DIABETES MELLITUS

DEFINICION. La DM es la enfermedad endocrina más frecuente y una de las

principales causas de mortalidad y morbilidad en la sociedad contemporánea.

EPIDEMIOLOGIA
La diabetes tipo 2, previamente conocida como Diabetes no insulinodependiente o diabetes del

adulto, representa el 90-95% de todos los casos de Diabetes.

Se calcula que la incidencia mundial de diabetes se doblará en el año 2030 respecto a la
del año 2000
50% de los diabéticos no han sido diagnosticados
20% ya con complicaciones. De los pacientes con diabetes 20% ya tienen alteraciones o
complicaciones de la diabetes al momento del diagnóstico.
La mayoría de estos pacientes presentan sobrepeso u obesidad. El exceso de peso causa por si mismo
un grado de resistencia a la insulina.

DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS

CRITERIOS
ADA 2018
PARA
PREDIABETES

CRITERIOS
ADA 2018
PARA
DIABETES
EL UNICO CRITERIO DIAGNOSTICO UNICO ES LA GLUCEMIA PLASMATICA AL AZAR >200mg/dl a
cualquier hora del día siempre y cuando manifiesta síntomas. De hiperglucemia..

Si el paciente debuta con cetoacidosis diabética o EHH, el diagnóstico ya es Diabetes

Mellitus y no es necesario confirmar el diagnóstico.

HERENCIA EN LA DIABETES MELLITUS

La existencia de antecedentes familiares predispone (presente en 40-80% casos).

EL RIESGO DE HIJO CON DM2 ES DE
UN 40% SI UN PROGENITOR ESTÁ AFECTADO
UN 60% SI AMBOS PROGENITORES LO ESTÁN.

DIFERENCIA ENTRE ADA 2010 y FID-OMS 2010

CRIBADO DE DIABETES MELLITUS

Se debe realizar el cribado de DM tipo 2 cada tres años en personas asintomáticas de 45
años, e independientemente de la edad en caso de pacientes con sobrepeso u obesidad
(IMC > 25 kg/m2) síndrome metabólico, y algún otro factor de riesgo para el desarrollo de
DM tipo 2
INTERPRETACION DE RESULTADOS DEL TAMIZAJE
Resultados de tamizaje NORMALES sin Si los resultados de la prueba de tamizaje son
factores de riesgo ni prediabetes. (3 años) normales, se deben repetir cada tres años.
Resultados de tamizaje NORMALES con riesgo Si son normales, pero el vato tiene riesgo de
de prediabetes (Cada año) prediabetes, repetir estudios cada año.

ALTERACIONES O FALSOS POSITIVOS NEGATIVOS EN EL DIAGNOSTICO DE LA DIABETES

Respecto a la HbA1C
Para evitar errores o falsos diagnósticos el laboratorio debe ser certificado por la NGSP
Una gran diferencia entre FPG & A1C debe hacer pensar en hemoglobinopatía y usar pruebas de
glucosa en sangre.
En condiciones asociadas a un alto recambio de glóbulos rojos se deberá usar solo pruebas de
glucosa en sangre para hacer el diagnostico
 Anemia falciforme
 Embarazo en segundo o tercer trimestre
 Hemodiálisis
 Pérdida de sangre o transfusión reciente
 Tx con eritropoyetina
 Excepto la glucemia al azar >200mg/dl con clínica de hiperglucemia, los demás necesitan otro
examen confirmatorio de la DM2.

DIFERENTES  Paciente con HbA1C de 7.0%: Se debe repetir el estudio: Si es

EJEMPLOS PARA > 6.5% el diagnostico de Diabetes está confirmado.
LA  Paciente con >6.5%: con dos estudios diferentes pero una GC
CONFIRMACION <126mg/dL, el paciente tiene diagnóstico de Diabetes Mellitus
DEL ya que los dos estudios de HbA1C ya lo confirmaron.
DIAGNOSTICO DE  Paciente con 6.8% y <126mg/dl: Son dos estudios
DIABETES discordantes de diferente modalidad, debe de repetirse el
MELLITUS TIPO 2 estudio y confirmar. Siempre pensar cuando es discordante, en
la alteración en el ensayo de la HbA1C.

PREDIABETES.
Pacientes en los cuales la glucosa no llega a los criterios diagnósticos de diabetes pero son altos
sobre lo considerado normal.
Presencia de Intolerancia a la glucosa y HbA1C entre 5.7 – 6.4%.

Frecuentemente asociada con obesidad especialmente obesidad abdominal, dislipidemia,

hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hipertensión.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIABETES MELLITUS

Edad
Obesidad
Sedentarismo
FACTORES DE
Sexo femenino
RIESGO PARA DM2
Mujer primigesta
Raza latina
Predisposición familiar (más que en DM1)
SINDROME METABOLICO ASOCIADO A DIABETES MELLITUS

REALIZAR PRUEBA DE TAMIZAJE PARA TODA LA POBLACIÓN SCREENING EN

ADULTOS >45 AÑOS

MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA DIABETES MELLITUS

Pacientes con prediabetes deben referirse a un cambio en los estilos de vida intensivo y mantener

7% de las perdidas del peso e incrementar el ejercicio a 150min/semana o

30 minutos diarios por 5 días L-V.

Cuando considerar ya el tratamiento con Metformina:

Metformin therapy for prevention of type 2 diabetes should be considered
in those with prediabetes, especially for those with BMI >35 kg/m2, those aged 60 years,
and women with prior gestational diabetes mellitus
– Prediabetes
– IMC >35kg/m2
– <60 años
– Mujeres con diabetes gestacional previa

Long-term use of metformin may be associated with biochemical vitamin B12 deficiency, and
periodic measurement of vitaminB12 levels should be considered in metformin-treated patients,
especially in those with anemia or peripheral neuropathy.
METAS EN EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS
Pacientes con régimen de insulina deben de monitorizarse en casa:
 Antes de comidas, sueño, ejercicio, ocasionalmente posprandial
 Sospecha de hipoglucemia
 Después de tratar hipoglucemia
Most patients using intensive insulin regimens (multiple-dose insulin or insulin pump therapy)

should perform self-monitoring of blood glucose (SMBG) prior to meals and

snacks, at bedtime, occasionally postprandially, prior to exercise, when they suspect low blood
glucose, after treating low blood glucose until they are normoglycemic, and prior to critical tasks
such as driving.

La meta para todos los diabeticos es de <7% de HbA1C pero para pacientes más complicados
con complicaciones micro o macrovasculares se puede tener la meta para <8% de HbA1C.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

METFORMINA
METFORMINA si no está contraindicado y es tolerado, es el FÁRMACO
METFORMINA
DE ELECCION INICIAL para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.
NO MÁS DE
Se puede asociar a deficiencia bioquímica de Vitamina B12 por lo que los
2000mg día
niveles deben considerarse en pacientes con anemia o con neuropatía periférica.

Comparado con las sulfonilureas, la metformina ha mostrado efectos en la HbA1C, en la

disminución de la mortalidad cardiovascular y en el peso.

NO USAR METFORMINA CUANDO LA TFG ES MENOR DE <30ml/min/m2

En caso de TFG < 30ml/min/m2, o poca tolerancia gastrointestinal a la metformina

manifestada por nausea o vómito, suspender el tratamiento con este tratamiento.

TERAPIA DUAL

Considerar la terapia dual en caso de que la HbA1C >9%, si la meta

de <7% no llega en 3 meses después del tratamiento.
Agregar combinación de metformina + (Sulfonilurea, tiazolidinediona, DPP-4, Inhibidor SGLT2, o
insulina basal.

En caso de GC >300mg/dL o HbA1C >10% considerar la

combinación con Insulina inyectable

TERAPIA TRIPLE

En caso de no conseguir la meta de HbA1C <7% en la terapia dual, se pasa a la

terapia triple QUE ES BASADO EN LOS FACTORES INDIVIDUALES del paciente.

Si no se consigue la meta después de 3 meses y ya con la terapia triple, se pasará a la:

INSULINA BASAL (0.1-0.2U/kg/día) usualmente combinada con

Metformina e ir subiendo a 2 a 4 unidades por semana para alcanzar la meta.
 TERAPIA COMBINADA DE INSULINA

En caso de no funcionar la insulina basal en 3 meses combinada con metformina, se puede

considerar la terapia combinada inyectable de insulina que puede agregar 3 métodos.
El más usado es agregar una INSULINA DE ACCION RAPIDA después de una comida grande o
agregar un GLP-1RA.

Insulina rápida + Insulina basal: Calculada a 0.1 U/Kg o 10% de la dosis basal y
aumentar de 1 a 2 unidades semanalmente hasta que se alcance la meta en 3 meses

¿Porqué el método de agregar una insulina

rápida + la basal?
Se realiza en una secreción continua
entre comidas y durante la noche basal
con insulinas de acción prolongada
como la Lantus o glargina y una de
acción ultrarrápida como lispro o
aspart en respuesta a los alimentos como
bolus.
Insulina Basal= Lantus o glargina
Insulina Ultrarrápida: Lisssssspro y Aspartat (Asparfassst)
Insulina en Bolus: The recommended starting dose of mealtime insulin is 4 units, 0.1
units/kg, or 10% of the basal dose.
If A1C is <8% (64 mmol/ mol) when starting mealtime bolus insulin, consideration should be
given to decreasing the basal insulin dose.

EN CASO de utilizar la terapia combinada de insulina, según la ADA 2018

se recomienda suspender los GLP1 o las sulfonilureas. No suspender la
metformina.

PERFIL DE ACTIVIDAD DE LAS INSULINAS

RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABETES Y SU MANEJO

Pacientes con >140/90mmHg con diabetes mellitus deben iniciar un antihipertensivo
para llegar a la meta de presión arterial en pacientes diabéticos que según la GPC de HTA 2018
debe de ser de 130/90mmHg.

IECAS o ARA II (sobre todo ARA II) son los fármacos antihipertensivos de
elección para HTA en pacientes hipertensos. Sobretodo en pacientes con
Microalbuminuria 30-300mg monitorizando su TFG por lo menos una vez al año.
ALGORITMO PARA MANEJO DE HIPERTENSION Y DIABETES MELLITUS

PACIENTES >140/90mmHg -> Iniciar con un agente antihipertensivo y valorar si tiene

datos de nefropatía con Albuminuria.
Si tiene albuminuria: Iniciar con IECA o ARA II. (Se recomienda ARA II) y si no se controla o no
es tolerado, cambiar o agregar uno complementario que son los calcio antagonistas o los
diuréticos tiazidicos hasta completar la meta.

PACIENTES >160/110mmHg -> Agregar de putazo dos agentes, como van: Valorar si
tiene Albuminuria, si la tiene, agregar ARA II + Calcioantagonistas o diurético tiazidico.

OJO DE CONSIDERAR HIPERTENSION RESISTENTE si no se logra controlar con 3

antihipertensivos incluido el diurético -> Referir y considerar ESPIRONOLACTONA.
MANEJO DE LIPIDOS EN LA DIABETES MELLITUS

Realizar perfil de lípidos al momento del diagnóstico de la Diabetes Mellitus

además de repetir cada 5 años su control en caso de estar normales y ser
pacientes menores de 40 años.

¿Cuándo iniciar la terapia con estatinas?

For patients of all ages with diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease, high-intensity
statin therapy should be added to lifestyle therapy.
For patients with diabetes aged <40 years with additional atherosclerotic cardiovascular disease
risk factors, the patient and provider should consider using moderate-intensity statin in addition to
lifestyle therapy.

Pacientes con diabetes y riesgo cardiovascular ateroesclerótico o enfermedad aterosclerótica ->

Iniciar estatinas desde moderada-alta intensidad agregándolo a los cambios de estilo de vida.

TODOS los adultos MAYORES de 40 años hasta 75 años aun no tengan

enfermedad cardiovascular se debe de usar una estatina de moderada
intensidad - > A HUEVO se la pelan.

¿A qué se refiere como riesgo de enfermedad aterotrombótica?

Pacientes con RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:

 LDL >100mg/dL
 Hipertensión arterial
 Tabaquismo
 Albuminuria
 Enfermedad renal crónica
 Dislipidemia
 Historia familiar de enfermedades cardiovasculares.

TIPOS DE ESTATINAS
ELEVADA POTENCIA DE ESTATINAS MODERADA POTENCIA DE ESTATINAS
Atorvastatina 40 a 80mg Atorvastatina 10 a 20mg
Rosuvastatina 20 a 40mg Rosuvastatina 5 a 10mg
Pravastatina 40 a 80mg
ASPIRINA Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Usar aspirina (75 a 162mg/día) en pacientes con diabetes e historia de enfermedad

cardiovascular aterosclerótica.
En caso de alergia usar Clopidogrel 75mg cada 24horas

Consideraciones de la GPC acerca del tratamiento de la Diabetes Mellitus

Se sugiere iniciar metformina con dosis de 425mg diarios 1/2tab de 850mg e incrementar hasta
alcanzar la dosis metabolica que no de efectos intestinales.

Según la ADA iniciar doble terapia cuando la HbA1C es >9% a diferencia que en la GPC se debe
iniciar terapia dual cuando la HbA1C es >8%.

No se recomienda iniciar terapia combinada con sulfonilureas como la Glibenclamida por el

riesgo elevado de hipoglucemia por lo que se sugiere combinarlo con otros medicamentos.

La combinación metformina-glibenclamida se asocia a más riesgo de

hipoglicemia al compararla con monoterapia de metformina.
 Según GPC: SE RECOMIENDA UTILIZAR LA COMBINACIÓN METFORMINA-
SULFONILUREAS con bajo riesgo de hipoglucemia o la combinación METFORMINA con un
inhibidor SGLT-2.
Las sulfonilureas con alto riesgo de hipoglucemia por excelencia es la Glibenclamida. Por lo

que se recomienda la Glicazida o la Glimepirida.

La glibenclamida produce 4 a 8 veces más hipoglucemia que la glimepirida

o glicazida. Este riesgo aumenta más de 3 veces con las sulfonilureas
principalmente en pacientes con HbA1C es menor y IMC mayor (más gorditos, mas riesgo de
hipoglucemia con las sulfonilureas.)

En pacientes con tratamiento DM2, ¿Qué hacer en caso de hipoglucemia?

La hipoglucemia se define por sus valores de glucosa plasmática, por su sintomatología y por la hora
en la que se presenta.

Definición según la ADA: Valor de glucemia capilar <70mg/dL que acompaña a síntomas
como:
 Sudoración
 Palpitaciones
 Mareo y hambre
 Confusión
 Dificultad para hablar
 Falta de coordinación.

MEDIDAS PARA LA HIPOGLUCEMIA POR MEDICAMENTOS ANTIDIABETICOS

1. 15 a 20gr de carbohidrato de acción rápida como un jugo de 4 a 6 onzas.
2. Si el paciente no puede tragar: 25ml de solución glucosada al 50% por vía
intravenosa.
3. Se sugiere revisar los niveles de azúcar y repetir el proceso cada 15 minutos hasta que se
normalice.