Infecciones frecuentes en el adulto

Virosis

Virosis

En este Artículo revisaremos los signos clínicos de las virosis más frecuentes que afectan a la piel: herpes simple,
herpes zóster, verrugas y molusco contagioso. El diagnóstico adecuado de estas infecciones nos permitirá tratarlas
y evitar su contagio.

Introducción

Las virosis que afectan la piel y mucosas son entidades muy frecuentes en Atención Primaria. Si bien pueden afectar
a todos los grupos etarios, son particularmente frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes, debido al contacto
íntimo entre dos individuos (uno de los cuales debe estar con lesiones activas). Son una causa importante de
lesiones genitales en la población sexualmente activa. Hay entidades que cursan como infección aguda y recurrencia
o reactivación; en estos casos es necesario considerar los factores precipitantes.

Herpes simple

En este apartado revisaremos el virus herpes simple 1 (VHS-1) y virus herpes simple 2 (VHS-2).
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Los virus herpes se caracterizan por infectar las células, quedar latentes y
reactivarse ante ciertos estímulos. Estos virus son infecciosos para el hombre, el
cual constituye su único reservorio, siendo una enfermedad benigna.

Ambos virus pueden afectar tanto la mitad superior como inferior del cuerpo; sin embargo, más del 80 % de las
infecciones de la región cefálica (boca, ojo) son producidas por VHS-1 1. En el caso de las lesiones genitales,
corresponden, principalmente, al VHS-2 y es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes.

Etiopatogenia
La infección se adquiere por contacto directo con un individuo que presenta lesiones o con un individuo asintomático
que excreta el virus. El periodo de incubación promedio es de 6 días. Tras la primoinfección los virus se multiplican,
ascienden por el nervio sensitivo hasta el ganglio de la raíz dorsal y permanecen allí en un estado “oculto no
infeccioso” o de latencia. Frente a ciertos estímulos el virus puede reactivarse. En estos casos, los virus se replican y
diseminan vía fibras nerviosas hacia la piel inervada por el ganglio respectivo. Los estímulos pueden ser:

Fiebre.
Enfermedades infecciosas.
Traumatismos periféricos (radiación UV, dermoabrasión, exfoliación cutánea facial, algunos tratamientos con
láser, cirugía, agentes químicos).
Estado hormonal (menstruaciones, corticoides).
Inmunosupresión (estrés emocional, quimioterapia, radioterapia, VIH).
Algunos alimentos y aliños (ácidos).

Signos clínicos del herpes simple

Las lesiones características son vesículas con líquido claro sobre un fondo eritematoso, que evolucionan hacia
pústulas, erosiones y costras, sin dejar cicatriz. Cuando las vesículas se ubican en una mucosa, adquieren el aspecto
de una ulceración.
A continuación, revisaremos las principales características del herpes orofacial y genital:

Herpes orofacial
Es causado principalmente por el VHS-1. Los virus herpes pueden presentarse como primoinfección o como
recurrencia. Entre las formas de presentación de primoinfeccion están la gingivoestomatitis aguda y herpes ocular;
mientras que entre las formas de recurrencia está el herpes nasolabial recurrente. A continuación, conozcamos un
poco más acerca de las distintas formas de presentación del herpes:
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Primoinfección. En general aparece durante la infancia y es asintomática en el 90% de los casos. Los casos
sintomáticos (10%) tienen manifestaciones cutaneomucosas y generales2.
Gingivoestomatitis aguda. Es la forma clínica más frecuente de presentación. Afecta a niños entre 6 meses y 5
años con gran expresión clínica, fiebre alta (40ºC), lesiones en cavidad oral (mucosa roja, hemorrágica,
erosiones y costras). Puede haber faringitis, adenopatías submandibulares dolorosas bilaterales. La principal
complicación en el niño es la deshidratación como consecuencia de la fiebre, vómitos y rechazo alimentario. El
cuadro dura máximo 15 días y puede acortarse con el uso de Aciclovir.
Herpes Ocular. Es la primera causa de ceguera en países desarrollados. La infección puede afectar el párpado
(blefaritis), la conjuntiva (conjuntivitis) o la córnea (queratitis), pero también la úvea y la retina (uveítis y retinitis).
En general se acompaña de afectación cutánea o labial por autoinoculación.
Herpes nasolabial recurrente. Aparece en el borde externo del labio, orificios nasales, barbilla o mejilla tras un
factor desencadenante. Se inicia con síntomas prodrómicos como dolor, prurito o sensación de quemazón,
luego aparece una placa edematosa sobre la cual se forman vesículas de contenido claro al comienzo y luego
se vuelve turbio. Si las vesículas se unen, forman una flictena, luego se ulcera y se cubre de costras oscuras.
Este cuadro remite luego de 10 días, pudiendo dejar cicatriz y, excepcionalmente, neuralgia.

Herpes ocular

Infecciones frecuentes en el adulto

3
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Herpes nasolabial

Herpes genital
En el 60-80% de los casos es causado por el VHS-2 y afecta a población sexualmente activa a partir de los 15 años
de edad 3. La transmisión se produce por contacto genital y orogenital.

Primoinfección del herpes genital

Las formas sintomáticas llegan hasta un 60%. Tras un periodo de incubación de 8 días en promedio aparecen
síntomas prodrómicos como dolor, prurito, quemazón, disuria o secreción vaginal o uretral.

En la mujer, la forma más típica es la vulvovaginitis vesiculo-ulcerosa que causa

muchas molestias. Son vesículas dolorosas que luego erosionan y pueden
ulcerarse. Las lesiones pueden extenderse al perineo y muslos. Pueden haber
adenopatías bilaterales dolorosas y, en algunos casos, síntomas generales como
fiebre o mialgias.

Existen formas oligosintomáticas que se manifiestan como simple irritación, fisura de un pliegue, ulceración crónica o
cervicitis.

En el hombre, aparecen erosiones balanoprepuciales con adenopatías o vesiculopústulas erosivas

en la piel del pene.
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Recurrencias del herpes genital

La importancia de la recurrencia es que puede ser subclínica con excresión viral y el paciente puede contagiar a su
pareja:

Un tercio de los pacientes tienen recurrencias poco frecuentes (menos de 2 episodios por año).
Un tercio presenta, al menos, 2 recurrencias anuales.
El tercio restante presenta más de 10 recurrencias anuales.

La recurrencia sintomática se manifiesta 24 horas antes con síntomas prodrómicos como hipoestesia o disestesia
local con sensación de escozor en la zona de la erupción. El cuadro es mucho menos sintomático que el de la
primoninfección.

La erupción típica es un racimo de vesiculopústulas en un fondo eritematoso que

evoluciona hacia erosiones o ulceraciones con adenopatías dolorosas. La
localización es constante en un mismo paciente: región genital externa o piel del
perineo y la nalga. La duración de la recurrencia es de 8 a 10 días.

Diagnóstico de infección por herpes

Es clínico. Las pruebas para la detección de VHS no se utilizan de rutina. Con síntomas y signos de infección se
realiza:

Inmunofluorescencia directa. En pacientes inmunosuprimidos en lesiones precoces.

PCR. Método altamente sensible que permite detectar el virus en lesiones tardías y cuando existe excreción viral
asintomática.
Cultivo con tipificación. Permite determinar el tipo de virus y su sensibilidad a los antivíricos.

Tratamiento de las infecciones herpéticas

Cuanto antes se inicie el tratamiento (dentro de las primeras 72 horas), más beneficios en acortar el periodo
sintomático.
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Primoinfección:

Aciclovir 200 mg cada 4 horas, 5 veces al día, o

Aciclovir 400 mg cada 8 horas por 7-10 días, o
Valaciclovir 500 mg cada 12 horas.

Este tratamiento debe ser por 10 días. En niños debe administrarse Aciclovir en
jarabe de acuerdo al peso.

Recurrencia
Ante recurrencias, administrar las mismas dosis, pero por 5 días.

Terapia supresiva crónica de herpes labial recurrente

El objetivo es reducir la frecuencia e intensidad de las recurrencias y está indicada en ciertas situaciones.

Estas situaciones específicas suceden cuando:

• Son frecuentes (más de 6 episodios anuales).
• Invalidantes para el paciente (lesiones desfigurantes y/o dolorosas).
• Se asocian a complicaciones sistémicas importantes (eritema multiforme,
eccema herpético, meningitis aséptica recurrente).

Los esquemas terapéuticos son: Aciclovir 400 mg 2 veces/día o Valaciclovir 500 mg 1 vez/día por 6 a 18 meses.
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Herpes zóster

El herpes zóster es la expresión clínica de la recidiva del virus varicela zóster (VVZ). Su aparición predomina en
personas mayores de 50 años (la incidencia aumenta con la edad) y frente a inmunosupresión. La prevalencia se
estima en un 20%.

Etiopatogenia
La varicela corresponde a la primoinfección del VVZ y el herpes zóster es el resultado de la reactivación del VVZ
latente en los ganglios sensitivos (principalmente los ganglios torácicos y el ganglio trigémino).

Esta reactivación puede ser espontánea o relacionada a estrés físico o

emocional. Un paciente puede contagiarse varicela al tomar contacto directo con
una persona infectada a partir del líquido de las vesículas (por ejemplo: abuelo a
nieto).

Signos clínicos del herpes zóster

El herpes zóster se presenta en 3 fases: fase prodrómica, fase activa o eruptiva y fase de resolución.

Fase prodrómica. Debido a la afectación cutánea y neurológica esta fase se caracteriza por presentar dolor y
sensación urente (quemazón).
Fase activa o eruptiva. A los 3 días aparecen máculas eritematosas, sobre ellas aparecen vesículas agrupadas
en racimos que, a veces, confluyen en ampollas policíclicas siguiendo un dermatoma.
Fase de resolución. En aproximadamente una semana las vesículas se transforman en costras, luego estas se
caen, quedando en su lugar una cicatriz pigmentada.

La principal característica de esta erupción es la topografía unilateral y su localización metamérica. Evoluciona a lo

largo de 2-4 semanas en brotes sucesivos.
La erupción del herpes zóster es dolorosa, con paroxismos, y se acompaña de parestesias y de trastornos objetivos
de la sensibilidad. Si bien presenta adenopatías dolorosas, no se afecta el estado general.
El herpes intercostal, que corresponde a la forma topográfica más frecuente (50%), se caracteriza porque la erupción
se extiende en hemicinturón por uno o más metámeros adyacentes. No sobrepasa la línea media.
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Herpes zóster

Siguen en frecuencia la afectación cervicobraquial (25%), facial (15%) y lumbosacral (10%). Finalmente el herpes
oftálmico, que afecta a mayores de 50 años, representa el 7% del total de los herpes zóster:

Herpes zóster, afectación cervicobraquial.

Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Herpes zóster, afectación intercostal.

Herpes zóster, afectación oftálmica.

Además, hay formas especiales que aparecen en algunos pacientes (como formas diseminadas y como
complicaciones). El herpes diseminado afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos y se caracteriza por
presentar más de 20 vesículas fuera del dermatoma afectado y de los dermatomas adyacentes.
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Complicaciones del herpes zóster

El dolor es la complicación más frecuente. Durante la fase aguda se denomina neuritis aguda y el dolor que persiste
por más de 1 mes tras el episodio agudo se denomina neuralgia post herpética.

Este dolor puede ser continuo o paroxístico, con afectación importante en la

calidad de vida. Su frecuencia aumenta con la edad, siendo su incidencia 50% a
los 50 años y 70% de los casos en mayores de 70 años (si no son tratados).

Otros factores de riesgo para desarrollar neuralgia postherpética son:

Dolores intensos en la fase aguda.

Gravedad de las lesiones en la fase aguda.
Herpes zóster oftálmico.

Diagnóstico del herpes zóster

El diagnóstico de la forma típica del herpes zóster es clínico. Cuando es necesario confirmarlo, existen pruebas
diagnósticas para la detección de VHZ que se usan en pacientes inmunodeprimidos. Ellas son:

Inmunofluorescencia directa. Útil en lesiones precoces, vesículas y/o ulceraciones.

PCR. Altamente sensible, permite detectar el virus en lesiones tardías (costras) y cuando existe excreción viral
asintomática.

Tratamiento del herpes zóster

Los objetivos del tratamiento antiviral son:

Acelerar la curación de las lesiones.

Disminuir la severidad y duración de la neuritis aguda.
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

En pacientes inmunocompetentes con herpes no complicado el tratamiento de elección es:

Aciclovir 800 mg 5 veces/día por 7 días.

Valaciclovir 1 gramo 3 veces/día por 7 días.
El máximo beneficio se alcanza cuando se inicia el tratamiento dentro de las primeras 72 horas de la fase
eruptiva.

En pacientes inmunosuprimidos el tratamiento es con Aciclovir endovenoso 10 mg/kg cada 8 horas por 7 a 10 días.
En casos de:

Dolor leve. Utilizar AINES y paracetamol es útil, ya sea solos o combinados con opioides débiles (codeína o
tramadol).
Dolor moderado a severo. Puede ser necesario el uso de analgésicos opioides potentes como la morfina.

La prevención de la neuralgia postherpética está recomendada en pacientes

mayores de 50 años con erupción moderada o grave y consiste en iniciar el
tratamiento antiviral dentro de las primeras 72 horas de la fase eruptiva. No se
recomienda el uso de corticoides sistémicos.

Tratamiento de la neuralgia postherpética:

Amitriptilina en dosis de 75mg/día se utiliza para el tratamiento del dolor permanente.

Carbamazepina, gabapentina y pregabalina son útiles en el tratamiento de los dolores paroxísticos.
Utilización tópica de capsaicina, que elimina de forma local la sustancia P (neuropéptido que interviene en la
transmisión del dolor), parece disminuir de manera significativa el dolor.

Verrugas

Las verrugas son infecciones frecuentes que afectan del 7 al 10% de la población, especialmente a niños entre los 9
y 15 años. Son producidas por el virus papiloma humano (VPH), el cual tiene tropismo por los queratinocitos de los
epitelios escamosos.
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

La transmisión de la verruga es por contacto directo con un periodo de incubación

de 3 meses. La infección se favorece con los microtraumatismos y el hecho de
frecuentar piscinas, gimnasios y baños públicos.

Signos clínicos de las verrugas

Existen diferentes formas clínicas y cada forma se asocia preferentemente a algunos serotipos de virus de papiloma
humano (VPH). A continuación, describiremos las formas clínicas de presentación más frecuentes:

Verrugas vulgares
Se asocian a VPH tipo 2 y 4. Son muy frecuentes en los niños y se manifiestan mediante pápulas queratósicas,
únicas o múltiples, de límites netos con superficie grisácea rugosa, de tamaño variable. Si confluyen, pueden formar
lesiones más grandes.

Se localizan en el dorso y dedos de las manos, cuando se ubican a nivel

periungueal y subungueal presentan fisuración y dolor, pudiendo producir una
dismorfia de la uña.

Verrugas planas
Se asocian a VPH 3, 10 y 28. Son pequeñas pápulas de 3-4 mm de diámetro, superficie lisa y color rosa pálido.

Infecciones frecuentes en el adulto

12
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Principalmente, las verrugas planas se localizan en el rostro, antebrazos y dorso

de manos.

Verrugas plantares
Pueden producir 2 cuadros clínicos diferentes: verrugas plantares profundas y verrugas plantares en mosaico. Las
verrugas plantares profundas se asocian a VPH 1 y se localizan en los puntos de apoyo.

Se presentan como una hiperqueratosis localizada sin relieve, con interrupción

de los dermatoglifos y presencia de dolorosas puntuaciones negruzcas
hemorrágicas en su superficie (vasos trombosados).

En tanto, las verrugas plantares en mosaico se asocian a VPH 2, no se localizan en los puntos de apoyo y son
verrugas superficiales, extensas, sobreelevadas e indoloras.

Papilomas verrugosos
Son verrugas de aspecto filiformes y digitiformes que se ubican tanto en la cara como en el cuello y se diseminan por
el afeitado.

Verrugas genitales o condilomas

Es una frecuente infección de transmisión sexual por contacto directo.
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Producida por la infección del Virus del Papiloma Humano (VPH tipos 6 y 11),
requiere la realización de diagnóstico diferencial con otras enfermedades de
transmisión sexual como los condilomas planos sifilíticos o molluscum
contagiosum.

Diagnóstico de verrugas
Es clínico, basado en la morfología de las lesiones. En el caso de los condilomas, se hace por genitoscopía o por
biopsia. Puede ser corroborado por un estudio histopatológico, que no se realiza rutinariamente.

Tratamiento de verrugas
El tratamiento depende de la edad del paciente, de la extensión de las lesiones y de las molestias que ocasionan.
Más del 70 % de las lesiones desaparecen espontáneamente al cabo de 2 años, pero se recomienda tratarlas
siempre para evitar su diseminación o el contagio a personas sanas. Hay varios tratamientos eficaces que implican
una destrucción física de las lesiones.
Un método efectivo es la topicación con sustancias cáusticas y ácidas, como los ácidos lácticos, salicílico y
tricloroacético.

Indicar al paciente pulir la lesión con piedra pómez, poner sobre ella una loción
cáustica y dejar secar durante 10 minutos. Tapar la lesión con tela adhesiva hasta
el día siguiente y repetir el tratamiento durante un mes y medio. Estas lociones
nunca deben usarse en la cara.

Otros métodos efectivos son crioterapia con nitrógeno líquido, electrocoagulación y extirpación quirúrgica.

Molusco contagioso

El molusco contagioso es una infección viral epidérmica autolimitada. Afecta principalmente a niños y adultos
sexualmente activos (más hombres que mujeres).
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Fundamentalmente, se transmite a través de contacto directo piel con piel y

presenta un período de incubación de unas 6 semanas. Esta patología se
produce por el virus del molusco contagioso, de la familia poxvirus.

En muchos adultos sanos, existe un estado de portador subclínico del virus del molusco contagioso, favoreciendo el
contagio a individuos sanos.
En personas inmunocompetentes los moluscos contagiosos generalmente son transitorios y finalmente se resuelven
sin tratamiento, raramente se cronifican y expanden. Sin embargo, en individuos inmunocomprometidos estas
lesiones suelen volverse extensas, persistentes y refractarias al tratamiento, lo cual dificulta el tratamiento.

Signos clínicos del molusco contagioso

Las lesiones típicas son pápulas redondeadas de 1-2 mm, de color piel o blanco perladas, con una umbilicación
central característica. Estas lesiones pueden ser únicas, múltiples o placas en mosaico confluentes. La compresión
de sus paredes da salida a un material blanquecino denominado “cuerpo del molusco”.

En los niños, los moluscos habitualmente aparecen en sitios de piel expuesta.

Las lesiones que se ubican en axilas y área genital aparecen por
autoinoculación.

En adultos sexualmente activos, las lesiones aparecen en ingles, genitales, muslos y abdomen inferior, ya que el
virus es transmitido durante la actividad sexual.
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

En pacientes inmunocomprometidos (VIH positivos o receptores de transplante),

las lesiones ocurren principalmente en el rostro, propagándose por el rasurado.
En estos pacientes los moluscos pueden ser grandes y múltiples; los cuales,
habitualmente, no se resuelven de manera espontánea. La presencia de
múltiples moluscos contagiosos faciales sugiere una infección por VIH.

En el huésped inmunocompetente, los moluscos pueden persistir hasta 6 meses (después sufren una regresión
espontánea).

En los pacientes con VIH sin tratamiento antirretroviral eficaz, los moluscos persisten y proliferan,
incluso, después del tratamiento.

Diagnóstico del molusco contagioso

El diagnóstico es clínico y es necesario realizar diagnóstico diferencial con otras patologías que afectan la piel.
Los diagnósticos diferenciales que debemos tener en cuenta son:

Múltiples moluscos pequeños: verrugas planas, condilomas acuminados, hiperplasia sebácea.

Molusco solitario grande: queratoacantoma, carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular, quiste de
inclusión epidérmico.
Múltiples moluscos faciales en individuos con VIH: infección micótica invasora diseminada (criptococosis,
histoplasmosis, coccidioidomicosis, penicilinosis).
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

Tratamiento del molusco contagioso

Las alternativas de tratamiento son:

Terapia tópica manejada por el paciente. Imiquimod en crema al 5% aplicada al acostarse 3-5 veces por
semana durante 1-3 meses.
Terapia tópica aplicada por el médico. Cantaridina 0.7%, aplicar sobre molusco.
Curetaje. Los moluscos pequeños pueden extraerse con una cureta que raspa y retira la lesión con mínima
molestia para el paciente.
Criocirugía. Congelamiento de las lesiones durante 10-15 segundos. Es eficaz y mínimamente doloroso.
Electrodesecación. En los moluscos refractarios a la criocirugía, especialmente en individuos infectados con
VIH y en lesiones múltiples o grandes, los tratamientos de elección son la electrodesecación y la cirugía con
láser. Estos casos hay que referirlos al nivel secundario de atención, pues no son de tratamiento en Atención
Primaria por el médico de familia, sino por el dermatólogo en el nivel secundario.

Vea este video en la versión online de la clase

Las virosis que afectan la piel y mucosas son muy frecuentes en Atención Primaria. Merecen especial atención
aquellas infecciones virales que afectan las zonas genitales, por ser muy contagiosas en periodos activos y cursar en
algunas ocasiones de manera asintomática u oligosintomática. Además de ser posibles puertas de entrada para otras
infecciones de transmisión sexual.
En esta unidad hemos revisado las micosis superficiales y las virosis que afectan piel y mucosas. Al ser entidades
muy frecuentes en Atención Primaria es importante, al evaluar a un paciente con lesiones en piel, pensar en la
posible etiología micótica o viral de la lesión.
En relación a las micosis, muchas veces la forma de presentación no es la lesión característica y, por lo tanto, es
importante pensar en los posibles diagnósticos diferenciales.
Infecciones frecuentes en el adulto
Virosis

En cuanto a las virosis, el desafío radica en conocer estas entidades, prevenir el contagio (en
particular de las infecciones genitales) e instaurar el tratamiento de manera oportuna, tanto para
una pronta mejoría clínica del paciente como para evitar el contagio del virus a personas sanas.

Puntos Principales

Las micosis superficiales son producidas por dermatofitos (tiña que afecta piel, pelo y uña) y levaduras
(afectan piel, pelo, uña y mucosas).
El diagnóstico de las micosis superficiales es clínico (en caso de onicomicosis, micológico directo y cultivo).
Es importante efectuar diagnóstico diferencial y realizar tratamiento de cada micosis.
Las virosis que afectan la piel y mucosas son entidades muy frecuentes en Atención Primaria.
El herpes simple tiene dos formas clínicas: herpes orofacial (producido por VHS-1 en más del 80% de los
casos) y herpes genital (producido por VHS-2 en el 60-80 % de los casos).
El herpes zóster es la reactivación por inmunocompromiso del virus varicela zóster en la población de
adultos mayores. Su complicación más frecuente es la neuralgia post herpética.
Las verrugas vulgares son lesiones genitales (como el condiloma). Es una enfermedad de transmisión
sexual muy frecuente y es importante realizar diagnóstico diferencial con otras enfermedades de
transmisión sexual.

1 Ver: Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Micosis Superficiales y
Verruga vulgar. En: Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Buenos Aires: Editorial Panamericana, 2016.
2 Ver: Sandoval, M. Manual del interno de medicina. Dermatología. Escuela de Medicina PUC. 2017.

https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2018/04/Manual-Dermatologia-2017.pdf
3 Ver: Sandoval, M. Manual del interno de medicina. Dermatología. Escuela de Medicina PUC. 2017.

https://medicina.uc.cl/wp-content/uploads/2018/04/Manual-Dermatologia-2017.pdf