Coledocolitiasis y Colangitis

Coledocolitiasis
Colangitis
Cirugía I - Yennifer Molina
Coledocolitiasis
Definición
Es la presencia de litos en la vía extrahepática (Coledoco);procedentes de la vesícula biliar
o de los mismos conductos de novo en ese caso puede ser bilirrubinato de calcio.
Clasificación
Primarios:se originan en el colédoco, por hemólisis , parásitos ,Colangitis crónica
recurrente.pigmento Pardo
Secundarios :Provenientes de la vesícula , Colesterol
Residuales :De cirugía previa

Factores de riesgo
No Modificables Modificables
● Edad ● Obesidad,
● Sexo femenino ● embarazo,
● Factores genéticos ● lípidos séricos,
● factores dietéticos,
● diabetes
● drogas hipolipemiantes.
Clínica
● Puede cursar como una Coledocolitiasis sintomática y se identifica
únicamente mediante una colangiografía si esta se realiza de forma
rutinaria durante la colicestomia.
Cuando es sintomática , la coledocolitiasis puede presentarse con:

● cólico biliar
● ictericia obstructiva
● Acolia
● Coluria
Es más probable que la ictericia con coledocolitiasis curse con dolor, ya
que el inicio de la obstrucción es agudo, causando rápida distensión del
conducto biliar y activación de las fibras del dolor.
Epidemiologia Laboratorio
Se va presentar un patrón
Del 10 - 15% de los pacientes con colestásico; hiperbilirrubinemia
colelitiasis sintomática tienen Ictericia y coluria
coledocolitiasis
Diagnóstico
Ecografía
● Es útil para comprobar cálculos en la vesícula

biliar y determinar el tamaño del colédoco.
● Los cálculos tienden a desplazarse a la parte
distal-> el gas impide su delineación
● Cálculos biliares, ictericia, dolor cólico, un
colédoco dilatado >8mm, sugiere con
firmeza cálculos en el colédoco
Colangiopancreatografia por
resonancia magnética (CPRM)
● Proporciona detalles anatómicos

excelentes
● Una sensibilidad del 90% y especificidad
de 100%
● Detección de coledocolitiasis >5 mm de
diámetro.
● La CPRM ofrece una imagen precisa del
árbol biliar pero, en el marco de la
coledocolitiasis, no ofrece una solución
terapéutica válida.
● Una colangiografía clara mediante
CPRM evita la necesidad de CPRE.
COLANGIOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
(CPRE)
● Método de diagnóstico y terapéutico de elección

(S95% Y E 100%)
● Permite realizar colangiografía,extracción de cálculos y
esfinterectomia endoscopica
Complicaciones de la CPRE
● Riesgo de pancreatitis 1%
● Riesgo de perforación intestinal 1%
● Sangrado
● Infección
Las indicaciones para la CPRE preoperatoria antes de la

colecistectomía son colangitis, pancreatitis biliar, limitada
experiencia del cirujano en la exploración del colédoco y
pacientes con múltiples patologías concurrentes.
Tratamiento
Colangiopancreatografia retrógrada endoscopica
● La esfinterotomía endoscópica con extracción de

cálculos es eficaz en el tratamiento de la coledocolitiasis.
En el marco preoperatorio puede limpiar el colédoco de

cálculos pero cuando se fracasa en la eliminación de todos los
cálculos altera la toma de decisiones intraoperatorias.
Razones habituales del fracaso en la endoscopia:

● Cálculos de gran tamaño
● Cálculos intrahepatica
● Múltiples cálculos
● Anatomía gástrica y duodenal alterada
● Cálculos impactados y Divertículos duodenales
● La esfinterotomía con extracción del cálculo no
elimina el riesgo de enfermedad recurrente por
cálculos biliares.
● Cuando se utilizan CPRE y esfinterotomía, casi el 50%

de todos los pacientes presentan síntomas
recurrentes de enfermedad de las vías biliares, si no
se trata también mediante colecistectomía.' Más de
un tercio de estos pacientes pueden requerir
colecistectomía, lo cual sugiere que dicha técnica ha
de ser ofrecida a los pacientes que se presentan con
coledocolitiasis.
● Cabe señalar que las personas (> 70 años) presentan

una tasa de apenas un 15% de recidiva de síntomas,
de modo que la colecistectomía puede ofrecerse de
forma selectiva a esta población de pacientes.
Exploración laparoscópica del colédoco
● Muchos estudios muestran la elevada tasa de éxito de la exploración

laparoscópica del colédoco a través del conducto cístico en la
coledocolitiasis.
● Puede realizarse una exploración laparoscópica del colédoco con el fin de
abordar toda la enfermedad litiásica de las vías biliares, sin necesidad de
recurrir a otra técnica ni a anestesia adicional.
Exploración abierta del colédoco
● Dado el uso creciente de métodos endoscópicos y laparoscópicos, la frecuencia de

la exploración abierta del colédoco ha disminuido.
● Esta modalidad de exploración debe utilizarse cuando no sean aplicables los
métodos endoscópicos y laparoscópicos para coledocolitiasis documentadas, o
cuando sea necesario un drenaje biliar concomitante.
● La exploración abierta supone unas tasas bajas de morbilidad (del 8 al 15%) y
mortalidad (del 1 al 2%), así como de cálculos retenidos (< 5%).
● Los cálculos impactados en la ampolla plantean un problema para la CPRE y la
exploración del colédoco.
Colangitis
Definición
Infección de la vía biliar ,generalmente secundaria a una coledocolitiasis;
Colangitis Aguda
Tiene su causa en una Infección bacteriana ascendente del árbol biliar
causada por una obstrucción.
● La colangitis ascendente puede observarse ante cualquier fenómeno

obstructivo por ejemplo:
1. Neoplasia maligna
2. Parásitos
3. Estenosis benigna postquirúrgica
Dos condiciones absolutas para el desarrollo de colangitis aguda
son:
● Presencia de bacterias en el árbol biliar
● Obstrucción del flujo con aumento de la presión
intraabdominal
En presencia de obstrucción por cálculos , se identifican bacterias

en la bilis en el 90% de los pacientes .
Los patógenos más frecuentes encontrados son :

● Klebsiella
● E.coli
● Enterobacter
● Pseudomonas
● Y especies de citrobacter
Presentación clásica de colangitis
● Con la obstrucción aguda de un

estructura tubular visceral el
dolor puede ser intenso , pero no
suele asociarse a sensibilidad
dolorosa abdominal
Diagnóstico
La ecografía debe ser la primera prueba de cribado ,esta suele mostrar l dilatación
del árbol biliar.
Leucocitosis con pruebas de función hepática anómala.
Pruebas con HIDA

● Esta se debe hacer con cautela ya que la infección del árbol biliar reduce la
secreción de estos agentes al árbol biliar
Tomografía computariza( TC)

● Ayuda a identificar la localización de la obstrucción pero no siempre la causa.
Colangiografia mediante CPRE O CTP

● Son es encinales para el diagnóstico y también para el tratamiento
Tratamiento
1. Debe instaurarse de inmediato una adecuada hidratación

2. Administración de antibióticos IV
3. Drenaje de vía biliar por CPRE
Muchos pacientes responden al tratamiento médico , de modo que han de

tomarse medidas diagnósticas inmediatas para identificar la localización de la
obstrucción.
Otros pacientes no responden al tratamiento médico de modo que progresan a

shock
● La extirpación del cálculo puede realizarse por endoscopia técnica que tiene
ventajas sobre métodos percutáneos que simplemente descomprimen el
árbol biliar obstruido.
Colangitis piogena recurrente
La CPR tiene su causa en una colangiohepatitis o en cálculos intrahepáticos,

suele observarse en poblaciones asiáticas orientales.
Los patógenos que comúnmente pueblan el árbol biliar son:

● Clonorchis sinensis
● Ascaris lumbricoide
Estos patógenos lo que hacen es que segregan una enzima que hidroliza los
glucurónidos de bilirrubina soluble en agua para dar lugar a bilirrubina libre
,y esto hace que se formen los cálculos pigmentarios marrones .
● El carácter crónico de la inflamación y de
la infección exponen a estos pacientes a
riesgo de desarrollar colangiocarcinoma
● No se sabe con exactitud si el episodio

desencadenante primario es ,a infección
que causa estenosis inflamatoria o la
estenosis inflamatoria con l consiguiente
infección de la bilis estancada
Cuadro clínico
La presentación clínica pues es la propia de la colangitis
● Fiebre
● Ictericia
● dolor en cuadrante superior derecho
A nivel de la laboratorio
● Leucocitosis
● Niveles elevados de bilirrubinas y fosfatasa alcalina
Diagnóstico
● Este se va establecer en combinación de TC o CPRM con CPRE.
En casos crónicos se han observado atrofia lobular segmentaria o
hipertrofia
Tratamiento
Si es un ataque agudo , suele ser suficiente el tratamiento conservador
con antibióticos parenterales , líquidos IV y analgésicos
Si el abordaje fracasa con deterioro clínico , pues esto va obligar al drenaje

biliar mediante CPRE o métodos percutaneos.
Objetivos del abordaje quirúrgico:

1. Eliminar todos los cálculos
2. Derivar , ensanchar ,o resecar las estenosis
3. Proporcionar un adecuado drenaje biliar
La presentación de estenosis intrahepática plantea un caso complicado y

puede justificar la resección.
Colangitis esclerosante primaria
La CEP es un proceso idiopático , probable ge que afecta el árbol biliar
intrahepático y extrahepático.
La enfermedad va causar inflamación y formación de tejido cicatricial

en el árbol biliar y se debe diferenciar de colangitis esclerosante
secundaria
Ya que cursan un cuadro clínico similar, pero presentan una causa

identifiable como:
● Neoplasia maligna
● Infección
● Isquemia
La CEP se caracteriza por

● Colestasis progresiva crónica
● Evoluciona a una velocidad imprescindible a cirrosis biliar Y en
ocasiones la muerte por insuficiencia hepática
Diagnóstico
Un mejor conocimiento de la misma así como una mayor frecuencia del análisis
de la función hepática y un mayor uso de la CPRE ; han contribuido a un
diagnóstico más temprano en la fase asintomática.
El cuadro microscópico es de :
● Inflamación
● Fibrosis
● Colestasis
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes presentan
● Fatiga
● Prurito e ictericia
Estos síntomas a menudo nos llevarán a realizar una CPRE , aunque muchos
pacientes presentan síntomas durante un periodo de 12-24 meses antes de
llegar al Diagnóstico.
● La CPRE es la vía preferida para la colangiografía y puede poner en
manifiesto las características,dilataciones y los estrechamientos multifocales
de distribución difusa del árbol biliar intrahepático y extrahepático
Tratamiento
Los tratamientos médicos están orientados en general al abordaje del proceso
patológico hepatobiliar subyacente.
Se incluyen:
● Colericos (ácido ursodesoxicólico)
● Inmunosupresores como la colchicina
El trasplante hepático ortoptico parece ser la única opción para salvar la vida de
los pacientes con disfunción hepática progresiva por CEP.
Caso clínico
Mujer de 28 años con antecedente de dolor abdominal crónico en cuadrante inferior derecho
desde hace tres años.
Acude a urgencias por presentar desde hace 4 días dolor en región su costal derecha ,
acompañado con ictericia de conjuntivas ,coluria e hipocolia.
A la exploración física presenta una
Fc:96 lpm
FR: 25 rpm
P/A: 110/70
T: 36.8
Conjuntivas y piel con ictericia ,abdomen blando con dolor leve a la palpación profunda del
hipocondrio derecho ,tacto rectal con salida de heces hipocólicas.
1- Posible diagnóstico
A) colangitis
B) Coledocolitiasis
C) Colecistitis
D) Colelitiasis
2- Que estudió de imagen inicial solicitaremos inicialmente respecto al diagnóstico.

A) Rx de abdomen
B) CPRE
E) USG abdominal

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Residuales :De cirugía previa

Cuando es sintomática , la coledocolitiasis puede presentarse con:

● Es útil para comprobar cálculos en la vesícula

● Proporciona detalles anatómicos

● Método de diagnóstico y terapéutico de elección

Las indicaciones para la CPRE preoperatoria antes de la

● La esﬁnterotomía endoscópica con extracción de

En el marco preoperatorio puede limpiar el colédoco de

Razones habituales del fracaso en la endoscopia:

● Cuando se utilizan CPRE y esﬁnterotomía, casi el 50%

● Cabe señalar que las personas (> 70 años) presentan

● Muchos estudios muestran la elevada tasa de éxito de la exploración

Exploración abierta del colédoco

● Dado el uso creciente de métodos endoscópicos y laparoscópicos, la frecuencia de

● La colangitis ascendente puede observarse ante cualquier fenómeno

En presencia de obstrucción por cálculos , se identiﬁcan bacterias

Los patógenos más frecuentes encontrados son :

● Con la obstrucción aguda de un

Leucocitosis con pruebas de función hepática anómala.

Pruebas con HIDA

Tomografía computariza( TC)

Colangiograﬁa mediante CPRE O CTP

1. Debe instaurarse de inmediato una adecuada hidratación

Muchos pacientes responden al tratamiento médico , de modo que han de

Otros pacientes no responden al tratamiento médico de modo que progresan a

La CPR tiene su causa en una colangiohepatitis o en cálculos intrahepáticos,

Los patógenos que comúnmente pueblan el árbol biliar son:

● No se sabe con exactitud si el episodio

Si el abordaje fracasa con deterioro clínico , pues esto va obligar al drenaje

Objetivos del abordaje quirúrgico:

La presentación de estenosis intrahepática plantea un caso complicado y

La enfermedad va causar inﬂamación y formación de tejido cicatricial

Ya que cursan un cuadro clínico similar, pero presentan una causa

La CEP se caracteriza por

2- Que estudió de imagen inicial solicitaremos inicialmente respecto al diagnóstico.

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