Vascular

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CAPÍTULO 8 1
Cuidado de heridas
Guillermo A. Marston
A medida que las poblaciones de los países desarrollados envejecen y se la hipertensión, la insuficiencia arterial, la presión crónica y la
vuelven más sedentarias, aumenta la incidencia de diabetes y obesidad, inflamación crónica inhiben este proceso de curación ordenado,
junto con un aumento dramático en la incidencia de heridas crónicas que por lo general en la etapa inflamatoria, demostrándose poca
no cicatrizan.1En la mayoría de las comunidades médicas, los cirujanos son proliferación tisular significativa.
considerados los expertos locales en el cuidado de las heridas y se espera
que manejen los casos que no responden a los tratamientos típicos
recomendados por los médicos de atención primaria. Este capítulo se Fase Inflamatoria
centra en el diagnóstico y tratamiento de las heridas crónicas de las La fase inflamatoria de la cicatrización de heridas es crítica para el
extremidades que normalmente se remiten a los cirujanos vasculares para proceso de cicatrización normal. Mediada por mastocitos, neutrófilos
su tratamiento definitivo. y macrófagos, la inflamación se desarrolla dentro de las 24 horas
Los factores etiológicos más frecuentes en las úlceras de las posteriores a la herida aguda y continúa hasta por 2 semanas. Las
extremidades que no cicatrizan son la insuficiencia venosa crónica, la células involucradas producen quimiocinas, citocinas y factores de
enfermedad arterial oclusiva y la neuropatía diabética. La mayoría de los crecimiento que median en el proceso inflamatorio.4Los linfocitos y
informes sugieren que la causa más común es la insuficiencia venosa, pero macrófagos activados liberan citoquinas como el factor de necrosis
los pacientes con insuficiencia arterial y neuropatía diabética tienen el tumoral-α (TNF-α), el interferón-γ (IFN-γ) y las interleucinas (IL) en el
mayor riesgo de pérdida de una extremidad.2La identificación y el tejido, lo que da como resultado un mayor reclutamiento y activación
tratamiento precisos de estos trastornos subyacentes es el determinante de fibroblastos y células epiteliales. células en la herida.5
más importante de la cicatrización de las úlceras. Los neutrófilos que siguen las señales de los quimioatrayentes migran
Recientemente, se han creado clínicas especializadas en heridas, hacia la herida y liberan metaloproteinasas de matriz concentradas
que prometen importantes beneficios en la cicatrización de heridas, el (MMP). Las MMP son responsables de limpiar el tejido dañado del
salvamento de extremidades y la calidad de vida. En algunos casos área de la herida al descomponer el colágeno (MMP 1 y 8), la gelatina
estos centros coordinan efectivamente los esfuerzos de diversos (MMP 2 y 9) y la elastina (elastasa).6La actividad de las MMP está
especialistas para mejorar el tratamiento de pacientes difíciles, pero estrechamente controlada por los inhibidores tisulares de las MMP
en otros casos los centros han estado dominados por un interés en la (TIMP), producidos principalmente por los macrófagos.
rentabilidad. Está claro que un especialista vascular es fundamental
para el manejo óptimo de las heridas; ningún otro especialista puede
proporcionar el tratamiento integral de la insuficiencia arterial y Fase proliferativa
venosa que requiere la mayoría de los pacientes tratados en centros En la fase proliferativa, los factores de crecimiento, incluido el factor
de atención de heridas. De manera similar, un cirujano vascular que de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento
participe en un centro de heridas de múltiples especialidades puede transformante β (TGF-β) y el factor de crecimiento del endotelio
esperar la asistencia de otros especialistas valiosos, incluidos vascular (VEGF), son secretados por múltiples tipos de células, pero
endocrinólogos, cirujanos plásticos u ortopédicos, podólogos, principalmente por macrófagos. Son responsables del reclutamiento
ortopedistas y fisioterapeutas. de fibroblastos para comenzar la fase proliferativa y del inicio de la
angiogénesis necesaria para apoyar la generación de tejido y el
crecimiento epitelial.7Los fibroblastos que responden a la señalización
CICATRIZACIÓN DE HERIDAS NORMALES
de factores de crecimiento y citoquinas migran hacia la matriz
La cicatrización de heridas agudas normalmente procede a través de extracelular, sintetizan colágeno y proteoglicanos y desarrollan tejido
fases bien definidas de hemostasia, inflamación, proliferación y de granulación para rellenar la herida. Debe ocurrir un crecimiento
remodelación. Aunque estas fases suelen describirse por separado, el capilar ordenado y una red para apoyar el tejido de granulación en
proceso es en realidad una progresión gradual guiada y regulada por desarrollo; esto requiere una interacción compleja de factores de
la interacción compleja de plaquetas, neutrófilos, macrófagos y otras crecimiento, incluidas múltiples isoformas de VEGF, TGF-β y el factor 1
células que responden y producen factores de crecimiento, citocinas, inducible por hipoxia (HIF-1).8Se cree que HIF-1 es un mediador clave
proteasas e inhibidores.3 de los efectos de otros factores de crecimiento angiogénicos. En
Aunque se han descrito los efectos de muchas de estas proteínas, respuesta a niveles reducidos de oxígeno, HIF-1 estimula la
las deficiencias que conducen al fracaso de la cicatrización producción de todos los isómeros de VEGF, así como otros factores de
oportuna no están bien descritas. Está claro que todas las causas crecimiento activos en el proceso de estimulación.9También se
comunes de heridas que no cicatrizan, incluidas las venosas requieren para la progresión normal de la angiogénesis
1215
1216 Sección11Misceláneas
MMP, que deben ser secretadas en el momento correcto por los la presencia de inhibidores o la falta de receptores disponibles en lugar de la
bucles capilares en gemación para permitirles degradar la membrana ausencia del factor de crecimiento estimulante.17Los pacientes con isquemia
basal capilar existente a medida que brotan para establecer un nuevo crítica de las extremidades (CLI) también muestran déficits en la función del
canal capilar.10 factor de crecimiento. Palmer-Kazen y asociados encontraron que el tejido distal
de la extremidad en pacientes con CLI tenía niveles más bajos de VEGF en
comparación con el tejido proximal no isquémico en la misma extremidad.18
Epitelización y Remodelación
La epitelización se produce más rápidamente en un lecho tisular
confluente y bien granulado, en respuesta a las señales de los factores de
crecimiento, como el factor de crecimiento epitelial y el factor de citocinas
crecimiento de los queratinocitos. Las células epiteliales migran hacia la También se ha descrito la regulación al alza de las citocinas
herida desde la periferia secretando MMP para degradar el tejido no viable proinflamatorias, incluidos TNFα, IL-1 e IL-6, en el líquido de heridas
en el borde de la herida, lo que permite la migración hacia la herida. venosas crónicas.13Se encontró que estos niveles mejoraban cuando las
Normalmente, la migración epitelial debe continuar hasta que se contacte úlceras comenzaban a sanar, con una disminución en el tamaño y una
con otras células epiteliales.11 mejoría en la granulación. Las úlceras del pie diabético también pueden
La remodelación es un proceso crónico en el que el colágeno tipo mostrar una regulación positiva proinflamatoria, así como una baja
III se reemplaza en gran medida por colágeno tipo I maduro. Este expresión de factores angiogénicos.19
proceso también requiere la presencia de MMP para degradar el
colágeno tipo III de forma controlada mediada por TIMP, lo que
facilita su sustitución por colágeno tipo I en maduración.12 Senescencia celular
Se ha informado senescencia celular en fibroblastos recolectados de
úlceras crónicas que no cicatrizan. Lal y colaboradores encontraron que los
MECANISMOS DE CICATRIZACIÓN fibroblastos de pacientes con niveles crecientes de enfermedad venosa

según los criterios de clase clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica
ANORMAL EN HERIDAS CRÓNICAS (CEAP) mostraban una respuesta progresivamente decreciente a la
Las heridas crónicas que no cicatrizan ocurren cuando se interrumpe proliferación inducida por agonistas.20
el proceso normal de cicatrización. Con mayor frecuencia, esto es el Los fibroblastos de pacientes de clase 6 de CEAP mostraron una inhibición
resultado de un trastorno subyacente que causa un estado severa de la respuesta proliferativa a TGF-β1. Méndez y sus colegas
proinflamatorio prolongado y sin control. Estos trastornos incluyen informaron sobre una serie de estudios de fibroblastos cultivados de
hipertensión venosa, presión crónica, colonización bacteriana, úlceras venosas que indican que, por lo general, muestran características
perfusión tisular inadecuada y senescencia celular. fenotípicas de senescencia celular, incluido un crecimiento lento y una
morfología alterada.21La estimulación de los fibroblastos senescentes
puede ser un objetivo clave de la terapia para mejorar el potencial de
Inflamación curación de las úlceras crónicas en las piernas.
Los estímulos inflamatorios recurrentes o prolongados dan como
resultado heridas crónicas que se caracterizan por una regulación al alza
persistente de citoquinas proinflamatorias y MMP. Aunque este entorno es Blancos Terapéuticos
necesario durante un breve período para la curación de heridas agudas, la El desarrollo de dianas terapéuticas basadas en los mecanismos conocidos
persistencia de este entorno tiene efectos perjudiciales. Se informó que el de mala cicatrización ha sido difícil, dada su complejidad global. Las
líquido de heridas recolectado de úlceras crónicas que no cicatrizan inhibe estrategias iniciales para modular la expresión de la proteasa no han
la síntesis de ADN y la actividad mitótica de los fibroblastos y producido mejoras importantes en la cicatrización. Se ha desarrollado un
queratinocitos normales de la piel.13Por el contrario, el líquido recogido de apósito compuesto por una combinación de colágeno y celulosa
heridas agudas estimuló estas medidas de actividad celular. El líquido de regenerada (Promogran, Systagenix, North Yorkshire, Reino Unido) basado
heridas crónicas puede contener niveles altos de MMP-2 y MMP-9 y niveles en su capacidad para unir MMP en fluidos de heridas in vitro. En un estudio
anormalmente bajos de TIMP.14 de 33 pacientes con úlceras del pie diabético, las úlceras tratadas con
En las úlceras venosas, los niveles de MMP disminuyen después del Promogran exhibieron una proporción menor de MMP-9/TIMP-2 en la
tratamiento de compresión. En un estudio de 56 pacientes con úlceras por biopsia de tejido en comparación con las úlceras no tratadas con el
presión, Ladwig y colaboradores encontraron que la proporción de MMP-9 material.22Sin embargo, en un estudio prospectivo aleatorizado de 276
a TIMP-1 se asoció con resultados de cicatrización de heridas: una pacientes con úlceras del pie diabético, el tratamiento con Promogran
concentración elevada de MMP-9 en relación con TIMP-1 predijo una durante 12 semanas resultó en un cierre completo de la herida en el 37 %,
cicatrización deficiente .15Aunque se podría esperar que esta regulación al en comparación con el 28 % tratado con gasa humedecida con solución
alza de los niveles de proteasa degradara los factores de crecimiento salina, una diferencia que no fue estadísticamente significativa.23
endógenos, Drinkwater y sus colegas informaron que el nivel de VEGF en el
tejido de la úlcera venosa no disminuyó y, de hecho, fue persistentemente Los tratamientos generales para la reducción de la inflamación, como la
alto en comparación con el tejido normal y fue equivalente a los niveles en doxiciclina y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, se han estudiado en
el tejido de la úlcera venosa aguda. heridasdieciséisEn un estudio separado, modelos animales y se han considerado para uso clínico. Sin embargo, no hay
encontraron que el líquido de las úlceras venosas inhibe la angiogénesis, datos clínicos sustanciales que sugieran que estos agentes sean beneficiosos
postulando que este efecto debe ser causado por para acelerar la cicatrización de heridas crónicas.
Capítulo81Cuidado de heridas 1217
Es evidente que es poco probable que la simple inhibición de proteasas o

citocinas reguladas al alza produzca ganancias significativas en la curación.
ETIOLOGÍA DE LA ULCERACIÓN
Como lo demuestra la importancia de las MMP en múltiples aspectos del
proceso de curación normal, la inhibición brusca de su función perjudica el El tratamiento exitoso de pacientes con úlceras en las piernas que no
desarrollo capilar, la migración epitelial y la maduración del colágeno. cicatrizan requiere que la causa subyacente de la ulceración se
Beidler y sus colegas, en un análisis de los niveles de citoquinas y la diagnostique correctamente. En el cuadro 81-1 se proporcionan
curación de úlceras venosas, encontraron que las úlceras no tratadas con diagnósticos diferenciales comunes de ulceración de la pierna. Se ha
niveles más altos de citoquinas proinflamatorias, incluidas IL-1, IL-12p40 e informado que múltiples causas están involucradas en más del 20% de las
IFN-γ, se curaron significativamente mejor que aquellas con niveles más úlceras en las piernas, por lo que está claro que cada diagnóstico potencial
bajos de estos. citocinas antes de la compresión.24Está claro que las debe ser considerado en cada paciente.25Con base en la historia y el
estrategias para abordar la progresión anormal de la cicatrización en las examen físico, la causa o causas apropiadas de las úlceras crónicas se
úlceras crónicas deben considerar que la inflamación es necesaria en pueden definir en la mayoría de los pacientes, pero si persiste la duda, se
varios puntos del proceso y debe suprimirse en otras etapas. Actualmente, deben realizar pruebas no invasivas de confirmación.
no hay modalidades de diagnóstico disponibles para evaluar rápidamente
los niveles de MMP o de citocinas en fluidos o tejidos de heridas en un
entorno que no sea de investigación, pero se están desarrollando Úlceras venosas de la pierna
estrategias de evaluación clínicamente relevantes. La epidemiología y fisiopatología de las úlceras venosas de la pierna
se describen en el Capítulo 53 (Trastornos venosos crónicos:
Cuadro 81-1Diagnóstico diferencial de las causas de las úlceras crónicas en las piernas que no cicatrizan
Etiología de la herida Diagnóstico diferencial Método de investigación

Condiciones infecciosas micobacteriano Biopsia de herida con tinciones especiales y
hongos cultivos, VDRL, PPD, CBC, ESR, proteína C
Bacteriano reactiva, radiografía de tórax, radiografía de
treponémico/espiroquetal herida
Malignidad Carcinoma de células basales Biopsia de herida para evaluación patológica

Carcinoma de células escamosas
Sarcoma de Kaposi
linfoma
Micosis fungoide
arterial macrovascular Arteriosclerosis Estudios vasculares no invasivos
insuficiencia Postraumático Doppler color bidireccional TcPo2
Trombosis Arteriografía
Arteriografía por resonancia magnética
Vasculitis/vasculopatía Microangiopatía diabética TCPo2

(insuficiencia arterial Microangiopatía hipertensiva Láser Doppler
microvascular) Tromboangeítis obliterante posible biopsia
Trastorno de Raynaud
Insuficiencia venosa (profunda y Trombosis venosa profunda Neumopletismografía (máxima venosa

superficial) Compresión extrínseca (tumores) salida)
Insuficiencia valvular profunda Fotopletismografía venosa
Insuficiencia de la válvula perforante Doppler color bidireccional
Insuficiencia venosa superficial (varices)
obstrucción linfática/ Enfermedad venolinfática (secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva, Diagnóstico clínico, historia, examen físico,
linfedema insuficiencia hepática, insuficiencia renal, otros estados de radiografía de tórax, pruebas de función hepática, Sección11
sobrecarga) Insuficiencia linfática primaria química, linfangiografía
Linfangiosarcoma
anomalías hematológicas Anemia (células falciformes) CBC, estudios de hierro (Fe, TIBC, folato, B12) Preparación de
policitemia células falciformes
Misceláneas
disproteinemia
Trastornos vasculares del colágeno Lupus eritematoso sistémico FANA
Esclerodermia Preparación para la artritis
Poliarteritis nodosa reumatoide Suero complemento
Granulomatosis de Wegener estudio reumatológico
Presión excesiva Neuropatía diabética Monofilamento (10g)
neuropatía alcohólica Sensación vibratoria (>25 mV)
Úlcera de decúbito Rayos X
Deformidad postoperatoria
Espuelas óseas
CBC, hemograma completo; VSG: velocidad de sedimentación globular; FANA, prueba de anticuerpos antinucleares fluorescentes; PPD, derivado proteico purificado;
TCPo2, tensión de oxígeno transcutánea; TIBC, capacidad total de fijación de hierro; VDRL, Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas.
Tabla 81-2Distribución anatómica del reflujo venoso en 138 Úlceras del pie diabético
pacientes
La epidemiología y la fisiopatología de las úlceras del pie diabético se
extremidades
revisan en detalle en el capítulo 112 (Úlceras del pie diabético). Para fines
sistema venoso (%)
de manejo, es fundamental recordar que las causas subyacentes de las
Profundo solo 43.5 úlceras, como la polineuropatía, la insuficiencia vascular y la infección,
profundo y superficial 21.0
Profundo, perforante y superficial. 6.5 deben abordarse antes de que los tratamientos específicos de heridas
solo superficial 18.1 puedan ayudar en la cicatrización. La descarga de presión inadecuada es la
Superficial y perforante 10.9 causa más común de fracaso en la cicatrización, y ningún tratamiento
activo de heridas puede superar la presión persistente sobre una úlcera
plantar. La asistencia de un ortopedista experto y la educación constante
del paciente para lograr el cumplimiento son mucho más importantes para
Consideraciones Generales). Los factores de riesgo relacionados con el la curación de las úlceras del pie diabético que el vendaje o agente
desarrollo de úlceras venosas son los mismos que para el desarrollo de específico seleccionado.
enfermedades venosas en general. Es importante comprender que la
enfermedad venosa en cualquier combinación de sitios anatómicos puede
provocar ulceración de las extremidades, incluida la insuficiencia venosa
Úlceras en las extremidades asociadas
superficial sola. Los sitios anatómicos de reflujo venoso definidos por con insuficiencia arterial
ecografía dúplex en una serie de 138 pacientes con úlceras venosas de la El tratamiento de pacientes con úlceras crónicas en las piernas que no
pierna se enumeran en el cuadro 81-2.26 cicatrizan asociadas con insuficiencia arterial implica una evaluación crítica
El camino entre la hipertensión venosa crónica y la ulceración de las de la idoneidad del paciente para los procedimientos invasivos y el riesgo
extremidades se ha debatido durante años. Actualmente, muchos potencial de pérdida de la extremidad en función de las características de
investigadores creen que la insuficiencia venosa da como resultado una la úlcera. Aunque existe una gran cantidad de información en la literatura
condición crónica y recurrente que resulta en años de aumento de la sobre la tasa de salvación de la extremidad en pacientes con úlceras en las
inflamación en los tejidos blandos de la extremidad inferior. Los efectos piernas e insuficiencia arterial que se someten a revascularización, solo hay
son más graves en el tobillo, pero el pie se salva debido a la construcción información limitada sobre el resultado en todos los pacientes que
de los compartimentos fasciales y la falta de venas importantes en los presentan este problema. El médico se enfrenta a una variedad de
tejidos profundos. Las citocinas proinflamatorias se regulan al alza de presentaciones, desde una herida superficial de espesor parcial (Figura
forma crónica, lo que da lugar a la sobreexpresión de proteasas, lo que 81-2) a una úlcera profunda y complicada en la pierna que afecta a un
conduce a un aumento de la fibrosis tisular y al aspecto clínico de la tendón o hueso (Figura 81-3) a cantidades variables de gangrena del pie.
lipodermatoesclerosis.Figura 81-1). La ulceración eventualmente ocurre
espontáneamente o debido a un traumatismo menor en la extremidad
inferior de la pantorrilla o el tobillo que no puede sanar.
Con base en la información conocida sobre la causa de las úlceras
venosas de la pierna, las estrategias de manejo han involucrado
tradicionalmente técnicas diseñadas para eliminar la hipertensión
venosa mediante la corrección de la insuficiencia venosa o
contrarrestar la hipertensión venosa mediante la compresión de la
extremidad. Se han propuesto estrategias específicas para inhibir la
vía que conduce de la hipertensión a la ulceración y están en estudio,
pero no están clínicamente disponibles en este momento.
Figura 81-2Úlcera del pie diabético grado 1 de Wagner. La herida

Figura 81-1Extremidad con insuficiencia venosa crónica que ilustra la penetra a través de todo el espesor de la piel, involucrando el tejido
cicatrización del tejido de la herida y la lipodermatoesclerosis. subcutáneo pero no las capas de tejido más profundas.
60
Amputación
Amputación y cierre de herida (%)

50 Cierre de herida
40
30
20
10
0
1 3 5 7 9 11 13 15
Tratamiento (meses)
Figura 81-4Incidencia de amputación mayor y cierre completo de la herida mediante
análisis de tabla de vida en 169 extremidades con pérdida de tejido e insuficiencia
arterial no revascularizada.
insuficiencia venosa, diabetes y artritis reumatoide. Es

importante que se determine el estado del suministro arterial
en cada paciente en la evaluación inicial.
Otras causas de ulceración de las extremidades
Figura 81-3Úlcera compleja en el talón con tendón expuesto y Aunque las causas anteriores son factores importantes en más del 90% de
hueso infectado. las úlceras no traumáticas de las extremidades, los especialistas vasculares
suelen observar otras causas, como vasculitis, anemia de células
Muchos médicos creen que estos pacientes requieren diferentes planes de falciformes, neoplasias malignas y enfermedades dermatológicas. Está
tratamiento, pero existe información limitada que estratifica los resultados más allá del alcance de este capítulo revisar en detalle estas úlceras de la
según las características de la herida. pierna. La clave para el diagnóstico de estas causas atípicas es la biopsia de
En un estudio reciente de 169 extremidades que presentaban úlceras la úlcera. Muchas de estas condiciones pueden confundirse con ulceración
crónicas e insuficiencia arterial, se revisó un protocolo en el que los venosa y pueden coexistir en un paciente con insuficiencia venosa crónica.
pacientes fueron tratados inicialmente con cuidados conservadores de El diagnóstico más importante que se debe hacer es la úlcera de Marjolin,
heridas que incluyeron desbridamiento, descarga de presión y cicatrización que puede desarrollarse cuando se produce una transformación escamosa
húmeda de heridas en un centro especializado en heridas.27Los pacientes en una herida crónica benigna preexistente.Figura 81-5). Esta neoplasia
no fueron tratados inicialmente con revascularización debido a problemas muchas veces no es detectable por observación, por lo que el médico debe
médicos concomitantes (44 %), mal estado funcional (34 %), falta de vaso mantener un alto índice de sospecha. Cada vez que una herida no
diana en la extremidad distal (14 %) o rechazo del paciente (8 %). Al año de responde a un plan de tratamiento integral como se esperaba o una herida
seguimiento, el 52 % de las úlceras de las extremidades se curaron y el 23 que ha estado sanando deja de progresar sin motivo conocido, se debe
% requirió amputación. Los análisis de la tabla de vida de la amputación de realizar una biopsia para descartar malignidad. Hay más información
extremidades y el cierre de úlceras se presentan enFigura 81-4. Los análisis disponible sobre el diagnóstico y el tratamiento de las heridas atípicas en
de los factores de riesgo revelaron que el índice tobillo-brazo (ITB) y el varias revisiones exhaustivas.
grado de la herida estaban asociados con la amputación al cabo de 1 año.
El 34 % de las extremidades con un ABI inferior a 0,5 y el 43 % de las Sección11
extremidades con un ABI inferior a 0,4 requirieron amputación a los 12
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y
meses, en comparación con el 15 % de las extremidades con un ABI entre
0,5 y 0,7. A partir de esta revisión, los autores concluyeron que los
EVALUACIÓN INICIAL
Misceláneas
pacientes con heridas limitadas y con alto riesgo de un mal resultado con La causa principal de la mayoría de las heridas se puede identificar
la revascularización pueden tratarse razonablemente sin revascularización, después de la historia y un examen físico atento. La figura 81-6 (consulte el
y muchos experimentarán la recuperación de la extremidad. Se debe sitio web Expert Consult) contrasta los tipos comunes de ulceraciones de
considerar la revascularización en aquellos que no mejoran después de las extremidades inferiores.
una prueba de tratamiento no invasivo. En aquellos con grados de herida
más severos, incluidos los pacientes con gangrena del pie, se debe
considerar la revascularización temprana para mejorar la posibilidad de Sistemas de clasificación de heridas
salvar la extremidad. El sistema más ampliamente reconocido para la clasificación de heridas es
La insuficiencia arterial es un factor de complicación común para las úlceras el sistema de clasificación de Wagner. Originalmente destinado a clasificar
de las extremidades asociado principalmente con otras causas, que incluyen las úlceras del pie diabético, es útil para describir cualquier
dimensiones. La medición de las dimensiones de la herida, incluida la

profundidad, debe realizarse en cada visita a la clínica. Los sistemas de software
también están disponibles para permitir la determinación del tamaño de la
herida a partir de fotografías digitales calibradas.
Evaluación del lecho de la herida

y Preparación
Una vez que se completan la historia y el examen físico y se determina una
idea general de la causa subyacente de la herida, se debe evaluar la herida
en sí misma en busca de factores locales que inhiban la cicatrización. Se
deben identificar y corregir numerosos factores para optimizar el potencial
de cicatrización, un proceso denominado preparación del lecho de la
herida.28Los componentes de este proceso incluyen el desbridamiento del
tejido no viable, la identificación y corrección del compromiso bacteriano,
el control de la inflamación crónica, la eliminación del edema de las
extremidades y el control del exudado de la herida. Los dos primeros
componentes se abordan aquí.
desbridamiento
Figura 81-5Herida crónica con malignidad de células escamosas (úlcera La mayoría de las úlceras crónicas de las extremidades están cubiertas por
de Marjolin). tejido no viable, incluidos callos, escaras, material fibrinoso y esfacelo. Este
tejido no tiene capacidad regenerativa, alberga bacterias e impide la
Tabla 81-3Incidencia de amputación de extremidades en pacientes migración de epitelio sano hacia la herida. Se requiere desbridamiento
con isquemia de extremidades según el grado de Wagner* en la para extirpar tejido no viable y debe ser agresivo, particularmente en la
presentación inicial
evaluación inicial. La senescencia celular se ha identificado en el tejido de
amputación en la herida alrededor de las úlceras del pie diabético, así como en las úlceras
Calificación Criterio 12 meses (%) venosas crónicas de larga duración, lo que indica la necesidad de extirpar
0 Lesión preulcerosa la herida para eliminar todo el tejido circundante en estos casos.Figura
1 úlcera superficial 12 81-7).29En un estudio multicéntrico prospectivo de becaplermina para la
2 Úlcera que se extiende profundamente al tendón, hueso, 19
cicatrización de las úlceras del pie diabético, un análisis secundario sugirió
o conjunta
3 Úlcera profunda con absceso u osteomielitis 31 que los centros que empleaban desbridamientos de heridas más
4 gangrena del antepié 49 frecuentes lograron mejores tasas de cicatrización.30
5 gangrena de todo el pie
* Grados 1-4 (n = 169). Han evolucionado numerosas alternativas al desbridamiento

quirúrgico, incluido el desbridamiento químico, el desbridamiento por
herida en la extremidad. Las extremidades con grados de Wagner más altos, en ultrasonido, el hidrodesbridamiento y la terapia con larvas. En general, hay
particular los grados 3 a 5, tienen mayor riesgo de pérdida de la extremidad (cuadro dos situaciones en las que las alternativas al desbridamiento quirúrgico
81-3).27 pueden ser deseables: pacientes en centros de enfermería a largo plazo y
aquellos que tienen dificultades para viajar a clínicas de heridas o
quirúrgicas para desbridamientos quirúrgicos frecuentes. Estos pacientes
Medición del tamaño de la herida pueden beneficiarse del desbridamiento químico o algún otro método.
En cada visita es importante medir el tamaño de la herida para
documentar el progreso y modificar el plan de tratamiento si es necesario.
El médico ocupado que evalúa a varios pacientes con úlceras en las Químico.Los agentes químicos de desbridamiento suelen estar
extremidades debe utilizar dichas mediciones poco después de la compuestos por agentes enzimáticos, incluida la colagenasa (Santyl) o la
intervención o del inicio del tratamiento para determinar si la herida está papaína-urea (Accuzyme, Panafil). Los agentes de papaína y urea se
respondiendo al tratamiento o está empeorando. Los cambios sutiles en la retiraron recientemente del mercado estadounidense, lo que dejó a la
herida misma, incluido el desarrollo de inflamación o colonización colagenasa como el principal agente químico disponible para su uso. La
bacteriana, pueden manifestarse solo como la supresión de la colagenasa se puede utilizar como agente de desbridamiento de
cicatrización. La medición rutinaria de heridas permite la consideración de mantenimiento para eliminar cantidades moderadas de esfacelo fibrinoso
métodos de tratamiento alternativos tan pronto como cesa el progreso en de la superficie de la herida, pero suele ser ineficaz contra el tejido grueso
la cicatrización de heridas. o las escaras.
Hay numerosos métodos disponibles para documentar y seguir el
tamaño de la herida, incluida la fotografía digital con planimetría Larva.La terapia de larvas con gusanos médicos se ha estudiado
computarizada, planimetría directa y medición simple de como una alternativa a la terapia convencional en varios
Figura 81-7Ejemplo de desbridamiento agresivo de tejido senescente dentro y alrededor del lecho de la herida para crear
una herida aguda a partir de una herida crónica.
estudios no aleatorizados. Sherman informó que el 80 % de las heridas por ensayos de terapias para las úlceras del pie diabético, la infección de la
presión tratadas con gusanos lograron un desbridamiento completo, en herida que requirió terapia con antibióticos sistémicos ocurrió en el 20% al
comparación con el 48 % de las heridas tratadas convencionalmente.31 25% de los casos.33,34Se cree que las heridas en proceso de curación
Sin embargo, la mayoría de los estudios que evalúan la terapia con contienen flora bacteriana, por lo que no se recomienda el cultivo rutinario
gusanos han utilizado el desbridamiento autolítico o químico como de heridas. La erradicación de la piel normal y las bacterias no virulentas
comparadores. Aunque la terapia con gusanos tiene algunos entusiastas, de las heridas no es deseable y puede favorecer el crecimiento de cepas
la mayoría de los médicos de heridas la consideran un método para usar bacterianas más virulentas y resistentes. Sin embargo, estudios recientes
cuando otras técnicas no han tenido éxito en lograr una preparación han identificado un aumento en la incidencia de organismos resistentes a
adecuada del lecho de la herida. partir de cultivos de úlceras crónicas que no cicatrizan y que no responden
a los protocolos de tratamiento estándar.35
Quirúrgico.El desbridamiento con técnicas quirúrgicas estándar Aunque no está totalmente caracterizado, el concepto de biopelícula se
puede ser particularmente doloroso, lo que genera interés en ha desarrollado para describir la colonización bacteriana de las heridas. Se
métodos alternativos que logran el desbridamiento de la herida y sabe que las biopelículas que albergan bacterias cubren catéteres
aumentan la comodidad del paciente. Se han investigado varias permanentes, superficies industriales y estructuras dentales. Las bacterias
modalidades de energía, incluido el ultrasonido, como en estas situaciones secretan una sustancia polisacárida que cubre las
complemento del desbridamiento. El ultrasonido se puede usar colonias, que crecen e interactúan para inhibir los mecanismos de control
junto con un instrumento quirúrgico: el instrumento entra en generados por el huésped. Los métodos mecánicos de limpieza de estas
contacto con la herida para enviar energía de ultrasonido al tejido superficies pueden minimizar las biopelículas, pero por lo general se
para aflojar y eliminar el tejido no viable. Alternativamente, el uso repoblan rápidamente después de la limpieza. En las heridas crónicas, las
de niebla salina evita la necesidad de contacto directo con la biopelículas parecen multiplicarse hasta el punto en que inhiben la
superficie de la herida. En un estudio del método de tratamiento cicatrización al estimular la inflamación crónica, inactivar los factores de
con ultrasonido sin contacto, se comparó el ultrasonido con crecimiento críticos para el proceso de cicatrización y prevenir la
niebla con el tratamiento estándar de las úlceras del pie angiogénesis ordenada necesaria para la cicatrización.Figura 81-8).36Si no
diabético. Aunque no hubo una diferencia significativa en la tasa se tratan, las biopelículas pueden provocar una infección sistémica más
de curación de la úlcera para el análisis por intención de tratar,32 significativa.
Dada la aparición de este problema clínico, las heridas con
El desbridamiento por ultrasonido puede asociarse con menos dolor que mala evolución y aquellas que muestren cualquier evidencia de
los métodos quirúrgicos; sin embargo, ningún estudio ha comparado la agrandamiento o infección deben evaluarse con cultivos Sección11
eficacia del desbridamiento por ultrasonido con la de los métodos cuantitativos. Si los cultivos demuestran más de 105recuentos
quirúrgicos. bacterianos por milímetro cúbico, el paciente debe recibir terapia
En resumen, ninguna otra forma de desbridamiento ha sistémica guiada por sensibilidades específicas de bacterias.37
Misceláneas
demostrado superioridad al desbridamiento quirúrgico simple, y

todos estos métodos son menos rentables en la mayoría de los casos.
Por lo general, se recomiendan métodos alternativos de
desbridamiento cuando el desbridamiento quirúrgico no es posible o
PROPIEDADES Y CATEGORÍAS DE
no es deseable.
APÓSITOS PARA HERIDAS
Se estima que actualmente se comercializan más de 5000
Colonización Bacteriana productos como apósitos para heridas agudas o crónicas. En
La infección bacteriana significativa es una complicación común en las general, la selección de un apósito para heridas debe basarse en
heridas crónicas. En varios ensayos clínicos aleatorios prospectivos el tipo de herida. El balance de humedad es importante, y el
Figura 81-8Ejemplos de aparición de biofilm cubriendo heridas crónicas.
el vendaje debe mantener un ambiente húmedo propicio para el no se trató con el producto hasta completar la cicatrización, por lo
crecimiento del tejido y la migración epitelial. En base a la alta que no se evaluó la tasa de cierre de la herida. Aunque los agentes
concentración de citocinas y proteasas inflamatorias en el fluido tópicos no deben usarse para tratar heridas durante períodos
de la herida crónica, el exceso de fluido debe eliminarse de la prolongados, el uso breve en heridas bien definidas con niveles
úlcera y de la superficie de la piel para evitar una mayor críticos de compromiso bacteriano puede producir un beneficio
inflamación del tejido y daño por contacto prolongado. temporal. El uso rutinario e indiscriminado de antimicrobianos tópicos
Se han agregado una multitud de agentes con beneficios puede contribuir a la resistencia bacteriana y debe evitarse.
curativos teóricos a los apósitos para heridas, incluidos colágeno, Una pregunta común con respecto a todos estos apósitos es
zinc, enzimas, cobre, clorofila, miel, aceite de aguacate y otros su valor en comparación con un régimen simple como los
con poca prueba de beneficio. El cuadro 81-4 enumera las apósitos de gasa con solución salina húmedos a secos. Aunque es
categorías comunes de apósitos para heridas y sus usos típicos. cierto que se ha demostrado que pocos productos para heridas
A medida que ha aumentado la preocupación por las especies curan significativamente más heridas que la gasa humedecida
bacterianas resistentes, se ha desarrollado una amplia gama de apósitos con solución salina, se pueden obtener otros beneficios
que contienen agentes antimicrobianos. El empleo de estos agentes secundarios mediante el uso de estos apósitos. La reducción del
generalmente requiere un equilibrio entre el efecto antimicrobiano dolor, la reducción del olor y un mayor tiempo de uso son
positivo y la inhibición de la proliferación normal de tejidos y la beneficios importantes. Además, se supone que los apósitos
cicatrización de heridas. El uso a largo plazo de antibióticos tópicos a base húmedos a secos son rentables debido al costo relativamente
de yodo en la cicatrización de heridas crónicas cayó en desgracia después bajo de los materiales del apósito en comparación con otros
de que los estudios in vitro sugirieron la supresión de la función de los productos. Sin embargo, la utilización adecuada de apósitos
fibroblastos. La sulfadiazina de plata y otros agentes tópicos a base de húmedos a secos requiere cambios de apósito dos o tres veces al
plata se han utilizado tradicionalmente para el tratamiento de día, lo que aumenta el costo de la atención. Particularmente en
quemaduras, con éxito. Recientemente, la plata y varios otros antibióticos situaciones en las que se requiere atención especializada, como
tópicos se han incorporado a los apósitos, lo que permite la liberación enfermería domiciliaria,40
sostenida de antibióticos en la herida desde un apósito que también Las úlceras del pie diabético generalmente se tratan con apósitos
permite el control de la humedad. que donan humedad al lecho de la herida, como los hidrogeles,
Un análisis Cochrane del beneficio de los apósitos que liberan plata porque la herida generalmente produce poco drenaje exudativo. Las
para la cicatrización de heridas crónicas no encontró pruebas suficientes heridas que supuran más se tratan mejor con alginatos o hidrofibras
para recomendar su uso para el tratamiento de heridas infectadas o con mayor capacidad para eliminar la humedad. Las úlceras venosas
contaminadas.38En un estudio aleatorizado de 129 pacientes con úlceras de la pierna son muy exudativas, con un alto contenido de proteasa
venosas de la pierna colonizadas con niveles críticos de bacterias y en el líquido. Esto requiere apósitos tipo espuma que absorban y
cicatrización deficiente, se comparó un apósito de espuma con plata con eliminen el exudado activo de la herida y la piel circundante. Los
un apósito sin plata; ambos grupos recibieron compresión multicapa.39 sistemas de compresión se colocan encima de este apósito primario y
Después de 4 semanas, las úlceras tratadas con plata se habían cerrado en deben cambiarse con la frecuencia necesaria para evitar la saturación
un promedio del 45 %, en comparación con el 25 % en el grupo de control ( del apósito, generalmente de una a tres veces por semana.
PAG< .05). Las heridas eran
Tabla 81-4Categorías de apósitos y usos principales

Ventajas Desventajas Ejemplos Usos típicos
Gasa
desbridamiento mecánico Puede dañar el tejido de granulación en Kerlix heridas infectadas

Permeable a los gases eliminación Kling Heridas que requieren frecuentes
Llena el espacio muerto Puede deshidratar la herida nu-gasa cambios de vendaje
Económico Permeable a fluidos y bacterias Puede Mecha blanda
Fácilmente disponibles requerir vendajes más frecuentes tiernosorb

Absorbente cambios Mirasorb
Película
Semipermeable No se puede usar en heridas infectadas Puede Bioclusivo Heridas posquirúrgicas

Retiene la humedad desgarrar la piel frágil película flexible Heridas de espesor parcial
Impermeable Puede desprenderse en áreas de alta fricción Tegaderm
Permite la visualización de heridas. Opuesto
Polipiel II
cutifilm
hidrogel
Puede reducir el dolor Requiere un apósito secundario Las hojas NU-GEL Seco, mínimamente exudativo
Rehidrata herida pueden ser difíciles de asegurar Puede Curasol heridas
Prolonga el tiempo entre vestirse causar maceración alrededor de la herida gel seguro Úlceras del pie diabético
cambios Absorción mínima Carrasyn
Puede llenar el espacio muerto Hipergel
Gentell
vigilia
hidrocoloide
Impermeable a las bacterias Facilita el No se puede usar en exudados abundantes Duodermo Heridas de espesor parcial
desbridamiento autolítico Resistente al No se puede usar en heridas infectadas Se replicar Baja presión exudativa
agua ablanda y pierde forma con el calor y Restaurar úlceras
Autoadhesivo fricción Tegasorb
Reduce el dolor Puede causar desgarros en la piel. Cutinova
Espuma
Altamente absorbente Puede requerir un apósito secundario Puede macerar alevyn Heridas muy exudativas
no adherente el borde de la herida si se trata de un apósito Flexán Úlceras venosas bajo
Conforme se satura Lyofoam compresión
Protege la herida del trauma No es efectivo para heridas con sequedad. PolyMem
Puede usarse bajo compresión escara
vendaje
alginato
Forma gel húmedo en la herida No se puede utilizar en heridas secas con sorbsan Fuertemente exudativo, profundo
Altamente absorbente exudado mínimo Caltostato heridas
Llena el espacio muerto Puede deshidratar el lecho de la Curasorb Tunelización, heridas drenantes
Controla el exudado abundante herida Informes de sensación de ardor Algisita Úlceras venosas debajo
Requiere un apósito secundario Tegagen HG compresión
AlgiDERM
Compuesto
Sección11
Combina dos o más puede ser costoso Fibrocol (colágeno y alginato) Depende de específico
productos físicamente distintos para obtener El proveedor debe tener una buena comprensión Versiva (espuma e hidrofibra) compuesto
mejores resultados de las propiedades del aderezo Tielle (espuma y poliuretano
Generalmente requiere borde de piel intacto cubierta
Misceláneas
para apósito de anclaje
Compresión
ÚLCERAS VENOSAS DE LA PIERNA
La compresión sostenida de alta resistencia de la extremidad sigue siendo
Todos los pacientes con úlceras venosas de la pierna que sean candidatos la base del tratamiento de las úlceras venosas de la pierna. Discutido en
a procedimientos correctivos deben realizarse estudios de diagnóstico detalle en el Capítulo 54 (Trastornos venosos crónicos: tratamiento no
para determinar su anatomía y fisiología específicas. Se debe prestar quirúrgico), la compresión debe iniciarse antes que otras terapias y
especial atención a las anomalías venosas corregibles, incluido el reflujo de durante todo el curso del tratamiento para lograr la curación. Las terapias
la safena, la incompetencia de las perforantes y la estenosis del flujo de adyuvantes fallarán uniformemente si no se mantiene la compresión de la
salida ilíaco. extremidad durante el tratamiento en un paciente ambulatorio.
Tratamiento farmacológico la compresión sola había desarrollado ulceración recurrente, en

comparación con el 31% de los del grupo de cirugía (PAG< .01).
pentoxifilina Con base en los resultados de este ensayo, es razonable recomendar la
En una revisión de ensayos controlados aleatorios, Jull y sus colegas intervención venosa para reducir la incidencia de recurrencia de la úlcera
encontraron cinco ensayos en los que se compararon pentoxifilina y siempre que el reflujo venoso superficial sea un componente prominente
compresión con placebo y compresión. La combinación de estos de la función venosa anormal. Esto constituye del 30% al 50% de los casos
datos dio como resultado la conclusión de que más pacientes en el vistos en la mayoría de los centros de úlceras venosas de la pierna. Sin
grupo de pentoxifilina lograron la curación.41En uno de los estudios, embargo, la intervención no se puede recomendar para la mayoría de los
Falanga y asociados informaron un tiempo medio de curación de 100 pacientes para acelerar la cicatrización de heridas. La contribución de las
días para el placebo, en comparación con 71 días para la pentoxifilina perforantes incompetentes a la insuficiencia venosa global sigue siendo
en dosis de 800 mg tres veces al día.42 controvertida y se analiza en detalle en el Capítulo 57 (Insuficiencia venosa
crónica: tratamiento de la incompetencia de las venas perforantes), pero
está claro que algunas úlceras de la pierna están asociadas con grandes
Flavonoides perforantes incompetentes que deben ligarse o ablacionado En algunos
Los flavonoides son una clase de compuestos derivados de plantas que casos se puede considerar la reconstrucción venosa profunda (consulte el
muestran propiedades antiinflamatorias y antioxidantes. Dos ensayos Capítulo 58: Insuficiencia venosa crónica:
controlados aleatorios estudiaron el beneficio de los flavonoides además de la
compresión para la cicatrización de las úlceras venosas de la pierna y ambos
encontraron un beneficio significativo para el tratamiento con flavonoides.43,44
Actualmente, los flavonoides no están aprobados por la Administración de
Terapias complementarias
Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso en los Estados Unidos para el para acelerar la curación
tratamiento de la úlcera venosa de la pierna. El tratamiento de las úlceras venosas de la pierna con vendajes de
compresión usando cualquier número de sistemas da como resultado la
curación en aproximadamente el 60% al 70% de los pacientes después de 4
Indicaciones de intervención a 6 meses de terapia constante.26,46Se han estudiado numerosos métodos
Gohel y colaboradores realizaron un estudio aleatorizado que comparó la complementarios en un intento de acelerar este proceso de curación,
eficacia de la extracción de la safena más la compresión con la compresión incluidos injertos de piel, factores de crecimiento, equivalentes de piel
sola para la curación y prevención de las úlceras venosas de la pierna.45 humana viva, matrices de colágeno, liberaciones de plaquetas, terapias
Significativamente menos pacientes en el grupo de cirugía experimentaron tópicas, ultrasonido, estimulación eléctrica y otras modalidades. La
ulceración recurrente (15 %) en comparación con el grupo de compresión mayoría de estas estrategias terapéuticas tienen datos limitados que
sola (34 %) al año de seguimiento (Figura 81-9). A los 4 años de respaldan su eficacia.
seguimiento, el 56% de los pacientes tratados con
Injerto de piel
Aunque los injertos de piel de espesor parcial se han empleado durante décadas
en un intento de curar las úlceras venosas de la pierna recalcitrantes, hay poca
100 Cirugía y
información de calidad que respalde el beneficio de esta práctica. No existen
compresión
estudios aleatorizados con el poder estadístico adecuado que informen los
Sin recurrencia en piernas curadas (%)
80 resultados de los injertos de piel versus la terapia de compresión sola. La base

de datos Cochrane revisó recientemente los estudios clínicos disponibles y
Compresión
concluyó que se necesita más investigación para evaluar si el injerto de piel
60 solo
aumenta la cicatrización de las úlceras.47
Con base en una revisión de informes de series de casos, parece que la mayoría
40 de las úlceras venosas logran una "captación" parcial después de los injertos de
piel de espesor parcial, pero pocas resultan en una curación completa. Las tasas
20 de cierre a los 6 meses oscilan entre el 50 % y el 75 %, pero hay una alta tasa de
recurrencia tardía, con reulceración a través del área injertada. Para pacientes
PAG< .0001 con úlceras grandes y lipodermatoesclerosis periulcerosa extensa, se ha descrito
0 la escisión radical y la transferencia de tejido con colgajo libre, con una mejoría
0 6 12
duradera en la mayoría de los casos.
Tiempo (meses)
Figura 81-9Incidencia de recurrencia de úlcera en pacientes con

insuficiencia venosa crónica debido a reflujo venoso superficial tratados Equivalentes de piel humana viva
con compresión sola en comparación con compresión más extirpación
Apligraf (Organogenesis, Canton, MA) es un sustituto cutáneo bicapa
quirúrgica de la vena safena.(Adaptado de Gohel MS, Barwell JR, Taylor M,
cultivado procedente del prepucio neonatal. Se utiliza una red de colágeno
et al. Resultados a largo plazo de la terapia de compresión sola versus
compresión más cirugía en la ulceración venosa crónica (ESCHAR): ensayo bovino como base para apoyar la organización de fibroblastos dérmicos y
controlado aleatorio.BMJ.2007;335:83.) células epiteliales sembradas después de la expansión.
Apligraf Piel humana
queratinocitos
queratinocitos
Estrato córneo Estrato córneo
capa granular capa granular
capa espinosa capa espinosa
célula de Langerhans
Melanocito
Capa basal Capa basal
Folículo capilar
Células endoteliales
glóbulo rojo
leucocito
fibroblasto Glándula sudorípara
matriz dérmica matriz dérmica

fibroblasto
Figura 81-10Comparación de la estructura de Apligraf con la piel humana.(Cortesía de Organogenesis Inc.)
sión de las células neonatales separadas. Se cultiva una capa de Mejora de la cicatrización de úlceras. La base de datos Cochrane informó
queratinocitos alogénicos sobre la capa de fibroblastos para formar una una revisión de ocho ensayos controlados aleatorios, ninguno de los cuales
epidermis estratificada. La bicapa tiene una estructura similar a la piel encontró un beneficio estadístico para el tratamiento con ultrasonido.51
humana, con ausencia de folículos pilosos o glándulas sudoríparas (Figura Sin embargo, cuando se agruparon los resultados del estudio, las heridas
81-10). Los factores de crecimiento y las citoquinas secretadas por los tratadas con ultrasonido cicatrizaron a una tasa significativamente mayor
componentes celulares de Apligraf incluyen el factor de crecimiento de que el grupo de control (riesgo relativo, 1,49; intervalo de confianza del 95
fibroblastos (FGF), VEGF, PDGF, TGF-β y múltiples IL, en paralelo a los %, 1,07 a 2,09). Dado este resultado, puede haber algún beneficio para esta
secretados por la piel humana sana.48El producto requiere un lecho de la modalidad de tratamiento, pero se requieren más estudios.
herida bien granulado en el que se hayan controlado los niveles de Las revisiones Cochrane de muchas otras terapias, incluida la energía
exudado y bacterias para obtener resultados positivos. Apligraf se aplica láser, la terapia electromagnética y la liberación de plaquetas, no
fácilmente en una clínica o en un quirófano después de un desbridamiento encontraron evidencia significativa para respaldar su uso para el
agresivo de heridas y hemostasia. Puede mallarse como un injerto de piel tratamiento de las úlceras venosas de la pierna.
para permitir el paso del exudado de la herida. Se puede suturar al lecho
de la herida, pero no es obligatorio; la mayoría de las aplicaciones en la
ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO
clínica se realizan utilizando un apósito de malla protectora y un apósito
primario de espuma como refuerzo. Luego se aplica un vendaje de Consulte el Capítulo 112 (Úlceras del pie diabético) para conocer las modalidades de
compresión estándar para mantener el control de la hipertensión venosa. diagnóstico y una discusión sobre el desbridamiento de la herida, la descarga de
presión y el tratamiento de la infección.
Apligraf se estudió en un ensayo multicéntrico prospectivo aleatorizado
de 240 pacientes con úlceras venosas de la pierna que no cicatrizaban
presentes durante más de 1 mes.49Los pacientes fueron aleatorizados a un Terapias complementarias
régimen de vendaje de compresión estándar o vendaje de compresión más
para acelerar la curación
Apligraf. Los investigadores del estudio volvieron a aplicar el vendaje
según fuera necesario, con un promedio de 3,3 aplicaciones por paciente. Factores de crecimiento
La medida de resultado primaria del estudio fue la curación completa a las Aunque se han estudiado múltiples factores de crecimiento en ensayos clínicos,
24 semanas de tratamiento. En el grupo tratado con Apligraf, el 57 % de las hasta la fecha, la FDA solo ha aprobado el PDGF para el tratamiento de las Sección11
úlceras venosas de la pierna se cerraron a las 24 semanas, en comparación úlceras del pie diabético. Becaplermin (Regranex) es una isoforma BB humana
con el 40 % en el grupo de control (PAG= .02). Para las úlceras que habían recombinante de PDGF suspendida en un gel diseñado para aplicación tópica. El
estado presentes durante más de 1 año, el 47 % se curaron a las 24 PDGF tiene un papel central en la estimulación de la regeneración tisular al
Misceláneas
semanas, en comparación con el 19 % en el grupo de control (PAG= .002). promover la angiogénesis a través de la secreción de VEGF por parte de los
Aunque el costo de cada pieza de Apligraf está entre $1000 y $1500, los macrófagos, la actividad de los fibroblastos y la migración epitelial. La
estudios de costo-eficacia han sido positivos, basados en mejoras en la becaplermina se aplica diariamente sobre la úlcera del pie diabético y se cubre
calidad de vida y una reanudación más rápida de las actividades laborales. con una gasa humedecida con solución salina. Se ha estudiado clínicamente en
50 cuatro ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados con placebo. En un
metanálisis de estos estudios, Smiell y colegas agregaron los 922 pacientes
estudiados para el análisis.52Se identificaron cuatro grupos: pacientes tratados
Modalidades Energéticas con un régimen estándar de buen cuidado de las úlceras y apósitos de gasa
Se ha estudiado el ultrasonido terapéutico, administrado en una húmedos y secos, pacientes tratados con un buen cuidado de las úlceras más
variedad de frecuencias e intensidades, en un intento de demostrar
gel de placebo, y los tratados con buen cuidado de la úlcera más gel de Dermoinjerto.Dermagraft (Advanced BioHealing Inc., La Jolla, CA) es
becaplermina, en dos dosis diferentes. El cincuenta por ciento de las un cultivo alogénico de fibroblastos dérmicos derivado de muestras
úlceras tratadas con la dosis más alta de becaplermina (100µg/g) durante de prepucio neonatal humano y cultivado en un andamio
20 semanas curado, en comparación con el 36% tratado con gel placebo ( biodegradable. Los fibroblastos se separan de las muestras
PAG= .007). Los eventos adversos fueron raros y el único evento seleccionadas, se expanden mediante técnicas de cultivo celular y
relacionado con la medicación fue la sensibilidad tisular local en el 2 %. luego se siembran en piezas de tejido de copolímero de ácido láctico-
Se han realizado múltiples análisis de coste-eficacia sobre el uso de ácido glicólico (biodegradable) de 5 x 7,5 cm, que actúan como un
becaplermina para tratar las úlceras del pie diabético. Kantor y Margolis andamio para el crecimiento de fibroblastos.55Estos se colocan en un
estudiaron a 26 599 pacientes de una base de datos de tratamiento clínico medio de cultivo celular y, en 2 semanas, crece una capa confluente
de heridas e informaron un cierre efectivo de la herida a las 20 semanas en de fibroblastos dérmicos sobre el tejido.56La matriz tridimensional
el 31 % de los tratados con atención estándar, en comparación con el 43 % resultante se puede implantar en heridas crónicas que no cicatrizan
de los tratados con becaplermina.53El costo incremental de aumentar las para suministrar fibroblastos funcionales y sus correspondientes
probabilidades de curación en un 1 % con respecto a la terapia estándar proteínas expresadas. Una sección transversal histológica de
fue de $36,59 para la becaplermina. Los estudios de Canadá y Suecia Dermagraft preparado se presenta enFigura 81-11. El andamio se
también encontraron que la becaplermina es una terapia rentable para el biodegrada en un período de 1 a 2 semanas, dejando solo
tratamiento de las úlceras del pie diabético. Recientemente, la FDA emitió componentes celulares y proteínas. La matriz se crioconserva, lo que
una advertencia de recuadro negro sobre el riesgo de cánceres fatales en permite su envío y almacenamiento localmente a -70° hasta que se
pacientes tratados con becaplermina. Según los estudios de seguimiento a necesite. La vida útil típica es de aproximadamente 6 meses.
largo plazo de pacientes inscritos en estudios aleatorizados, no hubo un Los fibroblastos producen una gran variedad de citoquinas involucradas en
mayor riesgo de malignidad en los pacientes tratados con becaplermina, el proceso de reparación de tejidos, incluidos factores de crecimiento, IL y
pero aquellos que desarrollaron malignidad tuvieron un mayor riesgo de factores angiogénicos.57Varios estudios in vitro han evaluado la capacidad de
morir a causa de ellos.54Esta información se basa en un pequeño número Dermagraft para expresar cantidades clínicamente significativas de factores de
de observaciones, por lo que debe interpretarse con cautela. Sin embargo, crecimiento después de la criopreservación y descongelación. Se encontró que
enfatiza que el fármaco debe considerarse solo en úlceras de pie diabético VEGF, PDGF-A y el factor de crecimiento similar a la insulina-I se recuperaron a
refractarias que no responden a la terapia estándar. niveles significativos según lo medido por el ensayo inmunoabsorbente ligado a
enzimas.56
Debe enfatizarse que Dermagraft, al igual que otros productos activos
para la cicatrización de heridas, no reemplaza los principios estándar de
Sustitutos de tejido vivo cicatrización de heridas. Si la herida no está bien preparada antes de la
Apligraf.Como se describió en detalle anteriormente, Apligraf también se aplicación de un factor de crecimiento o un sustituto de tejido vivo, hay
estudió en un ensayo multicéntrico prospectivo aleatorizado para el pocas posibilidades de estimulación de la herida. Antes de la aplicación,
tratamiento de las úlceras del pie diabético.34En 24 centros, 208 pacientes Dermagraft debe descongelarse y prepararse para su uso, lo que requiere
fueron tratados con cuidado estándar de úlceras del pie diabético aproximadamente 15 minutos, mientras se prepara la herida. El material
(desbridamiento, descarga del pie) y gasa humedecida con solución salina se corta para que se ajuste a la superficie de sonido, con una ligera
o cuidado estándar de úlceras del pie diabético y aplicación de Apligraf. superposición sobre los bordes, y se asegura en su lugar con un vendaje
Después de 12 semanas de tratamiento, el 56 % de las heridas tratadas con secundario. Se requiere una descarga estricta de la herida para obtener el
Apligraf se cerraron, en comparación con el 38 % en el grupo de control. El máximo beneficio.
cociente de posibilidades para la curación completa fue de 2,14 (intervalo El estudio fundamental de Dermagraft en las úlceras del pie diabético
de confianza del 95 %, 1,23 a 3,74). La incidencia de osteomielitis fue fue una investigación controlada, aleatorizada y simple ciego en 35 centros
significativamente menor en los pacientes tratados con Apligraf (2,7 %) que de los Estados Unidos realizada entre 1998 y 2000.31Este ensayo inscribió a
en los controles (10,4 %;PAG= .04). La amputación del dedo del pie o del pie 314 pacientes y comparó el cuidado estándar de las úlceras del pie
ipsolateral también fue significativamente menos frecuente en el grupo diabético con el cuidado estándar más la aplicación semanal de
Apligraf (6,3 %) que en el grupo control (15,6 %). Dermagraft durante un máximo de 8 semanas. Clínico
A B
Figura 81-11A,Vista ampliada de Dermagraft que muestra una malla de poliglactina con fibroblastos adheridos a la
superficie.B,Sección transversal de la estructura de Dermagraft con fibroblastos dérmicos vivos en capas en una matriz
tridimensional.(Cortesía de Advanced BioHealing Inc.)
55 Capítulo 14 (Laboratorio vascular: Evaluación fisiológica

50 FHD
arterial) y Capítulo 15 (Laboratorio vascular: Exploración
Úlceras curadas a las 12 semanas (%)
norte = 60
Control
45 dúplex arterial).
40
35
30 Manejo local de heridas
25 n = 48 norte = 45
En general, los principios de tratamiento son similares a los de las úlceras
norte = 53
20 del pie diabético, incluida la descarga de presión, el desbridamiento del
15
tejido no viable, el control de infecciones y la cicatrización húmeda de
10
heridas. La atención cuidadosa a los principios de la preparación del lecho
5
de la herida puede resultar en cierto potencial de curación, a pesar de la
0
insuficiencia arterial.28Los métodos de descarga de presión deben
Hgb A1caumentó Hgb A1cestable o
individualizarse, según la ubicación específica de la herida.
disminuido
Se debe realizar un desbridamiento quirúrgico agudo del tejido no
Figura 81-12Comparación de tasas de cicatrización en úlceras de pie diabético
tratadas con atención estándar (control) o atención estándar más Dermagraft viable o infectado con la frecuencia necesaria para mantener limpio el
(HDF), según la hemoglobina A1c(HgbA1c) durante el estudio de 12 semanas. Si lecho de la herida. La principal excepción es la escara adherente o la
Hgb A1caumentó, lo que sugiere un control deficiente de la glucosa, no hubo gangrena seca. Recomiendo dejar este material en su lugar (a menos que
diferencia en las tasas de curación en los dos grupos. Si Hgb A1cdisminuyó, las
esté infectado) hasta después de realizar la revascularización.
úlceras tratadas con Dermagraft sanaron significativamente más a menudo que
Se siguen los principios de la cicatrización húmeda de heridas. Las
los controles. HDF, fibroblastos derivados de humanos.
heridas de origen principalmente arterial suelen estar secas, con poco
edema o drenaje tisular. Se deben aplicar hidrogeles o agentes
hidratantes similares para evitar la desecación de las capas expuestas
Los estudios que evalúan Dermagraft no han sido doble ciego porque después de realizar el desbridamiento. Por lo general, uso
las características únicas de este implante impiden el uso de un modalidades costosas, como factores de crecimiento o sustitutos de
placebo que no se puede distinguir del producto real. La atención tejido humano vivo, solo después de realizar la revascularización.
estándar en ambos grupos consistió en un desbridamiento agudo de La necesidad de revascularización se valora a partir de
rutina, descarga de presión y vendajes de gasa humedecidos con varias variables. Si el paciente tiene dolor intenso en reposo y
solución salina. es un buen candidato para la revascularización, esta debe
De los 314 pacientes inscritos, 245 pacientes evaluables completaron el realizarse lo antes posible de forma electiva. Los pacientes
estudio. Los resultados mostraron que el tratamiento con Dermagraft con diabetes e insuficiencia arterial rara vez tienen un dolor
produjo una proporción significativamente mayor (30 %) de úlceras significativo en reposo, probablemente debido a una
curadas en comparación con el grupo de control (18 %). El número de neuropatía. El tamaño de la herida, la profundidad y el
eventos adversos relacionados con la úlcera (infección local de la herida, carácter son medidas importantes. Una úlcera pequeña de
osteomielitis, celulitis) fue significativamente menor en los pacientes grado 1 en el dorso del pie tiene muchas más probabilidades
tratados con Dermagraft (19 %) que en los pacientes de control (32 %;PAG de curarse sin revascularización que una herida grande,
= .007). En un análisis secundario de factores de riesgo relacionados con la complicada y profunda en la superficie plantar del pie. El
cicatrización, se encontró que un tamaño inicial de úlcera mayor a 2 cm2se potencial de curación basado en pruebas no invasivas debe
asoció con una incidencia 1,5 veces mayor de cierre de heridas (PAG= .02). equilibrarse con el riesgo de complicaciones asociadas con la
58 Las mujeres tenían 2,0 veces más probabilidades de curarse que los intervención requerida para la revascularización. En pacientes
hombres (PAG= .009). Un episodio de infección durante las 12 semanas de en los que la evaluación riesgo-beneficio no favorece la
tratamiento se asoció con un riesgo 3,4 veces mayor de no cierre.PAG< . revascularización,
01). Finalmente, los pacientes con hemoglobina A más baja1cvalores a lo
largo del estudio tuvieron tasas significativamente más altas de
Tratamiento farmacológico Sección11
cicatrización de heridas con Dermagraft (Figura 81-12).
Pentoxifilina y Cilostazol
El costo de Dermagraft es de aproximadamente $1000 por pieza, y No hay evidencia controlada que sugiera que la pentoxifilina o el
generalmente se requieren varias piezas para obtener los beneficios del cilostazol puedan acelerar la cicatrización de heridas en pacientes
Misceláneas
tratamiento. Actualmente no se dispone de información específica sobre la con úlceras asociadas con insuficiencia arterial.
rentabilidad.
prostaglandinas
ÚLCERAS ASOCIADAS CON
Prostaglandinas, particularmente prostaglandina E2y la prostaciclina,
INSUFICIENCIA ARTERIAL
además de su potente efecto vasodilatador, puede prevenir la
Los pacientes con úlceras en las extremidades e insuficiencia arterial asociada activación leucocitaria y la agregación plaquetaria. En algunos
deben someterse a una evaluación diagnóstica para intentar predecir si la úlcera estudios, el tratamiento ha resultado en una mejoría significativa en
puede sanar sin revascularización. Los estudios potenciales incluyen ABI, pacientes con ICE.59,60Sin embargo, varios problemas con las
presiones de los dedos de los pies, P transcutáneao2 prostaglandinas han impedido su uso generalizado. La mayoría son
(tcPo2), y láser Doppler. Estos se revisan en detalle en medicamentos intravenosos con vidas medias cortas, que requieren
infusión para la administración. Además, son frecuentes los efectos de 15 a 20 segundos. Se recomienda IPC de las extremidades afectadas
secundarios preocupantes en dosis clínicamente relevantes, incluidos durante 2 a 4 horas diarias.
dolores de cabeza y mareos. Aunque se usa comúnmente en otros países, No ha habido comparaciones directas de los efectos beneficiosos
la FDA no ha aprobado ningún agente terapéutico de prostaglandina para de la IPC sincronizada frente a la no sincronizada. La IPC no
el tratamiento de heridas isquémicas. sincronizada es generalmente menos costosa y es más adecuada para
el uso doméstico; esto lo hace atractivo, dada la duración de la terapia
requerida en pacientes con ICE. En un estudio, los pacientes
Angiogénesis para la isquemia crítica de las requirieron un promedio de 40 visitas a un centro vascular para
extremidades y las heridas isquémicas tratamientos IPC sincronizados.63
Desde el descubrimiento de VEGF y de las técnicas que permiten que IPC reduce el edema que a menudo ocurre en pacientes con CLI. Esto,
se administre al tejido objetivo, ha habido un gran entusiasmo por las combinado con un vaciamiento venoso mejorado durante la IPC, puede
estrategias terapéuticas que prometen el desarrollo de nuevos lechos resultar en un aumento del gradiente de presión arteriovenosa en la
capilares para respaldar el suministro de sangre. En numerosos extremidad. Con menos resistencia al flujo de entrada, el flujo sanguíneo
modelos animales, la transferencia de VEGF a tejidos diana localizados puede aumentar, lo que resulta en una mayor perfusión tisular, alivio del
ha resultado en angiogénesis, con proliferación de vasos sanguíneos dolor en reposo y mejor curación de la úlcera. IPC también aumenta la
y aumento de la perfusión tisular.61La aplicación de esta poderosa concentración de prostaciclina y óxido nítrico. Estos son potentes
tecnología a los humanos ha sido un proceso largo y arduo debido a vasodilatadores periféricos y pueden estimular una mejor perfusión tisular,
la preocupación por los efectos adversos no deseados, como la a pesar de la presencia de enfermedad oclusiva de grandes vasos.
inducción de tumores y la promoción de malignidades ocultas, lo que
resulta en un crecimiento acelerado y potencial metastásico. Varios investigadores han evaluado los efectos hemodinámicos de la
IPC en el flujo sanguíneo de las extremidades inferiores. La velocidad del
La transferencia local de genes para facilitar la angiogénesis flujo sanguíneo en la arteria poplítea aumenta después del inicio de la CNI.
terapéutica tiene la ventaja teórica de producir una expresión prolongada Este aumento también se observó en pacientes con insuficiencia arterial
64,65
del factor de crecimiento en comparación con dosis únicas o aplicaciones significativa.66Delis y asociados informaron aumentos marcados en el flujo
de factor de crecimiento. FGF-1 ha sido evaluado en pacientes con CLI. sanguíneo de la arteria poplítea durante la compresión del pie o la
Utilizando la codificación de ADN de plásmido desnudo, se transfirió FGF pantorrilla, según los segmentos comprimidos.Figura 81-13).67
mediante inyección intramuscular. En un estudio de fase I de dosificación y
seguridad, se administraron una o dos dosis de FGF a 51 pacientes.62No se Aunque un aumento en el flujo sanguíneo de la arteria poplítea
informaron eventos adversos graves relacionados con la administración de probablemente mejora la perfusión del músculo de la pantorrilla y puede
FGF. En un subgrupo de 15 pacientes en los que se completaron 6 meses aliviar la claudicación, los pacientes con úlceras en las extremidades
de seguimiento, se observó un aumento significativo del ABI y tcPo2se inferiores e insuficiencia arterial generalmente requieren una mayor
informó, así como una disminución significativa en el tamaño de la úlcera y perfusión tisular al pie para mejorar su potencial de curación. Es posible
el dolor en las extremidades. Según los informes, este agente prometedor que un aumento en el flujo de la arteria poplítea no se traduzca en una
se encuentra en estudio en un ensayo clínico de fase II. Otros están mejor perfusión del pedal.
investigando el potencial de las células madre autólogas extraídas de la Delis y colegas estudiaron a 25 pacientes con claudicación tratados
médula ósea o de la sangre periférica para estimular la angiogénesis con IPC no sincronizada del pie y la pantorrilla y 12 claudicantes
después de la reinyección en las extremidades inferiores de los pacientes tratados con un programa de ejercicio no supervisado.68
con CLI. Se espera que las opciones angiogénicas demuestren ser
estrategias viables para pacientes apropiados con enfermedad vascular no
reconstruible y CLI con úlceras que no cicatrizan.
250
*
Flujo sanguíneo poplíteo medio (ml/min)
Compresión Neumática Intermitente 200 *

Numerosos estudios han documentado la capacidad de varias formas de
compresión neumática intermitente (IPC) para aumentar el flujo sanguíneo 150
*
en las extremidades isquémicas, lo que sugiere que esta modalidad puede
tener un lugar en el tratamiento de CLI. Se han descrito dos tipos
100
generales de IPC. En IPC sincronizado, la compresión y el desinflado están
sincronizados con el ciclo cardíaco, con 55 a 80 mm Hg aplicados al final de
50
la diástole para maximizar el vaciado venoso. La descompresión de la
bomba ocurre antes de la sístole para reducir la poscarga y limitar la
competencia relacionada con la compresión con el flujo sistólico de 0
entrada a la extremidad.63El IPC no sincronizado se ha descrito en Base Pie IPC IPC de ternero pie y
ternero IPC
numerosos protocolos que usan varias presiones, duraciones de inflado y
Figura 81-13Flujo sanguíneo medio de la arteria poplítea en claudicantes al inicio
duraciones de desinflado. Los protocolos típicos implican una presión de
del estudio en comparación con claudicantes que utilizan compresión neumática
inflado de 120 a 180 mm Hg, una duración de inflado de 3 a 5 segundos y intermitente (IPC) de varios tipos. Cada tipo de IPC resultó en flujos
un tiempo de desinflado significativamente más altos que la línea de base (*PAG< .001).
Después de 3 meses de tratamiento, el grupo de IPC tuvo mejoras Los pacientes con gangrena seca de los dedos o escara sobre el
significativas en la distancia de claudicación, el ABI y el flujo talón u otras áreas ulceradas deben ser seguidos de cerca después de
sanguíneo medio de la arteria poplítea. Los pacientes de control no la revascularización. Cuando el suministro de sangre se restablece con
demostraron una mejora significativa. De interés, 12 meses después éxito, estas áreas tienden a sanar debajo de la escara, y la escara
del cese de IPC, el grupo de IPC continuó demostrando mejoras comienza a separarse en la interfaz entre la cicatrización y el tejido
significativas sobre la línea de base en la distancia recorrida y el ABI. necrótico. Desafortunadamente, este es un ambiente favorable para
la infección, y es común que estas heridas desarrollen una mayor
Usando IPC sincronizado, Vella y sus colegas informaron sobre el carga bacteriana y una infección franca si no se continúa con el
tratamiento de 98 extremidades con úlceras relacionadas con desbridamiento frecuente y el manejo cuidadoso de la herida. Muchos
insuficiencia arterial.63Estos pacientes no eran candidatos para la cirujanos prefieren amputar los dedos necróticos y realizar un
revascularización debido a vasos de salida inadecuados o desbridamiento amplio de la escara unos días después de que mejore
comorbilidades médicas. El tratamiento con IPC sincronizado resultó el suministro arterial para prevenir una infección adicional. Después
en la curación de 25 extremidades, mejoría en 24 y ningún cambio en del desbridamiento, el tejido sano remanente debería poder granular,
7. Se requirieron quince amputaciones mayores. Si el TCP inicialo2 respondiendo a las técnicas estándar de cicatrización de heridas.
fue menor de 20 mm Hg, se obtuvo mejoría o cicatrización de la
úlcera en 19 de 29 extremidades (65%); si el tcp inicialo2fue superior a
20 mm Hg, 54 de 62 extremidades (87%) se curaron o mejoraron. A
partir de estos datos, los autores concluyeron que la IPC sincronizada TÉCNICAS ESPECIALIZADAS
es útil en un subgrupo de pacientes con insuficiencia arterial y úlceras
que no cicatrizan. Terapia de heridas con presión negativa
También se han publicado series de casos del uso clínico de IPC no Los dispositivos de tratamiento de heridas con presión negativa
sincronizado. Louridas y colaboradores informaron sobre el uso del (NPWT) están diseñados para aplicar succión controlada al lecho de
dispositivo ArtAssist (ACI Medical, San Marcos, CA) en 33 extremidades con una herida con ajustes de presión continuos o intermitentes para
CLI, incluidas 23 con úlceras que no cicatrizan.69Se logró salvar la estimular el cierre de la herida. La presión negativa puede provocar
extremidad en el 58% y se produjo la curación completa en el 26%. La numerosas alteraciones en el entorno de la herida, incluida la
insuficiencia renal crónica fue un factor de riesgo negativo significativo, y eliminación del exceso de exudado que contiene altas
se logró salvar la extremidad en el 86 % de los pacientes sin insuficiencia concentraciones de proteasas y citocinas inflamatorias, la
renal crónica. estimulación de células senescentes, la movilización de macrófagos y
La información anterior es alentadora y proporciona una base la estimulación de la angiogénesis. Aunque había poca evidencia
fisiológica para el efecto positivo de IPC en pacientes con insuficiencia clínica de su beneficio cuando este producto se lanzó al mercado, la
arterial y úlceras que no cicatrizan. Sin embargo, queda la pregunta utilización se ha disparado, impulsada inicialmente por las
de si la mejora en el suministro de sangre generada por esta técnica impresiones clínicas de una aceleración significativa de la granulación
es suficiente para marcar una diferencia en la capacidad de y el cierre de la herida, particularmente en heridas profundas y
cicatrización de heridas del paciente. No se han realizado estudios complejas con grandes defectos tisulares que requieren cobertura. La
prospectivos aleatorizados de IPC para la cicatrización de úlceras. NPWT se ha utilizado sobre huesos descubiertos, tendones y otros
tejidos profundos,
Hasta hace poco, la literatura clínica sobre NPWT consistía en gran
parte en pequeñas series de casos que involucraban una variedad de
Manejo de heridas después de la intervención afecciones, incluidas heridas abdominales dehiscentes, heridas abiertas de
El manejo de la úlcera isquémica de la extremidad después de la revascularización es esternotomía infectadas, linforrea, quistes pilonidales y lesiones
crítico debido a los cambios en el ambiente local que ocurren con un nuevo suministro traumáticas complejas. Se disponía de pocos estudios sistemáticos hasta
de sangre. El edema de las extremidades después de la derivación quirúrgica es común 2005, cuando Armstrong y Lavery publicaron los resultados de un estudio
y puede ser grave, lo que provoca la ruptura de las incisiones quirúrgicas y el prospectivo aleatorizado de NPWT para una indicación específica. En este
empeoramiento de las áreas ulceradas. Muchos cirujanos vasculares son reacios a protocolo, 162 pacientes con problemas de pie diabético que requerían Sección11
aplicar compresión a las extremidades poco después de los procedimientos de una amputación parcial del pie fueron aleatorizados para el cuidado
derivación, por temor a que pueda aumentar el riesgo de trombosis aguda del injerto. estándar de heridas húmedas o NPWT después de su procedimiento
Existen numerosas opciones en esta situación. Aunque la elevación de la extremidad quirúrgico.70El resultado primario fue la curación completa después de 16
Misceláneas
puede proporcionar alguna mejora, a menudo esto no es práctico y limita la semanas de tratamiento. En el grupo de NPWT, el 56 % de las heridas se
recuperación posoperatoria del paciente, lo que aumenta el riesgo de complicaciones cerraron a las 16 semanas, en comparación con el 39 % en el grupo de
relacionadas con la inactividad, como neumonía y trombosis venosa. control, una diferencia significativa (PAG= .04). No hubo diferencia en la
incidencia de eventos adversos entre los dos grupos.
Los dispositivos IPC son muy útiles para limitar el edema de las extremidades en el
postoperatorio temprano. Para los pacientes con injertos de derivación que terminan Recientemente se completó otro ensayo multicéntrico prospectivo
en el nivel poplíteo, la IPC por debajo de la rodilla durante varias horas al día reduce aleatorizado que inscribió a 342 pacientes con úlceras del pie diabético que
significativamente el edema. Cuando la anastomosis distal se extiende hasta la parte se aleatorizaron a NPWT o tratamiento húmedo de heridas con hidrogeles
inferior de la pierna y el tobillo, se puede utilizar una bota de compresión con pedal, o alginatos.71Todos los pacientes fueron descargados con dispositivos
con resultados razonablemente buenos. específicos para la ubicación de la herida. A los 16
semanas, el 43 % de los pacientes con NPWT se curaron por completo, en

comparación con el 29 % en el grupo de terapia húmeda (PAG= .007). No se
observaron diferencias en la incidencia de infección u osteomielitis en los
dos grupos, pero se requirieron menos amputaciones secundarias
(principalmente digitales) en los pies tratados con NPWT (PAG= .035).
La NPWT se ha convertido en un accesorio en la mayoría de los

hospitales y centros de heridas y es una solución útil para algunos
problemas complejos de heridas. Sin embargo, la modalidad debe usarse
con cuidado y con evaluación frecuente para evitar complicaciones. La
colonización bacteriana y la generación de biopelículas pueden provocar
un aumento del exudado de la herida que el sistema de NPWT no controla
bien. Todos los médicos que han usado NPWT han visto pacientes que
regresan con heridas muy maceradas debido al exceso de exudado de la
herida, lo que requiere la interrupción del sistema. Puede ocurrir una
infección franca si este problema no se identifica a tiempo y no se trata
adecuadamente, por lo general con cultivo de la herida, antibióticos Figura 81-14Cámara de oxígeno hiperbárico monoplaza.
sistémicos y apósitos primarios absorbentes que se cambian con
frecuencia. Otras complicaciones incluyen dolor significativo, Implica uno o dos tratamientos diarios para un total de 20 a 40
particularmente durante los cambios de vendaje, y problemas para tratamientos.
obtener un sellado adecuado en heridas de forma irregular. HBO se ha considerado durante mucho tiempo una modalidad de
El costo de NPWT es significativo, con un promedio de $27,270 por 8 semanas de tratamiento potencial para las úlceras isquémicas. El oxígeno puede
terapia. Sin embargo, este costo fue significativamente más bajo que el costo de la estimular la angiogénesis, mejorar la función de fibroblastos y leucocitos y
terapia de heridas húmedas en un estudio realizado por Apelqvist y colegas, en gran normalizar los reflejos microvasculares cutáneos.73,74Clínicamente, se ha
parte debido a la menor necesidad de cambios de apósitos y visitas a clínicas o demostrado que HBO mejora tcPo2en las extremidades de algunos
enfermería domiciliaria para atención especializada.72 pacientes con úlceras isquémicas. Los efectos secundarios significativos del
En resumen, NPWT ha proporcionado una modalidad de tratamiento son poco frecuentes, pero pueden ser graves, como otitis
tratamiento alternativa para una amplia variedad de heridas agudas y barotraumática, convulsiones hiperóxicas y neumotórax.
crónicas. Aunque no hay estudios aleatorizados disponibles, parece El uso de HBO en las úlceras isquémicas de la pierna sigue siendo
ser útil para heridas postoperatorias traumáticas complejas e controvertido. En un artículo de revisión publicado en 2000, Wunderlich y
infectadas o dehiscentes. Existen estudios prospectivos aleatorizados sus colaboradores encontraron solo datos limitados para respaldar el
que avalan su uso en úlceras de pie diabético y heridas posquirúrgicas beneficio de HBO en esta situación.75Solo se encontraron dos ensayos
de pie diabético. Debe recordarse que esta modalidad no es una aleatorios prospectivos, el más grande de los cuales inscribió solo a 68
panacea y debe usarse con un objetivo específico en mente en lugar pacientes. Ese estudio informó que el tratamiento con HBO fue beneficioso
de rutinariamente para cada herida. Muchos especialistas en heridas solo en el subgrupo de pacientes con úlceras de grado 4 de Wagner. El
creen que el mejor uso de la NPWT es temprano en el proceso de grupo de Wunderlich concluyó que se necesitan más estudios para
cicatrización de heridas crónicas, para reclutar elementos celulares determinar el beneficio de HBO y permitir la selección adecuada de
saludables en el lecho de la herida, eliminar el exudado, estimular el pacientes.
tejido senescente y generar una granulación rápida de la base de la Un estudio aleatorizado fue particularmente influyente para apoyar el
herida. Una vez que la porción más profunda de la herida esté llena y uso de HBO para las úlceras complejas del pie diabético. Abidia y sus
bien granulada, puede ser mejor descontinuar la NPWT a favor de colegas asignaron al azar a 18 pacientes con úlceras diabéticas isquémicas
otro tratamiento, como un sustituto dérmico vivo de la piel o un en las extremidades que no cicatrizaban a oxígeno al 100 % o aire a 2,4
cuidado estándar. Los estudios de terapia combinada como se atmósferas durante 90 minutos en una cámara hiperbárica todos los días.
describe aquí se han desarrollado poco en el tratamiento de heridas En este estudio doble ciego, ambos grupos recibieron 30 sesiones,
76
crónicas. después de lo cual se midió el resultado. En el grupo de oxígeno, cinco de

ocho úlceras se cerraron por completo, en comparación con una de ocho
en el grupo de control (PAG= .027).
Oxígeno Hiperbárico En otro estudio prospectivo de úlceras del pie diabético, Kalani y asociados
La terapia con oxígeno hiperbárico (OHB) consiste en tratar al reclutaron a 38 pacientes con úlceras del pie que no cicatrizaban y niveles
paciente con oxígeno al 100 % a presiones atmosféricas elevadas en basales de oxígeno transcutáneo en el pie por debajo de 40 mm Hg.77Diecisiete
una cámara especialmente diseñada (Figura 81-14). Los beneficios de pacientes fueron tratados con HBO durante 40 a 60 sesiones, y 21 recibieron
aumentar la presión parcial de oxígeno en los tejidos pueden incluir atención estándar para úlceras diabéticas. Los pacientes fueron seguidos
un mejor suministro de oxígeno, reducción de la inflamación y el durante 3 años. Al final del seguimiento, el 76 % de los pacientes tratados con
edema, e inhibición de la infección. Se informa que HBO es útil en el HBO habían curado las úlceras y solo el 12 % requirieron la amputación de una
tratamiento de una serie de problemas de heridas, incluida la extremidad. En el grupo de atención estándar, el 48 % había curado las úlceras a
osteomielitis, la fascitis necrosante y la curación de colgajos de tejido. los 3 años y el 33 % requirió la amputación de una extremidad.
Protocolos típicos de tratamiento para úlceras en las piernas
En 2004, la Colaboración Cochrane revisó la terapia de HBO para y requieren mucho tiempo para el personal de enfermería y son mejor
heridas crónicas y concluyó que HBO reduce el riesgo de amputación manejados por personal de enfermería con un interés específico en la
para pacientes con úlceras de pie diabético y aumenta la posibilidad cicatrización de heridas y los desafíos únicos que presentan tales casos.
de curación en 1 año.78Sin embargo, señaló que estos hallazgos se Las clínicas de heridas suelen estar atendidas por enfermeras y
basaron en estudios pequeños y de bajo poder estadístico y que se fisioterapeutas con un interés especial en la curación de heridas y un
necesitan en gran medida más estudios aleatorios para aclarar los grupo de médicos con especialidades muy diversas. Cirujanos
beneficios de esta costosa terapia. generales, vasculares, plásticos u ortopédicos; podólogos;
Desde la publicación de la revisión Cochrane antes mencionada, endocrinólogos; internistas; y otros participan, agregando los puntos
varios estudios se han centrado en el uso de tcPo2para seleccionar de vista de sus propias especialidades a la mezcla. La coordinación es
pacientes para el tratamiento de HBO. Grolman y sus colegas el aspecto más importante de estas clínicas. Los pacientes son
midieron tcPo2en la extremidad isquémica de 36 pacientes respirando evaluados y enviados al médico más apropiado para su manejo,
aire ambiente, seguido de oxígeno al 100%. Descubrieron que un según la causa de la herida y el plan de tratamiento. Varios estudios
aumento de más de 10 mm Hg en tcPo2en el pie isquémico se asoció han informado que el tratamiento en un centro especializado en
con una tasa de curación del 70 %, en comparación con una tasa de heridas se asocia con mejores tasas de curación y tasas reducidas de
curación del 11 % en aquellos con un aumento de menos de 10 mm amputación.82
Hg.79Otros han informado que la mejora en el pie tcPo2obtenido Más recientemente, se ha desarrollado una segunda ola de centros de
durante una sesión de prueba de HBO también es predictivo de la heridas, coordinada con los centros de HBO. Varias empresas privadas con
cicatrización de heridas. En un estudio de úlceras de pie diabético experiencia en la gestión del cuidado de heridas e instalaciones
isquémicas y no isquémicas, Fife y asociados informaron sobre el uso hiperbáricas han abierto cientos de centros en todo el país. La fortaleza de
de tcPo2en 1144 pacientes. Desafortunadamente, los valores estas empresas es su capacidad para establecer pautas de curación de
predictivos fueron relativamente bajos, y algunos pacientes sanaron a heridas desarrolladas por médicos experimentados y educar al personal de
pesar de la baja tcP inicial y en la cámara.o2.80 la clínica en los estándares de atención. Se utilizan sistemas de bases de
Las consideraciones de costo-eficacia son importantes, dado el datos altamente desarrollados para rastrear la atención del paciente y
esfuerzo y el costo necesarios para administrar la terapia HBO. Los monitorear los resultados. Los centros con bajo desempeño pueden ser
pacientes a menudo viajan largas distancias para tratamientos diarios a un identificados y asistidos con educación y orientación adicionales. Los
gran costo para ellos y sus familias. Aunque los protocolos para el sistemas de seguimiento financiero también se utilizan para identificar y
tratamiento de las úlceras isquémicas de las extremidades varían rastrear errores de facturación y problemas del sistema para maximizar el
significativamente, la mayoría implica un costo total de $15 000 a $40 000. potencial de ingresos.
En una evaluación para el gobierno canadiense, Chuck y sus compañeros Quienes se oponen a estos centros han señalado que los
de trabajo de la Universidad de Alberta compararon HBO y la atención beneficios financieros para médicos y hospitales pueden conducir a la
estándar para las úlceras del pie diabético mediante un modelo de decisión sobreutilización de la terapia HBO. Las indicaciones para HBO son
y los datos de resultados disponibles. Descubrieron que el costo anual específicas y bien definidas, pero el diagnóstico a menudo se basa en
promedio (en dólares canadienses) para las úlceras tratadas con HBO era el juicio médico. Por ejemplo, las úlceras de pie diabético de grado 2
de $40 695, en comparación con $49 786 para la atención estándar. de Wagner no están cubiertas por los Centros de Servicios de
Llegaron a la conclusión de que la OHB adyuvante es rentable en Medicare y Medicaid, pero las úlceras de pie diabético de grado 3 sí
comparación con la atención estándar sola.81 están cubiertas. La diferencia entre estas dos categorías es borrosa,
Actualmente, la OHB es una opción útil que parece mejorar la preservación con una superposición significativa. Dado el rápido aumento en el
de las extremidades en un grupo limitado de pacientes con úlceras isquémicas y número de cámaras de HBO en los hospitales de todo el país, se teme
diabéticas complicadas en las extremidades. Otras indicaciones de HBO que se recomiende una costosa terapia de HBO para algunos
reembolsadas por la mayoría de las aseguradoras incluyen el tratamiento de pacientes sin pruebas claras de que esté justificada. Tanto los
lesiones por inhalación, infecciones necrotizantes de heridas, lesiones por opositores como los defensores de HBO están de acuerdo en que
aplastamiento y osteorradionecrosis. Hasta que se realicen estudios estudios adicionales, particularmente estudios aleatorizados con un
aleatorizados más amplios, no se puede recomendar HBO como tratamiento buen poder estadístico,
primario para pacientes con úlceras diabéticas o isquémicas no complicadas. Sin Sección11
embargo, en casos seleccionados, la OHB puede resultar en una mejoría
significativa, permitiendo la curación de una úlcera en una extremidad que REFERENCIAS CLAVE SELECCIONADAS
parecía estar destinada a la amputación. Armstrong DG, Lavery LA, Consorcio de estudio del pie diabético. Negativo
Misceláneas
tratamiento de heridas por presión después de la amputación parcial del pie diabético: un
ensayo controlado aleatorio multicéntrico.Lanceta. 2005;366:1704.
Estudio aleatorizado de NPWT en comparación con la atención estándar en úlceras
diabéticas después de la amputación parcial del pie. NPWT resultó en una curación
Centros Especializados de Cuidado de Heridas más rápida y menos episodios de infección recurrente.
En la década de 1990, comenzaron a surgir centros especializados en el cuidado Falanga V, Sabolinski M. Una construcción de piel viva bicapa (APIGRAF)
de heridas en todo Estados Unidos, que ofrecían un manejo coordinado de acelera el cierre completo de las úlceras venosas difíciles de curar.Regeneración de
reparación de heridas. 1999;7:201.
múltiples especialidades para problemas complejos de heridas. El concepto
En este estudio prospectivo aleatorizado, un equivalente de piel viva compuesto
inicial se desarrolló debido a las necesidades únicas de los pacientes con heridas
por fibroblastos dérmicos y queratinocitos aceleró la cicatrización de las úlceras
crónicas y la dificultad de satisfacer esas necesidades en el consultorio médico venosas de la pierna presentes durante más de 1 año en comparación con la
típico. Los pacientes con heridas requieren mucha mano de obra compresión sola.

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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

MECANISMOS DE CICATRIZACIÓN fibroblastos de pacientes con niveles crecientes de enfermedad venosa

Es evidente que es poco probable que la simple inhibición de proteasas o

Etiología de la herida Diagnóstico diferencial Método de investigación

Malignidad Carcinoma de células basales Biopsia de herida para evaluación patológica

Vasculitis/vasculopatía Microangiopatía diabética TCPo2

Insuficiencia venosa (profunda y Trombosis venosa profunda Neumopletismografía (máxima venosa

Figura 81-2Úlcera del pie diabético grado 1 de Wagner. La herida

Amputación y cierre de herida (%)

insuficiencia venosa, diabetes y artritis reumatoide. Es

Otras causas de ulceración de las extremidades

dimensiones. La medición de las dimensiones de la herida, incluida la

Evaluación del lecho de la herida

* Grados 1-4 (n = 169). Han evolucionado numerosas alternativas al desbridamiento

demostrado superioridad al desbridamiento quirúrgico simple, y

Figura 81-8Ejemplos de aparición de biofilm cubriendo heridas crónicas.

Tabla 81-4Categorías de apósitos y usos principales

desbridamiento mecánico Puede dañar el tejido de granulación en Kerlix heridas infectadas

Fácilmente disponibles requerir vendajes más frecuentes tiernosorb

Semipermeable No se puede usar en heridas infectadas Puede Bioclusivo Heridas posquirúrgicas

para apósito de anclaje

Tratamiento farmacológico la compresión sola había desarrollado ulceración recurrente, en

80 resultados de los injertos de piel versus la terapia de compresión sola. La base

Figura 81-9Incidencia de recurrencia de úlcera en pacientes con

Apligraf Piel humana

matriz dérmica matriz dérmica

Figura 81-10Comparación de la estructura de Apligraf con la piel humana.(Cortesía de Organogenesis Inc.)

55 Capítulo 14 (Laboratorio vascular: Evaluación fisiológica

Compresión Neumática Intermitente 200 *

semanas, el 43 % de los pacientes con NPWT se curaron por completo, en

La NPWT se ha convertido en un accesorio en la mayoría de los

crónicas. después de lo cual se midió el resultado. En el grupo de oxígeno, cinco de

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