N° HISTORIA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD

CLÍNICA

22 años, 6 meses, 19
BOYACA ROCIO MARILU DELGADO MANZABA Mujer 1350680011
días

1. MOTIVO DE CONSULTA

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

PRIMER CONTROL PRENATAL

2. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

OBSTÉTRICOS

GESTAS PREVIAS 1

ABORTOS 1

PARTOS 0

EMBARAZO PLANEADO NO

FRACASO METODO ANTICONCEPTIVO HORMONAL

ULTIMO EMBARAZO N/A

EMBARAZO MULTIPLE NO

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

4. ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE FEMENINO DE 22 AÑOS DE EDAD, AGO: G1 A1 P0 C0, A 1 (30 DIC 2021) REFIERE FUM: 04/09/2022, CON 6.1 SG POR FUM, ACUDE PARA PRIMER
CONTROL DE EMBARAZO, AL MOMENTO PACIENTE REFIERE SENTIRSE EN BUEN ESTADO DE SALUD, REFIERE NAUSEAS Y DOLOR PELVICO. NO SANGRADO
VAGINAL, NI MOLESTIAS URINARIAS, NO SECRECION NI MAL OLOR. MOVIMIENTOS FETALES AUSENTES. SCORE MAMA 0. ACUDE CON TEST DE EMBARAZO EN
SANGRE POSITIVO. SE ENVIA ECOGRAFIA Y PRUEBA DE LABORATORIO. PLAN: HIERRO + AC FOLICO. PRUEBA MALARIA Y VIH NEGATIVO, INTERCONSULTA A
VACUNACIÓN E INTERCONSULTA A ODONTOLOGÍA. SE CITA PARA SIGUIENTE CONTROL 17/11/2022.

5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Órganos de los Sentidos Sin Patología

Respiratorio Sin Patología

Cardio Vascular Sin Patología

Digestivo Sin Patología

Genital Sin Patología

Urinario Sin Patología

MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

Página 1 de 3
 ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Esquelético Sin Patología

Muscular Sin Patología

Nervioso Sin Patología

Endocrino Sin Patología

Hemo Linfático Sin Patología

Tegumentario (Piel y Faneras) Sin Patología

6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

FECHA: 2022-10-17 10:12:37 PROFESIONAL: ROSA BARBARA MACIAS MENENDEZ ESPECIALIDAD: Enfermería Rural

Hemoglobina 13.4 FC 85

FR 20 SAT 02 99

I.M.C 22.56 Talla/estatura 157

Peso 55.6 Pr. Med. 90

Pr. Diast. 80 Pr. Sist. 110

Temp. 36.2

FECHA: 2022-10-17 11:07:08 PROFESIONAL: KARLA ANDREA ROJAS AVELINO ESPECIALIDAD: Medicina Rural

VHC 13.4 Talla/estatura 157

Hemoglobina 13.4 Peso 55.6

FC 85 Pr. Med. 90

FR 20 Pr. Diast. 80

SAT 02 99 Pr. Sist. 110

I.M.C 22.56 Temp. 36.2

7. EXAMEN FÍSICO

NO EXISTEN REGISTROS DE EXÁMENES FÍSICOS PARA ESTA ATENCIÓN.

RESULTADO DE EXAMENES

Laboratorio

Examen Fecha Resultado

SANGRE: COMPONENTES SANGUINEOS 2022-10-16 TEST DE EMBARAZO EN SANGRE POSITIVO

8. DIAGNÓSTICOS

MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

Página 2 de 3
 DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES Z348 Prevención Subsecuente

ATENCIÓN Y EXAMEN DE MADRE EN PERÍODO DE LACTANCIA, AMENORREA DE

Z3911 Prevención Subsecuente
LA LACTANCIA (MELA)

9. PLAN DE TRATAMIENTO

PRESCRIPCIONES

CANTIDAD DOSIS MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA

30 1 HIERRO EN COMBINACION CON ACIDO FOLICO SOLIDO ORAL 60 mg + 400 mcg NR ORAL 1 vez por día

10. EVOLUCIÓN

PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 22 AÑOS DE EDAD ACUDE A ESTA UNIDAD DE SALUD POR CONTROL PRENATAL, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO AL
MOMENTO NO REFIERE DOLOR ABDOMINAL, CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES APP: NO REFIERE AQX: LEGRADO AA: NO REFIERE APF: NO REFIERE AGO:
G: 1 P: 0 C: 0 A: 1 FUM: 04/09/2022 AL EXAMEN FISICO POR REGIONES: CABEZA: NORMOCEFALO, FACIES NORMAL CUELLO SIN ADENOPATIA, TÓRAX:
SIMÉTRICO CAMPOS PULMONARES: VENTILADOS, RUIDOS CARDÍACOS C: RÍTMICOS, MAMAS: SIN ADENOPATIA. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES NO
SE EVIDENCIA SIGNOS DE EDEMA. SCORE MAMA: 0 RIESGO OBSTETRICO: 1 BAJO SE ENTREGA ORDEN DE EXAMENES DE LABORATORIO Y ECOGRAFIA
OBSTETRICA SE RETIRA ORIENTADA EN CONDICIONES ESTABLES 19.SE BRINDA INFORMACIÓN ACERCA DE: CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO, HIGIENE
PERSONAL. 20.ACTIVIDAD FÍSICA DURANTE EL EMBARAZO: CAMINATA MEDIA HORA AL DÍA. 21.EDUCACIÓN NUTRICIONAL: DIETA SALUDABLE RICA EN FRUTAS,
VEGETALES, ALIMENTOS RICOS EN FIBRA, 1 LITRO DE LECHE AL DÍA, ABUNDANTE LÍQUIDOS, UNA PORCIÓN DE PROTEÍNAS (POLLO, PESCADO, CARNES) DOS
VECES AL DÍA. 22.EDUCACIÓN PRENATAL Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR POSTNATAL. 23.CONSEJERÍA SOBRE SIGNOS DE ALARMA OBSTÉTRICA 24.CONSEJERÍA
PREVENCIÓN DE ITS/VIH 25.CONSEJERÍA PREVENCIÓN DE DENGUE, CHIKUNGUNYA, ZIKA, INFECCIONES RESPIRATORIAS, URINARIAS Y DIGESTIVAS. 26.SE
APLICA TAMIZAJE UNIVERSAL DE VIOLENCIA DE GÉNERO: NO SE IDENTIFICA RIESGO. 27.EDUCACIÓN SOBRE LACTANCIA MATERNA. 28.FORTALECIMIENTO DEL
VÍNCULO AFECTIVO CON EL RECIÉN NACIDO. 29.PROMOCIÓN DEL PARTO INSTITUCIONAL E INTERCULTURAL. 30.PLAN DE PARTO Y TRANSPORTE
31.PSICOPROFILAXIS DEL PARTO. 32.INTERCONSULTA ODONTOLOGÍA 33.INDICO VACUNACIÓN ANTITETÁNICA 34.INDICO BIOMETRÍA HEMÁTICA, GLICEMIA,
UROANÁLISIS, UROCULTIVO, GRUPO Y FACTOR, PROTEINURI EN ORINA 35.INDICO VIH Y VDRL 36.INDICO ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 19- ALIMENTACION (BAJA
EN SODIO, PREFERIR VERDURAS, FRUTAS Y PROTEINAS) 20.- MANTENER LA HIDRATACION 21.- ENTREGO LIBRETA INTEGRAL 23.- ENTREGO CALENDARIO UNA
VIDA CRECE EN MI

11. PRESCRIPCIONES

VÍA DURACIÓN MEDIO

FECHA MEDICAMENTO FRECUENCIA MAÑANA TARDE NOCHE
ADMIN. (DÍAS) DIA

HIERRO EN COMBINACION CON ACIDO FOLICO SOLIDO

2022-10-17 ORAL 1 vez por día 30 12:00
ORAL 60 mg + 400 mcg NR

INSTRUCCIONES: 1 DIARIA

ADVERTENCIAS:

FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2022-10-17 11:57 Medicina Rural KARLA ANDREA ROJAS AVELINO 0931658322

MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

Página 3 de 3