Hemorragias

Obstetricas
 Tabla de contenidos
Hemorragias primer trimestre

Amenaza de
01 aborto

Embarazo
02 ectópico

Enfermedad
03 molar
 Tabla de contenido
Hemorragias segundo y tercer trimestre

DPPNI Rotura uterina

04 07

Vasa previa Acretismo

05 08 placentario

Placenta previa
06
 Introducción
Sangrado: cantidad, Estabilidad
25% olor, otros síntomas. ROJO hemodinámica.

Característica Vaginoscopia
Dolor importante EF Tacto vaginal
Material expulsado

AP Patológicos, tóxicos Ayudas B-hCG, hemograma,

y ginecoobstetricos. ecografía TV
DX
 Ayudas diagnósticas

B-hCG Ecografía
● Producto placentario. ● Útil para definir localización:
intrauterino, extrauterino o incierto.
● Detectable desde la primera
semana. ● Vitalidad del embrión/feto:
actividad cardiaca, tamaño, entre
● Saco gestacional 1500 mUI/mL. otras.

● Aumento 50% cada 48 horas. ● Masas u otras etiologías.

● Vigilancia define conducta.

01
Aborto
 Definiciones
● Viabilidad fetal: Feto >20 semanas ● Aborto completo: sangrado vaginal
o >500 g si se desconoce la EG. escaso con expulsion total de los
productos de la concepción y
● Amenaza de aborto: sangrado cervix cerrado.
vaginal antes de la semana 20, con
actividad cardiaca embrionaria o ● Aborto retenido: Cérvix cerrado
fetal, sin cambios cervicales. con evidencia de restos
placentarios en cavidad.
● Aborto: expulsión de producto
concepcional antes de la semana ● Aborto recurrente: pérdida 3 o más
20 o de <500 g. embarazos intrauterinos de
manera consecutiva, del mismo
● Aborto incompleto: sangrado padre y antes de la semana 22.
vaginal con expulsion parcial de los
productos de la concepción, y ● Aborto en curso, inminente,
cervix abierto. inevitable*
 FACTORES DE RIESGO

Factores fetales Factores maternos

- Infecciones
Malformaciones congénitas:
-Antecedente de abortos previos
70% trisomias,20% triploidias,10%
-Edad avanzada > 35 años o edad muy joven <17 años
monosomias del X.
-Periodo intergenésico corto < 2 años o largo > 10 años.
-Comorbilidades: hipertension arterial, diabetes mellitus,
hipotiroidismo, enfermedad autoinmune.
Factores ambientales: -Anomalias uterinas: incompetencia cervical, miomatosis.
-Alcohol -Embarazo en presencia de DIU.
-Drogas psicoactivas -Trauma
-Medicamentos
-Toxicos ambientales
 Amenaza de aborto

Manejo expectante Seguimiento

● Reposo relativo. ● Continuar CPN.

● No levantar objetos ● Signos de alarma.

pesados.
● 50% más de riesgo de
● Analgesia si hay dolor. aborto durante la
gestación.
● No relaciones sexuales.
 ABORTO

Completo Incompleto Retenido

- Signos de alarma - Menor de 13 semanas: Manejo:

manejo médico con -Expectante; si se lleva < 2
- Rhesuman si Rh - y misoprostol o aspirado. semanas.
coombs indirecto - - Semanas 13-15 semanas: -Medico; >2 semanas se hace
(después de 12 semanas) manejo médico con maduración cervical
misoprostol. -Quirurgico; de elección de la
- Verificar planificación al - Analgesia. paciente y cuando fallan
alta - Ecografía de control en 5-7 métodos anteriores, se hace
días. previa maduración cervical.
- Repetir dosis si necesario.
 Nunca olvidar

Definir método
anticonceptivo Asesoría psicológica
● 30-50% de las mujeres que
atraviesan un aborto
espontáneo presentan síntomas
ansiosos y 10-15% depresivos.
02
Embarazo
Ectópico
 Embarazo ectopico
Definición Factores de riesgo
Implantación del blastocisto Cicatrices por EPI
por fuera del endometrio de Ectópico previo
la cavidad uterina. El 97% en Cirugia tubarica
trompas (80% en ampolla). ITS
Reproducción asistida
Tabaquismo
Edad avanzada
Triada clínica clásica Múltiples compañeros sexuales
Amenorrea.
Metrorragia de la primera mitad del
No ver saco gestacional intrauterino
embarazo.
por encima del nivel discriminatorio de
Masa anexial dolorosa a la palpación.
β-HCG, hay una probabilidad
del 50-70 % de que se trate de un
embarazo ectópico
 Complicaciones mayores

Ruptura Otras

● Urgencia quirúrgica. ● Infertilidad.

● Irritación peritoneal. ● Histerectomía y/o

salpingooferectomía.
● Sangrado de más del 15%
de la volemia. ● Choque hemorrágico.
 MANEJO

-Expectante
-Médico: Metotrexato
-Quirúrgico

Ig Anti D si Rh -
Manejo

Los esquemas de dosis única, dos dosis o dosis

múltiple tienen similares tasas de éxito , pero el
de dosis única tiene menos efectos adversos.
03
Enfermedad
molar
 ENFERMEDAD MOLAR

Definición Manejo
Evacuación con AMEU en <12 semanas,
Proliferación anormal de tejido
legrado en >12 semanas, enviar extraído a
trofoblástico, que tienen formación
histopatología según criterios.
primaria en la cavidad uterina y pueden
Riesgo 2% malignidad: patología.
tener invasión local o a distancia
(principalmente a pulmón y vagina).

La mola hidatiforme 80% (parcial o

completa). Seguimiento
Medición de β-HCG cada una a dos semanas
Clinica hasta tener tres mediciones negativas
consecutivas, luego cada tres meses por seis
Altura uterina anormalmente larga.
meses, y descartar así la neoplasia trofoblástica
Sangrado usualmente a la semana 6 y 16
gestacional posmolar.
B- HCG muy elevados, HTA con toxemia.
 04
DPPNI
“Abruptio
placentae”
 RIESGO Y ENFOQUE

FACTORES DE RIESGO Clínica

Hemorragia: hasta en el 10% oculta, discordancia
Preeclampsia, hipertensión,
hemodinámica.
consumo de estimulantes,
● Oscuro, escaso en la mayoría de ocasiones.
oligoamnios, antecedente de DPPNI.
● Hipertonía uterina: útero contraído, doloroso al
tacto, en algunos casos descrito como “útero en
leña”.
Implicaciones ● Cambios fetales: alteraciones tococardiográficas,
-Mortalidad fetal ausencia de fetocardia y muerte fetal.
-Prematurez
-RCIU
-CID, hemorragia, falla renal
 CLASIFICACIÓN

GRADOS De acuerdo a la severidad

GRADO I Diagnóstico postparto, menor de 500ml

GRADO II Síntomas clásicos, alteración del estado fetal, sangrado

mayor de 500ml

GRADO III Muerte fetal y coagulopatía.

 Tratamiento

Parto vaginal Parto por cesárea

● Estado maternofetal En cualquier caso que no

estable. cumpla criterios para manejo
● A término o cercano a por parto vaginal, esta será la
este. principal vía de parto en la
● Realizando amniotomía y mayoría de casos.
reforzado con oxitocina
(vigilando bienestar fetal
y estabilidad materna).
 05
Vasa previa
Definición Manejo
Evitar el tacto vaginal en sangrados de la
Ubicación de los vasos umbilicales sobre
segunda mitad del embarazo!
el cérvix, desprotegidos de la gelatina de
Cesárea electiva a la semana 37.
Wharton.

Clinica
Sangrado lento, rutilante, no doloroso.

Diagnóstico:
Ecografía doppler.
 06
Placenta
previa
Definición Manejo
Las placentas previas encontradas antes de la
Ubicación de la placenta en el segmento del
semana 20 migran a una posición adecuada
útero, previo al feto. Ocurre del 0.4-0.5% de los
para el parto cuando se está a término. Por lo
embarazos.
tanto el seguimiento ecográfico es sumamente
importante.
Factores de riesgo.
Edad materna >35, cesárea previa, Placenta previa o marginal = cesárea semana
multiparidad,embarazo múltiple, SHAE, 36.
traumatismo, tabaquismo y curetajes. La tasa de éxito de parto vaginal en placenta
baja es alrededor del 70%.
Diagnóstico y clasificación:
Ecografía doppler:
● Previa (parcial o total): ocluye parcial o
totalmente el OCI.
● Marginal: menos de 2cm del OCI.
● Baja: menos de 4cm y más de 2cm del
OCI.
 07
Ruptura
uterina
Definición Manejo
Cesárea emergente;
Pérdida de continuidad de la pared uterina,
Corrección de la ruptura vs histerectomía:
mayormente en el tercio inferior, complicación
-Paridad satisfecha
rara pero mortal.
-Extensión de la ruptura
Antes o durante el parto
-Facilidad para controlar el sangrado
Parcial o total
Vigilancia signos vitales y control con
Factores de riesgo. hemograma para establecer transfusión o
Cesárea previa, parto distócico, trauma suplemento de hierro.
obstétrico, malformaciones uterinas, gestación
múltiple.
Diagnostico
Sospecha clinica:
Taquisistolia, bradicardia fetal o ascenso de la presentación
Dolor abdominal agudo diferente a contracciones habituales y que no mejora con a pesar de epidural,
cambio súbito del patrón de contracciones.
El diagnóstico se realiza habitualmente por laparotomía; ecografía y tomografía, como segunda opción,
pueden considerarse en pacientes con estabilidad hemodinámica y cuadros subagudos.
 08
Acretismo
placentario
Definición
Es la invasión anormal de la placenta en el
miometrio de la pared uterina, esto hace que no
se separe espontáneamente la placenta
durante el parto.

El espectro de placenta acreta, se refiere al

rango de adherencia patológica de la placenta,
incluida la placenta increta, la placenta percreta
y la placenta acreta.

Factores de riesgo.
Cesarea previa
Placenta previa
Edad materna avanzada
Multiparidad
Cirugías uterinas previas o legrado
Sindrome de Asherman
Diagnostico Manejo
Ecografia, donde se visualice:
-Lagunas placentarias -Hospitalización electiva a la semana 32 si tuvo
-Adelgazamiento del miometrio retroplacentario sangrado, sino a la semana 34.
(<1mm) -Cesárea electiva entre la semana 34 y 36; si
-Pérdida de la zona hipoecoica normal entre la ha tenido sangrado crónico o actividad uterina
placenta y el miometrio puede ser entre la semana 32 y 34.
-Vasos que transcurren en la interfaz En casos emergentes se realizan antes de la
vejiga-serosa semana 32
-Protrusión placentaria que presiona hacia afuera -Maduración pulmonar fetal
y distorsiona el contorno de útero -Hemoclasificación, hemograma con plaquetas
(corregir anemia si la hay), fibrinogeno, pruebas
→ Eco doppler de flujo en color puede facilitar el de coagulación, hemoglobina
diagnóstico Valoracion preanestesica

→ Seguimiento ecográfico cada 3-4 semanas

para evaluar el crecimiento fetal y la profundad
de la invasión placentaria
 Bibliografía
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Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas.