Grupo D - Cancer Oral

UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PRFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
CANCER ORAL
INTEGRANTES:
- Jeferson Barrera Bendezú
- José González Dueñas
- Isabel Martorell Vilca
- Fernanda Coronel Roque
- Dayana Vargas García
- Brunno Ayala Sulca
- Víctor Sánchez Martínez
CICLO: X
CURSO: Seminarios Expositivos II
DOCENTES:
- Dra. Nelly Kuong Gómez
- Mag. Fredy Gómez Bellido
- Mag. Karina Portugal Motocanche
TACNA-PERÚ
2020
SEMINARIOS EXPOSITIVOS II 1
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………….….…. 3
2. OBJETIVOS……………………………………………………………….... 3
2.1. GENERAL…………………………………………………………... 3
2.2. ESPECÍFICOS……………………………………………………... 3
3. GENERALIDADES, PREVALENCIA Y CLINICA…………………….… 4
4. HISTOPATOLOGÍA……………………………………….………… ……. 6
5. TRATAMIENTO………………………………………………….………..... 6
6. ESTADIFICACIÓN CLÍNICA………………………………………..…….. 8
7. ESTRATIFICACIÍN HISTOLÍGICA…………………………………….…. 16
8. PRE CANCER ORAL…………………………………………………….… 17
9. TUMORES Y LESIONES MALIGNAS……………………………...….… 20
10. BIFOSFONATOS ASOCIADOS A OSTEONECROSIS MANDIBULAR
Y/O MAXILAR…………………………………………………….……...…. 22
11. CONCLUSIONES…………………………………………………….…….. 29
12. BIBILIOGRAFÍA……………………………………………………….……. 31
13. ANEXOS………………………………………………………………….…. 33
1. INTRODUCCIÓN:
El cáncer de cabeza y cuello representa el 5% de todas las neoplasias del cuerpo

y el 2% de la cavidad bucal. La mortalidad global a los 5 años es del 50%, de ahí
la importancia del diagnóstico precoz. Es relevante el aumento de la prevalencia
en menores de 40 años. Los profesionales de la salud bucal son los encargados
del diagnóstico precoz de las lesiones que pueden volverse malignas y del
cáncer bucal en sus etapas más tempranas. Hay varios factores etiológicos
involucrados: tabaco (fumado o masticado), bebida, dieta, inmunosupresión,
virus como el virus del papiloma humano (VPH), la presencia de lesiones
premalignas y, en discusión para algunos autores, factores traumáticos locales.
Desde 1978, la OMS ha definido lesiones y afecciones orales premalignas. La
lesión precancerosa es una anomalía morfológica del tejido donde el riesgo de
cáncer oral es mayor. La condición precancerosa es una condición sistémica
asociada con un mayor riesgo de cáncer oral. Esta terminología se está
revisando y, en 2007, Warnakulasuriya et al. introdujo el nombre de lesiones
potencialmente malignas, que, a pesar de no tener un consenso completo,
prevalece sobre la clasificación anterior.
Estos autores los definen como lesiones potencialmente malignas (lesiones con
riesgo de desarrollar tumores malignos a tasas más altas que el tejido adyacente
normal). En este trabajo revisamos la literatura sobre estas entidades y su
diagnóstico, con el fin de resaltar el papel de la asistencia sanitaria en su
reconocimiento y diagnóstico precoz.
2. OBJETIVOS:
2.1. GENERAL:
Aportar información concisa y completa sobre la prevalencia, los factores
de riesgo y tratamiento del cáncer oral.
2.2. ESPECIFICOS:
Identificar, diagnosticar y eliminar todo estado o lesión preneoplásica o
maligna del complejo bucal en etapa temprana.
3. GENERALIDADES, PREVALENCIA Y CLINICA:
- Generalidades:
La neoplasia o cáncer, se define como un crecimiento incontrolado de células
anormales, que pueden invadir y destruir tejidos sanos. Las células neoplásicas
pueden invadir el tejido cercano y a veces se diseminan a otras partes del
organismo a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático del cuerpo. Hay
un consenso general en que el estado de la enfermedad en el momento del
diagnóstico es el factor determinante más importante en el pronóstico.
La palabra “cáncer” se emplea para referirse a un grupo de más de 100
enfermedades distintas con más de 1,000 variedades histopatológicas que
comparten como característica común una proliferación anormal y descontrolada
de células que invaden tejidos, órganos próximos y distantes y que, si no son
tratadas a tiempo, ocasionan la muerte de los individuos en cuyo organismo se
desarrollan. Se habla de neoplasia cuando se produce una proliferación
incontrolada de células somáticas producto de un cambio irreversible en las
mismas Las neoplasias pueden ser benignas, si son localizadas y no invaden los
tejidos adyacentes ni se diseminan por el resto del cuerpo, o malignas, si invaden
y destruyen tejidos y son capaces de diseminarse.
El origen del cáncer oral como desconocida, lo que sí sabemos es que existen
agravantes que hacen vulnerable al paciente, es decir, tiene un causante
multifactorial. Las lesiones cancerígenas de la cavidad oral no son del todo
identificadas por todas las poblaciones por distintos factores como son
desconocimiento, falta de información, falta de campañas preventivas y
socialización de las causas y efectos que puede producir esta enfermedad y sus
agravantes, siendo así el cáncer el causante número seis de muertes en todo el
mundo, con respecto a las lesiones malignas orales tenemos al carcinoma de
células escamosas como el más encontrado en literaturas estadísticas y con
respecto a factores causales tenemos agentes físicos, químicos y genéticos.
El cáncer de la cavidad oral tiene como característica fundamental la
diseminación a las cadenas linfáticas regionales del cuello y su mayor incidencia
es en la población adulta de edad avanzada. Consideramos factor de riesgo,
cualquier evento asociado a la probabilidad de que un individuo desarrolle una
enfermedad, que puede ser de naturaleza física, química, orgánica, psicológica
o social. El programa nacional de atención estomatológica integral refiere, que
dentro de los factores físico-químicos los más importantes son el tabaco y el
alcohol, añade otros como las prótesis mal adaptadas, los bordes cortantes de
obturaciones o dientes y alimentos muy calientes o muy condimentados. Docel
y cols hacen mención además, a la sepsis bucal, la dieta escasa en frutas y
vegetales y la exposición excesiva a la radiación solar, coincidiendo con Batista
y colaboradores, quienes agregan, las radiaciones ionizantes cuando provienen
de fuentes terapéuticas y plantean que los principales factores de riesgo del
cáncer bucal, están relacionados en su mayoría con hábitos y estilos de vida
insanos. Bécquer y López incluyen los hábitos de morderse los labios o la lengua.
- Prevalencia:
La prevalencia del cáncer oral sigue en aumento, por lo que el papel del
odontólogo es primordial para la detección precoz de estos procesos, realizando
una correcta historia clínica y exploración extra e intraoral, consiguiendo
disminuir su morbimortalidad.
El 90% de los tumores malignos primarios son carcinomas orales de células
escamosas, siendo más frecuente en borde lateral de la lengua y su tratamiento
dependerá del estadio en el que se encuentre la lesión.
El cáncer de cabeza y cuello es el sexto cáncer humano más frecuente, el 3%
de todos los cánceres se localizan en la cavidad oral. No obstante, existe una
variabilidad geográfica con una mayor prevalencia en América del Sur, Sudeste
asiático y sobretodo en la India, en la cual el cáncer oral representa el 40% de
todos los tumores malignos. Cada año se diagnostican en el mundo más de
575.000 casos nuevos de cáncer oral. La incidencia en España es de 5,7-12,9
casos por 100.000 hombres/año y de 0,6-2,1 casos por 100.000 mujeres/año,
aunque estas cifras se están igualando con la adopción por parte de la mujer de
hábitos nocivos similares a los de los hombres Brasil tiene una de las incidencias
más altas de América Latina en el cáncer oral, ocupa el tercer lugar de frecuencia
en el hombre con 8,5 % con respecto a las otras localizaciones y en la mujer es
de 2,3 %. En cuanto a la edad, el 90% de los cánceres orales se diagnostican
en mayores de 40 años, y más del 50% en individuos de más de 65 años.
Recientemente se ha observado un aumento en la incidencia de esta
enfermedad en menores de 40 años lo que podría estar asociado a una infección
por el virus del papiloma humano. Las principales localizaciones son lengua y
piso de boca en Europa y el norte de América y la mucosa lingual en la India. En
referencia a la histología, el 90% de los carcinomas orales son del tipo carcinoma
oral de células escamosas.
- Clínica:
Estos tumores se presentan más frecuentemente con invasión local, destrucción
tisular y metástasis ganglionares. Raramente tienen metástasis a distancia al
momento de la presentación. La cavidad oral incluye los siguientes subsitios:
mucosa oral, encías superior e inferior, trígono retromolar, piso de boca, paladar
duro y dos tercios anteriores de lengua. Existe un rico drenaje linfático en ésta
área, y su diseminación regional es a los grupos de los niveles I-III. El involucro
linfático regional al momento de presentación es evidente en aproximadamente
30% de los pacientes, pero el riesgo varía de acuerdo al subsitio. Por ejemplo,
los primarios de la encía y paladar duro infrecuentemente afectan el cuello,
mientras que las metástasis en cuello ocultas son comunes (50 a 60%) en
pacientes con cáncer de lengua anterior.
4. HISTOPATOLOGÍA:
La mucosa de la boca se diferencia de la piel. Debido a la falta de puntos de

referencia histológicos que sean análogos a la dermis papilar, reticular y los
haces musculares, un sistema de nivelación patológico y una descripción no
pueden aplicarse adecuadamente a los melanomas de las mucosas. Por lo tanto,
el uso de los niveles de Clark, que se usan comúnmente en el melanoma
cutáneo, no puede usarse. Muchos melanomas en la boca tienen una similitud
histológica con el melanoma lentigo maligno en una fase de crecimiento radial.
Los melanomas mucosos pueden presentar 2 patrones principales: un patrón in
situ y un patrón invasivo. Aproximadamente el 15% de los casos de melanoma
oral son lesiones de la mucosa in situ, el 30% de los casos son lesiones invasivas
y el 55% de los casos tienen un patrón combinado de componentes invasivos
con componentes in situ. La mayoría de las lesiones avanzadas tienen un patrón
combinado de melanoma invasivo con un componente in situ.
Histológicamente se caracteriza por una proliferación epitelial, con invasión de

los tejidos subyacentes por masas, cordones o islotes de células tumorales que
rompen la membrana basal. Es frecuente la diseminación por vasos linfáticos
dando metástasis en los ganglios regionales, sobre todo en los submandibulares
y cervicales superficiales y profundos; pero es rara la diseminación hemática.
5. TRATAMIENTO:
La cirugía es el pilar del tratamiento del melanoma maligno oral. La escisión

radical con márgenes libres de enfermedad es el primer objetivo del tratamiento
quirúrgico. Una biopsia por escisión diagnóstica seguida de una escisión local
amplia donde se prueba el diagnóstico. Después de la escisión quirúrgica
completa, se ha informado que las tasas de recaída son del 10% al 20%.
Dependiendo del estadío, el tratamiento de elección será diferente. En estadíos

iniciales I y II se realiza cirugía principalmente y/o radioterapia, también radiación
o técnicas mínimamente invasivas como microcirugía transoral con láser o
robótica. En estadíos avanzados III y IV con afectación de cuello se suele realizar
cirugía combinada con radioterapia, y en casos en que se afecte gravemente el
habla por afectación de la laringe, se combina radioterapia con quimioterapia. El
vaciamiento cervical se puede realizar incluyendo o no el nervio espinal, vena
yugular interna y músculo esternocleidomastoideo, y siempre la glándula
submaxilar y vena yugular externa.
Es muy importante por tanto el diagnóstico precoz de las lesiones para evitar
tratamientos quirúrgicos muy radicales y complicaciones propias de la quimio y
radioterapia. Las revisiones en la consulta dental pueden iniciar el diagnóstico
de sospecha y sistemas ópticos como la fluorescencia y RNM nos permitirán ver
la extensión del tumor, afectación de ganglios linfáticos e invasión de estructuras
vecinas, lo cual nos permitirá establecer el tratamiento más adecuado en función
del grado de afectación.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO:
- ANTES DEL TRATAMIENTO: Antes de comenzar el tratamiento, se

recomienda que los odontólogos realicen una evaluación dental
sistemática y establezcan un programa de atención bucodental para
mejorar la observancia del tratamiento mediante la reducción del riesgo
de infección. En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes
presentan patologías dentales asociadas (caries, enfermedad
periodontal). Los odontólogos deberían aplicar, según sea necesario,
rehabilitación oral, tratamiento no invasivo, cubetas de flúor y prótesis
maxilofacial. Además, la radioterapia (con o sin quimioterapia) a menudo
provoca complicaciones orales y el tratamiento quirúrgico frecuentemente
requiere resecciones óseas con extracciones dentales. Deberían
realizarse exámenes clínicos y radiológicos (panorámico) a fin de reparar
y extraer focos infecciosos. Esto implica la eliminación de la caries dental
(tratamiento endodóntico y tratamiento restaurador) y extracción de
dientes en riesgo con cierre de las heridas primarias 7 a 10 días antes del
inicio de radioterapia, para minimizar el riesgo de osteorradionecrosis
asociado con extracciones dentales posteriores a la radiación, y
eliminación de todas las causas de lesiones traumáticas en la mucosa.
Dependiendo del campo irradiado, deben aplicarse cubetas de flúor

definitivas. Asimismo, debería establecerse un programa de atención
bucodental que incluya instrucciones de salud oral (limpieza de dientes
con cepillo dental, cepillo interdental e hilo dental, seguidos de gargarismo
tres veces al día), retirada de cálculos dentales (raspado), limpieza dental
mecánica profesional, limpieza de la lengua con un cepillo de dientes y
limpieza de prótesis.
- DURANTE EL TRATAMIENTO: Los odontólogos deberían minimizar los

efectos secundarios de la radioterapia y recomendar un programa básico
de cuidado oral personal, con una combinación de cepillado de dientes,
uso de hilo dental y enjuagues para mejorar la observancia del tratamiento
al disminuir el riesgo de infección tal como sigue:
 Mucositis posterior a la radioterapia: antiséptico local, gel

anestésico, enjuague alcalino sin alcohol, enjuagues bucales más
de una vez para mantener la higiene oral.
 Caries: cepillado dos veces al día con un cepillo suave y dentífrico

fluorado entre 2800 ppm y 5000 ppm y/o aplicación de cubeta de
flúor.
 Xerostomía: chicles sin azúcar y sustitutos salivares.
- DESPUÉS DEL TRATAMIENTO:
 Debería prestarse una atención especial al proceso de curación y la

posible recurrencia del cáncer oral.
 Debería realizarse un seguimiento con revisiones al menos dos veces al
año, adaptándose a las necesidades.
 Cualquier procedimiento dental traumático tras radioterapia debería
realizarse con administración de antibióticos.
 Debería realizarse un tratamiento prostético no traumático para la
rehabilitación en un plazo de 6 a 12 meses.
6. ESTADIFICACIÓN CLÍNICA:
Conocer el estadio ayuda al médico a decidir cuál es el mejor tratamiento y puede

ayudar a predecir el pronóstico de un paciente, es decir, la probabilidad de
recuperación. Existen diferentes descripciones de estadios según los distintos
tipos de cáncer.
SISTEMA TNM DE DETERMINACIÓN DEL ESTADIO
Una herramienta que los médicos utilizan para describir el estadio es el sistema
TNM. Los médicos utilizan los resultados de las pruebas de diagnóstico y las
exploraciones para responder a las siguientes preguntas:
 Tumor (T): ¿qué tan grande es el tumor primario? ¿Dónde está ubicado?
 Ganglio (Node, N): ¿el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos?
De ser así, ¿a dónde y cuántos?
 Metástasis (M): ¿El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo?
De ser así, ¿en dónde y en qué medida?
El sistema TNM difiere según si el diagnóstico es de cáncer oral, cáncer
orofaríngeo o cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH.
Los resultados del sistema TNM se combinan para determinar el estadio del
cáncer de cada persona. Hay 4 o 5 estadios, según el diagnóstico. El estadio 0
(cero) solamente se usa para el cáncer orofaríngeo no relacionado con el VPH.
Los estadios I a IV (1 a 4) se usan para todos los tipos de cáncer oral y
orofaríngeo. El estadio es una forma frecuente de describir el cáncer, de manera
que los médicos puedan planificar de forma conjunta los mejores tratamientos.
Aquí le mostramos más detalles sobre cada parte del sistema TNM para el
cáncer oral y orofaríngeo.
- TUMOR (T):
Mediante el sistema TNM, se utiliza la “T” más una letra o número (0 a 4)
para describir el tamaño y la ubicación del tumor. El tamaño del tumor se
mide en milímetros (mm) y centímetros (cm). Un centímetro es
aproximadamente igual al ancho de una lapicera o un lápiz estándar. En
1 centímetro hay 10 milímetros.
El estadio también se divide en grupos más pequeños que ayudan a

describir el tumor aún con más detalle. A continuación, se incluye
información sobre los estadios específicos del tumor.
- CAVIDAD ORAL:
TX: No se puede evaluar el tumor primario.
Tis: Describe un estadio llamado carcinoma (cáncer) in situ. Este es un
cáncer muy incipiente en el que las células cancerosas se detectan solo en
1 capa de tejido.
T1: El tumor mide 2 cm o menos en su mayor dimensión. El tumor ha invadido
los tejidos circundantes hasta una profundidad de 5 mm o menos; esto se
denomina profundidad de la invasión.
T2: El tumor mide 2 cm o menos, y la profundidad de la invasión está entre 5
y 10 mm. O el tumor mide más de 2 cm, pero menos de 4 cm, y la profundidad
de la invasión es 10 mm o menos.
T3: El tumor mide más de 4 cm o es algún tumor con una profundidad de la
invasión mayor que 10 mm.
T4: Esta es una enfermedad local moderadamente avanzada o muy
avanzada.
T4a (labio): El tumor se originó en el labio, pero ha invadido el hueso o
se ha diseminado al nervio alveolar inferior de la boca, el piso de la boca
o la piel de la cara.
T4a (cavidad oral): El tumor ha invadido las estructuras cercanas de la
boca, como la mandíbula, los senos nasales o la piel de la cara.
T4b: El tumor ha invadido los músculos y los huesos que forman la boca
o la base del cráneo y/o recubre las arterias internas.
- OROFARINGE:
TX: No se puede evaluar el tumor primario.
Tis: Describe un estadio llamado carcinoma (cáncer) in situ. Este es un
cáncer muy incipiente en el que las células cancerosas se detectan solo en
1 capa de tejido.
T1: El tumor es de 2 cm o menor en su mayor dimensión.
T2: El tumor mide más de 2 cm, pero menos de 4 cm.
T3: El tumor mide más de 4 cm o se ha diseminado a la epiglotis, que es el
colgajo de cartílago que desvía los alimentos hacia el esófago.
T4a: El tumor ha invadido la laringe, el músculo de la lengua, los músculos
de la mandíbula, la bóveda de la boca o el hueso de la mandíbula.
T4b: El tumor ha invadido los músculos y huesos de la región de la boca; la
nasofaringe, que es la vía de pasaje de aire en la parte superior de la
garganta detrás de la nariz; o la base del cráneo, o el tumor recubre la arteria
carótida.
- CÁNCER OROFARÍNGEO RELACIONADO CON EL VPH:

T0 (T más cero): No se detecta tumor.
T1: El tumor es de 2 cm o menor en su mayor dimensión.
T2: El tumor mide más de 2 cm, pero menos de 4 cm.
T3: El tumor mide más de 4 cm o se ha diseminado a la epiglotis, que es el
colgajo de cartílago que evita que los alimentos ingresen a la vía respiratoria
al tragar.
T4: El tumor ha invadido la laringe, el músculo de la lengua, los músculos de
la mandíbula, la bóveda de la boca o el hueso de la mandíbula.
- GANGLIO (N):
La “N” en el sistema TNM de determinación del estadio corresponde a la

abreviatura de ganglios linfáticos. Estos órganos minúsculos, con forma de
frijol, ayudan a combatir las infecciones. Los ganglios linfáticos cercanos al
sitio donde se originó el cáncer se llaman ganglios linfáticos regionales. Los
ganglios linfáticos ubicados en otras partes del cuerpo se denominan
ganglios linfáticos distantes. Hay muchos ganglios linfáticos en el área de la
cabeza y el cuello. La evaluación minuciosa de los ganglios linfáticos es una
parte importante de la determinación del estadio.
Cuando el cáncer se ha diseminado a través de un ganglio linfático y dentro

de los tejidos circundantes, se denomina extensión extranodal (extranodal
extension, ENE). Saber si hay ENE presente tiene un rol importante en la
evaluación de los ganglios linfáticos en los cánceres orales y orofaríngeos
que no están relacionados con el VPH.
Hay 2 métodos de categorizar la N en el sistema TNM: clínico y patológico.

La N clínica se usa para pacientes a quienes no se ha realizado un
vaciamiento del cuello. La N patológica se usa para aquellos casos a quienes
se ha realizado una disección de ganglios linfáticos.
- CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE; CLÍNICO:

NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 (N más cero): No hay evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos
regionales.
N1: El cáncer se ha diseminado a un solo ganglio linfático del mismo lado
que el tumor primario y el cáncer detectado en el ganglio mide 3 cm o menos.
No hay ENE.
N2a: El cáncer se ha diseminado a un solo ganglio linfático del mismo lado
que el tumor primario y mide más de 3 cm, pero menos de 6 cm. No hay ENE.
N2b: El cáncer se ha diseminado a más de 1 ganglio linfático del mismo lado
que el tumor primario y ninguno mide más de 6 cm. No hay ENE.
N2c: El cáncer se ha diseminado a más de 1 ganglio linfático a cualquiera de
los dos lados del cuerpo y ninguno mide más de 6 cm. No hay ENE.
N3a: El cáncer detectado en los ganglios linfáticos mide más de 6 cm. No hay
ENE.
N3b: No hay ENE en ningún ganglio linfático.
- CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE; PATOLÓGICO:

regionales.
N1: El cáncer se ha diseminado a un solo ganglio linfático del mismo lado
No hay ENE.
N2a: El cáncer se ha diseminado a 1 ganglio linfático y mide 3 cm o menos,
pero hay ENE. O el cáncer se ha diseminado a un solo ganglio linfático del
mismo lado que el tumor primario y mide más de 3 cm, pero menos de 6 cm,
y no hay ENE.
N2b: El cáncer se ha diseminado a más de 1 ganglio linfático del mismo lado
que el tumor primario y ninguno mide más de 6 cm. No hay ENE.
N2c: El cáncer se ha diseminado a más de 1 ganglio linfático a cualquiera de
los dos lados del cuerpo y ninguno mide más de 6 cm. No hay ENE.
N3a: El cáncer detectado en los ganglios linfáticos mide más de 6 cm. No hay
ENE.
N3b: Hay ENE en un solo ganglio linfático del mismo lado que el tumor
primario y mide más de 3 cm. O el cáncer se ha diseminado a muchos
ganglios linfáticos y al menos 1 tiene ENE. O, hay ENE en un solo ganglio
linfático en el lado opuesto del tumor primario que mide 3 cm o menos.
CÁNCER OROFARÍNGEO RELACIONADO CON EL VPH; CLÍNICO:

regionales.
N1: El cáncer se ha diseminado a 1 o más ganglios linfáticos del mismo lado
N2: El cáncer se ha diseminado a 1 o más ganglios linfáticos a cualquier lado
del cuerpo y ninguno mide más de 6 cm.
N3: El cáncer detectado en los ganglios linfáticos mide más de 6 cm.
CÁNCER OROFARÍNGEO RELACIONADO CON EL VPH; PATOLÓGICO:

pN0 (N más cero): No hay evidencia de cáncer en los ganglios linfáticos
regionales.
pN1: El cáncer se ha diseminado de 1 a 4 ganglios linfáticos.
pN2: El cáncer se ha diseminado a más de 4 ganglios linfáticos.
METÁSTASIS (M)
La “M” del sistema TNM describe si el cáncer se ha diseminado a otras partes

del cuerpo, lo que se denomina metástasis a distancia.
M0 (M más cero): El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

M1: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
AGRUPACIÓN DE LOS ESTADIOS DEL CÁNCER:
Los médicos combinan la información de T, N y M para indicar el estadio del

cáncer.
- CAVIDAD ORAL:
Estadio I: El tumor mide 2 cm o menos, y la profundidad de la invasión está
en 5 mm o menos. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos ni
a otras partes del cuerpo (T1, N0, M0).
Estadio II: El tumor mide 2 cm o menos, y la profundidad de la invasión está
entre 5 y 10 mm. O el tumor mide más de 2 cm, pero menos de 4 cm, y la
profundidad de la invasión es 10 mm o menos. El cáncer no se ha diseminado
a los ganglios linfáticos ni a otras partes del cuerpo (T2, N0, M0).
Estadio III: Se aplica alguna de las siguientes opciones:
 El tumor mide más de 4 cm o es algún tumor con una profundidad de la
invasión mayor que 10 mm. El cáncer no se ha diseminado a los ganglios
linfáticos ni a otras partes del cuerpo (T3, N0, M0).
 El tumor tiene cualquier tamaño, pero no ha invadido las estructuras

cercanas de la cavidad oral. Hay cáncer en un solo ganglio linfático del
mismo lado que el tumor primario y el cáncer mide 3 cm o menos. No hay
ENE. El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T1 a T3,
N1, M0).
Estadio IVA: Se aplica alguna de las siguientes opciones:

 El tumor ha invadido las estructuras cercanas de la boca, como la
mandíbula, los senos nasales o la piel de la cara. El cáncer se ha
diseminado a un ganglio linfático, es solo 1 ganglio del mismo lado que el
tumor primario y el cáncer mide 3 cm o menos, sin ENE. El cáncer no se
ha diseminado a otras partes del cuerpo (T4a, N0 o N1, M0).
 El tumor puede ser pequeño o puede haber invadido estructuras

cercanas. El cáncer se ha diseminado a 1 o más ganglios linfáticos, pero
ninguno mide más de 6 cm. No hay ENE. El cáncer no se ha diseminado
a otras partes del cuerpo (T1 a T4a, N2, M0).
Estadio IVB: Se aplica alguna de las siguientes opciones:

 El tumor tiene cualquier tamaño. El cáncer se detectó en un ganglio
linfático y mide más de 6 cm, pero no hay ENE; o hay ENE en algún
ganglio linfático. El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo
(cualquier T, N3, M0).
 El tumor ha invadido los músculos y los huesos que forman la boca o la

base del cráneo y/o recubre las arterias internas. El cáncer puede
comprometer a los ganglios linfáticos, pero no se ha diseminado a otras
partes del cuerpo (T4b, cualquier N, M0).
Estadio IVC: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier

T, cualquier N, M1).
- OROFARINGE:
Estadio 0: No hay carcinoma in situ, sin diseminación a los ganglios linfáticos
o a otras partes del cuerpo (Tis, N0, M0).
Estadio I: El tumor mide 2 cm o menos de tamaño, pero el cáncer no se ha
diseminado a los ganglios linfáticos ni a otras partes del cuerpo (T1, N0, M0).
Estadio II: El tumor mide entre 2 cm y 4 cm, pero el cáncer no se ha
diseminado a los ganglios linfáticos ni a otras partes del cuerpo (T2, N0, M0).
 El tumor mide más de 4 cm o se ha diseminado a la epiglotis, pero el
cáncer no se ha diseminado a los ganglios linfáticos ni a otras partes del
cuerpo (T3, N0, M0).
 El tumor no ha invadido a los tejidos cercanos, excepto la epiglotis. El

cáncer se encuentra en 1 solo ganglio linfático del mismo lado que el
tumor primario y mide 3 cm o menos, sin ENE. El cáncer no se ha
diseminado a otras partes del cuerpo (T1 a T3, N1, M0).
Estadio IVA: Se aplica alguna de las siguientes opciones:

 El tumor ha invadido la laringe, el músculo de la lengua, los músculos de
la mandíbula, la bóveda de la boca o el hueso de la mandíbula. El cáncer
puede haberse diseminado a 1 ganglio linfático, pero no se ha diseminado
a otras partes del cuerpo (T4a, N0 o N1, M0).
 El tumor puede ser pequeño o puede haber invadido las estructuras
cercanas, como la laringe, los músculos de la lengua o la mandíbula, la
bóveda de la boca o el hueso de la mandíbula. El cáncer se ha diseminado
a 1 o más ganglios linfáticos, pero ninguno mide más de 6 cm. No hay
ENE. El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T1 a T4a,
N2, M0).
Estadio IVB: Se aplica alguna de las siguientes opciones:

 El tumor tiene cualquier tamaño. El cáncer se detectó en un ganglio
linfático y mide más de 6 cm, pero no hay ENE; o hay ENE en algún
ganglio linfático. El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo
(cualquier T, N3, M0).
 El tumor ha invadido los músculos y huesos de la región de la boca; la

nasofaringe, que es la vía de pasaje de aire en la parte superior de la
garganta detrás de la nariz; o la base del cráneo, o el tumor recubre la
arteria carótida. Los ganglios linfáticos pueden estar o no comprometidos.
El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T4b, cualquier
N, M0).
Estadio IVC: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier

T, cualquier N, M1).
Cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH
Los grupos de estadios para el cáncer orofaríngeo relacionado con el VPH
difiere según si los ganglios linfáticos se han evaluado clínica o
patológicamente.
GRUPOS DE ESTADIOS CLÍNICOS

Estadio I: El tumor mide 4 cm o menos. El cáncer se ha diseminado a los
ganglios linfáticos, ninguno de los cánceres mide más de 6 cm y solamente
afecta a los ganglios linfáticos del mismo lado del cuerpo del tumor primario. El
cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T0 a T2, N0 o N1, M0).
Estadio II: Se aplica alguna de las siguientes opciones:

 El tumor mide 4 cm o menos. El cáncer se ha diseminado a 1 o más
ganglios linfáticos a cualquier lado del cuerpo y ninguno mide más de
6 cm. El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T0 a T2,
N2, M0).
 El tumor mide más de 4 cm o se ha diseminado a la epiglotis. Si hay

compromiso de los ganglios linfáticos, ninguno de los cánceres mide más
de 6 cm. El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T3, N0
a N2, M0).
 El tumor tiene cualquier tamaño. El cáncer se ha diseminado a los
ganglios linfáticos y mide más de 6 cm. No se ha diseminado a otras
partes del cuerpo (cualquier T, N3, M0).
 El tumor ha invadido la laringe, el músculo de la lengua, los músculos de

la mandíbula, la bóveda de la boca o el hueso de la mandíbula. Los
ganglios linfáticos pueden estar o no comprometidos. No se ha
diseminado a otras partes del cuerpo (T4, cualquier N, M0).
Estadio IV: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier T,

cualquier N, M1).
GRUPOS DE ESTADIOS PATOLÓGICOS:

Estadio I: El tumor mide 4 cm o menos. El cáncer compromete a 4 o más
ganglios linfáticos. El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T0
a T2, pN0 o pN1, M0).
Estadio II: Se aplica alguna de las siguientes opciones:

 El tumor mide 4 cm o menos. El cáncer se ha diseminado a más de 4
ganglios linfáticos. No se ha diseminado a otras partes del cuerpo (T0 a
T2, pN2, M0).
 El tumor mide más de 4 cm o invade las estructuras cercanas. El cáncer

compromete a 4 o más ganglios linfáticos. El cáncer no se ha diseminado
a otras partes del cuerpo (T3 o T4, pN0 o pN1, M0).
Estadio III: El tumor mide más de 4 cm o invade las estructuras cercanas. El

cáncer se ha diseminado a más de 4 ganglios linfáticos. No se ha diseminado a
otras partes del cuerpo (T3 o T4, pN2, M0).
Estadio IV: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier T,

cualquier pN, M1).
Recurrente
Un cáncer recurrente es el cáncer que ha reaparecido después del tratamiento.
Si el cáncer regresa, se realizará otra serie de pruebas para obtener información
sobre el alcance de la recurrencia. Esas pruebas y exploraciones a menudo son
similares a aquellas que se realizan al momento del diagnóstico original.
Grado (G)
Los médicos también describen el cáncer oral y orofaríngeo por su grado (G). El
grado describe qué tan parecidas son las células cancerosas a las células sanas
cuando se las observa a través de un microscopio. El cáncer orofaríngeo
relacionado con el VPH no tiene un sistema de determinación de grados.
El médico compara el tejido canceroso con tejido sano. Normalmente, el tejido
sano contiene diferentes tipos de células agrupadas. Si el cáncer tiene un
aspecto similar al tejido sano y contiene diferentes agrupaciones de células, se
denomina tumor “diferenciado” o “de bajo grado”. Si el tejido canceroso luce muy
diferente al tejido sano, se lo denomina “tumor poco diferenciado” o “tumor de
alto grado”. El grado del cáncer puede ayudar al médico a predecir qué tan rápido
se diseminará el cáncer. En general, mientras más bajo es el grado del tumor,
mejor es el pronóstico.
GX: No se puede evaluar el grado.

G1: Las células se asemejan más al tejido normal y están bien diferenciadas.
G2: Las células están solo moderadamente diferenciadas.
G3 y G4: Las células no se parecen al tejido normal y están poco diferenciadas.
7. ESTRATIFICACIÓN HISTOLÓGICA (GRADOS DE DIFERENCIACIÓN):
El cáncer oral en su manifestación clínica más frecuente, el carcinoma oral de

células escamosas, puede pronunciarse siguiendo uno de estos dos caminos:
 "De novo", desarrollándose directamente a partir de mucosa sana.

 Siguiendo la secuencia: estado precanceroso (displasia epitelial)-
carcinoma.
Aproximadamente un 50% de los carcinomas epidermoides se desarrollan

sobre un epitelio previamente alterado. En el Simposium Internacional de
Uppsala, Axell T. y cols. definieron algunos conceptos básicos para entender
la carcinogénesis oral. Así, entendemos por lesión precancerosa un tejido
morfológicamente alterado en el cuál la aparición de cáncer es más probable
que en su homólogo normal. Una condición precancerosa es un estado
sistémico generalizado que predispone a un riesgo mayor de padecer cáncer.
El potencial de malignización de estos estados llamados "potencialmente

cancerosos" viene determinado por la presencia de displasia epitelial,
entendiéndose por ésta la combinación variable de una serie de fenómenos
microscópicos indicativos de un desorden de la maduración epitelial y una
alteración de la proliferación celular.
En la biología del crecimiento tumoral se pueden distinguir cuatro fases bien

definidas:
1. Alteración maligna de la célula diana: transformación.
2. Crecimiento de las células transformadas.
3. Invasión local.
4. Metástasis.
El tamaño del tumor depende del cociente producción/pérdidas. Cuantas más

células hay en división, más sensibilidad a la quimioterapia. El crecimiento de
las células transformadas se lleva a cabo gracias a los vasos sanguíneos
que, por un lado, liberan factores de crecimiento y células liberadoras de
factores de crecimiento y, por otro, sirven de fuente de nutrición. La invasión
local depende de la agresividad y del potencial maligno del tumor. El cáncer
aparece por transformación maligna de una sola célula y con el paso del
tiempo se producirá "heterogeneidad tumoral" que hace referencia a la
aparición de subclones con fenotipos diferentes de la célula primera
originando una gran variedad de tipos celulares. La metástasis tumoral podría
esquematizarse de la siguiente manera:
a) Invasión de la matriz extracelular.
b) Circulación por el torrente sanguíneo.
c) Depósitos secundarios en lugares alejados.
Atendiendo a la semejanza o ausencia de similitud con el epitelio malpighiano

del que deriva, podemos clasificar los carcinomas orales en tres grados:
• Bien diferenciados: Histológicamente son muy similares al epitelio

pavimentoso malpighiano del que derivan. Las células tumorales conservan
la capacidad de formar queratina, formando perlas o globos córneos dentro
de unos límites bien definidos. Las mitosis son moderadas y hay escasas
atipias celulares. Frecuentemente aparece un infiltrado peritumoral.
• Moderadamente diferenciado: El número de mitosis aumenta y la

queratinización celular va disminuyendo, dejando de formar globos córneos
y queratinizándose células de forma aislada. El infiltrado tumoral va
disminuyendo.
• Mal diferenciados o indiferenciados: Desaparece la actividad

queratoblástica. Los clones celulares pierden su semejanza con las células
de las que derivan y se rompe la adhesión intercelular facilitando las
metástasis.
8. PRECANCER:
Además de los factores exógenos que pueden estimular la transformación

displásica, existe una serie de factores endógenos implicados: las distintas
lesiones potencialmente malignas. Entre ellos repasaremos leucoplasia,
eritroplasia y liquen plano (LP).
- LEUCOPLASIA:
La leucoplasia es la lesión precancerosa más frecuente de la mucosa oral;
se define como una lesión predominantemente blanca, que no puede ser
desprendido por raspado y clínica e histológicamente no pertenecen a
cualquier otra entidad. Dado que los criterios establecidos en 2002, Se
sugiere un diagnóstico provisional luego se eliminan los factores etiológicos
potenciales durante 2-4 semanas (tiempo insuficiente si la etiología es el
tabaquismo) y, si no desaparece, se confirma histológicamente. Hoy se
acepta una incidencia menor que hace unos años. Por lo tanto, el artículo de
Scheifele et al en 16.128 individuos, reporta una prevalencia de 0.66% en
hombres y 0.21% para mujeres. El más frecuente los sitios fueron la mucosa
bucal y la lengua. El estudio realizado en 1586 sujetos brasileños de Carrard
et al. también reportan bajos porcentajes para leucoplasia (1.01%) y LP
(1.02%), destacando la posible relación con algunos virus.
Para el tratamiento, se recomienda eliminar, en su caso, los factores
etiológicos, y realizar la exéresis del tumor, si es posible. Terapias con
medicamentos han sido probados con vitamina A, calcipotriol, ácido retinoico,
betacaroteno, bleomicina, curcumina, etc., con resultados no concluyentes.
- ERITROPLASIA:
La eritroplasia y su forma mixta más común, la eritroleucoplasia, entran
dentro del concepto de lesiones rojas de la cavidad bucal, y como tal merecen
un diagnóstico especial, porque a veces estamos ante un carcinoma in situ.
Estas lesiones siempre deben ser biopsiadas, y algunos autores
recomiendan que la biopsia se realice en el departamento de cirugía
oncológica quirúrgica de cabeza y cuello, desde el resultado suele ser
malignidad. En su patogenia agentes etiológicos en común con la
leucoplasia. Clínicamente se trata generalmente de una mancha roja
asintomática, que no puede diagnosticarse como ninguna otra lesión
definible. Generalmente se encuentra en el paladar blando, piso de la boca y
la mucosa bucal. La proporción hombre / mujer es 1: 1 y es más frecuente en
pacientes asiáticos. La tasa de malignidad es mayor en comparación con la
leucoplasia. Reichart y Philipsen, por ejemplo, observo que en las formas
homogéneas el 51% son carcinomas invasivos, el 41% carcinoma in situ y el
9% restante son leves o displasia moderada. Se desconoce el factor que
favorece la evolución a malignidad, pero se ha considerado la infección
crónica por Cándida albicans o por VPH entre otros. Su tratamiento es
escisión quirúrgica y estudio histopatológico completo, pero hay algunos
trabajos prometedores con terapia fotodinámica, tanto para esta entidad
como para la leucoplasia verrugosa proliferativa. Si las lesiones son muy
grandes, puede ser conveniente alguna técnica diagnóstica complementaria,
y es fundamental convencer al paciente de que abandone los hábitos tóxicos
relacionados.
- LIQUEN PLANO:
Es una enfermedad mucocutánea inflamatoria crónica, con diversas
manifestaciones clínicas de etiología desconocida y frecuentes
manifestaciones orales. Algunos investigadores muestran una prevalencia
de 0,1 a 4% y la mayoría de los pacientes son mujeres mayores de 50 años
y posmenopáusicas. La clasificación más simple consiste en tres formas
clínicas llamadas liquen plano oral (LPO), reticular (blanco), LPO atrófico-
erosivo (rojo) y la combinación de ambas. LP reticular es la forma más
frecuente. El LPO atrófico-erosivo aparece principalmente en lengua, mucosa
bucal y encía. Las formas reticulares suelen ser simétricas, asintomáticas y
aparecen en la mucosa bucal. Y aunque se desconoce la etiología, hoy se
acepta que factores genéticos (relaciones familiares HLA), hormonales
(diferencias entre hombres y mujeres) y ambientales (virus, fármacos, estrés
y otros trastornos) desencadenan un trastorno inmunológico que afecta a las
células basales del epitelio, siendo el infiltrado dérmico una manifestación
secundaria. Entre los factores desencadenantes, el factor psicológico tiene
un papel importante, y se ha discutido su asociación con enfermedades
sistémicas como la hepatitis C, la diabetes o la hipertensión. El control
periódico es importante porque es potencialmente maligno. También es
importante recordar que hay una serie de lesiones difíciles de distinguir de
las manifestaciones clínicas del LPO: se denominan reacciones liquenoides.
Existen reacciones de contacto liquenoides orales (reacciones de contacto
alérgicas debidas a hipersensibilidad retardada, y el material frecuentemente
involucrado es la amalgama), reacciones a fármacos liquenoides y
reacciones liquenoides en la enfermedad de injerto contra huésped. Las
lesiones cutáneas del LP pueden aparecer como pápulas de 2 a 4 mm de
diámetro, de forma poligonal y aparecer aisladas o agrupadas para formar
placas distintas. Por lo general son de color rosa, luego se vuelven de un rojo
violáceo o marrón. Al igual que las lesiones orales, en su superficie se
localizan estrías blancas (estrías de Wickham), y al desaparecer, puede
quedar pigmentación melanina. El 80% de los casos presentan prurito y su
localización más frecuente son las superficies del flexor, sobre todo en la
superficie anterior de la muñeca; los capilares pueden presentarse como
placas de alopecia La sintomatología es fundamental para el diagnóstico,
pero se debe realizar una biopsia para confirmarla y permitir descartar una
posible displasia o malignidad. La inmunofluorescencia directa puede ser
positiva en la membrana basal (de forma inespecífica) a fibrinógeno y
también a IgM en menor grado. Las formas blancas pueden desaparecer
espontáneamente, pero las rojas rara vez lo hacen. Las formas orales se
consideran más crónicas que las de la piel y más difíciles de tratar. Como
regla general podemos decir que las formas blancas no requieren tratamiento
y que las formas atrófico-erosivas, que suelen producir síntomas, se tratan
con corticoides tópicos y, en ocasiones, corticoides sistémicos u otras
alternativas.
9. TUMORES Y LESIONES MALIGNAS:
El cáncer bucal representa aproximadamente el 3,5-5% de todos los cánceres

del organismo. Las neoplasias malignas de la boca pueden ser de origen epitelial
o conjuntivo. La lesión más frecuente de origen epitelial es el carcinoma de
células escamosas que representa el 90% de los cánceres bucales. Otros tipos
de blastomas atípicos epiteliales menos comunes son el carcinoma
mucoepidermoide, el cilindroma y el melanoma. Entre los blastomas atípicos de
origen conjuntivo o mesenquimático están los de origen glandular, los vasculares
(que tienen su origen en células endoteliales y el sarcoma de Kaposi) y los
sarcomas (fibrosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma y el rabdomiosarcoma).
- CARCINOMA ESPINOCELULAR:
El CE oral se origina en el epitelio mucoso. Es la neoplasia más frecuente
en la cavidad oral. La incidencia en el año 1997 fue de 31.000 casos en
Estados Unidos, más alta en el sexo masculino (2:1 respecto a las
mujeres) y aumenta con la edad (principalmente en mayores de 40 años).
Los factores predisponentes más importantes son el tabaco y el alcohol.
Otros son la irritación crónica (piezas dentarias en mal estado), los
trastornos nutricionales (déficit de hierro y vitamina A), inflamatorios e
infecciosos (sífilis, herpes, papilomavirus y candidiasis)
La presentación clínica habitual comienza con lesiones sutiles (placas)
que muestran gran tumefacción a medida que progresan tornándose en
tumores exofíticos, vegetantes de superficie irregular y dura. Son de
aspecto mixto: rojo y blanco (por la frecuente ulceración e inflamación.
Los sitios más frecuentes de presentación son el piso de la boca,
superficie ventral y lateral de la lengua, surco alveologingival, paladar
blando junto con los pilares amigdalinos. Son síntomas tardíos: la
sensibilidad a la palpación, dolor, disfagia o la percepción de una masa.
Puede presentar características etiológicas y clínicas parecidas con las
displasias de la boca.
- CARCINOMA VERRUCOSO:
El carcinoma verrucoso es un trastorno proliferativo de la mucosa con
características clínicas y microscópicas intermedias entre las queratosis y
el carcinoma espinocelular (CE) (algunos lo consideran como una variante
del CE). Afecta a adultos mayores consumidores de tabaco
(principalmente en masticadores). Hay cierta influencia genética.
Clínicamente se presenta como lesiones verrugosas blancas difusas. Las
lesiones tempranas son poco notorias. Se compromete más comúnmente
la cara interna de la mejilla y reborde alveolar. No es rara la sobreinfección
por cándida. Debe distinguirse del CE y sus diagnósticos diferenciales.
Histológicamente el epitelio presenta una amplia queratinización y
acantosis que invade los pliegues de las papilas con un marcado
taponamiento de paraqueratina. Hay proyecciones en red amplias y lisas
y compresivas (no infiltrantes). Las células basales muestran actividad
extrema, mínima atipía, membrana basal intacta e inflamación crónica del
tejido conectivo adyacente.
- MELANOMA ORAL:
El melanoma oral (MO) es un tumor que se origina de los melanocitos de
la capa basal de la mucosa oral. Hallazgos clínicos y la histopatología de
la enfermedad. Es una entidad infrecuente (0,4 al 4% de los tumores
orales primarios y 0,2-8% de todos los melanomas malignos). La mayor
parte de los que aparecen en boca son neoplasias metastásicas. Se ve
con mayor frecuencia en hombres entre la cuarta y sexta década de la
vida. Las razas con fototipo mayor tienen tasas de incidencia proporcional
más altas que el melanoma de piel. Más frecuente en climas meridionales.
El MO tiende a invadir localmente los tejidos más rápidamente que otros
tumores malignos de la cavidad bucal y a producir metástasis a zonas
distantes como el cerebro, pulmones y región abdominal.
- NEOPLASIAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES MENORES:

El carcinoma adenoquístico y el adenocarcinoma son las neoplasias
malignas más frecuentes. Otras variantes menos comunes incluyen el
carcinoma epitelial-mioepitelial, carcinoma mucoepidermoide, tumor de
las células acinares y el carcinoma epidermoide. Son más comunes en
mujeres. La mayoría de los pacientes son mayores de cuarenta años. En
su presentación clínica las neoplasias aparecen como nódulos solitarios,
dolorosos de consistencia elástica, ligeramente móvil y rara vez puede ser
ulcerada. Los sitios de predilección son aquellos que presentan alta
concentración de glándulas como el paladar, la mucosa labial y bucal, las
regiones retromolares, el piso de la boca y la base de la lengua en ese
orden de frecuencia. A diferencia de las neoplasias benignas de glándulas
salivales, el dolor puede estar presente. El carcinoma adenoquístico
cribiforme o sólido puede ser más agresivo que la variante tubular.
Muchos crecen lentamente pero son notoriamente invasivos con gran
tendencia a la diseminación sobre todo en los recidivantes. Muchos
sobreviven luego del diagnóstico y tratamiento que es esencialmente
quirúrgico; pero con gran morbilidad. La radioterapia es efectiva en el
control de la enfermedad microscópica para tumores de cierto tipo
histológico como el carcinoma adenoquístico, mucoepidermoide de alto
grado y el adenocarcinoma
- SARCOMA DE KAPOSI:
Este tumor se origina probablemente de células endoteliales. El sarcoma
de Kaposi relacionado con SIDA es el tipo más frecuente ya que existen
lesiones orales en el 53% de los pacientes. Las lesiones iniciales son
máculas eritematosas, que adquieren progresivamente características
tumorales de color rojo azulado. Se localizan sobre todo en el paladar,
pero pude haber lesiones en toda la mucosa oral. En ocasiones, los
tumores alcanzan un gran volumen y tapan incluso los dientes. El estudio
anatomopatológico muestra una proliferación atípica de vasos, con
engrosamiento endotelial, formación de hendiduras entre las células,
extravasación de hematíes y depósito de hemosiderina. Presentan un
curso rápido y fatal. El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con el
granuloma piógeno, granuloma gigante periférico, hemangioma,
hemangiopericitoma, hemangioendotelioma pigmentado y melanoma
Para el tratamiento se utiliza poliquimioterapia sistémica y modificadores
de la respuesta biológica (interferón). Son radiosensibles; pero en esta
localización es difícil administrar.
- OTROS TUMORES DEL MESENQUIMA ORAL:

Estos tumores malignos que se desarrollan en los músculos y huesos no
son frecuentes en el cuerpo humano y aún son más raros en la cavidad
bucal. En cabeza y cuello alcanzan el 1% de todos los tumores malignos.
 Fibrosarcoma
 Rabdomiosarcoma
 Osteosarcomas y Condrosarcomas
 Tumores malignos de las vainas nerviosas
 Granuloma letal de la línea media y granuloma de Wegener.
10. BIFOSFONATOS ASOCIADOS A OSTEONEROSIS MANDIBULAR

LOS BISFOSFONATOS:
Los bisfosfonatos son unas moléculas similares al pirofosfato natural que al igual
que él, se unen fuertemente a los cristales de hidroxiapatita de la matriz
mineralizada del hueso pero no son catabolizados por los osteoclastos, evitando
la reabsorción del hueso. Como se puede ver en la figura 1 la diferencia está en
que los bisfosfonatos han sustituido el oxígeno central del pirofosfato por un
átomo de carbono. Los distintos bisfosfonatos se diferencian por los diversos
componentes de las cadenas R1 y R2, lo que también influye en su potencia.
Los que no contienen nitrógeno se conocen como bisfosfonatos simples, y los
que sí tienen nitrógeno en su fórmula se les denomina aminobisfosfonatos
10.1 MECANISMO DE ACCIÓN:
La estructura de los bisfosfonatos permite la quelación de iones metálicos
divalentes, como el calcio. Ello posibilita la rápida eliminación de los
bisfosfonatos de la circulación sanguínea para unirse a la hidroxiapatita
en los lugares donde se produce la remodelación ósea. Dado que se
incorporan al tejido óseo sin ser degradados, son productos muy
persistentes, la vida media para el alendronato se estima en más de 12
años. Los bisfosfonatos simples, aquellos que carecen de nitrógeno en su
molécula, como el pirofosfato inorgánico, se acumulan en el interior de los
osteoclastos como análogos no hidrolizables del adenosintrifosfato e
inducen la apoptosis.
Los aminobisfosfonatos utilizan un sistema diferente, inhiben la vía del
mavelonato; concretamente la enzima farnesil difosfato sintetasa en los
osteoclastos. Además, sólo hacen falta concentraciones nanomolares de
los aminobisfosfonatos para inhibir esta enzima. Éstos acaban
produciendo la inhibición de los lípidos isoprenoides esenciales para la
farnesilación y geranilación de pequeñas proteínas GTPasa
señalizadoras.
La pérdida de estas proteínas señalizadoras es decisiva para la
disminución de la actividad reabsortiva y la apoptosis de los osteoclastos.
Otro posible mecanismo es su efecto antiangiogénico y supresor de las
células endoteliales reduciendo los niveles de la interleuquina en el suero.
Potencia La potencia de los bisfosfonatos hace referencia a su capacidad
de evitar la reabsorción ósea, es decir, cuanto más potente es un
bisfosfonato, menos reabsorción ósea fisiológica se produce. Las
diferentes potencias in vitro, recopilando las indicadas por diferentes
autores, adaptada de los mismos. En ella se incluye la vía de
administración del bisfosfonato y si tiene o no nitrógeno en su
composición, es decir si es un bisfosfonato simple o un aminobisfosfonato.
Como se puede apreciar en dicha tabla, los aminobisfosfonatos son
mucho más potentes que los bisfosfonatos simples. Diversos autores,
señalan que la potencia del zoledronato es más de 10.000 veces la del
etidronato.
10.2 INDICACIONES:
El uso generalizado de los bisfosfonatos es, sobre todo, para estabilizar
la pérdida de hueso en las mujeres postmenopaúsicas. Para ello se
utilizan habitualmente bisfosfonatos orales como el etidronato,
risedronato, tiludronato y alendronato; aunque recientemente se ha
introducido el zoledronato intravenoso de una dosis única anual de 5 mg.
Para metástasis osteolíticas y cánceres primarios que ocasionan
reabsorción ósea (mieloma múltiple) y otras enfermedades óseas
(enfermedad de Paget) se suelen utilizar bisfosfonatos intravenosos más
potentes, tales como pamidronato y zoledronato.
10.3 LA OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES POR

BISFOSFONATOS:
Fue en el año 2003 cuando se empezaron a presentar casos de
osteonecrosis de los maxilares asociados al uso de los bisfosfonatos. En
primer lugar Marx, en un artículo de ese año que ya es un clásico del tema,
presentó 36 casos asociados al uso de bisfosfonatos intravenosos,
pamidronato y zoledronato. En 2004 Ruggiero y col presentaron los 64
siguientes casos, de los cuales 7 estaban en tratamiento sólo con
bisfosfonatos orales. En 2005 Bagan y col publicaron la primera serie
desde España y Europa.
Estos autores señalaban que estaban empezando a atender pacientes

con un cuadro clínico similar al de la osteorradionecrosis o necrosis de los
maxilares producida por la radioterapia; pero con la característica de que
estos pacientes no habían recibido ningún tratamiento de radioterapia en
la zona de cabeza y cuello, y sí estaban en tratamiento con bisfosfonatos.
Eran lesiones de evolución tórpida e insidiosa, resistentes al
desbridamiento y tratamiento quirúrgico de las mismas. Como comentaba
Schwartz en su carta al editor, había empezado a ver casos de necrosis
de los maxilares asociados a la quimioterapia 20 años antes, pero esos
casos se solucionaban con una breve interrupción de la quimioterapia y
un desbridamiento local del hueso necrótico. Fue en 2002 cuando
comenzó a ver casos que ya no respondían al tratamiento quirúrgico, eran
pacientes que tomaban bisfosfonatos. Ésta es, básicamente, la diferencia
entre las lesiones asociadas simplemente a la quimioterapia y las
asociadas a los bisfosfonatos.
10.4 CONCEPTO DE OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES POR
BIFOSFONATOS:
Se trata de una osteomielitis crónica de evolución lenta y tórpida, que no
tiende a la curación. Los criterios diagnósticos de la osteonecrosis de los
maxilares por bisfosfonatos, según publicó un panel de expertos en 2008
son:
1. Paciente que recibió o está recibiendo tratamiento con bisfosfonatos.
2. Presencia de una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los
procesos alveolares, con exposición del hueso maxilar o mandibular.
También pueden existir casos sin exposición ósea, con dolor o fístulas,
que deben ser considerados como candidatos para realizar un estudio
más detallado.
3. El hueso expuesto presenta un aspecto necrótico.
4. La lesión se presenta de forma espontánea o, más frecuentemente, tras
un antecedente de cirugía dento-alveolar (especialmente exodoncias).
5. Ausencia de cicatrización durante un periodo de al menos 6 semanas.
Es obvia, también, la apreciación de que haya ausencia de tratamiento de
radioterapia en la zona de los maxilares.
10.5 ESTADIOS CLÍNICOS:

La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales propone 4
estadios, desde el 0 hasta el 3. Posteriormente Bagán y col subdividen el
estadio 2 en 2a y 2b. Quedarían así los diferentes estadios clínicos:
– Estadio 0: pacientes que no tienen evidencia clínica de hueso necrótico
pero que presentan síntomas o hallazgos clínicos o radiográficos
inespecíficos (odontalgia sin explicación dental; dolor sordo en mandíbula
que se puede irradiar a la articulación temporomandibular; dolor sinusal;
alteración de la función neurosensorial; pérdida de dientes sin explicación
periodontal; fístula sin necrosis pulpar por caries; pérdida o reabsorción
de hueso alveolar no atribuible a periodoncia; hueso esponjoso denso;
persistencia de hueso sin remodelar en los alveolos tras exodoncia;
engrosamiento de la lámina dura y disminución del espacio del ligamento
periodontal; estrechamiento del canal mandibular.
– Estadio 1: exposición ósea con hueso necrótico o bien una pequeña
ulceración de la mucosa oral sin exposición de hueso necrótico. Ambos
serían asintomáticos.
– Estadio 2a: exposición ósea con hueso necrótico o bien una pequeña
ulceración de la mucosa oral sin exposición de hueso necrótico, pero con
síntomas. Dolor e infección de los tejidos blandos/hueso. Se controla con
tratamientos conservadores y no progresa.
– Estadio 2b: exposición ósea con hueso necrótico o bien una pequeña
ulceración de la mucosa oral sin exposición de hueso necrótico, pero con
síntomas. Dolor e infección de los tejidos blandos/hueso. No se controla
con tratamientos conservadores y progresa la necrosis o bien los signos
infecciosos derivados de ella.
– Estadio 3: exposición ósea. Hueso necrótico. Dolor, infección y uno o
más de estos signos: fractura patológica, fístula extraoral u osteolisis que
se extiende al borde inferior.
10.6 ¿POR QUÉ EN LOS MAXILARES?

Marx ya daba una explicación en 2003, era debido a la presencia de
dientes. En los maxilares, donde hay dientes expuestos al medio ambiente
exterior, con frecuentes inflamaciones periodontales, abscesos dentales,
tratamientos endodónticos y otras patologías que aumentan la tasa de
recambio óseo en los maxilares. Como comentan Bagan y col el 77,7%
de sus pacientes con osteonecrosis tenían como antecedente una o varias
exodoncias. Otro condicionante es el hecho de que las arterias de la
mandíbula son principalmente arterias terminales, lo que también sirve
para explicar la aparición de la osteorradionecrosis.
En la cavidad oral, el maxilar y la mandíbula están sujetos al estrés
constante de las fuerzas masticatorias. Por ello, en la boca se producen
microfracturas a diario. Teóricamente, en los pacientes que toman
bisfosfonatos estas alteraciones no se reparan, asentando las bases para
que pueda ocurrir la osteonecrosis. Esta necesidad de reparación y
remodelado óseo aumenta muchísimo cuando hay alguna infección en los
maxilares, y/o cuando se realiza una extracción dental.
10.7 FACTORES DE RIESGO SEGÚN EL CONSENSO DE LA

ASOCIACIÓN AMERICANA DE CIRUJANOS ORALES Y
MAXILOFACIALES HAY QUE CONSIDERAR LOS SIGUIENTES:
1. Relacionados con la medicación

– Potencia del bisfosfonato: cuanto más potente, más riesgo de ocasionar
una osteonecrosis de los maxilares.
– Duración del tratamiento: cuanto más largo es el tratamiento más
posibilidades hay de que ocasione una osteonecrosis.
– La asociación con corticosteroides.
2. Factores locales
– Cirugía alveolodentaria:
• Extracciones dentales.
• Colocación de implantes.
• Cirugía periapical.
• Cirugía periodontal que afecte el hueso. – Anatomía local:
• Mandíbula: torus linguales y línea milohioidea.
• Maxilar: torus palatinos.
– Enfermedades orales concomitantes: historial de patología inflamatoria
sobre todo periodontal.
3. Factores demográficos y sistémicos: la edad avanzada se asocia más
con esta patología; la asociación con otros agentes quimioterápicos está
discutida y parece que el tabaquismo aumenta el riesgo.
4. Factores genéticos: algunas alteraciones genéticas parecen asociarse
a un mayor riesgo de osteonecrosis de los maxilares en pacientes con
mieloma múltiple tratados con bisfosfonatos.
10.8 INCIDENCIA:
Partiendo de que la incidencia de esta patología es muy variable
dependiendo de la bibliografía consultada, todos los autores coinciden en
el hecho, desde el comienzo de la publicación de los primeros casos, de
que la incidencia es más alta en el caso de los pacientes tratados con
bisfosfonatos intravenosos por patologías neoplásicas y mucho más baja
entre los pacientes que toman bisfosfonatos orales o que son tratados de
osteoporosis, principalmente. En una reciente publicación, Bagan y col
proponen una incidencia del 1 al 3% de osteonecrosis de los maxilares en
pacientes con cáncer tratados con bisfosfonatos intravenosos. Khan y col
señalan una incidencia entre el 1 y el 12% para pacientes en tratamiento
con bisfosfonatos intravenosos, similar a la señalada por Ruggiero y col
en el consenso actualizado de la Asociación Americana de Cirujanos
Orales y Maxilofaciales, que postulan entre 0,8 y 12% para estos
pacientes.
En el caso de los bisfosfonatos orales o intravenosos para tratamiento de
la osteoporosis, aparte de alguna publicación aislada que señala una
incidencia del 4% de osteonecrosis de los maxilares en pacientes que
toman bisfosfonatos orales, la incidencia reseñada es, generalmente,
mucho más baja. Se habla de una incidencia con un rango que oscila entre
un caso por 10.000 pacientes y año de tratamiento hasta un caso por
100.000 pacientes y año. Grbic y col revisan la incidencia de
osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos en un ensayo clínico con
zoledronato intravenoso anual para tratamiento de la osteoporosis y
encontraron un caso en el grupo de zoledronato y otro en el grupo de
placebo, compuestos cada uno por 3.867 mujeres.
11. CONCLUSIONES:
- El cáncer oral, es un problema que aumenta con la edad, a partir de los

50 años en adelante, y que el 90% de los tumores que aparecen en boca
son carcinomas mucoepidermoides de células escamosas.
- Entre los principales factores de riesgo del cáncer bucal se reconocen el

tabaco y el alcohol como factores de muy alto riesgo y más peligrosos
cuando actúan de forma combinada, además de otros que pueden incidir
como virus y factores locales.
- El cáncer oral es uno de los diez tipos de cáncer más comunes, pero
puede prevenirse en gran medida reduciendo la exposición a los factores
de riesgo.
- El diagnóstico temprano es esencial para disminuir la mortalidad por

cáncer oral. La mayoría de los cánceres orales se desarrollan en zonas
visibles y/o palpables, por lo que la detección temprana debería ser
posible.
- Los médicos utilizan pruebas de diagnóstico para determinar el estado del

cáncer, de manera que la estadificación no se establece hasta que se
hayan realizado todas las pruebas. Conocer el estadio ayuda al medico a
decidir el pronóstico de un paciente, es decir, la probabilidad de
recuperación.
- Los grados de diferenciación en el cáncer oral podemos clasificarlos en

tres grados; bien diferenciado, moderadamente diferenciado y mal
diferenciado.
- Finalmente, podemos decir que el mejor método de diagnóstico comienza

con una revisión cuidadosa y sistemática de la cavidad oral y si se
sospecha una lesión, se requiere una biopsia. La histopatología permite
evaluar la lesión, el grado de anormalidad y su potencial tendencia a la
malignidad. Por otro lado, aunque se comercializan una serie de
tratamientos coadyuvantes, para optimizar el diagnóstico, especialmente
en poblaciones susceptibles, solo debemos considerarlos como terapia
de cribado coadyuvante.
- Se concluye en el presente trabajo la importancia de diferenciar el tipo de
tumores, tanto como su localización y origen.
Además de poder conocer los tipos de tratamientos y factores
predisponentes.
- Los bisfosfonatos son fármacos con unos beneficios demostrados y

contrastados en el tratamiento coadyuvante de algunos procesos
tumorales que afectan el hueso. Son fármacos con un beneficio claro en
el tratamiento de la osteoporosis y la consecuente disminución de
fracturas de cadera y vertebrales asociadas a la misma.
- La osteonecrosis de los maxilares es un efecto secundario o una

complicación, importante de los bisfosfonatos, pero su incidencia es
alrededor del 3% de los casos con tratamiento intravenoso por cáncer
mientras que es notablemente inferior en los pacientes tratados por
osteoporosis. Por ello, siempre se deberán valorar y tener muy en cuenta
los efectos beneficiosos de los mismos antes de retirarlos o suprimirlos.
- Todos los pacientes que vayan a recibir tratamiento con bisfosfonatos

deben de ser advertidos de la existencia de este efecto secundario y
deben realizar una revisión bucodental para eliminar focos infecciosos e
irritativos antes de comenzar el tratamiento con bisfosfonatos (sobre todo
en los que van a recibir bisfosfonatos intravenosos en casos oncológicos).
12. BIBLIOGRAFIA:
- Santelices Ch María Josefina, Cárcamo I Marcela, Brenner A Claudio,

Montes F Rodrigo. Cáncer oral en Chile: Revisión de la literatura. Rev.
méd. Chile [Internet]. 2016 Jun [citado 2020 Oct 11] ; 144( 6 ): 758-
766. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872016000600011&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-
98872016000600011.
- Mateo-Sidrón Antón M.C., Somacarrera Pérez M.L.. Cáncer oral:

genética, prevención, diagnóstico y tratamiento. revisión de la literatura.
Av Odontoestomatol [Internet]. 2015 Ago [citado 2020 Oct 12] ; 31( 4
): 247-259. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-
12852015000400002&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S0213-
12852015000400002.
- Zito PM, Mazzoni T. Cancer, Melanoma oral. [Actualizado el 21 de mayo

de 2020]. en: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2020 Jan-. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513276/
- F. Cardona1 , J.V. Bagán2 , E. Sáinz1 , J. Figuerido1 , F. Giner1 , F.J.

Vidán3 Osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos. Actualización y
puesta al día An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Nº 3, septiembre-
diciembre.
- García-García V., Bascones Martínez A.. Cáncer oral: Puesta al día. Av

Odontoestomatol [Internet]. 2009 Oct; 25( 5 ): 239-248. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-
12852009000500002&lng=es.
- A Centeno, C. Danielo, R. Campana, MA Orozco. Tumores Malignos de

Boca, 2010, LOCALIZADOR 07-025.
- José López-López, Carlos Omaña-Cepeda, Enric Jané-Salas Oral

precancer and cancer. Medicina Clínica (English Edition), Volume 145,
Issue 9, 6 November 2015, Pages 404-408
- L.M. Junquera, R. Martín-Granizo Diagnóstico, prevención y tratamiento

de la osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos. Recomendaciones
de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (SECOM) Rev Esp
Cir Oral y Maxilofac 2008;30,3 (mayo-junio):145-156 © 2008 ergon.
- Chigago, Illiones. La fuente original y principal de esta información es

AJCC Cancer Staging Manual, octava edición (2017), publicado por
Springer International Publishing.
ANEXOS
ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Mateo-Sidrón Antón MC, Somacarrera Pérez ML
Cáncer oral: Genética, prevención, diagnóstico y tratamiento. Revisión de la literatura
Cáncer oral: Genética, prevención,

diagnóstico y tratamiento. Revisión de
la literatura
Oral cancer: Genetics, prevention, diagnosis and treatment.
Literature review
Mateo-Sidrón Antón MC*, Somacarrera Pérez ML**
RESUMEN
El objetivo de esta revisión es actualizar la situación actual del cáncer oral, así como de otros aspectos en
general de esta enfermedad y del mecanismo genético y tumorogénesis del cáncer. Para ello hemos revisado
los trabajos publicados de los últimos diez años sobre todos los aspectos generales del cáncer oral, destacan-
do, entre otros, los referentes a factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Las conclusiones más importan-
tes de esta revisión han sido que, el cáncer oral, es un problema que aumenta con la edad, a partir de los 50
años en adelante, y que el 90% de los tumores que aparecen en boca son carcinomas mucoepidermoides de
células escamosas. Es una enfermedad multifactorial, pero dentro de los factores de riesgo, se destacan el
papel del tabaco y el alcohol. La prevalencia del cáncer oral sigue en aumento, por lo que el papel del
odontólogo es primordial para la detección precoz de estos procesos, realizando una correcta historia clínica
y exploración extra e intraoral, consiguiendo disminuir su morbimortalidad.
Palabras clave: Cáncer oral, ciclo celular, oncogenes, proteína P53, tabaco, leucoplasia, eritroplasia, metásta-
sis, radioterapia, quimioterapia.
SUMMARY
The aim of this revision was to update the actual situation of oral cancer, and other important aspects of this
illness explaining how the genetic mechanism and tumorogenesis in cancer works. We have reviewed the
articles published in the last ten years about the general aspects of oral cancer, distinguishing the risk factors,
diagnosis and treatment. The most important conclusions of this review, in relation to oral cancer, have been
that this illness is a problem which increases with age, from 50 years old onwards, and that around 90% of the
tumours that appear in the oral cavity are squamous cell carcinomas. Oral cancer is multifactorial, but the two
most important risk factors are tobacco and alcohol. The prevalence of oral cancer continues to rise, that is
why the role of the dentist is very important in detecting this illness in its early stages, by doing a correct
anamnesis and a correct extraoral and intraoral inspection, decreasing the morbility and mortality.
Key words: Oral cancer, cell cycle, oncogenes, protein P53, tobacco, leukoplakia, eritroplakia, metastases,
radiotherapy, chemothera.
Fecha de recepción: 2 de octubre de 2014.

Aceptado para publicación: 15 de enero de 2015.
* Licenciada en odontología, Universidad Europea de Madrid. Especialista en Medicina Oral, Universidad

Rey Juan Carlos.
** Catedrática de Medicina Oral. Universidad Europea de Madrid..
Mateo-Sidrón Antón MC, Somacarrera Pérez ML Cáncer oral: Genética, prevención, diagnóstico y tratamiento.
Revisión de la literatura. Av. Odontoestomatol 2015; 31 (4): 247-259.
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/247
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. 31 - Núm. 4 - 2015
INTRODUCCIÓN proceso recibe el nombre de Mitosis. La división ce-

lular está mediada por varios puntos de control que
La OMS; define el término cáncer como un amplio a su vez están regulados por proteínas reguladoras
grupo de enfermedades que pueden afectar a cual- (11) (Fig. 1).
quier parte del cuerpo (1). El cáncer supone un pro-
blema de salud a nivel mundial y es una de las cau- El desarrollo de cáncer en el ser humano es un pro-
sas más importantes de mortalidad (2,3). Las células ceso muy complejo que ocurre durante muchas
cancerosas proliferan sin medida, ajenas al control décadas (1). La carcinogénesis es el mecanismo por
de los organismos pluricelulares, por medio de mi- el cual se desarrolla una neoplasia maligna (2). En
tosis repetidas y anómalas extendiéndose más allá los últimos años, se ha estudiado más en profundi-
de los límites normales e invadiendo partes adya- dad los mecanismos moleculares que se encuentran
centes del cuerpo, propagándose a otros órganos. involucrados en el desarrollo del cáncer como la
Éstas derivan de una única célula que en algún detección molecular del marcador antiapoptótico bcl-
momento anterior ha experimentado una mutación 2, el marcador proapoptótico caspasa 3 y el marca-
que altera su programa normal de proliferación (1). dor de proliferación celular Ki-67 que nos informa-
rán sobre la situación más o menos grave del
El cáncer oral es un serio problema que está aumen- paciente respecto de su proceso canceroso. En este
tando en prácticamente todo el mundo. Es más co- sentido, Bascones y cols. observan que las alteracio-
mún en pacientes de 50 años en adelante y en mu- nes en estas proteínas sumadas a los estados pre-
chos países es más común en hombres que en malignos epiteliales crean estados celulares de hi-
mujeres, esto se debe a hábitos de riesgo o exposi- perproliferación que favorecen la adquisición de
ción al sol como parte algunas profesiones (4-6). Es errores oncogénicos confiriendo capacidad invasiva
una enfermedad multifactorial, en la que el tabaco y
el alcohol juegan un papel muy importante, pero se
puede prevenir evitando los factores de riesgo perti-
nentes, así como acudir a revisiones anuales al den-
tista (5).
El 90% de los tumores malignos primarios son car-

cinomas orales de células escamosas, siendo más
frecuente en borde lateral de la lengua (6) y su trata-
miento dependerá del estadio en el que se encuentre
la lesión (4,7, 8). El cese de hábitos como el tabaco
y el alcohol, o cualquier factor de riesgo que pueda
aumentar el riesgo de padecer cáncer oral, así como
el diagnóstico temprano de las lesiones orales pre-
cancerosas y de cáncer de células escamosas en
estadios iniciales pueden facilitar el tratamiento y ayu-
dar a mejorar el pronóstico, reduciendo la mortali-
dad (4,9,10).
CARCINOGÉNESIS
En el crecimiento normal de una célula se distingue Fig. 1. Ciclo celular esquematizado en el que vemos la interfase, la
la Interfase, en la que la célula crece hasta alcanzar célula crece hasta alcanzar un tamaño determinado para luego
un tamaño determinado para luego prepararse para prepararse para la división celular representado por las fases G1, S,
G2, M. Si hay algún fallo en la célula durante la división, ésta se
su posterior división, y la División celular, en la que destruirá en la fase R. La fase G0 dictamina el cese de la división
la célula se divide para formar dos células hijas. Este celular y la célula pasará a un estado de reposo.
248 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA

(12). Las células están bajo la amenaza constante de es de 1,5 (Fig. 2) por cada 100.000 habitantes, cifra
varios factores citotóxicos y mutagénicos que dañan que se está acercando peligrosamente a la mortali-
al ADN (13), éstos pueden ser endógenos o exóge- dad del cáncer de cérvix uterino (1,9 por cada
nos (14). Esta mutagenicidad se adquiere cuando 100.000 habitantes) por lo que hay que empezar a
los genes y proteínas que detectan y reparan el ADN darle más importancia. La incidencia del cáncer en
son inactivados dando como resultado células mu- 2013, en España, es de 6,7 por cada 100.000 habi-
tagénicas y el posible sobrecrecimiento de los des- tantes (2,7 en mujeres y 11,0 en varones). El riesgo
cendentes mutados, ya que además la apoptosis, de padecer cáncer oral aumenta con la edad (en
proceso por el cuál se eliminan las células dañadas, EE.UU, la media de edad para su diagnóstico es de
está inactivo. La diferencia entre una célula normal y 62 años durante 2000-2004) y la mayoría de los casos
una neoplásica es la estimulación mitogénica, es ocurren en personas de 50 años en adelante, aun-
decir, la proliferación celular normal depende de fac- que, en los estudios más recientes, se observan ca-
tores de crecimiento externos de su alrededor, mien- sos en adultos jóvenes (4-6,17).
tras que las neoplásicas tienen una reducida depen-
dencia debido a las actividades de los oncogenes
(ras) que generan estimulación propia (1,15). Nu- FACTORES DE RIESGO
merosas observaciones nos indican que muchas, por
no decir todas, las células tumorales comparten unos La etiología del cáncer oral es multifactorial. El ta-
cambios fisiológicos, denominados capacidades baco y el alcohol son dos de los factores más im-
adquiridas, suficientes para explicar el comporta- portantes, incluso usados conjuntamente, ya que
miento maligno que caracteriza a las células cance- aumentan de una manera drástica el riesgo de pa-
rosas ya que incluyen habilidades como generar sus decer cáncer oral y faríngeo, debido a su efecto
propias señales mitóticas, evitar apoptosis y capaci- sinérgico (18,19). El consumo de nuez de betel o
dad para invadir y metastatizar (1,12,15). La primera de areca, o hábitos tales como mascar tabaco y
etapa del proceso de la carcinogénesis consta de fumar invertido, son también factores muy impor-
tres etapas: Iniciación (2,11,16), promoción y pro- tantes en la etiología del cáncer oral en países asiá-
gresión (2). Hay varios genes encargados de la ho-
meostasis celular, como los oncogenes, genes su-
presores de tumores y genes reparadores de ADN.
Pero parece ser que en el desarrollo del cáncer, éstos
se encuentran alterados (1,2,15). Se ha visto que las
alteraciones en la proteína P53, responsable de de-
tener, temporalmente, el ciclo celular para reparar
daños moleculares y bioquímicos en las células da-
ñadas, así como de otras alteraciones que lleven a la
inactivación de la maquinaria apoptótica, suelen lle-
var a una transformación maligna (1,12,15).
Otro mecanismo para la formación tumoral se debe a

la acción de la proteína telomerasa que activa una
serie de mecanismos mediante los cuales se consi-
gue que se produzca el mantenimiento de los telóme-
ros, necesaria para que se produzca el tumor (1,15).
EPIDEMIOLOGÍA
Fig 2. Incidencia de cáncer oral respecto a los demás tipos de
En España, el cáncer oral constituye un 2,6 % de tumores, en los cuales colorrectal (14,5%), próstata (12,8%), pulmón
todos los tipos de tumores (Tabla 1) y su mortalidad (11,8%) y mama (11,2%) son los más frecuentes.
Vol. 31 - Núm. 4 - 2015
ticos o Suramérica (20). Algunos virus, como virus DIAGNÓSTICO

de ADN (hepatitis B y C), Epstein-Barr o VPH (geno-
tipos 16 y 18), se engloban también dentro de la Genéticamente, no hay ningún marcador fiable para
etiología. El aumento de edad, químicos en dieta, detectar el cáncer oral por ahora. Se ha visto que
prótesis mal ajustadas, mala higiene oral, fármacos durante una resección de cuello los marcadores
como el dietilestilbestrol o exposiciones a energías CK13, CK19 y SCCA mRNA dieron positivo para
que producen daño directo a los genes como los cáncer. De todos estos, se vio que CK19 no es un
rayos X, son también factores a tener en cuenta marcador fiable, mientras que SCC mRNA parece
(4,15,21,22). ser un marcador muy fiable para el diagnóstico de
las metástasis (29). Parece que un mecanismo espe-
ranzador para la detección temprana en el cáncer y
ESTADO DE PRECÁNCER precáncer oral es el llamado mecanismo de senes-
cencia, pero se necesitan más estudios para deter-
El término precáncer se refiere a aquellas presenta- minar cuales de estos marcadores pueden ser útiles
ciones clínicas que pueden tener un potencial malig- en la carcinogénesis oral (30).
no para transformarse en cáncer. El precáncer oral
tiene diversos aspectos clínicos que se engloban en Clínicamente, en los estadios primarios las lesiones
los llamados trastornos potencialmente malignos, pueden ser asintomáticas y suelen ser pasadas por
antiguamente conocidos como lesiones precance- alto si el examen de la cavidad oral no es adecuado
rosas o condiciones precancerosas, que pueden in- (7). Pero en otras ocasiones, o en estadios más avan-
crementar el riesgo de padecer cáncer oral zados nos podemos encontrar síntomas como san-
(4,9,23,24). grado bucal, pérdida de piezas dentarias, dificultad o
dolor al deglutir, dificultad para llevar dentaduras,
Dentro de éstas, las que normalmente preceden al bultos en el cuello, úlcera que no cura, aparición de
cáncer oral son la eritroplasia y la leucoplasia. Según placas o lesiones de color blanco (leucoplasia) o rojo
la OMS, la leucoplasia es “una mancha o placa blan- (eritroplasia), o una mezcla de lesión blanca y roja
ca que no puede caracterizarse como otra entidad (eritroleucoplasia). Con el tiempo, estas lesiones se
clínica ni patológica”. Aparece después de los 40 ulceran en su superficie y su crecimiento cambia
años en adelante y está relacionada con el tabaco, evolucionando en una masa exofítica, o bien, en una
alcohol o VPH (11 y 16), aunque también puede ser lesión endofítica. A su vez, los signos que podemos
idiopática. Su localización varía según la localización observar son úlcera sin dolor, induración, parestesia
geográfica o hábito de fumar; en países desarrolla- de lengua o labio, crecimiento papilar y dificultad
dos el 90% de las lesiones aparecen en mucosa ves- para abrir la boca debida a la disminución de la
tibular, comisuras, lengua o suelo de boca, mientras movilidad del tejido. Sospecharemos que una lesión
que en países como India, donde el hábito de fumar pueda ser cáncer si persiste más de 3 semanas en
es distinto o se usa la nuez de betel, el 70% de las boca (4,19,31).
lesiones aparecen en paladar o mucosa labial infe-
rior. Los valores de transformación maligna oscilan El cáncer oral puede afectar a cualquier parte de la
entre 0,13%-17,5% (10,25-28). cavidad oral pero su localización más frecuente sue-
le ser en el borde lateral de la lengua y suelo de
La eritroplasia se ve, con mayor frecuencia, en va- boca, aunque también puede afectar a otras estruc-
rones de mayor edad. Clínicamente, aparece como turas como orofaringe, paladar blando, mucosa yu-
una mácula roja o en forma de placa aterciopela- gal o labio inferior. Se ha observado que cuando el
da. Histológicamente, se observan rasgos de que paciente es fumador o ingiere alcohol, las lesiones
es carcinoma in situ y hasta un 85% más de dis- se ven sobretodo en la zona anterior de lengua, sue-
plasias severas que en la leucoplasia, a pesar de lo de boca, mucosa oral y alvéolos. Mientras que las
que esta última es más frecuente, puede transfor- lesiones por HPV aparecen más en las regiones pos-
marse en maligna en un 3-33% en diez años teriores de la cavidad oral como base de lengua,
(6,12,14-16). orofaringe, pilares amigdalinos y amígdalas (6).

Lo primero será realizar una buena historia clínica,

para encontrar posibles factores de riesgo que pue- TABLA 1.- EXPLORACIÓN EXTRAORAL
dan producir que se desarrolle esta lesión a nivel
Cabeza y cuello, además de palpación bimanual
oral, por ejemplo; si el paciente es fumador (el ries-
de los nódulos linfáticos y glándulas salivales.
go aumenta de cinco a nueve veces más en pacien-
Inspeccionar y palpar labio y zona del bermellón
tes fumadores que en no fumadores) o sólo bebe
labial.
(tiene treinta veces más posibilidad de desarrollar
cáncer oral o faríngeo) o ambos (efecto sinérgico
aumentando el riesgo cien veces más de lo normal),
acompañada de una exhaustiva y buena exploración
TABLA 2.- EXPLORACIÓN INTRAORAL
clínica, tanto extra como intraoral, la cuál requiere
una adecuada iluminación, gasas 2×2, guantes de — Inspección y palpación de zona labial interna.
protección y espejos, gracias a los cuales, explorare-
— Inspección y palpación de mucosa yugal.
mos todas las zonas de la cavidad oral (Tablas 1 y 2)
(4,18,19). En éste, se deberá examinar toda la mu- — Inspección de encía vestibular y palatino/lingual,
cosa oral de forma exhaustiva, además de incluir la tanto adherida y libre, en maxilar superior e infe-
palpación de los nódulos linfáticos cervicales. Pres- rior.
tando especial atención a las zonas de la boca que — Inspección y exploración de la lengua:
sean más propicias para el carcinoma; como son el • Para explorar el dorso de la lengua, le diremos
labio, suelo de boca, bordes laterales de la lengua y al paciente que protruya la lengua.
mucosa yugal (7). El diagnóstico temprano depen- • Para explorar la zona ventral, le diremos al pa-
de de la astucia clínica o incluso del propio pacien- ciente que lleve la punta de la lengua hacia el
te cuando es capaz de identificar una lesión sospe- paladar.
chosa mientras ésta se encuentra en un estadio • Para explorar los bordes laterales de la lengua, el
temprano. Los estadios primarios pueden ser asin- paciente deberá protruir la lengua y nos ayudare-
tomáticos o causar pequeños cambios, por lo que mos de una gasa estéril tirando suavemente ha-
se recomienda que los profesionales de la salud tencia los lados para inspeccionar y palpar la zona.
gan un alto índice de sospecha y sepan identificar — Inspección y palpación de zona de paladar duro.
las lesiones orales precancerosas. Los pacientes que — Inspección paladar blando y orofaringe.
no acuden con frecuencia al dentista tienen más ries-
go de diagnosticarles las lesiones en estadios muy Tablas 1 y 2.- Pasos a seguir a la hora de realizar una buena
avanzados. En el estudio llevado a cabo por Thomas exploración extra e intraoral. Para inspeccionar el paladar blando
y la orofaringe nos ayudaremos de un espejo de exploración y, con
Yu, se observó que hubo más retraso en el diagnós- él, bajaremos, suavemente, la lengua.
tico en las mujeres que en los hombres, pero se
necesita investigar más el porqué de esta razón (32).
En muchas ocasiones, en caso de cualquier duda, sona que no tiene síntomas. Los criterios para reali-
los profesionales de la salud precisan de técnicas zar esta prueba son tales como:
complementarias de apoyo al diagnóstico. La biop- — La enfermedad debe ser un problema importan-
sia es un método que usamos como suplemento al te de salud.
diagnóstico, ésta se realizará cuando la lesión lleve — Debe haber un tratamiento aceptable para pa-
más de 3 semanas en boca, lesiones que nos hagan cientes con esa enfermedad reconocida.
sospechar de que pueden producir malignidad. Histo- — Debe haber facilidades para el diagnóstico de la
lógicamente, podemos observar que en el carcinoma enfermedad.
hay una displasia extendida a lo largo del grosor del — Debe haber un estadio sintomático temprano.
epitelio e invasión a través de la membrana (7). — El programa de screening debe ser costo-efec-
tivo.
Otro método diagnóstico es la técnica de screening, — La historia de la condición debe ser adecuada-
que analiza la presencia de enfermedad en una per- mente entendida, entre otras (6).
Vol. 31 - Núm. 4 - 2015
Puesto que el cáncer cumple tres de los criterios ficiente en antioxidantes es un factor que predispone
expuestos, es una justificación para estas pruebas. al desarrollo de cáncer y al estado de precáncer
Hoy en día las diferentes técnicas de screening abar- (11,14,16).
can desde un examen oral con luz incandescente, a
pesar de que su uso sigue siendo controvertido, hasta Los exámenes anuales por dentistas deberían estar
la citología con cepillo, efectiva para aquellos pa- centrados, sobretodo en aquellos pacientes con más
cientes que creemos que no volverán a futuras revi- de 60 años de edad con factores de riesgo como
siones o que no acepten la derivación inmediata a lesiones orales premalignas o que consuman alco-
un cirujano oral, o que presenten cinco áreas únicas hol o tabaco. Pero esto no significa que el resto de la
problemáticas. Colorantes vitales como el azul de población no deba de ser explorada de forma ex-
toluidina que tiñe los ácidos nucleicos o anormalida- haustiva por su dentista todos los años. Aunque las
des del tejido son también ejemplos de técnicas que lesiones precancerosas orales son relativamente in-
podrían utilizarse como screening, y aunque han sido frecuentes, su relativa importancia de transforma-
usados durante muchos años presentan problemas ción maligna nos pueden ayudar a encontrar estra-
como la falta de estudios controlados. Muchos estu- tegias para la prevención, en las poblaciones de alto
dios han valorado la eficacia de esta técnica como riesgo. La educación pública también es algo que se
método útil, pero a día de hoy estos estudios no han necesita como prevención. Thomas Yu, aconseja
podido decir con exactitud si el azul de toluidina pue- que para aumentar la supervivencia necesitamos
de ayudar a identificar y predecir el riesgo de progre- programas de educación pública para fomentar que
sión de lesiones que se escapan al ojo humano (6). los pacientes eviten comportamientos de riesgo,
además de exámenes con métodos de screening
El Vizilite Plus o Microlux DL también sirven para (11,16,32).
descubrir anormalidades en el tejido tras enjuagarse
el paciente con una solución de ácido acético al 1%.
Esta solución ayuda en el diagnóstico ya que elimina ANGIOGÉNESIS Y METÁSTASIS
los restos del tejido para aumentar la visibilidad de
éste. Tras el enjuague, observaremos el estado del La angiogénesis es una de las características esen-
tejido por medio de visualización directa aplicando ciales en la formación de tumores y es también muy
luz blanco-azulada. Si la visualización del tejido nos importante en el desarrollo, reproducción y curación
da un color azul, nos indica que éste es normal, si de éstos. En las células normales los vasos sanguí-
por el contrario lo observamos de color blanco, nos neos se encuentran en un estado quiescente y las
indicará anormalidades en el tejido. Velscope es un células secretan bajos niveles de inducción y altos
dispositivo móvil que permite también la visualiza- niveles de inhibición. Mientras que en las células
ción directa de la mucosa oral mediante una luz azul malignas es al contrario. Muchas moléculas que se
de 400-600 nm, en éste, la mucosa oral normal se observan en el cáncer de cabeza y cuello, son capa-
tornará de un color verde mientras que si observa- ces de inducir angiogénesis y están directamente
mos un color negro significará que hay anormalida- producidas por los queratinocitos. Muchos estudios
des en la mucosa (6). explican que la interleuquina 8 (Il-8) tiene también
un mayor efecto angiogénico. Se piensa que el con-
tenido del estroma está indirectamente relacionado
PREVENCIÓN con la inducción de la angiogénesis (33-36).
Tres de cada cuatro cánceres orales pueden ser pre- La metástasis es, aparte de un proceso selectivo
venidos eliminando el consumo de tabaco y alcohol, (“Seed and Soil”, 2003) (37), uno de los aspectos
reduciendo al mismo tiempo el riesgo de tumores más temidos del cáncer ya que es la propagación de
secundarios. También reducir el hábito de betel en las células tumorales desde donde se encuentra la
Asia ayuda a la prevención. Se ha visto que el consu- neoplasia primaria a los distintos órganos del cuer-
mo de fruta y vegetales reduce el riesgo de padecer po, además de su crecimiento implacable que ade-
cáncer oral, lo que hace suponer que una dieta de- más necesita el desarrollo de un suministro de vasos

sanguíneos, permitiendo que las células pasen al

TABLA 3.- ESTADIAJE TNM DE TUMORES
torrente sanguíneo (intravasación) y lleguen a un
DE CAVIDAD ORAL TOMADA DE “PATEL
órgano distinto en donde iniciarán y seguirán el cre-
SG, SHAH JP. TNM STAGING OF CANCERS
cimiento de nuevas metástasis. Se ha observado que
OF HEAD AND NECK: STRIVING FOR
el número de metástasis que se desarrollan es direc-
UNIFORMITY AMONG DIVERSITY. CA
tamente proporcional al número de células tumora-
CANCER J CLIN 2005;55:242-58”
les inyectadas intravascularmente, así como ser un
proceso que depende de factores mecánicos y el
T (Descripción del tamaño del tumor primario)
secuestro capilar. Los tumores metastáticos de la
cavidad oral son poco comunes, lo cuál supone el Tx El tumor primario no puede ser evaluado.
1% de las neoplasias malignas orales. Se ha visto T0 No hay evidencia de tumor primario.
que la frecuencia de micrometástasis es mucho
Tis Carcinoma in situ.
mayor cuando se trata de cáncer de cabeza y cuello
T1 Tumor de 2 cm de tamaño o menor.
(33-36).
T2 Tumor entre 2-4 cm.
T3 Tumor mayor a 4 cm.
ESTADIAJE TNM T4 Tumor invade otras estructuras como; el hue-
so cortical, seno maxilar, piel, músculo pteri-
El sistema de estadiaje TNM fue propuesto en 1941 goideo (T4a, T4b).
por Pierre Denoix. Es un sistema anatómico a través
del cuál se describe la extensión, a nivel anatómico, N (estado de los ganglios linfáticos regionales)
del tumor primario así como si ha afectado a nivel Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden
de los nódulos linfáticos y si ha producido metásta- ser evaluados.
sis a distancia. Hoy en día, se utiliza el sistema TNM
N0 No hay evidencia de tumor primario.
desarrollado por la AJCC (American Joint Comittee
on Cancer) y en colaboración con la UICC (Unión N1 Metástasis a nivel de un solo nódulo linfático
Internacional Contra el Cáncer), actualizado en va- ipsilateral de 3 cm o menor.
rias ocasiones hasta la última publicada en 2003 N2 Metástasis a nivel de un solo nódulo linfático
(Tabla 3). Es muy importante el uso de este sistema ipsilateral entre 3-6 cm de tamaño (2a), me-
de estadiaje para establecer un diagnóstico adecua- tástasis en múltiples nódulos linfáticos ipsila-
do y un adecuado tratamiento (4,38-40). terales no mayores de 6 cm (2b) o metástasis
a nivel de nódulos linfáticos bilaterales no
mayor de 6 cm (2a).
TRATAMIENTO N3 Metástasis en un nódulo linfático mayor de 6 cm.
Las opciones de tratamiento para los carcinomas M (metástasis a distancia)

orales, son variables y dependen de varios factores M0 No hay metástasis a distancia.
como del tamaño y localización del tumor primario,
M1 Hay metástasis a distancia.
del estado de los ganglios linfáticos, presencia o
ausencia de metástasis a distancia, o incluso, de los
deseos del propio paciente y de la capacidad que
tenga para tolerar el tratamiento. Cuando un pacien-
te presenta un carcinoma oral la supervivencia en los ya sea usados por separado, o en combinación con
estadios tempranos es del 80% mientras que en los quimioterapia en estadios avanzados (4,7,8).
avanzados es de 35%. Para el tratamiento de este
tipo de cáncer se debe intentar preservar la máxima La radioterapia juega un papel muy importante en el
estructura sana posible. Tanto la cirugía como la tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, tal es así
radioterapia, siguen siendo el gold standard para el que los nuevos casos de cáncer van a necesitar la
tratamiento de los tumores de labio y cavidad oral, radioterapia como tratamiento inicial, como coadyu-
Vol. 31 - Núm. 4 - 2015
vante a la cirugía, o combinado con quimioterapia. tis en la zona donde aplicamos la radiación, pero
La dosis de la radioterapia van a depender de la este inconveniente suele desaparecer entre 1-1,5
localización y tipo de tumor, además de si la radia- meses (8,10,40,49).
ción va a ser usada de forma única o en combina-
ción con otras modalidades. Normalmente, las dosis El tipo de cirugía dependerá de si los nódulos cervi-
de radiación en un paciente con cáncer de cabeza cales están afectados o no. Si no lo están, nos basta-
y cuello llegan hasta 50-70 Gy, en un periodo de 5 rá con extirpar toda la lesión con márgenes de segu-
a 7 semanas, una vez al día, 5 días a la semana. ridad, además de los ganglios cervicales. Si por el
Una de las nuevas técnicas es añadir cisplatino en contrario, éstos si están afectados procederemos a
el tratamiento de la radioterapia para ver si puede realizar una cirugía radical estándar, extirpando el
mejorar los resultados en el tratamiento, no obstan- músculo ECM, milohioideo, nervio IX, glándula sub-
te, en el estudio presentado por S. Cooper, y tras maxilar, venas yugulares, sistema linfático cervical y
analizar a 459 pacientes de los cuales 231 fueron polo inferior de parótida e incluso estructuras óseas
asignados al azar para recibir radioterapia y 228 vecinas si el tumor es muy grande. El tratamiento
pacientes radioterapia además de cisplatino, llegó para el cáncer oral compromete sobre todo la fun-
a la conclusión de que la radioterapia y la quimio- ción del habla, llevando a una reducida inteligibili-
terapia mejoran significativamente el control loco- dad. Cuanto más grande es el tumor, más compro-
rregional, además de aumentar la supervivencia. Sin metido estará el habla (8,49).
embargo, el tratamiento combinado de radiotera-
pia y cisplatino no hace más que aumentar los efec- Para el tratamiento de las lesiones premalignas, por
tos adversos haciendo que 4 pacientes del presente lo general, se recomienda que aquellas leucoplasias
estudio fallecieran por ello. En muchos estudios que que muestren una displasia de tipo leve, pueden re-
comparan tanto la cirugía como la radioterapia, se vertir si el factor de irritación se elimina (ejemplo el
ha observado que la supervivencia depende del tabaco), mientras que aquellas leucoplasias que pre-
estadio en el que se encuentra la enfermedad cuan- senten displasia de tipo moderada o severa, sean
do se diagnostica. Pero la radioterapia tiene tam- extirpadas siempre que sea posible. Aparte de la ci-
bién complicaciones graves que afectan a estructu- rugía, también podemos intentar eliminar estas le-
ras orales como glándulas salivales, hueso, siones con las terapias no invasivas, entre ellos en-
dentición y mucosa oral, entre otros, provocando contramos los carotenoides, licopenos, los cuales
en el paciente consecuencias clínicas como muco- necesitan más estudios, o ácido retinoico como la
sitis, xerostomía, osteorradionecrosis y caries por terapia con 13cRA que es muy efectiva, pero produ-
radiación (41-48). Todas estas consecuencias tie- ce un incremento de los efectos adversos tanto du-
nen un gran impacto en la calidad de vida del pa- rante el tratamiento así como cuando dejamos de
ciente por ello hay un nuevo método terapéutico usar esta terapia. A pesar de ser fáciles de aplicar
como es el de la braquiterapia, tipo de radiación para el paciente y ser de bajo coste, hay que tener
interna local, que se encuentra en contacto con la muy en cuenta la recurrencia que tiene la leucopla-
masa tumoral a través de unos adaptadores, como sia una vez eliminada (4,50,51).
agujas o tubos, que son cómodos y no producen
daño. Es una técnica poco lesiva ya que ofrece una Se ha observado que la talidomida tiene efecto anti-
radiación menor que la radioterapia externa, ade- cancerígeno, usada en combinación con otros me-
más de evitar que la radiación no llegue a los teji- dicamentos destinados a tratar el cáncer, como Pa-
dos vecinos sanos gracias a un protector de acrílico clitaxel o Cisplatin, pero estos datos han sido
de 2 mm de plomo. Pero no en todos los casos se obtenidos in vitro y no se pueden extrapolar a estu-
puede usar esta terapia, y es que cuando el hueso dios humanos, por lo que se debería investigar más
está afectado, o haya pérdida importante de tejido su potencial anticancerígeno y realizar más estudios
o necesite una gran escisión quirúrgica, está total- sobre su verdadero resultado en el cáncer (52).
mente contraindicado utilizar esta técnica. Con el
uso de esta técnica hay que considerar que en al- Otra opción de tratamiento no invasivo para los tu-
gunos casos puede producir una pequeña mucosi- mores de cabeza y cuello, así como para las lesiones

premalignas, es la llamada terapia Fotodinámica sí del cáncer oral es bastante agresivo ya que se
(TFD), que en comparación con la radioterapia y la someten a tratamientos que pueden afectar a la
quimioterapia, es más segura ya que las sustancias apariencia y función. Los problemas en la calidad
que se utilizan tienen preferencia, en acumulación, de vida son especialmente importantes en este gru-
por las células tumorales preservando los tejidos sa- po de pacientes, ya que pueden desembocar en
nos de alrededor, disminuyendo los efectos secun- una depresión o en un déficit nutricional. Es por
darios y el coste. Esta terapia se usa con frecuencia ello, que estos pacientes deben ser controlados
en EEUU, Canadá y algunos países de Europa pero de una manera multidisciplinar y coordinada por
en otros, como Brasil, está aún en experimentación. un equipo formado por profesionales de la salud
Según el metaanálisis llevado a cabo por Biel, la TFD como cirujano maxilofacial, oncólogo, dentista ge-
presenta unos resultados muy prometedores, pero neral, patólogo general, prostodoncista maxilofacial,
aún se necesitan más estudios para corroborar esta enfermera, higienista dental, nutricionista, logope-
efectividad (53,54). da, entre otros, para ayudarle y mejorar su situa-
ción (4,5).
PRONÓSTICO
DISCUSIÓN
Los pacientes de cáncer oral tienen muchas posibi-
lidades de padecer otro cáncer, que puede darse de En el cáncer, casi todas las estirpes celulares se
5 a 10 años desde el primero. En muchos países, encuentran afectadas. Éstas han sido estudiadas
los valores de supervivencia para el cáncer de len- desde hace muchos años, progresando en el tiem-
gua, cavidad oral y orofaringe son 50% mientras po. La etiología del cáncer oral es multifactorial y
que, para el cáncer de labio, la supervivencia es del una de sus particularidades es que se aumentan las
90%. La supervivencia está directamente relaciona- probabilidades de padecerlo con la edad, observán-
da con el estadio en el que se diagnostique el tumor, dose en pacientes de 50 años en adelante y más en
así como a la prevención y al diagnóstico temprano. varones. Otros factores etiológicos que aumentan
Hay que tener en cuenta que la presencia o ausencia el riesgo son el tabaco, el alcohol, lesiones prema-
de metástasis en los nódulos linfáticos cervicales es lignas o virus, tales como el papiloma humano,
el factor pronóstico más importante para los pacien- entre otros.
tes con carcinoma oral de células escamosas
(4,5,19,35). El carcinoma oral de células escamosas es el tumor
maligno más frecuente que nos podemos encon-
Pacientes que han padecido cáncer oral, tienen un trar en la cavidad oral, con una frecuencia del 90%.
15% de posibilidades de padecer un segundo tu- Éste suele presentarse, clínicamente, como una
mor primario, por lo que es muy importante que en lesión blanca (leucoplasia), lesión roja (eritroplasia)
cada revisión se les realice un completo examen de o una mezcla de lesión roja y blanca que con el
cabeza y cuello, incluyendo, la laringe. El control de tiempo puede producir la ulceración de la superfi-
los factores de riesgo tras ser tratados de cáncer cie mucosa. Su evolución puede ser de crecimiento
oral, es de vital importancia, ya que se ha visto que de tipo exofítico o endofítico caracterizado por una
aquellos pacientes que continúan fumando después superficie ulcerada. La localización más frecuente
del tratamiento, tienen de dos a seis veces más de este tipo de tumores es borde lateral y superficie
posibilidades de desarrollar un segundo tumor en ventral de la lengua, seguido de suelo de boca. Por
el tracto aerodigestivo, que aquellos que cesan el ahora, el único método eficaz contra el cáncer oral
hábito (4). es la prevención, por parte del paciente, evitando los
factores de riesgo pertinentes o incluso de identifi-
Muchos pacientes con cáncer oral que han sido tra- carse cualquier lesión sospechosa que le pueda apa-
tados con éxito deben de hacer frente, tras el trata- recer en boca o labio y un diagnóstico precoz de la
miento, a las devastadoras consecuencias. Como enfermedad, por parte del odontólogo o el médico
ya se ha comentado previamente, el tratamiento en de Atención Primaria. Una correcta Historia Clínica
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junto con una exploración exhaustiva extraoral e in- las probabilidades de padecerlo. Su diagnóstico
traoral, teniendo especial cuidado en las zonas más deberá ser precoz ya que así se podrá mejorar el
frecuentes de aparición de lesiones cancerosas o pronóstico de estos pacientes, por lo que se reco-
lesiones premalignas, ayudándonos de pruebas com- mienda a todos los odontólogos, así como a los
plementarias como screening o biopsiando toda médicos de Atención Primaria, que realicen una
aquella lesión que persista más de dos o tres sema- exhaustiva exploración de la mucosa oral, teniendo
nas en boca para descartar la posibilidad que sea un en cuenta los factores de riesgo y se deberá biop-
cáncer. siar cualquier lesión que persista más de dos sema-
nas en boca.
La extensión y la localización del tumor, el estado de
los ganglios linfáticos, la presencia o ausencia de
metástasis a distancia, o incluso, de los deseos del BIBLIOGRAFÍA
propio paciente y la capacidad que tenga para tole-
rar el tratamiento, son factores que condicionan las 1. Hahn WC, Weinberg RA. Rules for making human
opciones a la hora de seleccionar el mejor tratamien- tumor cells. N England J Med 2002;347:1593-
to. Para ello usaremos el sistema de estadiaje TNM, 603.
que ayudará a la hora de establecer un correcto diag-
nóstico y, a su vez, el tratamiento adecuado. Por 2. García-García V, González-Moles MA, Bascones
ahora, el gold standard para el cáncer oral es la ciru- Martínez A. Bases moleculares del cáncer oral.
gía y la radioterapia, pero si la lesión está muy avan- Revisión bibliográfica. Av Odontoestomatol 2005;
zada, el tratamiento más efectivo, por ahora, es la 21(6):287-95.
combinación de radioterapia con quimioterapia, ade-
más de la cirugía. El problema es que este tipo de 3. Díez-Pérez R, Campo-Trapero J, Cano Sánchez
tratamientos disminuyen bastante la calidad de vida J, López-Durán M, González Moles MA, Basco-
del paciente, por lo que se debería de estudiar algún nes-Ilundain J et al. Methylation in oral cancer
otro método menos agresivo para combatir esta and precancerous lesions (Review). Oncol Rep
enfermedad, aunque por ahora el diagnóstico pre- 2011;25:1203-9.
coz es el mejor método para ello.
4. Neville BW, Day TA. Oral cancer and pre-
Por lo tanto, el riesgo de padecer cáncer oral au- cancerous lesions. CA Cancer J Clin 2002;52:
menta con la edad, en especial en pacientes de 50 195-215.
años en adelante. Factores de riesgo tales como el
tabaco, el alcohol, lesiones potencialmente malig- 5. Warnakulasuriya S. Review Global Epidemiology
nas, factores genéticos y algunos tipos de virus, au- of Oral and Oropharyngeal Cancer. Oral Oncol
mentan las probabilidades de padecerlo. Su diag- 2004;25:309-16.
nóstico deberá ser precoz ya que así se podrá mejorar
el pronóstico de estos pacientes, por lo que se reco- 6. Lingen MW, Kalmarr JR, Karrison T, Serbit PM.
mienda a todos los odontólogos, así como a los Critical evaluation of diagnostic aids for the
médicos de Atención Primaria, que realicen una ex- detection of oral cancer. Oral Oncol 2008;44(1):
haustiva exploración de la mucosa oral, teniendo en 10-22.
cuenta los factores de riesgo y se deberá biopsiar
cualquier lesión que persista más de dos semanas 7. Cooper JS, Pajak TF, Forstiere AA, Jacobs J,
en boca. Campbell B. Postoperative concurrent radiotherapy
and chemotherapy for high risk squamous cell
El riesgo de padecer cáncer oral aumenta con la carcinoma of the head and neck. N Engl J Med
edad, en especial en pacientes de 50 años en ade- 2004;350(19):1937-44.
lante. Factores de riesgo tales como el tabaco, el
alcohol, lesiones potencialmente malignas, facto- 8. Vissink A, Jansma J, Spijkernet FKL, Burlage FR,
res genéticos y algunos tipos de virus, aumentan Coppes RP. Oral sequeale of head and neck

radiotherapy. Crit Rev Oral Bio Med 2003;14(3): tract and liver. Alcohol Research & Health 2007;
199-212. 29(3):193-8.
9. Aguas SC, Ianfranchi HE. Lesiones premalignas 19. Osuna T, Hopkins S. Oral cancer diagnostic
o cancerizables de la cavidad oral. Rev Fac Odont Technologies. CDHA Journal 2012;24(1):12-8.
(UBA) 2004;19(47):21-30.
20. Zain RB, Ikeda N, Gupta PC, Warnakulasuriya S,
10. Bermejo ME, Martínez AB. Leucoplasia oral: Werner Van Wyk C, Shrestha P et al. Oral muco-
Conceptos actuales/Oral Leukoplakia: Current sal lesions associated with betel liquid, areca nut
considerations. Av Odontoestomatol 2009;25(2): and tobacco chewing habits. J Oral Pathol Med
83-97. 1999;28(1):1-4.
11. Morange M. What history tells us XXVIII. What is 21. Loyha K, Vatanasapt P, Promthet S, Parkin DM.
really new in the current evolutionary theory of Risk factors for oral cancer in Northeast Thailand.
cancer. J Biosci 2012;37(4):609-12. Asian Pac J Cancer Prev 2012;13:5087-90.
12. Bascones-Martínez A, Rodríguez-Gutiérrez C, 22. Quintana Díaz JC, Fernández Fregio MJ, Laborde
Rodríguez-Gómez E, Gil-Montoya JA, Gómez- Ramos R. Factores de riesgo de lesiones prema-
Font R, González-Moles MA. Evaluation of P53, lignas y malignas bucales. Rev Cubana Estomatol
Caspase-3, Bcl-2, and Ki-67 markers in oral 2004;41(3):10-5.
squamous cell carcinoma and premalignant
epithelium in a sample from Álava province 23. Warnakulasuriya S, Johanson NW, Van der Waal
(Spain). Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013;18 I. Nomenclature and classification of potentially
(6):e846-50. malignant disorders of the oral mucosa. J Oral
Pathol Med 2007;36(10):575-80.
13. Norbury CJ, Hickson ID. Cellular responses to
DNA damage. Annu Rev Pharmacol Toxicol 24. Warnakulasuriya S. Oral epidemiology of oral and
2001;41:367-401. oropharyngeal cancer. Oral Oncol 2009;45:309-
16.
14. Jané-Salas E, Chimenos-Küstner E, López-
López J, Roselló-Llabrés X. Importancia de la 25. Banoczy J. Oral leukoplakia and other white
dieta en el cáncer oral. Med Oral 2003;8:260- lesions of the oral mucosa related to
8. dermatological disorders. Journal Cutan Pathol
1983;10:238-56.
15. Katayama H, Brinkley WR, Sen S. The Aurora
Kinases: role in cell transformation and 26. Van der Waal I. Potentially malignant disorders
tumorogenesis. Cancer Metastasis Rev 2003;22 of the oral and oropharyngeal mucosa;
(4):451-64. terminology, classification and present concepts
of management. Oral Oncol 2008;45:317-23.
16. Cairns J. Mutation selection and the natural
history of cancer. Nature 1975; 255:197-200. 27. Schepman KP, Bezemer PD, Van der Meij, Smeele
LE, Van der Waal I. Tobacco usage in relation to
17. SEOM. La situación del cáncer en España/ El the anatomical site of oral leukoplakia. Oral Dis
cáncer en España. Madrid (España): SEOM 2001;7:25-7.
2013.
28. Mehta FS, Pindborg JJ, Gupta PC, Daftary DK.
18. Pelucchi C, Gallus S, Garavello W, Bosetti C, La Epidemiologic and histologic study of oral cancer
Vecchia C. Cancer risk associated with alcohol and leukoplakia among 50,915 villagers in india.
and tobacco use: focus on upper aero-digestive Cancer 1969;24:832-49.
Vol. 31 - Núm. 4 - 2015
29. Beckman RA, Loeb LA. Review genetic instability 41. Vaishali MR, Roopashri G, Maria Priscilla David,
in cancer: theory and experiment. Semin Cancer Indira AP. Trismus. Indian J Dent Adv 2010;2
Biol 2005;15:423-35. (3):303-8.
30. Campo-Trapero J, Cano-Sánchez J, López-Du- 42. Gómez AS, Del Castillo CAL, Fuentes LE, Caba-
rán M, Palacios-Sánchez B, Sánchez-Gutiérrez llero GQ. Consecuencias de la radioterapia en
JJ, Bascones-Martínez A. Marcadores de senes- las afecciones de Cabeza y Cuello. Archivo Médi-
cencia celular en cáncer y precáncer oral. Av co Camaguey 1998;2(1):1-5.
Odontoestomatol 2008;24(1):69-80.
43. Kiprian D, Kamecki A, Rolski W, Michalsk W. The
31. Rocha A. Oral cancer: The role of the dentist in impact of xerostomy on the quality of life in
early diagnosis and control/Cáncer oral: El papel irradiated patients with head and neck cancer. J
del odontólogo en la detección temprana y con- Oncol 2009;1:E22-6.
trol. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2009;21:112-21.
44. Jiménez JS, Herrera CAR, Blanco FA, Arévalo
32. Yu T, Wood RE, Tenenbaum HC. Delays in diag- REA, Martínez MM. Manejo Terapéutico de la xe-
nosis of head and neck cancers. J Can Dent rostomía en Atención Primaria. Medicina de fa-
Assoc 2008;74(1):61. milia. 2004;1:42-9.
33. Chambers AF, Groom AC, MacDonald IC. 45. Milena Molma Giraldo S, René Estupiñán Guz-
Dissemination and growth of cancer cells in mán J. Mucositis Oral en el paciente con terapia
metastatic sites. Nat Rev Cancer 2002;2:563-72. antineoplásica. Medicina UPB 2010; 29(2):135-
43.
34. Hasina R, Lingen MW. Angiogenesis in oral
cancer. J Dent Educ 2001;65(11):1282-90.
46. Silverman JRS. Diagnosis and Management of
Oral Mucositis. J Support Oncol 2007;5:13-21.
35. Van Den Brekel BMW, Stel HV, Van Der Valk P,
Van Der Waal I, Meyer CJLM, Snow GB. Micro-
47. Dangi YS, Soni ML, Namdeo KP. Oral Candi-
metastases from Squamous cell carcinoma in neck
diasis: A review. J Pharm Pharm Sci 2010;4:36-
dissections specimens. Eur Arch Otorhinolaryngol
41.
1992;249:349-53.
36. Chen YK, Wang WC, Chen JY, Lin LM. Oral soft 48. Gevorgyan A, Wong K, Poon I, Blanas N, J
tissue metastases. J Clin Family Dent 2009;3 Enepekides D, M Higgins K. Osteoradionecrosis
(4):25-30. of the mandible: a case series at a single
institution. Otolaryngology-Head and Neck
37. Fidler IJ. The patogenesis of cancer metastasis: Surgery 2013;42:1-7.
The “seed and soil” hypothesis revisited. Nat Rev
Cancer 2003;3:1-6. 49. Schuster M, Stelzle F. Outcome measurements
after oral cancer treatment: Speech and speech
38. Denoix PF. Tumor, Node and Metastasis (TNM). related aspects- an overview. Oral Maxillofac Surg
Bull Inst Nat Hyg 1944; 1:1-69. 2012;16:291-8.
39. Patel SG, Shah JP. TNM staging of Cancers of 50. Singh SK, Gupta A, Sahu R. Non-surgical
Head and Neck: Striving for Uniformity Among Management of Oral Leukoplakia. J Dent Scien
Diversity. CA Cancer J Clin 2005; 55: 242-58. 2013;2(2):39-47.
40. Casino AR, Toledan IP, Jorge JF, Díez JMO, Llobet 51. Ribeiro AS, Salles PR, Da Silva TA, Mesquita RA.
CC, Prat MA. Brachytherapy in lip cancer. Med A review of the nonsurgical treatment of oral
Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E223-9. leukoplakia. Int J Dent 2010;1:1-10.

52. Jin X, Lu S, Xing X, Wang L, Mu D, He M, Huang 54. Biel MA. Photodynamic therapy treatment of early
H, Zeng X, Chen Q. Thalidomide: features and oral and laryngeal cancers. Photochem Photobiol
potential significance in oral precancerous 2007;83:1063-8.
conditions and oral cancer. J Oral Pathol Med
2013;42:355-62.
CORRESPONDENCIA
53. Bicalho L, Joao L, Pereira L, Santos MF, Azevedo
R. Photodynamic therapy, a new approach in the
treatment of oral cancer: [review]/Terapia fotodi- Mª Cristina Mateo-Sidrón Antón
námica, un nuevo acercamiento en el tratamien- Paseo Pintor Rosales, 76
to del cáncer oral [revisión]. Rev Univ Ind San- 28008 Madrid.
tander Salud 2010;42 (2):162-74. Correo electrónico: cristina.msa@outlook.e
16 de Abril. 2015; 54(260): 42-55
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN DEL CÁNCER BUCAL
Lisandra Duarte Montero1, Rosío Romero Quevedo 1, Sandra Montero Rodríguez2.
1
Estudiante de 2do año de Estomatología. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín.
2
Especialista de 1er grado en Ortodoncia. Profesora auxiliar. Policlínico “Mario Muñoz Monroy”, Rafael Freyre.
Holguín.
Correspondencia a: Lisandra Duarte Montero. Correo: lisidm@estudiantes.hlg.sld.cu
Recibido: 9 de octubre de 2015

Aceptado: 19 de noviembre de 2015
RESUMEN
El cáncer en Cuba se ha ubicado como primera causa de muerte desde el año 2012; el riesgo de morir
por cáncer en el año 2014 fue de 212,6 por 100 000 habitantes. El cáncer bucal es la sexta causa de
muerte más común entre todos los cánceres. Con el objetivo de describir los factores de riesgo y las
acciones de prevención del cáncer bucal, se realizó una consulta bibliográfica de 22 documentos.
Concluimos que para la prevención del cáncer bucal lo más importante es conocer los factores
asociados a su desarrollo y que entre los principales factores de riesgo se encuentra el alcohol y el
tabaco, además de virus y factores locales, y que la mejor forma de eliminarlo y minimizar sus daños
es el diagnóstico precoz y su tratamiento rápido.
Palabras clave: hábito de fumar; factores de riesgo; neoplasias de la boca
ABSTRACT
Cancer in Cuba has established itself as one cause of death since 2012; the risk of dying from cancer
in 2014 was 212.6 per 100,000 inhabitants. Oral cancer is the sixth most common cause of death
among all cancers. In order to describe the risk factors and prevention actions oral cancer, a literature
search was conducted of 22 documents. We conclude that prevention of oral cancer the most
important thing is to know the factors associated with its development and that the main risk factors
alcohol and snuff is also virus and local factors, and that the best way to remove it and minimize the
damage is early diagnosis and prompt treatment.
Key words: smoking; risk factor; mouth neoplasms
INTRODUCCIÓN
La neoplasia o cáncer, se define como un crecimiento incontrolado de células
anormales, que pueden invadir y destruir tejidos sanos. Las células neoplásicas
pueden invadir el tejido cercano y a veces se diseminan a otras partes del
organismo a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático del cuerpo. Hay un
consenso general en que el estado de la enfermedad en el momento del diagnóstico
es el factor determinante más importante en el pronóstico. 1
El carcinoma epidermoide de la boca (CEB), también denominado carcinoma de

células escamosas, carcinoma escamocelular o espinocelular, es el más común en
esta localización anatómica y está influenciado por un grupo de condiciones que se
relacionan entre sí. Se le considera una neoplasia maligna originada en la mucosa
bucal y en la mayoría de los casos la lengua es la ubicación topográfica más
frecuente para su aparición y desarrollo. 2,3
El cáncer de la cavidad oral tiene como característica fundamental la diseminación a

las cadenas linfáticas regionales del cuello y su mayor incidencia es en la población
adulta de edad avanzada. 4, 5
La mortalidad por neoplasias malignas, se encuentra entre las primeras causas de

muerte, junto con las enfermedades cardíacas y cerebro-vasculares. Expertos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) delinean un panorama preocupante: la
incidencia mundial del cáncer podría aumentar en el 50 % en las próximas dos
décadas. Si los pronósticos del Informe Mundial del Cáncer se cumplen, en 2020
serán diagnosticados 15 millones de nuevos casos. 3, 4
En Cuba, el cáncer se ha ubicado como primera causa de muerte desde el año

2012, ha desplazado a las enfermedades cardiovasculares y nos ha sometido al
desafío de cambiar este panorama. 5 En el año 2014, según el Anuario estadístico de
salud, el riesgo de morir por cáncer fue de 212.6 por 100000 habitantes, seguida de
la tasa de mortalidad por enfermedades del corazón. Holguín se encuentra entre las
9 provincias, donde es superior el riesgo de morir por cáncer que por otras causas,
con una tasa bruta de 195.8 por 100 000 habitantes. 6
El cáncer bucal es la sexta causa de muerte más común entre todos los cánceres,
43
más de 500 000 casos nuevos anuales se diagnostican en todo el mundo, en África
Página
de cada 100 diagnósticos de cáncer en diferentes localizaciones, 40 corresponden a

la cavidad bucal. En Los Estados Unidos, tres de cada 100 personas padecen de
cáncer orofaríngeo y en Argentina entre tres y cinco de cada 100 personas padecen
4
de neoplasias bucales. En Cuba, según datos del Registro Nacional de Cáncer
(RNC), el cáncer bucal se ha encontrado entre las diez primeras causas de
7
incidencia de cáncer en los hombres durante años. En el 2014 el riesgo de morir
por cáncer de labio, cavidad bucal y faringe fue 11.3 por 100 000 en el hombre y
3.3 en la mujer. 8 En la provincia Holguín, Verdecia y colaboradores, 4
refieren que
en el quinquenio 2007- 2011 en 10 municipios se incrementaron las tasas de
mortalidad por cáncer bucal en un 18.7% con respecto al quinquenio anterior.
La frecuencia relativa del cáncer de la boca, su diagnóstico tardío en más de la

mitad de los pacientes, la posible efectividad de la prevención, tanto primaria como
secundaria y accesibilidad de la exploración de su zona de desarrollo por un
facultativo previamente formado, son razones más que suficientes para justificar
programas permanentes de prevención y diagnóstico temprano de la enfermedad,
adecuados a las condiciones concretas de cada país. La OMS postula que la
prevención del cáncer consiste en reducir al mínimo o eliminar la exposición a los
carcinógenos. 9
Investigadores del tema en diferentes partes del mundo han planteado la necesidad
de aplicar programas destinados a detectar el cáncer bucal. Mashberg enfatiza que
pese a que la cavidad bucal es fácilmente accesible al examen visual, el 60% de los
Carcinomas Epidermoides Bucales se diagnostican en etapas tardías y los
programas aplicados han resultado limitados. Hayes, sostiene que en los exámenes
de rutina debe incluirse la pesquisa del cáncer bucal y Maldonado describe la
aplicación de un programa de detección de cáncer bucal en Houston con la
participación de personal dental. Además, Inglaterra, Colombia y México, entre
otros países, han puesto en práctica programas con intenciones similares, con
dificultades, como escasos recursos humanos profesionales para la ejecución de
estos. 10
44
En 1962 en Cuba, se precisó la necesidad de incorporar profesionales a la lucha

Página
contra el cáncer de la boca. Para esto se incorporó la preparación del tema en el

programa docente y se comenzó el adiestramiento a todos los estomatólogos. En
1975, con la publicación de la monografía El Estomatólogo en la Detección del
Cáncer Bucal, se considera que comienza paulatinamente el establecimiento
nacional del PDCB. En 1982, con el apoyo de la Dirección Nacional de Estadística del
MINSAP, que confecciona un sistema de información estadística automatizado, la
Dirección Nacional de Estomatología puso en ejecución nacional el PDCB e informó
sus resultados en 1983. 10
Para ejecutar las medidas de prevención, en sus distintas etapas, no solo es

imprescindible la preparación del estomatólogo en los aspectos clínicos–
epidemiológicos del cáncer bucal, sino también, en la interiorización de los objetivos
del programa y la necesidad de desarrollar métodos educativos específicos dirigidos
a la comunidad, para obtener la participación activa de ésta en el enfrentamiento al
problema del cáncer bucal. 9
Por lo antes expuesto y la importancia del tema, se hace evidente la necesidad de

indagar y profundizar en los métodos de lucha contra el cáncer bucal como
problema de salud, lo que conlleva al planteamiento de las interrogantes siguientes:
¿Cuáles son los factores de riesgo del cáncer bucal? ¿Cómo realizar la prevención
desde la Atención Primaria del cáncer bucal?
OBJETIVO
Describir los factores de riesgo y las acciones de prevención del cáncer bucal.
DESARROLLO
La cavidad bucal, por su situación, anatomía especial y funciones múltiples que
tiene en la vida del hombre, así como por su exposición permanente a agentes
físicos, químicos y biológicos, tiene una peculiar significación, tanto en lo biológico
como en lo social. Por todas estas razones merece la atención médica más
cuidadosa, tanto en la prevención como en la detección precoz de cualquier
afección. 10-12
45
Santana11 plantea que la prevención debe dirigirse a incidir en los factores

Página
asociados al desarrollo del CEB, no sólo a yugular sus causas, ya que, en todo
cáncer, su causalidad es prácticamente desconocida. Es una trágica paradoja que el
porcentaje de supervivencia sea tan bajo en un cáncer que es tan accesible y tan
fácil de detectar en los estados iniciales.
Consideramos factor de riesgo, cualquier evento asociado a la probabilidad de que

un individuo desarrolle una enfermedad, que puede ser de naturaleza física,
13
química, orgánica, psicológica o social. El programa nacional de atención
estomatológica integral refiere, que dentro de los factores físico-químicos los más
importantes son el tabaco y el alcohol, añade otros como las prótesis mal
adaptadas, los bordes cortantes de obturaciones o dientes y alimentos muy
calientes o muy condimentados. 7 Docel y cols1 hacen mención además, a la sepsis
bucal, la dieta escasa en frutas y vegetales y la exposición excesiva a la radiación
solar, coincidiendo con Batista y colaboradores, 15 quienes agregan, las radiaciones
ionizantes cuando provienen de fuentes terapéuticas y plantean que los principales
factores de riesgo del cáncer bucal, están relacionados en su mayoría con hábitos y
estilos de vida insanos. Bécquer y López5 incluyen los hábitos de morderse los labios
o la lengua.
El Ministerio de Salud Pública (MINSAP) cuenta con una red de servicios organizados
en un Sistema de Salud, que tiene como característica el ser único, integral y
regionalizado. Como parte indisoluble del SNS se encuentra la atención
estomatológica, la cual ha alcanzado metas de salud bucal comparables a los países
más desarrollados, al contar con recursos humanos de una alta preparación
científica reconocida internacionalmente 1.El objetivo fundamental de la Salud
Pública en Cuba es el desarrollo de la Medicina comunitaria y dentro de ella, la
Estomatología comunitaria, que tiene como fin promover la salud y prevenir
16
enfermedades.
Dentro de los factores de riesgo por infección y virus tenemos el chancro sifilítico de
la boca y las lesiones virales por papiloma y herpes. Las infecciones por virus de
papiloma humano, y con virus de Epstein Barr se han descrito como factores de
46
7
riesgo. Bécquer y López5, en el libro Estomatología General Integral, relacionan
Página
una serie de factores predisponentes como: leucoplasia, eriotroplasia, liquen plano,

displasia sideropénica, sífilis, fibrósis oral submucosa, lupus eritemarosodiscoide,
queilitis actínica y papilomatosis bucal florida. En Guías prácticas de Estomatología
se señala el SIDA como una de las enfermedades relacionadas con el cáncer bucal. 5
El tabaco y el alcohol son los elementos fundamentales a eliminar en la prevención

primaria del carcinoma bucal, son considerados factores de muy alto riesgo,
peligrosos los dos, pero más aún si ambos se asocian 2. Estos factores juntos, se
cree que representan alrededor de tres cuartas partes de los casos de cáncer oral
17
en Europa.
El consumo del tabaco es el principal factor de riesgo asociado con cáncer oral y hay
que añadirle a sus múltiples sustancias carcinogénicas, otro factor muy importante,
7
el calor. El hábito de fumar constituye uno de los peligros más extendidos en el
18
mundo actual, el 95 % de los pacientes con carcinoma bucal son fumadores
inveterados, por lo que en ellos es 4 veces mayor el riesgo de padecer esta
15,17
neoplasia. Santana11 afirma que después del cáncer de pulmón, el más influido
por el hábito de fumar es el de bucofaringe.
Batista y colaboradores15 al describir el papel de los factores ambientales en el

cáncer bucal nos revelan que el humo de tabaco genera carcinógenos, los
fumadores exponen su aparato aerodigestivo superior a la acción de los
carcinógenos del humo de tabaco, lo que provoca cambios en esa mucosa que
persiste años, aun si el paciente deja de fumar y que el alcohol puede ser
cancerígeno por diferentes mecanismos, pero su más importante ruta es su
oxidación a acetaldehído, que interfiere con la síntesis y la reparación del ADN. El
alcohol actúa como un solvente que favorece la exposición de la mucosa oral a los
carcinógenos y la captación celular de los mismos.
La asociación del alcohol y el tabaco parecen tener un efecto sinérgico, de manera

que, en las personas que los consumen, el riesgo relativo de desarrollar el cáncer es
muy elevado, alrededor del 80 % de los pacientes alcohólicos fuman cigarrillos y la
47
adicción a la nicotina es más severa en fumadores con dependencia alcohólica. 13

Página
Las deficiencias nutritivas, sobre todo en los alcohólicos, están muy vinculadas a la
aparición del cáncer. Hay datos epidemiológicos, los cuales sugieren que los
carotenos de la dieta tienen un efecto protector y que existe una relación inversa
entre el consumo de frutas y vegetales y la incidencia del cáncer de cabeza y cuello.
13
Santana10 refiere que se deben precisar las características de la premalignidad, las

cuales se clasifican en lesiones preneoplásicas y estados o condiciones
preneoplásicas.
La lesión precancerosa es una alteración morfológica de la mucosa de la boca donde

existen mayores posibilidades de que ocurra un cáncer, las aceptadas
universalmente, son la Leucoplasia de la mucosa bucal, Eritroplasia de la mucosa
bucal y Paladar de fumador invertido. 10
Lamentablemente existen diversas lesiones bucales. La leucoplasia es la lesión
preneoplásica por excelencia, la más común de las potencialmente malignas;
algunas son idiopáticas y otras están relacionadas con los hábitos como el abuso del
alcohol y el tabaco. Entre ellas, la Eritroplasia es más peligrosa en su potencialidad
de desarrollar un CEB, aunque su prevalencia sea mucho más baja. En ciertas
partes del mundo se presenta otra lesión fuertemente queratinizada en el paladar y
zona posterior de la lengua producto de fumar con la candela del cigarro dentro de
la boca (fumador invertido). La conducta ante las lesiones preneoplásicas debe ser
su total eliminación. 10
El estado precanceroso, es una condición generalizada, asociada con un significativo

aumento del riesgo de tener un cáncer. Constituye un grupo variado de condiciones
que debe ser reconocido por los profesionales de la salud, así como se ha de
conocer el riesgo que implica su presencia para adoptar medidas terapéuticas en la
prevención del cáncer.
Entre ellos, la papilomatosis bucal florida es una entidad inicialmente benigna, del
48
liquen plano, algunos autores han presentado casos de su transformación a lesiones

eritroplásicas y tumores malignos, sobre las fibrosis submucosa bucal algunos
Página
reportes aseguran que la tercera parte degeneran en cáncer y la queilitis actínica

constituye una reacción inflamatoria aguda o crónica de la submucosa o mucosa del
labio, por una exagerada exposición a los rayos solares. 10
Tanto las anemias sideropénicas como la hipovitaminosis, producen una

depapilación de la lengua o una marcada atrofia de los epitelios que constituyen un
terreno proclive al desarrollo del CEB. Las mucosas atróficas poseen algunas
condiciones que se pueden considerar estadios intermedios entre ciertas
alteraciones preneoplásicas. En la papilomatosis bucal florida, las zonas con las
actividades proliferativas están rodeadas de mucosa atrófica. El paladar de fumador
o estomatitis nicotínica, se caracteriza por la presencia de zonas blanquecinas
plagadas de puntos rojizos, es más frecuente en los fumadores de pipa. Los
cambios originados en la mucosa del paladar duro que puede tomar parte del
blando, se deben a la acción del tabaco. 10
Los factores inmunológicos tienen una parte de responsabilidad en el desarrollo y

comportamiento de las condiciones preneoplásicas. El virus del herpes simple tiene
una reconocida capacidad de producir enfermedades en la piel y mucosa. Los
papilomavirus humanos son virus con un ADN de doble cadena y una especial
afinidad por las células epiteliales. 15
El virus del papiloma humano es la infección de transmisión sexual más común en

todo el mundo y afecta, al menos una vez en sus vidas, a un estimado de 50 a 80
% de mujeres sexualmente activas. Se conocen más de 150 tipos de VPH, de los
cuales más de 40 infectan el área genital y anal, de estos, unos 15 son oncogénicos.
19
Álvarez y colaboradores6 plantean que la mayoría de los adultos son infectados
con papilomavirus humanos en algún momento de su vida y gran porcentaje de
estas infecciones desaparecen espontáneamente.
El virus del papiloma humano tiene relación con el cáncer oral. Se ha estimado que,
en el Reino Unido, el 8% del cáncer de la cavidad oral está vinculado a la infección
por VPH4. Según Bell y Lescay18, en casi el 80 % de los pacientes el virus
49
desaparece solo, es decir, el sistema inmune es capaz de destruirlo, pero el

problema radica en que perdura en un porcentaje relativamente pequeño, no
Página
obstante, hay que aclarar que lo que se trasmite no es el cáncer, sino el virus.
En los últimos 30 años se ha incrementado la proporción de cáncer oral relacionado
con estos virus en los Estados Unidos, debido probablemente a cambios en las
conductas sexuales, y algunas pruebas vinculan su trasmisión desde la zona genital
a la cavidad oral. 15 El sexo oral desprotegido es un factor de riesgo, tan importante
como el tabaco, para padecer cáncer de garganta, recientemente se observó que
estos tumores también aparecían en un subgrupo de varones más jóvenes que no
fumaban ni bebían. Al respecto se analizó que estos estaban afectados por el
papilomavirus humano, el cual se contagia, además, de mucosa a mucosa o de piel
a mucosa, aunque es menos frecuente. 19
Los traumatismos crónicos y repetidos en un mismo sitio durante largo tiempo

constituyen ejemplos de irritación crónica y de su papel en la promoción de
10
condiciones para el desarrollo de un CEB. La irritación mecánica crónica también
se asocia a cáncer de la cavidad oral. Cuando el borde lateral de la lengua se
expone a fricción por dientes afilados o por una dentadura mal ajustada, se puede
originar un carcinoma de células escamosas. Sin embargo, factores desconocidos
juegan un papel en la asociación entre la mala higiene dental, la fricción mecánica y
el cáncer oral. Una especial atención requieren los pacientes que usan prótesis
dentales, frecuentemente pasan 10, 15, 20 años sin acudir al estomatólogo para
que le hagan un chequeo. Las prótesis, cuando no están en buen estado, pueden
convertirse en agentes causales de lesiones malignas o no, en la mucosa bucal. 15
Los lunares o nevus de la mucosa bucal no están relacionados, causalmente, con los
CEB, pero ciertos tipos pueden ser predecesores de melanomas de la mucosa bucal.
En los estados preneoplásicos los procederes terapéuticos son diversos y, en la

mayoría de los pacientes, son de gran ayuda los medicamentos específicos,
protectores y sustitutos de estados carenciales. En otras alteraciones las conductas
son semejantes a las indicadas en las lesiones preneoplásicas.
Es una necesidad humanitaria evitar que una persona tenga un cáncer bucal,
porque evitamos deformaciones y sufrimientos para la persona y para su familia. 8 El
50
diagnóstico y tratamiento precoz constituyen la clave para reducir su morbilidad y

Página
mortalidad. Docel y colaboradores1 señalan que es importante apreciar qué conoce

la población acerca del cáncer bucal y sus factores de riesgo, para establecer
estrategias de trabajo que nos permitan aumentar sus conocimientos y por
consiguiente la prevención de tan penosa enfermedad.
Los estilos de vida se estructuran mediante un proceso voluntario en el cual las

personas seleccionan las conductas y sus hábitos, influyendo además perspectivas
involuntarias, tales como aspectos sociales y ambientales de la vida en las que
juegan un papel fundamental los grupos humanos, organizaciones sociales y
gobiernos. 21
La Prevención, ha sido definida como el conjunto de actuaciones que se realizan,

por profesionales, técnicos y por la propia población, para evitar la aparición y
desarrollo de un proceso de enfermedad en los individuos o grupos, o durante las
diferentes etapas de la misma, con el objetivo de limitar sus complicaciones y
18
secuelas. Debemos encaminar nuestros esfuerzos a la prevención en todas sus
vertientes: la educación, promoción de salud, diagnóstico de trastornos
potencialmente malignos, la detección en sus primeros estadios, la pesquisa activa,
la creación de materiales educativos, así como la inclusión y priorización del tema
7, 8
en diversos espacios familiares y sociales.
Las actividades preventivas se establecen mediante conductas o acciones que eviten

la aparición de la enfermedad. Se define como conductas preventivas, las que
desarrollan las personas para prevenir enfermedades o daños a la salud. Las
acciones preventivas son las que el médico o el equipo de salud realizan para la
detección precoz de enfermedades o de factores de riesgo. Tanto las conductas
como las acciones preventivas difieren según el sexo, la edad y la facilidad de
utilización de los servicios de salud. 18
La educación de la comunidad constituye el método ideal para desarraigar el hábito

del tabaquismo; la prevención primaria preconiza, en primer lugar, motivar a las
personas, principalmente a los jóvenes, a que no emprendan el hábito; en segundo
51
lugar a los que ya tienen el hábito, motivarlos a que lo abandonen y en último

extremo, a que modifiquen o disminuyan esta costumbre. 2
Página
La participación decisiva del exceso en el consumo de alcohol y el hábito de fumar
en el proceso de carcinogénesis bucal es incuestionable, por lo que resulta
18
imprescindible trabajar en la divulgación de sus nocividades. Sin duda, la
imitación es clave para explicar por qué los jóvenes comienzan a fumar: los padres,
maestros, profesionales de la salud y otros modelos a seguir, necesitan ser
conscientes de su responsabilidad en la propagación de la epidemia de tabaquismo,
al jugar el papel de vectores. Nery20, al tratar el tema del tabaquismo en la mujer,
reconoce que tenemos que ir más allá de la prohibición de la publicidad del tabaco:
tenemos que contrarrestar las imágenes que permean nuestra cultura con
presentaciones de la amenaza para la salud y crear más barreras de accesibilidad al
tabaco.
Por otra parte, se debe orientar a la población hacia el consumo de frutas y

vegetales, como parte de una dieta preventiva para el cáncer de cualquier
localización anatómica, lo cual es recomendado actualmente en los diferentes
programas de promoción. 18
El Estomatólogo General Integral, debe incluir la educación para la salud en su

quehacer diario, para propiciar la auto-responsabilidad y colaboración conjunta en la
disminución de esta enfermedad en la población, con énfasis en los adultos
mayores. Debe difundir y concientizar a la población en la importancia del examen
bucal periódico, el cual permite detectar por simple observación, los cambios que se
producen a nivel de la cavidad bucal, y en especial de la mucosa en forma precoz, y
así evitar la aparición de lesiones precancerosas. 1
Para el virus del papiloma humano, el tema de la prevención es complicado, pues se

habla de derechos sexuales y de la libertad individual que cada uno debe ejercer
como quiera. Lo importante radica en estar informados sobre la relación existente
entre el VPH y el cáncer, así como también en intentar y conocer a la pareja, en la
medida de lo posible, para valorar los riesgos. Hay que trasmitir un mensaje de
tranquilidad y saber que la mejor opción para no padecer de esta terrible
52
enfermedad y sus nefastas consecuencias, es el autocuidado. En fin, las relaciones

Página
sexuales deben ser seguras y protegidas. 19

Se demanda el desarrollo de acciones del sector salud con el resto de los sectores y
la familia para actuar de manera coordinada con el compromiso conjunto de
materializar acciones más eficaces destinadas a atacar el tabaquismo y el
alcoholismo, las deficiencias dietéticas y la falta de protección ante las relaciones
sexuales orales. 20
Los riesgos se pueden minimizar y eliminar a partir de la práctica de acciones de

salud21 dirigidas a esta problemática. Las modificaciones en la conducta se deben
alcanzar utilizando la influencia social, mediante la educación, la persuasión, la
motivación y la facilitación6 de información al respecto. Los individuos precisan
poseer el conocimiento y la voluntad o deseo de cambios, pero también necesitan la
oportunidad para poder implementar sus deseos. 18
El programa de detección del cáncer bucal (PDCB), orienta a todas las personas que
acuden a los servicios e instituciones de salud sobre la prevención de esa
enfermedad y realiza la promoción a través de los diferentes medios de difusión. 18
Los estomatólogos y los médicos de la familia deberán estar muy bien preparados
para identificar pequeñas alteraciones, comienzo de síntomas y signos de cáncer,
pero también deberán tener suficientes conocimientos científicos para brindar la
educación sobre medidas preventivas contra el cáncer. 18
Con respecto a la educación, Miranda10 plantea que se deben buscar los mecanismos
más efectivos para motivar adecuadamente a las personas a que se realicen el
autoexamen bucal y se vuelva una práctica habitual en las familias. Educar con el
ejemplo con relación a los factores de riesgo, insistiendo en lo incorrecto y dañino
del hábito de fumar y en la importancia de una dieta adecuada.
El reto está, en modificar actitudes a pesar del envejecimiento poblacional. Es

posible disminuir la mortalidad por cáncer bucal con el esfuerzo de todos, aplicando
los adelantos científicos y movilizando todos los factores de la sociedad. Lo
fundamental no es simplemente vivir más tiempo, sino lograr la más alta calidad de
53
vida posible mientras se viva. 18,22

Página
La prevención ya no es un fenómeno de grupos, la Medicina Familiar cubana de hoy,
con el alto nivel que ha alcanzado, debe trazarse como meta principal, la
individualización en el trato a cada paciente, para prevenir con mayor eficacia
enfermedades tan letales como el cáncer bucal. 6
CONCLUSIONES:
Entre los principales factores de riesgo del cáncer bucal se reconocen el tabaco y el
alcohol como factores de muy alto riesgo y más peligrosos cuando actúan de forma
combinada, además de otros que pueden incidir como virus y factores locales. Las
acciones de prevención se basan en la comunicación con la comunidad desde la
Atención Primaria de Salud de estos factores de riesgo que influyen en el posterior
padecimiento la entidad en cuestión.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Doncel C, Méndez M, Betancourt H, Castillo A. Conocimientos sobre el cáncer bucal en pacientes de
Estomatología. RevCubMed Mil [revista en la Internet]. 2014 Mar [citado 2015 Ene 23]; 43(1): 52-60.
Disponible en: http://scieloprueba.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
65572014000100007&lng=es
2. Santa J. Prevención del cáncer bucal. En: Prevención y diagnóstico del cáncer bucal. La Habana: Editorial
Ciencias Médicas; 2002. p. 34-70.
3. Escalona R. Diagnóstico histopatológico de cáncer bucal en el Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno
Zayas Alfonso". MEDISAN [revista en la Internet]. 2015 Feb [citado 2015 Mar 12]; 19(2): 223-228.
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192015000200011&lng=es
4. Verdecia AI, Álvarez E, Parra J. Mortalidad por cáncer bucal en pacientes de la provincia Holguín. CCM
[revista en la Internet]. 2014 Mar [citado 2015 Ene 23]; 18(1): 45-54. Disponible en:
http://scieloprueba.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1560-43812014000100007&lng=es.
5. Bécquer JL, López Z. Alteraciones de la salud del adulto mayor. En: González Naya G, Montero del Castillo
M E. Estomatología General Integral. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2013. p 359- 67.14. MINSAP.
Guías prácticas clínicas de afecciones clínico quirúrgicas bucofaciales. En: Guías prácticas de
estomatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2007. p 341- 392.
6. Álvarez O, Ochoa TZ, San José DM. ¿Es necesaria la individualización y el cambio de límite en el Programa
de Diagnóstico Precoz de Cáncer Cervicouterino? CCM [revista en la Internet]. 2014 Dic [citado 2015 Mar
03]; 18(4): 736-739. Disponible en: http://scieloprueba.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1560-
43812014000400013&lng=es&nrm=iso&tlng=es
7. Bécquer JL. Una antorcha que necesita mantenerse en alto. Rev Cubana Estomatol [revista en la Internet].
54
2013 Dic [citado 2014 Dic 03]; 50(4): 341-342. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072013000400001&lng=es
Página
8. MINSAP. Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;
2012.
9. MINSAP. Anuario estadístico de salud 2014 [Internet]. 2015 [consulta 13 Jun 2015]; Disponible en:
http://www.sld.cu/sitios/dne/
10. Miranda J. Retos y posibilidades en la disminución de la mortalidad por cáncer bucal. Revista Cubana de
Estomatología [revista en Internet]. 2014 Sep. [citado 2014 Dic 3]; 51(3): [aprox. 0 p.]. Disponible en:
http://www.revestomatologia.sld.cu/index.php/est/article/view/725
11. Santana JC. Prevención y diagnóstico del cáncer del complejo bucal. En: Prevención y diagnóstico del
cáncer bucal. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002. p 1- 21.
12. Marinelo Z. Prólogo. En: Santana Garay J. Atlas de patología del complejo bucal. La Habana: Editorial
Ciencia y Técnica; 1985. p. v.
13. Santa J. Prevención del cáncer bucal. En: Prevención y diagnóstico del cáncer bucal. La Habana: Editorial
Ciencias Médicas; 2002. p. 34-70.
14. Escalona R. Diagnóstico histopatológico de cáncer bucal en el Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno
Zayas Alfonso". MEDISAN [revista en la Internet]. 2015 Feb [citado 2015 Mar 12]; 19(2): 223-228.
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192015000200011&lng=es
15. Batista K, Niño A, Martínez M. Rol de los factores ambientales en la aparición del cáncer bucal. CCM
[Internet]. 2014 [citado 2015 febrero 12]; 18(3): Disponible en:
http://revcocmed.sld.cu/index.php/cocmed/article/view/1909/514
16. Corrales IE, Reyes JJ. Actividad antimicrobiana y antifúngica de AlliumSativum en Estomatología. Revista
16 de abril. 2014; (254): 59-68.
17. Miranda JD, Fernández L, García GL, Rodríguez I, Trujillo E. Pacientes remitidos por el Programa de
Detección de Cáncer Bucal. Facultad de Estomatología de La Habana. 1999-2006. Rev Cubana Estomatol
[revista en la Internet]. 2010 Dic [citado 2015 Ene 23]; 47(4): 381-391.
18. Bell NM, Lescay M. Virus del papiloma humano y cáncer: enemigos por derrotar. MEDISAN 2015; 19(1):1
19. MINSAP. Promoción de salud bucodental y prevención de enfermedades. En: Guías prácticas de
estomatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2007. p 493- 516.
20. Nery C. Las Mujeres y el Tabaquismo: Hacerse Parte de la Solución MEDICC Review [Internet]. 2011 Oct
[citado 2014 Ene 9]; 13(4): Disponible en:
http://medicc.org/mediccreview/index.php?issue=18&id=227&a=va
21. Miranda JD, Gispert EA. Intersectorialidad de salud en la prevención del cáncer bucal. Revista Cubana
Estomatología. 2012; 49(4): 267.
22. Ducasse PA, Hernández L. Liquen plano en el Programa de Detección Precoz del Cáncer Bucal. Rev Cubana
Estomatol [revista en la Internet]. 2005 Dic [citado 2015 Ene 23]; 42(3)
55
Página
Cáncer, melanoma oral
Patrick M. Zito; Thomas Mazzoni
Autores
Patrick M. Zito 1; Thomas Mazzoni
Afiliaciones
1
Universidad de Miami; Facultad de Medicina Miller
Última actualización: 21 de mayo de 2020
Introducción
Los melanocitos surgen de las células de la cresta neural y se encuentran con frecuencia
en la piel. Sin embargo, los melanocitos también se encuentran en las membranas
mucosas. Los melanocitos en las membranas mucosas se distribuyen a la cavidad oral, la
cavidad nasal, los senos paranasales, el esófago, la laringe, la vagina, el cuello uterino, el
recto y el ano. El melanoma es el resultado de un cambio maligno de los melanocitos. El
melanoma en la cabeza y el cuello representa más del 25% de todos los melanomas. Los
melanomas de las mucosas representan menos del 1% de todos los melanomas. Sin
embargo, el melanoma de las mucosas representa aproximadamente el 10% de los
melanomas de cabeza y cuello. Los sitios más comunes para el melanoma de las mucosas
en orden son nasales, senos paranasales, cavidad oral y nasofaringe. De todos los
melanomas de la mucosa, el seno paranasal tiene el peor pronóstico. Las ubicaciones con
mejor pronóstico son la cavidad nasal y oral. En 1885, se informó el primer caso de
melanoma oral. Aproximadamente el 80% de los melanomas malignos orales se
desarrollan en la mucosa de los maxilares superiores (encía anterior superior). La mayoría
de estas lesiones ocurren en la mucosa queratinizante del paladar y las encías
alveolares. Las lesiones suelen ser asintomáticas hasta que aparecen ulceración y
hemorragia. En comparación con otros melanomas, los melanomas de las mucosas tienen
el porcentaje más bajo de supervivencia a 5 años. Hay una escasa supervivencia a 5 años,
aproximadamente del 15% al 30%, probablemente debido a una detección tardía. En
comparación con otros melanomas, los melanomas de las mucosas tienen el porcentaje
más bajo de supervivencia a 5 años. Hay una escasa supervivencia a 5 años,
aproximadamente del 15% al 30%, probablemente debido a una detección tardía. En
comparación con otros melanomas, los melanomas de las mucosas tienen el porcentaje
más bajo de supervivencia a 5 años. Hay una escasa supervivencia a 5 años,
aproximadamente del 15% al 30%, probablemente debido a una detección
tardía.[1] [2] [3] [4]
Etiología
En general, la etiología no está clara en el melanoma maligno de la boca. El melanoma
de las mucosas de la boca no está relacionado con la exposición al sol. Los factores de
riesgo siguen siendo en gran parte oscuros. La irritación de la dentadura postiza, el alcohol
y el tabaquismo se han enumerado como posibles factores de riesgo, pero no se ha
comprobado una relación directa.
Epidemiología
La edad máxima para el diagnóstico de melanoma mucoso es entre 65 y 79 años, que es
de 1 a 2 décadas más tarde que el melanoma cutáneo. Los melanomas de las mucosas se
encuentran más en mujeres que en hombres. Sin embargo, en el melanoma maligno oral,
la distribución por sexos se informa como 1: 1. El melanoma de labio tiene un predominio
levemente masculino. El melanoma maligno de la boca tiene una mayor prevalencia en
negros, japoneses e indios de Asia. La mayor prevalencia puede deberse a los informes
publicados más altos que las tasas reales.
Fisiopatología
El melanoma se desarrolla a partir de una transformación maligna de los melanocitos. Se
han identificado varias vías.
Mutaciones en c-KIT
Los datos recientes indican que c-KIT (CD117) se sobreexpresa en más del 80% de los
casos de melanoma mucoso. Esta vía es importante y común en el melanoma acral y
mucoso, melanomas no relacionados con la exposición al sol. KIT es un receptor de
tirosina quinasa transmembrana que se expresa en células progenitoras hematopoyéticas,
melanocitos, mastocitos, células germinales primordiales y células intersticiales de
Cajal. La activación de mutaciones y amplificaciones provoca la activación de vías de
crecimiento y proliferación. Los nuevos fármacos, como el imatinib, actúan en esta vía.
Mutaciones en BRAF
Las mutaciones de la proteína Bioinformatics Resources and Applications Facility
(BRAF) son poco comunes en el melanoma de la mucosa y se encuentran en menos del
10% de los casos. Sin embargo, en el melanoma cutáneo, las mutaciones BRAF se
encuentran hasta en el 80% de los melanomas.
Histopatología
La mucosa de la boca se diferencia de la piel. Debido a la falta de puntos de referencia
histológicos que sean análogos a la dermis papilar, reticular y los haces musculares, un
sistema de nivelación patológico y una descripción no pueden aplicarse adecuadamente
a los melanomas de las mucosas. Por lo tanto, el uso de niveles de Clark, que se usan
comúnmente en el melanoma cutáneo, no puede usarse. Muchos melanomas en la boca
tienen una similitud histológica con el melanoma lentigo maligno en una fase de
crecimiento radial.
Los melanomas mucosos pueden presentar 2 patrones principales: un patrón in situ y un
patrón invasivo. Aproximadamente el 15% de los casos de melanoma oral son lesiones
de la mucosa in situ, el 30% de los casos son lesiones invasivas y el 55% de los casos
tienen un patrón combinado de componentes invasivos con componentes in situ. La
mayoría de las lesiones avanzadas tienen un patrón combinado de melanoma invasivo
con un componente in situ.
Marcadores melanocíticos
S100
 Un marcador común para el tejido neural; proteína ácida en el núcleo y el
citoplasma
 Utilizado en el diagnóstico por melanoma desmoplásico
MART-1 (MELAN-A)
 Marcador melanocítico más sensible
 Puede teñir seudonestos en la queratosis actínica liquenoide en la piel dañada por
el sol
 Tenga en cuenta que en el melanoma desmoplásico, MART-1 suele ser negativo
y debe realizarse S100.
MITF-1
 Tinción nuclear, positiva en melanocitos, mastocitos y osteoclastos
HMB-45
 Reconoce la glicoproteína melanosomal gp100
 Tinción azul nevi con HMB-45
Historia y física
La presentación inicial del melanoma maligno de la boca a menudo es una hinchazón que
suele tener una mácula marrón, azul oscuro o negra. Los focos satélite pueden rodear la
lesión primaria. Al igual que los melanomas cutáneos, el melanoma en la boca puede ser
asimétrico con bordes irregulares. En los melanomas amelanóticos, la pigmentación no
está presente. Los melanomas amelanóticos pueden simular granulomas
piógenos. Muchas veces, debido al diagnóstico tardío, puede haber eritema y ulceración.
Evaluación
Los melanomas orales a menudo son silenciosos con síntomas mínimos hasta la etapa
avanzada. En la exploración física, las lesiones pueden aparecer como lesiones
pigmentadas de color marrón oscuro a negro azulado o como lesiones pigmentadas de
color mucoso o blancas. Puede haber eritema si hay inflamación. La mayoría de los casos
involucran el paladar y la encía maxilar. El melanoma metastásico suele originarse en la
mucosa bucal, la lengua o la mandíbula. Si hay una lesión elevada con una variación de
color dentro de la lesión, con lesiones satélites circundantes y ulceración, se puede esperar
una enfermedad avanzada de alto grado. La metástasis regional es rara.
Tratamiento / Manejo
La cirugía es el pilar del tratamiento del melanoma maligno oral. La escisión radical con
márgenes libres de enfermedad es el primer objetivo del tratamiento quirúrgico. Una
biopsia por escisión diagnóstica seguida de una escisión local amplia donde se prueba el
diagnóstico. Después de la escisión quirúrgica completa, se ha informado que las tasas de
recaída son del 10% al 20%. [5] [6] [7] [8]
Disección de cuello
En un cuello clínicamente positivo, la disección del cuello es obligatoria en todos los
casos de melanoma de la mucosa de la cabeza y el cuello susceptible de tratamiento
radical.
Biopsia / linfogammagrafía del ganglio linfático centinela
Tiene menos valor en la estadificación y es menos útil para predecir los patrones de
drenaje linfático en el melanoma oral.
Radioterapia
La radioterapia se usa para controlar la enfermedad local. Esto contrasta con el melanoma
cutáneo. La radioterapia es valiosa para lograr una supervivencia sin recaídas.
Terapia medica
Debido a la baja incidencia de melanoma oral, los ensayos bien controlados con grandes
participantes han sido limitados. La quimioterapia y la inmunoterapia pueden tener un
papel en la prevención de la enfermedad metastásica.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del melanoma oral involucra cualquier cosa que pueda causar
pigmentación dentro de la boca:
 Mácula melanótica oral
 Tatuaje de amalgama
 Lentigos labiales
 Pigmentación fisiológica
 Melanosis asociada al tabaquismo
 Pigmentación posinflamatoria
 Nevos melanóticos de la mucosa oral
 Nevos azules
 Melanoacantoma
 Melanoplaquia
 Melanosis inducida por medicamentos (ejemplos: minociclina y medicamentos
antipalúdicos)
 Síndrome de Peutz-Jeghers
 síndrome de Cushing
 la enfermedad de Addison
 sarcoma de Kaposi
 Melanoma maligno
 Melanoma amelanótico
Puesta en escena
Tumor, T
No hay T1 o T2 en el melanoma de la mucosa.
 T3: Tumores limitados a la mucosa y al tejido blando inmediatamente subyacente,
independientemente del grosor o la mayor dimensión; por ejemplo, enfermedad
nasal polipoide, lesiones pigmentadas o no pigmentadas de la cavidad oral, faringe
o laringe
 T4: Moderadamente avanzado o muy avanzado
 T4a: enfermedad moderadamente avanzada. Tumor que afecta tejido blando
profundo, cartílago, hueso o piel suprayacente
 T4b: enfermedad muy avanzada. Tumor que afecta el cerebro, la duramadre, la
base del cráneo, los nervios craneales inferiores (IX, X, XI, XII), el espacio
masticatorio, la arteria carótida, el espacio prevertebral o las estructuras
mediastínicas
Ganglios linfáticos, N
 NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
 N0: sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
 N1: presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia, M
 M0: sin metástasis a distancia
 M1: metástasis a distancia
Pronóstico
En general, el pronóstico del melanoma maligno es malo con una supervivencia a 5 años
como máximo del 30% a menudo debido a un diagnóstico tardío.
Los factores de pronóstico independientes que se han sugerido son:
 Espesor tumoral superior a 5 mm
 Ulceración
 Más de 10 figuras mitóticas por campos de alta potencia
Complicaciones
Después de la escisión quirúrgica completa, se ha informado que las tasas de recaída son
del 10% al 20%. Se ha observado recurrencia incluso hasta 11 años después de la cirugía.
Se pueden observar metástasis a los ganglios linfáticos del cuello, los pulmones, el hígado
y el cerebro.
Consultas
La atención y el tratamiento del melanoma requieren un enfoque multidisciplinario. Los
melanomas de cabeza y cuello, específicamente de la boca, tienen un mal pronóstico y a
menudo tienen una enfermedad avanzada. Se justifican las consultas con
otorrinolaringología (cirugía de cabeza y cuello), oncología quirúrgica, patología,
logopedia y otros especialistas dependiendo de las complicaciones y metástasis a
distancia.
Disuasión y educación del paciente

No se conocen estrategias preventivas para el melanoma maligno oral. Algunos expertos
sugieren educar a los pacientes sobre el autoexamen oral regular y ayudar a identificar
lesiones sospechosas tempranas. Debido al riesgo de recurrencia, los pacientes con
antecedentes de melanoma oral requieren un seguimiento de por vida.
Perlas y otras cuestiones

Los melanomas primarios de la mucosa son tumores agresivos que son más raros que el
melanoma cutáneo. Los melanomas de las mucosas de cabeza y cuello son los más
frecuentes. La escisión amplia es el tratamiento de elección. El melanoma oral se
complica porque la detección no suele ocurrir hasta que la lesión está avanzada. La
supervivencia general a 5 años es baja, lo que pone de relieve la necesidad de un
tratamiento agresivo y un seguimiento continuo posterior. La detección de mutaciones de
c-KIT se ha identificado en más del 80% de los melanomas de las mucosas y tan solo en
el 10% de las mutaciones BRAF; esto es lo opuesto al melanoma cutáneo. En los
melanomas de la vía c-KIT se utilizan fármacos más nuevos como el imatinib. Es
importante mantener un alto índice de sospecha con lesiones pigmentadas dentro de la
cavidad oral, especialmente aquellas en sitios más comunes de melanoma oral (paladar y
encía maxilar).
Mejora de los resultados del equipo de atención médica

En general, los melanomas primarios de la mucosa son tumores agresivos que son más
raros que el melanoma cutáneo. El melanoma oral es complicado porque la detección no
suele ocurrir hasta que la lesión está avanzada. Los médicos deben mantener un alto índice
de sospecha con las lesiones pigmentadas dentro de la cavidad oral, especialmente
aquellas en los sitios más comunes del melanoma oral. Es necesario implementar una
estrategia de autoexamen para la detección temprana, que requiere enfermeras de atención
primaria capacitadas para educar al paciente sobre el examen oral adecuado. También
deben educar al paciente sobre lo que constituye una lesión de alto riesgo y comunicar
estos hallazgos al médico tan pronto como surjan. A pesar de la baja incidencia de la
enfermedad, un equipo interprofesional colaborativo puede ayudar a reducir la morbilidad
y la mortalidad asociadas con esta enfermedad. (Nivel V)
Referencias
1. Comité Editorial sobre Tratamiento Pediátrico del PDQ. Resúmenes de

información sobre el cáncer del PDQ [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer
(EE. UU.); Bethesda (MD): 21 de mayo de 2020. Tratamiento de cánceres raros
de la niñez (PDQ®): Versión para profesionales de la salud. [ PubMed ]
2. Panda S, Dash S, Besra K, Samantaray S, Pathy PC, Rout N.Estudio clínico-

patológico del melanoma maligno en un centro regional de cáncer. Indian J
Cancer. 2018 julio-septiembre; 55 (3): 292-296. [ PubMed ]
3. Natarajan E. Neoplasias mucocutáneas orofaciales negras y marrones. Pathol

Cabeza Cuello. 2019 Mar; 13 (1): 56-70. [ Artículo gratuito de PMC ]
[ PubMed ]
4. Lee JS, Lee H, Lee S, Kang JH, Lee SH, Kim SG, Cho ES, Kim NH, Yook JI,
Kim SY. La pérdida de SLC25A11 provoca la supresión del NSCLC y la
formación de tumores de melanoma. EBioMedicine. 2019 Feb; 40: 184-
197. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ]
5. Markman RL, Rosa GA, Cardili L, Simonato LE, Brandão TB, Ribeiro
AC. Metástasis en lengua de melanoma cutáneo: Reporte de dos casos y revisión
de la literatura. J Clin Exp Dent. 2018 noviembre; 10 (11): e1130-
e1134. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ]
6. Mayo Z, Seyedin S, Marquardt M, Mohiuddin I, Milhem M, Liu V, Pagedar N,

Anderson C.Melanoma cutáneo maligno de la cavidad oral después de la
reconstrucción con injerto de piel: reporte de caso. Cabeza Cuello. 2019
Feb; 41 (2): E26-E29. [ PubMed ]
7. Maymone MBC, Greer RO, Kesecker J, Sahitya PC, Burdine LK, Cheng AD,
Maymone AC, Vashi NA. Lesiones de la mucosa oral premalignas y malignas:
hallazgos clínicos y patológicos. Mermelada. Acad. Dermatol. 2019 Jul; 81 (1):
59-71. [ PubMed ]
8. Williams MD, Franchi A, Helliwell T, Müller S, Thompson LDR. Conjunto de

datos para la notificación de melanomas de las mucosas de la cabeza y el cuello:
explicaciones y recomendaciones de las directrices de la Colaboración
Internacional para la Notificación del
Cáncer. Arco. Pathol. Laboratorio. Medicina. Mayo de 2019; 143 (5): 603-
609. [ PubMed ]
Artículo de revisión
An Orl Mex 2017 jul;62(3):197-208.
Factores clínicos e histológicos que

repercuten en el pronóstico de los
pacientes con cáncer de la cavidad
oral
Gallegos-Hernández JF
Resumen
El tumor maligno más frecuente de la cavidad oral es el carcinoma
epidermoide, el sitio anatómico más afectado es la lengua. El cáncer
oral ocupa el sexto lugar de todas las neoplasias, su prevalencia se ha
incrementado en el mundo y la distribución epidemiológica tiende
al cambio (con incremento importante en mujeres menores de 40
años de edad). Los factores de riesgo son el consumo de tabaco, de
alcohol y la asociación de ambos, recientemente el virus del papilo-
ma humano se relacionó como agente etiológico y como marcador
de pronóstico. La supervivencia depende de factores de pronóstico,
variables que inciden en la evolución que son determinantes del tipo
de tratamiento a seguir, éstos pueden ser del propio paciente o del
tumor. No existe un solo factor determinante, la conjunción de varios
permite identificar el riesgo de muerte por la neoplasia. Los factores
relacionados con el paciente son: edad, estado socio-económico, sitio
de origen del tumor, la cantidad de tabaco y alcohol consumido y el
género. Los asociados con el tumor son: etapa (TNM), espesor tumoral,
oncotipo (variedad histológica), márgenes de resección, característi-
cas ultra-estructurales y moleculares de la neoplasia (mutación p53,
expresión de EGFR y la infección del virus del papiloma humano). El
pilar fundamental del tratamiento es la cirugía, que permite identificar
tres grupos de riesgo; intermedio, alto y muy alto; de ello depende la
terapia coadyuvante a seguir.
PALABRAS CLAVE: neoplasia, cáncer oral, epidermoide, factor pro-
nóstico, cavidad oral.
Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello, Hos-

pital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI,
IMSS, Ciudad de México.
An Orl Mex 2017 July;62(3):197-208.
Recibido: 14 de agosto 2017
Clinical and histological factors Aceptado: 4 de octubre 2017
impacting on prognosis of patients with Correspondencia

Dr. José Francisco Gallegos Hernández
oral cavity cancer. gal61@prodigy.net.mx
jfgalh61@gmail.com
Gallegos-Hernández JF
Este artículo debe citarse como
Abstract Gallegos-Hernández JF. Factores clínicos e histológi-
cos que repercuten en el pronóstico de los pacientes
Epidermoid carcinoma is the most common within the oral cavity, con cáncer de la cavidad oral. An Orl Mex. 2017
the tongue is the anatomical site usually affected. Nowadays, epider- jul;62(3):197-208.
www.otorrino.org.mx 197
Anales de Otorrinolaringología Mexicana 2017 julio;62(3)
moid carcinoma has the sixth place of all neoplasias, its prevalence
has increased worldwide and its epidemiologic distribution shows a
changeable trend (important increase in women younger than 40 years
old). Risk factors are tobacco and alcohol consumption and the asso-
ciation between them; human papilloma virus has also been recently
related with this neoplasia as an ethiological agent and prognostic
marker. Survival depends on prognostic factors; i.e. variables that af-
fect patient’s evolution and which determine the kind of treatment to
be followed. They could be from the patient itself or from the tumor.
There is not a single determinant factor but all of them together define
a patient’s risk of death due to this neoplasia. Patients-related factors
are: age, socio-economic status, tumor original site, quantity of to-
bacco and alcohol consumption as well as after treatment addiction,
and gender. Tumor-associated factors are: stage (TNM), tumor width,
oncotype (epidermoid carcinoma histological variety), surgical resec- Departamento de Tumores de Cabeza
tion margins, ultrastructural and molecular features of neoplasia (p53 y Cuello, Hospital de Oncología, Centro
mutation, epidermal growth factor expression and papilloma virus Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad
infection). Thus, surgery becomes an essential element that determines de México.
adjuvant therapy to be followed, with three risk groups: intermediate,
Correspondence
high and very high.
Dr. José Francisco Gallegos Hernández
KEYWORDS: neoplasia; oral cancer; epidermoid; prognostic factor; gal61@prodigy.net.mx
oral cavity jfgalh61@gmail.com
FACTOR PRONÓSTICO. DEFINICIÓN Y La Organización Mundial de la Salud (OMS)

CLASIFICACIÓN estima que el cáncer de la cavidad oral ocupa ac-
tualmente el sexto lugar mundial en frecuencia,
El pronóstico de los pacientes con cáncer de la seguido por el cáncer orofaríngeo que ocupa el
cavidad oral depende del control oncológico séptimo de todas las neoplasias de la economía,1
loco-regional, esto es, de la posibilidad de evitar por lo que es importante identificar pacientes con
que la neoplasia tenga recurrencia en la cavidad riesgo y realizar escrutinio clínico de la mucosa
bucal o en el cuello; el control loco-regional, a su de la boca con el objetivo de identificar lesiones
vez, repercute en la supervivencia global, es de- preneoplásicas. La OMS recomienda el examen
cir, en la posibilidad de que el paciente se cure. oral convencional visual como el mejor méto-
do de identificación de estas lesiones en todo
Diversos factores se han relacionado con el con- paciente con riesgo elevado (consumidores de
trol loco-regional, éstos son factores pronóstico tabaco, etanol o ambos)2 y en los que identifican
y se dividen en relacionados con el paciente y lesiones de sospecha, realizar quimioluminiscen-
con el tumor. Los factores pronóstico no sólo cia y tinción con azul de tolouidina o evaluación
son importantes para predecir la evolución de con luz fluorescente, en caso que esta prueba
un paciente con cáncer de la cavidad oral, con revele áreas aceto-blancas o de sospecha por
base en ello se adecua y decide el tipo de trata- alteraciones en la fluorescencia no visibles con
miento a recibir. la luz blanca, debe descartarse con biopsia la
198
Gallegos Hernández JF. Cáncer de la cavidad oral
neoplasia incipiente; el diagnóstico oportuno el momento del diagnóstico (70%) y mejorar el

repercute en el pronóstico de los pacientes.3 control local y, en consecuencia, la superviven-
cia de los pacientes.
El cáncer de la cavidad oral se ha considera-
do un problema de salud mundial y debido a El objetivo de este artículo es mostrar, con base
ello la OMS emitió, con base en los siguientes en la evidencia, los factores de pronóstico
documentos: The WHO World Oral Health considerados de importancia e independientes
Report 2003, The WHO World Health Report en pacientes con cáncer de la cavidad oral
2004 - Changing History, The WHO Technical y especificar la importancia en el abordaje
Report Series No. 916 on Diet, Nutrition and diagnóstico-terapéutico.
the Prevention of Chronic Diseases, 2003 y
WHO Framework Convention on Tobacco Con- Factores de pronóstico relacionados con el
trol, 2003, el compromiso mundial de lucha paciente
contra esta neoplasia y los factores de riesgo
conocidos que la inducen, asentado en el El cáncer de la cavidad oral es más frecuente
acta conocida como The Crete Declaration on en hombres mayores de 40 años de edad,
Oral Cancer Prevention 2005. A commitment los factores de riesgo más importantes son:
to action.4 consumo de tabaco (fumado, inhalado o de
contacto), alcohol o la asociación de ambos,2
La epidemiología ha cambiado en la última dé- tener placa dento-bacteriana, enfermedad pe-
cada, si bien los hombres mayores de 40 años riodontal6 e infección por virus del papiloma
son el grupo mas afectado por la neoplasia, humano (VPH).
existe evidencia de nuevos grupos, como mu-
jeres menores de 40 años5, en las que se han Edad
identificado factores de riesgo que tienen efecto
en el pronóstico. Históricamente se ha reconocido a la edad como
un factor pronóstico; en personas menores de 40
Según la OMS existen tres grupos de riesgo de años el pronóstico es peor. En general, los pa-
padecer cáncer de la cavidad bucal: cientes menores de 40 años de edad con cáncer
de la cavidad oral no tienen asociación directa
a) Riesgo elevado: pacientes de 18 a 39 de la neoplasia con el consumo de tabaco y al-
años sin estilo de vida de riesgo. cohol, los factores de riesgo en este grupo están
aún en estudio, se ha relacionado a un grupo de
b) Riesgo alto: pacientes de 40 años o más
ellos con la infección por el VPH.
sin factores de riesgo o entre 18 y 39
con estilo de vida de alto riesgo.
El valor de la edad como factor pronóstico es
c) Riesgo muy alto: pacientes de 40 años discutible, se había considerado que los pa-
o más con estilo de vida de alto riesgo cientes menores de 40 años con cáncer de la
o pacientes con antecedente de cáncer cavidad oral tenían pronóstico desfavorable; sin
de la cavidad oral. embargo, recientemente y con base en el análi-
sis de SEER de 19,681 pacientes, Goldenberg y
Con lo anterior, deben establecerse políticas de colaboradores reportaron que la supervivencia
pesquisa diseñadas para cada uno con el objeto es mejor en menores de 45 años de edad de
de disminuir la tasa de neoplasias avanzadas en manera estadísticamente significativa.7
199
La asociación de diversos factores clínicos, que en la mucosa y múltiples lesiones preneoplásicas

incluyen edad mayor a 70 años, ha mostrado ser en la mucosa bucal (campo de cancerización)
de mal pronóstico, muy probablemente debido a y se le ha relacionado con múltiples focos de
la cronicidad en la intoxicación alcohol-tabaco.8 carcinoma, mayor tasa de recurrencia y menor
supervivencia.9,10
Hace poco se identificó al virus del papiloma
humano tipos 16 y 18 (VPH 16-18) como factor Localización del tumor
de riesgo en pacientes jóvenes,4,5,9 sobre todo mu-
jeres, no expuestas a alcohol ni tabaco; a la vez, Cada uno de los subsitios de la cavidad oral (con-
la asociación de cáncer oral e infección por VPH formada por los labios, la mucosa yugal, la encía,
se ha relacionado con mejor control local, mayor el trígono retromolar, el piso, la lengua –desde
radio-sensibilidad y, en general, mejor pronóstico. la “V” lingual hasta la punta– y la bóveda pala-
tina) tiene, desde el punto de vista oncológico,
La información existente es controvertida, al un comportamiento diferente; la posibilidad de
parecer existe inestabilidad genómica que tiene metástasis ganglionares varía de acuerdo con el
importancia como factor de riesgo en población sitio de origen del tumor y la facilidad de inva-
menor a 40 años, a diferencia de los factores co- sión a estructuras vecinas (hueso y musculatura
nocidos; sin embargo, no se le ha podido asociar profunda) depende del lugar donde se origina la
con pronóstico independiente etapa por etapa.5 neoplasia, esto implica un pronóstico diferente.
Asimismo, en pacientes mayores de 60 años La localización del tumor repercute en la super-

la exposición crónica al tabaco y alcohol y el vivencia de manera directamente proporcional a
ataque al estado general hacen que a partir de su capacidad para enviar metástasis ganglionares
esta edad el pronóstico sea adverso comparado y esta capacidad, a su vez, se relaciona de ma-
con el de pacientes menores.6,8 nera inversamente proporcional a la distancia
del sitio del tumor de la lengua oral, por ser el
Estado socio-económico sitio con mayor linfofilia (mayor capacidad de
diseminación por vía linfática); esto es, entre más
Warnakulasuriya y colaboradores demostraron alejado está el tumor de la lengua, la posibilidad
que en países con nivel socio-económico bajo la de tener metástasis ganglionares es menor.
frecuencia de cáncer de la cavidad oral es mayor
y la posibilidad de tener acceso a tratamiento Los tumores en el piso de la boca tienen mayor
temprano y adecuado es menor, lo que repercute tasa de metástasis ganglionares que los de la en-
en el control loco-regional y en la superviven- cía y éstos, a su vez, son más linfofílicos que los
cia.8.9 El cáncer de la cavidad oral no sólo es más de la encía, la mucosa yugal y así sucesivamente;
frecuente en países subdesarrollados y en vías los originados en el paladar duro, en general, son
de desarrollo, sino que la mortalidad que causa los que menos ganglios metastásicos muestran al
la enfermedad es mayor debido a identificación momento del diagnóstico, lo que implica mejor
en etapas tardías, recursos terapéuticos limitados pronóstico que los originados en la lengua.
y menor acceso al sistema de salud.
Los tumores originados en los labios, tanto en la
Además, el nivel socioeconómico bajo está aso- porción del bermellón como dérmica, tienen un
ciado con mala higiene bucal y mayor consumo comportamiento oncológico más parecido al de
de alcohol-tabaco, lo que implica un daño mayor las neoplasias de células escamosas de la piel y
200
principalmente se asocian con la insolación; por tratamiento es un factor pronóstico desfavorable,

esto, el labio se considera un “subsitio” diferente aunque su importancia es menos clara que la del
de la cavidad oral; su asociación con metástasis tabaco; se debe conminar a los pacientes a evitar
ganglionares en el cuello es menor y depende el consumo de alcohol, principalmente cerveza
del tamaño del tumor. Cuando los carcinomas y destilados claros, durante la fase posterior al
epidermoides originados en el labio tienen infil- tratamiento con el objetivo de disminuir la tasa
tración mucosa extensa hacia el sulcus inferior, de recaídas locales.14,16
ósea mandibular o en todo el espesor del labio
(por un lado piel y por el otro mucosa oral), el Género
pronóstico es similar al de los originados dentro
de la cavidad bucal. El género ha cobrado importancia como factor
pronóstico en el cáncer de boca, dado el incre-
En general, el pronóstico de los pacientes con mento de la prevalencia en mujeres, sobre todo
cáncer de lengua es peor que el de los carcino- en quienes no fuman ni consumen alcohol,
mas originados en la mucosa de la cavidad oral, probablemente relacionado con el VPH. Parece
fenómeno principalmente relacionado con mayor ser que en este grupo el pronóstico es mejor al
metástasis ganglionares cervicales, mayor infiltra- compararse con pacientes fumadores-bebedores
ción en el espesor muscular y mayor facilidad de masculinos; aún no queda claro si es por el
extensión por los haces musculares linguales;11 sin género o por la existencia del VPH. En mujeres
embargo, en enfermedad loco-regional avanzada, con consumo de tabaco y alcohol, el pronóstico
con metástasis ganglionares cervicales múltiples es similar al de los varones.17
(> N2a), el subsitio poco importa y el factor
pronóstico más importante es la etapa per se.12,13 Factores de pronóstico asociados con el tumor
Tabaquismo Los factores reportados más importantes son:

metástasis ganglionares cervicales al diagnóstico
El consumo de tabaco tiene un papel importante (N), el tamaño y extensión del tumor (T), la pro-
en la causa y pronóstico del cáncer de la cavi- fundidad (espesor o grosor tumoral por debajo
dad oral; el consumo de tabaco de una o más de la mucosa que le da origen), los pacientes
cajetillas al día se asocia con peor pronóstico en etapas iniciales (T1-2) y la expresión de p53.
cuando se compara con pacientes que habían
dejado de fumar años antes del diagnóstico o Estado ganglionar (N)
dejan de hacerlo a partir del diagnóstico; con-
tinuar fumando después del tratamiento de un Es probablemente el factor más importante en
carcinoma epidermoide de la boca se asocia con cáncer de cabeza y cuello y en particular en
mayor tasa de recaídas y menor supervivencia; la cavidad oral. La supervivencia a cinco años
por ello debe estimularse al paciente a suspender en pacientes con carcinoma epidermoide de
el hábito tabáquico con objetivo profiláctico y lengua sin ganglios positivos es de 90% y cae a
para mejorar el pronóstico.14,15 50% ante uno o más ganglios metastásicos.18 El
pronóstico está determinado por la existencia
Alcoholismo de ganglios positivos, el sitio o nivel afectado, el
número de metástasis y la invasión extracapsular
El consumo de alcohol después del diagnóstico ganglionar. En tumores de la cavidad oral los
de cáncer de la boca o durante el control pos- niveles de primer relevo son I, II y III (submaxi-
201
lar, yugular superior y yugular medio), cuando recibir tratamientos combinados coadyuvantes
las metástasis se encuentran en nivel IV o V el y mejora el pronóstico cuando se compara con
pronóstico es peor y la tasa de recurrencia es pacientes sin tratamiento electivo del cuello;
mayor comparada con la de los pacientes con la disección supraomohioidea debe efectuarse
metástasis contenidas en niveles I, II y III.18 Los siempre en el tratamiento de los pacientes con
pacientes con tres o más ganglios metastásicos cáncer de la cavidad oral.
se consideran en riesgo alto y la posibilidad de
recurrencia cervical es mayor.18 Tamaño y extensión del tumor (T)
La infiltración tumoral a la cápsula ganglionar, La magnitud del efecto en el pronóstico depen-

su transgresión y la invasión a los tejidos blandos derá del tamaño y extensión del tumor. El tamaño
periganglionares, fenómeno conocido como del tumor primario tiene relación directamente
invasión extracapsular, repercute negativamente proporcional con la existencia de ganglios cervi-
en el pronóstico del paciente con carcinoma cales metastásicos; los tumores clasificados T3-4
epidermoide de cabeza y cuello, e implica tienen hasta 70% de metástasis ganglionares en
mayor posibilidad de recurrencia regional;19 los cáncer de lengua y piso de la boca.
pacientes con un solo ganglio metastásico, pero
con invasión extracapsular deben considerarse El pronóstico empeora ante la invasión a estruc-
en riesgo alto de recurrencia y aptos para recibir turas adyacentes y a cuál estructura, por ejemplo,
tratamiento coadyuvante.20 en la infiltración hacia la base de la lengua el
pronóstico es peor comparado con la invasión
La existencia de ganglios metastásicos cervica- mandibular,24,25 o ante pacientes con tumores
les depende del sitio de origen del tumor, del limitados a la cavidad bucal,26 por ello, en la
tamaño, etapa inicial y profundidad de invasión; evaluación inicial debe precisarse el tamaño
en pacientes con cáncer de lengua y piso de del tumor, el sitio y extensión infiltrada. Los
la boca sin ganglios palpables la posibilidad tumores originados en el trígono retromolar o
de tener metástasis ganglionares ocultas es de el tercio posterior de la lengua cercanos a la “V
35%, lo que justifica el tratamiento cervical lingual” no necesitan ser grandes para infiltrar o
para incrementar el control regional y mejorar ensombrecer el pronóstico, los tumores de sólo
el pronóstico; la falta de tratamiento cervical 2 a 3 cm en estas regiones pueden disminuir la
aun en etapas iniciales es un factor pronóstico supervivencia a 50% a cinco años, a diferencia
adverso que incrementa la tasa de recurrencia al de los pacientes con neoplasias con el mismo
cuello; aproximadamente 20% de las recurren- tamaño, pero localizadas en la punta o bordes
cias son aptas para someterse a algún tipo de linguales, en los que la supervivencia es de al-
rescate.13,21-23 De tal manera que el tratamiento rededor de 70% a cinco años.
del tumor primario y de las posibles metástasis
ganglionares al inicio del tratamiento es un factor Los tumores originados en el trígono retromo-
pronóstico fundamental. lar pueden infiltrar incipientemente el pilar
amigdalino anterior y diseminarse a la región
En etapas iniciales T1-2, N0 el sitio más frecuente intermaxilar, al ligamento pterigomaxilar y al
de metástasis ganglionares ocultas es la región músculo pterigoideo interno, clínicamente se
supraomohioidea (niveles I a III), la disección de traduce en trismo y empeora el pronóstico por
estos tres niveles ofrece información del pronósti- la gran dificultad para obtener suficientes már-
co, selecciona pacientes en riesgo alto aptos para genes de resección libres; cuando el tumor se
202
extiende al lecho amigdalino e infiltra el pilar factor pronóstico entre 1.5 y 6 mm,25,32-35 en la
posterior puede extenderse al espesor del velo actualidad, existe nivel de evidencia 1 gracias al
palatino por los haces del músculo faringoesta- metanálisis realizado por Huang,36 que incluye
filino, también infiltrar la apófisis pterigoides y 16 estudios y 1136 pacientes, y concluye que
descender a la hipofaringe y el esfínter esofágico a partir de 4 mm de espesor tumoral la tasa de
superior, lo que afecta seriamente el abordaje metástasis ganglionares cervicales se incrementa
quirúrgico; es importante tomar en cuenta estos y el pronóstico empeora.
aspectos en la evaluación pretratamiento para
disminuir la posibilidad de cirugía insuficiente En pacientes con carcinoma epidermoide de
y, en consecuencia, de recurrencia loco-regional la cavidad oral en etapas iniciales sin ganglios
que implica mal pronóstico.27 palpables, el grosor tumoral es el factor pronós-
tico más importante; la supervivencia es mayor
El tamaño tumoral se asocia con la existencia cuando el grosor tumoral es menor a 4 mm,
de márgenes positivos o cercanos al límite qui- medido con micrómetro.
rúrgico cuando se decide tratamiento quirúrgico
inicial que son, sin duda, un factor de pronóstico Variedad histológica (oncotipo)
adverso y repercuten directamente y de manera
negativa en la recurrencia local; la radioterapia Las dos variantes más frecuentes e importantes
posterior no necesariamente hace que este pro- del cáncer epidermoide son el carcinoma verru-
nóstico adverso desaparezca, los pacientes se coso y el carcinoma sarcomatoide,37 si bien la
consideran en riesgo alto y son aptos para recibir etapa (TNM) es el factor pronóstico más impor-
tratamiento de quimio-radioterapia coadyuvante, tante, el tipo histológico participa en la evolución
tratamiento único que hasta la fecha ha demos- de los pacientes; el carcinoma verrucoso suele
trado mejoría en el control loco-regional.20,28-30 ser bien diferenciado, de base de sustentación
amplia e infiltra en forma de “bordes empujan-
Espesor tumoral (profundidad de invasión) tes”, se asocia con lesiones precursoras, como la
leucoplasia y con la existencia del virus del pa-
Reportado por Spiro y colaboradores del Memo- piloma humano, tiene evolución más lenta, por
rial Sloan Kettering Cancer Center31 hace más de lo que se considera de mejor pronóstico, aunque
20 años, el grosor tumoral se ha asociado consu radio-sensibilidad es menor,37 la capacidad de
sistentemente con el pronóstico de los pacientes producir metástasis ganglionares y sistémicas es
con cáncer de la cavidad oral; a mayor espesor prácticamente nula, el tratamiento es esencial-
tumoral en pacientes en etapas iniciales (T1-2) mente quirúrgico y la supervivencia a cinco años
el pronóstico es peor debido a mayor frecuencia es de alrededor de 80% comparada con 50% en
de recurrencia local y metástasis ganglionares. el carcinoma epidermoide “típico”.38
El grosor tumoral exacto a partir del cual el pro- La variedad sarcomatoide es de crecimiento
nóstico se ensombrece ha sido tema de discusión; rápido, infiltra de manera difusa los tejidos
se mencionaba que a partir de 2 mm la frecuen- subyacentes a la mucosa, es altamente lin-
cia de metástasis ganglionares se incrementaba fofílica, tiene mayor facilidad para producir
y en menores era nula; los informes posteriores32 metástasis a distancia y se asocia con consumo
mencionan diferentes grosores relacionados alto de tabaco-alcohol; su pronóstico es malo
con incremento en la frecuencia de metástasis comparado con el del carcinoma epidermoide
ganglionares y el espesor tumoral varió como “típico”.37,38
203
El oncotipo o variedad histológica del carcinoma Los pacientes con márgenes negativos a neo-
epidermoide de la cavidad oral en particular y plasia pero positivos a displasia severa no se
del área de cabeza y cuello en general es el factor consideran aptos para someterse a tratamiento
pronóstico más importante para tomar decisiones coadyuvante por este solo hecho si son sujetos
terapéuticas.38 en riesgo de padecer segundos primarios o re-
currencia local, por lo que deben someterse a
Márgenes quirúrgicos un seguimiento más estrecho para la detección
temprana secundaria.39 La existencia de cambios
Los márgenes quirúrgicos insuficientes se di- displásicos identifica pacientes con “campo
viden en cercanos o estrechos y positivos. Los de cancerización” secundario a intoxicación
positivos pueden serlo microscópicos y macros- crónica con tabaco y alcohol. El advenimiento
cópicos.37 Los márgenes quirúrgicos positivos de la evaluación mucosa preoperatoria con qui-
macroscópicos se deben, en general, a una mioluminiscencia y fluorescencia podría en un
mala evaluación clínica, decisión terapéutica futuro ayudar a tener idea antes de la resección
o ambas; tienen efecto adverso en el pronóstico del sitio de sección quirúrgica sobre la mucosa
y se asocian con mala evolución oncológica y de la cavidad oral.39-41
posoperatoria.
Mutación de p53
Los márgenes cercanos son aquéllos en que la
línea celular neoplásica se encuentra a menos La proteína p53 es producto del oncogén su-
de 0.5 cm sin estar en el borde entintado, tiene presor p53; su expresión se ha asociado con
prácticamente el mismo valor que el margen mi- mal pronóstico y se le considera un factor in-
croscópico positivo y se asocia con incremento dependiente.
en la recurrencia local y menor superviven-
cia.21,37 Los pacientes que tienen este tipo de El oncogén p53 supresor de tumor está impli-
márgenes deben considerarse en riesgo alto cado en la regulación del ciclo celular y en la
y aptos para recibir tratamiento coadyuvante apoptosis, ante el estrés genotóxico la tasa de
combinando quimioterapia con radioterapia.20,28 proteína p53 se incrementa conduciendo al ciclo
celular a detenerse en la fase G1, lo que permite
Los márgenes quirúrgicos positivos incremen- la reparación celular o la apoptosis. La existen-
tan el riesgo de mortalidad hasta 2.5 veces vs cia de un oncogén p53 funcional es necesaria
márgenes negativos; la supervivencia cae 39% para la apoptosis inducida por la asociación de
a cinco años vs 79% en pacientes con márgenes quimioterapia-radiación, la mutación de este
negativos, el margen quirúrgico mínimo debe ser oncogén es un factor de quimio-radio-resisten-
mayor a 3 mm en el análisis histológico final; cia.42 Se ha demostrado que los pacientes que
cada milímetro de margen negativo incrementa expresan esta proteína tienen mayor posibilidad
el control local; por ello es importante decidir de metástasis ganglionares y su sensibilidad a
en la evaluación inicial de acuerdo con las ca- la quimio-radiación es menor,43 además de que
racterísticas del tumor (oncotipo, sitio, tamaño, la tasa de recurrencia loco-regional es mayor
subsitios infiltrados) si es posible ofrecer este comparada con la de los pacientes sin mutación
margen, de no ser así el paciente es apto para de p53.42 En la actualidad se trata de identificar
someterse a otra variedad terapéutica antes de a p53 como un predictor de respuesta al trata-
la cirugía con el objetivo de mejorar el pronós- miento coadyuvante que permita seleccionar a
tico.37,38 los pacientes, de acuerdo con su expresión, a
204
tratamiento inicial quirúrgico o con asociación infección por VPH principalmente de los sub-
de quimioterapia y radioterapia. grupos de alto riesgo (16 y 18);47,48 las personas
con carcinoma asociado con VPH suelen ser
Receptor de crecimiento epidérmico (RCE) mas jóvenes y generalmente la intoxicación por
alcohol o tabaco no es tan importante.
El RCE o EGFR (por sus siglas en inglés) es una
proteína transmembrana que sobreexpresa en La presencia de VPH se ha asociado con mejor
80 a 100% de los pacientes con carcinomas pronóstico, mayor control y supervivencia más
epidermoides originados en las mucosas del área larga comparada con los pacientes sin el virus; se
de cabeza y cuello; la familia RCE tiene cuatro ha demostrado también que la mutación de p53
receptores identificados hasta la actualidad: inducida por el VPH es diferente a la causada por
HER-1(erb-B1), HER-2(erb-B2/neu), HER3(erb- los factores etiológicos comunes; este hallazgo
B3) y HER-4(erb-B4); cuando el receptor de asociado con el hecho de que probablemente
crecimiento epidérmico se activa estimula la el “campo de cancerización” no se observe en
proliferación celular, actúa en la diferenciación estos pacientes debido a la falta de consumo de
celular, inhibe la apoptosis, aumenta la movili- alcohol-tabaco por largo tiempo son probable-
dad celular, estimula la angiogénesis; en síntesis, mente las causas por las que la radio-sensibilidad
favorece un “fenotipo metastásico”.42 de los tumores asociados con VPH es mayor y el
pronóstico de los pacientes es mejor.42 Se estima
Se ha demostrado la asociación entre la sobreex- que la mortalidad de los pacientes con cáncer de
presión del receptor de crecimiento epidérmico orofaringe asociado con VPH disminuye en 50%
y la disminución de la supervivencia y la resis- comparada con los VPH-negativos; en la actuali-
tencia a la radioterapia, la sobreexpresión del dad la determinación de VPH debe considerarse
receptor de crecimiento epidérmico se conside rutina en la evaluación de estos pacientes y
dera un factor de pronóstico adverso con valor en un futuro inmediato probablemente tenga
independiente.44 implicaciones para la decisión terapéutica.
La inhibición del receptor de crecimiento epi- Otros factores de pronóstico moleculares

dérmico por un anticuerpo monoclonal anti-RCE
(cetuximab) mejora la respuesta a la radiación; Ciclina D1. Es una proteína que controla la
el control local y la supervivencia son dos veces progresión a la fase G1 del ciclo celular, su so-
mejores en pacientes tratados con asociación breexpresión se ha asociado con mayor tasa de
cetuximab-radioterapia comparados con los recurrencia loco-regional y se expresa en 35%
tratados sólo con radiaciones ionizantes.45 de los pacientes.
Virus del papiloma humano (VPH) Bcl-2. Proteína antiapoptósica; su sobreexpre-

sión paradójicamente se asocia con la tasa de
El interés en el VPH como factor etiológico en respuesta a radioterapia.
cáncer de la cavidad oral y la orofaringe data de
1983 cuando se asoció por primera vez la exis- STAT 1 y STAT 2. Proteínas asociadas con la
tencia de VPH con el carcinoma epidermoide regulación del crecimiento celular y la angio-
de la orofaringe,46 aproximadamente 60% de los génesis; dependen del receptor de crecimiento
pacientes con carcinoma epidermoide originado epidérmico y su sobreexpresión implica pronós-
en la mucosas de la cabeza y el cuello muestran tico adverso.
205
Angiogénesis. La expresión aumentada del VEGF neoplasia o con metástasis ganglionar con rup-
(factor de crecimiento vascular-epidérmico) tura capsular.
aumenta la neo-angiogénesis tumoral e implica
mal pronóstico por mayor tasa de recaída loco- Grupo 3 (riesgo muy alto): T3 con márgenes
regional. quirúrgicos cercanos o positivos o con múltiples
metástasis ganglionares con ruptura capsular o
Valor de la tomografía computada con emisión conglomerados ganglionares mayores a 6 cm
de positrones (N3).
La tomografía con 18-F-fluorodesoxiglucosa se CONCLUSIONES

utiliza en la evaluación de pacientes con cáncer
de cabeza y cuello, ya sea de manera inicial o El carcinoma epidermoide como neoplasia de la
durante su seguimiento oncológico y se ha infor- cavidad oral es más frecuente en la lengua, el
mado que un valor estándar de captación (SUV piso de la boca y la encía; el riesgo de padecer
por sus siglas en inglés) superior a 7 en el estudio cáncer oral se eleva en individuos que consumen
pretratamiento implica alta radio-resistencia (mal alcohol-tabaco, con placa dento-bacteriana,
pronóstico) y la disminución significativa del periodontitis y con infección de VPH con tipos
SUV al inicio del tratamiento podría predecir de alto riesgo (16 y 18), causa más importante en
mayor control loco-regional de la neoplasia; sin personas menores de 40 años sin otros factores
embargo, esta información aún debe validarse de riesgo; en la actualidad la determinación
con mayor número de pacientes.49 del VPH por hibridación in situ es el patrón de
referencia en la evaluación anatomopatológica
Clasificación RPA de los pacientes con cáncer oral.
Antes de iniciar el tratamiento en pacientes con La posibilidad de control oncológico depende

carcinoma epidermoide originado en las muco- de los factores de pronóstico que determinan el
sas de la cavidad oral-orofaringe en particular, y tratamiento ideal en cada individuo; no basta con
de cabeza y cuello en general, debe evaluarse el la estadificación oncológica, deben conocerse
riesgo de recaída y metástasis a distancia, con todos los factores para ofrecer la mejor alterna-
base en ello debe diseñarse la mejor estrategia tiva terapéutica.
terapéutica que ofrezca posibilidad de control
y supervivencia; la clasificación RPA diseñada REFERENCIAS
por Langendijk50 es probablemente la forma más
1. Petersen PE. Strengthening the prevention of oral cancer:
práctica de conocer el riesgo, aunque aún debe the WHO perspective. Community Dent Oral Epidemiol
evaluarse con mayor número de pacientes; esta 2005;33:397-9.
clasificación divide a los pacientes en tres grupos 2. Hashibe M, Brennan P, Chuang SC, et al. Interaction bet-
con riesgo de menor a mayor: ween tobacco and alcohol use and the risk of head and
neck cancer: pooled analysis in the International Head and
Neck Cancer Epidemiology Consortium. Cancer Epidemiol
Grupo 1 (riesgo intermedio): pacientes con Biomarkers Prev 2009;18:541-50.
resección completa y márgenes negativos sin 3. Fedele S. Diagnostic aids in the screening of oral cancer.
ruptura capsular ganglionar. Head Neck 2009.30;1:5.
4. WHO, Hellenic Cancer Society, International congress on
Oral Cancer, Hellenic Association for the treatment of maxi-
Grupo 2 (riesgo alto): tumores clasificados T1, llofacial cancer. The Crete Declaration on Oral 5.- Cancer
2 o 4 con márgenes próximos o invadidos por Prevention 2005.A commitment to action. WHO. 2005.
206
5. Rezende CP, Ramos MB, Daguila CH, Dedivitis RA, Rapoport 21. Boyle JO, Strong EW. Oral cavity cancer. En: Shah JP. Editor.
A. Oral health changes in patients with oral and oropharyn- Cancer of the head and neck. 1st ed. BC Decker Hamilton
geal cancer. Braz J Otorhinolaryngol 2008;74:596-600. 2001;100-116.
6. Gillison, M. L. Current topics in the epidemiology of oral 22. Montoro JR, Hicz HA, Souza L, et al. Prognostic factors in
cavity and oropharyngeal cancers. Head Neck 2007;29:779- squamous cell carcinoma of the oral cavity. Braz J Othor-
92. hinolaryngol 2008;74:861-866.
7. Goldenberg D, Brooksby C, Hollenbeak CS. Age as a de- 23. Sun GW, Tang EY, Yang XD, Hu QG. Salvage treatment for
terminant of outcomes for patients with oral cancer. Oral recurrent oral squamous cell carcinoma. J Craniofac Surg
Oncol 2009 Apr 8. Epub ahead of print. 2009;20:1093-1096.
8. Arduino PG, Carrozo M, Chiecchio A, et al. Clinical and 24. Patel RS, Clark JR, Dirven R, Wyten R, GAo K O’Brien CJ.
histopathological independent prognostic factors in oral Prognostic factors in the surgical treatment of patients
squamous cell carcinoma: a retrospective study of 334 with oral carcinoma. ANZ J Surg 2009;79:19-22.
cases. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:1570-1579. 25. Urist MM, O’Brien CJ, Soong SJ, Visscher DW, Maddox WA.
9. Warnakulasuriya S. Significant oral cancer risk associa- Squamous cell carcinoma of the buccal mucosa: analysis of
ted with low socioeconomic status. Evid Based Dent prognostic factors. Am J Surg 1987;154:411-414.
2009;10:4-5. 26. Gallegos-Hernández JF, Cortés-Arroyo H, Labastida-
10. Hashibe M, Jacobs BJ, Thomas G, Ramadas K, Mathew B, Almendaro S, Reséndiz-Colosia JA Facteurs de pronostic
Sankaranarayanan R. Socioeconomic status, lifestyle factors s’agissant du cancer de l’oropharynx. En: Beauvillain de
and oral premalignant lesions. Oral Oncol 2003;39:664-671. Montruil CH. Editor. París: EDK, 2002;43-49.
11. Kantola S, Parikka M, Jokinen K, et al. Prognostic factors 27. Gallegos-Hernández JF. Cáncer de orofaringe. En: Rodríguez
in tongue cancer – relative importance of demogra- CAS, editor. México: Manual Moderno, 2003;49-66.
phic, clinical and histopathological factors. Br J Canc 28. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative
2000;83:614-619. irradiation with or without concomitant chemotherapy
12. Shaw RJ, McGlashan G, Woolgar JA, et al. Prognostic im- for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med
portance of site in squamous cell carcinoma of the buccal 2004;350:1945-1952.
mucosa. Br J Oral Maxillofac Surg 2009;47:356-359. 29. Rewari AN, Haffy BG, Wilson LD, et al. Postoperative con-
13. Bustos-Colmenares BE, Gallegos-Hernández JF, Hernández- current chemoradiotherapy with mitomycin in advanced
Hernández DM ¿Es necesaria la disección radical de cuello squamous cell carcinoma of the head and neck: results
en pacientes con cáncer invasor de lengua sin ganglios from three prospective randomized trials. Head Neck
palpables? Cir Gen 2004;26(3):173-176. 2007;29:38-46.
14. Bundgaard T, Bentzen SM, Wildt J. The prognosis effect of 30. Bernier J, Cooper JS. Chemoradiation after surgery for
tobacco and alcohol consumption in intra-oral squamous high-risk head and neck cancer patients: how strong is the
cell carcinoma. Eur J Cacner B Oral Oncol 1994;30B:323- evidence? Oncologist 2005;10:215-224.
328. 31. Spiro RH, Huvos AG, Wong GY, Spiro JD, Gnecco CA, Strong
15. Pande P, Soni K, Agarwal S, et al. Prognostic factors in betel EW. Predictive value of tumor thickness in squamous carci-
and tobacco related oral cancer. Oral Oncol 2002;38:491- noma confined to the tongue and floor of the mouth. Am
499. J Surg 1986;152:345-350.
16. Gallegos-Hernández JF. El cáncer de cabeza y cuello. Fac- 32. Mohit-Tabatabai MA, Sobel HJ, Rush BF, Mashberg A. Rela-
tores de riesgo y prevención. Cir Cir 2006;74(4):287-293. tion of thickness of floor of the mouth stage I an II cancers
17. Girod A, Mosseri V, Jouffroy T, Point D, Rodríguez J. Wo- to regional metastasis. Am J Surg 1986;152:351-353.
men and squamous cell carcinomas of the oral cavity an 33. Oliveira LR, Ribeiro-Silva A, Costa JP, Simoes AL, Matteo
oropharynx: is there something new? J oral Maxillofac Surg MA, Zucoloto S. Prognostic factors and survival analysis in a
2009;67:1914-1920. sample of oral squamous cell carcinoma patients. Oral Surg
18. Mamelle G, Pampurik J, Luboinski B, Lancar R, Lusinchi A, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;106;685-95.
Bosq J. Lymph node prognostic factors in head and neck 34. O’Brien CJ, Lauer CS, Fredricks S, et al. Tumor thickness
squamous cell carcinomas. Am J Surg 1994;168(5):494-8. influences prognosis of T1 and T2 oral cavity cancer-but
19. Johnson JT, Myers EN, Bedetti CD, Barnes EL, Schramm VL Jr, what thickness? Head Neck 2003;25:937-945.
Thearle PB. Cervical lymph node metastases. Incidence and 35. Llewellyn CD, Johnson NW, Warnakulasuriya KA. Risk
implications of extracapsular carcinoma. Arch Otolaryngol factors for squamous cell carcinoma of the oral cavity in
1985;111:534-7. young people a comprehensive literature review. Oral
20. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA et al. Postoperative Oncol 2001;37:401-18.
concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk 36. Huang SH, Hwang D, Lockwood G, Goldstein DP, O’Sullivan
squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J B. Predictive value of tumor thickness for cervical lymph-
Med 2004; 350:1937-1944. node involvement in squamous cell carcinoma of the oral
207
cavity: a meta-analysis of reported studies. Cancer 2009 44. Gupta AK, McKenna WG, Weber CN, et al. Local recurrence
Apr 1;115(7):1489-1497. in head-and-neck cancer: relationship to radiation resistan-
37. Batsakis JG. Pathology of tumors of the oral cavity. En: ce and signal transduction. Clin Cancer Res 2002;8:885-892.
Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, Lindberg R, editors. 45. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus
Comprehensive management of head and neck tumors. Cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head-and-
Volume 1. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999;632- neck. N Engl J Med 2006;354:567-578.
672. 46. Syrjanen K, Vayrynen M, Castren O, Mantyjarvi R, Pyrho-
38. Ferlito A, Takes RP, Rinaldo A, Devaney KO Which is the nen S, Yliskoski M. Morphological and immunohistochemi-
single most important factor in deciding the management cal evidence of human papilloma virus (HPV) involvement
and determining the prognosis of head and neck cancer? in the dysplastic lesions of the uterine cervix. Int J Gynaecol
Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:325-26. Obstet 1983;21(4):261-269.
39. Nason RW, Binhamed A, Pathak KA, Abdoh AA, Sandor GK. 47. Gallegos HJF, Hernández HDM, Flores-DR, Apresa GT,
What is the adequate margin of surgical resection in oral Minauro MG, Arias CH. Frequency and types of human
cancer? Oral Surg Oral med Oral Pathol Oral Radiol Endod papilloma-virus in head and neck squamous cell carcinoma.
2009;197:625-629. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006 (Supl):160.
40. Huber MA. Assessment of the VELscope an adjunctive 48. Flores-de la Torre C, Hernández-Hernandez DM, Gallegos-
examination tool. Tex Dent J 2009;126:528-535. Hernández JF. Is human papilloma virus (HPV), present
41. Gallegos-Hernández JF, Partida O, Ortiz-Maldonado AL, Mi- in patients with epidermoid head and neck carcinoma a
nauro-Muñoz GG, Hernández-San Juan M, Arias-Ceballos prognostic factor? Cir Cir 2010;78:221-228.
H y cols. Resección guiada por fluoroescencia en pacientes 49. Kitagawa Y, Sano K, Nishizawa S, Nakamura M, Ogasawara T,
con cáncer de lengua. Gac Med Oncol 2015;15:66-69. Sadato N, et al. FDG-PET for prediction of tumor aggressi-
42. Cojocariu OM, Huguet F, Lefebvre M, Périé S Facteurs pro- veness and response to intra-arterial chemotherapy and
nostiques et prédictifs des cancers des voies aérodigestives radiotherapy in head-and-neck cancer. Eur J Nucl Med Mol
supérieures. Bull Cancer 2009;96:369-378. Imaging 2003;30(1):63-71.
43. Tatemoto Y, Osaki T, Yoneda K, Yamamoto T, Veta E, Kimura 50. Langendijk JA, Slotman BJ, van der Waal I, Doornaert P,
T. Expression of p53 and p21 proteins in oral squamous Berkof J, Leemans CR. Risk-group definition by recursive
cell carcinoma: correlation with lymph node metastasis partitioning analysis of patients with squamous-cell head-
and response to chemo-radiotherapy. Pathol Res Pract and-neck carcinoma treated with surgery and postoperati-
1998;194:821-830. ve radiotherapy. Cancer 2005;104(7):1408-17.
208
García-García V, Bascones Martínez A.
Cáncer oral: Puesta al día

Update in oral cancer
García-García V*, Bascones Martínez A**
RESUMEN
Se presenta una revisión bibliográfica sobre los aspectos clínicos e histológicos de mayor relevancia en rela-
ción al cáncer oral. Asimismo se ahonda en su posible etiología y mecanismo a nivel molecular junto con la
manifestación de la importancia del papel del odontólogo en su detección precoz..
Palabras clave: Cáncer oral, factores de riesgo, carcinogénesis, displasia epitelial.
SUMMARY
A review about the most important clinical and histological aspects in relation with oral cancer is presented. In
addition a summary about the possible etiology and molecular mechanism will be described alltogether with
the main role of the dentist in the early detection.
Key words: Oral cancer, risk factors, carcinogenesis, epithelial dysplasia.
Fecha de recepción: 17 de septiembre de 2008.

Aceptado para publicación: 22 de septiembre de 2008.
* Máster de Periodoncia e Implantes U.C.M.

** Catedrático de Medicina Oral, Periodoncia e Implantes.
García-García V, Bascones Martínez A. Cáncer oral: Puesta al día. Av. Odontoestomatol 2009; 25 (5): 239-248.
1. CONCEPTOS GENERALES ración incontrolada de células somáticas producto

de un cambio irreversible en las mismas. El exceso
La palabra cáncer se emplea para referirse a un gru- de tejido persiste aunque cese el estímulo. Las neo-
po de más de 100 enfermedades distintas con más plasias pueden ser benignas, si son localizadas y no
de 1,000 variedades histopatológicas que compar- invaden los tejidos adyacentes ni se diseminan por el
ten como característica común una proliferación resto del cuerpo, o malignas, si invaden y destruyen
anormal y descontrolada de células que invaden te- tejidos y son capaces de diseminarse (2).
jidos y órganos próximos y distantes y que, si no son
tratadas a tiempo, ocasionan la muerte de los indivi- Así, entenderemos por cáncer oral aquellas neopla-
duos en cuyo seno se desarrollan. El primero en sias malignas desarrolladas a partir de la mucosa
hablar de cáncer fue Hipócrates y probablemente oral, la cual comprende las siguientes áreas:
dicho término deriva del latín cangrejo, ya que el
tumor se adhiere a todo lo que agarra con la misma • Labios y comisura labial.
obstinación que un cangrejo. El término carcinoma • Mejillas.
hace referencia al cáncer derivado de las células • Suelo bucal y lengua móvil.
epiteliales (90% de los casos de cánceres) (1). Ha- • Paladar duro.
blamos de neoplasia cuando se produce una prolife- • Istmo de las fauces.
Vol. 25 - Núm. 5 - 2009
Entre los tipos de mucosa oral tenemos la mucosa

masticatoria que incluye la encía y el paladar duro,
la mucosa especializada focalizada en la cara dorsal
de la lengua y la mucosa de revestimiento que abar-
ca la cara interna de los labios, mejillas, vestíbulos,
suelo de la boca, cara ventral lengua y velo del pala-
dar (3).
2. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES

MALIGNOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS
ORALES
En función del tejido del que derivan encontra- Fig. 1. Carcinoma epidermoide en trígono retromolar. Por cortesía
mos: del Dr. Antonio Bascones Martínez.
a) Tumores malignos derivados del epitelio:
• Carcinoma oral de células escamosas o epi- El melanoma es una neoplasia de los melanocitos
dermoide (90%). de alto grado de malignidad que es poco frecuente
• Carcinoma verrucoso. pero importante ya que podría confundirse con una
• Carcinoma de células fusiformes. pigmentación de la mucosa oral.
• Melanoma.
• Adenocarcinoma, carcinoma mucoepider- El adenocarcinoma o carcinoma mucoepidermoi-
moide. de define un cáncer que afecta a las glándulas sali-
• Carcinoma basocelular. vales (Figura 2).
Brevemente describiremos cada uno de los tipos El carcinoma basocelular consiste en un cáncer que
cancerosos derivados del epitelio: se origina en la capa más profunda de la epidermis
(estrato basal), sobretodo en áreas expuestas al sol
El carcinoma oral de células escamosas o epider- (Figura 3).
moide es el cáncer que comienza en las células
escamosas, encontrándose éstas en piel, revesti-
miento de los órganos huecos del cuerpo y en los
pasajes de los tractos respiratorio y digestivo. Su-
pone el 4% de todos los cánceres del organismo y
el 90% de todos los cánceres de la cavidad oral (Fi-
gura 1).
El carcinoma verrucoso consiste en un carcinoma

epidermoide descrito aparte por ser su comporta-
miento distinto, ya que poseen menor grado de
malignidad, tienen un crecimiento lento y este no es
invasivo.
El carcinoma de células fusiformes comprende un

tumor bimórfico que muestra en la superficie focos
de carcinoma epidermoide y más en profundidad Fig. 2. Carcinoma mucoepidermoide en paladar. Por cortesía del Dr.
células fusiformes. Antonio Bascones Martínez.

de células plasmáticas y con afectación múltiple

de la médula ósea (4).
3. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER ORAL
El cáncer de cabeza y cuello es el 6º cáncer humano

más frecuente (5). El 3% de todos los cánceres se
localizan en la cavidad oral (6). No obstante existe
una variabilidad geográfica con una mayor prevalen-
cia en América del Sur, Sudeste asiático y sobretodo
en la India, en la cual el cáncer oral representa el
40% de todos los tumores malignos (7).
Fig. 3. Carcinoma basocelular de labio y piel de barbilla. Cedida por
el Dr. Antonio Bascones Martínez. Cada año se diagnostican en el mundo más de
575.000 casos nuevos de cáncer oral (8). La inci-
dencia en España es de 5,7-12,9 casos por 100.000
hombres/año y de 0,6-2,1 casos por 100.000 muje-
b) Tumores malignos derivados del tejido conectivo. res/año, aunque estas cifras se están igualando con
En función de las células conectivas de las que deri- la adopción por parte de la mujer de hábitos nocivos
van se dividen en: similares a los de los hombres (9).
• Fibrosarcoma: derivado de fibroblastos. En cuanto a la edad, el 90% de los cánceres orales

• Fibrohistocitoma maligno: derivado de los fibro- se diagnostican en mayores de 40 años, y más del
blastos e histiocitos malignos. 50% en individuos de más de 65 años (10, 11). Re-
• Liposarcoma: derivado de los adipocitos. cientemente se ha observado un aumento en la inci-
• Angiosarcoma: derivado de las células endotelia- dencia de esta enfermedad en menores de 40 años
les de los vasos sanguíneos y linfáticos. lo que podría estar asociado a una infección por el
• Neurosarcoma: derivado de la cubierta de los virus del papiloma humano (16 y 18) (12).
nervios periféricos.
• Rabdomiosarcomas: derivado de células del Las principales localizaciones son lengua y suelo de
músculo estriado. boca en Europa y el norte de América y la mucosa
• Leiomiosarcomas: derivado de células del mús- yugal en la India (13, 14).
culo liso, son poco frecuentes en la cavidad oral.
En referencia a la histología el 90% de los carcino-
c) Metástasis en las partes blandas de la cavidad mas orales son del tipo carcinoma oral de células
oral: son poco frecuentes en la mucosa oral, ya que escamosas (13).
de todas las neoplasias del organismo sólo un 1%
metastatizan en mucosa oral, el 90% en huesos maxi- La supervivencia a los 5 años es del 40-56% aunque
lares y el 10% en partes blandas. Los tumores prima- varía según el tipo de cáncer:
rios suelen localizarse en pulmón, riñón e hígado.
• 70% Cáncer labial
d) Neoplasias del sistema inmune con afectación • 30% Otras localizaciones orales (4).
oral:
• Linfoma No Hodgkin: es una neoplasia de los 4. ETIOLOGÍA DEL CÁNCER ORAL

linfocitos y sus precursores.
• Plasmocitoma-mieloma múltiple: comprende una Podríamos empezar diciendo que la etiología del
neoplasia maligna hematológica con proliferación cáncer oral es desconocida, sin embargo, existen
Vol. 25 - Núm. 5 - 2009
una serie de factores de riesgo que podrían actuar • Desprendimiento del epitelio.
como agentes carcinogenéticos favoreciendo el de- • Ulceraciones en la mucosa.
sarrollo de la enfermedad. Entre éstos, destaca- • Gingivitis.
mos: • Petequias.
• Lesiones blancas (20).
Tabaco Se ha investigado la asociación entre el cáncer oral

y el uso de enjuagues orales con alto contenido en
El tabaco es el principal factor de riesgo asociado al alcohol basándose en la hipótesis de que la per-
desarrollo de lesiones premalignas y del cáncer oral, manencia del alcohol en contacto con la mucosa
en especial del Carcinoma Oral de Células Escamo- oral durante un mayor tiempo que al injerir una be-
sas (COCE). 8 de cada 10 pacientes con cáncer oral bida alcohólica podría hacer pensar en un posible
son fumadores de tabaco en sus diversas formas: efecto nocivo a partir de un mecanismo local. Sin
cigarrillos, puros, tabaco de mascar, tabaco en pipa, embargo, no se ha podido confirmar una relación
etc. Los componentes más carcinogénicos del taba- causal entre el uso de colutorios y el desarrollo de
co son la N-nitroso-nor-nicotina, hidrocarburos aro- cáncer oral, pero, por otro lado, no se justificaría el
máticos polinucleares y el polonium, siendo perjudi- empleo de alcohol en los colutorios orales (21).
ciales localmente y favoreciendo la absorción de
sustancias carcinógenas (15).
Dieta
Hay multitud de estudios transversales en los que se
ha visto la asociación entre el tabaco y la aparición Algunos nutrientes y hábitos alimenticios están aso-
del cáncer oral, no obstante, los estudios más valio- ciados al desarrollo de muchas enfermedades como
sos son los que examinan longitudinalmente el efec- el cáncer oral (22):
to del tabaco. Entre estos destaca el maravilloso
estudio longitudinal a 10 años en una población de • Las grasas no muestran correspondencia con el
la India publicado por Gupta y cols. en 1980. En él cáncer oral, pero sí con el cáncer de intestino,
analizan la historia natural de las lesiones precance- páncreas e hígado.
rosas en relación al consumo de tabaco y confirman • Las frutas y verduras son ricas en micronutrien-
el papel del tabaco como factor de riesgo para la tes y tienen un efecto antioxidante y protector
malignización de las lesiones orales. Estos autores frente al cáncer oral. Son varios los estudios en
observaron una incidencia mayor y una evolución relación al licopeno, sustancia contenida en el
más agresiva en aquellas personas con hábito de tomate y liberada tras la cocción del mismo que
fumar invertido (16). actuaría como antioxidante (23).
• El consumo excesivo de carnes rojas fritas o co-
Además, se ha observado un efecto sinérgico entre cinadas con condimentos picantes favorece el
el tabaco y el alcohol (17-19). desarrollo del cáncer oral, ya que desprenden sus-
tancias carcinógenas como las aminas heterocí-
clicas.
Alcohol
En la tabla 1 se observan una serie de recomendacio-
El etanol puro, por sí mismo, no es una sustancia nes de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S).
carcinogénica, sin embargo, se asocia a sustancias
carcinógenas que actúan como desencadenantes de
la acción tóxica del alcohol. Así, el alcohol ejercería Inmunosupresión
un efecto cáustico aumentando la permeabilidad de
la mucosa oral y permitiendo el paso de otros carci- El aumento del cáncer oral en jóvenes podría expli-
nógenos como el tabaco. Entre las lesiones ocasio- carse por el problema de la inmunosupresión cróni-
nadas por el alcohol se encuentran: ca asociada al VIH (24).

TABLA 1.- RECOMENDACIONES SOBRE En relación a las infecciones micóticas, no está claro
DIETA Y CÁNCER (OMS) si las cándidas son elementos sobreinfectantes de la
lesión o agentes específicos productores de la mis-
ma (13).
Radiaciones
Las personas con poca pigmentación en la piel que

estén sometidas a una exposición solar ocupacional
y prolongada presentan mayor riesgo de desarrollar
un carcinoma epidermoide de labio. El labio pasa
por una serie de cambios preneoplásicos que pro-
gresan más intensamente cuando la dosis de radia-
ción actínica se acumula y cuando se va envejecien-
do. A estos cambios se les denomina queilitis
actínica. Si continuara la exposición se podría aca-
Factores dentales bar desarrollando un carcinoma epidermoide (27).
Resulta difícil de valorar la posible relación existente Por otro lado, se ha visto relación entre las radiacio-
entre la presencia de una dentición en mal estado, nes ionizantes y un aumento del riesgo de neopla-
prótesis mal adaptadas, prótesis antiguas y dientes sias de glándulas salivares (13).
rotos o astillados y la existencia de cáncer oral. Sin
embargo, hay algunos estudios que avalan esta rela-
ción (25, 26). Factores socioeconómicos y ocupacionales
Se ha podido constatar una prevalencia del cáncer

Infecciones oral en trabajadores de la rama textil, comerciantes
de alcohol, trabajadores de imprentas, manipulado-
En relación a las infecciones virales, no está claro el res de material fosforescente para la fabricación de
papel del Virus del Papiloma Humano en relación las esferas de los relojes y también en las clases
con el cáncer oral, ya que las publicaciones desde sociales más desfavorecidas y en sujetos divorcia-
1996 hasta el 2003 presentan un rango de porcen- dos debido a problemas de malnutrición (27).
tajes que oscila de forma excesivamente amplia del
0% al 91%. Esta variedad en los resultados podría
deberse a deficiencias metodológicas como la exis- Genética
tencia de un tamaño muestral pequeño, la ausencia
de un grupo control, la utilización de métodos de Se observa una predisposición asociada en caso de:
detección de diferentes sensibilidades para la detec-
ción viral, la baja carga viral que en algunos casos • Síndromes (mutaciones).
que dificulta la detección, la ausencia de control de • Aumento de mutaciones del ADN.
cofactores asociados como tabaco, alcohol, edad, • Dificultad en metabolizar carcinógenos.
sexo, localización anatómica, etc (13). • Dificultad de reparar el ADN (27).
En relación a las infecciones bacterianas se ha visto

relación con sífilis y glositis sifilítica pero más bien 5. BASES MOLECULARES DEL CÁNCER ORAL
debido a los fármacos empleados en el tratamiento
de estas entidades como las sales de arsénico u otros La carcinogénesis es el mecanismo a través del cual
metales pesados (13). se desarrolla una neoplasia maligna. Hay muchas
Vol. 25 - Núm. 5 - 2009
lagunas en la literatura científica sobre este tema, si Aproximadamente un 50% de los carcinomas epi-
bien, poco a poco determinadas fases de la carcino- dermoides se desarrollan sobre un epitelio previa-
génesis van quedando esclarecidas. mente alterado. En el Simposium Internacional de
Uppsala, Axell T. y cols. definieron algunos conceptos
La génesis y el desarrollo tumoral son el resultado básicos para entender la carcinogénesis oral. Así,
de numerosas alteraciones moleculares que se pro- entendemos por lesión precancerosa un tejido mor-
ducen en nuestro ADN y en donde están implicados fológicamente alterado en el cuál la aparición de cán-
los oncogenes, que a través de variaciones en su cer es más probable que en su homólogo normal.
secuencia de nucleótidos adquieren capacidades Una condición precancerosa es un estado sistémico
generadoras de tumores. Los protooncogenes son generalizado que predispone a un riesgo mayor de
secuencias génicas que codifican las proteínas que padecer cáncer. En la tabla 2 pueden observarse las
controlan el crecimiento y diferenciación celular. El distintas lesiones y condiciones precancerosas.
resultado de la alteración de la secuencia génica del
protooncogén, por mutación, amplificación o reor- El potencial de malignización de estos estados lla-
denamiento cromosómico, se conoce con el nom- mados “potencialmente cancerosos” viene determi-
bre de oncogén (28). nado por la presencia de displasia epitelial, enten-
diéndose por ésta la combinación variable de una
Los genes supresores tumorales son genes cuya serie de fenómenos microscópicos indicativos de un
activación protege a la célula de la adquisición de desorden de la maduración epitelial y una alteración
características malignas, actuando a nivel de dife- de la proliferación celular (28).
rentes puntos de chequeo del ciclo celular. La proteí-
na del retinoblastoma (pRb) y su sistema molecular En la biología del crecimiento tumoral se pueden
asociado se encuentran frecuente y precozmente distinguir cuatro fases bien definidas:
alterados en el cáncer oral. Los genes que codifican
las proteínas inhibidoras de las quinasas dependien- 1. Alteración maligna de la célula diana: transfor-
tes de ciclinas se comportan como importantes ge- mación.
nes supresores tumorales, promoviendo un adecua- 2. Crecimiento de las células transformadas.
do funcionamiento de pRb y por tanto un correcto 3. Invasión local.
control del ciclo celular. Uno de los genes supreso- 4. Metástasis.
res tumorales más importantes en el ser humano es
el TP53. La supresión de las funciones de este gen y El tamaño del tumor depende del cociente produc-
su sistema molecular asociado se observa en nume- ción/pérdidas. Cuantas más células hay en división,
rosos tumores humanos y constituye uno de los
hallazgos más precoces en la historia natural del
cáncer (29). TABLA 2.- LESIONES Y CONDICIONES
PRECANCEROSAS (28)
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL

CÁNCER ORAL
El cáncer oral en su manifestación clínica más fre-

cuente, el carcinoma oral de células escamosas,
puede pronunciarse siguiendo uno de estos dos ca-
minos:
• “De novo”, desarrollándose directamente a partir

de mucosa sana.
• Siguiendo la secuencia: estado precanceroso (dis-
plasia epitelial)-carcinoma.

más sensibilidad a la quimioterapia. El crecimiento • Morfología endofítica: conformando una úlcera

de las células transformadas se lleva a cabo gracias irregular con bordes evertidos y fondo sucio.
a los vasos sanguíneos que, por un lado, liberan fac- • Morfología exofítica: de crecimiento tumoral ve-
tores de crecimiento y células liberadoras de facto- getante, irregular e indurado a la palpación.
res de crecimiento y, por otro, sirven de fuente de • Tipo mixto: formado por asociación de las dos
nutrición. La invasión local depende de la agresivi- formas anteriores (Figura 4).
dad y del potencial maligno del tumor. El cáncer
aparece por transformación maligna de una sola En cuanto a la sintomatología, ésta puede estar au-
célula y con el paso del tiempo se producirá “hetero- sente o manifestarse en un amplio rango (Tabla 3).
geneidad tumoral” que hace referencia a la aparición
de subclones con fenotipos diferentes de la célula
primera originando una gran variedad de tipos celu- 7. DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER ORAL
lares. La metástasis tumoral podría esquematizarse
de la siguiente manera: El pronóstico y la supervivencia del paciente cambia
radicalmente ante un diagnóstico precoz. De este
a) Invasión de la matriz extracelular.
b) Circulación por el torrente sanguíneo.
c) Depósitos secundarios en lugares alejados.
Atendiendo a la semejanza o ausencia de similitud

con el epitelio malpighiano del que deriva, pode-
mos clasificar los carcinomas orales en tres gra-
dos:
• Bien diferenciados: Histológicamente son muy

similares al epitelio pavimentoso malpighiano del
que derivan. Las células tumorales conservan la
capacidad de formar queratina, formando perlas
o globos córneos dentro de unos límites bien
definidos. Las mitosis son moderadas y hay es-
casas atipias celulares. Frecuentemente aparece
un infiltrado peritumoral.
• Moderadamente diferenciado: El número de
Fig. 4. Carcinoma Oral de células escamosas de tipo mixto. Cedida
mitosis aumenta y la queratinización celular va por el Dr. Antonio Bascones Martínez.
disminuyendo, dejando de formar globos córneos
y queratinizándose células de forma aislada. El
infiltrado tumoral va disminuyendo.
• Mal diferenciados o indiferenciados: Desapa- TABLA 3.- SÍNTOMAS RELACIONADOS
rece la actividad queratoblástica. Los clones ce- CON EL CÁNCER ORAL
lulares pierden su semejanza con las células de
las que derivan y se rompe la adhesión intercelu-
lar facilitando las metástasis (30).
El hallazgo clínico más frecuente a nivel oral es el de

una úlcera indurada, de bordes evertidos y en oca-
siones dolorosa que, generalmente, se acompaña
de adenopatías cervicales. En estadios más avanza-
dos, el carcinoma epidermoide puede presentarse
bajo tres formas clínicas:
Vol. 25 - Núm. 5 - 2009
modo, un examen sistemático de la mucosa oral, • Marcadores de superficie: carbohidratos, antíge-

tanto por medios visuales como mediante la palpa- nos de histocompatibilidad (HLA), factores y re-
ción digital, deben formar parte de todo examen ceptores de crecimiento, antígeno CD57 e inte-
dental rutinario. A continuación expondremos una grinas, entre otros.
sistemática a seguir en la revisión de nuestros pa- • Marcadores intracelulares: citoqueratinas, marca-
cientes: dores de queratinización anómala, cambios en el
núcleo, oncogenes y genes supresores de tumo-
1. Examen de los labios. La superficie externa debe res, productos del ácido araquidónico y enzimas,
estar libre de grietas o úlceras. entre otros.
2. Examen del aspecto interno labial.
3. Examen de las cadenas ganglionarias de for- Se utilizan anticuerpos monoclonales y policlonales
ma rutinaria: submental, cadenas submandi- para poder detectar marcadores tisulares que nos
bulares, cadenas cervicales y cadenas yugulodi- informen tanto del % de proliferación como de apop-
gástricas. tosis existente en una determinada muestra de teji-
4. Visión global, atendiendo especialmente al tejido do perteneciente a una lesión cancerosa o precan-
gingival y al vestíbulo. cerosa.
5. Examen de mucosa yugal.
6. Suelo de boca (zona de alto riesgo de maligniza-
ción). 8. TRATAMIENTO DEL CÁNCER ORAL
8. Examen de la superficie ventral de la lengua.
9. Examen de la superficie dorsal de la lengua.
Para facilitar el seguimiento clínico y terapéutico de
10. Bordes laterales de la lengua (tomar la lengua
los pacientes se emplea la clasificación TNM: T (Ta-
con una gasa).
maño del tumor primario); N (Presencia de ganglios
11. Visualización del paladar.
linfáticos); M (Metástasis a distancia). De una forma
12. Retirar prótesis.
más desglosada las subdivisiones correspondientes
13. Examen velo paladar y pilares posteriores.
son:
14. Examen orofaringe.
a) T1: Tumor menor o igual a 2 cm; T2: Tumor
El diagnóstico definitivo de cáncer oral conlleva la
mayor de 2 cm pero menor de 4 cm; T3: Tumor
realización de una biopsia para hacer un estudio
mayor de 4 cm; T4: El tumor invade estructuras
anatomopatológico. Algunas herramientas utilizadas
adyacentes.
como coadyuvante a la biopsia son el azul de tolui-
dina o la tinción con solución de lugol que ayudan a b) N0: No hay metástasis ganglionares; N1: Hay
delimitar la zona idónea de resección, así como la metástasis en un ganglio linfático homolateral
citología exfoliativa o la biopsia por aspiración o por menor o igual a 3 cm; N2a: Metástasis en un
raspado (27). ganglio homolateral mayor de 3 cm pero menor
de 6; N2b: Metástasis en múltiples ganglios ho-
Por otro lado, los avances científicos nos acercan molaterales, menores de 6 cm; N3. Metástasis
a un punto donde el cáncer, en lugar de resultar en un ganglio linfático mayor de 6 cm.
una amenaza imprevisible, se va haciendo cada c) M0: No hay metástasis a distancia; M1: Hay me-
vez más previsible, más “conocido”. Nos encon- tástasis a distancia (31).
tramos en la era de los marcadores tumorales que
pueden ser detectados y medidos con las más El factor más importante en la supervivencia es la
modernas técnicas de inmunohistoquímica. Estos etapa de la enfermedad en que se diagnostica. De
marcadores participan y nos informan de la proli- forma práctica se establece el estadiaje tumoral que
feración celular y nos alarmarán precozmente so- comprende:
bre el comienzo de la malignización en un tejido.
Dentro de los marcadores moleculares podemos • Estadio 1: T1 M0 N0.
distinguir: • Estadio 2: T2 M0 N0.

• Estadio 3: T3 N0 M1; T1 N1 M0; T2 N1 M0; T3 5. Hoffman HT, Karnell LH, Funk GF, Robinson RA,
N1 M0. Menck HR. The National Cancer Data Base report
• Estadio 4: T4 M0 N0; Tx M2-3 N0; Tx Nx M1. on cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 1998 Sep;124(9):951-62.
Los estadios I y II engloban el período inicial, donde
la tasa de supervivencia suele ser elevada, mientras 6. Jemal A, Tiwari RC, Murray T, Ghafoor A, Samuels
que los estadios III y IV representan las fases avanza- A, Ward E, et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer
das de la enfermedad, donde el pronóstico empeora J Clin. 2004 Jan-Feb;54(1):8-29.
drásticamente (31).
7. Johnson NW. Orofacial neoplasms: global
El tratamiento del paciente oncológico es multidisci- epidemiology, risk factors and recommen-
plinar, siendo más agresivo y menos conservador dations for research. Int Dent J. 1991 Dec;41(6):
cuanto más tarde se diagnostique la enfermedad. Es 365-75.
por ello que el siguiente punto que desarrollaremos
es de vital importancia para la calidad de vida de las 8. World Health Organisation: the World Health
“víctimas” de un cáncer. Report.Geneve W. 1997.
9. Cáncer en España. Madrid: Misiterio de Sanidad

9. PAPEL DEL DENTISTA EN LA PREVENCIÓN y Consumo. 1993.
DEL CÁNCER ORAL
10. Edwards BK, Howe HL, Ries LA, Thun MJ,
La comunidad odontológica tiene la responsabilidad Rosenberg HM, Yancik R, et al. Annual report to
en la educación, detección precoz, el diagnóstico y the nation on the status of cancer, 1973-1999,
la remisión al especialista de pacientes con cáncer featuring implications of age and aging on U.S.
oral. La boca es un área muy accesible por lo que la cancer burden. Cancer. 2002 May 15;94(10):
detección de lesiones o condiciones premalignas no 2766-92.
es dificultosa.
11. Silverman S, Jr. Demographics and occurrence
El cumplimiento de esta responsabilidad por parte of oral and pharyngeal cancers. The outcomes,
del odontólogo proporcionará una tasa de supervi- the trends, the challenge. J Am Dent Assoc. 2001
vencia mayor para nuestros pacientes y una marca- Nov;132 Suppl:7S-11S.
da reducción en las tasas de morbilidad y mortalidad
mundial (32). 12. Myers JN, Elkins T, Roberts D, Byers RM.
Squamous cell carcinoma of the tongue in young
adults: increasing incidence and factors that
BIBLIOGRAFÍA predict treatment outcomes. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2000 Jan;122(1):44-51.
1. Muñoz A. Cáncer. Genes y nuevas terapias. Ma-
drid: Hélice. 13. Cáncer oral. Juan Carlos de Vicente Rodríguez.
Inibsa y Fundación Central Española. 2007.
2. A. Bascones, ed. Medicina bucal. Editorial Avan-
ces-ariel. 3ª edición. 2004. 14. Krolls SO, Hoffman S. Squamous cell carcino-
ma of the oral soft tissues: a statistical analysis of
3. AR. Ten Cate. Oral histology: Development safeEM- 14,253 cases by age, sex, and race of patients. J
YB, Inc. 1998. Am Dent Assoc. 1976 Mar;92(3):571-4.
4. Altman R, Sarg J. The cancer dictionary: revised 15. Rodu B, Jansson C. Smokeless tobacco and oral
edition. Checkmark Books, New York. 2ª edición. cancer: a review of the risks and determinants.
2000. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15(5):252-63.
Vol. 25 - Núm. 5 - 2009
16. Gupta PC, Mehta FS, Daftary DK, Pindborg JJ, preventive and therapeutic aspects). Minerva Med.
Bhonsle RB, Jalnawalla PN, et al. Incidence rates 1997 Nov;88(11):441-57.
of oral cancer and natural history of oral pre-
cancerous lesions in a 10-year follow-up study of 25. Velly AM, Franco EL, Schlecht N, Pintos J,
Indian villagers. Community Dent Oral Epidemiol. Kowalski LP, Oliveira BV, et al. Relationship
1980;8(6):283-333. between dental factors and risk of upper
aerodigestive tract cancer. Oral Oncol. 1998
17. Znaor A, Brennan P, Gajalakshmi V, Mathew A, Jul;34(4):284-91.
Shanta V, Varghese C, et al. Independent and
combined effects of tobacco smoking, chewing 26. Lockhart PB, Norris CM, Jr., Pulliam C. Dental
and alcohol drinking on the risk of oral, pharyngeal factors in the genesis of squamous cell carcino-
and esophageal cancers in Indian men. Int J ma of the oral cavity. Oral Oncol. 1998 Mar;34
Cancer. 2003 Jul 10;105(5): 681-6. (2):133-9.
18. Du X, Squier CA, Kremer MJ, Wertz PW. 27. Bascones A. SJM, Aguado A., suárez J.M. Cáncer
Penetration of N-nitrosonornicotine (NNN) across y precáncer oral. Bases clínico-quirúrgicas y mo-
oral mucosa in the presence of ethanol and leculares. Ediciones Avances.1ª Edición. 2003.
nicotine. J Oral Pathol Med. 2000 Feb;29(2): 80-5.
28. García García V G-MM, Bascones Martínez A.
19. Thomas DB. Alcohol as a cause of cancer. Bases moleculares del cáncer oral.Revisión bi-
Environ Health Perspect. 1995 Nov;103 Suppl 8: bliográfica. Av.Odontoestomatol 2005;21-6:287-
153-60. 295.
20. Hindle I, Downer MC, Moles DR, Speight PM. Is 29. González-Moles MA G-MJ, Ruiz-Ávila. Bases
alcohol responsible for more intra-oral cancer? moleculares de la cancerización de la cavidad
Oral Oncol. 2000 Jul;36(4):328-33. oral. AvOdontoestomatol. 2008;24(1):55-60.
21. Carretero Pelaez MA, Esparza Gomez GC, Figuero 30. Bagán JV SC. Medicina y Patología Oral. 2006.
Ruiz E, Cerero Lapiedra R. Alcohol-containing
mouthwashes and oral cancer. Critical analysis 31. Sobin LH, Hermanek P, Hutter RV. TNM
of literature. Med Oral. 2004 Mar-Apr;9(2):120-3, classification of malignant tumors. A comparison
16-20. between the new (1987) and the old editions.
Cancer. 1988 Jun 1;61(11):2310-4.
22. Divisi D, Di Tommaso S, Salvemini S, Garramone
M, Crisci R. Diet and cancer. Acta Biomed. 2006 32. Chimenos Küstner E. Aspectos práctivos en la
Aug;77(2):118-23. prevención del cáncer oral. Av. Odontoestomatol.
2008;24(1):61-7.
23. van Breemen RB, Pajkovic N. Multitargeted
therapy of cancer by lycopene. Cancer Lett. 2008
Jun 26. CORRESPONDENCIA
24. Spadari F, Bruno E, Salvato A. (Oral cavity Virginia García García

diseases in HIV and AIDS infections. Clinical, eMail: virginiaborj@hotmail.com

Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro”
ARTÍCULO CLÁSICO
Factores pronósticos histológicos en el carcinoma

epidermoide de labio
Dr. Abdel Antonio Moré Duarte 1
Dra. Ana Cecilia Valdés Borroto 2
Dr. Daniel Artiles Martínez 3
RESUMEN SUMMARY
Se realizó un estudio descriptivo A retrospective descriptive study was
retrospectivo en 64 pacientes conducted in 64 patients operated for
operados de carcinoma epidermoide squamous cell carcinoma of lip at the
de labio en el Servicio de Cirugía Department of Maxillofacial Surgery of
Máxilo Facial del Hospital Provincial the Arnaldo Milian Castro Provincial
Universitario “Arnaldo Milián Castro” University Hospital in Santa Clara, Villa
de Santa Clara, Villa Clara, desde Clara, from 1998 to 2005, and who
1998-2005 que tuvieron seguimiento were followed until August 2010. The
hasta agosto de 2010 con el propósito purpose of the study was to describe
de describir el comportamiento de la the behavior of the association
asociación entre algunos factores between some histological prognostic
pronósticos histológicos y su factors and the evolution. The
evolución. La información se obtuvo information was obtained by the
por el método de encuesta a través de method of survey, through the review
la revisión de la boleta de solicitud de of the biopsy ballot application, the
biopsia, el informe anatomopatológico corresponding pathology report, the
correspondiente, la historia clínica y el clinical history and the paraffin block
bloque parafinado de la pieza tumoral; of tumor specimen. There were
evolucionó con recidivas el 9,4%, el recurrences in 9.4% of cases, and
15,6% presentó metástasis y el 66,7% 15.6% had metastasis; 66.7% of
de los pacientes con tumores de patients with tumors 10 mm or more
10mm ó más de profundidad sufrieron in depth had metastasis. It is
metástasis. Se concluye que existe concluded that there is a
predominio de pacientes que no predominance of patients without
presentan recidivas ni metástasis en recurrence or metastasis in their
su evolución, la inflamación evolution. The peritumoral
peritumoral actúa como factor inflammation acts as a protective
protector en la aparición de metástasis factor in metastasis. Tumor depth was
y la profundidad tumoral resultó el the prognostic factor more strongly
factor pronóstico que con mayor
fortaleza se asocia a la aparición de associated with recurrence and
recidivas y metástasis en comparación metastasis, when compared to other
con los demás factores. Se recomienda factors. It is recommended to include
incorporar al informe in the pathology report the histological
anatomopatológico los factores factors that have higher influence in
histológicos de mayor influencia en la the evolution of the patients in this
evolución de los pacientes en este study.
estudio.
DeCS: MeSH:
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS CARCINOMA, SQUAMOUS CELL
LABIO/anatomía & histología LIP/anatomy & histology
PRONOSTICO PROGNOSIS
INTRODUCCIÓN
El cáncer de labio es una neoplasia frecuente, representa el 0,6-1% del total de los
tumores malignos en el hombre, es el 15% o más de todas las lesiones malignas de
cabeza y cuello1 y se informa como el segundo tumor maligno de esta región, solo
precedido por el cáncer de piel; es un tumor con implicaciones estéticas
importantes y, por ende, psicológicas.
El comportamiento del carcinoma de células escamosas del labio no sigue las
mismas pautas descritas para la piel y la boca: en relación con la piel, el cáncer de
labio es más propenso a desarrollar metástasis, con tasas que van del 3% al 20%;
sin embargo, posee un mejor pronóstico cuando se compara con el cáncer
intraoral.2 En ocasiones, a pesar de haber tratado al paciente en forma correcta, se
mantienen las tasas de recurrencia.3 La mayoría de los autores coinciden en que la
evolución de estos tumores se puede complicar por la recidiva local o la
diseminación linfática ya sea local, regional o distante que pueden conducir a la
muerte del paciente.4 Debido a esta incertidumbre sobre la evolución los
investigadores comenzaron a buscar los factores que podrían influir en el
pronóstico; estos factores pueden estar relacionados con el paciente, el tumor y el
tratamiento.5
Se denominan factores pronósticos (FP) a aquellos datos que suministran
información sobre la evolución de una enfermedad y el posible futuro de un
enfermo, futuro referido a la supervivencia global, a la supervivencia libre de
enfermedad, la respuesta al tratamiento o a una determinada complicación. La
importancia de conocer los factores pronósticos de los carcinomas de cabeza y
cuello es múltiple pues ayudan a predecir el futuro evolutivo de la enfermedad y a
comprender hechos de su fisiopatología; también sirven para comparar
tratamientos, agrupar a los pacientes en grupos con pronósticos semejantes,
diseñar ensayos clínicos e incluso seleccionar el tratamiento de elección para cada
paciente.6
Emitir un pronóstico después de diagnosticada la enfermedad supone un reto para
el profesional. En los pacientes con carcinoma de cabeza y cuello el pronóstico
suele ser obtenido con base en la clasificación por etapas de tumor, nudo linfático y
metástasis (TNM), que tiene muchas cualidades, especialmente para evaluar las
características fundamentales del cáncer como la extensión local, la regional y las
metástasis a distancia;7 sin embargo, se hace evidente que, además del TNM y el
estadio, resulte importante la determinación de factores histológicos asociados al
tumor y que evalúen la interfase tumor-huésped que nos van a informar sobre el
posible futuro de un enfermo con cáncer de labio en cuanto a su evolución.
Múltiples son los estudios8 que describen y evalúan los factores pronósticos
relacionados con el cáncer de labio hasta la actualidad y en diversos países. Se
conoce que existe una estrecha relación entre los factores pronósticos histológicos
y la evolución de los pacientes con carcinoma de labio. Ante la ausencia de estudios
que muestren dicho comportamiento en este medio surge la siguiente interrogante
(que motivó la realización de este trabajo): ¿Cómo se comporta la asociación entre
los factores pronósticos histológicos y la evolución de los pacientes operados de
carcinoma epidermoide de labio en el Servicio de Cirugía Máxilo Facial del Hospital
Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro”?.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal en 64 pacientes

operados de carcinoma epidermoide de labio en el Servicio de Cirugía Máxilo Facial
del Hospital Provincial Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara, Villa
Clara, durante el período de tiempo comprendido entre los años 1998 - 2005,
tiempo que se extendió hasta agosto de 2010 al incluir los cinco años de
seguimiento. El universo de trabajo estuvo constituido por 82 pacientes operados
de carcinoma epidermoide de labio y de estos se seleccionaron un total de 64, para
un 78% de forma intencional, en dependencia de los criterios de selección, que
fueron los siguientes: los pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide de
labio en su forma convencional como tumor primario, el haber sido sometido a
intervención quirúrgica como tratamiento inicial, el acceso a la historia clínica, la
boleta de solicitud de biopsia excisional y el bloque parafinado del tumor, la
determinación de márgenes quirúrgicos libres de tumor en el informe
anatomopatológico y la evolución del paciente durante cinco años después de
operado.
Para recoger la información se confeccionó un formulario que contemplaba las
variables de interés, las que se obtuvieron por el método de encuesta, a través de
la revisión de los datos contenidos en la boleta de solicitud de biopsia, el informe
anatomopatológico correspondiente y la historia clínica de los pacientes,
provenientes de los archivos de los Servicios de Anatomía Patológica y del
Departamento de Estadística del Hospital respectivamente, así como de la historia
clínica ambulatoria y del bloque parafinado correspondiente a la pieza tumoral
completa. La información sobre la evolución de los pacientes se determinó
mediante la revisión de las historias clínicas correspondientes y, en el caso de que
la información no quedara reflejada en las mismas, mediante la visita a la casa del
paciente o por consulta telefónica individualizada.
Las variables estudiadas fueron las siguientes: la edad, el sexo, el grado de
diferenciación tumoral, el índice de mitosis, la profundidad tumoral, el patrón de
infiltración tumoral y la inflamación peritumoral; y en evolución: recidiva y
metástasis.
Factores pronósticos histológicos:
A) Factores histológicos inherentes al tumor:
Grado de diferenciación tumoral: variable cualitativa nominal politómica. Es
determinado por el Especialista en Anatomía Patológica mediante la clasificación
histológica de Broder modificada por la Organización Mundial de la Salud (2005).9
Se consideró como variable ordinal y se clasificó en:
- Bien diferenciado (BD)
- Moderadamente diferenciado (MD)
- Pobremente diferenciado (PD)
Índice de mitosis: se valoró como variable ordinal. Es determinado por el
Especialista y según la siguiente escala: (Crissman y Zarbo)10
- Leve (0-1 mitosis/8 campos/40x)
- Moderado (2-5 mitosis/8 campos/40x)
- Intenso (>5 mitosis/8 campos/40x)
Profundidad tumoral o espesor máximo tumoral: variable cuantitativa.
Medición micrométrica tomada en sentido vertical desde la superficie del tumor que
excluye áreas de inflamación o queratinización, es realizada por el Especialista y se
expresa en mm. Se clasificaron en tres categorías según los valores encontrados:
- De 2 a 5mm
- De 6 a 9mm
- De 10mm o más
B) Factores histológicos que evalúan la interfase tumor-huésped
Patrón de infiltración tumoral: fue considerado como variable cualitativa
nominal. Es determinado por el Especialista, siguiendo la clasificación expuesta por
Umeda,11 en tres modalidades.
I. Límites romos y bien definidos
II. Nidos celulares infiltrantes, aislados y delimitados
III. Infiltrado difuso de células aisladas en reguero
Inflamación peritumoral: fue considerada como variable cualitativa nominal
dicotómica, según su presencia o no, de acuerdo a la valoración del Especialista.
- Si - No
Evolución: se consideró la evolución de los pacientes a los cinco años de operados
de carcinoma epidermoide de labio.
a) Recidiva: referida a la recidiva local, corresponde a lesiones que presentaban la
misma histología del tumor primario y ocupaban el mismo sitio original de la
neoplasia ya extirpada. Fue considerado como variable cualitativa nominal
dicotómica.
- Si - No
b) Metástasis: referida a la metástasis cervical o recidiva regional, relacionada con
la aparición de células cancerígenas en los ganglios linfáticos cervicales después del
tratamiento quirúrgico. Fue considerado como variable cualitativa nominal
dicotómica.
- Si - No
Los resultados fueron analizados con el paquete SPSS versión 15.0 para Windows y
se resumieron en tablas. Se determinaron frecuencias absolutas (número de casos)
y relativas (porcentajes). Para el análisis e interpretación de los resultados se
utilizó el análisis porcentual, la media aritmética, la desviación estándar y se
aplicaron pruebas estadísticas inferenciales y no paramétricas. Para conocer si
existían relaciones significativas entre las variables se aplicó la prueba para la
independencia de variables y se mostró, como resultado de la misma, el valor del
estadígrafo x2 (Chi Cuadrado) y su significación asociada p; en los casos en que la
prueba anterior no fuera válida se utilizó la prueba exacta de Fisher.
Además se utilizó la prueba de hipótesis para la bondad de ajuste para conocer si
existían diferencias significativas entre las cuantías entre los distintos intervalos de
las variables; se utilizó el estadístico V de Cramer para comparar la fortaleza de la
asociación de la evolución (recidivas y metástasis) con los distintos factores
pronósticos analizados; su resultado es un valor absoluto que puede alcanzar el
máximo de uno en tablas de cualquier dimensión y su significación asociada.
Para la interpretación de los resultados de p se utilizaron los siguientes criterios:
Si p<0,05 se entiende que la relación es significativa
Si p>0,05 indica que no existe relación entre las variables
También se utilizó la estimación de riesgo. Para su interpretación -ODDS RATIO
(OR)- se tomaron los siguientes criterios:
Si OR >1 y 1 no se incluye en el intervalo de confianza al 95%, la relación causal es
significativa y se comporta como que el factor de riesgo aumenta en tantas veces
(OR) el riesgo de probar la respuesta.
Si OR <1 y 1 no se incluye en el intervalo de confianza al 95%, la relación causal es
significativa y se interpreta como que el factor de riesgo presente actúa como
protector significativo que disminuye en tantas veces (1/R) el efecto.
RESULTADOS
La mayoría de los pacientes operados de carcinoma epidermoide de labio

pertenecían al sexo masculino (81,3%) y con edades entre 50 - 69 años (48,4%).
El promedio de edad de los pacientes fue de 61,39 años, con una desviación
estándar de 14,352 años; la edad mínima fue de 32 años y la máxima de 86.
La evolución de los pacientes a los cinco años de seguimiento reflejó que la mayoría
de ellos no presentó ni recidivas (90,6%) ni metástasis (84,4%) postoperatorias;
solo 9,4% presentó recidiva local y 15,6% metástasis cervical.
En cuanto a las características histológicas del tumor la mayoría de los pacientes
presentó un tumor bien diferenciado (70,3%) y solo en el 6,3% se encontraron
tumores pobremente diferenciados. En la tabla 1 se presenta la evolución de los
pacientes estudiados a los cinco años de seguimiento según el grado de
diferenciación tumoral, solo el 4,4% de los 45 pacientes con el tumor bien
diferenciado recidivaron, aumentaron a 20% en los 15 pacientes con tumores
moderadamente diferenciados y, de los cuatro enfermos que tuvieron tumores
pobremente diferenciados, se elevó al 25% de ellos, o sea, uno recidivó. Se
encontró una relación significativa (p=0,037) entre el grado de diferenciación
tumoral y la presencia de recidiva (x2=4,337; gl=1).
Con relación a la aparición de metástasis se observó que predominaron (53,3%) en
los pacientes que tenían un grado de diferenciación moderado (15 pacientes), de
los cuatro pacientes con pobre diferenciación tumoral un cuarto tuvo metástasis y,
de los que tenían el tumor bien diferenciado, solo en el 2,2% apareció metástasis
en su evolución postoperatoria. Se encontró una relación significativa (p=0,000)
entre el grado de diferenciación tumoral y la presencia de metástasis (x2=20,654;
gl=1).
Tabla 1. Evolución de los pacientes estudiados según el grado de diferenciación

tumoral
Grado de diferenciación tumoral
Bien Moderadamen- Pobremente
Evolución diferenciado te diferenciado diferenciado Total
No. %(col) No. %(col) No. %(col) No. %

Recidiva
Si 2 4.4 3 20.0 1 25.0 6 9.4
No 43 95.6 12 80.0 3 75.0 58 90.6
Total 45 70.3 15 23.4 4 6.3 64 100.0
Metástasis
Si 1 2.2 8 53.3 1 25.0 10 15.6
No 44 97.8 7 46.5 3 75.0 54 84.4
Total 45 70.3 15 23.4 4 6.3 64 100.0

Fuente: Historia clínica individual e informe anatomopatológico
p < 0.05 Recidiva: V de Cramer=0.260; p=0.037
Metástasis: V de Cramer=0.568; p=0.000
Otro factor histológico inherente al tumor que fue estudiado fue el índice de
mitosis. Al analizar la evolución de los pacientes estudiados de acuerdo al índice de
mitosis del tumor (tabla 2) se observa que el mayor porcentaje de pacientes
(42,2%) presentó un índice de mitosis leve y, de estos, solo el 3,7% tuvo recidiva,
seguidos por los que lo tenían moderado (34,4%), de los que un 4,5% presentó
recidiva; de los 15 pacientes (23,4%) cuyo índice de mitosis fue intenso un
porcentaje considerable (26,7%) recidivó. Se encontró una relación significativa
(p=0,032) entre la presencia de recidivas y el índice de mitosis (x2=6,905; gl=2).
Con respecto a las metástasis se aprecia que, de los 15 que tenían un índice
mitótico intenso, en el 53,3% predominó la presencia de metástasis en la evolución
postoperatoria. Entre la presencia de metástasis y el índice de mitosis se apreció
una relación significativa (p=0,000) (x2=21,891; gl=2).
Tabla 2. Evolución de los pacientes operados de carcinoma epidermoide de labio

según el índice de mitosis del tumor
Índice de mitosis
Evolución Leve Moderado Intenso Total
Recidiva
Si 1 3.7 1 4.5 4 26.7 6 9.4
No 26 96.3 21 95.5 11 73.3 58 90.6
Total 27 42.2 22 34.4 15 23.4 64 100.0
Metástasis
Si - - 2 9.1 8 53.3 10 15.6
No 27 100.0 20 90.9 7 46.7 54 84.4
Total 27 42.2 22 34.4 15 23.4 64 100.0

Fuente: Historia clínica individual e Informe anatomopatológico
En relación a los factores histológicos que evalúan la interfase tumor-huésped, la

mayoría de los pacientes presentó una profundidad tumoral de dos a 5mm (67,2%)
y, en el 14,1%, el tumor tenía una profundidad de 10mm o más. Se apreciaron
diferencias significativas (p=0,000) entre las cuantías de pacientes con cada una de
las profundidades tumorales (x2=33,219; gl=2). El promedio de profundidad
tumoral de los pacientes estudiados fue de 5,23mm con una desviación estándar de
2,888mm.
La evolución de estos pacientes a los cinco años de seguimiento según la
profundidad tumoral aparece en la tabla 3, donde se observa un porcentaje
considerable (44 ,4%) de pacientes con recidivas cuya profundidad tumoral era de
10mm o más; asimismo, solo el 16,7% de las 12 personas con tumores de
profundidad de seis a 9mm recidivaron. A través de la prueba exacta de Fisher
(p=0,030) se relacionan significativamente la profundidad tumoral y la presencia de
recidivas.
Con respecto a la presencia de metástasis se observó que predominaron los
pacientes con metástasis (66,7%) de los que tenían 10mm o más de profundidad
tumoral, las que disminuyeron a 33,3% en los que la profundidad era de seis a
9mm; los pacientes que tuvieron tumores con una profundidad de dos a 5mm no
presentaron metástasis ni recidivas. Se halló una relación significativa (p=0,000)
entre la profundidad tumoral y la presencia de metástasis en los pacientes, lo que
señala que a mayor profundidad tumoral mayor probabilidad existe de presencia de
metástasis postoperatoria (x2=19,444; gl=1).

según la profundidad tumoral
Profundidad tumoral (en mm)

Evolución 2-5 6-9 10 o más Total
Recidiva
Si - - 2 16.7 4 44.4 6 9.4
No 43 100.0 10 83.3 5 55.6 58 90.6
Total 43 67.2 12 18.7 9 14.1 64 100.0
Metástasis
Si - - 4 33.3 6 66.7 10 15.6
No 43 100.0 8 66.7 3 33.3 54 84.4
Total 43 67.2 12 18.7 9 14.1 64 100.0

Al analizar el patrón de infiltración del tumor un porcentaje considerable de

pacientes (40,6%) tenía tumores con patrón I de infiltración, seguidos por los que
presentaron el patrón II (34,4%); solo en el 25% de los pacientes el infiltrado
tumoral fue difuso de células aisladas en reguero (patrón III). Se muestra en la
tabla 4 la evolución de los pacientes estudiados según el patrón de infiltración
tumoral y se aprecia un porcentaje considerable de pacientes con recidivas (25%)
de los 16 que presentaron el patrón III de infiltración tumoral y de los 22 que
estaban con patrón II solo el 9,1% la presentó; en los pacientes con patrón I no se
presentaron recidivas. Se apreció una relación significativa (p=0,026) entre el
patrón de infiltración tumoral y la aparición de recidivas (x2=7,289; gl=2). Además
se observa que es considerable la presencia de metástasis (43,8%) en los 16
pacientes que se clasifican con patrón III; de los 22 pacientes con patrón II, el
9,1% tuvo metástasis y apenas el 3,8% de los 26 clasificados con patrón I la
presentó. Se halló una relación significativa (p=0,001) entre el patrón de
infiltración tumoral y la aparición de metástasis.
Tabla 4. Evolución de los pacientes estudiados según el patrón de infiltración

tumoral
Patrón de infiltración tumoral

Evolución Patrón I Patrón II Patrón III Total
Recidiva
Si - - 2 9.1 4 25.0 6 9.4
No 26 100.0 20 90.9 12 75.0 58 90.6
Total 26 40.6 22 34.4 16 25.0 64 100.0
Metástasis
Si 1 3.8 2 9.1 7 43.8 10 15.6
No 25 96.2 20 90.9 9 56.3 54 84.4
Total 26 40.6 22 34.4 16 25.0 64 100.0

Otro de los factores pronósticos estudiados que evaluan la interfase tumor-huesped

es la inflamación peritumoral. El 79,7% de los pacientes presentaron inflamación
peritumoral y el 9,8% recidivó cuando existió inflamación alrededor del tumor; sin
embargo, también hubo recidivas en ausencia de inflamación peritumoral (7,7%) -
tabla 5-. No se apreció relación significativa (p=0,816) entre la aparición de
recidiva y la presencia de inflamación peritumoral, lo que señala que estas variables
son independientes en este estudio (x2=0,054; gl=1).
En relación a las metástasis, la presentó un porcentaje considerable de pacientes
con ausencia de inflamación (38,5%) y solo presentó metástasis cervical
postoperatoria el 9,8% de los que tuvieron inflamación peritumoral. Se encontró
relación significativa (p=0,011) entre la aparición de metástasis y la inflamación
peritumoral, por lo que se puede afirmar que la inflamación actúa como factor
protector en la aparición de metástasis, es decir, que ayuda a que no surja la
metástasis regional (x2=6,453;gl=1). Esta afirmación sobre la presencia de
metástasis se corrobora al aplicar la estimación de riesgo (OR) que resulta
OR=0,17 con un intervalo de confianza al 95% de 0,03<OR<0,91, lo que indica
que la inflamación peritumoral se comporta como un protector significativo contra
la aparición de metástasis, que disminuye en 5,89 veces el efecto.

según la inflamación peritumoral
Inflamación peritumoral
Evolución Si No Total
No. %(col) No. %(col) No. %
Recidiva
Si 5 9.8 1 7.7 6 9.4
No 46 90.2 12 92.3 58 90.6
Total 51 79.7 13 20.3 64 100.0
Metástasis
Si 5 9.8 5 38.5 10 15.6
No 46 90.2 8 61.5 54 84.4
Total 51 79.7 13 20.3 64 100.0

p > 0.05 Recidivas Recidiva: V de Cramer=0.029; p=0.816
p < 0.05 Metástasis Metástasis: V de Cramer=0.318; p=0.011
Al comparar la fortaleza de la asociación encontrada en la evolución de los

pacientes con los distintos factores pronósticos analizados se obtuvo que fueron
más fuertes los de la aparición de recidivas con la profundidad tumoral (V de
Cramer = 0,534 con p= 0,000).
También hay estrechez en la asociación o mayor fortaleza cuando se relaciona la
presencia de metástasis con la profundidad tumoral, el grado de diferenciación
tumoral y con el índice de mitosis (V de Cramer= 0,669; 0,568; 0,585; con p=
0,000 respectivamente).
DISCUSIÓN
La recidiva local o cervical es sin duda un factor de peor pronóstico;4 aunque el

cáncer de labio, a diferencia de la situación negativa del cáncer oral en cuanto a su
elevada mortalidad, presenta una supervivencia muy alta -entre el 85% y el 95%-
que disminuye notablemente en los casos tratados después de una recurrencia.8 La
recidiva local del cáncer labial presenta una variación de 3,1 a 39,7%;8 las cifras de
metástasis o recidiva regional, después del tratamiento, se encuentran entre 3,5 y
32,2% en la literatura revisada.8,12 De forma general el cáncer de labio presenta un
buen pronóstico,13 pero es evidente que un grupo de factores clínicos e histológicos
deben examinarse cuidadosamente, ya que pueden influir en la evolución del
paciente.
Desde el punto de vista histológico estudios retrospectivos4,14 identifican un mayor
porcentaje de pacientes con tumores pobremente diferenciados que presentaron
recidiva, a diferencia de los enfermos con tumores bien diferenciados, que
estuvieron libres de recidivas postoperatorias en su mayoría. En cuanto a las
metástasis, otros autores15 hallaron que fueron más frecuentes en los pacientes con
tumores moderadamente diferenciados, seguido por los de pobre diferenciación,
comportamiento similar al que mostraron los enfermos del presente trabajo. Sin
embargo, se plantea que el análisis del grado de diferenciación tumoral, si bien es
útil, no puede ser usado solo como un criterio para el pronóstico de la lesión dada
la observación de casos con discordancia entre la graduación histológica y el
comportamiento biológico tumoral, por lo que deben examinarse ciertos parámetros
con carácter pronóstico tales como la profundidad tumoral y el índice mitótico y
aquellos que evalúan la interfase tumor-huésped.15,16
En estudios realizados en la cavidad bucal se encuentra una fuerte asociación entre
el índice de mitosis y la evolución de los pacientes, de manera que a mayor número
de mitosis, peor diagnóstico,17 resultados similares a los del presente trabajo;
además, en otras investigaciones se ha determinado una asociación
estadísticamente significativa entre el índice mitótico y la profundidad tumoral, en
la que la diferencia entre las categorías de índice mitótico con respecto al valor
medio de profundidad tumoral es la más acentuada de todas las variables
histológicas.16 De esta forma varios autores16,17 han encontrado, en carcinomas
epidermoides de cavidad bucal, un espesor tumoral medio de 10mm en tumores
que exhiben un patrón de mitosis intenso, a diferencia de aquellos que presentan
un patrón de mitosis moderado, que se corresponderían con un espesor medio de
6,1mm; Crissman10 encontró que el número de mitosis aumentaba en relación
directa con la extensión en profundidad del tumor y, por tanto, con su velocidad de
crecimiento y que influía en la evolución de los pacientes.16
El índice de mitosis es un exponente del componente proliferativo tumoral16 y ha
sido considerado tradicionalmente como uno de los principales factores pronósticos
independientes respecto de la supervivencia y la recidiva del carcinoma oral, su
estrecha vinculación con la profundidad tumoral enfatiza el valor pronóstico de la
misma,18 por lo que se sugiere su incorporación al informe anatomopatológico, con
valor pronóstico destacado.
En relación a la profundidad tumoral los resultados fueron similares a los descritos
en la literatura19 en cuanto a que la tasa de recidivas y metástasis aumentan
proporcionalmente a la profundidad del tumor. La profundidad tumoral define la
cantidad de tumor, pero al mismo tiempo introduce un aspecto cualitativo en
cuanto a la agresividad de la infiltración local y valora el tamaño tumoral
tridimensionalmente; en relación a ello el Grupo alemán-austriaco-suizo (DÖSAK)
enfatiza que el espesor máximo tumoral tiene capacidad para modificar la
clasificación TNM.16 Vale señalar, en relación a los factores pronósticos, la
importancia biológica del tumor (medida vertical del tumor) y la profundidad de la
invasión del tumor en el labio en determinar la probabilidad de producir metástasis
regional.15
En un futuro este factor podría ser reconocido como uno de los integrantes
específicos y singulares del sistema TNM para la cavidad oral y perfeccionar su
capacidad pronóstica; se ha descrito una concordancia entre aquellos tumores con
valores elevados de profundidad tumoral y un comportamiento clínico agresivo.16
Resultados similares a los de este estudio fueron hallados por otros autores en
trabajos donde aquellos tumores que presentaron un patrón de infiltración tipo II o
III manifestaron mayor tendencia metastizante que aquellos con patrón I, de hecho
lo consideran un factor determinante en la predicción de nódulos linfáticos
cervicales metastásicos.16
El patrón de infiltración tumoral se asocia con la evolución de los pacientes y se
resalta su valor pronóstico porque refleja la capacidad de cohesión de las células
neoplásicas, lo que sugiere en los tumores bien diferenciados la invasión en un
patrón con bordes bien definidos, mientras que en los tumores más anaplásicos la
infiltración es difusa, en pequeños agregados de células o como células aisladas en
reguero.
Otro factor histológico estudiado fue la inflamación peritumoral, que se encuentra
en la mayoría de los pacientes y se traduce en un mecanismo de defensa cito-
inmunológico por parte del huésped, de hecho, la presencia de un infiltrado
linfoplasmocitario en el estroma del tumor es considerada como un factor
pronóstico favorable, probablemente debido a la buena respuesta inmunológica del
huésped frente al tumor.15
Resultados similares obtuvo Medina dos Santos4 en su trabajo en Brasil con
menores porcentajes de recidivas y metástasis en la evolución de los pacientes
cuando había infiltrado inflamatorio peritumoral en las biopsias de carcinoma
epidermoide de labio examinadas, así como tasas más altas de supervivencia.
La profundidad tumoral, en este estudio, fue el factor pronóstico que con mayor
fortaleza se relacionó con la aparición de recidivas y metástasis en relación a los
demás factores pronósticos histológicos analizados. En otros estudios similares los
factores pronósticos estadísticamente relacionados con la recidiva locorregional
incluyen: el grado de diferenciación histológico y la presencia de otros factores no
examinados en el presente trabajo como la infiltración perineural, vascular y
linfática y la afectación ósea.8,20
El valor pronóstico de los factores histológicos dada su relación con la evolución del
paciente después de operado debe motivar al equipo de profesionales a registrar,
con más detalles, las características histológicas del tumor en el protocolo
quirúrgico adoptado en el tratamiento de estos pacientes. Se recomienda incorporar
al informe anatomopatológico los factores histológicos de mayor influencia en la
evolución de los pacientes en este estudio.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Del Río Ysla MB, Valle Yanes I, Benítez Alvarez J. Carcinoma epidermoide.. Mediciego
[Internet]. 2007 [citado 22 Julio 2010];13(supl.1): [aprox. 5 p.]. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol13_supl107/revisiones/r3_v13_supl107.html
2. Milanez Morgado de Abreu M, Pimentel Neto DR, Watashi Hirata CH, Weckx ML, Avelar
Mota de Alchorne M. La queilitis actínica adyacente a carcinoma de células escamosas
del labio como un indicador pronóstico. Rev Bras Otorrinolaringol [Internet]. 2006 nov-
dic [citado 24 de octubre de 2009];72(6):[aprox. 9 p.]. Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003472992006000600007&ln
g=en&nrm=iso&tlng=pt
3. Liuzzi J, Eestanga N, Núñez C, Pacheco C, Gardie J. Factores pronósticos en el
carcinoma de células escamosas de cavidad oral. Rev Venez Oncol. [Internet].
may 2007 [citado el 21 de julio de 2010];19(2):[aprox. 8 p.]. Disponible en:
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S079805822007000200005
&lng=en&nrm=iso
4. Medina dos Santos LR, Roberto Cernea C, Paulo Kowalski L, Carneiro Carneiro P, Soto
Nakagami M, Nishio S. El carcinoma de células escamosas del labio inferior: un estudio
retrospectivo de 58 pacientes. Med J [Internet]. 1996 marz-abr [citado 24 julio
2010];114(2):[aprox. 12 p.]; Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-31801996000
5. De Moura Campos Montoro JR, Hilton Alves H, De Souza L, Livingstone D, Daniel Melo
H, Costa Tiveron R. Factores pronósticos en el carcinoma de células escamosas de la
cavidad oral. Rev Bras Otorrinolaringol. [Internet]. 2008 nov-dic [citado el 24 de julio
de 2010];74(6):[aprox. 8 p.]. Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
72992008000600008&lng=en
6. Arias F, Villafranca E, Dueñas MT, Vera R. Factores pronósticos en el carcinoma de
cabeza y cuello. An Sis San Navarra [Internet]. 2008 [citado 20 octubre
2009];24(1):[aprox. 7p.]. Disponible en:
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol24/suple1/pdf/06FP%20cabeza
7. Costa Antonio de Lisboa L, Pereira JC, Nunes AA, Arruda ML. Correlación entre la
clasificación TNM, grado histológico y la clasificación anatómica de carcinoma de células
escamosas oral. Pesqui Odontol Bras. [Internet]. 2008 [citado el 7 de agosto de
2009];16(1):[aprox. 4 p.]. Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151774912002000300006&ln
g=en.doi:10.1590/S1517-74912002000300006
8. Fernandes de Sena M, Serêjo da Costa AP, Silva da Nóbrega AG, Lopes Costa A,
Fernandes Ferreira MA. Evaluación de los Factores Pronósticos Relacionados con el
Cáncer de Labio: Revisión Sistemática. Rev Bras Cancerolog [Internet]. 2010 [citado el
17 de agosto de 2010];56(1):[aprox. 9 p.]. Disponible en:
http://www1.inca.gov.br/rbc/n_56/v01/pdf/13_revision_de_literatura_factores_pronosti
cos_cancer_labial.pdf
9. De Queiroz Chaves Lourenço S, Schueler AF, Resende Camisasca D, de Castro
Lindenblatt R, Gonçalves Bernardo V, Classificações Histopatológicas para o Carcinoma
de Células Escamosas da Cavidade Oral: Revisão de Sistemas Propostos. Rev Brás
Cancerolog. [Internet]. 2007 [citado el 17 de agosto de 2010];53(3):[aprox. 8 p.].
Disponible en: http://www.inca.gov.br/rbc/n_53/v03/pdf/revisao3.pdf
10. Crissman JD, Zarbo RJ. Squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract:
Histologic parameters with prognostic value. En: Fee W, Goepfert H, Johns M, Strong E,
Ward P, eds. Head and Neck Cancer. Vol 2. Toronto: B.C Decker; 1990. p. 752-61.
11. Umeda M, Yokoo S, Take Y. Lymph node metastases cell carcinoma of the oral cavity:
Correlation between histologic features and the prevalence of metastasis. Head Neck.
1993;14:263-72.
12. Bilkay U, Kerem H, Ozek C, Gundogan H, Guner U, Gurler T, et al. Management of lower
lip cancer: a retrospective analysis of 118 patients and review of the literature. Ann
Plast Surg [Internet]. 2007 [citado el 15 de julio de 2009];50(1):[aprox. 7 p.].
Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12545108
13. Simkin DO, Vannelli A, González Aguilar O, Pardo H, Rossi A, Rubino A, et al. Cáncer de
labio: un tumor de buen pronóstico o de agresividad oculta?. Rev Argent Cir [Internet].
2007 mar - abr. [citado el 27 de marzo de 2009]; 80(3/4):[aprox. 6 p.]. Disponible en:
http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=googl
e&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=288101&indexSearch=ID
14. Cantín López M, Suazo Galdames I, Venegas Rojas B, Zavando Matamala D. Carcinoma
de células escamosas de labio inferior: Asociación entre grado de angiogénesis,
graduación histológica y frente de invasión tumoral. Int J Morphol [Internet]. 2008
[citado 24 julio 2010];26(1):[aprox. 5 p.]. Disponible en:
http://www.scielo.cl/pdf/ijmorphol/v26n1/art13.pdf
15. Abreu Marilda MM, Pimentel Dalva RN, Silva Olga MP, Blachman Isaac T, Michalany
Nilceo S, Hirata Cleonice H. et al. Squamous cell carcinoma of the lip: assessment of
prognostic factors. Rev Bras Otorrinolaringol. [Internet]. 2004 dic [citado el 20 marzo
de 2009];70(6):[aprox. 5 p.]. Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
72992004000600010&lng=es
16. Sánchez López JD, Sicilia Gutiérrez MA, Capitán Cañadas LM, Moleón L, Martínez-
Villalobos Castillo S, Valencia Laseca E. Profundidad tumoral en el carcinoma
epidermoide lingual. Repercusiones diagnósticas. Rev Esp Cir Oral Maxilofac [Internet].
2007 ene-feb [citado 21 agosto 2010];29(1): [aprox. 10 p.]. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/maxi/v29n1/clinico1.pdf
17. Martínez-Conde R, Aguirre JM, Burgos JJ. Factores clínico-patológicos en el carcinoma
de células escamosas inicial de lengua y suelo de boca, en Vizcaya. Med Oral.
2008;6:87-9.
18. Bundgaard T, Bentzen SM, Wildt J. Histopathologic, stereologic, epidemiologic and
clinical parameters in the prognostic evaluation of squamous cell carcinoma of the oral
cavity. Head neck. 2008;18:142-52.
19. Onercl M, Gedikoglu G. Tumor de espesor como predictor de metástasis en ganglios
cervicales nodo en el carcinoma de células escamosas del labio inferior. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2008;122(1):139-42.
20. Padrón Monedero A. Factores pronósticos del carcinoma epidermoide de labio. Rev Esp
Cir Oral Maxilofac. 2008;22(4):176-81.
DE LOS AUTORES
1. Especialista de I Grado en Cirugía Máxilo Facial. Profesor Instructor de la Universidad de
Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara.
2. Especialista de I Grado en Cirugía Máxilo Facial. Profesora Asistente de la Universidad
de Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara.
3. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesor Instructor de la Universidad de
Ciencias Médicas “Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara.
G Model
ARTICLE IN PRESS
Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Review
Oral precancer and cancer夽

José López-López a , Carlos Omaña-Cepeda b , Enric Jané-Salas a,∗
a
Departamento de Odontoestomatología, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona, l’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain
b
Máster de Odontología en Pacientes Oncológicos e Inmunocomprometidos, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona, l’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain
a r t i c l e i n f o a b s t r a c t
Article history: We reviewed the concept of oral precancerous lesions, oral cancer, and the possibility of early diagnosis.
Received 8 October 2014 With the keywords: premalignant oral lesions prevention, a search was performed over the past 10 years.
Accepted 20 November 2014 Also clinical trials are searched from January 2011 until today with the keywords: oral cancer prevention
Available online xxx
AND dentistry. It is emphasized that there can be no significant changes related to the concept of pre-
cancerous lesions and cancer, and those relating to the early diagnosis. Despite the numerous described
Keywords: methods of screening, biopsy remains the most useful test, and therefore it is essential, mainly if we
Cancer
consider the new possibilities of molecular studies.
Precancer
Pre-malignant lesions © 2014 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Malignant lesions
Potentially malignant disorders
Oral lichen planus
Leukoplakia
Precáncer y cáncer bucal
r e s u m e n
Palabras clave: Se revisa el concepto de lesiones precancerosas orales, de cáncer oral y su diagnóstico precoz. Con las pa-
Cáncer labras clave: premalignant oral lesions prevention se realiza una búsqueda de los 10 últimos años. También
Precáncer se buscan los ensayos clínicos desde enero de 2011 hasta la actualidad con las palabras clave: oral cancer
Lesiones premalignas
prevention AND dentistry. Se destaca que no hay cambios significativos relacionados con el concepto de
Lesiones malignas
lesión precancerosa y cáncer, y que en cuanto al diagnóstico precoz, si bien se describen numerosos
Lesiones potencialmente malignas
Liquen plano oral métodos de cribado, la biopsia sigue siendo la prueba más útil y, por tanto, imprescindible, más aún si
Leucoplasia consideramos las nuevas posibilidades de estudios moleculares.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Introduction drinking, diet, immunosuppression, viruses such as human papil-

lomavirus (HPV), the presence of premalignant lesions and, in
Head and neck cancer accounts for 5% of all neoplasms of the discussion for some authors, local trauma factors.3 Since 1978 WHO
body and 2% of oral cavity.1 Overall mortality at 5 years is 50%, has defined injuries and premalignant oral conditions.4 Precan-
hence the importance of early diagnosis. It is relevant the increased cerous lesion is a morphological abnormality of tissue where oral
prevalence in individuals aged under 40 years.2 The oral health cancer risk is higher. Precancerous condition is a systemic condi-
professionals are responsible for the early diagnosis of lesions that tion associated with increased oral cancer risk. This terminology
can become malignant and oral cancer in its earliest stages. There is under review, and in 2007, Warnakulasuriya et al.5 introduced
are several etiologic factors involved: tobacco (smoked or chewed), the name of potentially malignant lesions, which despite not hav-
ing complete consensus, is prevailing over the former classification.
These authors define them as potentially malignant lesions (lesions
at risk of developing malignant tumors at higher rates than normal
夽 Please cite this article as: López-López J, Omaña-Cepeda C, Jané-Salas
adjacent tissue).5
E. Precáncer y cáncer bucal. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/
In this paper we review the literature on these entities and their
j.medcli.2014.11.014
∗ Corresponding author. diagnosis, in order to highlight the role of healthcare in their recog-
E-mail address: enjasa19734@gmail.com (E. Jané-Salas). nition and early diagnosis. To this purpose we have looked up the
2387-0206/© 2014 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
MEDCLE-3182; No. of Pages 5

G Model
ARTICLE IN PRESS
2 J. López-López et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
following keywords in PubMed: premalignant oral lesions preven- Table 2

Clinical classification of leukoplakia based on the criteria provided by the Conference
tion. Clinical trials have also been searched from January 2011 to
of Uppsala.
date with the following keywords: oral cancer prevention AND den-
tistry. Classification: appearance
Homogeneous
Injury predominantly white, uniform, firm, thin, smooth or wrinkled
Discussion surface, which sometimes has shallow grooves
Nonhomogeneous
Injury, predominantly white, which can alternate with other red areas
Of the 373 papers found, 139 in the last 10 years, 61 have been
and/or irregular, nodular or exophytic surface
discarded when reading the title, 2 because they are related to Erythroleukoplakia: mixed white and red areas
HIV-AIDS and one for being a paper on angiogenesis inhibitory Nodular leukoplakia: red and/or white rounded excrescences
activity of thalidomide in an animal model in 70 hamsters. Nine Exophytic leukoplakia: formerly called warty. Grows in volume
of the remaining papers are on other entities, 17 are personal opin- outwardly with rounded or pointed projections
ions or related to specific features of oral cancer, 39 of them are Classification: etiology
reviews (8 systematic reviews), one is a meta-analysis, and the True leukoplakia. No associated factors other than smoking
Idiopatic leukoplakia. No associated factors
other a controlled clinical trial in humans. Other 2 clinical trials
Secondary leukoplakia. A causal factor is detected
of previous years were reviewed, both of 1998 and belonging to
the group of the University of Helsinki.6,7 One of the 12 recent con- Source: Axéll et al.25
trolled clinical trials found is consistent with the previous search.6

Six of the remaining 11, after having read the full text are on the
be detached by scraping and clinically and histologically does not
cancer treatment previously provided.6–11 One paper stresses the
belong to any other entity.4 Since the criteria provided in 2002,22
importance of lugol’s iodine staining in evaluating stages I and II
a provisional diagnosis is suggested, then the potential etiologic
of tongue cancer. Atalay et al. analyzed the potential usefulness of
factors are removed for 2–4 weeks (not enough time if the etiol-
bisphosphonates,13 Pai and Prasad studied the effects of smoking
ogy is smoking) and, if it does not disappear, confirm histologically.
on the levels of carbon monoxide,14 Lopes et al. studied whether or
Today, a lower incidence than a few years ago is accepted. Thus, the
not antibiotic prophylaxis is convenient,15 and only one is a clini-
paper by Scheifele et al.23 in 16,128 individuals, reports a preva-
cal trial.16 It is a work in Saudi Arabia that analyzes the knowledge
lence of 0.66% in men and 0.21% for women. The most frequent
that students, dental assistants, general practitioners and special-
sites were the buccal mucosa and tongue. The study conducted in
ists have on precancer. The authors16 concluded that from 41.2 to
1586 Brazilian subjects by Carrard et al.24 also reports low per-
63.4% are competent to conduct a proper examination of the oral
centages for leukoplakia (1.01%) and LP (1.02%), highlighting the
cavity and palpate the lymph nodes. Competence increases with
potential relationship with some viruses. We should recall that
the higher level of education, experience and access to continuing
from a clinical point of view the classification used is the provided
education studies. 82% are in favor of suspicious lesions. Uti and
by the Conference of Uppsala 199425 (Table 2). If we focus on the
Fashina,17 in the first search, stress on this very same issue. In this
possible malignancy, Pindborg in 1968,26 reports figures ranging
paper the authors discuss about the poor knowledge on precancer-
from 0.1 to 17%. However, Scheifele et al., in 2003,23 suggested
ous lesions by the odontology students of the School of Medicine,
that the annual malignant transformation was under 1%, being of
University of Lagos, Nigeria. We should also highlight a paper on
most risk the lesions on the floor of the mouth, the nonhomoge-
chemotherapy,18 one on Intensity Modulated Radiation Therapy,19
neous lesions, dysplasias and those with certain molecular markers
one on cryotherapy20 and another one on dental restoration
(particularly the p53, Loss of heterozygosity, DNA content and clas-
techniques.21
sification of nucleolar organizer regions related to Ag “AgNOR”). As
We consider three aspects to analyze the most relevant data:
for the treatment, to remove, if any, the etiological factors, and per-
oral precancer, oral cancer and methods for early diagnosis of oral
form tumor excision is recommended, if possible. Drug therapies
cancer.
have been tested with vitamin A, calcipotriol, retinoic acid, beta
carotene, bleomycin, curcumin, etc., with inconclusive results.26,27
Precancer
Erythroplasia
In addition to the exogenous factors that can stimulate dys-
plastic transformation, there is a number of endogenous factors
Erythroplasia and its most common mixed form, the ery-
involved: the various potentially malignant lesions (Table 1).
throleukoplakia, fall within the concept of red lesions of the oral
Among them we will review leukoplakia, erythroplasia and lichen
cavity, and as such deserve special diagnosis, because sometimes
planus (LP).5
we are facing a carcinoma in situ. These lesions should always be
biopsied, and some authors recommend the biopsy to be performed
Leukoplakia in the department of head and neck surgical oncology surgery, since
Leukoplakia is the most frequent precancerous lesion of the oral the result is usually malignancy. In its pathogenesis etiologic agents
mucosa; it is defined as a predominantly white lesion, which cannot in common with leukoplakia are suggested.28 Clinically it is gener-
ally an asymptomatic red spot, which cannot be diagnosed as any
other definable injury.25 Usually located in the soft palate, floor of
Table 1
Potentially malignant lesions in the oral cavity.
the mouth and buccal mucosa. The male/female ratio is 1:1 and
it is more frequent in Asian patients.28 Malignancy rate is higher
Leukoplakia compared to leukoplakia.29 Reichart and Philipsen,28 for example,
Erythroplasia
Palatal lesions in reverse smokers
reported that in the homogeneous forms, 51% are invasive carci-
Oral submucous fibrosis nomas, 41% carcinoma in situ, and the remaining 9% are mild or
Actinic keratosis moderate dysplasia. The factor enhancing the evolution to malig-
Lichen planus nancy is unknown, but chronic infection by Candida albicans or by
Discoid lupus erythematosus
HPV have been considered, among others.28,30 Their treatment is
Source: Warnakulasuriya et al.5 surgical excision and full histopathology study, but there are some
G Model
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J. López-López et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx 3
promising papers with photodynamic therapy, both for this entity Table 3
Criteria for malignancy of oral lichen planus.
and proliferative verrucous leukoplakia.31 If lesions are very large,
some complementary diagnostic technique might be convenient, A A clinical diagnosis of OLP and histopathology in which there are at least
and it is essential to convince the patient to abandon the related two of the following criteria is required
Hyperkeratosis or parakeratosis
toxic habits.32
Intraepithelial serrated peaks
Hydropic degeneration of the basal layer
Lichen planus Infiltrated in subepithelial band
It is a chronic inflammatory mucocutaneous disease, with vari- B History and follow-up
ous clinical manifestations of unknown etiology and frequent oral The clinical and pathological data indicating the transformation
manifestations.33 Some researchers show a prevalence of 0.1–4%, should be properly documented (both in previous injuries
and after degeneration)
and most patients are women over 50 and postmenopausal. The
Registration of clinical patient data should be available
simplest classification consists of three clinical forms called oral (age, sex, location of lesions)
lichen planus (OLP), reticular (white), atrophic-erosive OLP (red), Should be followed for at least 2 years
and the combination of both. Reticular LP is the most frequent
C Patient should not smoke (in those patients with carcinoma and
form.34 Atrophic-erosive OLP appears mainly on the tongue, buc- smoking, tobacco should be considered as potentially responsible
cal mucosa and gums. Reticular forms are usually symmetrical, for the malignant transformation)
asymptomatic and appear on the buccal mucosa. And although Adapted from Van der Meij et al.41
the etiology is unknown, today it is accepted that genetic fac-
tors (HLA family relations), hormonal (differences between men should not forget that it can also occur as verrucoide or prolife-
and women) and environmental (viruses, drugs, stress and other rative. Squamous cell carcinoma is prone to regional progression
disorders) triggers an immune disorder that affects basal cells of (usually neck) through the lymphatic stream, but occasionally can
the epithelium, being the dermal infiltrate a secondary manifesta- be spread at a distance, being the lung and liver the organs most
tion. Its etiologic relationship with different viruses or Helicobacter frequently involved. Its prognosis is 50% at 5 years,3 and is deter-
pylori is inconclusive.35 Among the trigger factors, psychological mined by the condition of the patient, the type and degree of
factor has an important role, and its association with systemic histological differentiation, and most particularly by the clinical
diseases such as hepatitis C, diabetes or hypertension has been stage at diagnosis (TNM). Regarding treatment, there is exten-
discussed.36 Periodic monitoring is important because it is poten- sive medical literature stating that it should be multidisciplinary,
tially malignant.34,37 It is also important to remember that there engaging different specialists (oncologists, oral and maxillofacial
is a number of injuries difficult to distinguish from the clinical surgeons, radiotherapists, chemotherapists, dentists, psychologists
manifestations of OLP: they are called lichenoid reactions. There and nutritionists).11–15
exist oral lichenoid contact reactions (allergic contact reactions due At the end of this section we will discuss what should be the atti-
to delayed hypersensitivity, and the material frequently involved tude of health professionals, particularly dentists and primary care
is amalgam), lichenoid drug reactions and lichenoid reactions in physicians, toward this disease (Table 4).38,39,42 The priority is the
graft-versus-host disease.38 LP skin lesions may appear as 2–4 mm systematic oral examination based on the knowledge of all poten-
diameter papules, polygonal shape, and appear in isolation, or tially malignant tumors, allowing early diagnosis which, along with
grouped to form distinct plates. Usually pink, then they are turning having a healthy mouth before treatment,42,43 will determine a
to a purplish or brownish red. Like oral lesions, on its surface white better prognosis (up to 80% survival at 5 years)42 and lower post-
striations (Wickham striae) are located, and when disappearing, treatment complications.
melanin pigmentation might remain. 80% cases are itchy and their
most frequent site is the flexor surfaces, particularly in the anterior Early diagnosis of precancerous lesions
surface of the wrist; the capillaries may be presented as alopecia
plates.33,34 Definitive diagnosis of any suspicious lesions in the oral cav-
Symptomatology is essential for the diagnosis, but biopsy should ity should be determined by biopsy. The degree of dysplasia is
be performed to confirm it and allow rule out potential dysplasia considered a good predictor of progression.44 Currently, there is a
or malignancy.38 Direct immunofluorescence can be positive in the number of techniques to optimize the diagnosis and, in some cases,
basement membrane (nonspecifically) to fibrinogen and also to IgM in very large and susceptible populations screening techniques can
to a lesser extent. White forms can disappear spontaneously, but be used. The most important aspects are described as follows:
red forms rarely do. Oral forms are considered more chronic than
the ones on the skin, and more difficult to treat. As a general rule a) Vital dyes. The use of pigment fixing the cell nuclei with high
we can say that the white forms do not require treatment and that reproductive rate allows to locate the best areas for biopsy,
the atrophic-erosive forms, which usually produce symptoms are thereby improving their sensitivity and specificity. Toluidine
treated with topical corticosteroids and, sometimes, systemic cor- blue, methylene blue, rose bengal and lugol’s iodine are used.
ticosteroids or other alternatives.39,40 The criteria for its possible Recent research45 shows a sensitivity rate close to 95% and speci-
evolution to malignancy were already provided in 199941 (Table 3). ficity from 65 to 90%. A few studies suggest acetic acid 10% cause
Oral cancer
Table 4
Attitude of dentist against oral cancer.
The etiologic factors of oral cancer do not differ from those of
premalignant lesions, and some recent studies discuss the possible You should contact:
value of the chronic irritation of the prosthesis, at least in tongue The prevention of disease (recognizing and managing precancerous lesions,
eliminate chronic local irritants, etc.)
cancer.42 In 95% cases, oral cancer is squamous cell carcinoma, and Early diagnosis (by oral examination in regular dental visits)
the most common clinical presentation is a ulcerovegetative infil- Proper patient information (in matters of prevention of disease and the
trative lesion, round and raised edges, irregular contour, surface disease itself)
roughness, based indurated on palpation and prone to sponta- Cancer patient referred to treatment units of this disease and
Preventive dental treatment in patients who will receive cancer treatment
neous bleeding or rubbing. In early stages, it usually occurs as
a small ulcer, sometimes accompanied by white areas, but we Adapted from Al-Hashimi et al.,38 Bagan et al.39 and Albuquerque et al.42
G Model
ARTICLE IN PRESS
4 J. López-López et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
chelation of epithelial cell surface proteins, and optimizes the References

level of visual diagnosis.
b) Optical techniques. Various techniques based on selective illu- 1. Mehrotra R, Pandya S, Chaudhary AK, Kumar M, Singh M. Prevalence of oral pre-
malignant and malignant lesions at a tertiary level hospital in Allahabad, India.
mination of cervical mucus used in gynecology (colposcopy), Asian Pac J Cancer Prev. 2008;9:263–5.
have been developed for oral examination in order to make 2. Müller S, Pan Y, Li R, Chi AC. Changing trends in oral squamous cell carcinoma
an early diagnosis.46–48 Autofluorescence techniques are used with particular reference to young patients: 1971–2006. The Emory University
experience. Head Neck Pathol. 2008;2:60–6.
(VELscope® ). This is a method associated with changes in the
3. Albuquerque R, López-López J, Marí-Roig A, Jané-Salas E, Chimenos-Küstner E,
structure and metabolism of the epithelium and in the subep- Santos JR. Relationship between squamous cell carcinoma of the anterior two
ithelial stroma, results observed from its interaction with light thirds of the tongue and removable denture use: a pioneer study in a Portuguese
of a certain wave length.47,48 López-Jornet and de la Mano- population. Braz Dent J. 2011;22:410–4.
4. Van der Waal I. Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal
Espinosa49 confer sensitivity and specificity above 98 and mucosa; terminology, classification and present concepts of management. Oral
94%, respectively. Another technique is auto chemiluminiscence Oncol. 2009;45:317–23.
(ViziLite Plus® ),50 in which acetic acid is used as a chelating 5. Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der Waal I. Nomenclature and classifica-
tion of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J Oral Pathol Med.
agent of the surface proteins, and the emission of polarized light 2007;36:575–80.
responds with a reduced fluorescence in the affected area. These 6. Siar CH, Mah MC, Gill PP. Prevalence of bilateral ‘mirror-image’ lesions in
two techniques have the disadvantage of creating false expec- patients with oral potentially malignant epithelial lesions. Eur Arch Otorhino-
laryngol. 2012;269:999–1004.
tations in professionals.47 Orascoptic®51 and MicroLux®52 are 7. Liede KE, Alfthan G, Hietanen JH, Haukka JK, Saxen LM, Heinonen OP. Beta-
also used. The sensitivity and specificity of these techniques carotene concentration in buccal mucosal cells with and without dysplastic oral
are highly variable, depending on the studies and experience leukoplakia after long-term beta-carotene supplementation in male smokers.
Eur J Clin Nutr. 1998;52:872–6.
of the professionals using them. Under no circumstances they 8. Liede K, Hietanen J, Saxen L, Haukka J, Timonen T, Häyrinen-Immonen R,
can be used as the only technique for early diagnosis. One of et al. Long-term supplementation with alpha-tocopherol and beta-carotene and
the uses under study, for these procedures, is the analysis of the prevalence of oral mucosal lesions in smokers. Oral Dis. 1998;4:78–83.
9. Smee RI, Broadley K, Bridger GP, Williams J. Floor of mouth carcinoma:
surgical margins. Analysis of different combined methods are
surgery still the dominant mode of treatment. J Med Imaging Radiat Oncol.
referenced in the papers by Patton et al.,51 Sambandham et al.53 2012;56:338–46.
and Huber.54 10. Voet PW, Dirkx ML, Breedveld S, Fransen D, Levendag PC, Heijmen BJ. Toward
c) Cytological techniques. They are based on the effectiveness fully automated multicriterial plan generation: a prospective clinical study. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;85:866–72.
demonstrated by the triple smear Papanicolaou technique in 11. Wang ZH, Zhang SZ, Zhang ZY, Zhang CP, Hu HS, Tu WY, et al. Protecting the
the gynecologic cytology. Orally, it is unsystematic, and as a oral mucosa in patients with oral tongue squamous cell carcinoma treated
screening technique it should allow collect a minimum of 5 sam- postoperatively with intensity-modulated radiotherapy: a randomized study.
Laryngoscope. 2012;122:291–8.
ples in each procedure, and in the case of oral cytology, each 12. Umeda M, Shigeta T, Takahashi H, Minamikawa T, Komatsubara H, Oguni A, et al.
sample requires a new kit. This makes it impractical and expen- Clinical evaluation of Lugol’s iodine staining in the treatment of stage I–II squa-
sive. It may be of some use in monitoring lesions diagnosed or mous cell carcinoma of the tongue. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40:593–6.
13. Atalay B, Yalcin S, Emes Y, Aktas I, Aybar B, Issever H, et al. Bisphosphonate-
areas treated due to a previous injury. They can also be associated related osteonecrosis: laser-assisted surgical treatment or conventional surgery.
with techniques searching for genetic, molecular, or chromo- Lasers Med Sci. 2011;26:815–22.
somal abnormalities. OralCDx®55 is the technique most widely 14. Pai A, Prasad S. Attempting tobacco cessation – an oral physician’s perspective.
Asian Pac J Cancer Prev. 2012;13:4973–7.
used. Trullenque-Eriksson et al.46 analyzed the sensitivity and 15. Lopes DR, Peres MP, Levin AS. Randomized study of surgical prophylaxis in
specificity of this and other methods previously mentioned, with immunocompromised hosts. J Dent Res. 2011;90:225–9.
a 71–100% sensitivity and a 32–100% specificity. More recently, 16. Jaber L, Shaban S, Hariri D, Smith S. Perceptions of healthcare practitioners
in Saudi Arabia regarding their training in oral cancer prevention, and early
Reboiras-López et al.56 give it a new value when attached to the
detection. Int J Health Care Qual Assur. 2011;24:8–18.
novel techniques for detecting RNA. In accordance with these 17. Uti OG, Fashina AA. Oral cancer education in dental schools: knowledge and
authors, current research search for specific tissue (biopsy) or experience of Nigerian undergraduate students. J Dent Educ. 2006;70:676–80.
cell (cytology) molecular markers. However, a radical change 18. Carnaby-Mann G, Crary MA, Schmalfuss I, Amdur R. “Pharyngocise”: randomized
controlled trial of preventative exercises to maintain muscle structure and swal-
in the prognosis of this entity would be obtaining markers of lowing function during head-and-neck chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol
patient’s saliva, which is being increasingly studied.57 Thus, Biol Phys. 2012;83:210–9.
recent studies such as Janczyk et al.58 claim that in the analysis of 19. Studer G, Glanzmann C, Studer SP, Grätz KW, Bredell M, Locher M, et al. Risk-
adapted dental care prior to intensity-modulated radiotherapy (IMRT). Schweiz
saliva it has been found annexin A8 and peroxideroxin-2 protein Monatsschr Zahnmed. 2011;121:216–29.
overexpression, which have been previously described in sam- 20. Ribeiro AS, de Aguiar MC, do Carmo MA, de Abreu MH, Silva TA, Mesquita RA. 660
ples of oral cancer. Therefore, saliva might be used as a method AsGaAl laser to alleviate pain caused by cryosurgical treatment of oral leuko-
plakia: a preliminary study. Photomed Laser Surg. 2011;29:345–50.
to detect early oral cancer; while the results are encouraging, 21. De Moor RJ, Stassen IG, van’t Veldt Y, Torbeyns D, Hommez GM. Two-year clinical
they are far from the required effectiveness.59 performance of glass ionomer and resin composite restorations in xerostomic
head- and neck-irradiated cancer patients. Clin Oral Investig. 2011;15:31–8.
22. Van der Waal I, Axéll T. Oral leukoplakia: a proposal for uniform reporting. Oral
Conclusions Oncol. 2002;38:521–6.
23. Scheifele C, Reichart PA, Dietrich T. Low prevalence of oral leukoplakia in a
representative sample of the US population. Oral Oncol. 2003;39:619–25.
We can finally say that the best diagnostic method begins with 24. Carrard V, Haas A, Rados P, Filho M, Oppermann R, Albandar J, et al. Prevalence
a careful and systematic review of the oral cavity and if an injury and risk indicators of oral mucosal lesions in an urban population from South
is suspected, a biopsy is required. Histopathology allows assessing Brazil. Oral Dis. 2011;17:171–9.
25. Axéll T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I. Oral white lesions with spe-
the injury, the degree of abnormality and its potential tendency cial reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an
to malignancy. On the other hand, although there are marketed a international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18–21, 1994. Interna-
series of coadjuvant treatments, to optimize the diagnosis, partic- tional Collaborative Group on Oral White Lesions. J Oral Pathol Med. 1996;25:
49–54.
ularly in susceptible populations, we should only consider them as 26. Pindborg JJ. Conference on epidemiology of oral cancer and precancerous
coadjuvant screening therapy. lesions. Report of proceedings. Int Dent J. 1968;18:626–30.
27. Nagao UT, Warnakulasuriya S, Nakamara T, Kato S, Yamamoto J, Fukano H,
et al. Tretment of oral leukoplakia with a low dose of beta-carotene and
Conflict of interests vitamin C supplements: a randomized controlled trial. Int J Cancer. 2014,
http://dx.doi.org/10.1002/ijc.29156.
28. Reichart PA, Philipsen HP. Oral erythroplakia – a review. Oral Oncol.
The authors report no conflict of interest. 2005;41:551–61.
G Model
ARTICLE IN PRESS
J. López-López et al. / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx 5
29. Van der Waal I. Oral potentially malignant disorders: is malignant trans- 44. Dionne KR, Warnakulasuriya S, Zain BR, Cheong SC. Potentially malignant dis-
formation predictable and preventable? Med Oral Patol Oral Cir Bucal. orders of the oral cavity: current practice and future directions in the clinic and
2014;19:e386–90. laboratory. Int J Cancer. 2015;136:503–15, http://dx.doi.org/10.1002/ijc.28754.
30. Rautava J, Syrjänen S. Human papillomavirus infections in the oral mucosa. J Am 45. Awan KH, Yang Y, Morgan P, Warnakulasuriya S. Utility of toluidine blue as a
Dent Assoc. 2011;142:905–14. diagnostic adjunct in the detection of potentially malignant disorders of the oral
31. Epstein JB, Gorsky M, Fischer D, Gupta A, Epstein M, Elad S. A survey of the cavity – a clinical and histological assessment. Oral Dis. 2012;18:728–33.
current approaches to diagnosis and management of oral premalignant lesions. 46. Trullenque-Eriksson A, Muñoz-Corcuera M, Campo-Trapero J, Cano-Sánchez J,
J Am Dent Assoc. 2007;138:1555–62. Bascones-Martínez A. Analysis of new diagnostic methods in suspicious lesions
32. Lin HP, Chen HM, Yu CH, Yang H, Wang YP, Chiang CP. Topical photodynamic of the oral mucosa. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009;14:E210–6.
therapy is very effective for oral verrucous hyperplasia and oral erythroleuko- 47. Mehrotra R, Singh M, Thomas S, Nair P, Pandya S, Nigam NS, et al. A cross-
plakia. J Oral Pathol Med. 2010;39:624–30. sectional study evaluating chemiluminescence and autofluorescence in the
33. Gorouhi F, Davari P, Fazel N. Cutaneous and mucosal lichen planus: a compre- detection of clinically innocuous precancerous and cancerous oral lesions. J Am
hensive review of clinical subtypes, risk factors, diagnosis, and prognosis. Sci Dent Assoc. 2010;141:151–6.
World J. 2014;30:742826. 48. Williams PM, Poh CF, Hovan AJ, Ng S, Rosin MP. Evaluation of a suspicious oral
34. Otero-Rey EM, Suarez-Alen F, Peñamaria-Mallon M, Lopez-Lopez J, Blanco- mucosal lesion. J Can Dent Assoc. 2008;74:275–80.
Carrion A. Malignant transformation of oral lichen planus by a chronic 49. López-Jornet P, de la Mano-Espinosa T. The efficacy of direct tissue fluorescence
inflammatory process. Use of topical corticosteroids to prevent this progression? visualization in screening for oral premalignant lesions in general practice: an
Acta Odontol Scand. 2014;72:570–7. update. Int J Dent Hyg. 2011;9:97–100.
35. Pourshahidi S, Fakhri F, Ebrahimi H, Fakhraei B, Alipour A, Ghapanchi J, et al. 50. Awan KH, Morgan PR, Warnakulasuriya S. Utility of chemiluminescence
Lack of association between Helicobacter pylori infection and oral lichen planus. (ViziLiteTM ) in the detection of oral potentially malignant disorders and benign
Asian Pac J Cancer Prev. 2012;13:1745–7. keratoses. J Oral Pathol Med. 2011;40:541–4.
36. Del Olmo JA, Pascual I, Bagán JV, Serra MA, Escudero A, Rodriguez F, et al. Preva- 51. Patton LL, Epstein JB, Kerr AR. Adjunctive techniques for oral cancer examination
lence of hepatitis C virus in patients with lichen planus of the oral cavity and and lesion diagnosis: a systematic review of the literature. J Am Dent Assoc.
chronic liver disease. Eur J Oral Sci. 2000;108:378–82. 2008;139:896–905.
37. Petti PF, Bagán JV, Scully C, Chaparro N. Malignant turn of oral planus in three 52. McIntosh L, McCullough MJ, Farah CS. The assessment of diffused light illumi-
new cases. Acta Otorrinolaringol Esp. 2004;55:41–4 [in Spanish]. nation and acetic acid rinse (Microlux/DL) in the visualisation of oral mucosal
38. Al-Hashimi I, Schifter M, Lockhart PB, Wray D, Brennan M, Migliorati CA, lesions. Oral Oncol. 2009;45:e227–31.
et al. Oral lichen planus and oral lichenoid lesions: diagnostic and therapeu- 53. Sambandham T, Masthan KM, Kumar MS, Jha A. The application of vizilite in oral
tic considerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontol. cancer. J Clin Diagn Res. 2013;7:185–6.
2007;103:e1–12. 54. Huber MA. Adjunctive diagnostic aids in oral cancer screening: an update. Tex
39. Bagan J, Compilato D, Paderni C, Campisi G, Panzarella V, Picciotti M, et al. Top- Dent J. 2012;129:471–80.
ical therapies for oral lichen planus management and their efficacy: a narrative 55. Kosicki DM, Riva C, Pajarola GF, Burkhardt A, Grätz KW. OralCDx brush biopsy –
review. Curr Pharm Des. 2012;18:5470–80. a tool for early diagnosis of oral squamous cell carcinoma. Schweiz Monatsschr
40. López López J, Roselló Llabrés X. Cyclosporine A, an alternative to the oral Zahnmed. 2007;117:222–7 [in German].
lichen planus erosive treatment. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 56. Reboiras-López MD, Pérez-Sayáns M, Somoza-Martín JM, Gayoso-Diz P,
1995;38:33–8. Barros-Angueira F, Gándara-Rey JM, et al. Comparison of the Cytobrush® , der-
41. Van der Meij EH, Mast H, van der Waal I. The possible premalignant character of matological curette and oral CDx® brush test as methods for obtaining samples
oral lichen planus and oral lichenoid lesions: a prospective five-year follow-up of RNA for molecular analysis of oral cytology. Cytopathology. 2012;23:192–7.
study of 192 patients. Oral Oncol. 2007;43:742–8. 57. Rajkumari S, Sathiyajeeva J, Kumar CS, Sunil PM, Thayumanavan B. Molecular
42. Albuquerque R, López-López J, Marí-Roig A, Jané-Salas E, Roselló-Llabrés X, predictors in the early diagnosis of oral cancer. J Clin Diagn Res. 2013;7:942–4.
Santos JR. Oral tongue squamous cell carcinoma (OTSCC): alcohol and tobacco 58. Jancsik VA, Gelencser G, Maasz G, Schmidt J, Molnar GA, Wittmann I, et al. Sali-
consumption versus non-consumption. A study in a Portuguese population. Braz vary proteomic analysis of diabetic patients for possible oral squamous cell
Dent J. 2011;22:517–21. carcinoma biomarkers. Pathol Oncol Res. 2014;20:591–5.
43. Ray-Chaudhuri A, Shah K, Porter RJ. The oral management of patients who 59. Lin HP, Wang YP, Chiang CP. Expression of p53, MDM2, p21, heat shock protein
have received radiotherapy to the head and neck region. Br Dent J. 2013;214: 70, and HPV 16/18 E6 proteins in oral verrucous carcinoma and oral verrucous
387–93. hyperplasia. Head Neck. 2011;33:334–40.
www.medigraphic.org.mx
Educación Médica Continuada Localizador

07-025
Sección esponsorizada por Galderma S. A.
Tumores malignos de boca

Oral malignant tumors
A. Centeno1, C. Danielo1, R. Campana1, MA Orozco2
1
Servicio de Dermatología. Hospital Córdoba. Ciudad de Córdoba. Argentina.
2
Director de la carrera de postgrado de Dermatología de la Universidad Católica de Córdoba.
Correspondencia:
Alejandro Centeno
Bv. San juan, 648
CP 5000 Córdoba. Argentina
Tel.: 0351-4280738
e-mail: centenoderma@gmail.com
Resumen
Se revisan las principales neoplasias malignas de la cavidad oral con descripción de las características clínicas, diagnósticos diferenciales y tratamiento.
Más del 90% de las neoplasias de la cavidad oral son carcinomas de células escamosas; están conformados por células escamosas planas que forman
normalmente el revestimiento de la cavidad oral. Se denomina “carcinoma in situ” (forma temprana) cuando las células tumorales se encuentran den-
tro de la capa de revestimiento: el epitelio. El “carcinoma invasivo” implica una diseminación de dichas células hacia capas mas profundas de la boca.
El carcinoma verrucoso es un tipo de carcinoma de células escamosas que puede representar hasta el 5% de los tumores de la cavidad oral. Es un
cáncer de bajo grado que raramente metastatiza; pero puede extenderse hacia los tejidos circundantes. Es necesaria una extirpación con amplio mar-
gen de seguridad. Los carcinomas también pueden desarrollarse en las glándulas salivales menores que se encuentran en la mucosa de revestimiento.
Existen varios tipos que incluyen el carcinoma adenoide quístico, carcinoma mucoepidermoide y el adenocarcinoma polimorfo de bajo grado. La
lengua y la base de la misma contienen un sistema inmunológico que puede ser asiento de malignidad. Otros tumores menos frecuentes se describirán
en esta presentación. El tratamiento y el pronóstico difieren según el tumor de origen.
(A. Centeno, C. Danielo, R. Campana, MA Orozco. Tumores malignos de boca. Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):221-228)
Palabras clave: Tumores malignos, cavidad oral.
Summary
Its review the malign neoplasies principles in the oral cavity and it’s describe the clinics characteristics, the differential diagnosis and the treatment.
More than 90% of cancers of the oral cavity are squamous cell carcinomas. Squamous cells are flat, scale-like cells that normally form the lining of the
oral cavity. The earliest form of squamous cell cancer is called carcinoma in situ, meaning that the cancer cells are present only in the lining layer of cells
called the epithelium. Invasive squamous cell cancer means that the cancer cells have spread beyond this layer into deeper layers of the oral cavity. Ver-
rucous carcinoma is a type of squamous cell carcinoma that makes up less than 5% of all oral cavity tumors. It is a low-grade cancer that rarely metas-
tasizes but can deeply spread into surrounding tissue. Therefore, surgical removal of the tumor with a wide margin of surrounding tissue is advised.
Minor salivary gland cancers can develop in the glands that are found throughout the mucosal lining. There are several types of minor salivary gland
cancers including adenoid cystic carcinoma, mucoepidermoid carcinoma and polymorphous low-grade adenocarcinoma. The tonsils and base of
tongue contain immune system (lymphoid) tissue that can develop into a cancer. There are other tumors that will be described in this article. The treat-
ment and outlook for cure (prognosis) are different from different tumors.
Key words: Malignant tumors, oral cavity.
El cáncer bucal representa aproximadamente el 3,5-5% de comunes son el carcinoma mucoepidermoide, el cilindroma
todos los cánceres del organismo. Las neoplasias malignas y el melanoma. Entre los blastomas atípicos de origen con-
de la boca pueden ser de origen epitelial o conjuntivo. La juntivo o mesenquimático están los de origen glandular, los
lesión más frecuente de origen epitelial es el carcinoma de vasculares (que tienen su origen en células endoteliales y el
células escamosas que representa el 90% de los cánceres sarcoma de Kaposi) y los sarcomas (fibrosarcoma, liposar-
bucales. Otros tipos de blastomas atípicos epiteliales menos coma, leiomiosarcoma y el rabdomiosarcoma). La localiza-
Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):221-228 221

A. Centeno et al. Tumores malignos de boca
ción más frecuente de los tumores malignos de boca es el

borde bermellón de los labios, el borde lateral de la lengua y
el suelo de la boca. Clínicamente pueden ser exofíticos,
endofíticos o infiltrantes, ulcerados o tener formas combina-
das. El cáncer bucal es de por sí una afección muy grave;
por lo tanto se requiere una minuciosa exploración semioló-
gica para llegar precozmente al diagnóstico y al tratamiento
adecuado. Al respecto se tendrá en cuenta la escasa y silen-
ciosa sintomatología inicial y se sabrá que con frecuencia la
única manifestación es una adenopatía cervical solitaria que
insta al paciente a una consulta. El pronóstico está condicio-
nado por el grado de malignidad histopatológica, el carácter
invasor, el tamaño de la lesión y su ubicación (mayores
metástasis en zonas de mayor irrigación linfática). La forma
exofítica es siempre menos grave que la infiltrante. El 2% o
más dan metástasis a distancia[1].
Carcinoma espinocelular
Sinónimos: Carcinoma Epidermoide (C.E.)
El CE oral se origina en el epitelio mucoso.
Es la neoplasia más frecuente en la cavidad oral. La inci-
dencia en el año 1997 fue de 31.000 casos en Estados Uni-
dos, más alta en el sexo masculino (2:1 respecto a las muje-
res) y aumenta con la edad (principalmente en mayores de
40 años). Los factores predisponentes más importantes son
el tabaco y el alcohol. Otros son la irritación crónica (piezas
dentarias en mal estado), los trastornos nutricionales (déficit
Figura 1. Carcinoma escamoso de la comisura labial.
de hierro y vitamina A), inflamatorios e infecciosos (sífilis,
herpes, papilomavirus y candidiasis)[2].
La presentación clínica habitual comienza con lesiones todos en los inducidos químicamente). Existe un 15% de fal-
sutiles (placas) que muestran gran tumefacción a medida sos negativos si se utilizan citologías. Las características
que progresan tornándose en tumores exofíticos, vegetan- microscópicas son la gran proliferación epitelial y del núme-
tes de superficie irregular y dura (Figura 1). Son de aspecto ro de células basales hipercromáticas, agrandamiento e
mixto: rojo y blanco (por la frecuente ulceración (Figura 2) hipercromía de núcleos y nucleolos con un crecimiento y
e inflamación). Los sitios más frecuentes de presentación
son el piso de la boca, superficie ventral y lateral de la len-
gua, surco alveologingival, paladar blando junto con los
pilares amigdalinos. Son síntomas tardíos: la sensibilidad a
la palpación, dolor, disfagia o la percepción de una masa.
Puede presentar características etiológicas y clínicas pare-
cidas con las displasias de la boca. Se deben contemplar
los siguientes diagnósticos diferenciales: lesiones traumá-
ticas, úlceras aftosas, tuberculosis ulcerosa, sífilis primaria
y secundaria, úlcera eosinofílica, granulomatosis de Wege-
ner, granuloma letal de la línea media, linfoma, tumores
malignos de las glándulas salivares menores y sialometa-
plasia necrotizante[3].
El diagnóstico se realiza a través de múltiples biopsias
debido a la naturaleza multifocal de la enfermedad (sobre Figura 2. Carcinoma escamoso ulcerado inicial de la lengua.
222 Med Cutan Iber Lat Am 2010;38(6):221-228

res de la biología del cáncer oral pueden no solo mejorar el

diagnóstico y sino el tratamiento. Existen muchos marca-
dores en estudio como: la pérdida de la heterogeinicidad,
la aneuploidía del DNA, genes supresores tumorales (gen
del retinoblastoma y p53 entre otros), protooncogenes
(gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico,
miembros de la familia del gen ras, gen g-myc, gen ciclín
d1 Se ha demostrado recientemente que ha pesar de la
resección quirúrgica la leucoplasia oral aneuploídica fue
fuertemente asociada al carcinoma agresivo y muerte de
los pacientes[6].
La supervivencia global a los cinco años oscila de 30 al
80% de acuerdo con el estadio con promedios del 55%
Figura 3. Carcinoma invasor. (diagnóstico tardío en el 40%).
maduración desordenados (Figura 3). Comienzan como una Carcinoma verrucoso

“displasia leve” (alteraciones morfológicas similares a la Sinónimos: Hiperplasia Verrugosa o Leucoplaquia Verrugosa
hiperplasia epitelial reactiva), sufriendo las células múltiples Proliferativa.
mutaciones para progresar a una “displasia severa o carci- El carcinoma verrucoso es un trastorno proliferativo de la
noma in situ” cuando comprometen todo el espesor del epi- mucosa con características clínicas y microscópicas inter-
telio y adquiriendo posteriormente potencial invasivo: “carci- medias entre las queratosis y el carcinoma espinocelular
noma invasor” al atravesar la membrana basal. Se clasifican (CE) (algunos lo consideran como una variante del CE).
en bien diferenciados, moderadamente diferenciados e indi- Afecta a adultos mayores consumidores de tabaco (princi-
ferenciados. palmente en masticadores). Hay cierta influencia genética.
El CE invade directamente estructuras próximas y puede Clínicamente se presenta como lesiones verrugosas blan-
llegar a embolizar vasos linfáticos y sanguíneos, dando cas difusas. Las lesiones tempranas son poco notorias. Se
metástasis ganglionares (50%) y a distancia (7-12%) sobre compromete más comúnmente la cara interna de la mejilla y
todo pulmón e hígado[4]. reborde alveolar. No es rara la sobreinfección por cándida.
El riesgo de muerte depende del potencial metastático Debe distinguirse del CE y sus diagnósticos diferenciales[7].
(principalmente por vía linfática). El pronóstico puede estar Histológicamente el epitelio presenta una amplia quera-
influenciado con factores relacionados al paciente (edad, tinización y acantosis que invade los pliegues de las papilas
sexo, sintomatología y comorbilidad), factores relacionados con un marcado taponamiento de paraqueratina. Hay pro-
al tumor (tipo y grado histológico, invasión perineural y peri- yecciones en red amplias y lisas y compresivas (no infiltran-
vascular, proliferación, anormalidades genéticas y ploidía) y tes). Las células basales muestran actividad extrema, míni-
factores relacionados con el tratamiento (técnica quirúrgica, ma atipía, membrana basal intacta e inflamación crónica del
dosis e intensidad de radiación y quimioterapia). tejido conectivo adyacente.
La piedra angular del manejo eficaz es por un lado la El crecimiento lento (más en superficie) determina un
prevención a través del abandono del tabaco y alcohol buen pronóstico; pudiendo tener una gran invasión local.
(mismo descenso del riesgo que el cáncer de pulmón) y el Con el tiempo es factible la transformación en carcinoma
diagnóstico temprano por medio de un cuidadoso examen espinocelular[8].
clínico de la mucosa oral prestando atención adicional a El tratamiento consiste en eliminar los factores de riesgo
los sitios de alto riesgo y al esfuerzo inmediato para realizar y las lesiones mediante cirugía, láser, crioterapia y otros. Son
un diagnóstico definitivo de todas las alteraciones mucosas comunes las recaídas por lo que se requiere reevaluaciones
de aspecto sospechoso[5]. El tratamiento es quirúrgico. La frecuentes y tratamientos episódicos.
radioterapia y la quimioterapia son técnicas complementa-
rias y/o sustitutivas de la cirugía que pueden utilizarse de
entrada en casos avanzados o cuando existen contraindi- Melanoma oral
caciones quirúrgicas. El manejo es multidisciplinario. Los El melanoma oral (MO) es un tumor que se origina de los
avances en el entendimiento de los mecanismos molecula- melanocitos de la capa basal de la mucosa oral.

El primer caso de melanoma maligno primario en la cavi- La Unión Internacional Contra el Cáncer (UCCI.) no pro-
dad bucal fue reportado por Weber en 1850. Luego de otros vee una clasificación clínica para esta neoplasia bucal a dife-
casos publicados, Bexter en 1944 discutió profusamente los rencia de su contraparte cutánea. El uso de los niveles de
hallazgos clínicos y la histopatología de la enfermedad. Clark para relacionar el grado de invasión con el pronóstico,
Es una entidad infrecuente (0,4 al 4% de los tumores no es aplicable en las lesiones de las mucosas bucales pues
orales primarios y 0,2-8% de todos los melanomas malig- estas carecen de dermis papilar y reticular, así como de
nos). La mayor parte de los que aparecen en boca son neo- áreas de grasa subcutánea. Westbury propone la siguiente
plasias metastásicas. Se ve con mayor frecuencia en hom- clasificación clínica:
bres entre la cuarta y sexta década de la vida. Las razas con
fototipo mayor tienen tasas de incidencia proporcional más I Sólo tumor primario
altas que el melanoma de piel. Más frecuente en climas IIa Piel adyacente involucrada
meridionales[9-10]. IIb Nódulos linfáticos regionales involucrados
Pueden derivar de placas melanóticas raciales o de IIab Piel adyacente y nódulos linfáticos regionales invo-
nevos preexistentes. La irritación crónica, el trauma oclusal lucrados
(dentaduras mal adaptadas) y la irritación química (nuez de III Metástasis más allá de los nódulos linfáticos regio-
betel, tabaco, chimó, etc.) también están relacionadas. Los nales.
estudios que tratan de vincular a la exposición solar como
causal de esta enfermedad (como en el melanoma de piel) El MO tiende a invadir localmente los tejidos más rápida-
no han dado resultados concluyentes. mente que otros tumores malignos de la cavidad bucal y a
Pueden presentarse con diferentes tonalidades. Apare- producir metástasis a zonas distantes como el cerebro, pul-
cen con mayor frecuencia en el paladar (57% de ellos en el mones y región abdominal. El diagnóstico precoz y el manejo
paladar duro), 26% en el reborde alveolar (principalmente correcto de estas lesiones bucales dependen grandemente
encía del maxilar superior) y 8% en el paladar blando. Habi- del reconocimiento clínico oportuno de tosas las lesiones
tualmente comienzan como una mácula, evolucionando pigmentadas que pudiesen aquí encontrarse. El manejo es
posteriormente a tumor. Muestra características similares a agresivo en etapas tempranas: cirugía radical con escisión
las que sugieren melanoma en la piel: de límites mal defini- con amplio margen y en caso de invasión a ganglio o profi-
dos, elevados, forma irregular y crecimiento rápido. Son lácticamente la disección radical. Esta puede ser combinada
indoloros y lo más común es que presenten ulceración con radioterapia y quimioterapia aun cuando su uso es con-
seguido de hemorragia e infección como síntomas tardíos troversial y también con inmunoterapia, cuyos beneficios
más frecuentes. La infiltración ganglionar es un suceso fre- están en espera de ser comprobados. De acuerdo con otros
cuente. Existen dos formas clínicas: nodular y macular[11]. autores la cirugía combinada con inmunoquimioterapia
El MO debe distinguirse de los nevos (limites definidos y constituye la modalidad de tratamiento más efectiva para
no evolutivos), la pigmentación racial (en sujetos pigmenta- lograr el control de la enfermedad, aunque la adición de esta
dos con varias lesiones en mucosa) y otras entidades como: última no prolonga la supervivencia a largo plazo de modo
el tatuaje de grafito, nitrato de plata y amalgama (en el rebor- substancial. Además de la escisión quirúrgica convencional,
de alveolar o encía con antecedente de obturación con se ha descrito la técnica de escisión micrográfica de Mohs
amalgama que fue retirada algún tiempo antes o durante la sobre tejido fijado[13].
extracción dentaria), pigmentación postinflamatoria, mela- Es indispensable un seguimiento no menor a diez años
noacantoma, sarcoma de kaposi, enfermedades sistémicas con el propósito de detectar posibles recidivas tempranas.
como la enfermedad de Addison y enfermedades heredita- El MO constituye uno de los tumores de mayor mortalidad
rias como síndrome de Peutz-Jeghers. dentro de las neoplasias humanas y de peor pronóstico.
Se recomienda hacer biopsias de lesiones pigmentadas Supervivencia: 7 al 20% a los cinco años. El pronóstico es
recientes así como aquellas que hayan mostrado cambios especialmente adverso si existe compromiso óseo o hay
en su apariencia. La biopsia debe ser excisional. En la histo- metástasis al momento del diagnóstico, ganglio centinela
patología se observa gran cantidad de células névicas positivo, recidiva, tiempo de evolución prolongado o lesión de
redondeadas, cuadrangulares o fusiformes, con hipercro- gran tamaño. El pronóstico es pobre por ser una lesión asinto-
matismo marcado y nucleolos prominentes distribuidos en mática (lo que implica un diagnóstico tardío), por los traumas
nidos. La inmunohistoquímica (positividad para HMB45, repetidos de la mucosa bucal, por el gran potencial metastáti-
proteína S100 y vicentina), la microscopía electrónica, la co (debido a su comportamiento biológico y la gran vasculari-
citoquímica y la PCR son muy útiles en casos dudosos[12]. zación) y por lo complicado del tratamiento quirúrgico[14].

Neoplasias de las glándulas

salivales menores
El carcinoma adenoquístico y el adenocarcinoma son las
neoplasias malignas más frecuentes. Otras variantes menos
comunes incluyen el carcinoma epitelial-mioepitelial, carci-
noma mucoepidermoide, tumor de las células acinares y el
carcinoma epidermoide.
Son más comunes en mujeres. La mayoría de los
pacientes son mayores de cuarenta años.
En su presentación clínica las neoplasias aparecen como
nódulos solitarios, dolorosos de consistencia elástica, ligera-
mente móvil y rara vez puede ser ulcerada. Los sitios de predi-
lección son aquellos que presentan alta concentración de glán-
dulas como el paladar, la mucosa labial y bucal, las regiones
retromolares, el piso de la boca y la base de la lengua en ese
orden de frecuencia. A diferencia de las neoplasias benignas
de glándulas salivales, el dolor puede estar presente[15].
La biopsia por escisión con un margen de tejido no com-
prometido es el procedimiento diagnóstico de preferencia.
La biopsia debe ser profunda, sobre todo en los tumores
palatinos, para poder alcanzar el tumor. El carcinoma quísti-
co adenoide, el adenocarcinoma de bajo grado polimorfo y
carcinoma epitelial-mioepitelial de los conductos salivales
muestran una diferenciación ductal-mioepitelial. Unos
pocos de alto grado se originan en la mucosa[16].
El carcinoma adenoquístico cribiforme o sólido puede ser
más agresivo que la variante tubular. Muchos crecen lentamen-
te pero son notoriamente invasivos con gran tendencia a la dise- Figura 4. Linfoma oral: tumoración difusa.
minación sobre todo en los recidivantes. Muchos sobreviven
luego del diagnóstico y tratamiento que es esencialmente qui-
en la patogénesis de esta anormalidad. Se puede sospechar el
rúrgico; pero con gran morbilidad[9]. La radioterapia es efectiva
diagnóstico de un trastorno linfoproliferativo sobre la base de la
en el control de la enfermedad microscópica para tumores de
biopsia del tejido gingival (las características histológicas son
cierto tipo histológico como el carcinoma adenoquístico, muco-
similares para cada subtipo de leucemia) pero la determinación
epidermoide de alto grado y el adenocarcinoma[17].
de la naturaleza exacta del proceso requiere el examen hema-
tológico. Existen inconvenientes en la realización de inmuno-
Trastornos linfoproliferativos histoquímica. Generalmente la hiperplasia gingival se resuelve
A) Leucemias: El compromiso oral en las leucemias puede des- parcial o completamente con la quimioterapia antileucémica
arrollase durante la evolución o ser el primer signo de las mis- efectiva. En un paciente con diagnóstico de leucemia conocido
mas. Las formas agudas afectan con mayor frecuencia la la aparición posterior de hiperplasia gingival puede presagiar
mucosa oral. Se presentan como necrosis de la encía, sangra- un mal pronóstico; no así la presentación inicial[18-19].
do en capa alrededor del diente, equimosis de la mucosa bucal B) Linfomas: Debido a la presencia de ganglios linfáticos
o hiperplasia gingival. Esta última fue observada entre el 3 al en el cuello, la región parotídea, amígdalas faríngeas y el ani-
5% de los pacientes tratados por leucemia mieloide aguda y llo de Waldeyer, se puede detectar una tumoración oral
vista más frecuentemente en los subtipos M5 (monocítica) y cuando un linfoma compromete los mismos. El anillo de
M5 (mielomonocítica). Suele presentarse como un agranda- Waldeyer es afectado con mayor frecuencia. La mayoría son
miento gingival difuso agudo, con tejidos blandos y pastosos y de “tipo hodkiniano” (“no hodkiniano” en pacientes con
hemorragia ante mínimos traumatismos. Puede complicarse SIDA) se originan en las células B y presentan un patrón
con gingivitis ulcerativa e infecciosa y odontalgia. La irritación difuso. Clínicamente se presentan como “tumoraciones car-
local y el trauma asociado con los dientes podrían jugar un rol nosas” (Figuras 4 y 5) Se han descrito extensiones orales de

Fibrosarcoma. Es más común en hombres que en muje-

res, entre la tercera y quinta década de la vida y se desarrolla a
expensas de periostio, periodonto, cicatrices antiguas o en
zonas que han recibido tratamiento de radiaciones.
Histológicamente se clasifica en “bien diferenciado” e
“indiferenciado”, siendo el pronóstico favorable en el primer
grupo, pues son localmente infiltrantes, pero muy pocos dan
metástasis. Uno de los signos tempranos más comunes
cuando asientan en la encía, es la anormal motilidad de una
pieza dentaria que carece de patología propia.
Radiográficamente, el hueso presenta lesiones osteolíti-
cas, de bordes no definidos y cuando crece aparece un
tumor firme que a veces se ulcera.
Figura 5. Invasión dérmica por un linfoma cutáneo oral. El tratamiento es resección radical local, tiene tendencia
a recurrir cuando no se extirpa adecuadamente. Es resisten-
te a las radiaciones.
linfomas de células T cutáneos. El tratamiento moderno es la
quimioterapia, que ha mejorado la sobrevida, en la leucemia Rabdomiosarcoma. Tumor que se origina en el músculo
aguda, de 20% a 50%; en las formas crónicas de los adultos estriado, más frecuente en niños y adolescentes, con alta
los resultados no son tan alentadores[20]. tendencia a recurrir localmente y dar metástasis por vía san-
guínea. La lengua es el asiento principal; dependiendo de su
composición histológica se clasifican en: embrionarios,
Sarcoma de Kaposi compuestos de células redondas y pequeñas; alveolares,
Este tumor se origina probablemente de células endotelia- con pseudoglándula y el tipo pleomórfico. El 75% de estos
les. El sarcoma de Kaposi relacionado con SIDA es el tipo tumores se presentan en la primera década de la vida.
más frecuente ya que existen lesiones orales en el 53% de Debido a su rapidez de crecimiento e invasión local, la
los pacientes. Las lesiones iniciales son máculas eritema- cirugía sola no ofrece mayor posibilidad de cura; por ello, la
tosas, que adquieren progresivamente características tendencia actual es asociar con radiaciones y quimioterapia,
tumorales de color rojo azulado. Se localizan sobre todo en es decir, un tratamiento multidisciplinario que ha mejorado el
el paladar, pero pude haber lesiones en toda la mucosa promedio de sobrevida, alcanzando el 50% en la actualidad.
oral. En ocasiones, los tumores alcanzan un gran volumen
y tapan incluso los dientes. El estudio anatomopatológico Osteosarcomas y condrosarcomas. Son tumores de muy
muestra una proliferación atípica de vasos, con engrosa- escasa presentación, la mandíbula y el maxilar superior son
miento endotelial, formación de hendiduras entre las célu- los huesos preferidos.
las, extravasación de hematíes y depósito de hemosideri- El condrosarcoma es una neoplasia maligna relativamente
na. Presentan un curso rápido y fatal. El diagnóstico común, caracterizada por la formación de tejido cartilaginoso
diferencial habría que hacerlo con el granuloma piógeno, aberrante. Esta neoplasia es más común en los hombres que
granuloma gigante periférico, hemangioma, hemangiope- en las mujeres entre los 30 y 60 años de edad. Al examen clíni-
ricitoma, hemangioendotelioma pigmentado y melanoma co, se puede presentar como una tumoración dolorosa grande
Para el tratamiento se utiliza poliquimioterapia sistémica y que causa una extensa destrucción ósea con pérdida de los
modificadores de la respuesta biológica (interferón). Son dientes y, ocasionalmente, como un gránulo eritematoso y
radiosensibles; pero en esta localización es difícil adminis- lobulado o una masa ulcerada en la mucosa oral.
trar[21]. El osteosarcoma es la neoplasia maligna más común del
hueso. Afecta más a los varones que a las mujeres y, gene-
ralmente, ocurre entre los 10 y 20 años de edad. Los maxila-
Otros tumores del mesenquima oral res son afectados en 6 a 7% de los casos, y es más común
Estos tumores malignos que se desarrollan en los músculos en el maxilar inferior. La lesión es una masa indurada, de
y huesos no son frecuentes en el cuerpo humano y aún son crecimiento rápido y con tumefacción de la mandíbula, que
más raros en la cavidad bucal[22]. En cabeza y cuello alcan- pronto produce deformación facial, dolor, parestesia, san-
zan el 1% de todos los tumores malignos. grado y pérdida dentaria.

Su rapidez de crecimiento, su agresividad y pobre res- éste, las lesiones bucales no son frecuentes y las zonas com-
puesta a las radiaciones determinan que la sobrevida alcan- prometidas son la laringe, la tráquea y pulmones.
ce sólo el 10% o 15%. No existe tratamiento adecuado, la radioterapia y qui-
El tratamiento quimioterapéutico, acompañado a veces mioterapia no han tenido el éxito esperado.
de radioterapia, ha determinado una mejor sobrevida, que
alcanza el 40%.
Tumores metastásicos
Tumores malignos de las vainas nerviosas. Se presentan en cavidad bucal
como nódulos submucosos solitarios. Son muy infrecuen- Se considera que el 1% de todas las lesiones malignas de
tes; incluso en pacientes con neurofibromatosis. cavidad bucal son metástasis provenientes de tumores pri-
marios alejados[23].
Granuloma letal de la línea media y granuloma de Wege- Dos son las rutas que llevan las metástasis a esta parte
ner. El granuloma letal de causa desconocida es una entidad anatómica, debido al intenso flujo sanguíneo y linfático;
maligna que compromete la parte media del paladar y fosas usualmente el carcinoma la hace por vía linfática y el sarco-
nasales. Se inicia como lesión ulcerada en los sitios descri- ma por la hemática, siendo ello relativo.
tos, que no cede al tratamiento corriente y que avanza inexo- En la mayoría de los casos, las metástasis asientan en el
rablemente, destruyendo el tejido vecino, tanto blando como maxilar inferior en un 90% y sólo en un 10% en los tejidos
óseo y lleva a la muerte del paciente por hemorragias, infec- blandos, siendo la lengua, encía y carrillo los receptores más
ciones, desnutrición. El pronóstico es pésimo, alcanzando comunes.
de meses a pocos años el promedio de sobrevida. Los órganos metastatizantes son la mama, tiroides,
Algunos confunden el “Granuloma Letal de la Línea riñones, pulmones y los aparatos genitourinario y gastroin-
Media” con el “Granuloma de Wegener”, sin embargo, en testinal.
Bibliografía
1. Sculli Crispian. The oral cavity and lips. En: 9. Cebrian Carretero JL, Chamorro Pons M, 16. Ma’aita JK, Al-Kaisi N, Al-Tamimi S, Wraikat
Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG, Champi- Montesdeoca N Melanoma of the oral cavity. A Salivary gland tumors in Jordan: a retro-
on RH y Burton JL. (eds). Tratado de derma- Review of the literature. Med Oral 2001; 6: spective study of 221 patients. Croat Med J
tología. Barcelona, Doyma 2004. 371-5. 1999; 40: 539-42.
2. Chen J, Eisemberg E, Krutchkoff DJ Katz 10. González-Gracía R, Nval-Gías L. Melanoma 17. Isaacson G, Shear M. Intraoral salivary gland
RV: Changing trends in oral cáncer in the of the oral mucosa. Clinical cases and review tumors: A retrospective study of 201 cases. J
United States, 1935 to 1985: a Connecti- of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Oral Pathol 1983; 12: 57.
cut study. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: Bucal 2005; 10: 264-71. 18. Weckx LL, Tabacow LB, Marcucci G. Oral
1152. 11. Rapini RP et al. Primary malignant melanoma manifestations of leukemia. Ear Nose Throat
3. Ceccotti El. Cancer Oral. Clinica Estomatológi- of the oral cavity: A review of 177 cases. Can- J 1990; 69: 341-2.
ca. Med. Panamericana 1993; 27: 239-75. cer 1985; 55: 1543. 19. Takagi M, Kayano T, Yamamoto H: Causes of
4. Silverman SJ. Oral Cancer. 2nd ed. Ameri- 12. Peckitt NS and Wood GA Malignant Melanoma oral tongue cancer treatment failures. Analy-
can Cancer Society, New York, 1985. of the oral cavity: a case report. Oral Surg, sis of autopsy cases. Cancer 1992; 69:
5. Mashberg A, Samit A. Early diagnosis of Oral Med, Oral Pathol 1990; 70: 161-4. 1081-7.
asymptomatic oral and oropharyngeal squa- 13. González-García R, Naval-Gias L, Martos PL, 20. Kasha JR, Parker CM. Oral manifestations of
mous cancers. CA Cancer J Clin 1995; 45: Nam-Cha SH, Rodríguez-Campo FJ, Munoz- cutaneous T cell lymphoma. Int J Dermatol
328-51. Guerra MF, Sastre-Pérez J. Melanoma of the 1990; 29 (4): 275-80.
6. Bettendorf O, Piffko J, Bankfalvi A. Prog- oral mucosa. Clinical cases and review of the 21. Jindal JR, Campbell BH. Kaposi’s sarcoma
nostic and predictive factors in oral squa- literatura. Med Oral Patol Oral Cir Bucal of the oral cavity in a non-AIDS patient: case
mous cell cancer: important tools for plan- 2005; 10: 264-71. report and review of the literature. Head
ning individual therapy? Oral Oncol 2004; 14. Oriba HA, Stanley R, Snow SN, Mohs FE. Neck 1995; 17: 64-8.
40: 110-9. Oral malignant melanoma treated with Mohs 22. Chidzonga MM, Mahomva L. Sarcomas of
7. Schwartz RA. Verrucous carcinoma of skin and micrographic surgery by fixed-tissue tech- the oral and maxillofacial region: A review of
mucosa. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 1. nique. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 88 cases in Zimbabwe. Br J Oral Maxillofac
8. Zakrzewska JM Lopes V, Speight P, Hopper 1998; 124: 199-201. Surg 2005.
C. Proliferative verrucous leukoplakia. Oral 15. Jaber MA. Intraoral minor salivary gland 23. Hirshberg A, Leibivchi P. Metastases to the
surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod tumors: a review of 75 cases in a Libyan popula- oral mucosa: analysis of 157 cases. J Oral
1996; 82: 396. tion. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35: 150-4. Pathol Med 1993; 22: 385-90.

Cuestionario de autoevaluación
1. ¿Qué porcentaje representa el cáncer de boca en relación a los 11. Las neoplasias de glándulas salivales:
demás tumores malignos del organismo?: a) Son más comunes en hombres.
a) 10%. b) Son más comunes en mujeres.
b) 30%. c) No existe predominancia de sexo.
c) 3,5-5%. d) Se ven más a edad pediátrica.
d) 20%.
12. Las leucemias en cavidad oral se presentan clínicamente:
2. ¿Cuáles son los sitios de la boca más comprometidos por todos los a) Como nódulos violáceos.
tumores malignos de la misma?: b) Placas de leuconiquia.
a) Paladar y encías. c) Agrandamiento gingival difuso.
b) Sector posterior de lengua y mucosa de carrillos. d) Hiperpigmentación.
c) Reborde alveolar dentario y paladar duro.
d) Borde bermellón de labios, lateral de lengua y suelo.
13. Los subtipos más comunes de leucemia en boca son:
3. ¿Cuál es la neoplasia más frecuente de cavidad oral?: a) M1 y M2.
a) Carcinoma de células escamosas. b) M3 y M4.
b) Melanoma. c) M5 y M6.
c) Carcinoma verrucoso. d) No existen reportes de leucemia en boca.
d) Linfoma.
14. Los linfomas más comunes de cavidad oral son:
4. ¿Cuál es el sitio más comprometido por el carcinoma verrucoso?: a) Hodkin con patrón difuso.
a) La lengua. b) Hodquin con patrón nodular.
b) El paladar. c) No Hodkin.
c) Encías. d) De células T.
d) Cara interna de mejilla y reborde alveolar.
15. El Sarcoma de Kaposi más común en boca corresponde:
5. ¿Dónde aparece comúnmente el melanoma oral?: a) Al relacionado a inmunosupresión.
a) Paladar. b) Al relacionado con SIDA.
b) Lengua. c) Al “metastático”.
c) Mejillas. d) En trasplantados.
d) Encías.
16. El diagnóstico diferencial de Sarcoma de Kaposi en boca hay que
6. El diagnóstico diferencial del melanoma oral se debería hacer con: realizarlo con:
a) Nevos. a) Granuloma piógeno.
b) Sarcoma de Kaposi. b) Hemangioma.
c) Síndrome de Peutz-Jegher. c) Melanoma.
d) Todas son correctas. d) Todas los anteriores.
7. Son criterios pronósticos en el melanoma oral:
17. Con respecto al fibrosarcoma:
a) El nivel de Clark.
a) Es común a edad pediátrica.
b) Escala de Breslow.
b) Es radiosensible.
c) Características clínicas de la lesión.
c) Ninguna es correcta.
d) Compromiso de piel adyacente y ganglios.
d) Todas son correctas.
8. ¿Cuál es el tumor maligno de boca con mayor mortalidad?:
a) El melanoma. 18. Con respecto al rabdomiosarcoma oral:
b) El carcinoma espinocelular. a) Es más común en adultos.
c) El carcinoma verrucoso. b) Las encías son los sitos más afectados.
d) Linfoma. c) Ninguna es correcta.
d) Todas son correctas.
9. ¿Cuál de los siguientes es el tumor de glándulas salivales más fre-
cuente?: 19. El Granuloma letal de la línea media afecta principalmente:
a) Carcinoma mucoepidermoide. a) Las encías.
b) Tumor de células acinares. b) Los carillos.
c) Carcinoma adenoquístico. c) El paladar.
d) Carcinoma epitelial-mioepitelial. d) Ninguna es correcta.
10. ¿En que edad y sexo predominan los tumores malignos de glándulas 20. Con respecto a las metástasis en cavidad oral:
salivales?: a) Los sitios primarios corresponde al colon e hígado frecuente-
a) Mujeres menores de cuarenta años. mente.
b) Varones mayores de cuarenta años. b) Asientan principalmente en maxilar inferior.
c) Mujeres mayores de cuarenta años. c) Corresponden hasta el 10 & de las lesiones malignas de boca.
d) Varones menores de cuarenta años. d) Ninguna es correcta.
Respuestas del cuestionario: Aparecerán en esta página en el número 2 de 2011.
Respuestas del cuestionario del número 4 de 2010: 1c, 2a, 3d, 4b, 5e, 6d, 7b, 8e, 9b, 10a, 11a, 12c, 13c, 14d, 15a, 16a, 17e, 18c, 19b, 20b

revisiones0
Osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos.

Actualización y puesta al día
Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws.
An update
F. Cardona1, J.V. Bagán2, E. Sáinz1, J. Figuerido1, F. Giner1, F.J. Vidán3
Resumen Abstract
Los bisfosfonatos son unos fármacos ampliamente Bisphosphonates are widely used drugs, primarily
utilizados principalmente para la osteoporosis y también for osteoporosis and also in oncology. A drug-induced
en oncología. Un efecto secundario o complicación de side effect or complication, which only recently came
los mismos, desconocida hasta el año 2003, es la osteo- to light in 2003, is osteonecrosis of the jaw. This stu-
necrosis de los maxilares. Se revisan, en este trabajo, las dy reviews the chemical characteristics of the various
características químicas de los distintos bisfosfonatos, bisphosphonates, their possible mechanism of action,
su posible mecanismo de acción, la potencia relativa, los relative potency, the commercial products available on
productos comerciales existentes en el mercado farma- the spanish pharmaceutical market and the indications
céutico español y sus indicaciones; igualmente se repasa for bisphosphonate treatment. The study also consi-
la osteonecrosis de los maxilares en sus comienzos, su ders osteonecrosis of the jaw with regard to its onset,
concepto, sus estadios clínicos, la razón por la que esta concept, clinical stages, why this pathology affects the
patología aparece en los maxilares, sus factores de ries- jaws, its risk factors, incidence, the attitude to be adop-
go, su incidencia, la actitud a tomar por los dentistas con ted by dentists with patients taking bisphosphonates, a
los pacientes que toman bisfosfonatos, el tratamiento y quick review of the treatment and the possible predic-
la posible predicción de la osteonecrosis. tion of osteonecrosis.
Palabras clave. Bisfosfonatos. Difosfonatos. Osteone- Key words. Bisphosphonates. Diphosphonates. Osteo-
crosis mandibular. Osteoporosis. Cirugía bucal. necrosis. Jaw. Osteoporosis. Oral surgery.
An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (3): 423-437
1. Sección de Salud Bucodental. Servicio Nava- Correspondencia

rro de Salud-Osasunbidea. Pamplona. Francisco Cardona Tortajada
2. Servicio de Estomatología. Hospital General Jefe de Sección de Salud Bucodental
Universitario. Valencia. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
3. Área de Salud de Estella. Servicio Navarro de Plaza de la Paz, s/n. Centro Conde Oliveto
Salud-Osasunbidea. 31002 Pamplona. Navarra. España
Recepción 5 de agosto de 2009
Tfno: 848 428 565
Aceptación provisional 30 de septiembre de 2009 E-mail: fcardont@cfnavarra.es
Aceptación definitiva 22 de octubre de 2009
An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Nº 3, septiembre-diciembre 423
Libro Anales 32-09-03.indb 423 01/03/10 17:36

F. Cardona y otros
LOS BISFOSFONATOS natos han sustituido el oxígeno central del

pirofosfato por un átomo de carbono1-3. Los
Los bisfosfonatos son unas moléculas distintos bisfosfonatos se diferencian por
similares al pirofosfato natural que al igual los diversos componentes de las cadenas
que él, se unen fuertemente a los cristales R1 y R2 que aparecen en la tabla 1, lo que
de hidroxiapatita de la matriz mineralizada también influye en su potencia. Los que
del hueso pero no son catabolizados por no contienen nitrógeno se conocen como
los osteoclastos, evitando la reabsorción bisfosfonatos simples, y los que sí tienen
del hueso. Como se puede ver en la figu- nitrógeno en su fórmula se les denomina
ra 1 la diferencia está en que los bisfosfo- aminobisfosfonatos1,4.
Pirofosfato Bisfosfonato
Figura 1. Estructura química del pirofosfato y los bisfosfonatos.
Tabla 1. Composición de los bisfosfonatos1,2,4.
Bisfosfonato R1 R2
Etidronato -OH -CH3
Clodronato -Cl -Cl
Tiludronato -H S C
Alendronato -OH -(CH2)3-NH2
N
Risedronato -OH
CH3
Ibandronato -OH -CH2-CH2N
(CH2)4CH3
Pamidronato -OH -CH2-CH2-NH2
Zoledronato -OH N N
Mecanismo de acción nación de los bisfosfonatos de la circulación

sanguínea para unirse a la hidroxiapatita en
La estructura de los bisfosfonatos permi- los lugares donde se produce la remodela-
te la quelación de iones metálicos divalentes, ción ósea5. Dado que se incorporan al tejido
como el calcio. Ello posibilita la rápida elimi- óseo sin ser degradados, son productos muy
424 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Nº 3, septiembre-diciembre

Osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos
persistentes, la vida media para el alendro- endoteliales reduciendo los niveles de la

nato se estima en más de 12 años6. interleuquina 17 en el suero7,8.
Los bisfosfonatos simples, aquellos que
carecen de nitrógeno en su molécula, como
el pirofosfato inorgánico, se acumulan en el Potencia
interior de los osteoclastos como análogos La potencia de los bisfosfonatos hace
no hidrolizables del adenosin trifosfato e referencia a su capacidad de evitar la reab-
inducen la apoptosis5. sorción ósea, es decir, cuanto más poten-
Los aminobisfosfonatos utilizan un siste- te es un bisfosfonato, menos reabsorción
ma diferente, inhiben la vía del mavelonato; ósea fisiológica se produce.
concretamente la enzima farnesil difosfato Las diferentes potencias in vitro, reco-
sintetasa en los osteoclastos. Además, sólo pilando las indicadas por diferentes auto-
hacen falta concentraciones nanomolares de res9,10, se pueden ver en la tabla 2, adaptada
los aminobisfosfonatos para inhibir esta enzi- de los mismos. En ella se incluye la vía de
ma. Éstos acaban produciendo la inhibición administración del bisfosfonato y si tiene o
de los lípidos isoprenoides esenciales para no nitrógeno en su composición, es decir si
la farnesilación y geranilación de pequeñas es un bisfosfonato simple o un aminobisfos-
proteínas GTPasa señalizadoras. La pérdida fonato. Como se puede apreciar en dicha ta-
de estas proteínas señalizadoras es decisiva bla, los aminobisfosfonatos son mucho más
para la disminución de la actividad reabsorti- potentes que los bisfosfonatos simples. Di-
va y la apoptosis de los osteoclastos5. versos autores11,12, señalan que la potencia
Otro posible mecanismo es su efecto del zoledronato es más de 10.000 veces la
antiangiogénico y supresor de las células del etidronato.
Tabla 2. Potencia, vía de administración y contenido en nitrógeno de los bisfosfonatos9,10.
Bisfosfonato Vía de administración Nitrogenado Potencia
Etidronato Oral No 1
Clodronato Oral No 10
Tiludronato Oral No 50
Alendronato Oral Sí 1.000
Risedronato Oral Sí 1.000
Ibandronato Oral / I.V. Sí 1.000
Pamidronato I.V. Sí 1.000-5.000
Zoledronato I.V. Sí 10.000
Otro tema a tener en cuenta a la hora de Somera historia de los bisfosfonatos

valorar la potencia de acción de los bisfos-
fonatos es el hecho de que éstos, por vía En los comienzos de estos fármacos, en los
oral se absorben relativamente mal, por años 1970, se les conocía como difosfonatos.
lo que la biodisponibilidad de los bisfosfo- La primera referencia en PubMed es de 1968
natos orales es menor al 2% que la de los y trata de los análogos a los pirofosfatos (di-
bisfosfonatos administrados parenteral- fosfonatos) en la precipitación y disolución14
mente13. y se empezaron a utilizar en el tratamiento de

F. Cardona y otros
la miositis osificante progresiva, calcinosis de la utilización clínica de los bisfosfona-

tras dermatomiositis, enfermedad de Paget y tos, siendo la osteoporosis la indicación
osteoporosis senil15. En 1974 Sheppard y col16 más frecuente. Posteriormente, otros auto-
señalan la utilidad del etidronato en pediatría res18 indican que el alendronato fue el vige-
para tratar enfermedades con calcificación simoprimer medicamento más recetado en
anormal y formación ectópica de hueso. 2006 en USA.
El alendronato fue el primer bisfosfona- Los más recientes y potentes aminobis-
to aprobado por la Food and Drug Adminis- fosfonatos (pamidronato, ibandronato y
tration de Estados Unidos en 1995 para su zoledronato) tienen evidencias suficientes
utilización en el tratamiento de la osteopo- que apoyan su utilización en oncología19.
rosis postmenopáusica2. En la tabla 3 se encuentran los nombres
Más recientemente, en 1998, Mundy y de los bisfosfonatos actualmente existen-
Yoneda17 señalan el aumento espectacular tes en el mercado farmacéutico español20.
Tabla 3. Bisfosfonatos comercializados en el mercado farmacéutico español20.
Nombre genérico Nombre comercial

Alendronato Ácido alendrónico EDIGEN 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico MYLAN 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal ALMUS 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal ALTER 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal CINFA 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal COMBIX 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal CUVEFARMA 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal DAVUR 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal FARMALIDER 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal KERN PHARMA 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal KORHISPANA 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal LAREQ 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal MABO 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal NORMON 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal PHARMAGENUS 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal QUALIGEN 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal RANBAXY 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal RATIOPHARM 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal RIMAFAR 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal SANDOZ 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal STADA 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal TECNIGEN 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico semanal VIR 70 mg, 4 comprimidos
Ácido alendrónico TEVA 10 mg, 28 comprimidos
Ácido alendrónico TEVA 70 mg, 4 comprimidos
ADELAN semanal 70 mg, 4 comprimidos
ADROVANCE 70 mg/2.800 UI, 4 comprimidos
ADROVANCE 70 mg/5.600 UI, 4 comprimidos
ALENDROCARE semanal 70 MG, 4 comprimidos
ALENDROFARM 70 mg, 4 comprimidos
ALENDROGYN 70 mg, 4 comprimidos

Nombre genérico Nombre comercial

BIFOAL semanal 70 mg, 4 comprimidos
CALBION semanal 70 mg, 4 comprimidos
FOSAMAX semanal 70 mg, 4 comprimidos
FOSAMAX 10 mg, 28 comprimidos
FOSAVANCE, 4 comprimidos
FOSAVANCE 70MG/5600 UI, 4 comprimidos
LEFOSAN semanal 70 mg, 4 comprimidos
SEMANDROL semanal 70 mg, 4 comprimidos
Clodronato BONEFOS 400 mg, 60 cápsulas
BONEFOS 400 mg, 120 cápsulas
Etidronato DIFOSFEN 200 mg, 30 comprimidos
DIFOSFEN 200 mg, 60 comprimidos
OSTEUM 200 mg, 30 comprimidos
OSTEUM 200 mg, 60 comprimidos
Ibandronato BONDENZA 150 mg, 1 comprimido
BONDRONAT 2 mg/2ml, 1 vial para perfusión
BONDRONAT 50 mg, 28 comprimidos
BONDRONAT 6 mg/6 ml, 5 viales para perfusión
BONVIVA 150 mg, 1 comprimido
BONVIVA 3 mg, solución inyectable
Pamidronato AREDIA 15 mg, 4 inyectables de 5 ml
AREDIA 30 mg, 4 inyectables de 10 ml
AREDIA 90 mg, 1 inyectable de 10 ml
Pamidronato GENERIS 15 mg/ml, concentrado, 1 ampolla de 6 ml
Pamidronato GENERIS 15 mg/ml, concentrado, 1 ampolla de 4 ml
Pamidronato GENERIS 15 mg/ml, concentrado, 4 ampollas de 1 ml
Pamidronato GENERIS 15 mg/ml, concentrado, 4 ampollas de 2 ml
Pamidronato HOSPIRA 6 mg/ml, concentrado, 1 vial
Pamidronato HOSPIRA 3 mg/ml, concentrado, 5 viales
Pamidronato STADA 3 mg/ml, concentrado, 1 vial de 20 ml
Pamidronato STADA 3 mg/ml, concentrado, 4 viales de 10 ml
Pamidronato TEVA 3 mg/ml, concentrado, 1 vial de 10 ml
PAMIFOS 3mg/ml, concentrado, 1 vial de 90 mg
Risedronato ACREL semanal 35 mg, 4 comprimidos
ACREL 5 mg, 28 comprimidos
ACTONEL semanal 35 mg, 4 comprimidos
ACTONEL 30 mg, 28 comprimidos
Tiludronato SKELID 200 mg, 28 comprimidos
Zoledronato ACLASTA 5 mg, 1 frasco de 100 ml para perfusión
ZOMETA 4 mg, 1 vial de 5 ml para perfusión

F. Cardona y otros
Indicaciones Para metástasis osteolíticas y cánceres

primarios que ocasionan reabsorción ósea
El uso generalizado de los bisfosfonatos
(mieloma múltiple) y otras enfermedades
es, sobre todo, para estabilizar la pérdida
óseas (enfermedad de Paget) se suelen
de hueso en las mujeres postmenopaúsi-
utilizar bisfosfonatos intravenosos más
cas21. Para ello se utilizan habitualmente
potentes, tales como pamidronato y zole-
bisfosfonatos orales como el etidronato,
dronato21.
risedronato, tiludronato y alendronato;
aunque recientemente se ha introducido el En la tabla 4, obtenida de Ruggiero y
zoledronato intravenoso de una dosis úni- col12, se resumen las diferentes indicacio-
ca anual de 5 mg22,23. nes actuales de los bisfosfonatos.
Tabla 4. Indicaciones de los bisfosfonatos12.
Vía de administración Frecuencia Indicaciones

I.V. 3-4 semanas Mieloma múltiple
Hipercalcemia maligna asociada a tumores
Metástasis óseas (mama, próstata, pulmón, ...)
3 meses Osteoporosis
1 año Osteoporosis
1 año , o variable
a b
Enfermedad de Paget
Oral Cualquiera Osteoporosis
Osteopenia
Enfermedad de Paget
Osteogénesis imperfecta
a=tratamiento con zoledronato
b=tratamiento con pamidronato
LA OSTEONECROSIS DE LOS terística de que estos pacientes no habían

MAXILARES POR BISFOSFONATOS recibido ningún tratamiento de radiotera-
pia en la zona de cabeza y cuello, y sí es-
Fue en el año 2003 cuando se empezaron taban en tratamiento con bisfosfonatos.
a presentar casos de osteonecrosis de los Eran lesiones de evolución tórpida e insi-
maxilares asociados al uso de los bisfosfo- diosa, resistentes al desbridamiento y tra-
natos. En primer lugar Marx24, en un artículo tamiento quirúrgico de las mismas25. Como
de ese año que ya es un clásico del tema, comentaba Schwartz27 en su carta al editor,
presentó 36 casos asociados al uso de bis- había empezado a ver casos de necrosis de
fosfonatos intravenosos, pamidronato y zo- los maxilares asociados a la quimioterapia
ledronato. En 2004 Ruggiero y col25 presen- 20 años antes, pero esos casos se solucio-
taron los 64 siguientes casos, de los cuales 7 naban con una breve interrupción de la
estaban en tratamiento sólo con bisfosfona- quimioterapia y un desbridamiento local
tos orales. En 2005 Bagan y col26 publicaron del hueso necrótico. Fue en 2002 cuando
la primera serie desde España y Europa. comenzó a ver casos que ya no respondían
Estos autores señalaban que estaban al tratamiento quirúrgico, eran pacientes
empezando a atender pacientes con un que tomaban bisfosfonatos. Ésta es, bási-
cuadro clínico similar al de la osteorradio- camente, la diferencia entre las lesiones
necrosis o necrosis de los maxilares produ- asociadas simplemente a la quimioterapia
cida por la radioterapia; pero con la carac- y las asociadas a los bisfosfonatos.

A partir de aquí ha habido una apari- y 2b. Quedarían así los diferentes estadios
ción continuada de publicaciones de ca- clínicos:
sos con osteonecrosis de los maxilares. – Estadio 0: pacientes que no tienen
Así, entre otros muchos, el Servicio de evidencia clínica de hueso necró-
Cirugía Maxilofacial del Hospital Virgen tico pero que presentan síntomas
del Camino (Pamplona, España) presentó o hallazgos clínicos o radiográfi-
en 2006 tres casos de osteonecrosis de los cos inespecíficos (odontalgia sin
maxilares28. explicación dental; dolor sordo en
mandíbula que se puede irradiar a
Concepto de osteonecrosis de los la articulación temporomandibu-
lar; dolor sinusal; alteración de la
maxilares por bisfosfonatos
función neurosensorial; pérdida de
Se trata de una osteomielitis crónica de dientes sin explicación periodon-
evolución lenta y tórpida, que no tiende a tal; fístula sin necrosis pulpar por
la curación25,26. caries; pérdida o reabsorción de
Los criterios diagnósticos de la osteo- hueso alveolar no atribuible a pe-
necrosis de los maxilares por bisfosfona- riodoncia; hueso esponjoso denso;
tos, según publicó un panel de expertos29 persistencia de hueso sin remode-
en 2008 son: lar en los alveolos tras exodoncia;
engrosamiento de la lámina dura
1. Paciente que recibió o está recibien-
y disminución del espacio del liga-
do tratamiento con bisfosfonatos.
mento periodontal; estrechamiento
2. Presencia de una o varias lesiones del canal mandibular.
ulceradas en la mucosa de los pro-
– Estadio 1: exposición ósea con hue-
cesos alveolares, con exposición del
so necrótico o bien una pequeña
hueso maxilar o mandibular. Tam-
ulceración de la mucosa oral sin ex-
bién pueden existir casos sin expo-
posición de hueso necrótico. Ambos
sición ósea, con dolor o fístulas, que
serían asintomáticos.
deben ser considerados como candi-
datos para realizar un estudio más – Estadio 2a: exposición ósea con hue-
detallado. so necrótico o bien una pequeña ul-
ceración de la mucosa oral sin expo-
3. El hueso expuesto presenta un as-
sición de hueso necrótico, pero con
pecto necrótico.
síntomas. Dolor e infección de los
4. La lesión se presenta de forma es- tejidos blandos/hueso. Se controla
pontánea o, más frecuentemente, con tratamientos conservadores y
tras un antecedente de cirugía den- no progresa.
to-alveolar (especialmente exodon-
– Estadio 2b: exposición ósea con hue-
cias).
so necrótico o bien una pequeña ul-
5. Ausencia de cicatrización durante un ceración de la mucosa oral sin expo-
periodo de al menos 6 semanas. sición de hueso necrótico, pero con
Es obvia, también, la apreciación de síntomas. Dolor e infección de los
que haya ausencia de tratamiento de radio- tejidos blandos/hueso. No se contro-
terapia en la zona de los maxilares12. la con tratamientos conservadores
y progresa la necrosis o bien los sig-
nos infecciosos derivados de ella.
ESTADIOS CLÍNICOS
– Estadio 3: exposición ósea. Hueso
La Asociación Americana de Cirujanos necrótico. Dolor, infección y uno o
Orales y Maxilofaciales12 propone 4 esta- más de estos signos: fractura patoló-
dios, desde el 0 hasta el 3. Posteriormente gica, fístula extraoral u osteolisis que
Bagán y col30 subdividen el estadio 2 en 2a se extiende al borde inferior.

F. Cardona y otros
¿Por qué en los maxilares? – Anatomía local:

• Mandíbula: torus linguales y lí-
Marx24 ya daba una explicación en 2003, nea milohioidea.
era debido a la presencia de dientes. En los • Maxilar: torus palatinos.
maxilares, donde hay dientes expuestos al
medio ambiente exterior, con frecuentes in- – Enfermedades orales concomitan-
flamaciones periodontales, abscesos dentes: historial de patología inflama-
tales, tratamientos endodóncicos y otras toria sobre todo periodontal.
patologías que aumentan la tasa de recam- 3. Factores demográficos y sistémicos:
bio óseo en los maxilares. Como comentan la edad avanzada se asocia más con
Bagan y col26 el 77,7% de sus pacientes con esta patología; la asociación con
osteonecrosis tenían como antecedente otros agentes quimioterápicos está
una o varias exodoncias. Otro condicio- discutida y parece que el tabaquis-
nante es el hecho de que las arterias de la mo aumenta el riesgo.
mandíbula son principalmente arterias ter- 4. Factores genéticos: algunas altera-
minales, lo que también sirve para explicar ciones genéticas parecen asociarse a
la aparición de la osteorradionecrosis. un mayor riesgo de osteonecrosis de
En la cavidad oral, el maxilar y la mandí- los maxilares en pacientes con mie-
bula están sujetos al estrés constante de las loma múltiple tratados con bisfosfo-
fuerzas masticatorias. Por ello, en la boca se natos33.
producen microfracturas a diario. Teórica-
mente, en los pacientes que toman bisfosfo-
natos estas alteraciones no se reparan, asen- Incidencia
tando las bases para que pueda ocurrir la os-
teonecrosis. Esta necesidad de reparación y Partiendo de que la incidencia de esta
remodelado óseo aumenta muchísimo cuan- patología es muy variable dependiendo de
do hay alguna infección en los maxilares, y/o la bibliografía consultada, todos los auto-
cuando se realiza una extracción dental31,32. res coinciden en el hecho, desde el comien-
zo de la publicación de los primeros casos,
de que la incidencia es más alta en el caso
Factores de riesgo de los pacientes tratados con bisfosfonatos
intravenosos por patologías neoplásicas y
Según el consenso de la Asociación
mucho más baja entre los pacientes que
Americana de Cirujanos Orales y Maxilofa-
toman bisfosfonatos orales o que son tra-
ciales12 hay que considerar los siguientes:
tados de osteoporosis, principalmente12,34.
1. Relacionados con la medicación
En una reciente publicación, Bagan y
– Potencia del bisfosfonato: cuanto
col35 proponen una incidencia del 1 al 3%
más potente, más riesgo de oca-
de osteonecrosis de los maxilares en pa-
sionar una osteonecrosis de los
cientes con cáncer tratados con bisfosfo-
maxilares.
natos intravenosos. Khan y col36 señalan
– Duración del tratamiento: cuanto una incidencia entre el 1 y el 12% para pa-
más largo es el tratamiento más cientes en tratamiento con bisfosfonatos
posibilidades hay de que ocasio- intravenosos, similar a la señalada por Ru-
ne una osteonecrosis. ggiero y col12 en el consenso actualizado de
– La asociación con corticosteroides. la Asociación Americana de Cirujanos Ora-
2. Factores locales les y Maxilofaciales, que postulan entre 0,8
– Cirugía alveolodentaria: y 12% para estos pacientes.
• Extracciones dentales. En el caso de los bisfosfonatos orales
• Colocación de implantes. o intravenosos para tratamiento de la os-
• Cirugía periapical. teoporosis, aparte de alguna publicación
• Cirugía periodontal que afecte aislada18 que señala una incidencia del 4%
el hueso. de osteonecrosis de los maxilares en pa-

cientes que toman bisfosfonatos orales, la Caso 1

incidencia reseñada es, generalmente, mu-
Paciente mujer de 60 años de edad, diag-
cho más baja. Se habla de una incidencia nosticada a los 56 años de un mieloma múl-
con un rango que oscila entre un caso por tiple. Entre otros tratamientos recibió pami-
10.000 pacientes y año de tratamiento has- dronato intravenoso al menos 3 años y toma
ta un caso por 100.000 pacientes y año37. Actonel® semanal. Fue remitida a la Sección
Grbic y col23 revisan la incidencia de os- de Salud Bucodental porque tras la extracción
teonecrosis de los maxilares por bisfosfo- simple del incisivo lateral inferior izquierdo el
natos en un ensayo clínico con zoledrona- alveolo no curó, le realizaron un curetaje de
to intravenoso anual para tratamiento de dicho alveolo, pero siguió sin curar. Posterior-
mente le realizaron una cirugía a cielo abierto
la osteoporosis y encontraron un caso en
para limpiar y legrar la zona de la extracción,
el grupo de zoledronato y otro en el gru-
pero no curó el proceso; así nos la remitieron
po de placebo, compuestos cada uno por unos 3 meses después de la extracción inicial.
3.867 mujeres. La paciente presentaba una supuración asinto-
mática en la zona de la extracción (Fig. 2) y en
la TC se apreciaba un gran secuestro en el inte-
Manifestaciones clínicas rior (Fig. 3). Dada la escasa clínica se mantuvo
una actitud expectante con higiene local y a los
Se presentan dos casos clínicos para 6 meses se expulsó el secuestro solucionándo-
ilustrar de forma sencilla esta patología. se el proceso.
Figura 2. Caso clínico 1. Supuración crónica en la zona del incisivo lateral inferior izquierdo.

F. Cardona y otros
Caso 2
Paciente mujer de 73 años de edad que toma
Fosamax® desde hace 4 años. En esta Sección de
Salud Bucodental se le extrajo a los 71 años el
canino maxilar derecho incluido. Hace medio
año le realizaron una rehabilitación oral implan-
tosoportada, tanto en maxilar como en mandí-
bula y desde hace un par de meses presenta una
exposición ósea asintomática entre dos implan-
tes mandibulares (Fig. 4) que no existía anterior-
mente. Se está manteniendo con tratamiento
conservador.
Figura 3. Caso clínico 1. TC que muestra el se-

cuestro en el interior de la mandíbula en la zona
del incisivo lateral izquierdo.
Figura 4. Caso clínico 2. Zona de hueso crónicamente expuesto entre dos implantes mandibulares.

Futuro fricos con alto contenido en flúor

y enjuagues diarios con colutorio
Es evidente que el problema se tiene fluorado y evitar dietas cariogéni-
que orientar hacia la prevención, así lo cas. Se deben programar visitas
aconsejan todas guías de manejo de estos periódicas de revisión.
pacientes12,29,32 y así, recientemente, han
aparecido publicaciones38,39 que reducen 2. Una vez comenzado el tratamiento
los casos de osteonecrosis de los maxila- con bisfosfonatos:
res en pacientes con tratamiento intrave- – Bisfosfonatos orales o intraveno-
noso poniendo en práctica una revisión sos para tratamiento de la osteo-
dental antes de comenzar el tratamiento, porosis: los tratamientos de ruti-
eliminando los posible focos infecciosos na, obturaciones, endodoncias,
dentarios o dientes sospechosos de poder reconstrucciones, tartrectomía,
mantenerse en la boca y eliminando los to- tallados y prótesis, se pueden
rus prominentes. realizar sin ningún problema40.
El problema surge cuando se re-
quieren tratamientos quirúrgicos
Actitud del dentista en los pacientes (extracciones, implantes, cirugía
que van a recibir o ya están siendo apical y periodontal) o que afec-
tratados con bisfosfonatos ten al hueso (raspado y alisado,
ortodoncia). En estos casos,
Intentaremos esquematizarlo en fun- como mínimo hay que advertir al
ción del tipo de bisfosfonato (para trata- paciente y registrar el riesgo en
mientos no oncológicos u oncológicos) y el documento de consentimiento
de que vaya a comenzar el tratamiento o informado, porque aunque la po-
bien que ya lo esté tomando cuando acude sibilidad de que se desarrolle una
al dentista. osteonecrosis de los maxilares40
1. Antes de comenzar el tratamiento es pequeña, ésta existe. Según
con bisfosfonatos: una reciente publicación12 habría
– Bisfosfonatos orales o intraveno- que tener en cuenta las siguien-
sos para tratamiento de la osteo- tes consideraciones, en función
porosis: se debe realizar una revi- del tiempo que están tomando
sión dental antes de comenzar el los bisfosfonatos y de si hay o no
tratamiento con los bisfosfonatos. riesgos añadidos:
Se puede realizar cualquier trata- – Pacientes que toman bisfosfo-
miento habitual. No hay conside- natos orales menos de 3 años
raciones especiales37. y no tienen otros factores de
– Bisfosfonatos intravenosos para riesgo asociados: no hay nece-
tratamiento en oncología: se debe sidad de alterar ni retrasar la
realizar una revisión dental y eli- cirugía o actividad planeada.
minar los focos infecciosos denta- – Pacientes que toman bisfosfo-
les, dientes que se puedan perder natos orales menos de 3 años y
por enfermedad periodontal, o no a la vez toman corticoides sis-
restaurables, y factores irritativos témicos: se debería contactar
como los torus. El tratamiento con el médico prescriptor para
con bisfosfonatos debería comen- valorar el abandono de del bis-
zar después de 4, 5 o más sema- fosfonato al menos 3 meses
nas de haber terminado la elimi- antes de la cirugía, si las condi-
nación de los focos orales38. Se ciones sistémicas lo permiten.
deben de impartir unas pautas de La toma de bisfosfonatos no se
higiene y autocuidado de la salud debería de reanudar hasta que
bucodental, recomendando dentí- el hueso haya curado.

F. Cardona y otros
– Pacientes que toman bisfos- de la posible aparición de osteonecrosis

fonatos orales más de 3 años, de los maxilares, según que sus niveles
con o sin corticoides sistémi- séricos estuvieran por encima de 150 pg/
cos a la vez: se debería contac- ml (riesgo mínimo), entre 100 y 150 pg/ml
tar con el médico prescriptor (riesgo moderado) o por debajo de 100 pg/
para valorar el abandono de la ml (alto riesgo). Esto ha sido objetado por
ingesta de bisfosfonatos al me- diversos autores, quienes han señalado
nos 3 meses antes de la cirugía, que no se le puede otorgar a este CTX un
si las condiciones sistémicas lo valor predictivo como señaló Marx42. Se ne-
permiten. La toma de bisfosfo- cesitan estudios más amplios y con grupos
natos no se debería de reanu- control para poder determinar el valor real
dar hasta que el hueso haya de este CTX43-45.
curado.
– Bisfosfonatos intravenosos para
CONSIDERACIONES FINALES
el tratamiento en oncología: hay
que mantener una buena higiene 1. Los bisfosfonatos son fármacos con
oral y un cuidado dental exqui- unos beneficios demostrados y con-
sito, evitar dietas cariogénicas, trastados en el tratamiento coadyu-
que prevenga enfermedades vante de algunos procesos tumora-
dentales que requieran cirugías les que afectan el hueso.
alveolodentarias. No se deben 2. Los bisfosfonatos son fármacos con
realizar tratamientos que afecten un beneficio claro en el tratamiento
el hueso. Es aconsejable reali- de la osteoporosis y la consecuente
zar tratamientos endodóncicos, disminución de fracturas de cadera
evitando, todo lo que se pueda, y vertebrales asociadas a la misma.
extraer los dientes. No se deben
3. La osteonecrosis de los maxilares es
de colocar implantes en estos pa-
un efecto secundario o una compli-
cientes.
cación, importante de los bisfosfona-
tos, pero su incidencia es alrededor
del 3% de los casos con tratamiento
Tratamiento de la osteonecrosis intravenoso por cáncer mientras
de los maxilares que es notablemente inferior en los
pacientes tratados por osteoporosis.
Va encaminado a eliminar el dolor, con- Por ello, siempre se deberán valorar
trolar la infección de los tejidos duros y y tener muy en cuenta los efectos
blandos y minimizar la progresión o apari- beneficiosos de los mismos antes de
ción de la necrosis ósea12,37. retirarlos o suprimirlos.
El tratamiento quirúrgico se debe re- 4. La osteonecrosis de los maxilares se
trasar en lo posible, reservándolo para los relaciona, principalmente, con la po-
pacientes en estadio 3 de la enfermedad o tencia del bisfosfonato, el tiempo de
con un secuestro bien definido12,37. tratamiento y las extracciones denta-
Parece que el oxígeno hiperbárico pue- les o cirugía bucal que afecte al hueso.
de ser un método complementario de tra- 5. Todos los pacientes que vayan a re-
tamiento41, o bien para aquellos pacientes cibir tratamiento con bisfosfonatos
en el estadio 2b. deben de ser advertidos de la exis-
tencia de este efecto secundario y
Factores predictivos deben realizar una revisión buco-
dental para eliminar focos infeccio-
En el año 2007, Marx42 señaló que el sos e irritativos antes de comenzar
telopéptido C-terminal del suero (CTX) el tratamiento con bisfosfonatos
podría tener cierto significado predictivo (sobre todo en los que van a recibir

bisfosfonatos intravenosos en casos 6. Lin JH, Russell G, Gertz B. Pharmacokinetics

oncológicos). of alendronato: an overview. Int J Clin Pract
(Suppl.) 1999; 101: 18-26.
6. Todos los pacientes que vayan a reci-
7. Alonci A, Allegra A, Bellomo G, Quartarone E,
bir tratamiento con bisfosfonatos de-
Oteri G, Nastro E et al. Patients with bisphos-
ben recibir los oportunos consejos phonate-associated osteonecrosis of the jaw
para mantener una adecuada salud have unmodified levels of soluble vascular
bucodental y acudir periódicamente endothelial growth factor receptor 1. Leuk
a revisiones de control. Lymphoma 2007; 48: 1852-1854.
7. Todos los dentistas y cirujanos maxi- 8. Oteri G, Allegra A, Bellomo G, Alonci A, Nas-
lofaciales deben conocer la existencia tro E, Penna G et al. Reduced serum levels of
de esta patología y averiguar perfec- Interleukin 17 in patients with osteonecrosis

of the jaw and in multiple myeloma subjects
tamente los antecedentes médicos y
after bisphosphonates administration. Cyto-
farmacológicos de los pacientes, para kine 2008; 43: 103-104.
minimizar la aparición de la osteone-
9. King AE, Umland EM. Osteonecrosis of the jaw
crosis de los maxilares por bisfosfo- in patients receiving intravenous or oral bis-
natos. phosphonates. Pharmacotherapy 2008; 28:
8. Todos los dentistas y cirujanos maxi- 667-677.
lofaciales deben de advertir a los pa- 10. Hellstein JW, Marek CL. Bisphosphonate os-
cientes que toman bisfosfonatos de teochemonecrosis (bis-phossy jaw): Is this
esta posible complicación y entregar phossy jaw of the 21st century? J Oral Maxi-
el oportuno consentimiento informa- llofac Surg 2005; 63: 682-689.
do, antes de empezar cualquier acti- 11. Watts NB. Treatment of osteoporosis with
vidad quirúrgica o tratamiento bucal bisphosphonates. Endocrinol Metab Clin
North Am 1998; 27: 419-439.
que afecte al hueso.
12. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg
9. Hoy por hoy, los niveles de CTX en R, Marx RE, Mehrotra B. American associa-
suero no tienen una utilidad predicti- tion of oral and maxillofacial surgeons po-
va del riesgo de padecer osteonecro- sition paper on bisphosphonate-related os-
sis de los maxilares. teonecrosis of the jaws-2009 update. J Oral
Maxillofac Surg 2009; 67 (Suppl. 1): 2-12.
13. Lin JH. Bisphosphonates: a review of their
BIBLIOGRAFÍA pharmacokinetic properties. Bone 1996; 18:
1. Licata AA. Discovery, clinical development, 75-85.
and therapeutic uses of bisphosphonates. 14. Fleisch H, Russell RG, Bisaz S, Casey PA, Mühl-
Ann Pharmacother 2005; 39: 668-677. bauer RC. The influence of pyrophosphate
2. Chaiamnuay S, Saag KG. Postmenopausal os- analogues (diphosphonates) on the preci-

teoporosis. What have we learned since the pitation and dissolution. Calcif Tissue Res
introduction of bisphosphonates? Rev Endo- 1968; (Suppl.): 10-10a.
cr Metab Disord 2006; 7: 101-112. 15. Russell RG, Smith R. Diphosphonates. Expe-
3. Merigo E, Manfredi M, Meleti M, Corradi D, Ves- rimental and clinical aspects. J Bone Joint
covi P. Jaw bone necrosis without previous Surg Br 1973; 55: 66-86.
dental extractions associated with the use of 16. Sheppard H, Uttley WS, Syme J, Belton N. Pro-
bisphosphonates (pamidronate and zoledro- ceedings: use of diphosphonates in diseases
nato): a four-case report. J Oral Pathol Med associated with ectopic calcification. Arch
2005; 34: 613-617. Dis Child 1974; 49: 828.
4. Malden N, Beltes C, Lopes V. Dental extractions 17. Mundy GR, Yoneda T. Bisphosphonates as an-
and bisphosphonates: the assessment, con- ticancer drugs. N Engl J Med 1998; 339: 398-
sent and management, a proposed algori- 400.
thm. Br Dent J 2009; 206: 93-98. 18. Sedghizadeh PP, Stanley K, Caligiuri M, Hofkes
5. Rogers MJ. From molds and macrophages to S, Lowry B, Shuler ChF. Oral bisphosphonate
mavelonate: a decade of progress in understan- use and the prevalence of osteonecrosis of
ding the molecular mode of action of bisphos- the jaw An institutional inquiry. J Am Dent
phonates. Calcif Tissue Int 2004; 75: 451-461. Assoc 2009; 140: 61-66.

F. Cardona y otros
19. Van den Wyngaert T, Huizing MT, Fossion E, Ver- 30. Bagan JV, Jiménez Y, Diaz JM, Murillo J, Sanchis
morkrn JB. Bisphosphonates in oncology: ri- JM, Poveda R et al. Osteonecrosis of the jaws
sing stars or fallen heroes. Oncologist 2009; in intravenous bisphosphonate use: propo-
14: 181-191. sal for a modification of the clinical classifi-
20. Agencia Española de Medicamentos y cation. Oral Oncol 2009; 45: 645-646.
Productos Sanitarios [consultado 28-06- 31. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic
2009] Disponible en: https://sinaem4. review: Bisphosphonates and osteonecrosis
a g e m e d . e s / c o n s a e m / f i c h a s Te c n i c a s . of the jaws. Ann Intern Med 2006; 144: 753-
do?metodo=detalleForm 761.
21. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. 32. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL,
Bisphosphonate-induced exponed bone Siegel MA, Woo SB. Managing the care of pa-
(osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: tients with bisphosphonate associated os-
risk factors, recognition, prevention and teonecrosis An American Academy of Oral
treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: Medicine position paper. J Am Dent Assoc
1567-1575. 2005; 136: 1658-1668.
22. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boo- 33. Sarasquete ME, García-Sanz R, Marín L, Alco-
nen S, Cauley JA et al. Once-yearly zoledronic ceba M, Chillón MC, Belanzategui A et al. Bis-
acid for treatment of postmenopausal osteo- phosphonate-related osteonecrosis of the
porosis. N Engl J Med 2007; 356: 1809-1822. jaw is associated with polymorphisms of the
23. Grbic JT, Landesberg R, Lin SQ, Mesenbrink P, cytochrome P450 CYP2C8 in multiple mye-
Reid IR, Leung PCh et al. Incidence of osteone- loma: a genome-wide single nucleotide po-
crosis of the jaw in women with postmeno- lymorphism análisis. Blood 2008; 112: 2709-
pausal osteoporosis in the health outcomes 2712.
and reduced incidence with zoledronica acid 34. Cartsos VM, Zhu S, Zavras AI. Bisphosphonate
once yearly pivotal fracture trial. J Am Dent use and the risk of adverse jaw outcomes. A
Assoc 2008; 139: 32-40. medical claims study of 714,217 people. J Am
24. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledro- Dent Assoc 2008; 139: 23-30.
nate (Zometa) induced avascular necrosis of 35. Bagan J, Scully C, Sabater V, Jiménez Y. Osteo-
the jaws: a growing epidemia. J Oral Maxillo- necrosis of the jaws in patients treated with
fac Surg 2003; 61: 1115-1118. intravenous bisphosphonates (BRONJ); A
25. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff concise update. Oral Oncol 2009; 45: 551-554.
SL. Osteonecrosis of the jaws associated 36. Khan AA, Sándor GKB, Dore E, Morrison AD,
with the use of bisphosphonates: a review of Alsahli M, Amin F et al. Bisphosphonate asso-
63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 527- ciated osteonecrosis of the jaw. J Rheumatol
534. 2009; 36: 478-490.
26. Bagan JV, Murillo J, Jimenez Y, Poveda R, Milian 37. Khosla S, Burr D, Cauley J, Dempster DW, Ebe-
MA, Sanchis JM et al. Avascular jaw osteone- ling PR, Felsenberg D et al. Bisphosphonate-
crosis in association with cancer chemothe- associated osteonecrosis of the jaw: report
rapy: series of 10 cases. J Oral Pathol Med of a task force of the american society for
2005; 34: 120-123. bone and mineral research. J Bone Miner Res
27. Schwartz HC. Osteonecrosis and bisphospho- 2007; 22: 1479-1491.
nates: correlation versus causation. J Oral 38. Dimopoulos MA, Kastritis E, Bamia C, Melako-
Maxillofac Surg 2004; 62: 763-764. poulos I, Gika D, Roussou M et al. Reduction
28. Pastor-Zuazaga D, Garatea-Crelgo J, Martino- of osteonecrosis of the jaw (ONJ) after im-
Gorbea R, Etayo-Pérez A, Sebastián-López C. plementation of preventive measures in pa-
Osteonecrosis of the jaws and bisphospho- tients with multiple myeloma treated with
nates. Report of three cases. Med Oral Patol zoledronic acid. Ann Oncol 2009; 20: 117-120.
Oral Cir Bucal 2006; 11: E76-79. 39. Ripamonti CI, Maniezzo M, Campa T, Fagnoni P,
29. Bagán JV, Diz Dios P, Gallego L, Infante-Cossío P, Brunelli C, Saibene G et al. Decreased occu-
Jiménez Y, Junquera LM et al. Recomendacio- rrence of osteonecrosis of the jaw after im-
nes para la prevención de la osteonecrosis plementation of dental preventive measures
de los maxilares (ONM) en pacientes con in solid tumour patients with bone metasta-
cáncer tratados con bisfosfonatos intrave- ses treated with bisphosphonates. The ex-
nosos. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008; perience of the National Cancer Institute of
13 (Supl. 3): 161-167. Milan. Ann Oncol 2009; 20: 137-145.

40. Edwards BJ, Hellstein JW, Jacobson PL, Kaltman S, 43. Bagan JV, Jiménez Y, Gómez D, Sirera R, Pove-
Mariotti A, Migliorati CA et al. Updated recom- da R, Scully C. Collagen telopeptide (serum
mendations for managing the care of patients CTX) and its relationship with the size and
receiving oral bisphosphonate therapy. An number of lesions in osteonecrosis of the
advisory statement from the American Dental jaws in cancer patients on intravenous bis-
Association Council on Scientific Affairs. J Am phosphonates. Oral Oncol 2008; 44: 1088-
Dent Assoc 2008; 139: 1674-1677. 1089.
41. Nastro E, Musolino C, Allegra A, Oteri G, Cicciù 44. Baim S, Miller PD. Assessing the clinical utili-
M, Alonci A et al. Bisphosphonate-associated ty of serum CTX in postmenopausal osteopo-
osteonecrosis of the jaw in patients with rosis and its use in predicting risk of osteo-
multiple myeloma and breast cancer. Acta necrosis of the jaw. J Bone Miner Res 2009;
Haematol 2007; 117: 181-187. 24: 561-574.
42. Marx RE, Cillo JE, Ulloa JJ. Oral bisphospho- 45. Don-Wauchope A, Cole DEC. The (mis) use of
nate-induced osteonecrosis: Risk factors, bone resorption markers in the context of
prediction of risk using serum CTX testing, bisphosphonate exposure, dental surgery
prevention, and treatment. J Oral Maxillofac and osteonecrosis of the jaw. Clin Biochem
Surg 2007; 65: 2397-2410. 2009; 42: 1194-1196.

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Artículo especial
Diagnóstico, prevención y tratamiento de la

osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Cirugía
Oral y Maxilofacial (SECOM)*
Diagnosis, prevention, and treatment of bisphosphonate-associated
osteonecrosis of the jaw. Recommendations of the Spanish Society of Oral and
Maxillofacial Surgery (SECOM)
L.M. Junquera, R. Martín-Granizo
Resumen: Los bisfosfonatos son análogos estables de los pirofosfatos inor- Abstract: The bisphosphonates are stable inorganic pyrophosphate
gánicos que han demostrado su eficacia para el tratamiento de diversas pato- analogs that have demonstrated their efficacy in the treatment of
logías, como las lesiones osteolíticas asociadas a metástasis óseas o al mielo- a variety of pathologies, such as osteolytic lesions associated with
ma múltiple, la hipercalcemia maligna, la enfermedad de Paget y la osteo- bony metastases or multiple myeloma, malignant hypercalcemia,
porosis. En la actualidad se podría hablar, al menos académicamente, de dos Paget’s disease, and osteoporosis. Currently, two disease entities
entidades con diferentes grados de información científica: las osteonecrosis supported by different degrees of scientific evidence can be
en relación con la administración intravenosa de estos medicamentos y las characterized, at least academically: osteonecrosis associated with
osteonecrosis en relación con la administración oral de los mismos. Para el intravenous bisphosphonate administration and osteonecrosis
primer grupo las estrategias de prevención y tratamiento empiezan a estar associated with oral bisphosphonate administration. Prevention
consolidadas, mientras que para el segundo se precisará de una mayor docu- and treatment strategies are being consolidated for jaw necrosis
mentación científica para alcanzar este objetivo. Facilitar el diagnóstico clí- associated with intravenous bisphosphonate use, but more scientific
nico y complementario de las osteonecrosis por bisfosfonatos por parte de documentation is needed for the condition associated with oral
los especialistas de la salud oral (cirujanos orales y maxilofaciales, odontólo- bisphosphonate use. Our aim is to facilitate the clinical and
gos y estomatólogos). Los objetivos del presente artículo son explicitar las complementary diagnosis of bisphosphonate associated osteonecrosis
medidas preventivas más apropiadas para limitar el número de casos de esta by oral health specialists (oral and maxillofacial surgeons, dentists,
patología, a la luz de los conocimientos actuales, detallar la forma de trata- and stomatologists). The objectives of the present article were to
miento más reconocida para los diferentes estadios de la osteonecrosis, describe the most appropriate preventive measures for limiting the
una vez establecida así como proporcionar un documento para la buena pra- number of cases of this pathology in the light of current knowledge,
xis médica y odontológica en los pacientes que padecen esta enfermedad o to detail the best recognized form of treatment for different stages
estén en riesgo de sufrirla. Este documento ha sido aprobado por la Comi- of jaw osteonecrosis, and, for established jaw osteonecrosis, to
sión Científica de la SECOM. describe good medical and dentistry practice for patients who suffer
this disease or are at risk of suffering it. This document was approved
Palabras clave: Bisfosfonatos; Osteonecrosis maxilar; Osteoporosis. by the SECOM Scientific Commission.
Recibido: 29.05.08 Key words: Bisphosphonates; Osteonecrosis of the jaw; Osteoporosis.

Aceptado: 16.06.08
* Este documento fue aprobado el día 22 de mayo del 2008, por la Comisión
Científica de la SECOM, compuesta por los Dres. Acero J, Burgueño M, de Vicente
JC, Martín-Granizo R, Santamaría J, Infante P, Raspall G. y López Cedrún JL.
Correspondencia:
R. Martín-Granizo
SECOM
C/ Corazón de María, 25 2ºE
28002 Madrid
Email: rmartin.hcsc@salud.madrid.org
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146 Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008;30,3 (mayo-junio):145-156 © 2008 ergon Diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos.
Introducción Introduction
Los bisfosfonatos son análogos estables de los pirofosfatos inor- The bisphosphonates are stable inorganic pyrophosphate
gánicos que han demostrado su eficacia para el tratamiento de diver- analogs that have demonstrated their efficacy in the treat-
sas patologías, como las lesiones osteolíticas asociadas a metásta- ment of a variety of pathologies, such as osteolytic lesions
sis óseas o al mieloma múltiple, la hipercalcemia maligna, la enfer- associated with bony metastases or multiple myeloma, malig-
medad de Paget y la osteoporosis. Es importante para el clínico nant hypercalcemia, Paget’s disease, and osteoporosis. It
conocer los diferentes tipos de aminobisfosfonatos comercializa- is important that health care professionals be familiar with
dos, así como su potencia relativa. En la tabla 1 se recopilan las prin- the different types and relative strength of the aminobis-
cipales características de los fármacos actualmente autorizados y su phosphonates available on the market. The principal char-
nombre comercial aunque la industria está en continua evolución. acteristics of the drugs now authorized and their commer-
La constatación, en la pertinente historia clínica, de la utilización de cial names are listed in table I. However, the industry is con-
alguno de estos fármacos, constituye el punto de partida de todas tinuously evolving. The notation in the pertinent medical
las medidas de diagnóstico y profilaxis de la osteonecrosis de los record of the use of any of these drugs is the starting point
maxilares en relación con el empleo de bisfosfonatos (OMRB). for all diagnostic and prophylactic measures for bisphos-
A finales del año 2003 y comienzos del 2004 se recogieron en phonate associated osteonecrosis of the jaw (BAONJ).
la literatura científica los primeros casos que evidenciaban una In the end of 2003 and beginning of 2004, the first
asociación entre la administración de aminobisfosfonatos intra- cases were published in the scientific literature that showed
venosos y la presentación de exposiciones óseas de evolución tór- an association between the administration of intravenous
pida en los huesos maxilares. En la actualidad se podría hablar, al aminobisphosphonates and slowly developing exposure of
menos académicamente, de dos entidades con diferentes grados the maxillary bone. Currently, two disease entities sup-
de información científica: las osteonecrosis en relación con la admi- ported by different degrees of scientific evidence can be
nistración intravenosa de estos medicamentos y las osteonecrosis characterized, at least academically: osteonecrosis associ-
en relación con la administración oral de los mismos. Para el pri- ated with intravenous bisphosphonate administration and
mer grupo las estrategias de prevención y tratamiento empie- osteonecrosis associated with oral bisphosphonate admin-
zan a estar consolidadas, mientras que para el segundo se preci- istration. Prevention and treatment strategies are being
sará de una mayor documentación científica para alcanzar este consolidated for jaw necrosis associated with intravenous
objetivo. En la tabla 2 se recogen las principales diferencias entre bisphosphonate use, but more scientific documentation is
estas dos entidades. needed for the condition associated with oral bisphospho-
nate use. The main differences between these two condi-
tions are summarized in table II.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo que se relacionan con la presentación Risk factors

de las OMRB pueden simplificarse de la siguiente manera:
1. Los pacientes con mieloma múltiple (MM) tienen el mayor ries- The risk factors related with the occurrence of BAONJ
go de presentación de OMRB, que se incrementa un 9% por can be summarized as follows:
cada década que aumente la edad. En segundo lugar estarían 1. Patients with multiple myeloma (MM) are at greater risk
las pacientes con cáncer de mama. of presenting BAONJ and the risk increases by 9% with
2. Los pacientes con tratamiento concomitante con corticoeste- every ten-year increase in age. Breast cancer is the sec-
roides parecen tener un mayor riesgo de osteonecrosis. ond risk factor.
3. La vía intravenosa en pacientes oncológicos, los bisfosfonatos 2. Patients receiving concomitant treatment with corticos-
de mayor potencia (ácido zoledrónico), y un mayor tiempo de teroids appear to have a greater risk of osteonecrosis.
empleo y/o dosis se asocian con una mayor frecuencia de pre- 3. Intravenous administration of bisphosphonates to patients
sentación de OMRB. with neoplasms, use of stronger bisphosphonates (zole-
4. Las osteonecrosis suelen presentarse en pacientes que han toma- dronic acid), and more prolonged use and/or higher
do bisfosfonatos orales durante más de tres años, con un tiem- doses are associated with a greater frequency of pre-
po medio de consumo de 5,6 años (rango: 3,3-10,2 años). En sentation of BAONJ.
cambio, el tiempo de utilización de los pacientes con osteone- 4. Osteonecrosis usually occurs in patients who have taken
crosis en relación con los bisfosfonatos intravenosos puede ser oral bisphosphonates for more than three years. The
inferior a 1 año (9,3 meses para el ácido zoledrónico y 14,1 mean duration of bisphosphonate use is 5.6 years (range:
meses para el pamidronato). 3.3-10.2 years). However, some patients with intra-
5. En las osteonecrosis en relación con los aminobisfosfonatos intravenous bisphosphonate-associated osteonecrosis of the
venosos los antecedentes de cirugía dentoalveolar multiplican jaw have been treated for less than 1 year (9.3 months
por siete la posibilidad de presentación de OMRB, mientras la for zoledronic acid and 14.1 months for pamidronate).
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L.M. Junquera, R. Martín-Granizo Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2008;30,3 (mayo-junio):145-156 © 2008 ergon 147
Tabla 1. Principales bisfosfonatos, vía de administración y potencia relativa
Nombre genérico Nombre comercial Vía de administración Casa comercial Potencia relativa
Pamidronato Aredia® Intravenosa Novartis 100
Linoten® Mayne
Pamifos® Madaus
Ácido zoledrónico Zometa® Intravenosa Novartis 100.000
Aclasta® Novartis
Alendronato Fosamax® Oral Merck 1.000
Adronat® Abello
Fosavance® Merck
Etidronato Didronel® Oral Procter-Gamble 1
Difosfen® Rubio
Osteum® Viñas
Risedronato Actonel® Oral Proctor-Gamble 5.000
Acrel® P&G Pharmaceuticals
Losentra® Aventis
Tiludronato Skelid® Oral Sanofi 10
Ibandronato Boniva®
Bonviva® Oral Roche 10.000
Intravenoso Roche
Table 1. Principal bisphosphonates, route of administration, and relative strength
Generic name Trade name Route of administration Manufacturer Relative strength

Pamidronate Aredia® Intravenous Novartis 100
Linoten® Mayne
Pamifos® Madaus
Zoledronic acid Zometa® Intravenous Novartis 100.000
Aclasta® Novartis
Alendronate Fosamax® Oral Merck 1.000
Adronat® Abello
Fosavance® Merck
Etidronate Didronel® Oral Procter-Gamble 1
Difosfen® Rubio
Osteum® Viñas
Risedronate Actonel® Oral Proctor-Gamble 5.000
Acrel® P&G Pharmaceuticals
Losentra® Aventis
Tiludronate Skelid® Oral Sanofi 10
Ibandronate Boniva® Oral Roche 10.000
Bonviva® Intravenous Roche
presencia de patología inflamatoria (dental o periodontal) incre- 5. In osteonecrosis of the jaw associated with intravenous
menta en el mismo porcentaje esta posibilidad. aminobisphosphonates, a history of dentoalveolar surgery
6. En las osteonecrosis en relación con aminobisfosfonatos ora- multiplies seven-fold the possibility of BAONJ occurrence.
les, mucho más infrecuentes, el 50% de los casos se presentan The presence of inflammatory oral disease (dental or
espontáneamente (sin antecendentes de cirugía dentoalveolar), periodontal) increases the possibility similarly.
localizándose mayoritariamente en los segmentos posteriores 6. In osteonecrosis of the jaw associated with oral amino-
de la mandíbula. bisphosphonate use, which is much less frequent, 50%
7. Los efectos de los aminobisfosfonatos intravenosos sobre el hueso of cases occur spontaneously (in the absence of history
pueden persistir incluso 10 años después de suspendido el tra- of dentoalveolar surgery). The primary locating is the
tamiento. posterior mandible.
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Tabla 2. Principales diferencias entre las osteonecrosis por aminobisfosfonatos orales e intravenosos
Bisfosfonatos intravenosos Bisfosfonatos orales
Incidencia Relativamente frecuente: 0,8-12% Muy infrecuente: 0,01-0,04%

Tiempo de adminitración Corto: 9,3- 14,1 meses Largo: 3,3-10,2 años
Localización Mandíbula / maxilar superior / ambos
Sectores posteriores Mayoritariamente en mandíbula
Tamaño de exposición Habitualmente mayor tamaño Menor tamaño
Antecedente quirúrgico 70% de los casos 50% de los casos
Evolución Impredecible. Sucesión de estadios Más favorable
Table 2. Main differences between osteonecrosis of the jaw associated with oral and intravenous aminobisphosphonate use
Bintravenous bisphosphonates Oral bisphosphonates
Incidence Relatively frequent: 0.8-12% Very uncommon: 0.01-0.04%

Duration of administration Short: 9.3- 14.1 months Prolonged: 3.3-10.2 years
Location Mandible / maxilla / both
Posterior segments Mainly mandibular
Size of jawbone exposure Generally larger Smaller
History of surgery 70% of cases 50% of cases
Outcome Unpredictable. Succession of stages More favorable
8. La utilización de aminobisfosfonatos intravenosos para las indica- 7. The effects of intravenous aminobisphosphonates on
ciones clásicas de los orales (osteoporosis, prevención de fractu- bone can persist up to 10 years after suspending treat-
ras de cadera y vertebrales: Zometa, 5 mg una dosis anual, duran- ment.
te tres años), parece tener el mismo comportamiento con respec- 8. The use of intravenous aminobisphosphonates for
to a las osteonecrosis que el empleo de bisfosfonatos orales. indications in which oral products are traditional
9. Otros tratamientos o enfermedades concurrentes (Diabetes, used (osteoporosis, prevention of hip and verte-
Tabaco, Alcohol, Higiene oral, Quimioterapia…), pueden supo- bral fractures: Zometa, annual dose of 5 mg during
ner un incremento en el riesgo. three years) seems to act similarly with respect to
jaw osteonecrosis as the use of oral bisphospho-
nates.
Objetivos 9. Concurrent therapies or diseases (diabetes, smoking,
alcohol abuse, poor oral hygiene, chemotherapy, and
1. Facilitar el diagnóstico clínico y complementario de las osteo- others) can increase risk.
necrosis por bisfosfonatos por parte de los especialistas de la
salud oral (cirujanos orales y maxilofaciales, odontólogos y esto-
matólogos). Objectives
2. Explicitar las medidas preventivas más apropiadas para limitar
el número de casos de esta patología, a la luz de los conoci- 1. Our aim is to facilitate the clinical and complementary
mientos actuales. diagnosis of bisphosphonate associated osteonecrosis by
3. Detallar la forma de tratamiento más reconocida para los dife- oral health specialists (oral and maxillofacial surgeons,
rentes estadios de la osteonecrosis, una vez establecida. dentists, and stomatologists).
4. Proporcionar un documento para la buena praxis médica y odon- 2. To explain the most appropriate preventive measures for
tológica en los pacientes que padecen esta enfermedad o estén limiting the number of cases of this pathology in the light
en riesgo de sufrirla. of present knowledge.
3. To detail the most recognized form of treatment for dif-
ferent stages of osteonecrosis once it has become estab-
Criterios diagnósticos. Definición de caso lished.
4. To offer guidelines for good medical and dental practice
Al objeto de diferenciar la osteonecrosis de los maxilares en rela- for the management of patients who suffer this disease
ción con bisfosfonatos (OMRB) de otras patologías que cursen con or are at risk of suffering it.
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BF orales BF iv
Bajo riesgo Alto riesgo Antes de En

(< 3 años) (> 3 años) inicio tratamiento
Sin sospecha Con sospecha Sin sospecha Con sospecha

OMRB OMRB OMRB OMRB
Recomendar Interconsulta CMF Interconsulta CMF Interconsulta CMF Interconsulta CMF

valoración “Protocolo “Protocolo “Protocolo “Protocolo
odontológica bisfosfonatos” bisfosfonatos” bisfosfonatos” a los bisfosfonatos”
6 mesews del
inicio Revisiones
semestrales
Figura 1. Algoritmo del protocolo diagnóstico.

Figure 1. Algorithm of diagnostic protocol
exposiciones óseas y retrasos en la Diagnostic criteria.

cicatrización de los procesos alveola- Case definition
res, se deben de tener en cuenta los
siguientes criterios de diagnóstico e The following diagnostic and
inclusión (Fig. 1): inclusion criteria should be con-
sidered for the purpose of dif-
ferentiating bisphosphonate-
Criterios clínicos associated osteonecrosis of the
1. Paciente que ha recibido, está reci- jaw (BAONJ) from other
biendo o recibió bisfosfonatos pathologies that course with
intravenosos u orales sin antece- bone exposure and delayed heal-
dentes previos de radioterapia en ing of alveolar processes (Fig. 1):
el territorio maxilofacial. La exis-
tencia de un antecedente previo
de radioterapia cérvico-facial con- Clinical criteria
llevará un diagnóstico diferencial 1. A patient who has received,
comprometido entre una osteo- is receiving, or formerly received
necrosis física, química o mixta. intravenous or oral bisphospho-
2. Presencia de una o varias lesiones nates without a previous histo-
ulceradas con exposición ósea en ry of irradiation of the maxillo-
el maxilar superior y/o la mandí- facial region. The existence of a
bula de más de ocho semanas de Figura 2. Exposición ósea a nivel de la cortical lingual mandibu- previous history of cervico-facial
evolución (AAOMS, 2006). lar, con secuestro óseo (cortesía Dra. MA. González Corchón). irradiation requires a meticulous
3. Esta exposición ósea puede ser Figure 2. Exposure of mandibular lingual cortical bone with seques- differential diagnosis between
asintomática y autolimitada en su tration. osteonecrosis of physical, chem-
tamaño, o acompañarse de dolor, ical, or mixed origin.
aumento en su extensión y for- 2. The presence of one or more
mación de secuestros óseos (Fig. 2). ulcerated lesions with exposed upper maxillary and/or
4. Algunos casos de OMRB pueden presentarse sin una exposición mandibular bone of more than eight weeks of evolution
ósea franca, predominando el dolor de origen no filiado, con (AAOMS, 2006).
o sin pequeñas fístulas orales. 3. Bone exposure may be asymptomatic and self-limited in
size, or accompanied by pain, growing extension, and
bone sequestration (Fig. 2).
Pruebas complementarias 4. Some cases of BAONJ may present without frank bone
1. Ortopantomografía (Fig. 3). Técnica de imagen más utilizada. exposure; in these cases, unaffiliated pain predominates,
Puede no aportar información en estadios precoces de la OMRB. with or without small oral fistulas.
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2. Tomografía Computarizada (TC) Complementary tests

(Fig. 4). Puede posibilitar un diag- 1. Orthopantomography. This
nóstico precoz, y definir la verda- is the imaging technique
dera extensión de la osteonecrosis, most often used. It may not
confirmando también el estadio clí- provide diagnostic informa-
nico y, por lo tanto, orientando tion in the early stages of
hacia el tratamiento específico para BAONJ (Fig. 3).
cada caso. La Resonancia Nuclear 2. Computed tomography (CT)
Magnética (RM) una técnica com- (Fig. 4). CT may allow early
plementaria para valorar la afecta- Figura 3. Ortopantomografía, donde se observa el patrón radio- diagnosis and define the
ción del hueso medular y partes lógico de osteonecrosis en la región molar izquierda de la man- true extension of the
blandas. díbula (cortesía de los Dres. JM. García Rielo y A. López Davis) osteonecrosis. It also may
3. Cultivos microbiológicos y anti- Figure 3. Orthopantomography showing a radiologic image of oste- confirm the clinical stage
onecrosis in the left molar region of the mandible
biograma. and provide guidance for the
specific treatment of each
case. Magnetic resonance
Estudio histológico. Biopsia imaging (MRI) is a comple-
1. La biopsia del hueso expuesto se mentary technique for
hará obligatoriamente ante la sos- assessing the involvement of
pecha de que el origen de la lesión bone marrow and soft tis-
guarde relación con la patología sues.
que motivó la utilización intrave- 3. Microbiologic culture and
nosa de los bisfosfonatos, de modo antibiotic susceptibility test-
primario o metastático, especial- ing.
mente si se trata de enfermos con
antecedentes de mieloma múltiple.
2. En los pacientes en tratamiento con Histologic study. Biopsy
bisfosfonatos orales se deberá hacer 1. Biopsy of the exposed bone
una biopsia ante la mínima sospe- is obligatory whenever the
chosa clínica de que se trate de un origin of the lesion is sus-
carcinoma epidermoide oral, de A pected to be related to the
acuerdo con las indicaciones habi- pathology that motivated
tuales en estos casos. intravenous use of bispho-
sphonates, whether this is a
primary tumor or metasta-
Prevención de la patología sis, especially in patients
with multiple myeloma.
Bisfosfonatos intravenosos en pacien- 2. In patients being treated with
tes oncológicos oral bisphosphonates, biopsy
Una de las teorías patogénicas del should be performed when-
ONRB es el depósito del fármaco en los ever there is any clinical sus-
osteoclastos, que explica por qué la picion that oral squamous-cell
dosis acumulada es un factor de riesgo carcinoma is present, in accor-
en relación directa y por qué se puede dance with the usual indica-
encontrar ONRB en pacientes que han tions in such cases.
suspendido el tratamiento hace años. B
Por otro lado, no se han publicado casos Figura 4. A) TC donde se observa una zona de secuestro óseo
por debajo de los 6 meses de adminis- bien delimitada en el área maxilar superior derecha. B) Imagen Prevention of
tración del fármaco. Por esto, podría- clínica del mismo caso (cortesía Dr. J. Acero). osteonecrosis of the jaw
Figure 4. CT showing a well-delimited area of bone sequestration in
mos considerar que el hueso durante the upper right maxilla. B. Clinical image of the same case.
las primeras semanas de tratamiento se Intravenous bisphosphonate
comporta como sano, con idéntica administration to patients
capacidad de regeneración. Propone- with neoplasms
mos por tanto que no se contraindiquen los procedimientos invasi- One of the pathogenic theories of BAONJ is that the drug
vos que puedan ser necesarios durante los primeros 3 meses. Hay is deposited in osteoclasts. This would explain why cumu-
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que tener en cuenta que la situación clínica de base de estos pacien- lative dose is a directly related risk factor and why BAONJ
tes hace necesario el inicio inmediato del tratamiento por lo que este occurs in patients who stopped treatment years earlier. On
no podría diferirse por aplicar las medidas preventivas (hipercalcemia the other hand, no cases have been published in which the
maligna, mieloma, metástasis osteolíticas, etc.). drug was administered for less than 6 months. Consequently,
we can assume that during the first weeks of bisphospho-
nate treatment the behavior of the bone is healthy and it
Antes y durante los tres primeros meses de la administración has good regeneration capacity. We propose, therefore, that
del tratamiento intravenoso (AAOMS, 2007) any invasive procedures that may be required in the first 3
1. Los diferentes especialistas (oncólogos, hematólogos, ginecó- months of bisphosphonate administration should not be con-
logos, urólogos, etc.) deberían informar al paciente y su entor- traindicated. It should be remembered that the underlying
no sobre la importancia del mantenimiento de la salud bucal clinical situation of these patients requires immediate initi-
con relación al tratamiento y solicitar una valoración del pacien- ation of treatment and preventive measures must not be
te por parte del especialista en cirugía oral y maxilofacial o del deferred (malignant hypercalcemia, myeloma, osteolytic
odontólogo o estomatologo, antes del inicio del tratamiento. metastases, and others).
2. El especialista en salud oral deberá diagnosticar la existencia de
focos infecciosos, tanto dento-alveolares como periodontales,
presentes o futuros y recomendar y proceder a su inmediato tra- Before and during the first three months
tamiento. Si precisara la realización de exodoncias deberá empe- of administration of intravenous bisphosphonates
zar su plan de tratamiento con este acto quirúrgico, al objeto (AAOMS, 2007)
de generar un intervalo de tiempo prudencial (15-20 días) entre 1. Specialists (oncologists, hematologists, gynecologists, urol-
la exodoncia y la primera administración intravenosa del bis- ogists, etc.) must inform the patient and those close to the
fosfonato. Deberán ser exodonciados los dientes con un pro- patient about the importance of maintaining oral health
nóstico incierto. while receiving this treatment. The patient should be exam-
3. Respecto a la colocación de implantes intraóseos, no hay una reco- ined by a specialist in oral and maxillofacial surgery, den-
mendación explicita que lo contraindique ni case reports en que tist, or stomatologist before beginning treatment.
se demuestre asociación entre un implante correctamente oste- 2. The oral health specialist should identify any infective
ointegrado y ONRB. No se recomienda la colocación de implantes foci, whether dentoalveolar or periodontal, that are pre-
antes de la administración IV de bisfosfonatos si se espera que no sent or may appear in the future, and prescribe and carry
haya finalizado el periodo de osteo-integración en ese momento. out treatment immediately. If tooth extraction is need-
4. El odontólogo/ estomatólogo deberá realizar todos los trata- ed, the therapeutic strategy should begin at the time
mientos no invasivos apropiados para alcanzar un buen nivel de of this surgical act in order to establish a prudent time
salud oral, informando al paciente y a su entorno sobre la impor- interval (15-20 days) between tooth extraction and the
tancia de este objetivo como principal medida profiláctica de la first intravenous bisphosphonate dose. Teeth with an
OMRB. Estos tratamientos conservadores pueden realizarse duran- uncertain prognosis should be removed.
te la administración del bisfosfonato. 3. There are no explicit recommendations that contraindi-
5. El dentista deberá evaluar y corregir la posible existencia de trau- cate the placement of intraosseous implants, nor have
matismos protéticos, especialmente sobre las superficies lin- there been case reports of any association between prop-
guales de la mandíbula. También debe evaluar y corregir la posi- erly osteointegrated implants and BAONJ. The insertion
ble presencia de tori, exóstosis de gran tamaño y otras promi- of dental implants before the i.v. administration of bis-
nencias óseas en caso de riesgo de futuras complicaciones, espe- phosphonates is not recommended if the osteointegra-
cialmente en pacientes con prótesis removibles. tion period is not expected to have concluded before bis-
6. El dentista y el especialista médico, bajo cuyo criterio se instau- phosphonate use.
rará el tratamiento intravenoso del aminobisfosfonato, deberán 4. The dentist/stomatologist must perform all appropri-
informar y concienciar al paciente sobre los riesgos relacionados ate noninvasive treatments to ensure a good level of oral
con la cirugía dentoalveolar una vez que se ha instaurado el tra- health and inform the patient and those close to the
tamiento así como sobre la persistencia del riesgo de OMRB duran- patient about the importance of oral health as the pri-
te un largo periodo de tiempo después de su aplicación. mary prophylactic measure against BAONJ. Conserva-
tive procedures can be performed during bisphospho-
nate administration.
Durante la administración del tratamiento intravenoso 5. The dentist should evaluate and correct a potential pros-
(después de los primeros 3 meses de tratamiento) thetic trauma, especially on the lingual surfaces of the
1. Deberá evitarse la realización de cualquier tipo de cirugía oral e mandible. The possible presence of tori, large exostoses,
implantológica. and other bony prominences must be evaluated and cor-
2. Ante la presencia de un foco infeccioso el tratamiento de los rected to prevent future complications, especially in
conductos debe ser la primera indicación, procurando un míni- patients with removable dental prostheses.
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mo trauma periapical y periodontal. Valorar cobertura antibió- 6. The dentist and medical specialist who are prescribing
tica. intravenous aminobisphosphonate treatment must inform
3. El dentista deberá controlar periódicamente el estado de salud the patient so that he or she is aware of the risks of den-
oral del paciente, manteniendo sus condiciones óptimas. Se toalveolar surgery once bisphosphonate treatment has
recomiendan controles al menos cada seis meses. been begun. The patient should also understand that
the risk of BAONJ persists for a long time after bisphos-
phonate administration.
Después del tratamiento intravenoso
1. Deberá evitarse la realización de cualquier tipo de cirugía oral
al menos durante un periodo no inferior a los 10 años de la últi- During intravenous bisphosphonate
ma administración del bisfosfonato. Aunque es cierto que se ha administration (after the first 3 months of treatment)
demostrado la presencia de zoledrónico hasta 12 años después, 1. Any type of oral or dental implant surgery must be avoid-
no hay datos al respecto en la literatura de referencia y este punto ed.
permanece controvertido. 2. If an infective focus appears, the first indication is to treat
2. El dentista deberá motivar y mantener un riguroso control de la the condition with minimal periapical and periodontal
salud oral del paciente, durante largo tiempo. trauma. Assess antibiotic coverage.
3. The dentist should regularly examine the patient’s mouth
and maintain optimal oral health. Follow-up examina-
Bisfosfonatos orales o bisfosfonatos intravenosos tions at least once every six months are recommended.
(Zometa) a una dosis anual durante tres años
After intravenous bisphosphonate administration

Antes de la administración del tratamiento oral 1. Oral surgery of any type should be avoided for a peri-
1. Los diferentes especialistas que prescriben el tratamiento deben od of no less than 10 years after the last injection of bis-
informar y recomendar a sus pacientes la evaluación de su salud phosphonate. Although the presence of zoledronic acid
oral antes del inicio del tratamiento. up to 12 years after administration has been demon-
2. Los especialistas en salud oral tienen un plazo de 3 años para strated, there are no data on the topic in the reference
alcanzar un óptimo estado de salud oral. Durante este periodo literature and this point is still under debate.
se podrá realizar todo tipo de tratamiento quirúrgico y rehabi- 2. The dentist must encourage the patient to be vigilant
litador, comenzando por los que requieran un mayor compro- and maintain strict oral hygiene for many years.
miso en el remodelado óseo.
Annual doses of oral or intravenous

Durante la administración del tratamiento oral bisphosphonates (Zometa) for three years
(Debido al escaso nivel de evidencia disponible, las recomen-
daciones referentes a este tipo de administración oral deberán ser Before oral bisphosphonate administration
actualizadas constantemente). 1. The different specialists who prescribe treatment must
Pacientes con menos de tres años de tratamiento y sin facto- inform their patients and advise them to have an oral
res de riesgo: health assessment before beginning treatment.
1. Los especialistas de la salud oral podrán realizar cualquier tipo 2. Oral health specialists have a period of 3 years to achieve
de tratamiento quirúrgico y rehabilitador (implantología) que an optimal state of oral health. During this period, any
requiera el buen cuidado de su paciente. type of surgical and rehabilitative treatment can be under-
2. Se deberá obtener un consentimiento informado que añada a taken. Procedures involving more bone remodeling should
los riesgos propios de cada cirugía, la osteonecrosis en rela- be performed first.
ción con la ingesta del bisfosfonato oral.
3. Se deberá controlar periódicamente (al menos anualmente) el
estado de salud oral. During oral bisphosphonate administration
Pacientes con menos de tres años de tratamiento, con factores (Due to the limited evidence currently available, recom-
de riesgo: administración concomitante de corticoides, edad por mendations for oral bisphosphonate administration should
encima de los 70 años. be updated regularly.)
1. Sería recomendable, si las condiciones clínicas lo permiten, la Patients with fewer than three years of bisphosphonate
suspensión del medicamento durante un periodo de tres meses administration and no risk factors
antes de la realización de cualquier tipo de cirugía oral. 1. Oral health specialists can perform any type of surgical
2. La reincorporación del tratamiento se realizará cuando la cica- and rehabilitative treatment (dental implants) that prop-
trización de la cirugía efectuada haya concluido. En el caso de er care of the patient requires.
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BF orales BF iv
Sin riesgo Con riesgo Sin riesgo Con riesgo

(< 3 años) (> 3 años) (< 3 años) (> 3 años)
Sin OMRB Con OMRB Sin OMRB Con OMRB
¿? Estadificación Tratamiento Actitud Estadificación

dento-alveolar conservadora
agresivo posible.
Figura 5. Algoritmo del protocolo terapéutico.

Figure 5. Algorithm of therapeutic protocol
la cirugía implantológica se recomienda un plazo mínimo de 2. Informed consent must be obtained in which the risk
tres meses. of osteonecrosis of the jaw related to oral bisphospho-
3. La determinación sanguínea en ayunas del telopéptido C-ter- nate use is explicitly mentioned as a risk inherent to each
minal del colágeno tipo I (b-CTx) que rinda valores superiores intervention.
a 150 pg/mL permitiría realizar cualquier tipo de cirugía con 3. The patient’s oral health should be followed up regularly
mínimo riesgo y sin la necesidad de suspender el aminobisfos- (at least once a year).
fonato. Sin embargo, este parámetro precisa de mayor eviden- Patients with fewer than three years of bisphosphonate
cia científica para confirmar su validez. administration, with risk factors: concomitant corticoid admin-
4. Aunque es posible que la cirugía en el maxilar superior tenga istration, age over 70 years.
una significativa menor incidencia de osteonecrosis, esto se 1. It would be advisable, if clinical circumstances allow,
encuentra pendiente de una mayor evidencia científica, por lo to discontinue corticoid administration for a period of
que no podemos afirmar que las actuaciones agresivas sobre three months before performing any type of oral
el maxilar no incrementen el riesgo de OMRB en esa localiza- surgery.
ción. 2. Treatment may be resumed when the surgical wound
5. Se debe obtener un consentimiento informado que añada a los has healed. In the case of dental implant surgery, a min-
riesgos propios de cada cirugía, la osteonecrosis en relación con imum period of three months is recommended.
la ingesta del bisfosfonato oral. 3. The finding in fasting blood samples of serum cross-linked
6. Controlar periódicamente (al menos anualmente) el estado de C-terminal telopeptide of type I collagen (b-CTx) of val-
salud oral. ues above 150 pg/mL allow any type of surgery to be
Pacientes con más de tres años de tratamiento, con o sin fac- performed with minimal risk and without having to dis-
tores de riesgo. continue aminobisphosphonate use. Nevertheless, this
1. Las mismas recomendaciones que en el grupo precedente. parameter still requires more scientific evidence to con-
firm its validity.
4. Although surgery of the upper maxilla may have a sig-
Tratamiento de la patología instaurada (Fig. 5) nificantly lower incidence of osteonecrosis of the jaw, this
claim is pending confirmation by scientific evidence. Con-
Estadio 1: exposición de hueso necrótico, asintomática y sin sig- sequently, we cannot state that aggressive maxillary
nos de infección interventions do not increase the risk of BAONJ in the
1. Cuantificación en milímetros del tamaño de la exposición. upper jaw.
2. Sugerir, si fuera posible, la suspensión del aminobisfosfonato 5. Informed consent must be obtained in which osteonecro-
por parte del especialista que lo prescribió. sis of the jaw related to oral bisphosphonate use is explic-
3. Pautar enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% o al itly mentioned as one of the risks inherent to each inter-
0,2% cada 12 horas durante 15 días. vention.
4. Control evolutivo a los 15 días: 6. The patient’s oral health should be followed up regularly
• Igual o menor tamaño de exposición que en el momento del (at least once a year).
diagnóstico: mantener la misma pauta durante otros 15 días. Patients with more than three years of bisphosphonate
• Incremento en el tamaño de la exposición, dolor o signos de administration, with or without risk factors:
infección: aplicar el tratamiento de estadio 2. 1. The recommendations are the same as for the patients
5. Control evolutivo al mes: in the previous group.
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• Mejoría o resolución: sugerir al Treatment of established

especialista correspondiente la res- osteonecrosis of the jaw
tauración del aminobisfosfonato (Fig. 5)
si la situación clínica del paciente
lo aconseja. Aplicar rigurosamen- Stage 1: asymptomatic expo-
te las normas de prevención. sure of necrotic bone without
• Incremento en el tamaño de la signs of infection
exposición, dolor o signos de 1.Measurement of the dimen-
infección: aplicar el tratamiento sions of the exposed jaw-
de estadio 2. bone, in millimeters.
Estadio 2: exposición de hueso 2.Discuss with the prescribing
necrótico, en pacientes con dolor y sig- specialist the possible sus-
nos de infección. Podría incluirse en este pension of aminobisphos-
estadio a aquellos pacientes con pro- Figura 6. Imagen de hueso necrótico expuesto en el área molar phonate use.
ceso doloroso en los maxilares no atri- mandibular tras apoyo inadecuado de una prótesis dental remo- 3.Prescribe rinsing with 0.12%
vible (Dr. LM. Junquera).
buible a otra causa y con signos radio- Figure 6. Image of exposed necrotic bone in the mandibular molar or 0.2% clorhexidine mouth-
lógicos de osteonecrosis. No se apli- area after inadequate support of the removable dental prosthesis. wash every 12 hours for 15
caría en estos casos el punto 1 de las days.
siguientes recomendaciones (Fig. 6). 4. 15-day follow-up:
1. Cuantificación en milímetros del tamaño de la exposición. • Exposed jawbone remains the same size or is small-
2. Recomendar, si fuera posible, la suspensión del aminobisfosfo- er than at the time of diagnosis: continue the same
nato por parte del especialista que lo prescribió. regimen for another 15 days.
3. Pautar enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% o al • The size of the exposed jawbone is larger or pain or
0,2% cada 12 horas durante 15 días. signs of infection are present: apply stage 2 treatment.
4. Administrar antibioterapia oral de manera empírica (mientras 5. One-month follow-up:
no se disponga de resultados de cultivo y antiobiograma): • The exposed jawbone lesion has improved or resolved:
• Primera indicación: Amoxicilina/ácido clavulánico 2.000/125 advise the attending specialist that aminobisphospho-
mgrs. cada 12 horas, durante 15 días. En los protocolos de EEUU: nate use may be resumed if the patient’s clinical situa-
Penicilina VK 500 mgrs. cada 8 horas. tion requires it. Apply strict prophylactic measures.
• Pacientes alérgicos a Penicilina: Levofloxacino 500 mgrs. cada • The size of the exposed jawbone is larger or pain or
24 horas, durante 15 días. Alternativa: Azitromicina. signs of infection are present: apply stage 2 treatment.
5. Administrar anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) por vía oral. Stage 2: exposed necrotic jawbone in patients with pain and
6. Control evolutivo a los 15 días: signs of infection. Patients with a painful maxillary process not
• Menor tamaño de exposición, desaparición o mejoría del dolor, attributable to another cause and with radiologic signs of
desaparición de los signos flogóticos: pasar a tratamiento de osteonecrosis may be included in this category. Point 1 of the fol-
estadio 1. lowing recommendations is not applicable to such cases (Fig. 6).
• Persistencia o agravamiento de la sintomatología: Mantener 1. Measurement of the dimensions of the exposed jawbone,
la misma pauta de tratamiento durante otros 15 días. Solici- in millimeters.
tar estudio complementario: TC (aunque se disponga de estu- 2. Discuss with the prescribing specialist, if possible, the
dio previo) suspension of aminobisphosphonate use.
7. Control evolutivo al mes: 3. Prescribe rinsing with 0.12% or 0.2% clorhexidine mouth-
• Desaparición del dolor, desaparición de los signos flogóticos: wash every 12 hours for 15 days.
pasar a tratamiento de estadio 1. Promover, si la situación clí- 4. Empirical administration of oral antibiotics (until microor-
nica lo requiere, la reincorporación del tratamiento con el ami- ganism culture and antibiotic susceptibility results become
nobisfosfonato. Aplicar rigurosamente las normas de pre- available):
vención. • First indication: Amoxicillin/clavulanic acid 2000/125
• Persistencia o agravamiento de la sintomatología: valorar la mg every 12 hours, for 15 days. U.S. protocols: Peni-
necesidad del tratamiento recomendado para el estadio 3. cillin VK 500 mg every 8 hours.
Estadio 3: exposición de hueso necrótico, en pacientes con dolor, • Patients allergic to penicillin: Levofloxacin 500 mg every
signos de infección y evidencia clínica o radiográfica de secuestro 24 hours, for 15 days. Alternatively: Azithromycin.
óseo u otra complicación (tal como fracturas). 5. Administer oral nonsteroid anti-inflammatory drugs
1. Recomendar, si fuera posible, la suspensión del aminobisfosfo- (NSAIDs).
nato por parte del especialista que lo prescribió. 6. 15-day follow-up:
2. Administrar antibioterapia oral y enjuagues con clorhexidina • The size of the exposed jawbone is smaller, pain has
según la pauta recogida en el estadio 2. disappeared or is diminished, and signs of inflamma-
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3. Bajo anestesia local, si fuera posible, eliminar el secuestro óseo tion and infection have disappeared: pass to stage 1
incluyendo, si precisara, la exodoncia de los dientes involucra- treatment.
dos, irrigación del lecho quirúrgico con clorhexidina 0,12% y • Symptoms persist or are worse: Continue the same
cierre del defecto con material reabsorbible. therapeutic regimen for another 15 days. Order com-
4. Control evolutivo a los 15 días: plementary studies: CT (regardless of whether or not
• Evolución favorable: suspender la antibioterapia oral y los anti- a previous CT scan is available)
inflamatorios. Mantener los enjuagues con el colutorio. Apli- 7. One-month follow-up:
car rigurosamente las normas de prevención sobre los dien- • Pain has disappeared and signs of inflammation and
tes remanentes. Control a los 15 días. infection have disappeared: pass to stage 1 treatment.
• Evolución desfavorable (incremento en la exposición, dolor Recommend, if the clinical situation requires it, resump-
intenso, signos de infección): Mantener antibioterapia, enjua- tion of aminobisphosphonate treatment. Apply strict
ges y anti-inflamatorios durante 15 días. prophylactic measures.
5. Control evolutivo al mes: • Symptoms persist or are worse: Assess the need for
• Evolución favorable: Promover, si la situación clínica lo requie- stage 3 therapy.
re, la reincorporación del tratamiento con el aminobisfosfo- Stage 3: exposure of necrotic jawbone in patients with
nato. Aplicar rigurosamente las normas de prevención sobre pain, signs of infection, and clinical or radiographic evidence
dientes remanentes. of sequestration or other complications (such as fracture).
• Evolución desfavorable: Programar nueva cirugía, igualmen- 1. Discuss with the prescribing specialist, if possible, the
te conservadora bajo anestesia local. suspension of aminobisphosphonate use.
• En circunstancias graves con fracaso de todas las medidas pre- 2. Administer oral antibiotics and clorhexidine mouthwash
vias pueden plantearse situaciones complejas en las que puede according to stage 2 guidelines.
proponerse cirugía alternativa, siempre lo mas conservadora 3. Eliminate sequestered bone under local anesthesia, if
posible: possible. If necessary, remove the teeth involved, irrigate
- Fractura patológica: legrado tejido óseo necrótico y placa the surgical bed with 0.12% clorhexidine, and close the
de reconstrucción (evitar injertos) defect with resorbable material.
- ON hasta borde inferior: resección en bloque y placa de 4. 15-day follow-up:
reconstrucción (evitar injertos) • Favorable evolution: suspend oral antibiotics and anti-
- Fístula extraoral: desbridamiento eliminando áreas de ON inflammatory drugs. Continue rinsing with mouth-
que produzcan irritación mucosa. Medidas médicas descri- wash. Apply strict prophylactic measures for the
tas. remaining teeth. 15-day follow-up:
• Unfavorable evolution (increased jawbone exposure,
intense pain, signs of infection): Continue antibiotics,
Bibliografía mouthwash, and anti-inflammatory drugs for 15 days.
5. One-month follow-up:
1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Expert panel recom- • Favorable evolution: Recommend, if the clinical situ-
mendations: dental management of patients receiving oral bisphosphonate the- ation requires, resumption of aminobisphosphonate
rapy. J Am Dental Assoc 2006;137:1144-50. treatment. Apply strict prophylactic measures for the
2. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Advisory Task Force remaining teeth.
on Bisphosphonate-Related Ostenonecrosis of the Jaws, American Association • Unfavorable evolution: Schedule surgery, which should
of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related consist of a conservative intervention under local anes-
osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:369-76. thesia.
3. Bagán JV, Murillo J, Jiménez Y, Poveda R, Milian MA, Sanchos JM, y cols. Avas- • Under serious circumstances in which all of the previ-
cular jaw osteonecrosis in association with cancer chemoterapy: series of 10 ous measures have failed, complex situations may arise
cases. J Oral Pathol Med 2005;34:120-3. in which alternative surgery may be considered.
4. Bagán JV, Jiménez Y, Murillo J, Hernández S, Poveda R, Sanchís JM, y cols. Jaw oste- Nonetheless, any surgical interventions should be as
onecrosis associated with bisphosphonates: multiple exposed areas and its rela- conservative as possible:
tionship to teeth extractions. Study of 20 cases. Oral Oncol 2006;42:327-9. - Pathological fracture: debridement of necrotic bone
5. Barrientos FJ, Peral B, de la Peña G, Sánchez LA, García JM, Serrat A, y cols. Oste- tissue and insertion of a reconstruction plate (avoid
onecrosis de los maxilares inducida por bisfosfonatos: prevención y actitud tera- grafts).
peútica. Rev Esp Cir Oral Maxilofac 2007;29:295-308. - Osteonecrosis extending to the lower edge: block
6. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, y cols. Once-yearly resection and insertion of a reconstruction plate
zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med (avoid grafts).
2007;356:1809-22. - Extraoral fistula: debridement and elimination of
7. Boonyapakorn T, Schirmer I, Reichart PA, Sturm I, Massenkeil G. Bisphospho- areas of osteonecrosis that produce mucosal irri-
nate-induced osteonecrosis of the jaws: prospective study of 80 patients with tation. The medical measures described above.
CO 30-3 OK 23/7/08 13:31 Página 156
multiple myeloma and other malignancies. Oral Oncol 2008 recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg
doi:10.1016/j.oraloncology 2007.11.012. 2005;63:1567-75.
8. Bilezikian JP. Osteonecrosis of the jaw--do bisphosphonates pose a risk? 22. Marx RE Joseph E. Cillo JE, Ulloa JJ. Oral bisphosphonate-induced oste-
N Engl J Med 2006;355:2278-81. onecrosis: Risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, pre-
9. Dannemann C, Grätz KW, Zwahlen R. Clinical experiences with bisp- vention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2397-410.
hosphonate-induced osteochemonecrosis of the jaws. Swiss Med Wkly 23. Mavrokokki T, Cheng A, Brien S, Goss A. Nature and frequency of bisp-
2006;136:504-9. hosphonate-associated osteonecrosis of the jaws in Australia. J Oral
10. Del Castillo JL, García JA, Arroyo S, Galdeano M, Calderón J. Osteo- Maxillofac Surg 2007; 65:415-23.
necrosis de los maxilares asociada al empleo de bifosfonatos. Rev Esp 24. Merigo E, Manfredi M, Meleti M y cols. Bone necrosis of the jaws asso-
Cir Oral Maxilofac 2007; 29:295-308. ciated with bisphosphonate treatment: a report of twenty-nine cases.
11. Dello Russo NM, Jeffcoat MK, Marx RE, Fugazzotto P. Osteonecrosis Acta Biomed 2006;77:109-17.
in the jaws of patients who are using oral biphosphonates to treat 25. Pastor-Zuazaga D, Garatea-Crelgo J, Martino-Gorbea R, Etayo-Pérez A,
osteoporosis. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:146-53. Sebastián-López C. Osteonecrosis maxilar y bisfosfonatos. Presentación
12. Grant BT, Amenedo C, Freeman K, Kraut RA. Outcomes of placing den- de tres nuevos casos. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:57-60.
tal implants in patients taking oral bisphosphonates: a review of 115 26. Ponte N, Estefanía R, Aguirre JM. Bisfosfonatos y patología oral I. Aspec-
cases. J Oral Maxillofac Sur 2008;66:223-30. tos generales y preventivos. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:396-
13. Gutta R, Louis PJ. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws: scien- 400.
ce and rationale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 27. Rogers MJ, Benford HL, Coxon FP, Luckman SP, Monkkonen J, Frith
2007;104:186-93. JC. Cellular and molecular mechanism of action of bisphosphonates.
14. Hewitt C, Camile SF. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: Cancer 2000;88: 2961-78.
a comprehensive review. J Oral Pathol Med 2007;36:319-28. 28. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of
15. Infante P, Cabezas A, Pérez JL, Palomino J, Gutiérrez JL. Bisphospho- the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63
nate-related osteonecrosis of the jaw in patients with multiple mye- cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527-34.
loma. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008;13:52-7. 29. Ruggiero SL, Woo SB. Biophosphonate-related osteonecrosis of the
16. Jiménez Y, Bagan JV. Los Bisfosfonatos, nueva causa de osteonecrosis jaws. Dent Clin North Am 2008;52:111-28.
maxilar por fármacos: Situación actual. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 30. Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E. Bisphosphonate-related osteone-
2005;10:88-91. crosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging
17. Kyle RA, Yee GC, Somerfield MR, Flynn PJ, Halabi S, Jagannath S, Orlows- and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
ki RZ. y cols. American Society of Clinical Oncology 2007. Clinical 2006;102:433-41.
Practice Guideline Update on the role of Bisphosphonates in Multiple 31. Sarin J, Derossi SS, Akintoye SO. Updates on bisphosphonates and
Myeloma. J Clin Oncol 2007; 25:2464-72. potential pathobiology of bisphosphonate-induced jaw osteonecro-
18. Lam DK, Sándor GK, Holmes HI, Evans AW, Clokie CM. A review of sis. Oral Dis 2008;14:277-85.
bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws and its mana- 32. Shenker NG, Jawad ASM. Bisphosphonates and osteonecrosis of the
gement. J Can Dent Assoc 2007;73:417-22. jaw. Rheumatology 2007;46:1049-51.
19. Leite AF, Figueiredo PT, Melo NS y cols. Bisphosphonate-associated 33. Van den Wyngaert T, Huizing MT, Vermorken JB. Bisphosphonates and
osteonecrosis of the jaws. Report of a case and literature review. Oral osteonecrosis of the jaw: cause and effect or a post hoc fallacy? Annals
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:14-21. of Oncology 2006;17:1197-1204.
20. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zolendronate (Zometa) induced 34. Wang HL, Weber D, McCauley LK. Effect of long-term oral bisphosp-
avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac honates on implant wound healing: literature review and a case report.
Surg 2003;61:1115-7. J Periodontol 2007;78:373-6.
21. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced 35. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Systematic review: Bisphosphona-
exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, tes and Osteonecrosis of the Jaws. Ann Intern Med 2006;144:753-761.

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- CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE; CLÍNICO:

- CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE; PATOLÓGICO:

CÁNCER OROFARÍNGEO RELACIONADO CON EL VPH; CLÍNICO:

CÁNCER OROFARÍNGEO RELACIONADO CON EL VPH; PATOLÓGICO:

La “M” del sistema TNM describe si el cáncer se ha diseminado a otras partes

M0 (M más cero): El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

AGRUPACIÓN DE LOS ESTADIOS DEL CÁNCER:

Los médicos combinan la información de T, N y M para indicar el estadio del

 El tumor tiene cualquier tamaño, pero no ha invadido las estructuras

Estadio IVA: Se aplica alguna de las siguientes opciones:

 El tumor puede ser pequeño o puede haber invadido estructuras

Estadio IVB: Se aplica alguna de las siguientes opciones:

 El tumor ha invadido los músculos y los huesos que forman la boca o la

Estadio IVC: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier

 El tumor no ha invadido a los tejidos cercanos, excepto la epiglotis. El

Estadio IVA: Se aplica alguna de las siguientes opciones:

Estadio IVB: Se aplica alguna de las siguientes opciones:

 El tumor ha invadido los músculos y huesos de la región de la boca; la

Estadio IVC: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier

GRUPOS DE ESTADIOS CLÍNICOS

Estadio II: Se aplica alguna de las siguientes opciones:

 El tumor mide más de 4 cm o se ha diseminado a la epiglotis. Si hay

 El tumor ha invadido la laringe, el músculo de la lengua, los músculos de

Estadio IV: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier T,

GRUPOS DE ESTADIOS PATOLÓGICOS:

Estadio II: Se aplica alguna de las siguientes opciones:

 El tumor mide más de 4 cm o invade las estructuras cercanas. El cáncer

Estadio III: El tumor mide más de 4 cm o invade las estructuras cercanas. El

Estadio IV: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cualquier T,

GX: No se puede evaluar el grado.

7. ESTRATIFICACIÓN HISTOLÓGICA (GRADOS DE DIFERENCIACIÓN):

El cáncer oral en su manifestación clínica más frecuente, el carcinoma oral de

 "De novo", desarrollándose directamente a partir de mucosa sana.

Aproximadamente un 50% de los carcinomas epidermoides se desarrollan

El potencial de malignización de estos estados llamados "potencialmente

En la biología del crecimiento tumoral se pueden distinguir cuatro fases bien