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    SNS MSP HCU Form 002 2021

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    ESTA BLECIMIENTO DE N° HISTORIA

    NOMBRE A PELLIDO SEXO EDA D


    SA LUD CLÍNICA

    GONZABAY 33 años, 6 meses,


    S ANTA ELENA ANABEL AMARILIS Mujer 2400159139
    GONZABAY 29 días

    B. MOTIVO DE CONSULTA / SERVICIO AMBULATORIO INTENSIVO SI NO

    MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

    CONTROL DE S ALUD

    D. ANTECEDENTES PERSONALES

    NO EXIS TEN ANTECEDENTES REGIS TRADOS PARA ES TA ATENCIÓN.

    F. ANTECEDENTES FAMILIARES

    NO EXIS TEN ANTECEDENTES FAMILIARES REGIS TRADOS PARA ES TA ATENCIÓN.

    C. ENFERMEDAD ACTUAL / DEMANDA ACTUAL / EMBARAZO SI NO

    PACIENTE FEMENINO DE 33 AÑOS DE EDAD S E LE REALIZA CONTROL DE S ALUD DEBIDO A QUE DURANTE LA CONS ULTA S E CAPTA CON UN
    NEVUS MELANOCITICO DE GRAN TAMAÑO APROXIMADAMENTE 15 CM QUE OCUPA LA S UPERFICIE CORPORAL DEL ANTEBRAZO Y PARTE DEL
    BRAZO, PACIENTE REFIERE QUE LO TIENE DES DE EL NACIMIENTO PERO NO RECUERDA LOS BORDES NI CARACTERIS TICAS .AL EXAMEN
    FIS ICO S E OBS ERVA NEVUS DE BORDES IRREGULARES CON VELLO QUE OCUPA TODA LA S UPERFICIE, DE COLORACION NEGRO. CURS A
    ACTUALMENTE PUERPERIO DE 3 DIAS . ABOMEN GLOBULOS O, BLANDO DEPRES IBLE, INVOLUCION UTERINA Y LOQUIOS PRES ENTES . PLAN
    MEDIDAS GENERALES , ACTIVIDAD FIS ICA 60MINUTOS , REFERENCIA A DERMATOLOGIA PARA VALORACION Y S EGUIMIENTO

    5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

    ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

    Órganos de los S entidos S in Patología

    Respiratorio S in Patología

    Cardio Vasc ular S in Patología

    Digestivo S in Patología

    Genital S in Patología

    Urinario S in Patología

    Esquelétic o S in Patología

    Musc ular S in Patología

    Nervioso S in Patología

    Endoc rino S in Patología

    Hemo Linfátic o S in Patología

    Tegumentario (Piel y Faneras) S in Patología

    6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

    SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONS ULTA EXTERNA - ANAMNES IS


    Página 1 de 3
    FECHA: 2024-05-01 08:02:55 PROFESIONAL: HELEN MONICA LANDAZURI ALAVA ESPECIALIDAD: Auxiliar de Enfermería

    FC 80 FR 20

    SAT 02 99 PA 98

    I.M.C 29.47 Talla/estatura 144

    Peso 61.1 Pr. Med. 70

    Pr. Diast. 60 Pr. Sist. 90

    Temp. 36.4

    FECHA: 2024-05-01 12:26:25 PROFESIONAL: S HIRLEY MEDELAINE MERO RENDON ESPECIALIDAD: Medic ina General

    FC 80 Peso 61.1

    FR 20 Pr. Med. 70

    SAT 02 99 Pr. Diast. 60

    PA 98 Pr. Sist. 90

    I.M.C 29.47 Temp. 36.4

    Talla/estatura 144

    7. EXAMEN FÍSICO

    NO EXIS TEN REGIS TROS DE EXÁMENES FÍS ICOS PARA ES TA ATENCIÓN.

    I. DIAGNÓSTICOS

    DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

    NEVO MELANOCITICO DEL MIEMBRO S UPERIOR, INCLUIDO EL Definitivo


    D226 Morbilidad Primera
    HOMBRO Inic ial

    EXAMEN MEDICO GENERAL Z000 Prevenc ión Primera

    CONS ULTA PARA INS TRUCCION Y VIGILANCIA DE LA DIETA Z713 Prevenc ión S ubsec uente

    J. PLAN DE TRATAMIENTO

    NO EXIS TEN PLANES DE TRATAMIENTO PARA ES TA ATENCIÓN.

    EVOLUCIÓN

    PACIENTE FEMENINO DE 33 AÑOS DE EDAD S E LE REALIZA CONTROL DE S ALUD DEBIDO A QUE DURANTE LA CONS ULTA S E CAPTA CON UN
    NEVUS MELANOCITICO DE GRAN TAMAÑO APROXIMADAMENTE 15 CM QUE OCUPA LA S UPERFICIE CORPORAL DEL ANTEBRAZO Y PARTE DEL
    BRAZO, PACIENTE REFIERE QUE LO TIENE DES DE EL NACIMIENTO PERO NO RECUERDA LOS BORDES NI CARACTERIS TICAS . S E OBS ERVA
    NEVUS DE BORDES IRREGULARES CON VELLO QUE OCUPA TODA LA S UPERFICIE, DE COLORACION NEGRO. CURS A ACTUALMENTE
    PUERPERIO DE 3 DIAS . ABOMEN GLOBULOS O, BLANDO DEPRES IBLE, INVOLUCION UTERINA Y LOQUIOS PRES ENTES . PLAN MEDIDAS
    GENERALES , ACTIVIDAD FIS ICA 60MINUTOS , REFERENCIA A DERMATOLOGIA

    11. PRESCRIPCIONES

    SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONS ULTA EXTERNA - ANAMNES IS


    Página 2 de 3
    NO EXIS TEN REGIS TROS DE PRES CRIPCIÓN PARA ES TA ATENCIÓN.

    FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

    2024-05-01 12:37 Medic ina General S HIRLEY MEDELAINE MERO RENDON 0953052834

    SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONS ULTA EXTERNA - ANAMNES IS


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