Curso Intensivo Virtual de Repaso para

el Examen Residentado Médico 2023

DR. ALBERTO GOMEZ MELENDEZ FACS

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
1. La primera actitud ante un politraumatizado con sospecha de
hemoperitoneo masivo por hipotensión y distensión progresiva
del abdomen es:

a. Laparotomía inmediata.
b. Estudio radiológico urgente, para descubrir otras lesiones
simultáneas.
c. Esperar a tener al paciente estable y con tensiones normales,
y luego operar.
d. Comprobar la permeabilidad de la vía aérea.
e. Colocar vías periféricas de grueso calibre.
1. La primera actitud ante un politraumatizado con sospecha de
hemoperitoneo masivo por hipotensión y distensión progresiva
del abdomen es:

a. Laparotomía inmediata.
b. Estudio radiológico urgente, para descubrir otras lesiones
simultáneas.
c. Esperar a tener al paciente estable y con tensiones normales,
y luego operar.
d. Comprobar la permeabilidad de la vía aérea.
e. Colocar vías periféricas de grueso calibre.
 TRAUMA ABDOMINAL
EVALUACIÓN PRIMARIA
A: Vía aérea permeable
B: Ventilación
C: Circulación y control de
sangrado
D: Déficit neurológico
E: Exposición
2. En relación al trauma abdominal penetrante
marque lo correcto:

a. El límite anatómico que permite concluir si un trauma abdominal es

penetrante o no, es siempre el peritoneo parietal.
b. En las lesiones de la región lumbar, además de la musculatura local, el
peritoneo parietal también debe ser traspasado para considerarlo
traumatismo penetrante de abdomen.
c. La exploración digital de la herida, causada por proyectil de arma de
fuego, es fundamental para determinar si la herida penetró o no la
cavidad abdominal.
d. La presencia de epiplón fuera de la cavidad abdominal por trauma
penetrante es indicación inmediata de laparotomía.
e. Todas las lesiones punzo penetrantes abdominales son quirúrgicas.
2. En relación al trauma abdominal penetrante
marque lo correcto:

a. El límite anatómico que permite concluir si un trauma abdominal es

penetrante o no, es siempre el peritoneo parietal.
b. En las lesiones de la región lumbar, además de la musculatura local, el
peritoneo parietal también debe ser traspasado para considerarlo
traumatismo penetrante de abdomen.
c. La exploración digital de la herida, causada por proyectil de arma de
fuego, es fundamental para determinar si la herida penetró o no la
cavidad abdominal.
d. La presencia de epiplón fuera de la cavidad abdominal por trauma
penetrante es indicación inmediata de laparotomía.
e. Todas las lesiones punzo penetrantes abdominales son quirúrgicas.
 TRAUMA ABDOMINAL:
EVALUACIÓN PRIMARIA
A: Vía aérea permeable
B: Ventilación
C: Circulación y control de
sangrado
D: Déficit neurológico
E: Exposición
 TRAUMA ABDOMINAL:
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Historia Clínica
TAC: Tiempo, Velocidad de vehículo,
tipo de colisión, compartimento
ocupado, tipo de sujecciones o
protecciones, posición y estado de
otros, altura de la caída.
 TRAUMA ABDOMINAL:
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Historia Clínica
TAP:
Tiempo, tipo de
arma, distancia,
número de
lesiones, Posición
de la víctima,
hemorragia.
ALGORITMO PARA TRAUMA ABDOMINAL

Paciente
Hemodinámicamente

Estable
Inestable

Trauma Cerrado Trauma Penetrante

Con Signos
Signos Peritoneales Laparotomía
Peritoneales
HPAF HPP Evisceración

Reevaluación
Laboratorio Laparotomía sin Signos
Imágenes: Eco fast Peritoneales con Signos
Peritoneales
Líquido libre

Con Signos Manejo

Peritoneales Diferido
TAC (+)
Lesión de víscera hueca
Neumoperitoneo o
TAC
Neuretroperitoneo
Lesión Víscera Sólida Leve Observación
Laparotomía Trauma Vascular Hematoma retroperitoneal
Lesión de Viscera Sólida Grave
MANEJO DE LA HERIDAS PUNZO
PENETRANTES
EXPLORACIÓN DE LA HERIDA PUNZO
PENETRANTE
PROTOCOLO CONSERVADOR SELECTIVO
PARA TAP x HPP
 Indicaciones de Laparatomía
▪TA Cerrado con hipotensión y evidencia de hemoperitoneo.
▪TA Cerrado con LPD o Eco FAST positiva.
▪Hipotensión con TA Penetrante.
▪HPAF que involucra cavidad peritoneal y retroperitoneo vascular.
▪Evisceración, Peritonitis.
▪Hemorragia por estómago, recto o genitourinario por TA penetrante.
Indicaciones de laparatomia
Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura de diafragma.
▪TAC con contraste: lesión pancreática, ruptura GI, lesión de vejiga
intraperitoneal, pedículo renal o lesión severa de parenquima visceral.
3. Paciente varón de 35 años, que presenta, tras accidente de tráfico,
traumatismo abdominal cerrado con shock hipovolémico, dolor y
distensión abdominal. En el lavado peritoneal aparece
hemoperitoneo. El diagnóstico más probable será:

a. Rotura esplénica.
b. Rotura hepática.
c. Laceración hepática.
d. Rotura diafragmática.
e. Rotura de vena cava.
3. Paciente varón de 35 años, que presenta, tras accidente de tráfico,
traumatismo abdominal cerrado con shock hipovolémico, dolor y
distensión abdominal. En el lavado peritoneal aparece
hemoperitoneo. El diagnóstico más probable será:

a. Rotura esplénica.
b. Rotura hepática.
c. Laceración hepática.
d. Rotura diafragmática.
e. Rotura de vena cava.
TRAUMA ABDOMINAL:
ORGANOS LESIONADOS
Bazo 42.2 %
Hígado 36.6 %
Diafragma 5.3 %
Int. Delgado 3.4 %
Riñón 3.7 %
Vejiga 3.2 %
Colon 1.3 %
Páncreas 0.02%
Duodeno 0.02%
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
MECANISMOS DE LESION
Compresión
Aplastamiento
Desgarramiento
Desaceleración
◦ Bazo: 40 - 50%
◦ Hígado: 35 - 45%
◦ Hematoma Retroperitoneal: 15%
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
MECANISMOS DE LESION
Laceración o corte (HPP)
✓Hígado 40%
✓Intestino Delgado 30%
✓Diafragma 20%,
✓Colon 10%

Cavitación (HPAF)
✓ID 50%
✓Colon 40%
✓Hígado 30%
✓Vasculares 25%
4. Un paciente varón politraumatizado es traído a emergencia por los
bomberos mencionando que el paciente estaba con PA: 90/60 mmHg
cuando lo recogió hace 15 minutos, y que le ha administrado 700 cc de
líquidos i.v., 10 mg de midazolam y bloqueante muscular para la
intubación. El paciente, a su llegada, tiene Glasgow 6, PA 120/70 mmHg,
pulso de 98, una herida incisa en la frente, múltiples escoriaciones y
contusiones, pupilas algo dilatadas y reactivas. La placa de tórax portátil
es normal. La palpación abdominal parece dolorosa, aunque no hay
marcada distensión del abdomen. La hemoglobina es de 11,8 g/dl, 12.800
leucocitos/mm3 (79% neutrófilos) y saturación 96%. ¿Cuál sería su actitud
en esta situación?:
a. Laparotomía urgente.
b. Realizar TAC craneal y abdominal.
c. Realizar lavado peritoneal diagnóstico.
d. Realizar ecografía abdominal.
e. Realizar Rx simple de abdomen.
4. Un paciente varón politraumatizado es traído a emergencia por los
bomberos mencionando que el paciente estaba con PA: 90/60 mmHg
cuando lo recogió hace 15 minutos, y que le ha administrado 700 cc de
líquidos i.v., 10 mg de midazolam y bloqueante muscular para la
intubación. El paciente, a su llegada, tiene Glasgow 6, PA 120/70 mmHg,
pulso de 98, una herida incisa en la frente, múltiples escoriaciones y
contusiones, pupilas algo dilatadas y reactivas. La placa de tórax portátil
es normal. La palpación abdominal parece dolorosa, aunque no hay
marcada distensión del abdomen. La hemoglobina es de 11,8 g/dl, 12.800
leucocitos/mm3 (79% neutrófilos) y saturación 96%. ¿Cuál sería su actitud
en esta situación?:
a. Laparotomía urgente.
b. Realizar TAC craneal y abdominal.
c. Realizar lavado peritoneal diagnóstico.
d. Realizar ecografía abdominal.
e. Realizar Rx simple de abdomen.
ALGORITMO PARA TRAUMA ABDOMINAL

Paciente
Hemodinámicamente

Estable
Inestable

Trauma Cerrado Trauma Penetrante

Con Signos
Signos Peritoneales Laparotomía
Peritoneales
HPAF HPP Evisceración

Reevaluación
Laboratorio Laparotomía sin Signos
Imágenes: Eco fast Peritoneales con Signos
Peritoneales
Líquido libre

Con Signos Manejo

Peritoneales Diferido
TAC (+)
Lesión de víscera hueca
Neumoperitoneo o
TAC
Neuretroperitoneo
Lesión Víscera Sólida Leve Observación
Laparotomía Trauma Vascular Hematoma retroperitoneal
Lesión de Viscera Sólida Grave
5. Paciente con herida punzo penetrante a nivel de 5°
EICD en LMC, La lesión es:

a. Heridatorácica
b. Herida toracoabdominal
c. Herida abdominal
d. Debería determinarlo con Radiografía de tórax
e. Debería revisar si pasa aponeurosis
5. Paciente con herida punzo penetrante a nivel de 5°
EICD en LMC, La lesión es:

a. Heridatorácica
b. Herida toracoabdominal
c. Herida abdominal
d. Debería determinarlo con Radiografía de tórax
e. Debería revisar si pasa aponeurosis
6. La detección de lesiones diafragmáticas en Trauma
Abdominal Penetrante son facilitadas con:

a. Ecografía abdominal
b. Tomografía computarizada
c. Laparoscopia
d. Radiografía de tórax
e. Resonancia magnética nuclear
6. La detección de lesiones diafragmáticas en Trauma
Abdominal Penetrante son facilitadas con:

a. Ecografía abdominal
b. Tomografía computarizada
c. Laparoscopia
d. Radiografía de tórax
e. Resonancia magnética nuclear
Hernia Traumática
•La ruptura diafragmática se
asocia a grandes traumatismos
•Penetrantes / cerrados.
•Frecuentemente se lesiona el
diafragma izquierdo
•Signo directo: visualizar el
muñón diafragmático
•Signos indirectos: herniación de
La Tc muestra la ruptura del
vísceras huecas (colon y diafragma (flecha) y la herniación
estómago) hacia la cavidad del estómago y colon a cavidad
torácica. torácica
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA EN TRAUMA
Alta sensibilidad y confiabilidad
Diagnóstica y terapeútica
Específico para dx y tto de lesiones diafragmáticas
Resolución de lesiones no complejas
Pobre visualización de órganos retroperitoneales
Disminuye LE no terapeúticas
Costoso, invasivo, anestesia, cirujano
experimentado
DUDA  LAPAROTOMIA
7. En relación a traumatismo esplénico señale lo verdadero:

a. Los pacientes seniles tienen más posibilidades de beneficiarse del

manejo conservador en relación al paciente joven
b. Los pacientes con lesión grado I y II se benefician con el manejo
quirúrgico temprano.
c. Los pacientes con lesiones de grado IV y V se benefician de un manejo
diferido
d. La respuesta a la transfusión inmediata de 5 unidades de sangre no es
una indicación de laparotomía
e. La inestabilidad hemodinámica es indicación de manejo operatorio
inmediato
7. En relación a traumatismo esplénico señale lo verdadero:

a. Los pacientes seniles tienen más posibilidades de beneficiarse del

manejo conservador en relación al paciente joven
b. Los pacientes con lesión grado I y II se benefician con el manejo
quirúrgico temprano.
c. Los pacientes con lesiones de grado IV y V se benefician de un manejo
diferido
d. La respuesta a la transfusión inmediata de 5 unidades de sangre no es
una indicación de laparotomía
e. La inestabilidad hemodinámica es indicación de manejo operatorio
inmediato
Trauma Esplénico:
Clasificación
Trauma Esplénico:
Tratamiento conservador
Selección del paciente

▪Edad menor de 55
▪Estabilidad hemodinámica.
▪Ausencia de hipovolemia o hipotensión recurrentes.
▪No lesiones intraabdominales asociadas.
▪Sin ninguna condición que condicione una abdomen de
difícil diagnóstico.
▪Ausencia de comorbilidad asociada: Coagulopatía.
▪Lesiones esplénicas I y II.
Tratamiento conservador:
Selección del paciente

▪Se recomienda salvamento quirúrgico en traumas III y IV.

▪La Cx temprana reducen incidencia de esplenectomía tardía y acortan la
estancia hospitalaria.
▪ Presencia de “rubor vascular” en TAC es fuerte valor de fracaso (24 veces).
Tratamiento conservador:
Manejo del paciente

▪Reposo absoluto (del acuerdo al grado de lesión).

▪Descompresión gástrica.
▪Monitoreo estricto en UCI o UCIM.
▪Evaluación frecuente del Hto y exmen físico abdominal.
▪TAC cada 3-5 días, con evidencia de resolución.
Falla del Tratamiento Conservador:

▪Hipersensibilidad abdominal.
▪Inestabilidad hemodinámica
▪Caída del Hto.
▪TAC con empeoramiento de lesión o sangrado activo.
8. Pacientes con traumatismo abdominal cerrado cuya ecografía
detecta liquido en cavidad peritoneal encuentra
hemodinámicamente estable, ¿Qué actitud considera más
adecuada?

a. Observación y TAC
b. Laparotomía exploradora
c. Laparoscopía
d. Punción lavado peritoneal
e. Punción ecodirigida con aguja fina
8. Pacientes con traumatismo abdominal cerrado cuya ecografía
detecta liquido en cavidad peritoneal encuentra
hemodinámicamente estable, ¿Qué actitud considera más
adecuada?

a. Observación y TAC
b. Laparotomía exploradora
c. Laparoscopía
d. Punción lavado peritoneal
e. Punción ecodirigida con aguja fina
ALGORITMO PARA TRAUMA ABDOMINAL

Paciente
Hemodinámicamente

Estable
Inestable

Trauma Cerrado Trauma Penetrante

Con Signos
Signos Peritoneales Laparotomía
Peritoneales
HPAF HPP Evisceración

Reevaluación
Laboratorio Laparotomía sin Signos
Imágenes: Eco fast Peritoneales con Signos
Peritoneales
Líquido libre

Con Signos Manejo

Peritoneales Diferido
TAC (+)
Lesión de víscera hueca
Neumoperitoneo o
TAC
Neuretroperitoneo
Lesión Víscera Sólida Leve Observación
Laparotomía Trauma Vascular Hematoma retroperitoneal
Lesión de Viscera Sólida Grave
9. La maniobra de Pringle se utiliza para detener la
hemorragia de:

a. Bazo
b. Afluentes de la vena cava
c. Hígado
d. Aorta
e. Retroperitoneo
9. La maniobra de Pringle se utiliza para detener la
hemorragia de:

a. Bazo
b. Afluentes de la vena cava
c. Hígado
d. Aorta
e. Retroperitoneo
10. Cuál es la conducta más adecuada en una lesión
antimesentérica única del colon derecho por arma blanca con
contaminación mínima y 6 hs de evolución?

a. Cierre en 2 planos y exteriorización de la lesión

b. Colostomía proximal y fístula mucosa
c. Cierre “primario” en dos planos
d. Resección de la lesión, cierre en 2 planos y colostomía proximal
e. Debridación agresiva, lavado de cavidad, cierre de la lesión y
cecostomía
10. Cuál es la conducta más adecuada en una lesión
antimesentérica única del colon derecho por arma blanca con
contaminación mínima y 6 hs de evolución?

a. Cierre en 2 planos y exteriorización de la lesión

b. Colostomía proximal y fístula mucosa
c. Cierre “primario” en dos planos
d. Resección de la lesión, cierre en 2 planos y colostomía proximal
e. Debridación agresiva, lavado de cavidad, cierre de la lesión y
cecostomía
INDICACION DE OSTOMIA EN
CIRUGIA COLONICA
▪Inestabilidad Hemodinámica
▪Presencia de Sepsis Severa o Shock Séptico
▪Desnutrición Severa
▪Mala calidad de tejidos: Edema, carcinomatosis,
isquemia.
▪Peritonitis (estercorácea).
▪Obstrucción Intestinal con severo compromiso del
intestino
▪Presencia de hemoperitoneo masivo
Ostomía
Descomprime
Desfuncionaliza
Descontamina
11. En relación con el cáncer – gástrico, lo siguiente es
cierto:

a. El H. pylori es una bacteria gram negativa que no está

relacionada con su aparición.
b. Esta asociado en particular con gastritis crónica atrófica
c. El beta caroteno es un cofactor del H. pylori en su génesis
d. El ácido ascórbico propicia la producción de compuestos
nitrosos y estimula su acción cancerígena
e. La metaplasia intestinal es un hallazgo infrecuente antes
de la aparición del carcinoma.
11. En relación con el cáncer – gástrico, lo siguiente es
cierto:

a. El H. pylori es una bacteria gram negativa que no está

relacionada con su aparición.
b. Esta asociado en particular con gastritis crónica
atrófica
c. El beta caroteno es un cofactor del H. pylori en su génesis
d. El ácido ascórbico propicia la producción de compuestos
nitrosos y estimula su acción cancerígena
e. La metaplasia intestinal es un hallazgo infrecuente antes
de la aparición del carcinoma.
Cáncer Gástrico

▪Índices de mortalidad en descenso

▪Sexo: varón: mujer 2:1
▪Un 70% en pacientes mayores de 50 años
▪Mayor incidencia en oriente (Japón).
FACTORES DE RIESGO
▪Ambientales: dieta, tabaco, alcohol.
▪Genético: Grupo sanguíneo A
▪Anemia perniciosa: 10% degeneran.
▪Pólipos: 5% malignos.
▪ > 2cm. (riesgo) extirpación con gastrectomía.
▪ < 2 cm. biopsia.

▪Gastritis crónica atrófica.

▪Gastropatía hipertrófica (Enf. Menetrier)
SINTOMATOLOGIA

▪Anorexia, perdida de peso ( 80 %), fatiga, palidez

▪Hematemesis, melena, (15%)
▪Disfagia
▪Nauseas vómitos
▪Ictericia, distensión y/ o masa abdominal
▪Obstrucción intestinal (colon), adenopatías, periféricas, virchow,
irish, nódulo de la hermana jose maria.
PATOLOGÍA - LOCALIZACIÓN

Patología: - Carcinoma 90-95%

- linfoma 3%
- leiomiosarcoma 2%.

Localización:
- Curvatura menor: 40%
- Pared ant o post (circunf.) 25%.
- Curvatura mayor: 10%
 DIAGNÓSTICO
LOCOREGIONAL

1. ENDOSCOPÍA ALTA + BIOPSIA

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN DE
LA ENFERMEDAD

• TOMOGRAFÍA ABDOMINAL (elección)

• RX TORAX
MORFOLOGÍA
Temprano: Superficial, muscular propia
Avanzado: más allá de muscular propia.
- Polipoide (7%)
- Excrescente (36%)
- Ulcerado (25%)
- Difuso : Linitis plástica (26%) Dx Rx.
(No se relaciona a metástasis).
CANCER GASTRICO

1. CANCER GASTRICO TEMPRANO

ASINTOMATICO

1. CANCER GASTRICO AVANZADO

NO HAY SINTOMAS ESPECIFICOS
CANCER GASTRICO PRECOZ

▪LESION CURATIVA

▪INFILTRA MUCOSA Y / O SUBMUCOSA

▪INDEPENDIENTE DE COMPROMISO GANGLIONAR:

◦ MUCOSA...........................3%
◦ SUBMUCOSA...................20%
 CANCER GASTRICO AVANZADO
▪COMPROMISO DE LA MUSCULAR HACIA LA SEROSA Y ORGANOS CONTIGUOS

▪ASOCIADA A COMPROMISO GANGLIONAR, TEJIDOS ADYACENTES O METASTASIS A

DISTANCIA

▪CLASIFICACION ENDOSCOPICA DE BORRMANN (1926)

FACTORES PRONOSTICOS

▪COMPROMISO DE PARED EN PROFUNDIDAD

▪METASTASIS A LOS GANGLIOS LINGATICOS
▪Otros . Grado de diferenciación, tamaño de tumor, etc.
CLASIFICACIÓN DE LAUREN- JARVI
Ayuda a determinar el pronóstico

GRUPO A, mal diferenc., anillo de sello

DIFUSO MUJERES JÓVENES
MAL
PRONÓSTICO
ANCIANO bien o moder. diferenciados
INTESTINAL METAPLASIA INTESTINAL
MEJOR PRONÓSTICO, si es
TEMPRANO o intermedio
TRATAMIENTO

▪Quirúrgico: carácter curativo.

▪Magnitud y técnica según localización.
▪Curativa 33%.
▪Paliativa: gastrectomia subtotal, GE anastomosis.
▪Quimioterapia y radioterapia coayuvante.
Tratamiento Quirúrgico Curativo

▪NM antro y píloro: Gastrectomía subtotal, omentectomia menor

y mayor, resección ganglionar.
▪ Reconstrucción: Gastro-yeyuno antecólica.

▪Proximal, fondo o cardias: Gastrectomia total, omentectomia

menor y mayor, resección ganglionar.
▪ Recosntrucción: Esófago-yeyuno Y Roux.
12. En relación al cáncer gástrico precoz o temprano, no
es cierto:

a. Buen pronostico para tratamiento quirúrgico, hasta 95%

sobrevida en 5 a.
b. No sobrepasa la submucosa.
c. No tiene capacidad de metástasis ganglionar.
d. Hay correlación entre profundidad de lesión y supervivencia.
e. Tiene varios tipos morfológicos endoscópicamente.
12. En relación al cáncer gástrico precoz o temprano, no
es cierto:

a. Buen pronostico para tratamiento quirúrgico, hasta 95%

sobrevida en 5 a.
b. No sobrepasa la submucosa.
c. No tiene capacidad de metástasis ganglionar.
d. Hay correlación entre profundidad de lesión y supervivencia.
e. Tiene varios tipos morfológicos endoscópicamente.
CANCER GASTRICO
Temprano: Superficial, muscular propia
Avanzado: más allá de muscular propia.
- Polipoide (7%)
- Excrescente (36%)
- Ulcerado (25%)
- Difuso : Linitis plástica (26%) Dx Rx.
(No se relaciona a metástasis).
CANCER GASTRICO PRECOZ
LESION CURATIVA

INFILTRA MUCOSA Y / O SUBMUCOSA

INDEPENDIENTE DE COMPROMISO GANGLIONAR:

◦ MUCOSA...........................3%
◦ SUBMUCOSA...................20%
CANCER GASTRICO PRECOZ
 CANCER GASTRICO AVANZADO
COMPROMISO DE LA MUSCULAR HACIA LA SEROSA Y
ORGANOS CONTIGUOS

ASOCIADA A COMPROMISO GANGLIONAR, TEJIDOS

ADYACENTES O METASTASIS A DISTANCIA

CLASIFICACION ENDOSCOPICA DE BORRMANN (1926)

CANCER GASTRICO AVANZADO
13. En un paciente con cáncer gástrico, ¿Cuál de los
siguientes estadíos es de peor pronóstico?:

a. T2 N2 M0
b. T1 N1 M1
c. T2 N1 M0
d. T3 N1 M0
e. T3 N2 M0
13. En un paciente con cáncer gástrico, ¿Cuál de los
siguientes estadíos es de peor pronóstico?:

a. T2 N2 M0
b. T1 N1 M1
c. T2 N1 M0
d. T3 N1 M0
e. T3 N2 M0
14. En el cáncer gástrico, la extensión regional de la
lesión guarda relación con:

a. La edad del paciente

b. El tamaño del tumor
c. Su penetración en la capa muscular y serosa
d. La variedad histológica
e. Su tiempo de evolución
14. En el cáncer gástrico, la extensión regional de la
lesión guarda relación con:

a. La edad del paciente

b. El tamaño del tumor
c. Su penetración en la capa muscular y serosa
d. La variedad histológica
e. Su tiempo de evolución
15. Cuál de los siguientes tumores gástricos
benignos se presenta más frecuentemente?:

a. Osteoma y osteocondroma
b. Neoplasias mesenquimatosas
c. Pólipos epiteliales
d. Páncreas aberrante
e. Hamartoma
15. Cuál de los siguientes tumores gástricos
benignos se presenta más frecuentemente?:

a. Osteoma y osteocondroma
b. Neoplasias mesenquimatosas
c. Pólipos epiteliales
d. Páncreas aberrante
e. Hamartoma
16. En un paciente con historia de poliposis colónicva familiar se
realizó una polipectomia diagnóstica (por vía colonoscópica).
Cuál de los siguientes tipos se encontraría con más frecuencia?

a. Adenoma velloso
b. Pólipo hiperplásico
c. Pólipo adenomatoso
d. Pólipo de retención
e. Pseudopólipo
16. En un paciente con historia de poliposis colónicva familiar se
realizó una polipectomia diagnóstica (por vía colonoscópica).
Cuál de los siguientes tipos se encontraría con más frecuencia?

a. Adenoma velloso
b. Pólipo hiperplásico
c. Pólipo adenomatoso
d. Pólipo de retención
e. Pseudopólipo
POLIPOSIS COLONICA

▪Frecuencia de entre 30 a 50% en la población general.

▪El 90% es menor a 1 cm.
▪El 66% corresponden a adenoma.
▪El 11% a pólipos hiperplásicos y el 24% al resto.
▪Sólo el 1 al 4% son malignos.
Clasificación:

1) Neoplásicos: Adenoma tubular, túbulo velloso y velloso.

2) Hamartomatosos: Pólipo juveniles, PeutzJeghers, Cronkhite-
canada, Enfermedad de Cowden.
3) Inflamatorios: Pólipo inflamatorio o pseudopólipo, pólipo
benigno linfoídeo.
4) Hiperplasicos.
Pólipos neoplásicos:
 Son crecimientos epiteliales compuestos por glándulas
anormales de la mucosa del colon.
 Se clasifican dependiendo de su componente velloso:
a) Adenomas tubulares: 0 – 25% de componente velloso.
Corresponden al 75% de los pólipos. Sólo el 5% son malignos al
momento del diagnóstico.
b) Adenoma túbulo velloso: 25 a 75% de componente velloso.
Corresponden al 15%. El 20% son malignos al momento de
diagnóstico.
c) Adenoma velloso: 75 a 100% de componente velloso.
Corresponden al 10% de los pólipos. Entre el 35 y el 40% son
malignos.
17. Cuál de las siguientes enfermedades no tienen lesiones
precancerosas del colon?

a. colitis ulcerativa
b. adenoma velloso
c. poliposis familiar
d. síndrome peutz-jeghers
e. colitis de crohn
17. Cuál de las siguientes enfermedades no tienen lesiones
precancerosas del colon?

a. colitis ulcerativa
b. adenoma velloso
c. poliposis familiar
d. síndrome peutz-jeghers
e. colitis de crohn
FACTORES DE RIESGO DE CANCER COLO- RECTAL
Enfermedad preexistente
◦ Colitis ulcerativa (más de 10 años)
◦ Enfermedad de Crohn (con estenosis)
◦ Antecedente de cáncer colorrectal
◦ Pólipos neoplásicos (adenoma velloso)
◦ Irradiación pélvica
◦ Cáncer de mama y tracto genital

General
◦ Edad mayor de 40 años (pico 75)
◦ Historia familiar de cáncer colorrectal
◦ Bacteriemia por Streptococcus bovis (se asocia, no es causa).
◦ Ureterosigmoidostomía.
18. ¿Cuál de los siguientes es la prueba mas útil como screening
para cáncer colo rectal?

a. protosigmoidoscopia
b. colonoscopia
c. test para sangre oculta en heces
d. antigeno carcinoembrionario
e. colon con enema de bario
18. ¿Cuál de los siguientes es la prueba mas útil como screening
para cáncer colo rectal?

a. protosigmoidoscopia
b. colonoscopia
c. test para sangre oculta en heces
d. antigeno carcinoembrionario
e. colon con enema de bario
 CANCER COLO-RECTAL DIAGNOSTICO

▪TACTO RECTAL
▪THEVENON o prueba de sangre oculta en heces (screening)
▪Sigmoidectomía o Colonoscopía (alta sensb)
▪Rx de Colon contrastada
▪Extensión de enfermedad: Rx Tórax, TAC Abdomino-pélvica
▪Dosaje de CEA (pronóstico)
19. Señale usted su impresión diagnóstica de un varón de 62
años, con masa palpable en fosa ilíaca derecha, anemia
microcítica astenia marcada.

a. Absceso en fosa iliaca derecha

b. Hernia inguinal complicada
c. Pseudoquiste de páncreas
d. Neoplasia de ciego o colon ascendente
e. Quiste de colédoco
19. Señale usted su impresión diagnóstica de un varón de 62
años, con masa palpable en fosa ilíaca derecha, anemia
microcítica astenia marcada.

a. Absceso en fosa iliaca derecha

b. Hernia inguinal complicada
c. Pseudoquiste de páncreas
d. Neoplasia de ciego o colon ascendente
e. Quiste de colédoco
 SINTOMATOLOGIA EN CANCER COLO-RECTAL

▪Vaga e inespecífica
▪Cambios en el hábito intestinal:
✓Constipación
✓Dolor abdominal difuso, intermitente, variable.
✓Mucosidad en heces

▪Hemorragia digestiva baja (C. Derecho)

▪Anemia microcítica hipocrómica
▪Pérdida de peso
▪S. Obstructivos (C. Izquierdo)
20. Paciente mujer de 66 años, acude a Emergencia por presentar deposiciones
sanguinolentas desde hace diez días, sin dolor. Refiere notarse más estreñida de lo
que era previamente, con ocasionales deposiciones líquidas. Se nota cansada y con
menos apetito, y dice que ha perdido tres Kg en dos meses. Lo primero realizaría
usted sería:

a. Tacto rectal.
b. Tacto vaginal.
c. Sistemática de sangre.
d. Endoscopia.
e. Enema opaco.
20. Paciente mujer de 66 años, acude a Emergencia por presentar deposiciones
sanguinolentas desde hace diez días, sin dolor. Refiere notarse más estreñida de lo
que era previamente, con ocasionales deposiciones líquidas. Se nota cansada y con
menos apetito, y dice que ha perdido tres Kg en dos meses. Lo primero realizaría
usted sería:

a. Tacto rectal.
b. Tacto vaginal.
c. Sistemática de sangre.
d. Endoscopia.
e. Enema opaco.
CANCER DE COLORRECTAL

Despistaje en población asintomática

▪Mayores de 50 años.
▪Thevenon y procto-sigmoidoscopia cada 3 – 5 años.
▪Colonoscopía cada 8 a 10 años
▪Rx con enema de bario cada 3 a 5 años
▪TODOS LOS ESTUDIOS (+) deben ser seguidos de colonoscopía y biopsia
Despistaje en Población en riesgo

▪A los 40 años
▪En poliposis familiar : colonoscopias cada 1 o 2 año desde los 20 y cada año
desde los 40
▪En poliposis adenomatosa: colonoscopia total cada 3 años
▪Enfermedad inflamatoria como colitis ulcerativa : colonoscopía anual
21. En nuestro medio, la obstrucción del intestino
grueso tiene como primera causa etiológica:

a. Neoplasia del colon izquierdo

b. Diverticulitis
c. Vólvulo del sigmoides
d. Vólvulo del transverso
e. Tuberculosis intestinal
21. En nuestro medio, la obstrucción del intestino
grueso tiene como primera causa etiológica:

a. Neoplasia del colon izquierdo

b. Diverticulitis
c. Vólvulo del sigmoides
d. Vólvulo del transverso
e. Tuberculosis intestinal
 LOCALIZACION
RECTO (35%)
SIGMOIDES (25%)
COLON DERECHO (10%)
COLON IZQUIERDO (10%)
COLON TRANSVERSO (10%)
CIEGO (10%)

75% Colon Izquierdo, Sigmoides y

Recto
SINTOMATOLOGIA

▪Vaga e inespecífica
▪Cambios en el hábito intestinal:
✓Constipación
✓Dolor abdominal difuso, intermitente, variable.
✓Mucosidad en heces
▪Hemorragia digestiva baja (C. Derecho)
▪Anemia microcítica hipocrómica
▪Pérdida de peso
▪S. Obstructivos (C. Izquierdo)
22. Un carcinoma rectal situado a 12 cm del margen anal se trata
con:

a. Hemicolectomía izquierda
b. Sigmoidectomía
c. Amputación abdominoperineal
d. Resección anterior baja
e. Resección endocavitaria
22. Un carcinoma rectal situado a 12 cm del margen anal se trata
con:

a. Hemicolectomía izquierda
b. Sigmoidectomía
c. Amputación abdominoperineal
d. Resección anterior baja
e. Resección endocavitaria
 Tratamiento Quirúrgico

▪En la cirugía con intención curativa, el

tipo de resección depende de la
localización.
▪La escisión del tumor primario con
márgenes adecuados de intestino
(mínimo de 2 cm de tejido
microscópicamente sano) y incluyendo
ganglios linfáticos de drenaje de la
zona, realizando una resección
segmentaria anatómica en función de la
vascularización.
 TRATAMIENTO QUIRUGICO DEL CANCER COLORRECTAL DE
LOCALIZACIÓN EXTRAPERITONEAL Y TERCIO SUPERIOR DE RECTO

Colon intraperitoneal y Tercio Superior de Recto (>12cm)

◦ Resección y anastomosis

Tercio Medio del Recto (6-12 cm)

◦ Resección abdomino-perineal
◦ Resección anterior baja
◦ Resección abdomino-sacra
◦ Resección coloanal
◦ Escisión local o fulguración
◦ Terapia de radiación primaria

Tercio Inferior del Recto (<6 cm)

◦ Resección abdomino-perineal (Op. Miles)
◦ Escisión local o fulguración
◦ Terapia de radiación primaria
23. De las neoplasias periampulares. ¿Cuál es la que se
encuentra con mayor frecuencia?

a. Cáncer de páncreas
b. Ampuloma
c. Colangiocarcinoma distal
d. Adenocarcinoma de duodeno
e. Cáncer gástrico de la cara posterior
23. De las neoplasias periampulares. ¿Cuál es la que se
encuentra con mayor frecuencia?

a. Cáncer de páncreas
b. Ampuloma
c. Colangiocarcinoma distal
d. Adenocarcinoma de duodeno
e. Cáncer gástrico de la cara posterior
24. Para confirmar el diagnóstico de tumor carcinoide
se debe solicitar dosaje en orina de:

a. Anticuerpo monoclonal Ca 19-9

b. Antigeno carcinoembrionario
c. Alfa-fetoproteina
d. Acido vanilmandelico
e. 5-hidroxindolacetico
24. Para confirmar el diagnóstico de tumor carcinoide
se debe solicitar dosaje en orina de:

a. Anticuerpo monoclonal Ca 19-9

b. Antigeno carcinoembrionario
c. Alfa-fetoproteina
d. Acido vanilmandelico
e. 5-hidroxindolacetico
Tumores Carcinoides
▪Son un grupo heterogéneo de neoplasias derivadas de las células de
Kulchitsky que se caracterizan por la producción de aminas biógenas y
hormonas polipeptídicas.
▪La mayoría se localizan en el tracto gastrointestinal, pero pueden también
presentarse en páncreas, vesícula y vías biliares, bronquios, pulmón, ovario,
tiroides, paratiroides, timo y tracto urogenital.
 Clasificación
 Según su presumible origen en las divisiones embriológicas del
tracto digestivo:
a. Carcinoides de intestino anterior o cefálico: originados en esófago,
estómago, duodeno, sistema biliar, páncreas, bronquios, pulmón y
timo.
b. Carcinoides de intestino medio: Originados en yeyuno, íleon,
divertículo de Meckel, apéndice y colon ascendente.
c. Carcinoides de intestino posterior o caudal: Originados en colon
transverso, descendente y recto.
 Posteriormente se han creado diversas clasificaciones en
función de sus características histológicas.
Laboratorio
 Síndrome Carcinoide
▪Ocurre en 5% de los tumores carcinoides . Se manifiesta cuando
sustancias vasoactivas procedentes del tumor entran a la
circulación sistémica (metástasis hepática)
▪Hallazgo clínico mas importante RUBOR en la piel, en la cabeza y
en tórax superior.
▪La diarrea secretora y los cólicos abdominales también se
presentan( alteración hidroelectrolitica con deshidratación).
Otros síntomas: nausea, vómitos y broncoespasmo.
▪El 50% de los pacientes tienen anomalías cardíacas, por la
serotonina: fibrosis de las válvulas tricúspide y pulmonar, llamado
fibrosis cardiaca: Insuficiencia cardíaca.
Pronóstico

▪Varía de individuo a individuo.

▪95% de supervivencia a los 5 años en la enfermedad localizada.
▪80% de supervivencia a los 5 años para aquellos con metástasis hepáticas.
▪El tiempo de supervivencia media desde la aparición del tratamiento con
octreotide incremento esta hasta 12 años.
25. Varón de 60 años con 2 meses de enfermedad con ictericia
progresiva, indolora y disminución de peso de más o menso 10
kg, coluria y acolia, presenta signo de Courvoisier -Terrier. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable?

a. Cáncer de duodeno
b. Tumor de klatskin
c. Cáncer de cabeza de páncreas
d. Cáncer de ampolla
e. Cáncer de colédoco proximal
25. Varón de 60 años con 2 meses de enfermedad con ictericia
progresiva, indolora y disminución de peso de más o menso 10
kg, coluria y acolia, presenta signo de Courvoisier -Terrier. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable?

a. Cáncer de duodeno
b. Tumor de klatskin
c. Cáncer de cabeza de páncreas
d. Cáncer de ampolla
e. Cáncer de colédoco proximal
 Cancer de Páncreas
 Es la tercera neoplasia digestiva más frecuente en cuarta causa de muerte
por cáncer.
 Incidencia es de 10 por 100.000.
 El 90% de las neoplasias del páncreas exocrino son adenocarcinomas.
 El 70% de los adenocarcinomas de páncreas se localizan a nivel de cabeza
del páncreas, y el 30% restantes a nivel de cuerpo y cola.
 Sobrevida a los 5 años <5%, debido a que la gran mayoría de los casos se
presentan en estadios avanzados (no son candidatos a la cirugía) con
metástasis hepáticas o carcinomatosis.
 Cuadro Clínico
 Asintomático en las fases iniciales con síntomas inespecíficos.
 Pérdida de peso llamativa, astenia, anorexia, caquexia, ictericia intensa,
prurito, dolor abdominal, diarrea con esteatorrea,, náuseas, vómitos,
tromboflebitis migratoria y hemorragia digestiva.
 Dolor abdominal es el síntoma más frecuente: epigástrico severo "en
cinturón" a las regiones dorsolumbares. Predominio nocturnodespierta al
paciente, empeora con las comidas y con el decúbito supino, se alivia con la
flexión ventral.
 Dolor: a) invasión perineural del plexo celíaco y compresión de las
estructuras vecinas; b) obstrucción parcial o total del conducto pancreático.
 Ictericia en tumores de cabeza de páncreas por obstrucción de la vía biliar, y
en los casos de tumores de cuerpo y cola a la presencia de metástasis
hepáticas.
 Palpación de una vesícula distendida NO DOLOROSA (signo de Courvoisier),
masa abdominal, ascitis por carcinomatosis peritoneal o por hipertensión
portal.
 Diagnóstico
 Ecografía Abdominal: Prueba inicial, sx indirectos.
 La TAC contrastada: evaluar la localización y tamaño del tumor, la extensión
local y distancia del tumor.
 La resonancia magnética resultados similares.
 Otras: CPRE y la ecoendoscopia, permiten obtener muestra para estudio
citológico y genético (mutación de K-ras).
 El diagnóstico con confirmación citológica, por punción aspiración con aguja
fina dirigida por ecografía o TC o ecoendoscopia; o bien por
cepillado/aspiración del jugo pancreático mediante CPRE.
 Marcador CA 19.9, que es sintetizado por el epitelio del árbol biliar y
páncreas exocrino: buen indicador .
 Tratamiento

 Cirugía: única modalidad terapéutica potencialmente curativa.

 Mayoría de casos son irresecables: sólo el 20% de los cánceres de páncreas
son candidatos a la cirugía.
 Tumores de cabeza de páncreas: Duodenopancreatectomía cefálica de
Whipple.
 Tumores de cuerpo y cola: Pancreatectomía distal o total con o sin
esplenectomía.
 El 80% de los tumores de páncreas son irresecables (40% son localmente
avanzados y 40% presentan metástasis): Cirugía paliativa.
 Criterios de resecabilidad: ausencia de metástasis a distancia , ausencia de
afectación de las estructuras vasculares vecinas.
26. El tumor de Klatskin se localiza en:

a. Ampolla de Vater
b. Debajo del conducto cístico
c. En la vía biliar distal
d. En la confluencia de los conductos hepáticos
e. En el colédoco
26. El tumor de Klatskin se localiza en:

a. Ampolla de Vater
b. Debajo del conducto cístico
c. En la vía biliar distal
d. En la confluencia de los conductos hepáticos
e. En el colédoco
Tumor de Klatskin
Tumor de Klatskin

 Colangiocarcicoma Hilar : es una neoplasia maligna del árbol biliar que

ocurre en el punto de unión de los dustos biliares hepáticos izquierdo y
derecho.
 Tienen a ser sintomáticos recién cuando están bastante desarrollados y por
tanto no son resecables en el momento en el que se presentan los
síntomas.
 Etiología poco clara: Colangitis esclerosante, Quiste de colédoco,
infecciones parasitarias.
 Pronóstico pobre.
Tumor de Klatskin: Clasificación
27. El tumor maligno más frecuente en el hígado es:

a. Colangiocarcinoma
b. Metastásico
c. Hepatoblastoma
d. Cistoadenocarcinoma
e. Hepatocarcinoma
27. El tumor maligno más frecuente en el hígado es:

a. Colangiocarcinoma
b. Metastásico
c. Hepatoblastoma
d. Cistoadenocarcinoma
e. Hepatocarcinoma
28. Cuál es el tumor benigno más frecuente de hígado?

a. Hamartoma
b. Hemangioma
c. Lipoma
d. Hiperplasia Nodular Focal
e. Adenoma
28. Cuál es el tumor benigno más frecuente de hígado?

a. Hamartoma
b. Hemangioma
c. Lipoma
d. Hiperplasia Nodular Focal
e. Adenoma
 Hemangioma Hepático
▪Frecuente (2-7%).
▪Compuesto x grandes vasos tapizados
por células endoteliales maduras T1
incluidas en estroma fibroso.
▪Asintomáticos y estables (4cm).
▪GG: S(85-90) E (100%)
▪RMN: S(85-95%) E(90-100%)
T2
▪Cirugía: síntomas por masa, rotura o
aumento rápido del tamaño.
▪Alternativa: Embolización selectiva
transarterial.
29. La prueba idónea para diagnóstico y evaluación de los trastornos
motores del esófago es:

a. Medición ambulatoria del pH esofágico

b. Manometría esofágica
c. Endoscopia
d. Prueba de la perfusión ácida (Bernstein)
e. Esofagograma
29. La prueba idónea para diagnóstico y evaluación de los trastornos
motores del esófago es:

a. Medición ambulatoria del pH esofágico

b. Manometría esofágica
c. Endoscopia
d. Prueba de la perfusión ácida (Bernstein)
e. Esofagograma
30. Desgarros no perforantes en la mucosa de la unión
gastroesofágica se denomina:

a. Síndrome de Mallory Weiss

b. Síndrome de Plummer Vinson
c. Síndrome de Boerhaave
d. Síndrome Paterson Kelly.
e. Síndrome de Johnson
30. Desgarros no perforantes en la mucosa de la unión
gastroesofágica se denomina:

a. Síndrome de Mallory Weiss

b. Síndrome de Plummer Vinson
c. Síndrome de Boerhaave
d. Síndrome Paterson Kelly.
e. Síndrome de Johnson
Definiciones
▪Síndrome de Mallory Weiss: desgarros no perforantes en la
mucosa gastroesofágica.
▪Síndrome de Plummer Vinson:un síndrome caracterizado por
una anemia ferropénica, cambios atróficos en las membranas de
la boca, glosofaríngeas y esofágicas con coiloniquia y disfagia.
Puede darse como complicaciones carcinoma de la lengua y de la
región postcricoide. Es una condición que afecta a las mujeres de
mediana edad, rara vez a los hombres. Se desconoce su etiología.
También es conocido como síndrome de Patterson-Kelly
Definiciones

▪Síndrome de Boerhaave: consiste en la ruptura espontánea del

esófago, que ocurre sobre todo como consecuencia de un
violento vómito.
▪Ocurre casi siempre en el lado izquierdo del tercio inferior
esofágico. A igual que el síndrome de Mallory-Weiss, se ha
relacionado con los aumentos bruscos de la presión
intrabdominal y con la hernia de hiato.
▪Es más frecuentemente observado en pacientes alcohólicos o
que abusan de la comida.
31. La localización más frecuente de malformación vascular tipo
DIEULAFOY es:

a. Esófago
b. Estomago
c. Duodeno
d. Ileon
e. Ciego.
31. La localización más frecuente de malformación vascular tipo
DIEULAFOY es:

a. Esófago
b. Estomago
c. Duodeno
d. Ileon
e. Ciego.
Lesión de Dielafoy

▪Fue descrita en 1,897 por Dieulafoy, denominándose

inicialmente exulceratio simplex creyendo que era el estadio
inicial de una úlcera gástrica.
▪Se trata de una anomalía vascular localizada generalmente en
estómago proximal, aunque se han descrito en esófago,
duodeno, yeyuno, colon y recto.
▪Consiste en la presencia de una arteria de gran calibre en la
submucosa y ocasionalmente en la mucosa, aunque el
diagnóstico definitivo es anatomopatológico, con la endoscopia
se puede alcanzar una precisión elevada.
Lesión de Dielafoy

▪Es una causa rara aunque potencialmente fatal de hemorragia

gastrointestinal y responde a menos del 2% de episodios de
hemorragia digestiva aguda.
▪Es más frecuente en varones y se presenta a una edad media de
60 años, pero puede aparecer a cualquier edad, incluso en niños
pequeños.
▪El tratamiento endoscópico empleando diferentes métodos es el
de elección, teniendo que recurrir en pocos casos a la cirugía.
32. Respecto a las complicaciones de la úlcera
péptica, señale la respuesta correcta:

a. La perforación afecta a la cara posterior duodenal,

produciendo un aumento del nivel de amilasa sérica.
b. La hemorragia de la úlcera gástrica es más frecuente en cara
posterior, afectando a la arteria gastroduodenal.
c. El tratamiento definitivo de la estenosis es quirúrgico.
d. Es típico de la perforación los vómitos, acompañados de
«abdomen en tabla».
e. El tratamiento de entrada de la HDA es quirúrgico.
32. Respecto a las complicaciones de la úlcera
péptica, señale la respuesta correcta:

a. La perforación afecta a la cara posterior duodenal,

produciendo un aumento del nivel de amilasa sérica.
b. La hemorragia de la úlcera gástrica es más frecuente en cara
posterior, afectando a la arteria gastroduodenal.
c. El tratamiento definitivo de la estenosis es quirúrgico.
d. Es típico de la perforación los vómitos, acompañados de
«abdomen en tabla».
e. El tratamiento de entrada de la HDA es quirúrgico.
Complicaciones de la Enfermedad Ulcero
Péptica

Frecuencia Indicación
Quirúrgica
Hemorragia +++ +
Perforación + +++
Estenosis + +++
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA x EUP
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

▪En 20-25% de las úlceras pépticas.

▪Ulcera duodenal > frecuente de HDA (cara posterior).
▪Ulcera gástrica sangran con más facilidad (< prevalentes).
▪Ulcera gástrica > mortalidad: < cese espontáneo de sangrado y >
frec ancianos.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

▪Sangrado es indoloro y frecuente en > 50.

▪Dx endoscópico y es el tratamiento de elección.
▪La primero es la estabilización hemodinámica del paciente.
▪80% úlcera duodenal sangrantes dejan de sangrar
espontáneamente en las primeras 8h.
Hemorragia Digestiva Alta
HISTORIA CLINICA,
EXAMEN FISICO Y
ESTABILIZACION HEMODINAMICA

• Estudios séricos.
• Fluidos EV/Transf. Sanguínea.
• EKG, Rx. Tórax, Rx. Abdomen.
• Inserción de SNG.
SNG (+) SNG (-)

HDA Probablemente
Sangrado bajo
Endoscopía

Diagnóstico Tratamiento
HDA: CRITERIOS DE ALTO RIESGO
 HISTORIA
⚫ Edad >70 años
⚫ Enfermedad hepática avanzada
⚫ Co-morbilidad sistémica asociada
 SINTOMAS
⚫ Hematemesis repetitiva
⚫ Melenas frecuentes
HALLAZGOS FISICOS
⚫ Inestabilidad hemodinámica
⚫ Ortostatismo
⚫ Drenaje de sangre rojo rutilante por SNG
 REQUERIMIENTOS TRANSFUSIONALES
⚫ Mayor de 4 U en las primeras 24 horas
⚫ Mayor a 2 U por resangrado
⚫ Necesidad de 6 - 8 U en total
HDA: CIRUGIA
▪El objetivo es detener la hemorragia, sin
procedimientos adicionales: anti secretor.
(farmacoterapia).
▪La hemostasia de la úlcera duodenal se logra con
puntos en el nicho ulceroso o con la ligadura de un vaso
(arteria pilórica o arteria gastroduodenal)
▪En el sangrado de origen gástrico es más frecuente las
resecciones (antrectomía o hemigastrectomía;
gastrectomía subtotal excepcionalmente).
Sutura (Hemorragia)
ESTENOSIS
▪2-4% de úlceras duodenales.
▪80% de casos obstructivos se deben a úlceras duodenales
crónicas.
▪Pérdida de peso y sensación de plenitud gástrica precoz
previos.
▪Diagnóstico definitivo es endoscópico y el tratamiento es
quirúrgico.
▪Tratamiento de elección: Vagotomía + Antrectomía.
▪Cuando el la estenosis en incompleta se puede realizar una
Piloroplastía.
Vagotomía Truncal + Piloroplastia
Mickulitz
33. En el informe realizado por el gastroenterólogo sobre uno de sus
pacientes se lee… “Hay estigmas recientes de sangrado con vaso
visible no sangrante….” Esta descripción corresponde a una lesión:
FORREST:

a. Ia
b. Ib
c. IIa
d. IIb
e. III
33. En el informe realizado por el gastroenterólogo sobre uno de sus
pacientes se lee… “Hay estigmas recientes de sangrado con vaso
visible no sangrante….” Esta descripción corresponde a una lesión:
FORREST:

a. Ia
b. Ib
c. IIa
d. IIb
e. III
34. Varón de 38 años, que presenta dolor súbito epigástrico, de 1 hora
de evolución, con náuseas, sudoración y taquicardia. En la
exploración física presenta defensa abdominal involuntaria, con
abdomen «en tabla». La primera prueba que usted debe emplear
en la orientación diagnóstica sería:

a. TC abdominal.
b. ECG.
c. Rx de abdomen decúbito.
d. Rx de tórax bajo en bipedestación.
e. Sedimento de orina.
34. Varón de 38 años, que presenta dolor súbito epigástrico, de 1 hora
de evolución, con náuseas, sudoración y taquicardia. En la
exploración física presenta defensa abdominal involuntaria, con
abdomen «en tabla». La primera prueba que usted debe emplear
en la orientación diagnóstica sería:

a. TC abdominal.
b. ECG.
c. Rx de abdomen decúbito.
d. Rx de tórax bajo en bipedestación.
e. Sedimento de orina.
 Causas de dolor epigástrico agudo e intenso

▪Ulcera péptica perforada

▪Infarto de miocardio cara inferior
▪Pancreatitis aguda
▪Aneurisma disecante de aorta
▪Neumonía con reacción pleural
▪Trombosis Mesentérica
35. Ud. Recomendaría a un paciente con reflujo gastro-esofágico,
todo MENOS:

a. Evitar o disminuir consumo de tabaco

b. Disminuir el volumen de las comidas nocturnas
c. Incrementar el consumo de grasas
d. Elevar cabecera de su cama más o menos 15 ó 20 cm
e. No ingerir alimentos 3 horas antes de acostarse
35. Ud. Recomendaría a un paciente con reflujo gastro-esofágico,
todo MENOS:

a. Evitar o disminuir consumo de tabaco

b. Disminuir el volumen de las comidas nocturnas
c. Incrementar el consumo de grasas
d. Elevar cabecera de su cama más o menos 15 ó 20 cm
e. No ingerir alimentos 3 horas antes de acostarse
Reflujo Gastroesofágico.
◦ Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia el esófago.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

◦ Aquella en la que el paciente presenta disminución de la calidad de vida
debido directamente a los síntomas del reflujo o que tiene riesgo de
complicaciones físicas.
 Cuadro clínico.
Signos y síntomas típicos.

▪Pirosis. ▪Hipo.
▪Regurgitación ácida. ▪Dolor torácico o epigástrico.
▪Disfagia. ▪Pérdida de esmalte dental.
▪Odinofagia. ▪Náuseas.
 Cuadro clínico.
Signos y síntomas atípicos.

 Pulmonares.  ORL.
 Tos crónica,  Laringoespasmo.
 Bronquitis.  Disfonía.
 Asma.  Tos persistente.
 Absceso pulmonar.  Dolor faríngeo.
 Disfagia intermitente.
 Odinofagia.
 Otitis media.
 Dolor precordial.  Aclaramiento de garganta.
Modificadores del EEI.
Aumentan la presión Disminuyen la presión
Colescistoquinina
Estrógenos/progesterona
Gastrina
Hormonas Glucagón
Motilina
Somastotatina
Secretina
Bombesina Péptido inhibidor gástrico
Péptidos L-encefalina PIV
Sustancia P Neuropéptido Y
Beta-adrenérgicos
Alfa-adrenérgicos
Antagonistas del calcio
Antiácidos
Barbitúricos
Fármacos Metoclopramida
Diazepam
Domperidone
Dopamina
Prostaglandinas F2
Teofilina
Grasa
Alimentos Proteínas Chocolate
Alcohol
Tratamiento.

Médico.
Quirúrgico.
Endoscópico.
Tratamiento médico.

Dieta.
◦ Comidas frecuentes y de poco volumen.
◦ Evitar grasas, cítricos y café.
◦ No acostarse hasta después de 2 a 3 horas de la ingesta.
Tratamiento médico.
Médico.
◦ Cambios en el estilo de vida.
◦ Farmacológico.
Tratamiento médico.
Cambios en el estilo de vida.

Evitar fármacos que

◦ Disminuyan la presión del EEI.
◦ Disminuyan el aclaramiento esofágico.
◦ Retrasen el vaciamiento gástrico.
◦ Lesionen la mucosas esofágica.
Tratamiento médico.
Cambios en el estilo de vida.

Disminuir la presión intraabdominal.

◦ Evitar sobrepeso.
◦ Evitar determinada ropa.
◦ Evitar determinados esfuerzos físicos.
◦ Evitar estreñimiento.
Tratamiento médico.
Cambios en el estilo de vida.

Elevar la cabecera de la cama.

◦ 15 a 25 cm ó 20 grados.

Suprimir el tabaco.
Tratamiento médico.
Farmacológico.

Antiulcerosos : IBP vs Antagonistas H2.

◦ Porcentaje de curación inversamente proporcional al grado de la esofagitis.
◦ Mejoría sintomática en el 85% de los casos.
◦ A mayor supresión ácida y mayor duración del tratamiento, mayor curación de las
lesiones mucosas.
Tratamiento médico.
Farmacológico.

Procinéticos.
◦ Mejoran la peristalsis esofágica, el vaciamiento gástrico y aumentan la presión del
EEI.
◦ Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de los pacientes.
36. En el reflujo gastro-esofágico, es FALSO

a. El mejor método para establecer el reflujo es la manometría

b. La incompetencia del EEI es la base fisiopatología de la ERGE
c. Se puede asociar un procinético a los IBP para el tratamiento médico
d. La cardiomiotomia de Heller, cuando está indicada, es el procedimiento
de elección
e. El aumento de la presión intraabdominal incrementa los síntomas
36. En el reflujo gastro-esofágico, es FALSO

a. El mejor método para establecer el reflujo es la manometría

b. La incompetencia del EEI es la base fisiopatología de la ERGE
c. Se puede asociar un procinético a los IBP para el tratamiento médico
d. La cardiomiotomia de Heller, cuando está indicada, es el
procedimiento de elección
e. El aumento de la presión intraabdominal incrementa los síntomas
Fisiopatología
▪Aumento de reflujos nocturnos.
▪Vaciamiento gástrico lento.
▪Sustancias que modifican la presión del EEI.
▪Hernia hiatal.
▪Situaciones clínicas relacionadas con la ERGE.
Fisiopatología.
Hernia hiatal.

desplazamiento EEI
alteración de los del ligamento intratorácico
mecanorreceptores frenoesofágico

vaciamiento
disminuido

reflujo
precoz

alteración
del diafragma
Fisiopatología.
Situaciones clínicas relacionadas.

Esclerodermia

Síndrome
Cirugía
Zollinger-
esofágica
Ellison

ERGE

Patología Cirugía
bronquial gástrica

Gestación
Métodos diagnóstico.

▪Clínico.
▪Endoscópico.
▪Monitoreo ambulatorio de pH (pH-metría).
▪Prueba de perfusión ácida de Bernstein.
 Indicaciones quirúrgicas
▪Pacientes que por razones psicológicas o socioeconómicas no puedan recibir el
tto medico.
▪Pacientes que toman tto medico por un año y que al suspender el tto recurren
los síntomas
▪Pacientes con hernia hiatal grande y al suspender tto recurren los síntomas se
espera menos 1 año
▪Pacientes con síntomas atípicos demostrados por pH
 Indicaciones quirúrgicas

▪Complicaciones esofágicas como: esofagitis erosiva, estenosis o esófago de Barret-

▪Complicaciones respiratorias como neumonía recurrente o bronquiectasia.
▪Dependencia al PPI para el alivio de síntomas especialmente en pacientes jóvenes.
▪Síntomas respiratorios y laríngeos con buena respuesta al PPI
37. ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico indicado para el reflujo
gastroesofágico grave?

a. Vagotomía troncular
b. Fundoplicatura
c. Gastrectomía en manga
d. Banda gástrica
e. Gastrectomía subtotal
37. ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico indicado para el reflujo
gastroesofágico grave?

a. Vagotomía troncular
b. Fundoplicatura
c. Gastrectomía en manga
d. Banda gástrica
e. Gastrectomía subtotal
 Mecanismos Anti-reflujo
▪Presión intrínseca de EEI
▪Presión extrínseca de las
cruras
▪Situación intrabadominal
▪Ligamento frenoesofágico
▪Ángulo de His
38. Señale la respuesta correcta en relación a las
hernias de hiato:

a. La anemia crónica bien tolerada no es una indicación

quirúrgica
b. Una de las complicaciones de las hernias de hiato es el
deslizamiento
c. La funduplicatura de Nissen se realiza por vía torácica
d. La operación de Dor consiste en una funduplicatura
posterior
e. La funduplicatura de Nissen tiene una altísima tasa de recidivas
38. Señale la respuesta correcta en relación a las
hernias de hiato:

a. La anemia crónica bien tolerada no es una indicación

quirúrgica
b. Una de las complicaciones de las hernias de hiato es el
deslizamiento
c. La funduplicatura de Nissen se realiza por vía torácica
d. La operación de Dor consiste en una funduplicatura
posterior
e. La funduplicatura de Nissen tiene una altísima tasa de recidivas
39. ¿Cuál de las siguientes exploraciones tienen más sensibilidad
diagnostica en la acalasia:

a. Estudio radiográfico con Bario de esófago

b. Endoscopia digestiva alta
c. El test de Bernstein
d. La manometría esofágica
e. La pH metria ambulatoria de 24 horas
39. ¿Cuál de las siguientes exploraciones tienen más sensibilidad
diagnostica en la acalasia:

a. Estudio radiográfico con Bario de esófago

b. Endoscopia digestiva alta
c. El test de Bernstein
d. La manometría esofágica
e. La pH metria ambulatoria de 24 horas
 ACALASIA
DEFINICION Trastorno motor esofágico primario
caracterizado por relajación anormal del EEI y
ausencia de peristalsis esofágica

Incidencia: 1/100000
(♀ = ♂)

25-60 años
 FISIOPATOLOGIA
Etiología desconocida

↓ neuronas inhibitorias
= neuronas excitatorias Ach
NO

Contracción permanente EEI

Ausencia de peristalsis esofágica
CUADRO CLINICO
Tiempo medio: 2 años !!
Síntomas:
Disfagia 90%
Regurgitación 75%
Pérdida de peso 60%
Dolor torácico 40%
Pirosis 40%
Tos nocturna 30%
DIAGNOSTICO
Radiología característica:

Rx tórax + EGD

Evidencia manométrica:
Manometría

Ausencia de malignidad:

Endoscopia
RADIOLOGIA
✓Rx simple tórax:
dilatación esofágica con ausencia de
cámara gástrica
RADIOLOGIA
✓EGD: 1ª técnica diagnóstica (S 95%)
MANOMETRIA

1- Aumento del tono EEI

2- Ausencia de relajación o relajación incompleta con la

deglución

3- Aperistalsis del esófago

ENDOSCOPIA

1. Descartar malignidad (pseudoacalasia)

Presentación tardía (> 60 años)

Corta evolución (< 6 meses)
Excesiva pérdida de peso
Dificultad para pasar el endoscopio

→ TAC (pared > 10 mm) y USE

2. Evaluar la mucosa: candidiasis?

TRATAMIENTO

❖OBJETIVOS:
Aliviar los síntomas
Mejorar el vaciado esofágico
Prevenir complicaciones (megaesófago)

❖EVALUACION DE LA RESPUESTA
Sintomática
Velocidad de vaciado esofágico
FARMACOLOGICO

Nitratos y antagonistas Ca

➢ Efecto variable y de corta duración

(escaso efecto sobre el vaciamiento esofágico)

➢ Efectos adversos frecuentes y taquifilaxia

➢ Tratamiento puente o imposibilidad otras

terapias
TOXINA BOTULINICA

Alivio inmediato (85%) → 6 meses (50%)

(Necesidad de nuevas inyecciones)

Menos eficaz que la dilatación neumática y la miotomía

Buena alternativa en ancianos

(mejor respuesta y más coste-efectivo)

Escasas complicaciones
(no complica posteriores tratamientos)
DILATACION NEUMATICA

Tratamiento no quirúrgico más eficaz

No hay consenso sobre la técnica exacta
DILATACION NEUMATICA

Resultados excelentes a medio plazo

Mejoría en el 65-90% al año
A los 5 años (50% nuevas dilataciones)

Las dilataciones sucesivas son menos

eficaces. Tras 3 dilataciones sin éxito → Qx
DILATACION NEUMATICA

Predictores de buena respuesta:

- edad > 40 años
- presión tras dilatación < 10 mmHg

Complicaciones:
PERFORACION (2%): mortalidad (0,2%)
Menor incidencia de RGE que la cirugía
MIOTOMIA QUIRURGICA
Más eficaz a largo plazo (85% a los 5 a)

Técnica laparoscópica

Complicaciones:
RGE (10%) Asociar funduplicatura
Surg. Endosc. 2003

Menor riesgo perforación, = mortalidad

No complicada por técnicas endoscópicas previas

MIOTOMIA DE HELLER
 Fármacos Toxina Dilatación Cirugía

Inmediato Corto Medio Largo

Efecto

Cefalea Dolor tx Perforación RGE

Efectos 2º (20%)
hta
Bien aceptado Baja Buena Más eficaz y
Inicio rápido morbilidad duración duradero
Ventajas Moderada Rápida
duración recuperación

Efectos 2º Requiere Complicación Más caro

Taquifilaxia repetición infrecuente Recuperación
Desventajas Poco efectivo Poco rentable pero grave más larga
a largo plazo
RIESGO DE CARCINOMA

Prevalencia: 2-7%

Mayor riesgo sin tratamiento o con tratamiento

inefectivo

No recomendado screening
(inicio de recomendaciones – mayor vigilancia si tabaco y alcohol)
40. En los pacientes con hemorragia digestiva alta, el Balón de
Sengstaken –Blakemore puede estar indicado en:

a. Hemorragia digestiva por ulcera duodenal

b. Hemorragia digestiva por ulcera gástrica
c. Gastritis crónica erosiva
d. Várices esofágicas sangrantes
e. Síndrome de Mallory-Weiss
40. En los pacientes con hemorragia digestiva alta, el Balón de
Sengstaken –Blakemore puede estar indicado en:

a. Hemorragia digestiva por ulcera duodenal

b. Hemorragia digestiva por ulcera gástrica
c. Gastritis crónica erosiva
d. Várices esofágicas sangrantes
e. Síndrome de Mallory-Weiss