Dra: Ynés Betancourt

GENERALIDADES

• 1 de cada 10 ingresos.

• 3ra causa de mortalidad global.

• 1ra causa de mortalidad en < de 45 años.

• 75% TA lesiones asociadas.

• A nivel local HAF año 2.000 - 32% / año 2.003 – 52.9% /

accidentes viales año 2.000 – 41.3% / año 2.003 – 25%.

TRAUMATISMOS
AREAS ANATÓMICAS

Área Toraco - Abdominal

– Nivel superior: 4to EIC anterior y 6- 7mo EIC posterior

– Nivel inferior: por el reborde de las últimas costillas

TRAUMATISMOS
 Área Abdominal

6to Espacio intercostal

Espacio toraco-abdominal

Cavidad intraperitoneal
Espacio Retroperitoneal

TRAUMATISMOS
 CLASIFICACIÓN

• Abiertos: ( Heridas ) : 35% 61%

• Cerrados: ( Contusiones ) : 65% 39%

 A nivel local: 2000-2003

- Muertes por TA penetrante 46.56%

- Muertes por TA no penetrante 53.43%

TRAUMATISMOS
AGENTES CAUSALES

Traumatismos Cerrados Traumatismos Abiertos

- Accidentes Viales 75 % -Armas de Fuego

* 80 – 90 %
-Golpes Directos 14% * Lesiones Intra-abdominales 80%

- Caídas de Alturas 10% -Armas Blancas

- Otros 1% * 10 – 20 %
* Lesiones Intra-abdominales 30-50%

TRAUMATISMOS
MECANISMOS DE PRODUCCION TRAUMAS CERRADOS

 Apoyado derrumbe.

No apoyado golpe..

Desaceleración caída.

Lesiones producidas por cinturón de

seguridad.

Traumatismos iatrogénicos endoscopia.

TRAUMATISMOS
MANEJO DEL TRAUMA
ABDOMINAL
• Evaluación Inicial:

A- Estabilización de columna cervical + vía aérea

permeable.

B- Ventilación.

C- Circulación + control de hemorragia + prevención

de hipotermia. 2 vías periféricas.

D- Déficit neurológico ( A V D I ) ( Glasgow )

Apertura ocular, respuesta motriz, respuesta verbal.

E- Exposición. Control de Hipotermia

F- Manejo de el dolor

TRAUMATISMOS
 EVALUACIÓN PRIMARIA

A-B-C-D-E-F

Normalidad Estado de
Hemodinámica Shock

Normalidad hemodinámica Cristaloides

1 – 2 Lts.

Shock Hipovolémico
Persistente
Evaluación secundaria

Laparotomía

TRAUMATISMOS
 EVALUACIÓN SECUNDARIA

Reevaluación A B C
Descartar lesiones extrabdominales.

Colocar SNG

Sonda de Foley

TRAUMATISMOS
Examen Físico

Inspección: la distensión es un signo de daño intrabdominal grave.

Auscultación: <30% están presente en hemoperitoneo.
Palpación: Fx de columna, costillas y pelvis – contractura
Percusión

Genitales externos
Tacto rectal: sangre, tono, integridad.
Anuscopia

TRAUMATISMOS
 ÍNDICES DE SEVERIDAD DE TRAUMA

• Parámetros fisiológicos:
Escala de coma de Glasgow, Índice de trauma revisado
(RTS), Índice fisiológico agudo y evaluación del estado de
salud previo (APACHE II), Índice de disfunción orgánica
múltiples (MODS).

• Parámetros anatómicos:
Escala abreviada de lesión (AIS), Índice de severidad de la
lesión (ISS), Índice de trauma abdominal penetrante (PATI),
Índice de trauma toráxico penetrante (PTTI), Índice de trauma
abdominal (ATI)

• Que incluyen ambos parámetros:

Índice de trauma y severidad de la lesión (TRISS).

TRAUMATISMOS
 v
Métodos diagnósticos complementarios

Muestra de sangre:
Hemograma (Hb, Hto)
Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas
TP-TPT
Gasometría arterial
Bioquímica
Amilasemia, niveles de alcohol
Muestra de orina:

Rastreo de drogas y prueba de embarazo

TRAUMATISMOS
Métodos diagnósticos complementarios

EKG y monitorización de signos vitales

Radiología de Tórax
Radiología de Abdomen:
Cuerpo extraño Líquido interasas,
Niveles hidroaéreos Borramiento del psoas
Enfisema periduodenal y renal
Neumoperitoneo
Radiología de pelvis

TRAUMATISMOS
 Métodos Diagnósticos Complementarios

Lavado Peritoneal (LP):

Indicaciones absolutas lavado peritoneal

-Pacientes con trauma cráneo – encefálico.
-Pacientes inconscientes.
-Pacientes alcohólicos.
-Pacientes drogados.
-Pacientes retardados mentales.

TRAUMATISMOS
Datos sugerentes de lesión abdominal grave:
- Accidente con gran fuerza traumática.
- Fx ultimas costillas.
- Dolor o contractura abdominal.
- Hematuria microscópica.
- Fx apófisis transversas lumbares.
- Hipovolemia no explicada.
- Hto en descenso.

TRAUMATISMOS
 v
Métodos diagnósticos complementarios

Lavado Peritoneal (LP): Procedimiento

TRAUMATISMOS
 CRITERIOS DE POSITIVIDAD

Macroscópicos Microscópicos

*Hematíes > 100.000xmm3.

-Presencia de sangre fresca
en la muestra *Leucocitos > 500 xmm3.

-Presencia de heces o bilis o *Amilasas > 100 u somoyi

contenido intestinal
*Fosfatasas alcalinas > 6 ui
-Salida de liquido perfundido
a través de son da vesical

-Salida de liquido perfundido

a través de tubo toráxico

TRAUMATISMOS
 Trauma cerrado de Abdomen

Ecografía: en sus modalidades: identificación de fluidos (FAST), órgano específico.

Focused Assessment with Sonography for Trauma

Ventajas Desventajas
Rápido (2,5 minutos)
No invasivo
Operador dependiente
Se puede realizar durante la evaluación
primaria Hay falsos negativos
No requiere traslado del paciente Costo del equipo
Económico No evalúa retroperitoneo
Repetible Se dificulta en pacientes obesos
Visualiza pericardio El enfisema subcutáneo interfiere con la
imagen
Seguro (no radiación ni contraste)
No tiene contraindicaciones
TRAUMATISMOS
 Trauma cerrado de Abdomen

Tomografía abdominal (TAC): sensible y específico, pero costoso.

Ventajas Desventajas

Toma tiempo
Evalúa retroperitoneo
Necesita preparación con
Muestra el órgano lesionado y el
contraste oral y endovenoso
grado de lesión
Su sensibilidad se ve limitada en
S. para hemoperitoneo y lesión de
trauma de víscera hueca y
víscera sólida cercana a 100%
diafragma
No invasivo
Es lector independiente
Puede extenderse a cráneo y
Costo elevado
tórax si necesitan ser evaluados
Contraindicado en pacientes
Valora tracto urinario
inestables

TRAUMATISMOS
LPD versus TAC versus Ecografía en traumatismo cerrado abdominal.
LPD ECOGRAFIA TAC
Indicaciones Documentar Documentar líquido en Documentar lesión
presencia de sangre presencia de Hipotensión. de un órgano en
en hipotensión paciente normotenso

Ventajas Diagnóstico temprano Diagnóstico temprano, Más específico para

y sensible. no invasivo y repetible. lesiones.
98% sensibilidad 86-97% sensibilidad 92-98% sensibilidad

Inconvenientes Invasivo Depende del operador Costoso

No detecta lesiones Se distorsiona con gas Consume tiempo
diafragmáticas o intestinal No detecta algunas
retroperitoneales No detecta lesiones en lesiones en
diafragma, intestino y diafragma, trato
algunas lesiones de gastrointestinal y
páncreas. páncreas.

Videolaparoscopia

TRAUMATISMOS
 Manejo del Trauma abdominal contuso
ABC

Estabilidad Hemodinámica Inestabilidad Hemodinámica

TC de Abdomen

Lesión a órgano sólido Hemoperitoneo LPD Ultrasonido

Hemoperitoneo Significativo sin
significativo Lesión a órgano sólido

Órgano hueco
Lesión a páncreas Visiblemente Hemoperitoneo
positivo significativo
Sin lesión lesión
Líquido peritoneal a órgano Sólido
Hemoperitoneo
mínimo Laparotomía

LPD >500
Leucocitos/mm3 Laparotomía Microscópicamente Sin
Positivo hemoperitoneo
negativo
Se vuelve inestable

< 500 leucocitos/mm3 Observación Considerar otras causas

De choque

TRAUMATISMOS
 Trauma abdominal anterior penetrante
( Eco fast realizado en todos los pacientes)

Herida con Arma blanca Herida con Arma de fuego

(shock, signos peritoneales, (Trayectoria, transperitoneal
Hemorragia Digestiva, shock, signos peritoneales,
evisceración, fast positivo) Hemorragia Digestiva,
evisceración, fast positivo)

SI NO NO SI

Exploración
Quirófano Local de la herida Quirófano

No penetras la Penetra la
aponeurosis Aponeurosis LPD
o hay duda

Egreso
( + ) Quirófano ( - ) Observación
X 24 horas
TRAUMATISMOS
 Trauma abdominal penetrante en flanco o región posterior
( Eco fast realizado en todos los pacientes ,Trayectoria transperitoneal,
shock, signos peritoneales, Hemorragia Digestiva, fast positivo )

NO SI

TAC CON CONTRASTE QUIROFANO

+ -

AMERITA OBSERVACIÓN
TRATAMIENTO X 24 HORAS

TRAUMATISMOS
 Trauma Toraco-abdominal penetrante
( Eco fast realizado en todos los pacientes Trayectoria, transperitoneal
shock, signos peritoneales, Hemorragia Digestiva, fast positivo )

NO SI

Rx DE TORAX QUIROFANO

No Impresiona haber Impresiona haber

Penetrado el diafragma Penetrado el diafragma

Tubo de Tórax, cuidados LPD ó Laparoscopia

De la herida o egreso

( + ) Quirófano ( - ) Observación
X 24 horas

TRAUMATISMOS
INDICACIONES DE LAPAROTOMIA EN TRAUMA ABDOMINAL

1.EVISCERACIÓN

2.ANEMIA AGUDA PROGRESIVA NO EXPLICADA POR OTRAS

LESIONES

3.DOLOR ABDOMINAL, CON DISTENSIÓN O CONTRACTURA

4.DEMOSTRACIÓN DE NEUMOPERITONEO,
RETRONEUMOPERITONEO O RUPTURA DIAFRAGMATICA

5. RECTORRAGIA NO EXPLICADA POR TACTO RECTAL

TRAUMATISMOS
INDICACIONES DE LAPAROTOMIA EN TRAUMA ABDOMINAL

6.ROTURA DE VEJIGA DEMOSTRADA POR RADIOLOGIA

7.HERIDA POR ARMA DE FUEGO EN PARED ANTERIOR

DE ABDOMEN.

8.HERIDA POR ARMA BLANCA PENETRANTE

9.LAVADO PERITONEAL (+)

10.MASA EN ABDOMEN O PELVIS QUE AUMENTA PROG.

TRAUMATISMOS
CONDUCTA QUIRURGICA

LAPAROTOMIA VERTICAL MEDIANA AMPLIA CON

EXPLORACIÓN EN LOS 4 CUADRANTES EMPEZANDO
POR EL CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO.

TRAUMATISMOS
 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS. FACTORES CLAVES.

Trastornos
- Traumatismo cerrado de alta energía en tronco
- Penetraciones múltiples del tronco
- Inestabilidad hemodinámica
- Coagulopatía, hipotermia o acidosis metabólica.
Complejos
- Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples
- Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales
concomitantes
- Lesión multirregional con prioridades competitivas
Factores críticos
- Ph < 7,30
- Temperatura < 35 º C
- Coagulopatía a juzgar por la aparición de hemorragia no mecánica
- Transfusión masiva (>10 unidades de sangre)

TRAUMATISMOS
 FASES DE CONTROL DE DAÑOS

 1ra FASE

• Controlar hemorragia y contaminación

• Empaquetamiento intraabdominal
• Cierre abreviado de la laparotomía.

 2da FASE

• Resucitación secundaria en UCI

• Recalentamiento del Paciente
•Corrección de la coagulopatía
•Soporte ventilatorio
•Identificación de la lesión

 3ra FASE

• Se realiza en sala de cirugía

• Retiro del empaquetamiento
• Reparación definitiva de las lesiones

TRAUMATISMOS
TRAUMATISMOS