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CASO 6:32

En forma grupal, elaboren el listado de hechos y construyan el


árbol de causas.
Un trabajador estaba en guardia pasiva en horario nocturno
cuando se produce un corte de energía en la línea de media
tensión (MT), que es alimentada por la subestación transforma-
dora.
Se dirige al lugar con la camioneta de la empresa. Al llegar se
encuentra con un compañero de trabajo, que le informa que
había visto una rama en la línea de MT. El trabajador arma la
pértiga de maniobra y descuelga la rama
Seguidamente verifica visualmente que un fusible XS de MT
(13,2 kV) se encuentra quemado, por lo que saca de servicio
la línea de MT, con la apertura de un seccionador ubicado dos
postes aguas arriba hacia el sur, atando con alambre el seccio-
nador para enclavar.
Luego regresa al transformador (unos 160 metros), apoya en la
cuba del transformador la escalera y sube con una pinza uni-
versal con intención de retirar el fusible quemado y colocar uno

Investigación de accidentes del trabajo a través del método del árbol de causas
nuevo, mientras su compañero ilumina desde abajo. Retira el
fusible quemado con la pinza, baja un escalón y recibe una des-
carga que lo hace caer al piso.
Como consecuencia del accidente sufrió electrocución y trau-
matismo en cráneo, que provocan finalmente su muerte.
Resumen del Accidente:
Descripción de lesión:
Electrocutado.
Actividad del empleador:
Servicios de distribución de energía eléctrica.
Dotación actual del empleador:
239 producción / 39 administración.
Forma del accidente:
Contacto con electricidad.

32 Caso extraído del sitio web de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, Argentina.
http://publicaciones.srt.gob.ar/Publicaciones//2006/Reporte_accidentes/caso3/main.
htm

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Agente causante:
Electricidad.
Edad y sexo del trabajador:
46 años (M).
Experiencia en el puesto de trabajo:
24 años.
Turno habitual:
06:00 a 13:00 h., guardia pasiva las 24 h.
Tipo de trabajo que realizaba:
operario de redes de distribución de MT y BT.
Actividad específica que realizaba:
Guardia de reclamos. Cambio de fusible de MT.
Cantidad de trabajadores que lo acompañaban:
1 persona.
Capacitación:
No había recibido.
Procedimiento específico de la tarea:
No
Listado de hechos:

Árbol de causas:
Ejercicio Nº 7
TÍTULO Gestión de la información del árbol de causas

OBJETIVOS Analizar la información del árbol de causas e implementar


medidas correctivas y preventivas.

TAREAS El formador expone sobre los elementos a considerar


en el análisis de la información del árbol de causas y el
diseño e implementación de las medidas correctoras y
preventivas pertinentes.
Los participantes realizan en forma grupal el ejercicio
planteado en la planilla adjunta.
Un portavoz de cada grupo expondrá sus conclusiones al
plenario.
El formador hace una conclusión de lo expuesto por los
grupos.

TIEMPO 45 minutos para el trabajo en grupo.


45 minutos para conclusiones.

RECURSOS Presentación en ppt, data show, notebook, planilla


adjunta, papelógrafo y plumones.

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PLANILLA PARA EL TRABAJO
En forma grupal, analicen el siguiente caso, elaboren el listado
de hechos, construyan el árbol de causas y definan las medidas
correctivas, preventivas, además del control y seguimiento.
El conductor González, utiliza un camión para transportar ma-
teriales en una obra en construcción. En sus recorridos toma
habitualmente una pista de una sola vía o mano.
El camión sufre una avería. González utiliza entonces un camión
de reemplazo y lo carga. Como la pista habitual se ha vuelto in-
transitable por la presencia del camión averiado, se ve obligado
a tomar otro itinerario que tiene una pendiente pronunciada.
Para reducir la velocidad en la bajada, aprieta el freno. Éste no
responde. El camión choca contra una pared y el conductor
sufre una herida leve en la cabeza.
Además, la investigación muestra que el camión de reemplazo
accidentado no fue revisado y que el conductor sobrecargó el
camión para compensar el tiempo perdido debido a la avería.

Listado de hechos

Árbol de causas

Planilla con medidas correctivas y preventivas (a efectos del


registro de las medidas correctivas y preventivas, se sugiere
usar las planillas de los Anexos Nº III, IV y V).
Ejercicio Nº 8
TÍTULO Clasificación y codificación de las causas de accidentes
del trabajo

OBJETIVOS Conocer la matriz de factores de causas de los accidentes


y codificar las causas de los accidentes investigados.

TAREAS El facilitador expone las características de la Matriz


de Factores Causales del Accidente y la forma de
codificación.
Los participantes, en forma grupal, codifican las causas
del accidente del Ejercicio Nº 7 acorde a la matriz.

TIEMPO 30 minutos para el trabajo en grupo.


20 minutos para puesta en común y conclusiones.

RECURSOS Presentación en ppt, data show, notebook, planilla del


Ejercicio Nº 7, papelógrafo y plumones.

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