CONSTRUCCIONES MPC S.A.

S CODIGO:FO-SST- 006

FORMATO DE INFORME DE VERSION:002

INVESTIGACION DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES FECHA: Octubre 06 de 2017

Ciudad de realización de la investigación: Rionegro Contrato No. Fecha: Día:22 Mes:02 Año:2017
1
Nombre del investigador CLASIFICACIÓN Incidente Leve Grave Mortal
DANIELA OQUENDO TAMAYO x

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

Tipo de Vinculación Laboral Empleador: X Contratante: CTA:
EPS:SURA Código EPS AFP PROTECCION S.A Código AFP
Nombre de la actividad económica empresas dedicadas a actividades de arquitectura e ingeniería y actividades conexas de
asesoramiento técnico incluye solamente empresas dedicadas a actividades de obra de
construcción, dirección de obras
Código de la actividad económica 4290
Nombre o Razón Social CONSTRUCCIONES MPC S.A.S
No. de identificación del empleador NIT x CC CE NU PA No. 900526809
Departamento Municipio Rionegro Zona Cabecera municipal –
Resto - rural
Antioquia urbana X
Dirección CLL 32 AA 69 29
Teléfono 3510349 Fax

INFORMACIÓN DE LA SEDE DEL TRABAJADOR

Nombre de la actividad económica de la sede del trabajador Empresas dedicadas a actividades de Código:
arquitectura e ingenieria
Código de la actividad económica del centro de trabajo 4290 Código:
Dirección CALLE 40E N° 84-56
Teléfono 3510349 Fax E-MAIL: asistentempc265@gmail.com
Departamento Antioquia Municipio Rionegro Zona Urbana x Resto - rural

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Tipo de vinculación Planta x Misión Cooperado Estudiante o aprendiz Independiente
Nombre
Hernel David Doria Ramírez
No. de identificación del empleador NIT CC x CE NU PA No. 78078342
Fecha nacimiento Día 12 Mes 12 Año 1981 Edad 36 años Sexo Mx F
Dirección Cra 51 # 100-46 Apto 130
Departamento Antioquia Municipio Medellin Zona Cabecera municipal –
Resto - rural
urbana x
Teléfono 3225103367 Fax E-MAIL
Cargo Maestro de obra
Tiempo de ocupación habitual 4 horas Código ocupación habitual
en el momento del accidente
Fecha de ingreso a la empresa Día 22 Mes 02 Año 2017 Jornada de trabajo Diurno x Nocturno
Centro de trabajo donde labora Obra forest rionegro Área de trabajo: Operativa estructura
Funciones asignadas

Formación específica para la realización del trabajo (registros)

Capacitación y entrenamiento específico recibido por la empresa (Anexar
registros)
Listado de EPP que portaba al momento del Accidente de Trabajo (AT) Guantes Industriales
Tapabocas
Gafas
Casco de seguridad
Botas de seguridad
Tapoidos desechables
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ACCIDENTES FECHA: Octubre 06 de 2017

DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

Número del reporte del AT 01 Día de la semana en que ocurrió el AT Jueves
Fecha del accidente Día 07 Mes 06 Año 2018 Hora (de 0 a 23 h) del accidente 11:30 am
Jornada en que sucede el AT Normal x Extra Estaba realizando su labor habitual Sí No
Tiempo laborado previo al AT Hora 4 Minutos 30
Tipo de Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo x
Accidente
Causó la muerte al trabajador Sí No x Zona Cabecera municipal – urbana x Resto - rural
Departamento Antioquia Municipio Rionegro
Lugar donde ocurrió el AT Dentro de la empresa x Fuera de la empresa

SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Almacenes o depósitos 5. Escaleras
2. Áreas de producción x 6. Parqueaderos o áreas de circulación vehicular
3. Áreas recreativas o deportivas 7. Oficinas
4. Corredores o pasillos 8. Otras áreas comunes
9. Otros especificar

TIPO DE LESION
10. Fractura 60 Quemadura
20. Luxación 70 Envenenamiento, intoxicación aguda o alergia
25 Torcedura, esguince, desgarro muscular,
80 Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con
hernia, laceración de músculo o tendón sin
el ambiente
herida
30 Conmoción o trauma interno x 81 Asfixia
40. Amputación o enucleación (exclusión o
82 Efecto de la electricidad
pérdida del ojo)
41 Herida 83 Efecto nocivo de la radiación
50 Trauma superficial (incluye rasguño, punción
90 Lesiones múltiples
o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
55 Golpe, contusión o aplastamiento 99 Otro especificar

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

1 Cabeza 4. Miembros superiores
1. 12 Ojo 4.46 Manos
2 Cuello 5. Miembro inferiores
3 Tronco (Incluye espalda, columna vertebral,
5.56 Pies
médula espinal, pelvis)
3.32 Tórax 6 Ubicaciones múltiples
3.33 Abdomen 7. Lesiones generales u otras x

AGENTE DE LA LESIÓN
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1. Máquinas y/o equipos x 4.4 Radiaciones

5. Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y
2. Medios de transporte de trabajo, muebles, tejados en el exterior, interior o
subterráneos)
3. Aparatos 6. Otros agentes no clasificados
3.36 herramientas, implementos o utensilios 6.61 Animales (vivos o productos animales)
4. Materiales o sustancias 7. Agentes no clasificados por falta de datos

MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

6. Exposición o contacto con temperaturas
1. Caída de persona
extremas
2. Caída de objeto 7. Exposición o contactos con la electricidad
8. Exposición o contacto con sustancias nocivas,
3. Pisada, choques o golpes
radiaciones o salpicaduras
4. Atrapamientos 9. Mecanismos en movimiento
Exposición a
5. Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento 10. Otro, especifique cuál ruido fuerte y
continuo

DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado)

¿Presenciaron el accidente?
Nombre del entrevistado
No. de identificación CC CE NU PA No
Cargo
Labor que desempeña el trabajador
Persona que da la orden de realizar
la labor
ENTREVISTA

Firma del testigo

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

El trabajador se encontraba pegando unas persianas en el sótano del cuarto de bombas de la red
contra incendios, el trabajador estaba encerrado (expuesto al ruido 1 minuto ); esta se activa por
error ,ocasionándole retumbar los oídos ,dolor de cabeza y mareo, se sale del lugar para reposar
unos minutos . el trabajador se siente mejor y sigue en su labor habitual

PÉRDIDAS
¿Hubo pérdidas humanas? Si No x
¿Hubo pérdidas materiales? Si No x
El bien afectado es propiedad de La empresa El cliente Otros
Nombre del equipo y/o instalación afectada
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ANÁLISIS DE CAUSAS BÁSICAS O MEDIATAS

BÁSICAS

 Evaluación deficiente de las necesidades y de los riesgos

 Evaluación deficiente de condiciones que generan riesgo

INMEDIATAS

 Herramientas y equipos inadecuados

 Sistema inadecuado de advertencia(falta de señalización

OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN:

CROQUIS Y/O FOTOGRAFÍAS

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ACCIDENTES FECHA: Octubre 06 de 2017

CONTACTO CON RUIDO

Al colocar la persiana en el cuarto de bombas de la red

contra incendios, se activa la alarma accidentalmente

Herramientas y equipos Sistema inadecuado de

inadecuados advertencia (falta de señalizar)

Evaluación deficiente de las

Evaluación deficiente de
necesidades y de los riesgos
condiciones que generan riesgos

COMPROMISO DE ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

TIEMPO DE
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN RESPONSABLE
IMPLEMENTACIÓN
Divulgar el Accidente Laboral Daniela Oquendo Tamayo
Inspeccionar Cuarto de bombas y realizar recomendación Daniela Oquendo Tamayo
Dotar de EPP Tales como : protección auditiva tipo copa Daniela Oquendo Tamayo
Señalizar con : Solo personal autorizado y uso de protección auditiva Daniela Oquendo Tamayo
en el momento de ingresar al cuarto de bombas
Actualizar la matriz de peligros Daniela Oquendo Tamayo
Capacitación del ruido continuo y discontinuo Daniela Oquendo Tamayo

Fecha de elaboración del informe:

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Fecha de envío a ARl:

_________________________________ ____________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE NOMBRE Y FIRMA DEL

INMEDIATO O SUPERVISOR REPRESENTANTE COPASST O
VIGÍA DE SST

_________________________________ ____________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL ENCARGADO NOMBRE Y FIRMA DEL

DEL SG-SST PROFESIONAL CON LICENCIA S.O.
N° DE LICENCIA

______________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

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ACCIDENTES FECHA: Octubre 06 de 2017

CONTROL DE CAMBIOS
FECHA VERSION CAMBIOS REALIZADOS
Cambio formato por el de la
octubre 10 de 2017 002
ARL COLMENA

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

SEYCAL S.A.S
CARGO CARGO CARGO
SEYCAL S.A.S
FECHA DE ELABORACION FECHA DE REVISADO FECHA DE APROBACION
06/10/2017