UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
SEMIOTECNIA

APE N°4
ESTUDIANTES:
Ana Barzallo
Ingrid Defaz
Evelyn Guevara
Karla Vilaña
QUINTO SEMESTRE “B”
DOCENTE:
DRA.JEANETH NARANJO
SEPTIEMBRE 2023 – FEBRERO 2024
AMBATO – ECUADOR
CASO CLINICO: INSUFICIENCIA CARDIACA

ANAMNESIS

Datos de filiación

Apellidos y Nombres Flores Carillo Fernando David

C.I 1850039726

Edad 20 años

Sexo Hombre

Orientación sexual Heterosexual

Identidad de género Masculino

Raza Mestiza

Estado civil Soltero

Religión Católica

Fecha de nacimiento 03/09/2003

Lugar de nacimiento Ambato

Residencia ocasional No refiere

Residencia habitual Ambato, Aguajan (Vía a pasa)

Instrucción Secundaria completa

Profesión No refiere

Ocupación No refiere

Dirección/teléfono 0967747962

Grupo sanguíneo No refiere

Lateralidad Diestra

Discapacidad No refiere

Afiliación No refiere

Contacto de emergencia 0986246892

Parentesco Madre

Nombre Teresa Carrillo

Fuente de información Directa

Motivo de consulta

Disnea de mínimos esfuerzos

Enfermedad actual

Paciente refiere disnea de mínimos esfuerzos, teniendo como fecha aparente hace 3 días y como
fecha real hace 2 meses. Refiere que inicio con cansancio y mareos al caminar cerca de 100 m.
Refiere como causa aparente sincope durante una carrera. Manifiesta como síntomas
acompañantes astenia hace 15 días, anuria hace 24 horas y edema de miembros inferiores.
Actualmente persiste la disnea y sus síntomas acompañantes no muestran mejoría.

Relación con Aparatos y Sistemas

General Referido en enfermedad actual.

Aparato respiratorio Referido en enfermedad actual

Aparato circulatorio Referido en enfermedad actual

Aparato digestivo Sin datos patológicos aparentes

Aparato urogenital Referido en enfermedad actual

Sistema endocrino Sin datos patológicos aparentes

Sistema nervioso Sin datos patológicos aparentes

Sistema locomotor Sin datos patológicos aparentes

Órganos de los sentidos Sin datos patológicos aparentes

Antecedentes personales patológico

Clínicos

• Se le diagnostico soplo cardiaco a los 13 años de edad

• Se le diagnostico fiebre reumática a los 16 años de edad
• Se le diagnostico neumonía a los 18 años de edad

Traumatológicos: No refiere

Quirúrgicos: No refiere

Alergias: Al polvo y polen

Antecedentes personales no patológico

 Hábitos Alimenticios: 3x1

Dieta: Alta en fibra y vegetales

Micción: 3x1

Defecación: 2x1

Hidratación: 3x1

Ejercicio: No refiere

Horas de sueño: 10 horas

Inmunización: 3 dosis de vacuna del Covid-19 (no refiere farmacéutica)

Sedantes y otros medicamentos: 25 mg de hidroclorotiazida, 40 mg de furosemida,

50 mg de captopril, 25 mg de atenolol diarios y administración mensual de penicilina
benzatina por vía intramuscular.

Hábitos tóxicos

Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere

Antecedentes familiares

Tía materna presenta diabetes mellitus tipo II

Antecedentes socioeconómicos

Relación intrafamiliar: Estable

Propiedad: Propia
Tipo de construcción: Ladrillo y de loza

N° de habitaciones: 3 habitaciones, 1 sala, 1 cocina y 2 baños

Servicios básicos: Si

Animales domésticos: 2 gatos y 3 perros

Ingreso económico: Satisface todas las necesidades del hogar

Trabajo: No refiere

.EXAMEN FÍSICO

General:

Signos vitales:
 • Fc: 102 lpm
• TA: 96/74 mmHg
• Fr: 26 rpm
• SaO2: 90%
• Temperatura: 35.8°C

Medidas antropométricas:

• Talla: 1,76 m
• Peso: 60 Kg
• IMC: 19.41 (Bajo peso)

Paciente cuya edad real es igual a la aparente, vigil y orientado en tiempo, espacio y su
propia persona, afebril, taquicárdico, hipotenso, taquipneo. Presenta un biotipo
constitucional asténico, con un índice de masa corporal que muestra un estado de bajo
peso. Expresa facie álgica y ansiosa. Se encuentra en decúbito dorsal activo. Además,
presenta buena higiene.

Regional:

Piel: Piel de color blanca, normotermica a la palpación, hidratada, poco áspera, con
buena higiene, sin presencia de masas ni cicatrices. Presenta turgencia y elasticidad
conservada.

Cabeza: Normocefalico y simétrico, sin rigidez nucal, simetría en los movimientos, sin
presencia de lesiones, cicatrices o masas palpables. Cabello ondulado, grueso, de color
café y sin signos de alopecia con buena implantación y buena distribución.

Cara: Expresa facies álgica y ansiosa, buena simetría e implantación de cejas y pestañas

Ojos: Tamaño y forma simétricos, buenos movimientos oculares y buena respuesta a

reflejos, conjuntivas normales, pupilas céntricas e isocóricas y normoreactivas a la luz.

Nariz: Pequeña, no presenta desviaciones del tabique nasal, ni aleteo nasal ni

obstrucciones y sin secreciones.

Oído: Tamaño y forma simétricos, con buena implantación, no doloroso a la palpación,

ni presencia de secreciones y sin masas palpables.
 Boca: labios simétricos pero resecos, piezas dentarias completas, mucosa oral
hidratada, lengua rosácea y movilidad conservada.

Cuello: simétrico, delgado y largo de acorde al biotipo constitucional (asténico),

movimientos simétricos, sin presencia de lesiones o masas palpables y existe la
presencia de latido carotideo.

Tórax:

Respiratorio

• Inspección: Color de la piel es homogénea al resto del cuerpo y tiene una forma
donde predomina la longitud sobre el ancho. No se observan lesiones, cicatrices
y el tamaño es normal y simétrico. Hay tiraje intercostal y se sigue un patrón
respiratorio torácico.
• Palpación: Expansibilidad y frémito conservados. Sin presencia de masas
palpables.
• Percusión: Sonoridad normal
• Auscultación: Mormullo vesicular conservado

Cardiovascular

• Inspección: No hay alteraciones, ni presencia de lesiones.

• Palpación: choque de la punta palpado en el 5° espacio intercostal, en la línea
clavicular izquierda
• Percusión: Normal y simétrico
• Auscultación: ruidos cardíacos rítmicos y soplo sistólico ++ en área mitral.

Abdomen

• Inspección: No hay presencia de cicatrices ni lesiones. Sin embargo, se observa

distención y aumento del tamaño del abdomen.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos
• Percusión: Presencia de matidez en hipocondrio derecho y flanco derecho.
También hay presencia de timpanismo generalizado.
• Palpación: blando, depresible y presencia de dolor o sensibilidad. El hígado fue
palpado a 9 cm del reborde costal derecho.

Extremidades superiores e inferiores

 Simétricos de acuerdo al biotipo constitucional. Tono muscular, flexibilidad y movilidad
disminuidos. Presencia de edema ++/+++ en miembros inferiores.

Examen neurológico

Orientación: Vigil y alerta

Glasgow 15/15

Compresión y lenguaje Adecuada

Nervio olfatorio (I): Sin alteraciones funcionales.

Nervio óptico (II): Sin alteraciones funcionales

Nervio oculo motor (Ill): Sin alteraciones foncionales

Nervio troclear (IV): Sin alteraciones funcionales

Nervio trigémino (V): Sin alteraciones funcionales

Nervio abducens (vi) Sin alteraciones funcionales

Nervio facial (VII): Sin alteraciones funcionales

Nervio vestíbulo coclear (VIII): Sin alteraciones funcionales

Nervio glosofaringeo (IX): Sin alteraciones funcionales

Nervio vago (X): Sin alteraciones funcionales

Nervio accesorio (XI): Sin alteraciones funcionales

Nervio hipogloso (XII): Sin altercaciones funcionales

Examen motor: Tono y fuerza muscular conservada la escala de Daniels Presenta una
puntuación 615 en Reflejos: Reflejos osteotendinosos conservados inferiores en
miembros superiores

Sensibilidad: Sensibilidad táctil, dolorosa y profunda alteradas.

Actitud: Decúbito dorsal.

Coordinación y marcha: Sin alteraciones.

2. Identificación de signos de patología arterial y venosa

Los signos de patología arterial y venosa son diferentes debido a las funciones distintas de estas
dos redes vasculares en el cuerpo.

Signos de Patología Arterial:

• Claudicación Intermitente: Dolor, calambres o debilidad en las piernas durante la

actividad física, aliviándose con el reposo. Indica un flujo sanguíneo insuficiente a los
músculos debido a la obstrucción arterial.
• Pulsos Disminuidos o Ausentes: Una disminución o ausencia de pulsos en áreas donde
normalmente se pueden sentir, como en las arterias femorales, poplíteas o pedias.
• Palidez o Cianosis: Palidez o coloración azulada de la piel, especialmente en las
extremidades, debido a la falta de oxígeno en la sangre arterial.
• Ulceraciones o Lesiones en las Extremidades: Úlceras o heridas que no cicatrizan
adecuadamente, especialmente en los dedos de los pies o en áreas donde hay presión
constante, como el talón.
• Fragilidad Capilar: Mayor propensión a la formación de hematomas o púrpura debido a
la fragilidad de los vasos sanguíneos.
• Enfriamiento de Extremidades: Las extremidades pueden sentirse frías al tacto debido
a la reducción del flujo sanguíneo.

Signos de Patología Venosa:

• Edema: Hinchazón de las piernas y los tobillos debido a la acumulación de líquido en los
tejidos.
• Varices: Venas dilatadas y retorcidas que son visibles bajo la piel, comúnmente en las
piernas.
• Dolor o Sensación de Pesadez: Dolor en las piernas, que a menudo empeora al final del
día, junto con una sensación de pesadez en las extremidades inferiores.
• Cambios en la Pigmentación de la Piel: La piel puede volverse más oscura alrededor de
los tobillos y las piernas debido a la acumulación de hemosiderina, un pigmento liberado
por los glóbulos rojos descompuestos.
• Úlceras Venosas: Aparición de úlceras en las piernas, generalmente en la región del
tobillo, como resultado de la insuficiencia venosa crónica.
• Picazón o Irritación Cutánea: Sensación de picazón o irritación en la piel de las piernas.
3. Análisis del caso

Antecedentes:

• Síntomas Iniciales (1998): El paciente experimenta disnea a los 13 años, seguido de un

episodio de síncope durante una carrera.
• Fiebre Reumática (2001): Diagnóstico de fiebre reumática a los 16 años, lo que puede
haber afectado las válvulas cardíacas.

Manifestaciones Clínicas:

Hallazgos Cardíacos (2004-2006):

• Soplo Cardíaco: Se identifica un soplo sistólico en el área mitral.

• Ecocardiogramas: Revelan dilatación biatrial, prolapsos de válvulas mitral y tricúspide,
insuficiencias moderadas y dilatación e hipocinesia de ventrículo derecho.
• Complicaciones Pulmonares (junio de 2005): Tomografía de Tórax: Engrosamiento
pleural, calcificaciones, atelectasia pulmonar, linfonodos aumentados, sugiriendo
posible compromiso pulmonar.
• Fibrilación Atrial (2006): Desarrollo de fibrilación atrial con edema escrotal y
empeoramiento del edema de miembros inferiores.

Tratamiento y Evolución:

• Medicación (2004):Hidroclorotiazida, furosemida, captopril, atenolol y penicilina

benzatina.
• Fibrilación Atrial (2006): Aumento de dosis de diuréticos y tratamiento con warfarina.
• Persistencia del edema y elevación significativa del INR.

Posibles Conclusiones:

• Insuficiencia Cardíaca Crónica: Los hallazgos cardíacos, como soplos, dilatación de

cavidades y hipocinesia ventricular, sugieren insuficiencia cardíaca crónica.
• Compromiso Valvular: La fiebre reumática puede haber causado lesiones valvulares,
contribuyendo a las insuficiencias valvulares observadas.
• Complicaciones Pulmonares: Los hallazgos en la tomografía de tórax indican posibles
complicaciones pulmonares, lo que podría contribuir a los síntomas respiratorios.
• Fibrilación Atrial: La fibrilación atrial es una complicación común en pacientes con
insuficiencia cardíaca y puede empeorar la sintomatología.
4. Exámenes complementarios

Electrocardiograma

Reveló taquicardia sinusal (107 lpm), sobrecarga atrial izquierda y eje QRS a 90° paralelo el plano
frontal, además de ondas R poco prominentes y no progresivas en derivaciones V5 y V6, que
sugieren sobrecarga de ventrículo derecho

Ecocardiograma:

Dilatación biatrial, prolapsos de válvulas mitral y tricúspide. El examen con Doppler indicó
insuficiencias mitral y tricúspide moderadas. El último examen ecocardiográfico mostró
dilatación e hipocinesia de ventrículo derecho
Exámenes de laboratorio

No hubo crecimiento de microorganismos en los hemocultivos o en el urocultivo.

5. Análisis por problema

Problemas Pasivos Activos

Disnea de mínimos esfuerzos X

Síncope X

Astenia X

Mareos X

Edema M. inferiores X

Soplo sistólico ++ área mitral X

Fiebre reumática X
Neumonía X
 Choque de la punta en el X
quinto espacio intercostal en
la lineal hemiclavicular
izquierdo

Hepatomegalia X
Anuria X

Edema testicular X

Ascitis X

Agrupación Sindrómica

LISTA DE Sistema Sistema Sistema Sistema

PROBLEMAS
cardiovascular respiratorio digestivo urinario

Disnea de X X
mínimos
esfuerzos

Síncope X X

Astenia X X X

Mareos X X X

Edema M. X X X
inferiores

Soplo sistólico X
++ área mitral

Choque de la X
punta en el
quinto espacio
intercostal en la
lineal
 hemiclavicular
izquierdo

Hepatomegalia X

Anuria X

Edema testicular X

Ascitis X

Diagnostico diferencial

Signos y Síntomas Insuficiencia Pericarditis Insuficiencia Insuficiencia

cardíaca constrictiva hepática renal
congestiva

Disnea de X X X
mínimos
esfuerzos

Síncope X X X X

Astenia X X X X

Mareos X X X X
Edema M. X X X X

inferiores

Soplo sistólico ++ X X
área mitral

Choque de la X X
punta en el quinto
espacio
intercostal en la
lineal
hemiclavicular
izquierdo
Hepatomegalia X
 Anuria X
Edema testicular X

Ascitis X

Diagnóstico definitivo:

Insuficiencia cardiaca congestiva CIE-10 I500

3. Conclusiones del caso clínico

Conclusión:

¿Cuáles son los síntomas y signos clínicos característicos de una patología cardiovascular-ICC?

Los síntomas y signos clínicos característicos de una patología cardiovascular,

específicamente Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC), pueden variar según la etapa y la
gravedad de la enfermedad. A continuación, se describen los síntomas y signos más
comunes asociados con la ICC:
Insuficiencia cardiaca izquierda (alteración de la postcarga)
• Disnea: síntoma universal de la insuficiencia cardiaca, se presenta frente al ejercicio físico y
en casos de gravedad en reposo, por ejemplo, la ortopnea que se caracteriza por la dificultad
de respirar en posición de decúbito o disnea paroxística nocturna en la que existe dificultad
para respirar en posición de decúbito y se presenta en las noches de forma brusca después
de algunas horas de sueño. Pueden presentarse debido al aumento de la presión ventricular
izquierda tele diastólica y aumento de la presión de los capilares pulmonares ocasionando
disnea por descoordinación entre la perfusión y la ventilación.
• La tos o sibilancias son síntomas menos comunes, se presentan a causa de los
líquidos/sangre acumulados o congestión pulmonar, ocasionando una dificultad para
respirar. Frecuentemente es una tos seca, aunque en casos más graves de IC la tos puede
ser húmeda con expectoración de líquido espumoso y rosáceo, se puede dar una
acumulación de líquido en los pulmones (edema pulmonar), en las vías respiratorias y
alrededor de estas. Un aumento de la tos podría indicar un empeoramiento de la IC
• Ortopnea. Es un síntoma de insuficiencia cardíaca congestiva con afectación de ambos
ventrículos y aumento de la presión del líquido a través de la circulación pulmonar. La
ortopnea es la disnea posicional, que se presenta en decúbito supino o semiacostado,
 ocurre como resultado del aumento en el retorno venoso desde las extremidades y la
circulación esplácnica hacia la circulación central con cambios en la postura, con los
aumentos resultantes en las presiones venosas pulmonares y la presión hidrostática capilar
pulmonar. La ortopnea es causada por un aumento de la presión en los vasos sanguíneos de
los pulmones.
• Alteraciones del metabolismo anabólico: La insulina es la señal de estimulación anabólica
más fuerte a través de la activación del factor de transcripción 4, que es complementario a
la vía general de control de aminoácidos. En la IC la eficacia anabólica de la insulina
disminuye más de un 50%. Como principal característica metabólica de la insuficiencia
cardiaca, el aumento de la resistencia a la insulina deteriora la capacidad funcional del
corazón y los músculos empeorando la IC a través de la alteración de la eficacia metabólica,
la fibrosis tisular, la apoptosis y la lipotoxicidad.
• Edema agudo de pulmón: Cuando existe una acumulación de líquido en el espacio alveolar
o vías respiratorias, implica una emergencia médica porque ocasiona que los pulmones se
pongan rígidos, causando dificultad para una expansión pulmonar adecuada y como
consecuencia el intercambio gaseoso se ve alterado. Los pulmones disminuyen su capacidad
para oxigenar la sangre provocando que la hemoglobina no se oxigene completamente,
llevando a tener síntomas como cianosis y disnea.
• Edema: La insuficiencia cardiaca provoca que no exista una adecuada perfusión hacia los
riñones que el flujo sanguíneo no sea suficiente por lo que se retienen líquidos y disminuye
la orina, manifestándose como una hinchazón que generalmente se presenta en los
miembros inferiores y el abdomen. El edema de etiología cardiaca puede ser causada por
una reducción del gasto cardiaco, lo que desencadena una vasoconstricción y como
consecuencia hipoperfusión de los tejidos.
• Respiración de Cheyne-Stokes: periodos alternados de apnea e hiperpnea. Trastorno
respiratorio caracterizado por episodios cíclicos de apnea e hiperventilación. Es una forma
específica de respiración periódica caracterizada por un patrón de respiración creciente-
decreciente entre apneas o hipopneas centrales. La respiración de Cheyne-Stokes se inicia y
mantiene debido a los cambios en el umbral de apnea y los niveles fluctuantes de PCO2
alrededor de este umbral en pacientes con insuficiencia cardíaca que corren el riesgo de un
control respiratorio central inestable. En la insuficiencia cardíaca, el mecanismo de la
oscilación es una retroalimentación inestable en el sistema de control respiratorio.
IC derecha (alteración de la precarga).
• Distensión de las venas yugulares: La ingurgitación yugular hace referencia a una distensión
de la vena yugular lo que provoca que esta se vuelva prominente, esta manifestación clínica
es causada por un aumento de presión del atrio derecho y por la congestión de este. En la
IC debido a que el corazón se encuentra congestionado la sangre no es eyectada de manera
adecuada por lo que conforme va regresando la sangre de la circulación mayor y llegando al
atrio derecho este se congestiona y da lugar a un retroceso sanguíneo, la ingurgitación
yugular generalmente va acompañada de edema de miembros, debido a la congestión
• Cianosis: Se denomina cianosis al color azulado de piel y mucosas ocasionada por un déficit
de oxigenación tisular, que a su vez es ocasionada por un exceso de hemoglobina (Hb)
reducida con valores mayores a 40 g/L en los capilares. Los lugares más comunes donde se
observa cianosis incluyen: labios, oídos, el lecho ungueal y malares. Existe dos tipos de
cianosis: cianosis central y cianosis periférica, la que se manifiesta en la insuficiencia
cardiaca es la cianosis periférica (coloración azul de los dedos de pies y manos provocado
por la ralentización de la circulación sanguínea) debido a vasoconstricción, gasto cardiaco
reducido y disminución del volumen de eyección mismo que es causado por la pérdida de la
función del corazón para eyectar sangre a las partes más distales del cuerpo
• Presión venosa central (PVC) elevada: refleja la presión de la vena cava superior, está
determinada por la presión circulatoria media que está en relación directa con el volumen
circulante efectivo que retorna a la aurícula derecha, en los pacientes con IC la aurícula
derecha se dilata, aumentando su tamaño e incrementando su presión que fisiológicamente
es de 0 y puede llegar hasta 30 mmHg en la IC graves descompensadas, lo que hace que la
PVC se eleve ocasionando una congestión retrograda que ocasiona una hepatomegalia en
los miembros inferiores. La PVC se ha utilizado como medida indirecta de la presión capilar
pulmonar que es de 7 a 12 mmHg lo normal, cuando hay una IC congestiva o izquierda se
eleva esta presión a valores mayores de 18 mmHg causando un edema pulmonar agudo,
que es una patología que causa la muerte.
• Hepatomegalia: es prominente en pacientes con insuficiencia cardiaca derecha crónica,
pero puede ocurrir rápidamente en la IC aguda. La fisiopatología primaria implicada en la
disfunción hepática por IC es la congestión pasiva por el aumento de las presiones de llenado
o el bajo gasto cardíaco y las consecuencias de la alteración de la perfusión. La congestión
hepática pasiva debida al aumento de la PVC provoca elevaciones de las enzimas hepáticas
y de la bilirrubina sérica tanto directas como indirecta. La perfusión alterada por disminución
 del gasto cardíaco está asociada con necrosis hepatocelular aguda con elevaciones
marcadas en las aminotransferasas séricas.

Bibliografía:

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