UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA, RELACIONES INDUSTRIALES Y

CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD Y FORMACIÓN CONTINUA

TRABAJO ACADÉMICO DE APLICACIÓN EN EL ÁMBITO LABORAL

CASO CLÍNICO: TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO
ACTUAL LEVE

Caso clínico, presentado por la

Psicóloga:

GLADYS JANETH ZAPANA CHURA

Para optar el Título de Segunda

Especialidad en Psicología Clínica y de
la Salud

Asesor: Dr. Víctor Hugo Rosas Imán

Arequipa- Perú

2017
TRABAJO ACADÉMICO DE APLICACIÓN EN EL ÁMBITO LABORAL
CASO CLÍNICO: TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO
ACTUAL LEVE

II
 INDICE

DEDICATORIA 6

AGRADECIMIENTO 7

PRESENTACIÓN 8

RESUMEN 9

ABSTRACT 10

INTRODUCCIÓN 11

HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA 13

ANAMNESIS

MOTIVO DE CONSULTA 14

III. HISTORIA 15

A. SITUACIONES PRESENTES:
B. AMBIENTE (ORIENTACIÓN FAMILIAR) 17
C. PRIMEROS RECUERDOS 18
D. NACIMIENTO Y DESARROLLO
E. SALUD 19
F. EDUCACION Y ENTRENAMIENTO 20
G. RECORD DE TRABAJO. 21
H. INTERESES Y RECREACION 22
I. DESARROLLO SEXUAL. 23
J. DATOS MARITALES Y FAMILIARES.
K. AUTODESCRIPCION. 24
L. ELECCIONES Y MOMENTOS DECISIVOS EN
SU VIDA 26

III
EXAMEN MENTAL

I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD 28

II. CONCIENCIA Y ATENCIÓN
III. CURSO DE LENGUAJE (PENSAMIENTO)
IV. ESTADO – MISCELANEA: ESTEREOTIPIA, NEOLOGISMO, ECOLALIA
AFECTIVO: EMOCIONES, ESTADO DE ÁNIMO, ACTITUDES
EMOCIONALES 29
V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y
ACTITUDES DOMINANTES
VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL 30

VII.PERCEPCIÓN

VIII. COMPRENSIÓN DE LA CONFORMIDAD O PROSPECCIÓN, GRADO

DE INCAPACIDAD

INFORME PSICOMÉTRICO

I. DATOS DE FILIACIÓN. 31
II. MOTIVO DE LA CONSULTA
III. PRUEBAS PSICOMÉTRICAS UTILIZADAS. 32
IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE CADA
UNO DE LAS PRUEBAS APLICADAS.
V. CONCLUSIÓN – RESUMEN 33

PLAN PSICOTERAPÉUTICO

I. DATOS GENERALES 34
II. DIAGNÓSTICO
III. OBJETIVOS GENERALES
IV. ACTIVIDADES PSICOTERAPÉUTICOS 35
V. TIEMPO DE EJECUCIÓN 39
VI. AVANCES PSICOTERAPÉUTICOS 40

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN. 41

IV
II. MOTIVO DE LA CONSULTA.
III. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL 42
IV. RESULTADO DE LAS PRUEBAS APLICADAS. 44
V. DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO:
VI. PSICOTERAPIA 45
VII. SUGERENCIA
VIII. PRONÓSTICO

BIBLIOGRAFIA 46

ANEXOS 47

V
DEDICATORIA:

A mi adorado esposo Wuilder y nuestros

hermosos hijos Kenneth y Gianella, porque me
dieron todo su apoyo y comprensión,
motivándome en cada momento para seguir
avanzando y poder continuar
especializándome en mi hermosa carrera
como PSICÓLOGA.

GLADYS

6
 AGRADECIMIENTO

Gracias a la comprensión y tolerancia de mi adorado esposo Wuilder y mis

hermosos hijos Gianella y Kenneth para continuar especializándome en mi
hermosa carrera como Psicóloga y seguir especializándome para seguir
dando lo mejor a nuestra sociedad.

Agradezco a mi casa de Estudios Alma Mater Universidad Nacional de San

Agustín de Arequipa por haberme acogido nuevamente en sus aulas durante
mi segunda especialidad en Psicología Clínica y de la Salud, a mis docentes
catedráticos de amplia experiencia por compartir sus conocimientos,
asesorándome en diferentes casos, y a la escuela profesional de Psicología
donde me formaron como Psicóloga.

Entregando lo mejor de mi experiencia profesional al ámbito laboral,

brindando un seguimiento adecuado con los diferentes casos que se
puedan presentar en el área donde laboro.

Gracias

7
 PRESENTACIÓN

SEÑOR RECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE PSICOLOGÍA RELACIONES

INDUSTRIALES Y CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN.

SEÑOR DIRECTOR DE LA UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD Y

FORMACIÓN CONTINUA

SEÑORES MIEMBROS DEL JURADO

Presento a su consideración el trabajo titulado TRABAJO ACADÉMICO DE

APLICACIÓN EN EL ÁMBITO LABORAL CASO CLÍNICO: TRASTORNO
DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO ACTUAL LEVE, con el cual
pretendo optar el título de Segunda Especialidad en Psicología Clínica y de
la Salud.

Espero que el presente trabajo de caso clínico sirva como una guía para la
orientación a futuros psicólogos, interesados en un caso similar.

8
 RESUMEN

El presente trabajo de investigación titulado “TRABAJO ACADÉMICO DE

APLICACIÓN EN EL ÁMBITO LABORAL CASO CLÍNICO: TRASTORNO
DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO ACTUAL LEVE “tiene como
objetivo aplicar los principios y técnicas para evaluar, diagnosticar, brindar
un tratamiento de acuerdo con la problemática que presenta el caso
evaluado.

Se realizó una evaluación a una mujer de 45 años de edad, utilizando las

pruebas psicológicas estandarizadas como el test de Inteligencia No verbal
(TONY -2), Inventario Multifásico de la Personalidad MMPI (MINIMULT),
Escala de Zung Depresión, Inventario de Personalidad Forma B Adultos,
Personalidad Machover, luego se procesó los datos para realizar el informe
psicológico.

Se realizó un análisis y síntesis de la Historia Clínica Psicológica, Anamnesis,

Examen Mental, Informe psicométrico luego se determinó el diagnóstico y
elaborar el plan psicoterapéutico del caso evaluado para su recuperación,
como resultado del trabajo realizado se encontró que la paciente presenta un
Diagnóstico de Trastorno Depresivo recurrente, episodio actual leve de
acuerdo al CIE 10, donde se presenta la aparición de episodios repetidos de
depresión.

PALABRAS CLAVES: Trastorno Depresivo recurrente, episodio actual leve,

Anamnesis, Examen mental, Informe Psicométrico, Informe psicológico, Plan
Psicoterapéutico.

9
 ABSTRAC

The present research work entitled "ACADEMIC WORK OF APPLICATION IN

THE LABOR FIELD: CLINICAL CASE: DEPRESSIVE RECURRENT
DISORDER, CURRENT LIGHT EPISODE" aims to apply the principles and
techniques to evaluate, diagnose, provide a treatment according to the
problems presented the case evaluated.

An evaluation was made to a 45-year-old woman, using standardized

psychological tests such as the Nonverbal Intelligence Test (TONY -2),
Multiphasic Personality Inventory MMPI (MINIMULT), Zung Depression Scale,
Personality Inventory Form B Adults, Personality Machover, then the data is
processed to make the psychological report.

An analysis and synthesis of the Psychological Clinical History, Anamnesis,

Mental Examination, Psychometric Report was performed, then the diagnosis
was determined and the psychotherapeutic plan of the case evaluated for
recovery was determined, as a result of the work performed, the patient was
found to have a Diagnosis of Recurrent Depressive Disorder, current mild
episode according to the ICD 10, where the occurrence of repeated episodes
of depression occurs.
KEYWORDS: Recurrent Depressive Disorder, mild current episode,
Anamnesis, Mental Examination, Psychometric Report, Psychological Report,
Psychotherapeutic Plan.

10
 INTRODUCCIÓN

El presente “TRABAJO ACADÉMICO DE APLICACIÓN EN EL ÁMBITO

LABORAL CASO CLÍNICO: TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE,
EPISODIO ACTUAL LEVE”, tiene como objetivo aplicar los principios y
técnicas para evaluar, diagnosticar, brindar un tratamiento de acuerdo con
la problemática que presenta el caso evaluado.

Hoy en día en nuestra sociedad los problemas emocionales que se dan en las
personas son por múltiples factores y eso dificulta el desarrollo adecuado en
sus actividades cotidianas, presentando un llanto frecuente, desánimo,
trastornos en el sueño y el apetito, los rasgos del TRASTORNO DEPRESIVO
RECURRENTE, EPISODIO ACTUAL LEVE, es una condición que se
presenta con frecuencia en personas cuando se presenta el problema, hay
cambios en su comportamiento y no le toman la debida importancia, para
buscar ayuda profesional, en el momento adecuado, dejando pasar el tiempo
y está siempre latente la aparición de episodios repetidos de depresión. Para
el diagnóstico del trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve, se
utilizó la clasificación del CIE-10

El presente trabajo consta de las siguientes cinco partes como se menciona

a continuación:

PRIMERO: Consta de la Historia clínica psicológica. Anamnesis, donde se

recopila toda la información sobre los antecedentes personales, desarrollo,
educación, familiares, laborales, auto descripción, momentos decisivos de su
vida.

SEGUNDO: Se realiza el examen mental en el cual mediante la observación

y entrevista se evalúa los procesos psicológicos superiores.

TERCERO: Se elabora el informe psicométrico, donde se menciona las

pruebas evaluadas al caso clínico, describiendo los resultados de manera
cuantitativa y cualitativa.

11
CUARTO: El informe psicológico es un documento fundamental donde se
resume todas las acciones realizadas, resaltando los acontecimientos más
importantes que el paciente tuvo y como se presentó el cuadro, en función a
eso se realizó un diagnóstico y luego se elaboró un plan psicoterapéutico.

QUINTO: Se elabora un plan Psicoterapéutico en base al diagnóstico que

presenta el caso evaluado, realizándolo con el caso evaluado para su
recuperación y finalmente los anexos del caso clínico.

12
 HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido R.R .S.

Fecha de entrevista 06/07/2017

Lugar de nacimiento Arequipa

Fecha 06/12/1971

Edad 45 años

Sexo Femenino

Lugar de procedencia Arequipa

Dirección actual P.J. Los Olivos Mz. M lote 3

Lugar que ocupa en la familia 2º

Estado Civil Casada

Grado de instrucción Superior

Ocupación Docente

Religión Adventista

Con quien vive Padres y Hermanos

ANAMMESIS

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

La paciente refiere que se siente mal desde que su esposo tomó la

decisión de irse de la casa, no tiene deseos de trabajar, su apetito ha

13
disminuido, no puede conciliar el sueño durante las noches, se siente muy
irritable y sensible ante cualquier comentario que realice algún miembro
de su familia en relación a su situación actual, se realiza la evaluación
para realizar un diagnóstico psicológico y elaborar un plan de tratamiento.

Manifiesta que los problemas se iniciaron en setiembre del 2015 cuando

el esposo de la paciente quería ser jefe de su centro de trabajo, pero ella
le manifestó que no aceptara el cargo, porque no compartía tiempo con
su familia. por referencia de la paciente su esposo trabajaba en el interior
del país y solo tenía contacto por teléfono con su familia , llegando sólo
los fines de semana, luego la actitud de su esposo cambio con ella
empezó a culparla, para que se sienta mal, al no haber aceptado el cargo,
alrededor de los meses octubre y noviembre cambio de manera radical
en su trato con ella , se distancio y en el mes de Diciembre no compartió
tiempo con la familia a pesar de estar en la ciudad, por motivos de trabajo
se fue y solo regresó al siguiente año y le confesó a la paciente que tenía
una amante, la paciente se quedó sorprendida y empezó a sentirse mal
en ese momento descuido su alimentación durante 4 días y la llevaron por
emergencia al hospital

Asiste a consulta por recomendación de un familiar, manifiesta que se

siente triste, llora con frecuencia, tiene la necesidad de recuperarse y
poder manejar su problema actual.

La paciente entre llanto, manifiesta que cada vez los problemas se iban
dando con frecuencia, pero trataba de seguir adelante a pesar de tener un
maltrato psicológico permanente de parte de su esposo.

Lo que se desea lograr con la paciente es cambiar sus pensamientos

negativos, analizarlos y cambiarlos racionalmente para mejorar su calidad
de vida y lograr que maneje habilidades sociales para enfrentar los
problemas que presenta.

14
III. HISTORIA

A. SITUACIONES PRESENTES:

La paciente manifiesta que ahora no puede conciliar el sueño y se levanta

a las tres de la mañana, piensa demasiado en su situación actual,
alrededor de las cinco de la mañana prepara el desayuno para sus hijos,
los levanta a las seis de la mañana y los embarca en la movilidad, luego
ella se alista para irse a trabajar al colegio a dictar sus clases, a veces
llega tarde, con frecuencia.

Empieza a dictar sus clases a los estudiantes del nivel secundario y trata
de que sus pensamientos no la perturben en su dictado de clases, en la
hora del receso prefiere estar sola y quedarse en el aula, no se relaciona
con los profesores de su Institución, termina su dictado de clases
alrededor de las tres y media de la tarde y en el trayecto para irse a su
casa siempre esta pensativa.

Cuando Llega a su casa, saluda a sus dos menores hijos y a su mamá

que está a cargo de los menores cuando ella no está, no tiene deseos de
comer, solo toma agua y ayuda a sus hijos a hacer la tarea, a veces les
llama la atención porque se encuentra demasiado sensible, luego de dar
las indicaciones, se va a su cuarto se encierra y llora.

La paciente manifiesta que prefiere que no llegue la noche porque no

puede conciliar el sueño y empieza a arrepentirse de cómo se pudo haber
casado con su esposo sus palabras textuales “si mi esposo nunca me
quiso, ni tampoco su familia”.

Refiere que tiene dos hijos y se sienten tristes por la ausencia de su

papá.

El hijo mayor tiene 14 años ya se ha acostumbrado al estilo de vida de los

padres porque en varias oportunidades discutían con frecuencia, cuando
el papá del menor dijo que se iba de la casa; solo empezó a sonreír.

15
Es tranquilo, le gusta estudiar, respetuoso, comparte más tiempo con la
paciente, pero últimamente se ha vuelto muy irritable se encierra en su
cuarto y empieza a contestar a la abuelita materna.

El hijo menor tiene 8 años, es inquieto, juega mucho, conversa con

facilidad, pero en estos últimos días se ha vuelto muy sensible y llora de
todo lo que le dicen en el colegio, es cariñoso con la paciente, y se hace
una pregunta con frecuencia ¿porque se fue mi papá? ¿Por qué yo no
tengo papá?

MAMÁ 68 años: La mamá se lleva bien con la paciente, siempre la ha

apoyado en cada crisis que ha tenido con su esposo, es una persona de
carácter fuerte, le gusta mandar, a causa de su separación la paciente
refiere que su mamá desea que la obedezca en todo lo que ella dice.

PAPÁ 70 años: La paciente lo quiere mucho y también la apoya su papá,

a pesar de los problemas que pasó con la mamá de la paciente cuando
ella era niña, ellos se separaron y solo se quedó con la paciente y sus
hermanos solo recuerda que Vivian demasiada violencia familiar con
ambos padres.

HERMANO 33 AÑOS es el menor de todos, la paciente refiere que él la

quiere, siempre ella trataba de animarlos cuando su hermano tenía
problemas, pero al verla en este estado, no desean que hablen de la
iglesia, actualmente no se comunica mucho con su hermano porque le dijo
a la paciente que es conformista y quiere dar lastima.

HERMANA 38 AÑOS la paciente manifiesta que es parecida a su mamá

tiene un carácter fuerte y la aconseja de manera permanente, siempre le
ha contado sus cosas y ella a veces le ha dado la fuerza que la paciente
desearía tener, pero no puede, la defiende de todo, fue a la casa de la
suegra de la paciente y casi se pelean.

Los cambios ocurridos en la paciente se evidencian en su trabajo no

puede concentrarse, casi no sale de casa, cuando llega de su trabajo, ya

16
 no puede salir a ningún lado, solo se queda con sus hijos y los ayuda en
sus tareas

B. AMBIENTE (Orientación familiar)

Papá: tiene 70 años es tranquilo, más calmado en sus reacciones,

comprende el proceso que está pasando la paciente.

Mamá: Tiene 68 años, ella está a cargo de sus menores hijos, los atiende
en la casa manifiesta que cuando su mamá era más joven empezó a
trabajar y la paciente y sus hermanos crecieron solos porque sus padres
trabajaban.

HERMANO 33 AÑOS es el menor de los hermanos, seguro de sí mismo,

trabaja es responsable y ahora está alejado de la paciente.

HERMANA 48 AÑOS Tiene un carácter fuerte, siempre ha sido así desde

niña, la cuidaba a la paciente y a su hermano, asumía el rol de la mamá y
confía más en ella., actualmente es su soporte.

La paciente refiere cuando era niña sus padres no le tomaban interés en

sus actividades porque era callada cuando creció era la hija admirada por
sus padres y hermanos, porque fue la única que ingreso a la universidad
y tuvo la carrera de educación, ella cumplía el rol de esposa y madre
cuando estaba con su esposo y ahora en la actualidad es sólo madre
porque se ha quedado al cuidado de sus menores hijos, pero a la vez
trabaja en un colegio como docente

Solo recuerda a sus padres que vivían un ambiente de violencia familiar,

lo que los llevó a la separación de sus padres por infidelidad de parte de
la madre.

Cuando sus padres se separaron la paciente y sus hermanos se quedaron

solos en la casa, la hermana mayor asumió el rol de mamá y ellos
compartieron muchas cosas porque el papá trabajaba todo el día y
crecieron solos sin tener un modelo de la figura materna, la mamá tuvo

17
 otro compromiso y los hermanos se unieron más y ellos se cuidaban,
luego la hermana se alejó porque ya formo su propia familia, quedándose
la paciente a cargo de su hermano menor.

C. PRIMEROS RECUERDOS

La paciente recuerda que cuando era niña siempre estaba pensativa e iba
al colegio y se aislaba de las personas, prefería estar sola, se dedicaba
a estar sola con sus hermanos en casa , porque su papá trabajaba
demasiado, cambio de colegio en la secundaria y eso le dio miedo porque
no se relacionaba con facilidad, a la edad de 15 años recién empezó a
relacionarse un poco, terminando el colegio fue una alumna regular ,
postulo a la Universidad a la edad de 17 años , empezó a conocer a más
personas al verla siempre sola y, tímida su compañero Rodrigo se acercó
a ella y le hablaba de la biblia, y la invito para que participara en una
religión la iglesia Adventista por invitación de un compañero de la
universidad, sus padres y hermanos se molestaron porque iba todos los
fines de semana, a los 18 años formo parte de la religión porque la
bautizaron se sintió la mujer más feliz del mundo por tener una familia
espiritual, encontró el calor de familia que no tuvo en su hogar y fue en
la Iglesia donde conoció a su esposo que también pertenecía a la religión,
compartieron 1 año de enamorados y después se casaron.

D. NACIMIENTO Y DESARROLLO.

La paciente manifiesta que por referencia de su madre el embarazo no

fue planificado duró nueve meses, y la mamá llevó un embarazo
aparentemente tranquilo, nació en el hospital general al momento de dar
a luz la madre no presentó complicaciones no presentó dolores y el
nacimiento fue rápido peso alrededor de 2.800 Kg. Y midió
aproximadamente 49 cm., lloró al nacer, tuvo lactancia materna hasta los
seis meses, luego la alimentación fue combinada, lloraba demasiado
cuando era niña.

18
 Por referencia de la paciente según datos que le dio su mamá, gateó
alrededor de los cuatro meses, se sentó a los tres meses, empezó a
caminar al año, sus primeras palabras fueron a partir de los seis meses,
empezó a comer a partir de los siete meses y la mamá le enseño a
controlar los esfínteres alrededor de los tres años, tuvo un desarrollo de
acuerdo a los estándares normales.

Cuando era a niña siempre estaba triste, no tenía amigos, solo jugaba con
sus hermanos en la casa, a veces se alimentaba ya que solo se quedaba
al cuidado de su hermana mayor que cumplía el rol de mamá, en relación
al sueño dormía tranquila toda la noche, pero había días que tenía
pesadillas que la dejaban a ella sola y tenía miedo, y se iba a dormir con
la hermana mayor

En la primaria la paciente se adaptaba con dificultad a los cambios, en

la escuela donde estaba tenía un compañero que siempre la cuidaba, pero
ella no se relacionaba con los niños, siempre andaba sola, a veces decía
mentiras a su papá., empezó a coger dinero alrededor de los 7 años por
curiosidad, su papá la encontró y la pegó para que no vuelva a coger el
dinero, a veces le mentía a su papá para decirle que no había tareas por
irse a jugar con sus hermanos y su papá le pegaba cuando no hacía las
tareas.

E. SALUD.

Cuando la paciente era pequeña la mamá la llevaba a sus controles, se

enfermaba con frecuencia con los resfríos y el estómago, le dio la varicela,
sarampión y paperas pero la mamá solo le daba remedios caseros para
curarse alrededor de los doce años fue mordida por el perro en la cara
cuando jugaba en la parte de atrás de su casa y fue hospitalizada, por
eso tiene una cicatriz en la parte de la cara, es muy sensible con su piel
cuando la tocan se vuelve morado. Y las veces que llegó a estar
nuevamente en el hospital solo fue por el proceso de parto de sus dos
menores hijos.

19
 La paciente refiere que asistió al hospital solo en la curación de la mordida
del perro a la edad de 12 años y cuando dio a luz a sus dos menores hijos
por parto normal, demoraba en el proceso de dilatación del parto.

En el grado habitual de su salud no le agrada tomar medicamentos, y

espera a que el proceso de la enfermedad pase solo, en el caso de gripes,
estómago etc. Enfermedades leves según la paciente, prefiere utilizar
remedios caseros, la fortaleza es que en el aspecto físico se siente bien,
la debilidad que manifiesta es no poder tomar sus propias decisiones,
siempre le ha consultado a su esposo en varias ocasiones y el solo hecho
de ya no estar con su esposo siente que no va a poder hacer nada.

F. EDUCACION Y ENTRENAMIENTO.

Ingreso al jardín a la edad de 5 años, lloró los primeros días para

quedarse en el jardín tenía miedo de quedarse sola, en el nivel primario
estudio en un colegio de Paucarpata, siempre era desconfiada, no lloró
pero no hablaba con nadie y una vez que entraba en confianza solo tenía
pocos amigos en 5º de primaria la cambiaron para estar con su hermana
mayor, eso la puso triste porque hizo amistad con dos amigas y al ir al
colegio en secundaria empezó a relacionarse alrededor del 1 mes
aproximadamente término en el colegio Julio C. Tello hasta su 5º de
secundaria, era una alumna regular, nunca obtuvo los primeros puestos,
pero solo sabía que tenía que estudiar para salir adelante.

Desde que empezó el nivel secundario Le gustaba las asignaturas de

Biología, Historia y no le agradaba los cursos de Matemática, arte y
Educación física

No le agradaba salir al recreo siempre se quedaba en el aula, no le

gustaba relacionarse mucho menos con los muchachos de 1º a 3º se
aislaba prefería estar sola, haciendo cualquier actividad en el aula,
alrededor de 4º y 5º de secundaria empezó a relacionarse un poco con los
compañeros de aula.

20
G. RECORD DE TRABAJO

Empezó a trabajar en el 2005 en un colegio primario por medio año, tenía

acercamiento solo con sus colegas que le inspiraban confianza, la
relación que llevaba con sus Director era buena, se tuvo que retirar porque
quedó embarazada y este era de riesgo donde le recomendaron reposo
absoluto, luego se dedicó al cuidado de su hijo y atender a su esposo en
labores de la casa.

2007 y 2008 trabajó en Sicuani en un colegio particular Empezó a

retomar el trabajo y la relación que llevaba con sus compañeros no era
muy buena porque, manifiesta tener un defecto, llegar tarde con
frecuencia a su trabajo y los colegas pensaron que tenía cierta
preferencia por ella el director del colegio, y la paciente decía que no
porque siempre le descontaba en su pago, empezaron a hablar mal de
ella la paciente siguió trabajando pero luego se volvió a embarazar y
nuevamente tuvo un embarazo de riesgo igual a su primer embarazo y
se tuvo que retirar.

2014 y 2015 en Sicuani un colegio emblemático al retomar nuevamente

su trabajo le fue difícil porque se había dedicado a educar a sus menores
hijos, se encontraba tranquila y empezó a relacionarse con sus colegas y
la relación que manejaba con el Director era buena, trabajo durante dos
años, una vez culminado el contrato decidió venirse a la ciudad de
Arequipa, para postular y trabajar como docente.

2016 en Arequipa un colegio Secundario.

La paciente ingreso por concurso durante el año, tuvo alrededor de solo 5

amigos con los que se llevaba muy bien, no se relacionaba mucho con el
Director porque ella se dedicaba al dictado de clases y empezó a tener
un nivel de desempeño regular constantemente llegaba tarde porque ya
se presentaron los problemas con su esposo, y la paciente recuerda que
iba a trabajar con los ojos hinchados de llorar con frecuencia, una vez

21
 terminado el contrato postuló a otro colegio e ingreso a trabajar a otro
colegio y continua con los problemas

Cambio de los centros de trabajo por diversas circunstanciasen, el primero

porque su esposo trabajaba en el lugar y en el segundo porque quedó
embarazada y se dedicó a cuidar a sus menores hijos, se cumplió su
contrato y a solicitud de su esposo se vino para ver a sus padres y su
suegra y postulo para trabajar en la ciudad de Arequipa, actualmente
sigue trabajando como docente.

La actitud que muestra en su trabajo es positiva le gusta realizar la labor

de docente, siempre ha cumplido con sus actividades, pero a
consecuencia de los problemas que se ha presentado con su esposo a
descuidado en parte su trabajo, actualmente no puede ahorrar porque su
esposo ha descuidado en la responsabilidad con sus menores hijos y eso
le preocupa, porque no alcanza lo que percibe en su sueldo, no tiene
ningún problema de endeudamiento, porque vive en la casa de sus padres

H. INTERESES Y RECREACION

A La paciente le gusta trabajar en casa en sus actividades domésticas, lo lleva

a su papá que es mayor a que reciba su tratamiento de los riñones de tres
veces por semana y ella se hace cargo, porque está cerca de ellos.

Le gusta leer novelas, obras literarias, Historias y lo que siempre ha leído es

la biblia, desde que ingresó a la Religión Adventista todos los días hasta la
actualidad.

Se relaciona con dificultad y le cuesta adaptarse a los cambios en especial

ahora que su esposo se fue de la casa y no sabe cómo enfrentar esta situación
ella sola con sus menores hijos

22
I. DESARROLLO SEXUAL

Cuando la paciente era niña siempre la trataron como una mujer, los padres
le inculcaron que las mujeres debían de obedecer y eran las que tenían que
aprender a cocinar y otras actividades de la casa, a la edad de los seis años
ella le gustaba vestirse sola y se ponía las faldas siempre le gustaba utilizarlo,
empezó su primera menarquía a la edad de 12 años, la primera vez se asustó
porque no sabía su mamá no le hablo al respecto, no se relacionaba con
facilidad, solo con sus hermanos, alrededor de los 15 años en el curso de
biología se informo acerca del sexo, y ella tenía curiosidad, pero tenía miedo
de preguntar porque su mamá se fue de la casa, como se consideraba
demasiado tímida a los 19 años tuvo su primer beso y caricias, Tuvo Sus
fantasías con un amigo que lo conoció a los 19 años , ella estaba convencida
que debía de llegar virgen al matrimonio, para tener sexo primero tenía que
casarse y fue su esposo con quien tuvo su primera experiencia sexual.

J. DATOS MARITALES Y FAMILIARES

Su esposo se llama Roberto, de 40 años nacido en la ciudad de Arequipa, de

Profesión Abogado, se casaron el 20 de Febrero del 2000 en la Iglesia
Adventista del Barrio, se conocieron por un año y estuvieron 4 años de
enamorados, se llevaban muy bien, todo era felicidad para la paciente,
manifiesta que la mamá de su esposo no la quería porque ella era mayor por
5 años, alrededor de los 15 años de matrimonio había problemas y diferencias
en sus puntos de vista en relación al trabajo o a sus familiares, el problema
de infidelidad se dio alrededor del 2015 a fines, pero ha sido con mayor
frecuencia en el 2016 y ahora 2017 se fue de su casa, dejándola a la paciente
sola con la responsabilidad de sus menores hijos.

Ambos compartían la dirección familiar, la comunicación era muy fluida y sus

hijos expresaban lo que sentían de manera frecuente según refiere la paciente
era el matrimonio casi perfecto.

23
 Tuvo dos embarazos y fueron varones, uno tiene 14 años le gustan los
juegos en el celular y el menor 8 años, le gusta conversar es inquieto conversa
quiso tener una hija mujer, pero ya no querían tener más hijos.

Los eventos mayores que tuvo a lo largo de su vida fue el nacimiento de sus
dos menores hijos, cada aniversario que celebraban era lo único que
compartían muchas cosas la relación duro alrededor de 16 años.

La interacción familiar sobre el dinero de ambos esposos era compartido en

una sola cuenta pero cuando le hizo el comentario a su esposa de cuanto iba
a sacar ella le contesto de una manera inadecuada ¿siempre me vas a
preguntar?, ve tu cuanto sacas, y desde ese momento las cosas cambiaron
su esposo empezó a manejar su dinero y solo le daba lo necesario para la
casa, cambiando de actitud con la paciente y empezó a alejarse y no le
preguntaba cuanto tiene de dinero a la actualidad separaron las cuentas y la
paciente no sabe cuánto de dinero tiene su esposo, porque solo a ella le da
lo necesario..

Ahora la familia que tiene no le agrada porque está sola y quería que fuese
como hace 2 años todo era armonía conversaban de diferentes temas, leían
la biblia con frecuencia, asistían a su iglesia con sus menores hijos, la paciente
tiene sentimiento de culpa quisiera retroceder en el tiempo y no reclamarle
para que su esposo continúe a su lado a pesar de todo, no le importaba como
se sentía ella, sino agradar a su esposo en todo lo que quisiera.

La paciente se considera una persona débil trata de ser fuerte con la ayuda
de Dios, siempre está pensando en el que dirán las demás personas siente
deseos de desaparecer y más aún que la última vez que hablo con su esposo
por teléfono le manifestó que fue la mejor decisión que había tomado al
separase de ella, lo que la hizo sentir peor aún.

K. AUTODESCRIPCION

La paciente se considera poco comunicativa , le gusta asistir a su iglesia

recuerda que no se relacionaba con facilidad en la escuela y ella al vivir solo

24
con el papá y los hermanos sentía que la faltaba su mamá, trataba de actuar
dentro de las normas y reglas en su casa y colegio, siempre era muy sensible,
lloraba de cualquier acontecimiento que se le presentaba, su ideal es llegar a
tener un trabajo estable, se siente frustrada por la separación de su esposo,
no se considera lo suficientemente mujer , ahora tiene una actitud pesimista,
callada, insegura, desconfiada tiene, sentimiento de culpa por lo acontecido
con su familia, refiere que nunca compartió momentos con su esposo e hijos,
porque siempre paraba ocupada haciendo otras labores para atenderlos, ella
se dedicaba a su cosas, le encanta coleccionar las muñecas Barbies, ya que
no pudo tener una hija mujer, se siente triste y frustrada por la familia sólida
que siempre han demostrado hasta antes de la infidelidad de su esposo, tiene
vergüenza, por los comentarios de las personas incluso de su misma religión
, porque en dos oportunidades después de cada conflicto, renovaban los votos
de matrimonio, tiene la idea de haber fracasado como esposa porque no
cumplía con sus obligaciones de mujer y le manifestaba que siempre estaba
cansada a su esposo, el ser madre la reconforta porque siempre ve por la
seguridad de sus hijos y a la actualidad sigue con ellos, en el área laboral
manifiesta que ha descuidado un poco sus actividades pero trata en lo posible
de asistir a trabajar para cumplir, pero no está motivada para hacer sus
sesiones como lo hacía antes, todo se dio por la infidelidad de su esposo.

La posibilidad para salir del estado anímico en el que se encuentra son

sus hijos y las limitaciones son el temor de enfrentar la problemática sola con
sus dos hijos, a pesar que su esposo una vez que se retiró de la casa ya
perdió contacto con sus hijos y no los llama.

Le preocupa la salud de sus hijos, ellos se sienten mal han cambiado en su

actuar con la paciente, le echan la culpa a la paciente y tiene miedo de no
poder enfrentar la situación actual, tiene pesadillas y se arrepiente de haberse
casado con su esposo y trata de justificar a la familia de su esposo que nunca
la aceptaron a ella.

Le gustaría dejar de sufrir, llorar y superar el dolor porque a pesar de haberse

separado en 4 oportunidades, pero solo su esposo se iba a trabajar lejos y
llegaba a la casa donde viven, conversaban y arreglaban sus diferencias. La
25
 paciente manifiesta que solo desea que su esposo no se olvide de sus hijos
que es su mayor preocupación y prefiere hablar con él para mejorar la
situación actual

La paciente considera que sería muy feliz si reiría y jugaría con sus hijos,
compartiría más tiempo con ellos y a la vez seguiría coleccionando lo que le
gusta sus muñecas, manifiesta estaría tranquila al ver a sus hijos felices

Las personas que más le gustan son sus hijos y una hermana de la iglesia
que siempre la ha acompañado y los que la disgustan son su esposo y la
suegra por todas las cosas negativas que habla acerca de la paciente y la
hace quedar mal con todas las personas que conocen, echándole la culpa de
todo, cuando fue su esposo quien le fue infiel en cuatro oportunidades.

L. ELECCIONES Y MOMENTOS DECISIVOS EN SU VIDA.

La paciente recuerda que los momentos más importantes en su vida fue

Cuando ingreso a la iglesia y encontró la familia espiritual que no tenía en su
casa, porque ha vivido solo con sus hermanos porque su papa trabajaba y la
mamá se fue de la casa

El matrimonio se casó muy enamorada y sentía que era la pareja perfecta,

porque así los veían todos los familiares, conocidos y eran el modelo de
matrimonio, siempre iban juntos los fines de semana a la iglesia con sus dos
menores hijos.

El nacimiento de sus hijos, fortaleció el amor de ellos como esposos,

compartían muchas cosas se llevaban bien con su esposo, porque estaba al
pendiente de sus hijos y la paciente.

La paciente desde que ingresó a la Religión siempre leía la biblia y eso la

hacía sentirse feliz y piensa que todo lo que ella ha logrado y vivido era por la
obra de Dios que eso quería para ella.

Su mayor éxito, fue tener una familia donde compartían muchas cosas, ir a la
iglesia a orar por las personas, terminar su carrera para trabajar,
26
desempeñarse en lo que le agrada ser docente, enseñar a los alumnos a ser
mejores personas cada día, compartir con sus hijos el poco tiempo que tiene.

Los fracasos es el haberse separado de su esposo, el no complacerlo en el

aspecto sexual, no haberle dado el tiempo que quería porque se sentía bien
con lo que hacía.

Su fortaleza es cuando todos los días lee la biblia, para tener fuerza y salir de
la tristeza que la aqueja y poder llevar una vida tranquila al ver felices a sus
hijos.

27
 EXAMEN MENTAL

Fecha : 09/07/2017

Nombres y Apellidos : R.R.S.

I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Paciente de sexo femenino, de 45 años de edad, raza mestiza, aparenta

su edad cronológica, pesa aproximadamente 60 Kg. Mide 1.55 c.m., de
tez trigueña, de cabello corto, ojos pequeños y nariz pequeña, su
vestimenta y arreglo personal lo ha descuidado un poco , su expresión
facial es de tristeza, modo de hablar lento, postura erguida, marcha lenta
, mímica de suspiros, estado de nutrición es irregular muestra una actitud
colaboradora en la entrevista y pruebas psicológicas, manifiesta los
síntomas llorando con mucha frecuencia, por la separación de su esposo
no come no le importa si se alimenta, solo tiene deseos de llorar y tiene
ideas suicidas. Tiene conciencia de enfermedad y pide que la ayuden a
superar el problema que presenta.

II. CONCIENCIA Y ATENCIÓN

La paciente muestra poca distraibilidad, en la percepción tiene ilusiones,

de conciencia lucida, está Orientada en el tiempo, espacio, lugar y
persona, memoria tiene a veces amnesia, en el pensamiento, se inhibe
tiene ideas depresivas.

III. CURSO DE LENGUAJE (PENSAMIENTO)

Su lenguaje es lento con un tono de voz bajo, no le llama la atención hacer

nada, constantemente está pensando y reprochándose que ella es la
culpable de su separación, piensa en irse lejos y que sus hijos se queden
con su papá.

28
IV. ESTADO – MISCELANEA: ESTEREOTIPIA, NEOLOGISMO,
ECOLALIA AFECTIVO: EMOCIONES, ESTADO DE ÁNIMO,
ACTITUDES EMOCIONALES

La paciente muestra una expresión facial de tristeza, su postura es

encorvada, de marcha lenta, constantemente llora por la separación
de su esposo tiene sentimientos de culpa, se irrita con facilidad, ha
bajado en su rendimiento de actividades diarias, presenta disminución
del sueño y alteración del apetito.

V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y

ACTITUDES DOMINANTES

Presenta Tendencias autoacusatoria y de autodesprecio,

constantemente se culpa de todo lo sucedido en su entorno familiar,
Le preocupan sus hijos porque le reclaman y le hacen preguntas por
qué se separó de su papá y la paciente solo llora porque su esposo,
habla mal de ella echándole la culpa de su separación, y la paciente
está convencida que es culpa suya

lo que ha pasado, piensa que lo ha debido de mantener a su lado a

pesar de todo y no se siente una mujer completa porque piensa que
fue la que fallo en el aspecto sexual, está confundida no sabe cómo
debe de actuar, se siente más irritable a sus hijos les levanta la voz,
quiere estar sola no le importa si se alimenta ella, y lo llama a su
esposo para que este con sus hijos y le manifestó “que fue lo mejor
que hice separarme de ti”, eso aún más afecta a la paciente se sienta
muy triste y no puede comprender que después de 16 años de
matrimonio la trate de esa manera, había violencia psicológica desde
que empezaron los problemas.

29
VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL

Su memoria remota ha disminuido un poco, empezando en ocasiones,

a olvidarse las cosas y trata de solucionar en el momento, su trabajo
lo ha descuidado un poco. Tiene recuerdos desde el inicio de la
enfermedad y la hospitalización que tuvo cuando se enteró del
problema, la retención de la memoria esta conservada.

En el cálculo, realiza operaciones simples, maneja información

general, se le evalúa la prueba del Tony, elabora juicios

VII. PERCEPCIÓN

La percepción que tiene la paciente de sí misma en la actualidad no

es la adecuada, se percibe de una manera negativa.

VIII. COMPRENSIÓN DE LA CONFORMIDAD O PROSPECCIÓN,

GRADO DE INCAPACIDAD

La paciente muestra preocupación por la situación actual con su

esposo y las consecuencias que puede tener en sus dos menores
hijos, presenta síntomas de irritabilidad, tiene problemas para conciliar
el sueño, su apetito se ha visto disminuido, ha descuidado en parte de
sus actividades laborales, pero trata de salir siempre del problema que
se le presenta para tratar de continuar con su vida.

30
 INFORME PSICOMÉTRICO

I- DATOS DE FILIACIÓN.

Nombre y Apellido R.R.S.

12 /07/2017
Fecha de entrevista
13 y 14 /07/2017

Lugar de nacimiento Arequipa

Fecha 06/12/1971

Edad 45 años

Sexo Femenino

Lugar de procedencia Arequipa

P.J. Los Olivos Mz. M lote

Dirección actual
3

Estado Civil Casada

Grado de instrucción Superior

Ocupación Docente

Religión Adventista

II. MOTIVO DE LA CONSULTA.

La paciente refiere que se siente mal desde que su esposo tomó la

decisión de irse de la casa, no tiene deseos de trabajar, su apetito ha
disminuido, no puede conciliar el sueño durante las noches, se siente muy

31
 irritable y sensible ante cualquier comentario que realice alguien miembro
de su familia en relación a su situación actual se realiza la evaluación para
realizar un diagnóstico psicológico y elaborar un plan de tratamiento

III. PRUEBAS PSICOMÉTRICAS UTILIZADAS.

 Test de Inteligencia No Verbal TONI 2
 Inventario Multifásico de Personalidad (MMPI) MINIMULT
 Escala de Zung Depresión
 Inventario de Personalidad Forma B Adultos.
 Personalidad Machover

IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE CADA

UNO DE LAS PRUEBAS APLICADAS.
 Test de Inteligencia No Verbal TONI 2 En la prueba de Inteligencia
presenta un CI de 98 una Inteligencia medio.

Permite a la paciente tomar conciencia de su enfermedad y poder resolver

los diferentes problemas de una manera adecuada y continuar con su vida
a pesar de las dificultades.

 Inventario Multifásico de Personalidad (MMPI) MINIMULT

En la escala de Depresión tiene un puntaje de 104

La paciente presenta rasgos depresivos, ideas de referencia, afecto

inapropiado, dificultad de concentración, introversión, pérdida de interés,
siente que es Incapaz de amar, tímida, callada, apática, etc.

 Escala de Zung Depresión

Presenta un puntaje de 47 y presenta un índice de EAD 58, Depresión

Leve

32
 La paciente ha dejado de realizar actividades que antes le resultaban
placenteras, tiene sentimiento de minusvalía, dificultad para conciliar el
sueño, alteración en su apetito, llora con frecuencia.

 Inventario de Personalidad Forma B Adultos.

En la evaluación presenta un puntaje de E 12 N 17 L 2

La paciente es pasiva, no conoce el proceder acelerado, en una palabra,

se queda inclinada por la quietud y pasividad, reservada difícilmente se
acerca a personas extrañas no entra en conversación con desconocidos,
valora poco sus propias capacidades y conocimientos, no tiene confianza
en sí misma, introvertida y rígida.

 Personalidad Machover

Muestra carencia de afecto, pendiente de las cosas que suceden a su

alrededor, insegura, de esquemas un poco rígido, arranques de mal
humor, debilidad e indecisión por asumir una responsabilidad, muestra
ligera crítica sobre la opinión de los demás, moralista y agresiva.

V. CONCLUSIÓN – RESUMEN.
La paciente presenta un CI medio y un cuadro de depresión, carencia de
afecto, tímida, callada, apática, pasiva, no conoce el proceder acelerado,
se queda inclinada por la quietud y pasividad, pendiente de las cosas que
suceden a su alrededor, insegura, presenta un sentimiento de culpa y
minusvalía , tiene carencia de afecto, de esquemas un poco rígido,
muestra arranques de mal humor, debilidad e indecisión por asumir una
responsabilidad, tiene una ligera crítica sobre la opinión de los demás,
moralista y agresiva, reservada difícilmente se acerca a personas
extrañas, no tiene confianza en sí misma, introvertida e inestable.

33
 PLAN PSICOTERAPÉUTICO

I. DATOS GENERALES

Nombre y Apellido R.R. S.

Fecha de entrevista 17/07/2017

Lugar de nacimiento Arequipa

Fecha 06/12/1971

Edad 45 años

Sexo Femenino

Lugar de procedencia Arequipa

P.J. Los Olivos Mz. M lote

Dirección actual
3

Estado Civil Casada

Grado de instrucción Superior

Ocupación Docente

Religión Adventista

II. DIAGNÓSTICO

F33.0 Trastorno Depresivo Recurrente episodio actual Leve

III. OBJETIVOS GENERALES

 Identificar los pensamientos automáticos negativos de la paciente
analizarlos y cambiarlos racionalmente.

34
  Identificar en la paciente los factores positivos que la ayuden a superar
el problema que presenta.
 Aprender a evaluar situaciones relevantes para tener mayor autonomía
y decisión en su vida diaria
 Aumentar la capacidad de procesamiento de la información de sí
misma y de su entorno.
IV. ACTIVIDADES PSICOTERAPÉUTICOS
1. Trabajar su imagen personal.
2. Entrenamiento de habilidades sociales
3. Programa de Actividades Agradables.
4. Técnicas de afrontamiento para la depresión
5. Terapia de Autocontrol
6. Terapia de Solución de Problemas
7. Terapia Conductual para la relación de Padres

Sesión: 1. Técnica Imagen personal

Duración:

3 semanas

Objetivos:

Trabajar la autoestima en función a sus pensamientos irracionales

Desarrollo:

Tareas y auto evaluación de su imagen, lo que le agrada y desagrada

Elaboración de frases positivas y lectura diaria

Diálogo personal de sus cualidades positivas, refuerzo

Elaborar lista de cualidades positivas de su personalidad.

35
Sesión: 2. Entrenamiento de habilidades sociales

Duración:

semanas

Objetivos:

Aprender a evaluar situaciones relevantes para tener mayor autonomía

y decisión en su vida diaria

Desarrollo:

Enseñar la Importancia de la comunicación no verbal,

Aprenda a manejar las críticas y comentarios de su entorno.

Recibir y aceptar halagos con las personas que se relaciona

Mantener hábitos de vida saludables (dieta, ejercicio físico, etc),

entrenamiento en auto-refuerzo e higiene del sueño, etc.

Sesión: 3 Programa de Actividades Agradables.

Duración:

4 semanas

Objetivos:

Aprender a evaluar situaciones relevantes para tener mayor

autonomía y decisión en su vida diaria.

Aprender a saborear la vida a través de como dicen los franceses “les

petitsplaisirs de la vie”.

36
 Desarrollo:

Planificar actividades gratificantes.

fomentar las actividades sociales

Realizar ejercicios físicos

Tiempo adecuado para desviar su atención a otras actividades que le

agraden de manera permanente

Sesión: 4 Técnicas de afrontamiento para la depresión

Duración:

3 semanas

Objetivos:

Aumentar la capacidad de procesamiento de la información de sí

mismo y de su entorno.

Registro de pensamientos. Autorregistros que determinen el tipo de

pensamientos y su relación con la situación estímulo, las emociones
asociadas a los mismos y las estrategias de afrontamiento.

Desarrollo:

Exposición gradual a los estímulos y situaciones dónde la paciente

piensa que es algo catastrofistas, negativo o de fracaso.

Enseñar técnicas de respiración y relajación muscular a la hora de

enfrentarse a situaciones conflictivas

37
Sesión: 5. Terapia de Autocontrol

Duración:

3 semanas

Objetivos:

Identificar los estímulos internos/externos discriminativos y diferenciar

los estados de ánimo

Desarrollo:

Control de la ira y llegar a la regulación de los mismos,

Elaborar preguntas que activen determinados pensamientos:

¿Qué pasaría si...?,

¿Qué supondría que...?,

Con el objetivo de identificar incongruencias y darles respuestas

alternativas.

Sesión: 6 Terapia de Solución de Problemas

Duración:

3 semanas

Objetivos:

Enseñar estrategias para una adecuada toma de decisiones

Desarrollo:

38
 Desarrollar pautas de acción planificadas y secuenciadas para la
resolución eficaz del problema (definición del problema, soluciones
alternativas, etc.

Sesión: 7 Terapia Conductual para la relación de padres

Duración:

3 semanas

Objetivos:

Enseñar estrategias para entablar una comunicación adecuada con el

papá de sus hijos.

Desarrollo:

Establecimiento de expectativas razonables para mejorar la relación

como padres mejorando la comunicación.

V. TIEMPO DE EJECUCIÓN
5 meses

VI. AVANCES PSICOTERAPÉUTICOS

 Tareas y auto evaluación de su imagen, lo que le agrada y desagrada
 Elaboración de frases positivas y lectura diaria
 Diálogo personal de sus cualidades positivas, refuerzo
 Elaborar lista de cualidades positivas de su personalidad.
 Enseñar la Importancia de la comunicación no verbal,
 Aprenda a manejar las críticas y comentarios de su entorno.
 Recibir y aceptar halagos con las personas que se relaciona

39
 Mantener hábitos de vida saludables (dieta, ejercicio físico, etc),
entrenamiento en auto-refuerzo e higiene del sueño, etc.

FECHA: 27 AGOSTO 2017

40
 INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN.

Nombre y Apellido R.R.S.

Fecha de entrevista 02/09/2017

Lugar de nacimiento Arequipa

Fecha 06/12/1971

Edad 45 años

Sexo Femenino

Lugar de procedencia Arequipa

P.J. Los Olivos Mz. M lote

Dirección actual
3

Estado Civil Casada

Grado de instrucción Superior

Ocupación Docente

Religión Adventista

II. MOTIVO DE LA CONSULTA.

La paciente refiere que se siente mal desde que su esposo tomó la

decisión de irse de la casa, no tiene deseos de trabajar, su apetito ha
disminuido, no puede conciliar el sueño durante las noches, se siente muy
irritable y sensible ante cualquier comentario que realice alguien miembro

41
 de su familia en relación a su situación actual, se realiza la evaluación
para realizar un diagnóstico psicológico y elaborar un plan de tratamiento.

VII. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL

La paciente acude a consulta por sentirse triste y desea irse lejos, tuvo
una relación de matrimonio de 16 años y se vio deteriorada alrededor de
un año y meses por que su esposo trabajaba en el interior del país, cuando
se enteró de la infidelidad del esposo se sintió mal.

Tuvo un desarrollo adecuado en el proceso de gestación y crecimiento ,

cuando ingreso a la escuela lloraba porque tenía miedo, se cambió de
colegio para estar siempre al lado de su hermana mayor, no se
relacionaba con facilidad, sus padres no la tomaban en cuenta, siempre
estaba sola, sus padres constantemente Vivian violencia familiar;
discutían con frecuencia y la mamá los abandono por infidelidad
quedándose a cargo de su hermana mayor quién asumió el papel de
madre, porque el papá trabajaba todo el día, a los 12 años fue al hospital
por la mordedura de un perro y le dejo una cicatriz en el rostro, en la
secundaria no salía al recreo se quedaba en el aula, casi al terminar la
secundaria empezó a relacionarse un poco, tuvo sus primeros
conocimientos de la sexualidad en el colegio , su mamá no estaba para
aclarar las dudas que tenía, era una estudiante regular, postulo a la
universidad y era la hija admirada por sus padres porque fue la única hija
que ingresó y terminó la carrera de educación.

Fue en la universidad donde conoció a un amigo que la invito a

pertenecer a la religión adventista y ella acepto, su familia se molestó
porque se iba los fines de semana y fue ahí donde conoció a su esposo,
se casó y tuvieron dos hijos, siempre estaban juntos y la paciente
trabajaba de manera esporádica por dedicarse a sus menores hijos, en el
2015 se vino a la ciudad de Arequipa con sus dos hijos a cuidar a sus
padres y su esposo se quedó a trabajar en el interior del país, el
matrimonio era casi perfecto empezaron los problemas por infidelidad del

42
esposo , sólo los fines de semana venía a visitarlos empezaron los
problemas vivían violencia familiar, cuando se enteró de la infidelidad de
su esposo se puso mal y la llevaron al hospital, no comía, desde ese
momento empezó a tener un cambio en su comportamiento le gustaba
realizar su trabajo, en la actualidad la paciente se considera una persona
débil, le gusta leer la biblia, tiene sentimientos de culpa llora con
frecuencia, no puede conciliar el sueño ha descuidado sus actividades
del trabajo pero son sus hijos su mayor prioridad que hace que se levante
cada día para seguir adelante de acuerdo a sus posibilidades.

Es poco comunicativa , asiste a su iglesia , sensible, siente frustración

por la separación de su esposo, refiere que no se siente bien porque
piensa que fue ella la que falló en su matrimonio, al no poder estar como
pareja porque siempre le decía a su esposo que estaba cansada, tiene
vergüenza, le preocupa por lo que puedan decir las demás personas a
pesar de haber renovado los votos de matrimonio, en el área laboral ha
descuidado un poco sus actividades pero trata en lo posible de asistir a
trabajar para cumplir, pero no está motivada para hacer sus sesiones
como lo hacía antes, le preocupan sus hijos, porque han cambiado en su
actitud y se sienten mal por la separación de sus padres, tiene pesadillas
y se arrepiente de haberse casado con su esposo , su mayor fortaleza
son sus hijos ahora le disgusta su esposo y la suegra por todas las cosas
negativas que hablan acerca de la paciente echándole la culpa de todo
lo que ha sucedido, los momentos más importantes en su vida fue cuando
ingreso a la iglesia y encontró la familia espiritual que no tenía en su casa,
su mayor éxito, fue tener una familia donde compartían muchas cosas,
le agrada ser docente y compartir con sus hijos su tiempo libre, su fracaso
es el haberse separado de su esposo.

Paciente de sexo femenino, de 45 años de edad, raza mestiza, aparenta

su edad cronológica, pesa aproximadamente 60 Kg. Mide 1.55 c.m. de
tez trigueña, de cabello corto, ojos pequeños y nariz pequeña, su
vestimenta y arreglo personal lo ha descuidado, su expresión facial es de
tristeza, modo de hablar lento, postura erguida, marcha lenta , mímica de

43
suspiros, su estado de nutrición es irregular ; tiene disminución del sueño
y alteración del apetito , orientada en el tiempo espacio y persona, se irrita
con facilidad, tiene una percepción negativa de su persona, tiene
sentimientos de culpa, muestra una actitud colaboradora en la entrevista
y pruebas psicológicas, tiene conciencia de su enfermedad y pide que la
ayuden a superar el problema que presenta , muestra poca distraibilidad
veces tiene amnesia, se inhibe, ideas depresivas, no le llama la atención
hacer nada, su mayor preocupación son sus hijos.

IV. RESULTADO DE LAS PRUEBAS APLICADAS.

La paciente presenta un Coeficiente Intelectual promedio, con rasgos de

depresión, carencia de afecto, tímida, callada, apática, pasiva, no conoce
el proceder acelerado, se queda inclinada por la quietud y pasividad, está
pendiente de las cosas que suceden a su alrededor, muestra inseguridad,
sentimiento de minusvalía y sentimiento de culpa. Muestra carencia de
afecto, de esquemas un poco rígido, arranques de mal humor, debilidad e
indecisión por asumir una responsabilidad, muestra ligera crítica sobre la
opinión de los demás, moralista y agresiva, reservada difícilmente se
acerca a personas extrañas no entra en conversación con desconocidos,
valora poco sus propias capacidades y conocimientos, no tiene confianza
en sí misma, es introvertida.

V. DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO:

La paciente no puede conciliar el sueño, siempre esta pensativa, presenta

tristeza, sensible, con sentimientos de culpa, problemas para
concentrarse, se irrita con facilidad, problemas con el apetito, tiene una
percepción negativa de sí misma, descuidando sus actividades que antes
le resultaban agradables, tiene dependencia emocional de acuerdo con el
CIE – 10 la paciente presenta aparición de episodios repetidos de
depresión.

F33.0 Trastorno Depresivo Recurrente episodio actual Leve

44
VI. PSICOTERAPIA

Se realizará la Psicoterapia cognitivo conductual

VII. SUGERENCIA
 Se recomienda evaluación Médica especializada
 Brindar psicoterapia
 Brindar soporte emocional

VIII. PRONÓSTICO

Favorable

Por el tipo de personalidad se va a realizar el cambio de actitud

frente al problema, el tiempo en asistir a la psicoterapia es dos
veces por semana para lograr estabilizar a la paciente logrando un
equilibrio en su estado emocional.

45
 BIBLIOGRAFIA

Zung, WW (1965) A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 12, 63-
70.

Marino Pérez (2003) Tratamientos psicológicos

Félix Jacobo Bustinza Guías para la elaboración de Anamnesis

CIE- 10

46
ANEXOS

47
 FICHA DE TRABAJO

N° 01

Mencionar actividades que realizaba antes y como cambio a la actualidad

DIA ACTIVIDADES ACTIVIDADES OBSERVACIONES

AGRADABLES DESAGRADABLES

LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

DOMINGO

48
 FICHA DE TRABAJO

N° 02

Elaborar frases y/o mensajes positivos frente a las circunstancias que tiene
que enfrentar día a día

N° FRASES Y/O MENSAJES POSITIVOS

10

11

12

49
 FICHA DE TRABAJO

N° 03

Mencionar sus cualidades positivas, que definan su seguridad y confianza y

tendrá que tenerlo en cuenta cada vez que lo pueda leer.

N° CUALIDADES POSITIVAS

10

11

12

50
 FICHA DE TRABAJO

N° 04

Para el manejo de habilidades Sociales Ud. Debe de manejar los:

COMENTARIOS DE LOS MANEJO DE SITUACIÓN

FAMILIARES

Observaciones:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

51
 FICHA DE TRABAJO

N° 05

Elaboración de Horarios para las diferentes actividades a seguir planificando

cada día.

DIAS ACTIVIDADES ACTIVIDADES ACTIVIDADES

PERSONALES FAMILIARES LABORALES

LUNES

MARTES

MIÉRCOLES

JUEVES

VIERNES

SÁBADO

52
 FICHA DE TRABAJO

N° 06

Registrar los pensamientos negativos y cambiarlos por pensamientos

positivos

PENSAMIENTOS NEGATIVOS PENSAMIENTOS POSITIVOS

Observaciones:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

53
 FICHA DE TRABAJO

N° 07

Elaborar técnicas para la solución de problemas

PROBLEMA ACCION ALTERNATIVAS SOLUCIÓN

PLANIFICADA

Observaciones:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

54