FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL - SECTOR ASEGURADOR

1. FORMULARIO Y CLASE DE VINCULACIÓN

Versión 1.2023

Fecha Diligenciamiento Ciudad Sucursal Tipo Solicitud

2023-12-01 BOGOTA, D.C. N/A VINCULACIÓN

EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL
ESPACIO CORRESPONDIENTE.

CLASE VINCULACIÓN
Ø TOMADOR O ASEGURADO O BENEFICIARIO O AFIANZADO O PROVEEDOR O INTERMEDIARIO O OTRO

2. INFORMACIÓN BÁSICA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES TIPO DE DOCUMENTO

FERNANDEZ BRAVO GINA PAOLA C.C.

NÚMERO FECHA DE EXPEDICIÓN LUGAR EXPEDICIÓN FECHA DE NACIMIENTO

25290366 1999-02-11 POPAYAN 1980-09-07

NACIONALIDAD 1 NACIONALIDAD 2 E-MAIL

COLOMBIA COLOMBIA MONSAISAZIGA@GMAIL.COM

LUGAR DE NACIMIENTO TELÉFONO CELULAR DIRECCIÓN (Residencia)

POPAYAN 3104210679 3104210679 CALLE 62 NO 4-98

DEPARTAMENTO CIUDAD CIIU (cod) ACTIVIDAD PRINCIPAL

BOGOTA BOGOTA, D.C. 8299 - OTRAS ACTIVIDADES DE SERVICIO DE APOYO A LAS EMPRESAS N.C.P. COMERCIANTE

SECTOR Y TIPO DE ACTIVIDAD ¿CUAL? OCUPACIÓN CARGO

COMERCIO SISTEMAS DE BIENESTAR INGENIERA QUIMICA ASESOR DE BIENESTAR

EMPRESA DONDE TRABAJA DIRECCIÓN (Oficina) DEPARTAMENTO CIUDAD

NIKKEN COLOMBIA LTDA ZELTA KM 7 VIA SIBERIA CUNDINAMARCA FUNZA

TELÉFONO (Oficina) ¿QUE TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA? (Independientes o Comerciantes)
6018237724 SISTEMAS DE PURIFICACIÓN DE AGUA Y DE AIRE

ACTIVOS (Pesos) INGRESOS MENSUALES (Pesos)

300,000,000 3,000,000

PASIVO (Pesos) OTROS INGRESOS (Pesos)

2,000,000 00

PATRIMONIO (Activos - Pasivos, Pesos) EGRESOS MENSUALES (Pesos)

298,000,000 3,000,000

CONCEPTO OTROS INGRESOS MENSUALES

N/A

¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente (PEP)?. (Ver ¿Existe algún vínculo familiar, civil y/o asociación entre usted y una PEP? (Ver definición
definición en el pie de página) de vinculado en el pie de página)
O SI Ø NO O SI Ø NO

Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores es afirmativa, sírvase a diligenciar el Anexo 1 de conocimiento mejorado para PEP y Anexo 2 de identificación de vinculados a PEP.

¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAÍS O GRUPO DE PAISES?

¿Por su cargo o actividad, administra
O SI Ø NO
recursos públicos?
O SI Ø NO INDI
QUE

¿Realiza operaciones internacionales?

O SI Ø NO
INDIQ
 UE

¿ES RESPONSABLE DEL RUT?

O SI Ø NO
SI SU RESPUESTA FUE AFIRMATIVA, INDIQUE SU CÓDIGO DE
N/A
RESPONSABILIDAD:

Si su respuesta fue afirmativa, indique su correo electrónico registrado en la DIAN

NO APLICABLE

DOCUMENTOS REQUERIDOS:

- Fotocopia del documento de identidad.

- Certificado de existencia y representación legal expedido por la autoridad competente no mayor a 30 días.

- Estados Financieros y/o Declaración de Renta.

Adicionalmente la aseguradora podrá requerir otros documentos de acuerdo con sus políticas en el marco del conocimiento intensificado del Cliente.

2.2 DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS / RIQUEZA

Declaro expresamente que:

1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.

2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a mantenerla actualizada conforme sea requerida por la entidad.

3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos o actividades terroristas, ni armas de destrucción masiva.

4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupacion, oficio, actividad o negocio):

Origen de fondos
INDEPENDIENTE

3. INFORMACIÓN DE LOS ASEGURADOS Y/O BENEFICIARIOS DISTINTOS AL TOMADOR

1) Definición de asegurado y/o beneficiario distinto al tomador.

2) Si es una Persona Expuesta Políticamente o es vinculado a una de ellas, sírvase diligenciar el Anexo 1 "Conocimiento mejorado de personas expuestas políticamente" y Anexo 2 "Identificación de
vinculados a personas expuestas políticamente", según corresponda.

¿Es usted sujeto de

¿Es Persona Expuesta
Nombres y Apellidos / obligaciones tributarias en
Tipo de ID Numero de ID Políticamente (PEP) o
Razón Social otros país o grupo de
vinculado con una de ellas?
paises?

Si respondió que el asegurado y/o beneficiario distinto del tomador tiene obligaciones tributarias en otros países, indique en qué país

1. Persona Expuesta Políticamente (PEP): Se consideran PEP los servidores públicos de cualquier sistema de nomenclatura y clasificación de empleos de la administración pública nacional y
territorial, cuando en los cargos que ocupen, tengan en las funciones del área a la que pertenecen o en las de la ficha del empleo que ocupan, bajo su responsabilidad directa o por delegación, la
expedición de normas o regulaciones, la dirección general, la formulación de políticas institucionales y adopción de planes, programas y proyectos, el manejo directo de bienes, dineros o valores del
Estado y la administración de justicia o facultades administrativo sancionatorias. funciones pueden ser a través de ordenación de gasto, contratación pública, gerencia de proyectos de inversión,
pagos, liquidaciones, administración de bienes muebles e inmuebles. Se considera PEP desde su nombramiento y hasta 2 años después de dejar su cargo.

2. PEP de organizaciones internacionales: Son aquellas personas que ejercen funciones directivas en una organización internacional. Se entienden por PEP de organizaciones internacionales
directores, subdirectores, miembros de juntas directivas o cualquier persona que ejerza una función equivalente. Tendrán esta calidad desde su nombramiento y hasta 2 años después de dejar su
cargo.

3. PEP extranjeros: Son aquellas personas que desempeñan funciones públicas destacadas en otro país. Se entienden por PEP extranjeros: (i) jefes de Estado, jefes de Gobierno, ministros,
subsecretarios o secretarios de Estado; (ii) congresistas o parlamentarios; (iii) miembros de tribunales supremos, tribunales constitucionales u otras altas instancias judiciales cuyas decisiones no
admitan normalmente recurso, salvo en circunstancias excepcionales; (iv) miembros de tribunales o de las juntas directivas de bancos centrales; (v) embajadores, encargados de negocios y altos
funcionarios de las fuerzas armadas, y (vi) miembros de los órganos administrativos, de gestión o de supervisión de empresas de propiedad estatal. Tendrán esta calidad desde su nombramiento y
hasta 2 años después de dejar su cargo.

Definición de vinculado y asociado cercano:

1. Hasta Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos).

2. Segundo de afinidad: padres y hermanos del cónyuge (suegros y cuñados), cónyuge de hijo o hija (nuera y yerno) y/o hijos del cónyuge que no sean propios (entenados).

3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).

4. Asociado cercano:Si usted es una PEP, asociados cercanos son quienes junto con usted son socios, accionistas con una participación superior al 5% de la persona jurídica, administradores o
miembros de Junta Directiva. En caso de que usted no sea una PEP, es asociado cercano si es socio o accionista junto con una PEP de una persona jurídica y ambos tienen una participación
superior al 5%.

4. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
CONSIDERACIONES

1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento del cliente son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Superintendencia Financiera de
Colombia y los estándares internacionales para prevenir y controlar el lavado de activos y la financiación del terrorismo.

2. Que conforme con lo dispuesto por el literal b) del artículo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en dicha
disposición, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo, por lo que
en principio su utilización no requeriría de una autorización de su titular, la cual proviene de la ley.

3.Que los principios sobre protección de datos serán aplicables a los datos personales de conformidad con lo establecido por el parágrafo del artículo 2 de la ley 1581 de 2012.

4. Que los datos personales adicionales para el estudio técnico del riesgo asegurable y reasegurable se tratarán observando las leyes 1581 de 2012 y 1266 de 2008 según el caso.

5. Que los datos también serán tratados para fines comerciales, razón por la cual procedo a emitir la siguiente:

AUTORIZACIÓN
Para efectos de la presente autorización, entiéndase por LA ASEGURADORA, la(s) sociedad(es) del siguiente listado y con las que efectivamente se suscriban contratos de seguros:

Compañía Dirección Teléfono

SBS SEGUROS COLOMBIA S.A. AVENIDA CRA 9 NO. 101 - 67, PISO 7 (1)3138700

ALLIANZ CARRERA 13 A NO. 29-24 (1)5600600

ASEGURADORA SOLIDARIA CALLE 100 NO. 9A-45 (1)6464330

BBVA SEGUROS CARRERA 15 NO. 95 65 PISO 6 (1)2191100

CARDIF CARRERA 7A NO. 75 - 66 (1)7444040

JMALUCELLI TRAVELERS SEGUROS S.A CALLE 98 NO. 21-50 (1)7039052

CARRERA 7 NO. 71 - 21 TORRE B, PISO 7,
CHUBB (1)3266210
EDIFICIO BVC
CONFIANZA S.A. CALLE 82 NO. 11-37 (1)6444690

BOLÍVAR AV. DORADO NO. 68B-31 (1)3410077

AURORA CARRERA 7 NO. 74-21 P 1 Y 3 (1)7425119

COLMENA SEGUROS AV. CALLE 72 NO. 10-71 P4 (1)3241111

SEGUROS MUNDIAL CALLE 33 NO. 6B-24 (1)2855600

HDI SEGUROS S.A. CARRERA 7 NO. 72-13 (1)3468888

GLOBAL SEGUROS CARRERA 9 NO. 74-62 (1)3139200

LA EQUIDAD SEGUROS CARRERA 9A NO. 99-07 (1)5922929

LA PREVISORA CALLE 57NO. 9-07 (1)3485757

LIBERTY CALLE 72 NO. 10-07 (1)3103300

MAPFRE CARRERA 14 NO. 96-34 (1)6503300

METLIFE CARRERA 7 NO. 99-53 (1)6388240

PAN AMERICAN LIFE CALLE 116 NO # 23 - 06 / 28 PISO 7 (1)3267400

POSITIVA AV. CARRERA 45 NO.94-72 (1)6502200

QBE CARRERA 7 NO. 76-35 (1)3190730

SEGUREXPO CALLE 72 NO. 6-44 (1)3266969

SEGUROS ALFA AV CALLE 24A NO. 59-42 (1)3446770

CARRERA 64B NO 49A - 30 MEDELLÍN
SURAMERICANA S.A (4)2002100
COLOMBIA
SEGUROS DEL ESTADO CARRERA 11 NO. 90-20 (1)6019330

OLD MUTUAL AV. 19 NO. 109A- 30 (1)6584300

AXA COLPATRIA CARRERA 7 NO. 24-89 (1)3364677

NACIONAL DE SEGUROS CALLE 94 NO. 11-30 P 4 (1)7463219

COFACE CARRERA 15 NO. 91-30 OFICINA 601 (1) 6231631

BERKLEY CARRERA 7 NO. 71-21 TB OFICINA 1002 (1)3572727

ZURICH CALLE 116 NO. 7-15 OFICINA 1401 (1) 5188482

CALLE 7 SUR NO. 42-70 OFICINA 815,
SOLUNION (4) 4440145
MEDELLÍN
BMI CARRERA 11 NO. 84-09 COSTADO SUR PISO 9 (1)5187700

OTROS OTROS

OTROS OTROS

OTROS OTROS

y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la(s) sociedad(es) matriz de la(s) sociedad(es) referenciadas y con la(s) que se suscriban contrato(s) de seguros.

Así mismo, entiéndase como INTERMEDIARIO DE SEGUROS la (s) sociedad , ES:

Compañía Dirección Teléfono

PROMOTEC LTDA AGENCIA DE SEGUROS CARRERA 56 NRO. 9 -17 ED. CENTRO EMPRESARIAL BOG AMÉRICAS BOGOTÁ (1)7423700

y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad matriz de la(s) sociedad(es) antes mencionada(s)

Autorizo expresa e inequívocamente a usar mis datos personales con fines comerciales en los términos que trata la consideración 4 de la Cláusula de
Autorización del presente documento, la cual leí y comprendí cabalmente.
Ø SI O NO

Declaro expresamente:

1. Que para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, suministro mis datos personales para todos los fines
precontractuales y contractuales que comprende la actividad aseguradora.

2. Que LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS me han informado, de manera expresa:

I. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Mis datos personales serán tratados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, para las siguientes
finalidades: i) El trámite de mi solicitud de vinculación como consumidor financiero, deudor, contraparte contractual y/o proveedor ii) El proceso de negociación de contratos con LA ASEGURADORA,
incluyendo la determinación de primas y la selección de riesgos. iii) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre. iv) El control y la prevención del fraude. v) La liquidación y pago de
siniestros. vi) Todo lo que involucre la gestión integral del seguro contratado. vii) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral viii) La
elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora. ix) Envío de información relativa a la
educación financiera, encuestas de satisfacción de clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. x) Realización de encuestas sobre
satisfacción en los servicios prestados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, xi) Intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdos internacionales e
intergubernamentales suscritos por Colombia, xii) La prevención y control del lavado de activos y la financiación del terrorismo. xiii) Consulta, almacenamiento, actualización, conservación,
compilación, modificación, eliminación, administración, transferencia, ofrecimiento, grabación, procesamiento y reporte de información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente
constituidas referentes al comportamiento crediticio,y comercial.

II. El tratamiento podrá ser realizado directamente por las citadas sociedades o por lo encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios.

III. USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a: i) Las personas jurídicas que
tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS Y REASEGUROS. ii) Los operadores necesarios para el
cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, tales como: ajustadores, call centers,
investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre otros. iii) LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de celebración, ejecución y terminación del
contrato de seguro. iv) Las personas con las cuales LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS adelante gestiones para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro.
v) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF, personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para
acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales.

IV. TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIÓN A TERCEROS PAÍSES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir las
finalidades del tratamiento.

V. DATOS SENSIBLES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En
consecuencia, no he sido obligado a responderlas, por lo que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, los relativos a la salud y a los datos
biométricos. En todo caso, para efectos del presente formulario de conocimiento se debe tener en consideración lo correspondiente en la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia Financiera de
Colombia.

VI. DATOS PERSONALES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia, no he sido
obligado a responderlas.

VII. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el
derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan recogido sobre mí.

VIII. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Que los Responsables del tratamiento de la información son LAS ASEGURADORAS Y/O LOS
INTERMEDIARIOS, cuyos datos de contacto se incluyeron en el encabezado de esta autorización. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan, transfieran,
transmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo de lo previsto en el literal v) del numeral 3 anterior, serán:

a) FASECOLDA cuya dirección es Carrera 7 No. 26 - 20 Pisos 11 y 12, email: fasecolda@fasecolda.com Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C.

b) INVERFAS S.A. cuya dirección es Carrera 7 No. 26 - 20 Piso 11, email: inverfas@fasecolda.com Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C.

c) INIF - Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude al Seguro cuya dirección es Carrera 13 No. 37-43, piso 8, email: directoroperativo@inif.com.co Tel. 2320105 de la ciudad de
Bogotá D.C.

Autorizo expresa e inequívocamente a Fasecolda, Inverfas S.A e INIF, para que traten mis datos personales en los términos descritos en el numeral v del
numeral 3 denominado “usuarios de la información”, especialmente para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos, y control de
requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales
Ø SI O NO

Para efectos de la verificación específica de las políticas internas sobre el tratamiento de datos personales, como titular de la información acudiré a las páginas web de los responsables y encargados
que estoy autorizando en el presente escrito.

3. AUTORIZACIÓN: De manera expresa, AUTORIZO el Tratamiento de los datos personales incluidos los sensibles y autorizo, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de los
mismos, por las personas, para las finalidades y en los términos que me fueron informados en este documento.

6. CONFIRMACIÓN DE LA INFORMACIÓN y/o ENTREVISTA (en caso de aplicar)

Fecha de Verificación

Lugar de la Entrevista

Hora de la Confirmación

Nombre del Intermediario

Nombre y Cargo de Quien Verifica

Nombre del Asesor

Observaciones

Ip Confirmador Correo Confirmador Usuario Confirmacion

Este formulario contiene las disposiciones establecidas en la Circular Básica Juridíca de la Superintendencia Financiera de Colombia
5. FIRMA Y HUELLA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA
INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE
DOCUMENTO
Huella Dactilar

FIRMA CLIENTE O APODERADO

ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE

En cumplimiento de la regulación vigente, debe diligenciar los siguientes campos si,

- Si el cliente/contratista es PEP.
- Si existe algún vínculo familiar, civil o de asociación entre el cliente/contratista y una PEP.
- Si el asegurado y/o beneficiario (persona natural) distinto al tomador es una PEP o vinculado con una de ellas.

¿Tiene o
maneja
cuentas
financieras
Nombres y Tipo de No de en otros
Vinculo/Rela Nacionalida Fecha
Tipo de PEP Apellidos de Identificació Identificació Entidad Cargo Fecha Desv países
ción* d Vinculación
la PEP n n distintos a
Colombia?
En caso
afirmativo,
¿Dónde?

* Definición de vinculados y asociados cercanos:

1. Hasta segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos).
2. segundo de afinidad: padres y hermanos del cónyuge (suegros y cuñados), cónyuge de hijo o hija (nuera y yerno) y/o hijos del cónyuge que no sean propios
(entenados).
3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).
4. Asociado cercano: Si usted es una PEP, asociados cercanos son quienes junto con usted son socios, accionistas con una participación superior al 5% de la
persona jurídica, administradores o miembros de Junta Directiva. En caso de que usted no sea una PEP, es asociado cercano si es socio o accionista junto con
una PEP de una persona jurídica y ambos tienen una participación superior al 5%.

ANEXO 2 - IDENTIFICACIÓN DE VINCULADOS A PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE

Si es usted una PEP, identifique a las Personas Naturales y Personas Jurídicas vinculadas a usted. Si usted es vinculado a una PEP no diligencie esta sección:

Nombres y apellidos de Nombres y apellidos o

Vinculo/Relación* Tipo de Identificación No de Identificación Nacionalidad
la PEP Razón Social