~áscaras de presentación

de psicosis infantil (*)

Dr. Hersch Hoffnung; Dra. MI} Judith lrisarri de Mazzuchi; Psic.
paulina Volinski de Hoffnung

Cuando. hablamas de máscaras de presentación de la Psi-

casis Infantil, nas referimas a la diversidad de las formas clí-
nicas que encantramas en nuestra práctica.
Tada apraximación al estudia de estas farmas clínicas ya
implica una referencia teórica can la cual articula el encare
que hagamas.
La semialogía y la agrupación sindramática san fundamen-
tales en el abardaje clínica, pero no. pademas limitarnas a ellas
sino. que vamas a incluirlas cama puntos de referencia, en un
modelo psicopatológico dinámico y estructural. (5) En este sen-
tida nas resulta aperativa el madela sustentada par Mises para
la camprensión de la clínica. En cada casa pretendemas una
comprensión global que abarque la historia del niño y su lugar
en la constelación familiar.
Un encare básicamente relacianado a la etiopatagenia, se
vería rebasada par la camplejidad de los factares en juega, por
lo cual en todos los casas la incluimos coma factar a considerar.
Nuestro prapósita será situar la psicasis infantil en rela-
ción a atras arganizacianes psicapatalógicas coma san las neu-
rasis, la deficiencia mental, la psicopatía, y en la pasible deli-
mitarlas. Para ella utilizamas ciertas ejes cama puntas de
arientación que nas permitan plantear un diagnóstico. presun-
tiva y un pranóstica, en un mamenta determinado. Esta no. es
atenernos a una nasagrafía clásica y rígida, sino. adaptar pará-
metros para ser utilizados como indicadores a fin de poder com-
partir un lenguaje común entre técnicos de varias disciplinas
y diferentes arientacianes teóricas. Tendremas siempre presente
como criterio fundamental la potencialidad evolutiva del niño,
un ser en desarrollo.

(*) Trabajo presentado en las "Jornadas sobre Aspectos Clínicos y Es-

tructurales de la Psicosis Infantil" - A. P. P. I. A. - Diciembre 1980. Montevideo.
Uruguay.

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 Hemos elegido para nuestro manejo de las formas clínicas,
la presentación que hace Mises (4) para las Psicosis Infantiles,
que resumimos en el siguiente cuadro:

R. MISES

A) PSICOSIS PRECOCES
1) Psicosis autísticas
• Autismo infantil de Kanner
• Otras formas autÍsticas
2) Psicosis a expresión deficitaria
3) Formas a tipo de inestabilidad y de excitación psíquica
4) Distorsiones psicóticas precoces de la personalidad

B) PSICOSIS QUE SOBREVIENEN A PARTIR DE LA

EDAD DE 4 A 5 AÑOS

1) Formas a tipo de destructuración, de desorganización

de la personalidad (formas "esquizofrénicas")
a) Psicosis agudas o subagudas
b) Psicosis de evolución progresiva
• Forma a tipo de inestabilidad y de excitación psí-
quica
• Forma a tipo de inhibición - depresión
• Forma con fantasmatización incontrolada (forma
delirante)
2) Formas con sintomatología neurótica o caracterial
• Forma con sintomatología exteriorizada
• Distorsiones de la personalidad
3) Psicosis a expresión deficitaria

Siempre es importante el seguimiento del caso individual

en sí, con la finalidad de observar las formas de reorganiza-
ción o de permanencia de los dinamismos en juego y su posi-
bilidad de recurrir a mecanismos diferentes, por ejemplo: me-
canismos neuróticos. Consideramos indispensable estudiar el me-
dio e.n que el niño vive y su permeabilidad frente a nuestras
intervenciones. Podemos encontrarnos con pasajes de una pre-
sentación clínica a otra; por ejemplo, lo que al comienzo reviste
la forma de una fobia escolar, puede ser la máscara de un es-
tado psicótico; una aparente deficiencia mental puede enmasca-
rar una e~tructura psicótica.

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 Por ello debemos ser prudentes en relación al diagnóstico
actual, que es un corte transversal en un momento determinado.·
En muchas ocasiones nos encontramos frente a situaciones
individuales, muy complejas, que no podemos situar entre las
psicosis infantiles, pero que la bordean, difíciles de delimitar,
en que el diagnóstico diferencial pla.ntea problemas a veces in-
solubles. Y es en el amplio margen de estos límites que nos
interesa profundizar más, a fin de ampliar nuestros conocimien-
tos y ayudarnos a un despistaje precoz.
En el cuadro de Mises habíamos observado la referencia a
distorsiones psicóticas precoces o disarmonías evolutivas de ca-
rácter psicótico. Aunque entendemos que no es superponible,
nos resulta útil el encare de Lang de las parapsicosis, casos que
otros autores llaman "borderline", atípicos, prepsicóticos.
Vamos a utilizar el cuadro que Lang nos ofrece, según cree-
mos entenderlo, para manejarlo como parámetro. Pretendemos
así ubicar una determinada organización estructural considerada
en un momento del desarrollo de un niño que presenta una cierta
historia.

PSICOSIS

Parapsicosis de J. L. Lang (3)

Aquí vemos la psicosis como parámetro en oposición a la

deficiencia mental, en el otro extremo. Entre ellas coloca Lang
numerosos cuadros que encontramos marcados también con re-
ferencia a la neurosis, la psicopatía, la perversión.

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 Del punto de vista psicopatológico y estructural Lang afirma
que todos estos estados son de estirpe auténticamente psicótica
(Lang, pág. 20) (3) .
Aquí queremos plantear que el término de estructura es
utilizado en, el sentido <deun modo de organización dinámica del
aparato psíquico en que los diversos elementos son interdepen-
dientes. (Lang, pág. 12) (3, 1)
Pero entonces nos preguntamos: ¿ cuál sería la diferencia
con las psicosis francas?
Adiba señala los siguientes rasgos clínicos característicos a
las parapsicosis:
19 - Coexistencia de síntomas
múltiples: estirpe neurótica (por
ej. fobias)
estirpe psicótica (por
ej. discordancias, con-
ducta esquizoide)
estirpe deficitaria
29 - Inadecuado control
pulsional: - de la agresividad
- de los impulsos libidi-
nales
39 - Persistencia de una relación relativamente adecuada
con la realidad
Persistencia de una cierta cualidad del contacto
Existencia de elementos disarmónicos

(Citado por Lang. pág. 24) (3)

Vamos a intentar ahora articular estos conceptos teóricos

con la presentación de dos historias clínicas estudiadas en el Ser-
vicio de Psiquiatría Infantil del Hospital "Dr. Pedro Visca".
Queremos destacar la importancia de la actuación del equipo
interdisciplinario que pone en juego a numerosos técnicos.
Diego, actualmente de 8 años de edad, fue traído a la con-
sulta cuando tenía 5 años, 4 meses.
Relató la madre, que ya desde el primer año comenzó a
consultar, porque era "nervioso", muy inquieto al cambiarlo y
durante la noche, pero sin llorar, y de día permanecía siempre
quieto.
A los 3 años y medio pasó a asistirlo con neurólogo, durante
casi 2 años, pasó luego a nuestro Servicio con el diagnóstico de
Psicosis a expresión deficitaria.
En la anamnesis con el niño presente, comentó la madre
que hasta los 9 meses presentó un desarrollo normal, decía tía,
tata, imitaba al abuelo al toser, acompañaba en el ritmo y reía
cuando le cantaban, sonreía al ver a los padres y abuelos.

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 Durante las horas de trabajo de ambos padres, quedaba al
cuidado de los abuelos y tía materna, que vivían al frente de
la casa.
Cuando tenía 9 meses fueron a vivir los padres y el chico,
por el lapso de un mes a casa de la abuela paterna, viuda, que
había enferma{io y estaba sola; en ese lapso no vio a los abue-
los maternos ni a la tía. La madre cursaba en ese momento un
embarazo de 2 a 3 meses, y continuaba con su trabajo.
El chico quedaba solo con la abuela que lo cambiaba y
daba de comer; permanecía sentado casi todo el tiempo, no llo-
raba, no era objeto de otra atención.
Cuando volvieron a su casa se habían establecido los si-
guientes cambios: permanecía quieto y triste, no jugaba, dejó
de sonreír y reír, quedaba indiferente al ver a los padres, abue-
los o tía materna; no hubo repercusión en el plano de la ali-
mentación.
Desde esa etapa hasta los 5 años la madre relató: sólo mi-
raba si era llamado para comer, no dio muestras de reacción
alguna al nacer los hermanos, que a la fecha de la consulta te-
nían 4, 3 Y 1 año respectivamente.
Sólo miró al último cuando la madre volvió del Sanatorio.
Presentaba crisis de excitación en que rompía y tiraba cosas, se
escapaba de la casa y a veces era agresivo.
En los últimos 6 meses anteriores a nuestra consulta, se
establecen nuevos cambios, pero esta vez en un sentido más
positivo.
Comenzó a dar muestras de celos cuando veía a la madre
levantar o dar de comer al hermano menor y los agredía; tam-
bién comenzó a defenderse cuando era agredido por alguno de
sus hermanos. Comenzó a jugar solo; le encantaba hacerla con
su sombra, o frente al espejo, hacer morisquetas, hablar una jerga
incomprensible y reír. Otras veces intentó jugar con alguno de
ellos. Buscaba los alimentos en la heladera o sobre la mesa.
Empezó a decir papá-mamá-nene-pan-agua, no se mencionaba a
sí mismo ni a sus hermanos. Una vez al ser picado por las hor-
migas comenzó a gritar "homiga-homiga", nunca más la men-
cionó.
Daba muestras de alegría cuando veía al abuelo materno,
o de agresión cuando veía al hermano menor; con todos los de-
más persiste su actitud de indiferencia, aunque alguna vez hacía
intentos de jugar con los otros hermanos.
No controla aún esfínteres, no avisa después, salvo en una
ocasión; si está en la cama, se baja de ella y se orina para,do

Antecedentes personales

Embarazo: no deseado ni evitado; dice "le era indiferente

si venía o no", sexo: "el que sea". El padre deseaba varón.

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 Parto: provocado, postmaduro 15 días, deshidratado, circu-
lar de cordón, cianosis intensa, demoró en llorar, permaneció
una semana en incubadora. Peso: 2650 Kg.
Cuando se le preguntó si le ,dio el pecho, su respuesta fue
que poco, sólo durante 3 meses, complementada con mamaderas,
y que chupó con fuerza. En entrevistas sucesivas, y con el fin
de precisar en lo posible la historia vital del niño, nos encon-
tramos con importantes omisiones y contradicciones.
El chico fue llevado a incubadora a otro Sanatorio, donde
recibió leche de madre por una semana; nunca le dio el pecho,
y lo vio por primera vez recién al 49 día, y lo llevó a casa al
89 día.
También había omitido en las primeras entrevistas la exis-
tencia de la tía (hermana materna), que junto con su madre se
hacían cargo del cuidado del niño, durante sus horas de trabajo.
En cuanto a la alimentación fue muy vomitador durante
varios meses, tanto para la mamadera, como para los sólidos.

Desarrollo neuropsíquico
No recuerda el sostén cefálico. Se sentó a los 6 meses. Ca-
minó a los 2 años. No recuerda cuando fueron las primeras pa-
labras, sólo que fueron tata y tía, y ya las decía a los 9 meses,
No controló ni controla aún esfínteres.

Antecedentes familiares

Padre: 28 años, sano, terminó Primaria, obrero. Nunca con-

currió a las entrevistas, ayuda en dar de comer y bañar a los
niños.
Madre: 30 años, labores, Primaria. Dejó el trabajo cuando
Diego tenía unos 2 años y medio para dedicarse a atenderlo me-
jor; cursaba ya entonces su 3er. embarazo.
Varias veces comentó su queja, que su madre era fría, poco
afectuosa, y que siempre mostró preferencia por el hermano.
La relación de pareja es armónica.
Tío paterno con déficit mental.
Durante el desarrollo de esta primer entrevista, en ningún
momento se notó que esta madre estuviese angustiada; por el
contrario se la notó muy poco emotiva y controlada.
En cuanto al niño, está vestido con cuidado, de rostro lindo
y agradable, su mirada es vaga, perdida, inexpresiva, sin mues-
tras de temor o angustia, no emite ninguna sonrisa. No responde
a ninguna indicación por simple que fuere.
De la caja de juego, saca y pone los juguetes, no estructura
ningún juego, raya sin intención ni dirección alguna la hoja.

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Trae los siguientes estudios:
EEG 1977: Normal.
F. de Ojo 1978: Normal.
RX Cráneo 1-1978: Discreta acentuación de las digitaciohes
parietales. Se solicita otro EEG VIII-1978: Normal.
En los intentos de estudio psicológico y de entrevistas de
juego realizadas por la psicóloga, no acepta entrar sin la madre.
No juega, sólo realiza rayado de la hoja sin ninguna intencio-
nalidad, llora, por lo que hubo que suspenderlas.

Evolución

Además del control psiquiátrico y medicamentoso, pasó al

equipo de estimulación integrado por psicólogo y reeducadora
psicomotriz, que trabajando con el niño y la madre, indican a
ésta pautas de estimulación a seguir en la casa.
Observan a la madre angustiada cuando no puede cumplir
con las indicaciones y sensible a que le puedan hacer reproches
por ello.
En cuanto al niño, en estos 2 años y medio de evolución,
relata la madre que:
llega a decir más palabras aisladas, pero no las mantiene,
o sólo por cierto tiempo.
busca imitar a los hermanos o jugar con ellos, o mira ju-
gar a los niños en la calle. Les saca los juguetes a los
hermanos.
- mira TV, ríe y disfruta cuando ve algo risueño, ha imitado
un programa en que hacían gimnasia con los brazos.
- presenta pocas veces las crisis de excitación, y son menos
intensas. No escapa más a la calle.
- busca con especial afecto a la figura del abuelo. A la ma-
,dretrata a veces de imitarla tomando la escoba en un
intento de barrer o de hacer las camas. A veces va a darle
besos a los hermanos y a los padres.

En algunas de las entrevistas presentó conductas explora-

torias, busca mirar por la ventana, o donde está la caja de juego.
Su lenguaje era un farfulleo ininteligible, en una ocasión se-
ñaló la figura de una revista infantil y dijo "mirá, mirá".
Tendía más a acercarse e intentar un juego en participa-
ción, .ofreció al entrevistador algún material de la caja y que
bebiera de la tacita, aceptó indicaciones de no romper un platito
cuando lo intentaba.

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 En la evaluación del desarrollo realizada por psicólogo hace
3 meses presentó:
A nivel del área motriz el desarrollo se hallaba entre 21
a 24 meses.
A nivel del área adaptativa el desarrollo se hallaba entre
15 a 18 meses.
A nivel del área Personal-Social el desarrollo se hallaba
entre 15 a 18 meses.
A nivel del área del lenguaje el desarrollo se hallaba en-
tre 52 a 56 semanas.

Nos planteamos la fiabilidad de los datos que transmite la

madre plagado de contradicciones, olvidos y omisiones, en que
naturalmente están involucradas sus fantasías y deseos, sobre
esa etapa de desarrollo presuntamente normal.
1 - Si tornamos en consideración esos datos y el cuadro clínico
se planea el diagnóstico presuntivo de Autismo Infantil de
Kanner, constituido a partir de los 9 meses, configurándose
luego síntomas de la serie deficitaria. El autismo sería asÍ,
y según la concepción de Winnicot una defensa, una com-
pleja organización "que lo asegura contra el retorno de las
condiciones de la angustia impensable". Es un retiro de los
investimientos del mundo externo.

2 - Recordemos que Diego fue enviado con el diagnóstico de

Psicosis a expresión deficitaria, es decir que no existe el
déficit corno punto de partida, sino que ese síndrome defi-
citario es expresión misma del proceso psicótico.
Coincidimos con ese ,diagnósticos, aunque el anterior de Au-
tismo Infantil de Kanner puede ser muy discutido.
Por consiguiente y a nuestro juicio los aspectos de la serie
deficitaria, y que pueden en una primera impresión respon-
der a un déficit "simple", no hacen otra cosa que enmasca-
rar la estructura psicótica subyacente.

3 - Pero si ponemos en tela de juicio esa primera etapa de de-

sarrollo normal, sí podría plantearse ser un déficit "simple",
o sino, un deficitado que se ha psicotizado.

4 - Podría también plantearse otra hipótesis, y es que ya desde

el comienzo estaría inscripta una estructura mental muy ar-
caica con trastornos de la serie deficitaria y relacional, in-
trincándose con probables alteraciones orgánicas.

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 Así estaríamos entonces frente a la configuración de otra
forma clínica, déficit-psicosis, en que no puede discriminarse
cuanto corresponde a uno u otro aspecto.
5 - En la evolución de Diego alrededor de los 5 años y aún an-
tes de la consulta mencionamos los cambios positivos que se
habían establecido. Lo interpretamos como pasaje a otra
organización con sus mecanismos propios -es decir-, de
una configuración en que primaba el repliegue narcisístico,
se da ahora un cierto grado de investimento del mundo ex-
terior, una relación dual de objeto, un manejo distinto en
sus pulsiones libidinales y agresivas. Se modifica así en
cierto grado la conducta autista aunque su estructura sigue
siendo psicótica.
Ricardo era un niño de 10 años 11 meses cuando consultó
en el Servicio de Psiquiatría Infantil del Hospital "Dr. Pedro
Visca".
Fue traído por su madre, preocupada por sus problemas en
el aprendizaje y su tendencia al aislamiento que databa de po-
cos meses atrás.
Según ella, mujer de 44 años en el momento de la consulta,
hasta entonces había tenido un desarrollo dentro de 10 normal,
sin nada que le llamara la atención como no fuera "que siempre
fue más bueno que los demás y le interesaba todo lo que fuera
saber". Pasaba leyendo historietas, el Tesoro de la Juventud.
En la entrevista con el padre, hombre de 47 años, inteligente,
con lenguaje fluído, Ricardo apareció como un niño tímido, pa-
sivo, inseguro, que rehuía otros niños y buscaba el apoyo de sus
hermanos.
Desde hacía dos años (coincidiendo con la adopción de una
hermanita) sus reacciones comenzaron a cambiar.
El padre lo expresaba así: "Se ha formado un mundo ha-
cia adentro sin tener en cuenta el mundo exterior".
Su temática se volvió reiterativa y reaccionaba con violen-
cia si intentaban hacerlo callar.
Según él, era muy cariñoso con toda la familia, lo mostraba
en la búsqueda permanente de cariño y expresiones de ternura,
por momentos resultaba "pegajoso".
Había perdido la capacidad de vestirse adecuadamente, se
ponía ropa de cualquier forma. No tenía problemas en el sueño,
compartía el dormitorio con los hermanos varones, aunque en
oportunidades dormía en la cama de la madre.
El padre tenía su cama al lado de la de matrimonio, y lo
justificaba por sus problemas de columna.
En todo su relato se entreveía la desvalorización de su es-
posa a la que catalogaba de "muy simple".
En una entrevista con la maestra, se pudo obtener datos
sobre la actuación de Ricardo en la escuela.

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 Desde 6 meses antes de la consulta de los padres al Servicio,
el rendimiento que siempre fue pobre, comenzó a disminuir hasta
que, en ese momento no hacía nada, no intervenía en nada, no
sabía si leía. Mantenía en su cara una expresión siempre igual,
con una sonrisa que no significaba nada, permanecía quieto y
aislado con un movimiento continuo como mecánico, de su brazo
izquierdo, a veces se ,dormía en clase.
Los otros niños habían adoptado una actitud protectora con
él, lo llevaban de vuelta a la clase cuando lo encontraban deso-
rientado por los corredores de la escuela.
Su equilibrio era inestable lo que hacía necesario ayudado
a colocarse en la fila, o a subir una escalera.
Dos años atrás le habían enviado a Salud y Bienestar Es-
colar por sus dificultades de aprendizaje, en ese momento su-
bía las escaleras gateando.

Antecedentes personales
Ricardo nació de un parto y embarazo normal con un peso
de 2.800 Kg. tomó pecho hasta los 8 meses.
Fue un lactante tranquilo, que caminó a los 17 meses y
controló esfínteres a los 24 meses; la adquisición del lenguaje
fue tardía (cuando lo logró sus palabras eran mal articuladas!,
A los largo de su desarrollo fue siempre un niño pasivo, que
rehuía toda competencia, no le agradaban los deportes.
En la escuela repitió 19 y 39, su padre lo atribuía a Sil di,,-
tractibilidad.
En su casa pasaba horas leyendo. Prefería los temas Yincu-
lados a la naturaleza y a la mitología.
Los datos que proporcionaba la madre eran imprecisos y
poco fiables, se veían permanentemente invadidos por la intru-
sión de los conflictos de la pareja.
Era el tercero de una familia de cinco hijos. Dos hermanos
mayores, Ricardo, un varón de nueve años y una niña adoptada.
circunstancia ésta conocida por todos.
Hasta hace ocho años en que murió, convivió con el matri-
monio y los niños, la abuela paterna. Mujer muy autoritaria
según la madre de Ricardo, que dominaba completamente al pa-
dre de éste y pretendía hacerla con los demás integrantes de la
familia. No quería a su nuera con la que tenía frecuentes en-
frentamientos por discrepancias educativas.
El padre apoyaba siempre a la abuela.
El nivel cultural del padre era bueno en contraposición al
de la madre, el nivel económico mejor al esperado en el am-
biente hospitalario.
El padre tenía otro vínculo estable con una mujer 20 años
menor que él, del que había nacido un hijo, al que todos co-
nocían.

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 El matrimonio seguía unido porque el padre no aceptaba
separarse de su esposa e hijos, pero la pareja estaba profunda-
mente perturbada.
En las primeras entrevistas Ricardo se presentó como un ni-
ño de baja estatura, complexión fuerte, cara grande, pálida, ex-
presión ausente, pero que se adaptaba a la situación de entre-
vista contestando con voz monótona, carente de significación
afectiva. Con una articulación defectuosa que, por momentos
hacía difícil el comprenderle.
No miraba nunca de frente, permanecía con la boca entre-
abierta, con una gota de saliva en el labio inferior que no pro-
curaba recoger.
Se animaba algo cuando se tocaban temas que le interesaban.
La marcha era insegura, desviándose hacia la derecha, pero
esto no parecía molestarlo ni preocuparle en absoluto.
Transcribimos lo esencial del informe psicológico de aquel
momento: "Cuadro patológico donde los problemas en el nivel
intelectual no parecen ser los graves. El pensamiento estereoti-
pado y las vivencias persecutorias unido a las alteraciones en la
psicomotricidad y a la presentación del niño, nos muestran una
alteración importante de la personalidad. Ciertos índices plan-
tean la posibilidad de la incidencia de factores orgánicos.
La jerarquía de las alteraciones motoras y su palidez cutá-
nea, nos planteó reiteradamente la incertidumbre de si estos
trastornos psíquicos eran sintomático s de una afección neuroló-
gica evolutiva (como tumor cerebral o un proceso degenerativo),
o si no era más que la máscara de un proceso de estructura
psicótica.
Para ello fue visto por un neurólogo; se le realizó una ra-
diografía de cráneo, un fondo de ojo, y un electroencefalograma,
siendo todos los resultados normales. Frente a ello, planteamos
el diagnóstico presuntivo de estado psicótico.
Se indicó una medicación antipsicótica y psicoterapia.
El tratamiento psicoterapéutico se comenzó cuando el pa-
ciente tenía 11 años.
Para llegar a la sala de juego, recorría el corredor del Hos-
pital, separando los pies para aumentar la base de sustentación
y hacía equilibrio bálanceándose con los brazos; la boca entrea-
biertacon una sonrisa estereotipada, babeándose.
Al comienzo de las sesiones la actitud de Ricardo. era pasiva,
sumisa, su contacto superficial, su mirada huidiza. Dibujaba y
relataba historias estereotipadas: toda una serie de castillos y la
profusión de las defensas utilizadas para impedir la entrada:
fosas, cocodrilos, protecciones frente a invasiones.
Era el muro defensivo que en la relación transferencial opo-
nía para que nadie penetrara en su mundo interno.

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 Los frecuentes exámenes médicos realizados en el Hospital,
fueron vividos como ataques a su cuerpo-castillo.
También surgió el temor y el deseo del descubrimiento de
eso que le estaba creciendo dentro de su cabeza, que lo enfer-
maba. ¿ Tumor o locura?
Entró luego en un período hipomaníaco en que se reitera-
ron los temas de persecución, las acciones que realizaban contra
él, tenía pensamientos premonitorios. Desplegaba relatos sobre
la vida de los animales mostrando conocimientos poco frecuen-
tes, y otros, aludiendo a mitos griegos, como el del Minotauro
en el Laberinto. Luego de vampiros, enfatizando con compla-
cencia situaciones de crueldad, fueron interpretadas como fan-
tasías sexuales arcaicas a predominio sádico oral y vampirismo.
Surgieron momentos en que no discriminaba las palabras
del actuar, y se hacía necesario ponerle límites.

Pasaba fácilmente a enfrascarse en las revistas ,de historie-

tas que traía, aislándose.
Respondía en forma pueril a los intentos de comunicación;
progresivamente se instaló la indiferencia aunque frente al es-
tímulo escribía aún alguna de sus historias del Rey de los Peces.
Apático, negligente, cada vez más negativo.
Del período imaginativo del comienzo, que era su forma de
conexión con la realidad externa, evolucionó hacia una destruc-
turación progresiva, como podemos ver en estos dibujos:
Lo mismo en esta secuencia de su escritura.
Debido a esta evolución a pesar de la terapia se decidió in-
terrumpir el tratamiento al año y medio de iniciado.
En este período la asistente social que atendía el caso, nos
hizo saber que se habían mudado a una casa sin terminar, con

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un enorme pozo en donde decían iban a hacer una piscina y que
constituía un permanente riesgo para el niño.
Paralelamente se tuvieron entrevistas psiquiátricas con los
padres de Ricardo, en las que se controlaba la medicación y se
daban algunas orientaciones para el manejo del paciente.
Concurría más frecuentemente su padre, que progresiva ..
mente aparecía como más desprolijo, abatido, desinteresado. Ya
no observaba las conductas de Ricarlo al que en ocasiones traía
al Hospital en motoneta a pesar de que éste, por sus problemas
de equilibrio tenía serias dificultades para mantenerse sobre el
vehículo. Ponía de manifiesto de esta manera los deseos de
muerte hacia su hijo.
La madre aportaba datos sobre las actitudes del niño, a
través de ellos pudimos observar que su evolución clínica no
siempre fue paralela a la de su mundo interno.
Aparecieron lla'mativas mejorías en su conducta con un au-
mento de interés por lo que lo rodeaba, llegando en oportunida-
des a pedir para aprender todo lo relativo al trabajo de una
granja.
Estos episodios eran de corta duración y les seguía una etapa
de agravamiento de su sintomatología.
Las alteraciones del comportamiento se fueron agravando,
salvo en los episodios de mejoría ya mencionados: pasó de ser
un niño pasivo, a ser muy agresivo con padres y hermanos, per-
turbando gravemente el funcionamiento del hogar. Se fugó en
una oportunidad de su casa.
Comenzó a quejarse de que le salían malas palabras lo que
le llevó a lavarse con suma frecuencia los dientes, esto se modi-
ficó luego apareciendo estados ,de agitación, gritos y gran ansie-
dad, ante cualquier "mala palabra" que escuchaba.

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 Perdió los hábitos alimentaríos, comía con las manos y con
gran voracidad, aún así tuvo períodos en que adelgazó marca-
damente. Su preocupación por el dinero lo llevó a revolver los
tachos de basura en su afán de encontrarlo.
Cada vez más sucio, más descuidado, adquirió una palidez
amarillenta, adelgazó, el labio inferior aparecía macerado por la
humedad permanente.
Los problemas motores se fueron agravando, aparecieron
deformaciones posturales de pie y cadera que motivaron con-
sultas a traumatólogo. Los trastornos del equilibrio se acentuaron.
Fue sometido a frecuentes exámenes neurológicos, radiogra-
fías de cráneo, estudios de fondo de ojo y electroencefalogramas.
En uno de estos exámenes se constató un extrapiramidalismo que
se atribuyó a la medicación y una adiadococinecia con algunas
cincinesias cináticas sobre todo de izquierda a derecha, atribui-
d.as a una disfunción cerebral que ya la clínica y el estudio psi-
cológico habían hecho sospechar.
Un estudio electroencefelográfico en este momento mostró
un foco iritativo temporal izquierdo.
Se inició una medicación antiepiléptica y se suspendieron
los psicofármacos. Estos debieron reiniciarse a la semana pues
la convivencia cOn Ricardo era imposible sin ellos, dado lo vio-
lento de sus reacciones.
En otra oportunidad, al año, se constataron sobresaltos dis-
tales al examen neurológico. Se planteó una investigación viral
con la finalidad de descartar un proceso encefálico a virus y un
estudio ,de aminoácidos en orina en busca de aminoácidos anor-
males. No fue posible realizarlos.
Un nuevo examen neurológico dos años después mostró
gran hipotonía de miembros superiores. Los electroencefalogra-
mas se normalizaron en 6 meses.

Resumiendo

La clínica nos muestra: un comienzo insidioso a la edad

aproximada de 8 años, donde llamó la atención la disminución
de su rendimiento y sus tendencias a aislarse, precedido esto
de un desarrollo que según los padres fue normal. La existen-
cia de una situación presumiblemente traumática previo a la
aparición de los síntomas, como fue la adopción por sus padres
de una niña recién nacida. Las alteraciones del lenguaje, dislá-
lico en su inicio, que pasó por una etapa rica en neologismos,
palabras discordantes e incoherentes, hasta hacerse rudimenta-
rio y poco comprensible en otra.
Los trastornos psicomotores sea por su disfunción cerebral
o por las alteraciones de su esquema corporal, como podemos

43
observar en el Goodenough en su ingreso a la clínica y dos
años después.
Asimismo en este Bender que nos permite observar los
cambios en la integración perceptoriomotora.
La relación con su familia, con su madre sobre todo, que
se vio dominada por la ambivalencia afectiva y que se manifes-
taba en una oscilación permanente entre la frialdad y la de-
manda, entre la hostilidad extrema y la dependencia extrema.
Su modo de contacto.
Del trabajo psicoterapéutico podemos destacar: El clivaje
psicótico, identificaciones proyectivas masivas, defensas manía-
cas con control omnipotente del pensamiento alternando con pe-
ríodos en que dominaba lo persecutorio o mecanismos esqui-
zoides.
En una línea de pensamiento Kleiniano diríamos que es el
predominio de la posición esquizo-paranoide.
Uniendo el análisis clínico y psicopatológico al criterio evo-
lutivo, que en este caso fue desfavorable a pesar de las terapéu-
ticas realizadas, diagnosticamos una Psicosis tardía a forma de
destructuración, de desorganización de la personalidad (forma es-
quizofrenia) siguiendo la aproximación nosográfica de Mises, a
evolución progresiva.
Actualmente Ricardo tiene 22 años. Está internado en el
Hospital Vilardebó luego de haber pasado temporadas en distin-
tas instituciones psiquiátricas y en su casa .....

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 El diagnóstico de sala es: Esquizofrenia precocísima (Psico-
sis Infantil) con gran deterioro psicointelectual. Es un paciente
con el cual no se mantiene diálogo, anémico y adelgazado, pasa
todo el día en la cama con incontinencia fecal y urinaria.
En su progresivo deterioro y destructuración, podemos ha-
blar ahora, que se ha ya inscripto otra estructura, como ser la
demencial, aún más desfavorable y severa.
¿ Ultimo escalón en la desorganización psíquica, umbral de la
vida material y de la muerte?
Frente a la precariedad de nuestros conocimientos respecto
a la Psicosis Infantil, los déficit mentales e instrumental es y los
respectivos límites, dejamos planteadas una serie de interro-
gantes de éste y del otro caso, a discusión entre todos, y al
aporte que nos puede hacer nuestro distinguido visitante el Dr.
J. L. Lang.

BIBLIOGRAFIA
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nod, 1979; págs. 146-249.
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Médico-Chirurgicale (París) 37299 MlO Y M20. 1970.
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de adaptación. Editorial Nueva Visión.

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