13 - Colestasis

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO
DEFINICIÓN
La colestasis del embarazo es una alteración

hepática caracterizada por la presencia de
prurito, y aumento de la concentración de ácidos
biliares en sangre.
Esta entidad aparece sobre todo en el segundo y

tercer trimestre del embarazo, aunque puede
aparecer también en el primero. Y se resuelve
espontáneamente y muy rápidamente después
del parto.
EPIDEMIOLOGÍA
No sabemos por qué ocurre, pero hay una gran variación en la incidencia en función de factores étnicos,
geográficos y medioambientales. La incidencia en Europa ronda el 0,5%, en latinoamérica el 1,5% y hay
determinadas tribus, (como por ejemplo los indios araucanos de Chile), donde la incidencia llega a ser del
28%.
También hay otros factores que pueden

aumentar el riesgo, como por ejemplo los meses
de invierno, (en los meses más fríos se sabe que
aumenta la incidencia), los antecedentes
familiares, la edad avanzada durante el embarazo
y las hepatopatías crónicas.
ETIOLOGÍA
No conocemos muy bien la etiología de la colestasis, pero muy

probablemente sea multifactorial. Sabemos que existe una
susceptibilidad genética, porque hay mucha agregación
familiar, aunque la base génica es compleja y no se conoce por
completo.
También se sabe que algunas hormonas, sobre todo los

estrógenos, (en menor medida la progesterona), pueden tener
cierto papel en la colestasis; prueba de ello es que la colestasis
aparece sobre todo en la segunda mitad del embarazo, cuando
los niveles de estrógenos son más altos. Y también puede
aparecer con más frecuencia en los embarazos múltiples, o
incluso en el primer trimestre si ha habido una inducción de la
ovulación, porque los niveles estrogénicos son más altos.
Excepcionalmente si utilizamos estrógenos por otra causa, como por ejemplo, como anticonceptivo, puede
producirse una colestasis recidivante.
También sabemos que hay factores ambientales que pueden influir, (y eso lo demuestra que aparezca más
en los meses fríos), y que haya tanta variabilidad geográfica. No se conoce muy bien las causas, pero
pueden estar implicados niveles bajos de selenio, o niveles bajos de vitamina D.
La colestasis también se asocia a enfermedad hepática subyacente. Se sabe que hay más incidencia en las
pacientes que tienen hepatopatías crónicas, como la cirrosis no alcohólica, o la hepatopatía por el virus de
la hepatitis C.
HALLAZGOS CLÍNICOS
El síntoma más característico de la colestasis

intrahepática del embarazo es el prurito
palmoplantar de predominio vespertino. Las
pacientes suelen acudir a consulta contando esos
síntomas: que “le pican mucho las palmas y las
plantas de los pies, sobre todo por la noche,
antes de acostarse”.
También puede haber otros síntomas menos

frecuentes, como dolor en el hipocondrio
derecho, esteatorrea, náuseas, o disminución del
apetito.
Cuando estos síntomas aparecen después de una

inducción de la ovulación, desaparecen
normalmente a las pocas semanas.
Si aparecen otros estigmas propios de hepatopatía, como la encefalopatía, habrá que pensar en otras
causas de hepatopatía del embarazo.
La ictericia aparece entre un 15-20% ciento de las pacientes, y suele tardar un poco más en aparecer; suele
retrasarse entre 2 y 4 semanas después del diagnóstico.
En la colestasis del embarazo no hay lesiones en la piel. Sólo habrá lesiones propias del rascado. Sin
embargo, no habrá otro tipo de lesiones como habones, que nos harán pensar en otras causas de
dermopatías gestacionales.
En cuanto a las pruebas de laboratorio, el

hallazgo más frecuente, que aparece en un 90%
de los casos, es el aumento de los ácidos biliares
en sangre. Este aumento de los niveles de ácidos
biliares puede retrasarse una o dos semanas,
después del inicio del prurito.
Las transaminasas se elevan en un 60% de las pacientes, pero se suelen elevar de una forma moderada.
Por lo tanto, si vemos una elevación de las transaminasas muy marcada, tendremos que pensar en otras
causas de hepatopatía, como las hepatopatías víricas.
Otras determinaciones de la función hepática son menos importantes; por ejemplo, la fosfatasa alcalina se
suele elevar, pero es muy inespecífico, porque el embarazo eleva normalmente la fosfatasa alcalina. La
bilirrubina total, y la bilirrubina directa puede estar aumentadas, pero normalmente este aumento es
moderado. La GGT suele ser normal y nos puede ayudar a hacer el diagnóstico diferencial con otras
hepatopatías, (con otras colestasis que sí que elevan la GGT). El tiempo de tromboplastina suele ser normal
y en caso de estar alterado suele ser por una esteatorrea grave, (y por lo tanto, por un déficit de vitamina
K). Sin embargo, la esteatorrea en estas pacientes suele ser moderada o leve y, por lo tanto, esta alteración
de la coagulación no suele aparecer.
Si hiciéramos una ecografía hepática, suele ser normal. Y si hiciéramos, que nunca hacemos, una biopsia
hepática, veríamos una colestasis intrahepática sin inflamación.
DIAGNÓSTICO
Para hacer el diagnóstico de la colestasis intrahepática del embarazo, se tiene que presentar este prurito
palmoplantar tan característico, junto con una elevación tanto de los ácidos biliares, como de las
transaminasas; (con cualquiera de las dos nos puede valer para el diagnóstico). Y siempre una vez que
hayamos excluido otras causas, tanto de dermopatías, como de hepatopatías.
Consideramos que nos encontramos ante una colestasis severa cuando los niveles de ácidos biliares son
superiores a 40 micromoles/litro. Esto ocurre, más o menos, en un 20% de las pacientes con colestasis.
Como el prurito suele preceder a la alteración analítica, lo mejor es hacer una determinación seriada, una
vez a la semana por ejemplo, de los ácidos biliares.
En cuanto al diagnóstico diferencial, característicamente el resto de dermatopatías suele tener lesiones en

la piel, (excepto el prurito gestacional, pero que esta entidad no tiene alteración de los ácidos biliares).
Hablaremos en un tema aparte de las dermatopatías del embarazo
Y también deberemos hacer el diagnóstico diferencial con otras hepatopatías de las que hablamos en otro
vídeo: hepatopatías del embarazo.
EFECTOS SOBRE EL FETO
Lo que más nos preocupa en la colestasis del

embarazo son los posibles efectos fetales.
Sabemos que los ácidos biliares pasan a través de
la placenta, y se pueden acumular tanto en el
feto, como en el líquido amniótico. Los efectos
sobre el feto son más frecuentes cuanto antes
aparecen los síntomas.
El evento que más nos preocupa es la muerte intrauterina del feto. Es cierto que ningún estudio ha
demostrado que la colestasis aumente de forma significativa el riesgo de muerte intrauterina. Sin
embargo, sí que sabemos que en las pacientes que tienen niveles de ácidos biliares muy altos, de más de
100 micromoles partido litro, este riesgo sí que está claramente aumentado; (se multiplica por 30 el riesgo
de muerte fetal intrauterina); de un 0,1% en las pacientes sin colestasis, se eleva hasta un 3% en estas
pacientes con los ácidos biliares muy elevados.
La fisiopatología de esta muerte fetal intrauterina es poco conocida, aunque se cree que puede estar
provocada por arritmias fetales, o por vasoespasmo de los vasos placentarios.
Sí que está demostrado que la colestasis intrahepática se asocia con parto prematuro, no sólo yatrógeno,
(porque muchas veces inducimos el parto antes), sino también parto prematuro espontáneo. De un 4% de
partos prematuros en la población general, con colestasis aumenta el riesgo hasta un 13% de parto
prematuro. Además se sabe que la colestasis multiplica por 2 el riesgo de ingreso en UCI neonatal.
La colestasis intrahepática no se asocia por otra parte a disminución del crecimiento intrauterino ni
tampoco a oligoamnios.
TRATAMIENTO
La colestasis intrahepática del embarazo no se asocia con secuelas sobre la madre. Por lo tanto, lo que
buscamos en el tratamiento de estas pacientes es tanto disminuir los síntomas en la madre, como
disminuir el riesgo para el recién nacido.
Ya hemos dicho que, si aparecen los síntomas característicos, (prurito palmoplantar), pero los ácidos
biliares son normales, podemos iniciar tratamiento empírico, y repetir las determinaciones de forma
semanal.
El medicamento que más utilizamos para tratar

estas pacientes es el ácido ursodesoxicólico, a
dosis de 300 miligramos cada 8 horas, ó de 15
miligramos por kilogramo de peso y día. En
general este tratamiento se tolera muy bien, y
sólo una de cada cuatro pacientes lo asocia con
alguna náusea, pero muy leve. Normalmente este
tratamiento mejora el prurito pasadas una o dos
semanas. También mejoran las determinaciones
analíticas, cuando pasan entre 2 y 4 semanas.
Si el prurito no mejorase, podemos subir un poco

la dosis, hasta 21 miligramos por kilogramo de
peso y día.
Sin embargo, no se ha demostrado que el ácido ursodesoxicólico disminuya el riesgo de morbimortalidad

del recién nacido.
Por tanto, como este tratamiento sirve para paliar los síntomas, si el prurito se hace más tolerable, aunque
no se normalicen los valores analíticos, no está indicado subir las dosis.
Otro tratamiento que sabemos que es eficaz, es la adenosin-metionina, pero es un tratamiento
intravenoso, y por lo tanto lo utilizamos bastante poco.
La colestiramina, y la rifampicina podrían ser eficaces, pero dada la alta tasa de efectos adversos no los
utilizamos. También se ha hablado de otros tratamientos como la hidroxicina o los corticoides, (la
dexametasona), pero ninguno de los dos ha demostrado ser eficaz.
En cuanto a la vitamina K, no es necesario darla sistemáticamente, sólo en aquellas pacientes, (ya sabemos
que es infrecuente), en las que se altera la coagulación: en las que aumenta el tiempo de tromboplastina.
GESTIÓN DEL EMBARAZO
Lo que más nos importa a los ginecólogos: ¿qué

debemos hacer con el embarazo para tratar de
disminuir el riesgo de morbimortalidad del recién
nacido? La mayoría de los ginecólogos hacemos
un control de bienestar intraútero, aunque
ninguno de estos controles ha demostrado ser
eficaz para reducir el riesgo, porque creemos que
el mecanismo de muerte fetal intraútero es un
evento repentino y que, por lo tanto, no lo
podemos predecir con anterioridad.
La decisión más importante que debemos tomar

es cuándo finalizar la gestación, cuándo inducir el
parto.
La mayoría de las guías recomiendan terminar la

gestación entre la semana 36 y 38. Aunque un
gran consenso al respecto, pero todas coinciden
más o menos que entre la 36 y la 38.
En algunas ocasiones, podemos valorar terminar la gestación antes de la semana 36, por ejemplo cuando
hay muchos síntomas, cuando hay un prurito insoportable y refractario al tratamiento, (esto puede ser un
predictor de mal pronóstico), cuando aparece ictericia o cuando hay una historia de muerte perinatal
anterior, relacionada con la colestasis intrahepática.
También nos puede servir para tomar la decisión de inducir antes de la semana 36 los niveles muy altos,
(de más de 100 micromoles/litro) de ácidos biliares. Es verdad que los ácidos biliares suelen tardar unos
días en llegar y a veces no es una prueba muy práctica para tomar este tipo de decisiones.
En general, tomar la decisión de inducir antes de la semana 36 es una decisión que se toma de forma
empírica, y por lo tanto habrá que individualizar mucho en función de cada caso.
Hay que explicar muy bien a la paciente los riesgos de la prematuridad, y los riesgos de la colestasis y
decidir de forma conjunta qué pesa más en la balanza.
En general, si inducimos el parto antes de la semana 36, se puede dar una dosis de corticoides para
favorecer la maduración pulmonar.
Como norma general, la colestasis intrahepática del embarazo no es un criterio para realizar una cesárea.
El parto se intentará por vía vaginal, como en cualquier otro embarazo.
SEGUIMIENTO
En cuanto al seguimiento, ya hemos dicho que los síntomas y las alteraciones analíticas desaparecen
rápidamente después del embarazo. Esto habrá que confirmarlo con una analítica seis u ocho semanas
después del parto. Si persisten los síntomas, o persiste una alteración analítica, deberemos derivar a la
paciente al hepatólogo para descartar otras posibles causas.
Desde luego la colestasis no es una contraindicación para la lactancia materna. La lactancia materna se
debe recomendar normalmente.
Hay que hacer es informar bien a la paciente del riesgo de recurrencia después de una colestasis. Después
de haber tenido una colestasis en el embarazo, el riesgo de que en un siguiente embarazo vuelva a
aparecer ronda el 60-70%.
Y en cuanto a la anticoncepción, se pueden dar anticonceptivos combinados con estrógeno. El riesgo de

que aparezca de nuevo la colestasis por dar anticonceptivos es muy bajo. Sin embargo, deberemos hacer
una determinación analítica a los 3 ó 6 meses de haber empezado con los anticonceptivos. Si apareciera,
(que es muy poco probable), de nuevo la colestasis deberemos cambiar de anticonceptivo, pudiendo
utilizar uno que tenga sólo gestágenos.

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