Manual Nuevas Tecnnologías

MANUAL SEN DE
NUEVAS TECNOLOGÍAS
EN TRASTORNOS DEL
MOVIMIENTO
Esther Cubo Pablo Mir Rivera Álvaro Sánchez Ferro

© 2023 Sociedad Española de Neurología
© 2023 Ediciones SEN
ISBN: 978-84-126779-0-4
Fuerteventura, 4, oficina 4
28703 - San Sebastián de los Reyes (Madrid)
e-mail: edicionessen@sen.org.es
http://www.edicionessen.es
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obras de calidad, escritas por autores de prestigio mediante la publicación médica, científica y técnica, en el campo de las
neurociencias. El compromiso que tenemos con nuestros lectores, es publicar las obras más actualizadas con alto contenido
y soporte científico, en todos y cada uno de los avances de la especialidad de Neurología.
Bajo Ediciones SEN, la Sociedad Española de Neurología ha editado varios volúmenes.
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ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en
cualquier sistema de recuperación de almacenamiento de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.
Autores
EDITORES:
Esther Cubo
Servicio de Neurología, Hospital Universitario Burgos,
Universidad de Burgos
Pablo Mir Rivera

Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de
Neurología y Neurofisiología Clínica, Instituto de
Biomedicina de Sevilla, Hospital Universitario Virgen
del Rocío/CSIC/Universidad de Sevilla y Centro de
Investigación Biomédica en Red sobre Enfermedades
Neurodegenerativas (CIBERNED), Sevilla.
Álvaro Sánchez Ferro

Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
AUTORES:
Araceli Alonso Cánovas David Ezpeleta

Unidad de trastornos del movimiento - CSUR, Hospital Servicio de Neurología, Hospital Universitario Quirón
Ramón y Cajal, Madrid. salud Madrid.
Fundación Vianorte Laguna, Madrid.
Àngels Bayés Hospital San Juan de Dios, Pamplona.
UParkinson, Centro Médico Teknon, Barcelona.
Iñigo Gabilondo
Marta Blázquez Estrada Instituto de Investigación sanitaria Biocruces-Bizkaia,
Sección de Enfermedades Neurodegenerativas, Barakaldo, Bizkaia.
Hospital Universitario Central de Asturias. Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Cruces,
Ciencias de la Salud, Universidad de Oviedo. Barakaldo, Bizkaia.
Facultad de Ingeniería Biomédica, Universidad de
Elena Casas Mondragón, Mondragón, Gipuzkoa.
Servicio de Neurología, Hospital Universitario de La
Princesa, Madrid. Juan Carlos Gómez-Estéban
Instituto de Investigación sanitaria Biocruces-Bizkaia,
Mª Victoria Castrillo Fraile Barakaldo, Bizkaia.
Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario de Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Cruces,
Burgos. Barakaldo, Bizkaia.
Facultad de Medicina, EHU-UPV, Universidad del País
Eduardo de Pablo Fernández Vasco, Leioa, Bizkaia.
Queen Square Brain Bank and Reta Lila Weston Institute,
UCL Queen Square Institute of Neurology, London, UK. Mariana Hernández González-Monje
HM CINAC, Hospital Universitario HM Puerta del Sur,
Móstoles, Madrid.
-3-
Autores
Miguel Ángel Labrador-Espinosa Elena Natera Villalba

Unidad de trastornos del movimiento, Servicio de HM CINAC (Centro Integral de Neurociencias Abarca
Neurología y Neurofisiología clínica, Instituto de Campal), Hospital Universitario HM Puerta del Sur,
Biomedicina de Sevilla, Hospital Universitario Virgen del Móstoles, Madrid.
Rocío/CSIC/Universidad de Sevilla, Sevilla.
Centro de Investigación Biomédica en Red sobre Jose Á. Pineda Pardo
Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED), Madrid. HM CINAC (Centro Integral de Neurociencias Abarca
Campal), Hospital Universitario HM Puerta del Sur,
Roberto López Blanco Móstoles, Madrid.
Servicio Integrado de Neurología, Hospital Universitario CIBERNED, Instituto Carlos III, Madrid.
Rey Juan Carlos, Móstoles.
Hospital General de Villalba. Daniel Rodríguez-Martín
Hospital Universitario Infanta Elena, Valdemoro. Sense4Care S.L.
Lydia López Manzanares Esther Suárez San Martín

Unidad de trastornos del movimiento, Servicio de Servicio de Neurología, Hospital Universitario Central de
Neurología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid. Asturias.
Hospital Universitario HM Montepríncipe, Madrid.
Lydia Vela Desojo
Norberto Malpica Unidad de trastornos del movimiento, Servicio de
LAIMBIO, Laboratorio de Análisis de Imagen Médica Neurología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón,
y Biometría, Universidad Rey Juan Carlos, Móstoles, Madrid.
Madrid.
Jorge U. Máñez Miró

HM CINAC (Centro Integral de Neurociencias Abarca
Móstoles, Madrid.
Juan Carlos Martínez Castrillo

Unidad de trastornos del movimiento - CSUR, Hospital
Ramón y Cajal, Madrid.
Raúl Martínez Fernández

HM CINAC (Centro Integral de Neurociencias Abarca
Móstoles, Madrid.
CIBERNED, Instituto Carlos III, Madrid.
Michele Matarazzo
HM CINAC, Hospital Universitario HM Puerta del Sur,
Móstoles, Madrid.
Pacific Parkinson’s Research Centre, University of British
Columbia, Vancouver, BC, Canada.
M. Encarna Micó-Amigo
Translational and Clinical Research Institute, Newcastle
University, Newcastle upon Tyne NE2 4HH, UK.
-4-
Índice
INTRODUCCIÓN ........................................................................ 6
CAPÍTULO 1 ............................................................................. 7
Inteligencia Artificial y Machine Learning
en trastornos del movimiento.
CAPÍTULO 2 ........................................................................... 25
Sensores Inerciales: Evaluación Objetiva
del Movimiento.
CAPÍTULO 3 ........................................................................... 35
Sistemas basados en vídeo.
CAPÍTULO 4 ........................................................................... 43
La evaluación de la marcha con nuevas tecnologías.
CAPÍTULO 5 ........................................................................... 71
Telemedicina en los trastornos del movimiento.
CAPÍTULO 6 ........................................................................... 84
Aplicaciones informáticas en trastornos del movimiento.
CAPÍTULO 7 ..........................................................................110
Evaluación de síntomas no motores
en los trastornos del movimiento.
CAPÍTULO 8 ..........................................................................128
Evaluación remota de los trastornos del movimiento.
CAPÍTULO 9 ..........................................................................140
Nuevas Tecnologías y Estimulación Cerebral Produnda.
CAPÍTULO 10 ........................................................................158
Ortesis y otros dispositivos inteligentes
para pacientes con trastornos del movimiento.
CAPÍTULO 11 ........................................................................172
Avances tecnológicos y aplicaciones clínicas del
ultrasonido terapéutico en trastornos del movimiento.
CAPÍTULO 12 ........................................................................199
Consideraciones prácticas para el uso de
Nuevas Tecnologías en trastornos del movimiento.
MANUAL SEN DE NUEVAS TECNOLOGÍAS EN TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Introducción
Esther Cubo
Pablo Mir Rivera
Álvaro Sánchez Ferro
Hola a tod@s de nuevo.
Como os dijimos hace ya dos años, queremos empezar esta introducción dando nuevamente nuestra más cálida
bienvenida al lector que se acerca a esta apasionante intersección con mayúsculas entre los Trastornos del Movi-
miento y la Tecnología. Creemos que este Manual refleja fielmente esta prolífica unión entre ambos mundos hacien-
do de este documento una iniciativa pionera a nivel global. Nuestro compromiso es en la medida de lo posible ir actua-
lizando periódicamente los contenidos de esta guía.
Como siempre, nos gustaría agradecer profundamente la colaboración de los múltiples autores del Manual a los que
mostramos nuestro mayor reconocimiento y también a la sinergia de dos grupos de trabajo de la Sociedad Española
de Neurología (SEN), el Comité de Nuevas Tecnologías y el Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento que han
catalizado su génesis.
Gracias a todos ellos y también de manera especial a los Laboratorios Zambón, se ha hecho realidad la visión de to-
dos los autores en este Manual que sin duda mejorará la formación tecnológica de los neurólogos Españoles, y espe-
remos que también en otras latitudes.
En esta nueva edición, el manual se ha organizado en doce capítulos cubriendo de una manera panorámica todas las
perspectivas que atañen al uso de tecnología en este apasionante campo abarcando desde el uso de dispositivos in-
teligentes en el hospital o en domicilio para detectar fluctuaciones motoras, las aplicaciones de la estimulación cere-
bral profunda direccional, las aplicaciones clínicas del ultrasonido terapéutico en trastornos del movimiento, o el uso
de la inteligencia artificial, por citar algunos notables ejemplos.
Invitamos al lector a que se inmersa en este apasionante campo y esperemos que disfruten tanto como nosotros de
la lectura del Manual.
¡Continuemos posicionándonos en la vanguardia Tecnológica de los Trastornos del Movimiento!
Burgos, Sevilla, Madrid.

6, febrero de 2023
-6-
CAPÍTULO 1
Inteligencia Artificial y
Machine Learning en
trastornos del movimiento
Roberto López Blanco1

Miguel Ángel Labrador-Espinosa2,3
Pablo Mir2,3
Michele Matarazzo4,5
1. Servicio Integrado de Neurología, Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles),

Hospital General de Villalba, Hospital Universitario Infanta Elena (Valdemoro).
2. Unidad de trastornos del movimiento, Servicio de Neurología y Neurofisiología Clínica,

Instituto de Biomedicina de Sevilla, Hospital Universitario Virgen del Rocío/CSIC/
Universidad de Sevilla, Sevilla.
DECLARACIÓN DE INTERESES: 3. Centro de Investigación Biomédica en Red sobre Enfermedades Neurodegenerativas
(CIBERNED), Madrid.
Los autores del manuscrito
de referencia, en su nombre, 4. HM CINAC, Hospital Universitario HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid).
declaran la ausencia de conflicto
de intereses relacionados con el 5. Pacific Parkinson’s Research Centre. University of British Columbia, Vancouver (BC,
capítulo del que son autores. Canada).
CAPÍTULO 1
RESUMEN la práctica clínica es todavía limitado, pero se empie-

zan a ver algunos ejemplos de una exitosa translación
La Inteligencia Artificial (IA) y las técnicas de análisis de de la investigación a los hospitales y a la atención a los
datos masivos comprendidas en este concepto, como pacientes1. Concretamente, en la neurología, y en es-
Machine y Deep Learning, suponen el grupo de tecno- pecial en los trastornos del movimiento, la IA tiene un
logías emergentes más prometedoras de nuestra era enorme potencial de desarrollo en los próximos años2.
con numerosas aplicaciones en neurología. A través de
algoritmos matemáticos, potenciados por la gran ca- El comité oficial sobre Ia IA de la Cámara de los Lores
pacidad de almacenamiento de datos y los procesado- de Londres definió IA como aquella tecnología que rea-
res informáticos cada vez más potentes, se consiguen liza tareas que para su realización requerirían la inte-
métodos computacionales para el análisis de gran can- ligencia humana, como por ejemplo, la percepción vi-
tidad de variables, que exceden a los métodos esta- sual, comprensión y traducción del lenguaje3. Consiste
dísticos tradicionales. Estas herramientas permiten la en técnicas basadas en el desarrollo de algoritmos in-
creación y optimización de modelos que se aproximen formáticos, que permiten a los ordenadores simular el
a la realidad estudiada con mayor precisión, colocando comportamiento humano. Dentro de estas técnicas
al usuario en una posición de ventaja en la toma de de- destacan el aprendizaje automático (Machine Learning,
cisiones del ámbito al que se aplique. ML) y el aprendizaje profundo (Deep Learning, DL).
Actualmente, existe un intenso desarrollo de aplica- Los seres humanos basamos nuestro aprendizaje en
ciones de IA para el diagnóstico y la monitorización la observación y registro, consciente o no, de la infor-
de la progresión de los trastornos del movimiento. mación aportada por nuestros sentidos. Posteriormen-
Además, pueden ayudar a la optimización de trata- te analizamos esos registros, en base a nuestros co-
mientos farmacológico y de estimulación cerebral o, nocimientos previos y tomamos una decisión con un
incluso, ampliar el conocimiento de la fisiopatología, objetivo concreto: realización de una tarea. La ejecu-
neurofisiología y bases genéticas de estos trastornos. ción y repetición de estas tareas, enriquece la expe-
riencia y nos permite tomar mejores decisiones en un
La enfermedad de Parkinson es el trastorno del movi- futuro. La IA emula este proceso del aprendizaje y ra-
miento donde hay un mayor desarrollo de estas tec- zonamiento humano por medio de herramientas tec-
nologías, con distintas aplicaciones ya aprobadas y nológicas de vanguardia, basadas en el análisis infor-
otras muchas aún en proceso de validación. A su vez, mático de un enorme conjunto de datos (ciencia de
estas aplicaciones tienen el potencial de ser traslada- datos). Así, con la obtención de gran cantidad de da-
bles al estudio de otras enfermedades, requiriéndose tos clínicos relevantes y su análisis exhaustivo se ela-
de futuros desarrollos en cada contexto específico. boran modelos, que permitirán una mejora en la toma
de decisiones del ámbito al que se aplique1,2. La IA pue-
La IA está cambiando el paradigma tradicional de la de ayudar en el análisis de datos clínicos en diferentes
neurología clínica clásica y abre un apasionante hori- ámbitos como son la prevención, diagnóstico y moni-
zonte pendiente de explotar completamente. torización de enfermedades o incluso el desarrollo de
nuevos protocolos. Además, permite a los clínicos tra-
bajar con grandes volúmenes de datos de una mane-
ra más precisa y eficiente. De este modo, ofrece la po-
1.1 INTRODUCCIÓN sibilidad de realizar lo que se ha definido medicina de
precisión (o personalizada), por medio de sistemas de
La inteligencia artificial (IA) es una de las tecnologías soporte a la decisión clínica. Estos sistemas de infor-
emergentes más prometedoras de nuestra era. Es- mación están diseñados para ayudar al clínico en la to-
tá transformando nuestra sociedad a múltiples nive- ma de decisiones, ofreciendo una solución precisa a
les, y su aplicación en la medicina está revolucionan- un problema planteado específico en el proceso asis-
do los abordajes tradicionales. El impacto de la IA en tencial. Para garantizar un resultado de excelencia, es
-8-
CAPÍTULO 1
necesario que los problemas planteados sean concre- Figura 1. Esquema de las características principales de la Inte-
tos, clínicamente relevantes, representativos y su in- ligencia Artificial, Machine Learning y Deep Learning. (Adaptado
de Pedersen M et al. Brain Commun. 2020;2:fcaa096.).
formación clínica esté correctamente clasificada con
el objetivo de ser alineados con sus soluciones de IA.
Por esta razón, el desarrollo de estos sistemas requiere
de un papel principal del neurólogo liderando equipos
multidisciplinares que desarrollen proyectos tecnológi- Inteligencia Machine Deep
Artificial Learning Learning
cos viables y útiles en la asistencia sanitaria. Este rol es Usa modelos de redes
Cualquier técnica Habilidad de
esencial para modelar las distintas cuestiones específi- que permite a los
ordenadores imitar
encontrar patrones
en los datos
neuronales con muchas
capas ocultas.
cas a través de su experiencia clínica y avalar las solu-

el comportamiento no explícitos
humano. automáticamente.
ciones de IA resultantes.
Con el objetivo de acercar los conceptos claves de la

IA a la neurología clínica del campo de los trastornos
del movimiento (TM) y mostrar el enorme potencial Este conjunto de herramientas de aprendizaje permi-
que supone, en primer lugar, se describirán didácti- te el ajuste de un modelo usando unas instrucciones
camente los aspectos fundamentales y terminología matemáticas y unos datos estructurados que con-
dentro del campo de la IA y, en segundo lugar, las temple información de calidad para la resolución del
principales aplicaciones de la IA en el estudio y asis- problema. Al conjunto de instrucciones matemáticas
tencia de los Trastornos de Movimiento (TM). de modelaje se le denomina algoritmo. El conjunto de
datos que alimenta al algoritmo estará organizado en
una serie de variables de entrada y el objetivo a ajus-
1.1.1 CONCEPTOS CLAVES tar en una o varias variables de salida. En base a es-
tas variables de salida se define lo que pueden ser un
La IA es el área del conocimiento de las ciencias de diagnóstico u otros resultados relevantes. El proceso
la computación cuyo objetivo es el desarrollo de so- de aprendizaje en el cual se ajustan los parámetros
luciones tecnológicas que posean la capacidad de re- matemáticos del modelo se denomina entrenamien-
solver problemas que requieran inteligencia huma- to y la valoración del modelo ajustado se denomina
na. En nuestro contexto, estas soluciones deben dar validación (Figura 2). Es importante que ambos pro-
soporte a las distintas cuestiones que podemos en- cesos se realicen de forma independiente para evitar
contrar en el proceso asistencial de los TM, como desarrollar modelos que no son luego generalizables,
por ejemplo el diagnóstico diferencial de los parkin- lo que se ha llamado overfitting, por lo que los datos
sonismos4, la cuantificación de un síntoma motor5 o se dividen en un conjunto de datos de entrenamiento y
la identificación de perfiles específicos de pacientes6. un conjunto de datos de validación. Para ello, normal-
mente se aplican validaciones cruzadas (o cross-va-
La IA es un ámbito muy amplio (Figura 1) y dentro de lidation) iterativas que reparten el conjunto de datos
ella existe un campo específico, el machine learning o en un número de divisiones de casos (k-divisiones o
aprendizaje automático que es el área que mejor ins- k-folds) para entrenamiento, tomando una división de
tancia este propósito. El machine learning (ML) pue- casos independientes para la validación del modelo
de definirse como el conjunto de herramientas o téc- en cada iteración. El modelo de aprendizaje automáti-
nicas computacionales que permite el aprendizaje en co resultante permitirá realizar clasificaciones, predic-
un ordenador para la resolución de un problema es- ciones o identificar patrones en un nuevo conjunto de
pecífico a través de la experiencia sin la necesidad datos de entrada de forma fiable.
de ser programado explícitamente. Es aquí donde el
neurólogo especialista debe conocer aspectos claves Según la naturaleza del problema a resolver podemos
del proceso de ML para comunicarse y transmitir las clasificar los algoritmos de aprendizaje automático en
cuestiones específicas en equipos multidisciplinares. dos grupos. Primero, los algoritmos de aprendizaje au-
-9-
CAPÍTULO 1
Figura 2. Esquema general del proceso de aprendizaje automático.
Output
Input Software nuevos
Modelo de aprendizaje
+ (Instrucciones de
modelado) automático
Valoración
Outcome
Entrenamiento Validación
Iterativamente con validaciones cruzadas
tomático supervisados se emplean en problemas cu- Los proyectos de ciencia de datos suelen desarrollar-
yo objetivo está totalmente definido para el ajuste del se de forma sistemática bajo el proceso KDD ó
modelo. En grandes rasgos, si el objetivo es una varia-
ble categórica se dice que es un problema de clasifica- • Extracción y selección de datos.
ción y si el objetivo es una variable cuantitativa se dice • Preprocesamiento y transformación de datos.
que estamos ante un problema de regresión. Segundo, • Machine learning.
los algoritmos de aprendizaje automático no supervi- • Conocimiento.
sados se emplean en problemas cuyo objetivo no es- • Visualización.
tá totalmente definido y permiten ajustar modelos que
ofrezcan información relevante del problema.
Por otro lado, el aprendizaje profundo o “Deep lear- 1.2 MÉTODOS UTILIZADOS PARA
ning”, es una técnica de aprendizaje automático dise- ELABORAR ESTE CAPÍTULO
ñada siguiendo el modelo biológico de red neuronal, el
cual mejora su funcionamiento con la observación de Se diseñó un procedimiento de búsqueda basada en
nuevos datos y ajusta el aprendizaje a través de múl- web a través del motor PubMed, definiendo una com-
tiples capas de redes neuronales. binación de dos campos de palabras claves referen-
tes al contexto definido: trastornos del movimiento e
Por último, la ciencia o minería de datos puede definir- Inteligencia artificial, de artículos publicados entre el 1
se como el campo interdisciplinar que se encarga de de enero de 2000 y el 1 febrero de 2021. Los términos
la extracción del conocimiento de los datos a través clave que se cruzaron fueron: “artificial intelligence” o
de la aplicación sistemática de estos métodos com- “machine learning” o “deep learning” con los siguien-
putacionales y matemáticos en un campo de estudio tes: “movement disorder” o “Parkinson´s” o “parkiniso-
concreto. Se denota interdisciplinar ya que se asienta nism” o “tremor” o “essential tremor” o “Huntington” o
bajo tres pilares básicos: matemáticas y estadística, “dystonia” o “myoclonus” o “Tourette” o “dyskinesias”
ciencias de la computación y el campo de estudio al o “progressive supranuclear palsy” o “multiple system
cual se produce valor y conocimiento, en nuestro ca- atrophy” o “cortico basal”. Además, se analizaron las
so la neurología especializada en TM. referencias de los artículos obtenidos.
- 10 -
CAPÍTULO 1
Tabla 1. Estado de desarrollo de algoritmos de inteligencia artificial en los trastornos del movimiento.
Diagnóstico Seguimiento y monitorización Tratamiento

Enfermedad de Parkinson I C I
Otros parkinsonismos I I I
Temblor esencial I I I
Otros temblores I I ND
Distonía I I I
Enfermedad de Huntington I I I
Otras coreas ND ND ND
Síndrome de Tourette I ND ND
C = herramientas comercializadas y disponibles para la práctica clínica; I = herramientas disponibles en investigación; ND = no disponibles.
La lista final se completó atendiendo a la relevancia e rando la consulta neurológica. Además, el diagnóstico
impacto de los artículos en el campo tecnológico y TM. diferencial de un parkinsonismo atípico o secundario
requiere experiencia, pruebas diagnósticas, ensayos
terapéuticos y habitualmente un seguimiento longitu-
dinal para poder correlacionar fidedignamente con la
1.3 APLICACIONES DE IA EN neuropatología y el verdadero diagnóstico.
TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
En este marco, la IA representa una oportunidad úni-
En este apartado revisaremos las principales herra- ca para encontrar patrones clínicos, de neuroimagen,
mientas aplicadas a los distintos TM desde una pers- de biosensores o incluso derivados de otras fuentes,
pectiva didáctica para el neurólogo clínico general. La que aislada o conjuntamente puedan representar un
tabla 1 resume el estado actual de desarrollo de estas biomarcador fiable de EP. Los esfuerzos en este sen-
herramientas en los distintos TM. tido se han multiplicado a lo largo de la última década
y muchos han enfocado este problema desde distin-
tas perspectivas, en general con buenos resultados,
1.3.1 ENFERMEDAD DE PARKINSON aunque mejorables, antes de poder trasladarse plena-
mente a la práctica clínica habitual.
La enfermedad de Parkinson (EP) es el ámbito de aplica-
ción que mayor desarrollo ha llevado desde un punto de
vista clínico, encontrándose numerosas aplicaciones de Neuroimagen
IA con fines diagnósticos, de monitorización y de trata-
miento. Sin embargo, todavía su traslación completa a la El análisis avanzado de neuroimagen, centrado en da-
práctica clínica está pendiente de consolidar. tos morfológicos y/o funcionales con algoritmos de
IA puede apoyar el diagnóstico de la EP. Uno de los pri-
meros ejemplos es el método de covarianza espacial
1.3.1.1 DIAGNÓSTICO basado en análisis de componentes principales, el
SSM (Scaled Subprofile Model), aplicado a datos de
El diagnóstico de EP sigue representando un reto en PET de 18F-fluorodesoxiglucosa para identificar un pa-
las primeras fases de la enfermedad, cuando los sínto- trón metabólico cerebral asociado a la EP. Este pa-
mas pueden confundirse con otros trastornos demo- trón, definido PDRP7, ha demostrado una exactitud
- 11 -
CAPÍTULO 1
diagnóstica elevada y reproducible, incluso en el diag- nera remota, tan importante en los tiempos actuales
nóstico diferencial con otros parkinsonismos8 y en el de la pandemia por SARS-CoV2, y (iv) la posibilidad de
diagnóstico del estadio pre-motor9. Recientemente, obtener un valor único, cuya interpretación no requiere
basándose en el mismo modelo SSM, un estudio que un especialista. En los últimos años hemos asistido a
emplea un análisis por red neuronal convolucional, ha un crecimiento exponencial de la disponibilidad de es-
demostrado resultados similares, con un área bajo la tas herramientas, especialmente en los llamados wea-
curva de las Características Operativas del Receptor rables (vestibles), que engloban distintos sensores. Los
(AUC ROC) de 0.9410. datos crudos obtenidos se pueden analizar con técni-
cas estadísticas convencionales, sin embargo, al poder
La utilidad de neuroimagen molecular en el diagnós- extraer información de manera casi continua y remo-
tico de la enfermedad ha sido evidenciada también ta, y al poder combinar distintos tipos de datos, repre-
con otros exámenes diagnósticos como el PET de sentan candidatos ideales para la aplicación de técni-
18
F-FDOPA o el [123I]FP-CIT SPECT, utilizando distin- cas de IA para diagnóstico, diagnóstico diferencial y
tos tipos de técnicas de ML11–13. Así, la exactitud diag- seguimiento de los pacientes. Existen varios sistemas
nóstica del [123I]FP-CIT SPECT, ya muy elevada en la comerciales que utilizan ML para analizar patrones de
evaluación semi-cuantitativa o cuantitativa basada en movimiento y que se referencian en el capítulo 2 donde
SBR (specific binding ratio), puede mejorarse ulterior- se describen los sensores inerciales.
mente aplicando algoritmos de redes neuronales ar-
tificiales14,15. Además, se ha integrado la información Hay otros ejemplos de aplicación de IA y sensores
derivada de neuroimagen funcional con información para el diagnóstico de EP que merece la pena rese-
de metabolómica, demonstrando que la combina- ñar. Utilizando datos del estudio mPower20, Prince et
ción de distintos tipos y fuentes de datos incrementa al. consiguieron demonstrar una exactitud diagnós-
la exactitud diagnóstica estudiada con el AUC ROC11. tica del 82% utilizando datos adquiridos a través de
smartphones de manera remota, a pesar del eleva-
El análisis por resonancia magnética nuclear (RM) del do numero de registros incompletos21. Un abordaje
cerebro no muestra alteraciones significativas en la parecido fue capaz de diferenciar con una exactitud
EP, incluso para un neuroradiólogo experto. Sin em- muy elevada pacientes con EP de sujetos sanos y de
bargo, si empleamos técnicas de IA es posible de- pacientes con trastornos del sueño REM22. En otro
tectar cambios tanto a nivel estructural como a nivel estudio basado únicamente en grabaciones de voz,
funcional que pueden asistir al neurólogo en el diag- se obtuvo una clasificación diagnóstica del 91.4%23.
nóstico de la enfermedad16–19 y en el diagnóstico dife- Otros tipos de datos que se han utilizado para la cla-
rencial con otros parkinsonismos atípicos4. sificación diagnóstica de enfermos con EP son aque-
llos procedentes de interacción natural con teclados
y pantallas táctiles. El estudio neuroQWERTY evaluó
Valoración objetiva por sensores la capacidad de clasificación de distintos algoritmos
basados en ML, usando datos de tecleo y de interac-
Los síntomas y signos motores siguen siendo la ba- ción natural con smartphones obteniendo una AUC
se del diagnóstico de la EP representando las manifes- ROC de 0.81 y de 0.91 respectivamente24,25. Distintos
taciones fundamentales de los más recientes criterios estudios han analizado datos procedentes de sen-
diagnósticos. La posibilidad de valorar estos signos sores de la marcha para la clasificación diagnósti-
de la enfermedad con sensores que capturan distin- ca de la enfermedad, obteniendo en general excelen-
tos componentes y características del movimiento re- tes resultados (exactitud diagnóstica ≥ 0.8)26. Con el
presenta un gran avance en la valoración de estos pa- aumento del uso, incluso comercial, de dispositivos
cientes. Entre las ventajas de una medición objetiva que registran nuestra actividad, es previsible que la
con sensores destacan (i) la ausencia de la variabilidad cantidad masiva de datos adquiridos permitirá el en-
interobservador, (ii) la reducción del tiempo de evalua- trenamiento de algoritmos más complejos que pro-
ción, (iii) la posibilidad de efectuar evaluaciones de ma- meten tener un alto valor predictivo y de clasifica-
- 12 -
CAPÍTULO 1
ción para establecer diagnóstico precoz o incluso Seguimiento, monitorización y predicción

para valorar el riesgo de enfermedades. de síntomas motores y no motores
A la hora del diagnóstico diferencial, la mayoría de Hoy en día la evaluación de la enfermedad se ba-
los estudios se han centrado en el desarrollo de al- sa fundamentalmente en el empleo de escalas se-
goritmos para diferenciar el temblor parkinsoniano de mi-cuantitativas, que implican subjetividad del eva-
temblor esencial, en general con buena capacidad de luador, entrenamiento específico, presencia física del
discriminación27. paciente y valores discretos de severidad.
Por ello, hay muchos esfuerzos que buscan desarrollar

Muestras biológicas herramientas objetivas, evaluador-independiente y con-
tinuas que idealmente puedan ser realizables de mane-
El gold standard para el diagnóstico de EP, así como ra remota, sin la necesidad de un profesional sanitario.
con otras enfermedades neurodegenerativas, es la
neuropatología. La posibilidad de diagnosticar pacien- Otra área interesante de aplicación de IA son las fluc-
tes en vivo, basándose en resultados de muestras bio- tuaciones que aparecen en la EP avanzada, y que se
lógicas representaría un gran avance y permitiría me- relacionan con cambios de los niveles de dopamina
jorar de manera sustancial el manejo de los pacientes, cerebral. La monitorización de estas fluctuaciones,
la selección de participantes para ensayos clínicos y así como sus patrones horarios y relación temporal
profundizar en el conocimiento de los mecanismos con la medicación dopaminérgica, permitiría una me-
patogénicos de la enfermedad. Algunos estudios han jor comprensión del estado del paciente y optimizar
utilizado análisis metabolómicos a partir de mues- su tratamiento con mayor exactitud, repercutiendo en
tras de sangre o de líquido cefalorraquídeo (LCR), pa- la calidad de vida de los enfermos.
ra averiguar su capacidad de clasificación y exacti-
tud diagnóstica. Dado el gran número de variables y Muchas técnicas de neuroimagen han demostrado
la complejidad de los datos, se han empleado técni- cierta correlación con la clínica y con el tiempo de evo-
cas de ML. Como hemos mencionado previamente, lución de la enfermedad, si bien, dada la gran variabili-
el análisis integrado de metabolitos en sangre con da- dad de estas técnicas, no tienen utilidad hoy en día a ni-
tos de neuroimagen funcional, demostrando un incre- vel individual, y son empleadas únicamente en ámbito
mento de la exactitud diagnóstica, respecto a utilizar de investigación para valoración de una muestra de pa-
los dos tipos de datos por separado11. Otros estudios cientes en su conjunto. Algunas evaluaciones basadas
han centrado el análisis en metabolitos en el LCR, en- en algoritmos de IA como el PDRP, han demostrado po-
contrando distintas huellas metabolómicas típicas de der detectar la respuesta a levodopa7 y/o a estimula-
la EP, permitiendo, no solo demostrar una capacidad ción cerebral profunda32, y presentan correlación con el
de discriminación diagnóstica elevada, sino también tiempo de evolución de la enfermedad33. Sin embargo,
generar hipótesis sobre los mecanismos patogénicos al tratarse de un algoritmo basado en PET de 18F-FDG,
subyacentes a la EP28–30. no está al alcance de todos los centros sanitarios, pre-
senta un coste elevado, implica radiación para el pa-
En los últimos años, ante la evidencia de alteraciones ciente, así como personal técnico especializado para
en el microbiota en pacientes con EP, se ha postulado efectuar el examen y para el post-procesamiento y la
el estudio de microbioma para el diagnóstico de la en- aplicación del algoritmo. Por estas razones, su empleo
fermedad. Un estudio reciente ha analizado una mues- en la práctica clínica fuera de ámbitos de investigación
tra de 472 sujetos con EP y 374 controles, usando tres no es razonable, ni previsible en la actualidad. Algorit-
distintos algoritmos de ML. El algoritmo random forest mos parecidos se han intentado aplicar a datos deriva-
consiguió una AUC ROC de 0.8 para el diagnóstico de dos de RM cerebral, teniendo un coste muy inferior, y
EP, aunque los autores prevén una mejoría sustancial teniendo una mayor disponibilidad. Los resultados son
de los resultados ampliando ulteriormente la muestra31. prometedores, aunque todavía preliminares34,35.
- 13 -
CAPÍTULO 1
Otros algoritmos basados en SSM han analizado ma- diente de la UPDRS40. Además, otra ventaja de scores
nifestaciones concretas de la enfermedad como el basados en algoritmos objetivos es que permiten ob-
temblor (Parkinson’s disease tremor related pattern, tener unos resultados consistentes, eliminando la va-
PDTP)36 o el deterioro cognitivo (Parkinson’s disea- riabilidad inter-observador41. Dos complicaciones mo-
se-related cognitive pattern, PDCP)33,37. La experiencia toras con patrones clínicos bien definidos, pero que a
con estos patrones es limitada, y su papel en la mo- menudo ocurren de manera fluctuante (y por lo tanto
nitorización de los síntomas de la enfermedad es to- pueden no estar presente en el tiempo de la consul-
davía dudosa. ta neurológica, pero sí en la vida diaria de un pacien-
te) son las discinesias y los bloqueos de la marcha.
Los datos obtenidos de wearables y analizados con La detección de estos fenómenos y su patrón tempo-
técnicas de IA pueden desarrollar un papel funda- ral es crucial para el ajuste farmacológico. Un acerca-
mental no solo como soporte en el diagnóstico, sino miento muy interesante que otros investigadores han
también para una valoración objetiva y una monito- adoptado es la evaluación remota de la enfermedad,
rización continua o casi continua de los pacientes, y que implica que el sujeto evaluado no tiene que des-
así valorar la respuesta a medicación, la presencia de plazarse hasta un centro sanitario, y en general puede
periodos off, de discinesias o de bloqueos. Todo esto ser evaluado de manera más frecuente o incluso con-
se puede realizar incluso de manera remota e ideal- tinua. Un estudio publicado recientemente ha usado
mente utilizando fuentes distintas de datos para ob- un algoritmo de ML para evaluar datos obtenidos de
tener una monitorización más global del estado clíni- cinco tareas a través de un smartphone de manera re-
co del paciente. Muchos grupos de investigación han mota, para calcular un único score (el mobile Parkin-
enfocado el análisis de los datos obtenidos de estos son’s disease score, mPDRS) y sus fluctuaciones a lo
sensores en el reconocimiento de patrones con algo- largo del día. El mPDRS presentaba una correlación
ritmos de ML. Varios estudios han demostrado la fac- excelente tanto con la MDS-UPDRS como con la es-
tibilidad de estos algoritmos, así como la buena corre- tadiación de Hoehn y Yahr42. Un estudio similar, anali-
lación con las escalas. zando siete tareas adquiridas con sensores de smar-
tphone de la cohorte Oxford Discovery and Tracking
Algunos algoritmos están entrenados para detectar Parkinson, investigó la capacidad de su algoritmo de
una característica concreta de la enfermedad (como predecir complicaciones tanto motoras (caídas, blo-
el temblor o la bradicinesia), mientras otros pretenden queos de la marcha, instabilidad postural) como no
ofrecer una valoración global del estado motor del pa- motoras (deterioro cognitivo, dificultad en realizar ac-
ciente. El análisis de sensores con algoritmos de IA tividades de ocio, necesidad de ayuda). La AUC ROC
permite estimar el grado de temblor parkinsoniano para la predicción de cada una de estas complicacio-
con un grado de acuerdo elevado con el ítem de tem- nes fue superior a 0.943. Otros investigadores han es-
blor de reposo de la UPDRS y de la MDS-UPDRS38,39. La tudiado la posibilidad de analizar datos obtenidos no
bradicinesia es un signo de la enfermedad más difícil solo de manera remota, sino incluso de forma no in-
de detectar de manera objetiva con respecto al tem- trusiva (sin requerir que los sujetos evaluados rea-
blor. Varios estudios han conseguido entrenar unos licen una tarea concreta), extrayendo información
algoritmos para detectar y clasificar la bradicinesia de motora dentro de su entorno habitual, incrementan-
manera objetiva usando wearables, en la mayoría de do considerablemente la continuidad de los datos y
los casos extrayendo datos durante la realización de la adherencia de los pacientes. Los algoritmos de IA,
las tareas de UPDRS (golpeteo de dedos, movimien- especialmente los basados en redes neuronales, son
tos alternados de las manos y golpeteo de dedos de muy útiles en contextos de datos continuos y en en-
los pies). Gao et al. por ejemplo han analizado el gol- tornos no controlados, ya que pueden contar con el
peteo de dedos con algoritmos evolutivos, obteniendo reconocimiento de patrones que serían difícil de re-
una clasificación de pacientes versus controles sanos conocer con métodos habituales, dada la gran canti-
excelente (AUC ROC > 0.95) y una correlación fuer- dad de ruido que presentan este tipo de datos. Algu-
te (Rho de Spearman > 0.75) con el ítem correspon- nos ejemplos son la evaluación remota de respuesta
- 14 -
CAPÍTULO 1
a tratamiento utilizando datos de tecleo con la tecno- pecto a los estándares actuales, (v) en el diseño de
logía neuroQWERTY44, en el que el algoritmo fue inclu- nuevas moléculas o en el análisis masivo de datos epi-
so capaz de predecir la respuesta a tratamiento antes demiológicos para reposicionamiento de fármacos o
de que esta fuera detectable clínicamente. Otro ejem- para identificar nuevas posibles dianas terapéuticas.
plo es la utilización de wearables para la valoración
y seguimiento remoto del temblor45 o la valoración Un ejemplo de optimización terapéutica basada en
global del estado parkinsoniano, detectando incluso análisis de ML es representado por un estudio preli-
complicaciones motoras como fluctuaciones46, disci- minar en el que se ha utilizado un algoritmo de red
nesias47, bloqueos de la marcha y caídas48. neuronal artificial para la clasificación y valoración ob-
jetiva de la postura de pacientes, con el fin de optimi-
Pocos estudios han utilizado algoritmos de IA para zar el tratamiento de rehabilitación51.
la detección y/o predicción de trastornos cognitivos
relacionados con la EP. Un estudio de grosor cortical Una de las terapias de la EP en la que se está estudian-
mostró diferencias entre los pacientes con deterio- do de manera más activa la posible contribución de al-
ro cognitivo leve que en lo años siguientes convirtie- goritmos de ML es la estimulación cerebral profunda
ron a demencia con respecto a los que no convirtie- (ECP). El éxito de la ECP en la EP, así como en otras en-
ron. Además, identificaron un modelo de predicción fermedades, está en gran medida relacionado con la
de conversión basado en análisis discriminante lineal adecuada selección del paciente y la localización de la
con un AUC ROC = 0.7849. En otro estudio Betrouni et diana terapéutica. Las dianas más habitualmente usa-
al. desarrollaron un algoritmo para clasificar los pa- das en la EP son el núcleo subtalámico y el globo pálido
cientes en 5 grupos en base a su rendimiento cogniti- interno. La localización de la diana se realiza mediante
vo, analizando datos derivados de electroencefalogra- valoración neurofisiológica de registro intraoperatorio,
fía cuantitativa. Utilizando dos algoritmos basados en aunque hay grupos que están virando hacia una dia-
dos técnicas distintas de IA, consiguieron una exacti- na basada únicamente en las pruebas de imagen. Kim
tud en la clasificación del 86% y 87%50. et al. usaron un algoritmo de ML para la localización
automática del núcleo subtalámico basada en la RM
de los pacientes co-registrada a una base de datos de
1.3.1.2 TRATAMIENTO RM cerebrales de 7 Teslas52. Este algoritmo (denomi-
nado 7T-ML) fue posteriormente validado comparando
La utilidad de algoritmos de IA en el tratamiento de la la predicción de la localización automática con el regis-
EP es limitada en el momento actual. Sin embargo, la tro intraoperatorio, observando un acuerdo del 93%53.
investigación en este sentido está dando resultados
relevantes que posiblemente se trasladarán a la clíni- Además de asistir en la localización de la diana, los al-
ca en los próximos años y décadas. goritmos de ML pueden ayudar la predicción de efec-
tos secundarios relacionados con el procedimiento
La IA puede asistir el tratamiento de la EP de distin- en base a los factores de riesgo presentes54 y por tan-
tas maneras: (i) en la predicción de respuesta a trata- to podría ser útil en la selección de los pacientes en
mientos y de riesgos de efectos secundarios, guiando base al riesgo de cada uno, y también la predicción
la elección de la terapia para cada paciente de manera del volumen de activación en base a los registros in-
personalizada; (ii) en la optimización de terapias basa- traoperatorios55.
da en biomarcadores adquiridos y analizados en tiem-
po real, (iii) en la optimización de dianas terapéuticas En los últimos años han ido aumentando las eviden-
personalizadas para tratamientos avanzados de esti- cias sobre los sistemas closed loop o de asa cerrada
mulación cerebral profunda o de ablaciones, (iv) en la para el control de la estimulación basado en poten-
optimización del diseño de ensayos clínicos, facilitan- ciales de campo local recogidos a nivel de núcleos
do reclutamiento, adherencia y seguimiento y en el de- profundos (por ejemplo, el núcleo subtalámico) o a
sarrollo de outcomes con mayor sensibilidad con res- nivel de la corteza cerebral con electrocorticografía.
- 15 -
CAPÍTULO 1
Algunos sistemas relativamente sencillos pueden so tras la autopsia, el diagnóstico puede ser dudo-
utilizar la información recogida para activar o des- so o se puede observar un solapamiento entre dis-
activar la estimulación, sin embargo, la aplicación tintas entidades. Sin embargo, en la práctica clínica
de algoritmos avanzados con análisis en tiempo real el diagnóstico se basa en una serie de manifesta-
podría permitir una optimización de la estimulación ciones, que analizadas en conjunto nos permiten un
no solo cuantitativa (activa/no activa), sino también grado de seguridad diagnóstica elevado. Desafortu-
cualitativa (ajuste de parámetros de estimulación en nadamente, algunas de las características cruciales
respuesta a los potenciales). Las dificultades técni- para diferenciar distintos tipos de parkinsonismos
cas para la fabricación de un sistema tan comple- son la progresión, especialmente en los primeros
jo, la filtración de la información neural para eliminar años, y la respuesta a medicación. Por esta razón
el ruido, así como la correcta interpretación de los un diagnóstico precoz de estas enfermedades es di-
datos son limitaciones importantes, que se tendrán fícil e implica siempre un grado de incertidumbre. La
que superar en los próximos años56. IA puede asistir el neurólogo en el diagnóstico dife-
rencial en esta fase, analizando patrones con algo-
Uno de los objetivos principales de la investigación ritmos entrenados sobre poblaciones de pacientes
en la EP es encontrar una terapia que pueda modifi- con distintas condiciones.
car la evolución de la enfermedad (bien por neuropro-
tección o por neuroregeneración). Algoritmos de IA Un elevado número de estudios ha demostrado buena
pueden tener un papel fundamental en encontrar una capacidad para discriminar entre EP y otros parkinso-
nueva indicación para moléculas que ya están dispo- nismos utilizando algoritmos de IA. Estos algoritmos
nibles y comercializadas. Recientemente la empresa se han aplicado a datos de neuroimagen, incluyendo
IBM ha empezado a desarrollar una herramienta lla- RM59–64 y neuroimagen molecular65–67, sensores ves-
mada IBM Watson for Drug Discovery® para reducir tibles68,69, electroencefalografía, a datos de proteómi-
el tiempo y la inversión necesaria para el desarrollo ca70, e incluso datos clínicos y de baterías cognitivas6.
y el reposicionamiento de fármacos, gracias al aná- Muchos de los estudios centran el entrenamiento del
lisis masivo de datos científicos y epidemiológicos. algoritmo en diferenciar EP de otra enfermedad (por
Esta herramienta se ha aplicado para identificar fár- ejemplo, parálisis supranuclear progresiva, PSP, o atro-
macos ya comercializados que potencialmente pue- fia multisistema, AMS). En la práctica clínica, sin em-
den reducir la agregación de alfa-sinucleina57. Otra ini- bargo, el diagnóstico diferencial no se limita única-
ciativa que usa algoritmos de ML con el objetivo de mente a dos enfermedades, especialmente en los
el reposicionamiento de fármacos es la plataforma estadios más tempranos, cuando más sería necesa-
CATNIP (Creating A Translational Network for Indica- ria la ayuda de estas herramientas. Esto conforma un
tion Prediction), que analiza de manera automatiza- escenario más complejo, en el que, para poder recono-
da la estructura química y las características biológi- cer el espectro de posibles diagnósticos en la prácti-
cas de miles de fármacos para proponer candidatos ca clínica, los algoritmos necesitan entrenarse con un
a nuevas indicaciones. Recientemente este algoritmo número mayor de enfermedades, y por lo tanto un nu-
se ha utilizado sugiriendo que algunos inhibidores de mero mucho mayor de sujetos. Esto es a menudo di-
la captación adrenérgica podrían tener un papel en el fícil dado que se trata de enfermedades raras, y ade-
tratamiento de la EP58. más existe una gran atomización de los esfuerzos de
investigación. Algunos estudios más recientes eva-
lúan un diagnóstico diferencial más amplio, en ocasio-
1.3.2 OTROS PARKINSONISMOS nes con aplicación de múltiples algoritmos de manera
escalonada. Por ejemplo, en un estudio multicéntrico
El diagnóstico definitivo de la mayoría de las enfer- de RM con alrededor de 1000 sujetos, se utiliza un pri-
medades neurodegenerativas requiere evidencia mer algoritmo para diferenciar entre EP y otros parkin-
anatomo-patológica de las características típicas sonismos, y luego en los pacientes clasificados como
de cada enfermedad y en muchas ocasiones inclu- parkinsonismos, un nuevo algoritmo se entrenó para
- 16 -
CAPÍTULO 1
diferenciar entre AMS y PSP4. Sin embargo, incluso en 1.3.3.1 DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
ese caso, otras posibles enfermedades, como degene-
ración cortico-basal o demencia por cuerpos de Lewy, La evaluación clínica del TE tradicionalmente usa he-
se excluyeron del estudio. rramientas cualitativas o semicuantitativas implican-
do una variabilidad de medida observador dependien-
Entre los parkinsonismos atípicos, la demencia por te. Sin embargo, existen dispositivos de medición
cuerpos de Lewy representa un caso peculiar, dado objetiva de temblor basados en unidades de medi-
que a menudo es incluida en el diagnóstico diferen- ción inercial a los que se pueden aplicar herramientas
cial de las demencias, más que de los síndromes par- avanzadas de análisis basadas en IA42,76,77. Los dispo-
kinsonianos. En este sentido varios estudios han de- sitivos de medición inercial o wearables se tratarán en
mostrado la utilidad de ML para diferenciar DCL de profundidad en el capítulo segundo de este manual.
enfermedad de Alzheimer, basados en datos de neu-
roimagen71 o electroncefalografía72. El análisis cuantitativo del temblor mediante medi-
ciones inerciales utilizando técnicas basadas en re-
La evolución de los parkinsonismos atípicos es más des neuronales, se ha utilizado para el diagnóstico
rápida y agresiva que la EP. El seguimiento de la pro- diferencial entre TE y EP78. En la actualidad, las me-
gresión se basa fundamentalmente en escalas clíni- diciones inerciales pueden realizarse por numerosos
cas, y no existe un biomarcador fiable que pueda dife- dispositivos portátiles o wearables específicamen-
renciar los subtipos o el estado de progresión, ni que te diseñados o bien por dispositivos smart como
pueda usarse en los ensayos clínicos. Algunos estu- teléfonos o relojes inteligentes. Éstos pueden inte-
dios han usado algoritmos de inteligencia artificial pa- grar aplicaciones basadas en técnicas de ML, como
ra evidenciar diferencias entre distintos subtipos de Random Forest y Support Vector Machines para dife-
PSP a nivel cognitivo, en los patrones de lenguaje6,73 o renciar TE o EP de sujetos sanos77,79, ofreciendo en
en los datos de RM estructural74. estudios preliminares resultados de precisión diag-
nóstica prometedores.
Un número menor de estudios han aplicado técni-
cas de IA en parkinsonismos secundarios. Entre ellos, Además, el análisis de la voz basados en técnicas de
destaca un estudio español que aplicó algoritmos de ML, permite diagnosticar objetivamente TE80. A su
ML a datos de DAT SPECT para diferenciar EP de par- vez, el análisis del dibujo de espirales con técnicas de
kinsonismo vascular, obteniendo resultados inferio- IA permite diferenciar los pacientes con TE de aque-
res a la valoración semicuantitativas, pero de manera llos que padecen enfermedades cerebelosas76. Otro
objetiva y automatizada75. enfoque ha sido el análisis mediante vídeo, combina-
do con técnicas de ML y profundo para la cuantifica-
ción y extracción de parámetros asociados a los tem-
1.3.3 TEMBLOR ESENCIAL blores y permitir así su diferenciación con los sujetos
sanos o trastornos cerebelosos5. Desde un punto de
Las aplicaciones de IA en el campo del temblor esen- vista de neuroimagen, mediante análisis volumétricos
cial (TE), en su mayoría se encuentran en entornos de la corteza cerebral obtenidas con resonancia mag-
de investigación y aún no han sido trasladadas a la néticas combinados con técnicas de minería de datos
práctica clínica. Sus objetivos principales son: el diag- se puede distinguir los pacientes con TE de los que
nóstico diferencial con otros trastornos tremóricos presentan temblor ortostático79.
como EP, el análisis masivo de datos cinemáticos re-
cogidos por medio de los sensores inerciales inte- Estas herramientas tecnológicas, aplicadas al aná-
grados en dispositivos portátiles y la creación de po- lisis de datos inerciales recogidos de los wearables,
tenciales herramientas terapéuticas. Además, estas permite la monitorización continua de los pacientes
potentes herramientas se aplican al estudio de la fi- con TE en tareas estandarizadas de la vida diaria de
siopatología y neurofisiología del temblor. forma precisa81, y con similar potencial de integración
- 17 -
CAPÍTULO 1
de tecnologías digitales como la desarrollada para la estadístico y modelos neurofisiológicos se ha compro-

evaluación y seguimiento de pacientes con EP82. bado mecánicamente que la supresión del temblor se
puede producir por medio de la anulación de la cohe-
Una mejor caracterización del temblor que acontece rencia temporal de las oscilaciones aberrantes en el cir-
con los movimientos de la mano en estos pacientes, cuito olivo-cerebeloso, estableciendo un papel causal.
puede realizarse por métodos de ML y profundo basa- Por tanto, la supresión de las oscilaciones aberrantes
dos en redes neuronales, que profundizan en el com- en estos circuitos controlada por este método tiene el
portamiento del temblor y la predicción de próximos potencial de convertirse en una estrategia de neuromo-
movimientos, generándose modelos que busquen su- dulación importante para el tratamiento del TE87.
primir el temblor83. Estas herramientas, suponen un
pilar para la mejora de las estrategias terapéuticas ac- Por último, se han probado diversos dispositivos de
tuales basadas en neuromodulación y el desarrollo asistencia, que pretenden contrarrestar el temblor ba-
de futuras estrategias de tratamiento del temblor por sados en dispositivos portátiles robotizados a modo
medio de tecnologías de asistencia. de ortesis o exoesqueletos88,89. Sin embargo, se requie-
re de futuros estudios que demuestren su efectividad.
1.3.3.2 TRATAMIENTO
1.3.4 OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
El tratamiento con estimulación cerebral profunda del
núcleo ventral intermedio (VIM) del tálamo es uno de En los restantes TM, las aplicaciones de las técnicas
los tratamientos más eficaces para TE resistente a te- avanzadas de ciencia de datos están orientadas a dis-
rapia farmacológica. La estimulación suele emplear- ciplinas básicas de la neurociencia, en búsqueda de
se con frecuencias elevadas casi de forma continua. conocimiento sobre el origen, el proceso por el que
Sin embargo, existen herramientas basadas en IA que se producen éstos, y potenciales biomarcadores diag-
podrían permitir la personalización de la estrategia de nósticos basados en neuroimagen.
estimulación de forma automática en un futuro84–86.
Por medio de los electrodos implantados en el VIM, se
pueden detectar los movimientos voluntarios, la apa- 1.3.4.1 DISTONÍA
rición de temblor postural y la estimación de su inten-
sidad a través de los potenciales locales registrados, En el análisis de la distonía focal y generalizada por
y analizarse con herramientas basadas en el ML con medio de programas de simulación informática se
el objetivo de individualizar el tratamiento84–86. Estos han encontrado alteraciones funcionales en los gan-
desarrollos, suponen la base potencial para cerrar el glios de la base, con distinta implicación de las vías
circuito de la estimulación cerebral profunda median- dopaminérgicas directa e indirecta90.
te dispositivos de “asa cerrada” o closed-loop DBS),
que permita la personalización de la estimulación a La fisiopatología de la distonía cervical se ha estudia-
demanda en un futuro, sin la necesidad de usar sen- do por medio de análisis de la conectividad cortical
sores periféricos o electrodos adicionales invasivos56. en reposo con RM, implementando algoritmos de ML
para su clasificación por grupos, que confirman alte-
Además, se han estudiado otras estrategias de supre- raciones de conectividad en áreas somatosensoriales
sión del temblor actuando sobre los circuitos implica- como el giro poscentral, ganglios de la base y tála-
dos a nivel cerebeloso. Éstas se basan en la anulación mo91. Con técnicas similares, se han identificado y va-
de las oscilaciones aberrantes en los circuitos impli- lidado como potenciales biomarcadores de distonía
cados en temblor, a través de estimulación eléctrica focal, la alteración de conectividad en cuerpo calloso,
transcraneal del cerebelo mediante el método de “bu- radiaciones talámicas anteriores y posteriores, fascí-
cle de enganche de fase” o phase-locked87. Por medio culo fronto-occipital inferior, giro orbital superior y gi-
de un análisis personalizado basado en el aprendizaje ro temporal inferior92. Esta herramienta denominada
- 18 -
CAPÍTULO 1
DystoniaNet se postula como un marcador diagnós- 1.3.4.3 SÍNDROME DE TOURETTE

tico muy preciso92.
Mediante estudios de neuroimagen funcional avan-
En un estudio, la evaluación de la voz con técnicas de zada que emplean herramientas de ML se ha cons-
ML ha permitido clasificar los pacientes con disfonía tatado alteraciones en la topología de los circuitos
espasmódica y controles sanos y de valorar la respues- cerebrales estructurales de pacientes con síndrome
ta a tratamiento con inyecciones de toxina botulínica93. de Tourette100.
Otros campos interesantes de desarrollo son: la evalua-

ción objetiva usando dispositivos wearables y sistemas
1.4 CONSIDERACIONES ÉTICAS
de video potenciados con inteligencia artificial, como
INTELIGENCIA ARTIFICIAL
por ejemplo los que son capaces de distinguir blefaroes-
pasmo del parpadeo normal94; y la personalización de la Los rápidos avances en las tecnologías de precisión ba-
estimulación cerebral profunda en distonía56. sadas en IA van por delante y superan las respuestas
sociales y regulaciones legislativas. La IA está transfor-
mando el proceso de atención sanitaria, teniendo im-
1.3.4.2 ENFERMEDAD DE HUNTINGTON portantes consideraciones éticas y de seguridad tanto
en investigación como de la práctica clínica1,101. La IA
Del mismo modo que en otros TM, en la enferme- implica un enorme potencial de conocimiento y un re-
dad de Huntington (EH) se puede cuantificar la fun- to para la humanidad debiendo velar por su uso acor-
ción motora mediante el análisis de datos inerciales de a unos principios éticos basados en la aplicación de
obtenidos mediante wearables95. La creación de ba- los valores humanos, privacidad del individuo, seguri-
ses de datos derivados de sensores inerciales y smar- dad y robustez de las herramientas, evitando sesgos,
tphones, que se está llevando a cabo en ensayos clí- transparencia y diversidad, justicia y no discriminación,
nicos96, permitirá en un futuro el entrenamiento de bienestar social y medioambiental. En este sentido, dis-
algoritmos de IA, que podrán asistir al neurólogo en tintas instituciones gubernamentales se esfuerzan en
el seguimiento de la enfermedad, incluso en las fases elaborar diferentes iniciativas para establecer los fun-
pre-manifiestas, y en la valoración de respuesta a tra- damentos que guíen la implementación y evaluación
tamiento en ensayos clínicos. de una IA confiable para la salud102. Alcanzar este hito
por parte de agencias reguladoras, instituciones sani-
A su vez, se han estudiado distintos modelos multiva- tarias e industria no solo ayuda a esclarecer los están-
riantes de predicción diagnóstica en EH basados en dares de calidad, seguridad y trazabilidad de los da-
parámetros clínicos y genéticos97 así como con técni- tos y los sistemas IA consecuentes, sino que también
cas de neuroimagen avanzada98. El estudio de neuroi- constituirá la base para establecer adecuadas políticas
magen estructural conjuntamente con la conectividad para la comercialización y el uso de algoritmos desa-
funcional en reposo como biomarcadores de diagnós- rrollados con datos de pacientes103.
tico preclínico, mediante el uso de técnicas de ML per-
mite predecir con mejor sensibilidad que los modelos Instituciones como la Comisión Europea o la Agen-
genéticos tradicionales la aparición de síntomas mo- cia de Medicamentos y Alimentos de EEUU (FDA) tra-
tores en los 5 años anteriores a su desarrollo con im- bajan activamente para regular las políticas de im-
portante repercusión en el pronóstico y la participación plementación y uso de IA. En la Guía Ética para una
ensayos terapéuticos en fases preclínicas98. Además, IA Confiable de la Comisión Europea (UE)104 se defi-
técnicas neuroimagen avanzada como el Whole Slide nen los tres componentes fundamentales para una
Imaging basadas en ML y DL pueden ser de utilidad pa- IA confiable que deben cumplirse durante todo el ci-
ra el análisis cuantitativo y automatizado de la neuro- clo de vida del sistema: debe ser (1) legal, (2) ético y
toxicidad en distintos trastornos neurodegenerativos (3) robusto, tanto desde una perspectiva técnica co-
como la enfermedad de Huntington entre otros99. mo social, ya que, incluso con buenas intenciones,
- 19 -
CAPÍTULO 1
los sistemas de IA pueden causar daños no intencio- REFERENCIAS

nados. Por su parte, la Agencia de Medicamentos y
Alimentos de EEUU (FDA) establece que para garan- 1. Pedersen M, Verspoor K, Jenkinson M, Law M, Abbott DF,
tizar el éxito de la IA como un dispositivo médico y ga- Jackson GD. Artificial intelligence for clinical decision
support in neurology. Brain Commun. 2020;2:fcaa096
rantizar la seguridad y eficacia de la tecnología tanto
en pacientes como en profesionales de la salud debe 2. Patel UK, Anwar A, Saleem S, et al. Artificial intelligence as
an emerging technology in the current care of neurological
existir un marco normativo específico, realizarse ba-
disorders. J Neurol. Springer Berlin Heidelberg; Epub 2019.
jo buenas prácticas de ML, enfocarse al paciente con
3. Definitions of AI quoted from the select committee on AI,
transparencia a los usuarios, regular el sesgo metódi-
Committee Office, House of Lords, London. UK Parlamient
co y la robustez del algoritmo y evaluación del siste- 2018.
ma en un entorno clínico de mundo real105.
4. Archer DB, Bricker JT, Chu WT, et al. Development and
validation of the automated imaging differentiation in
Por último, la confianza de la sociedad y profesionales parkinsonism (AID-P): a multicentre machine learning study.
de la IA es clave. Una cooperación débil desde el ámbi- Lancet Digit Heal. 2019;1:e222–e231.
to clínico en el desarrollo de esta tecnología puede im- 5. Mitsui Y, Zin TT, Ishii N, Mochizuki H. Imaging Tremor
pedir los avances y las amplias aplicaciones que supo- Quantification for Neurological Disease Diagnosis. Sensors
(Basel). 2020;20:1–14.
ne a la atención médica de los TM. No debemos perder
de vista que los modelos de ML son superfluos sin la 6. Vaccaro MG, Sarica A, Quattrone A, et al. Neuropsychological
assessment could distinguish among different clinical
experiencia profesional que permita ajustar e interpre- phenotypes of progressive supranuclear palsy: A Machine
tar clínicamente los resultados de la IA. Es por ello que Learning approach. J Neuropsychol. Epub 2020 Nov 24.:1–18.
tanto médicos y científicos como pacientes deben de 7. Feigin A, Fukuda M, Dhawan V, et al. Metabolic correlates
colaborar transversalmente para construir modelos de of levodopa response in Parkinson’s disease. Neurology.
IA interpretables que mejoren el tratamiento y la aten- 2001;57:2083–2088.
ción en neurología, ya que la IA tiene un verdadero po- 8. Tang CC, Poston KL, Eckert T, et al. Differential diagnosis
tencial de cambiar vidas101,106. of parkinsonism: a metabolic imaging study using pattern
analysis. Lancet Neurol. Elsevier BV; 2010;9:149–158.
9. Holtbernd F, Gagnon J-F, Postuma RB, et al. Abnormal
metabolic network activity in REM sleep behavior disorder.
Neurology. 2014;82:620–627.
1.5 CONCLUSIONES
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Subprofile Modeling and Convolutional Neural Networks
La Inteligencia Artificial y sus técnicas afines Machi- for the Identification of Parkinson’s Disease in 3D Nuclear
ne Learning y Deep Learning así como el resto de téc- Imaging Data. Int J Neural Syst. 2019;29:1950010.
nicas empleadas en la ciencia de datos, suponen una 11. Glaab E, Trezzi J-P, Greuel A, et al. Integrative analysis of
poderosa herramienta para el estudio de los TM. blood metabolomics and PET brain neuroimaging data for
Parkinson’s disease. Neurobiol Dis. Elsevier; 2019;124:555–
562.
Mediante éstas se puede profundizar en el conoci-
12. Oliveira FPM, Faria DB, Costa DC, Castelo-Branco M, Tavares
miento básico de estos trastornos, etiología, fisiopa-
JMRS. Extraction, selection and comparison of features
tología, así como avanzar en el diagnóstico, monito- for an effective automated computer-aided diagnosis of
rización objetiva y tratamiento. La EP y el TE son las Parkinson’s disease based on [123I]FP-CIT SPECT images.
áreas en las que más aplicaciones de IA se han desa- Eur J Nucl Med Mol Imaging. European Journal of Nuclear
Medicine and Molecular Imaging; 2018;45:1052–1062.
rrollado. Las herramientas diagnosticas basadas en
neuroimagen, sensores wearables, así como la esti- 13. Tagare HD, DeLorenzo C, Chelikani S, Saperstein L, Fulbright
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mulación cerebral profunda son los campos de mayor Parkinson’s disease DaTscans. Neuroimage. Elsevier;
interés para el uso de IA, permitiendo una mejor iden- 2017;152:299–311.
tificación y seguimiento de la enfermedad, logrando 14. Wenzel M, Milletari F, Krüger J, et al. Automatic classification
individualizar su tratamiento, con el potencial de prac- of dopamine transporter SPECT: deep convolutional neural
ticar una neurología de precisión. networks can be trained to be robust with respect to
- 20 -
CAPÍTULO 1
variable image characteristics. Eur J Nucl Med Mol Imaging. as strong correlates of Parkinson disease progression.
European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Neurology. 2017;88:862–869.
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- 24 -
CAPÍTULO 2
Sensores Inerciales:
Evaluación Objetiva
del Movimiento
Mariana Hernández González-Monje1

Álvaro Sánchez Ferro1
1. HM CINAC, Hospital Universitario HM Puerta del Sur, Móstoles, Madrid).
DECLARACIÓN DE INTERESES:
Los autores del manuscrito de referencia, en su nombre, declaran la ausencia de conflicto

de intereses relacionados con el capítulo del que son autores.
CAPÍTULO 2
RESUMEN cos (MEMS; Microelectromechanical Systems), ha permi-

tido generar dispositivos portátiles (también conocidos
El análisis del movimiento en la práctica clínica habi- en inglés como wearables). Pueden incluirse en cáma-
tual se sustenta en la evaluación subjetiva y cualitativa ras, ordenadores y dispositivos electrónicos personales2.
de la exploración física y del uso de escalas clínicas, co- Los IMUs, formados a su vez por tres tipo de sensores
mo la MDS-UPDRS-III. Frente a ello, el uso de sensores de movimiento (acelerómetros, giroscopios y magnetó-
inerciales permite evaluar de forma objetiva la función metros), registran la función motora permitiendo realizar
motora de pacientes con trastornos del movimiento, es- un análisis de movimiento desde un nivel general (patrón
pecialmente en la enfermedad de Parkinson. Estas nue- de actividad-inactividad), hasta un nivel más fino (inclu-
vas herramientas permiten cuantificar el patrón de mo- yendo cambios posturales, braceo o movimientos finos
vimiento y optimizar la precisión de la medida, además de las extremidades). Esto abre un abanico de informa-
de garantizar su reproducibilidad. Estos sensores regis- ción objetiva diferente al que los neurólogos hemos usa-
tran la función motora permitiendo un análisis muy fino do tradicionalmente en nuestras consultas2. El desarrollo
y exacto del movimiento. Esto abre un abanico de infor- de estas tecnologías favorece y permite realizar una me-
mación objetiva diferente a la que los neurólogos hemos dicina de precisión, mejorando el diagnóstico, tratamien-
usado tradicionalmente en nuestras consultas. Además, to y manejo de nuestros pacientes.
la portabilidad e “intrusiblidad” de los actuales sensores
extienden su uso más allá de la práctica clínica habitual, De esta manera, el uso de sensores inerciales se extien-
permitiendo la monitorización continua de la actividad de más allá de la práctica clínica, permitiendo la moni-
motora en el entorno del paciente. Esta evaluación del torización continua de la actividad motora en el entorno
movimiento del paciente en su entorno natural permite del paciente. Ello permite evaluar las características del
medir características clínicas que son difíciles de deter- paciente en su entorno natural, midiendo características
minar mediante las evaluaciones clínicas tradicionales clínicas que son difíciles de evaluar mediante las evalua-
en la consulta. Esto permite una interpretación más rea- ciones clínicas tradicionales3,4. Por ejemplo, es posible
lista del funcionamiento general del sujeto y de la evolu- medir los cambios en la actividad motora, transiciones
ción de la enfermedad; y con ello complementando los on-off medicación o las caídas. Esto permite una inter-
tradicionales métodos de valoración, facilita el manejo pretación más realista del funcionamiento general del
terapéutico y clínico de nuestros pacientes. sujeto y de la evolución de la enfermedad complemen-
tando los tradicionales métodos de valoración.
En este capítulo describimos la utilidad, el impacto y

2.1 INTRODUCCIÓN potencial uso de estas nuevas tecnologías aproba-
das y comercializadas para su uso en práctica clínica
El análisis del movimiento en la práctica clínica habi- en pacientes con EP. Así mismo, damos una pincela-
tual se sustenta en la evaluación subjetiva y cualita- da de las limitaciones de las mismas y que aspectos
tiva de la exploración física y del uso de escalas clí- quedan pendientes de mejorar.
nicas. Frente a ello, el uso de sensores inerciales o
intertial measurement units (IMUs) permite por pri-
mera vez monitorizar de forma objetiva la función
motora de pacientes con trastornos del movimiento, 2.2 UTILIDAD
especialmente en la enfermedad de Parkinson (EP).
Estas nuevas herramientas permiten cuantificar el pa-
trón de movimiento, optimizar la precisión de la medi- 2.2.1 ¿QUÉ PODEMOS EVALUAR?
da, además de garantizar su reproducibilidad1.
Los sensores inerciales o IMUs miden la función mo-
La miniaturización reciente de la tecnología electrome- tora de forma sencilla, sensible y reproducible. En el
cánica con los llamados sistemas microelectromecáni- momento actual permiten:
- 26 -
CAPÍTULO 2
• La evaluación rigurosa de las características moto- sistemas es que permiten potencialmente al paciente
res cardinales de la EP (fundamentalmente bradici- ser consciente de su estado motor empoderándoles
nesia y temblor). para poder tener un mejor control de su enfermedad
en colaboración con el equipo médico. Semejantes
• Evaluación de la respuesta terapéutica: i) con la eva- avances son similares a los acontecidos con los glu-
luación del estado motor del paciente antes y des- cómetros en los pacientes con diabetes7.
pués de la terapia y optimización de tratamiento, ii)
para su uso en ensayos clínicos para la valoración En resumen, la mayoría de estos sistemas han sido
de respuesta sutiles no diferenciables con las esca- validados en pacientes con EP avanzada para la ca-
las clínicas habituales. racterización de fluctuaciones. No obstante, su poten-
cial uso en pacientes con EP de reciente diagnóstico
• Detección de complicaciones a lo largo del curso de es de suma importancia. Estos sensores permitirían
la enfermedad: i) evaluación continua durante perío- la detección precisa de alteraciones motoras, o asi-
dos prolongados de tiempo detectando fluctuacio- metrías sutiles, cuando el médico y las escalas clí-
nes motoras, así como ii) el estudio de la marcha y nicas tradicionales podrían no ser sensibles a ellas;
detección de caídas. facilitando el diagnóstico precoz de la EP y la moni-
torización del estado motor en estadios iniciales de
la EP. Ésta junto con su aplicación en otros trastornos
2.2.2 ¿A QUIÉN BENEFICIA? del movimiento es un área que aún no se ha desa-
rrollado completamente. También en un futuro se po-
El uso de estos sistemas de cuantificación objetiva drá optimizar la respuesta al tratamiento a lo largo del
del movimiento pueden potencialmente beneficiar a curso de la enfermedad8.
todos los pacientes con EP y otros trastornos del mo-
vimiento, aunque fundamentalmente se han validado
en los primeros. En el momento actual, la mayoría de
las aplicaciones que tienen son en el contexto de iden- 2.3 QUÉ SON
tificación de pacientes con EP candidatos a terapias
avanzadas por ser necesaria en esta población una Los sistemas más importantes desarrollados para el
mejor caracterización de las fluctuaciones y de su re- diagnóstico y monitorización del tratamiento de pa-
lación con la medicación5. cientes con EP están basados en el uso de unida-
des de medida inercial (Inertial Measurement Units,
La cuantificación objetiva, reproducible y comparable IMUs). La mayoría de las IMU disponibles en el mer-
del estado motor del paciente permite realizar compa- cado tienen un acelerómetro y un giróscopo triaxial,
raciones fiables entre las distintas visitas clínicas, co- aunque algunos también incluyen magnetómetros.
nocer mejor la respuesta al tratamiento y optimizar el Los acelerómetros miden la aceleración inercial del
mismo. Además, otra de las grandes ventajas es que cuerpo sobre el que se colocan en uno, dos o tres ejes
se pueden utilizar en el ambiente domiciliario. De esta (x,y,z); frente a los giróscopos que miden las acelera-
manera, con la monitorización continua de la función ciones angulares en dichos tres ejes del espacio (Fi-
motora obtenemos información sobre el estado mo- gura 1A). De esta manera, estos IMUs miden la orien-
tor de forma constante a lo largo de todo el día, más tación, la amplitud y la frecuencia del movimiento, así
allá de la limitada ventana temporal de una consulta como la velocidad de la parte del cuerpo donde se si-
clínica. Esto se ha denominado evaluación ecológica túen (Figura 1B-C)9. Para ello, estos dispositivos se
y permite la monitorización continua del estado mo- basan en un mismo principio: i) pre-procesar la señal
tor (tanto del estado básico motor, de las fluctuacio- generada por la IMU mediante la aplicación de algo-
nes motoras y/o del beneficio del tratamiento) en el ritmos, ii) extraer las características claves de la mis-
entorno doméstico6 complementando los tradiciona- ma y por último iii) crear una variable resumen de la
les diarios de síntomas. Otra de las ventajas de estos tarea evaluada10.
- 27 -
CAPÍTULO 2
Figura 1. Unidad de medida inercial. Representación gráfica de una unidad medida inercial con los componente de acelerómetro y girósco-
po (A). Representación gráfica de la señal de uno de los canales del giróscopo del sistema Kinesia™ (B-C). Se presenta gráficamente la se-
ñal emitida por el giróscopo en eje X durante la realización de la maniobra de finger tapping con la mano derecha de un sujeto control (B) y
un paciente con EP (B’). Obsérvese la frecuencia regular del movimiento y la amplitud del mismo en el sujeto control (B), frente a la dismi-
nución de frecuencia y de amplitud en el paciente con EP (B’). Se muestra la representación gráfica de la señal del giroscopio en posición
de reposo en un sujeto sano (C) y un paciente con EP y temblor en reposo (C’). El registro de la señal está ausente en el sujeto sano (C), y
un movimiento oscilatorio rítmico a 5,5 Hz en el paciente con EP (C’).
A’
B’
C’
Con el tiempo, los sensores se han vuelto más sofisti- System-APDM® y MoveMonitor-McRoberts. Todos
cados, se pueden usar de manera casi imperceptible estos sistemas están aprobados por las agencias
por su miniaturización y se pueden unir a casi cual- regulatorias europeas y/o estadounidense para su
quier parte del cuerpo para medir el movimiento. Al uso en la práctica clínica rutinaria (Tabla 1 y figu-
situar estos sensores en diferentes partes del cuer- ra 2). No obstante, existe un número importante de
po del paciente es posible realizar un registro preci- dispositivos comerciales en diferentes estadios de
so del temblor, bradicinesia, disquinesias e incluso de validación para su uso en la EP1,12.
patrones de marcha. Por ejemplo, podemos obtener
información sobre la cadencia y duración del paso, la En este capítulo, no pretendemos respaldar o reco-
distancia entre los mismos o la velocidad del ciclo de mendar ningún sistema o marca comercial concre-
la marcha11, como veremos en el capítulo correspon- ta; si no describir el estado actual de las tecnologías
diente sobre las alteraciones de la marcha. que están disponibles para ayudar con el diagnós-
tico y monitorización de pacientes con EP. Con el
Los dispositivos IMU más desarrollados, validados objetivo que tanto el neurólogo general como el es-
y usados para la valoración de pacientes con tras- pecialista en trastornos del movimiento puedan co-
tornos del movimiento son Kinesia™, Personal Ki- nocer sus aplicaciones y valorar la integración en su
netiGraph®, PDMonitor®, STAT-ON® y Mobility Lab rutina clínica.
- 28 -
CAPÍTULO 2
Tabla 1. Sistemas para la cuantificación objetiva del movimiento en pacientes con enfermedad de Parkisnon. Sistemas basados en
unidades de medida inercial actualmente comercializados para su uso en la práctica clínica habitual y a nivel de investigación.
Kinesia MoveMonitor- Mobility Lab

Nombre del dispositivo KinetiGraph™ Kinesia™ ONE Kinesia U™ PDMonitor® STAT-ON™
360™ MoveTest System
Global PDNeuro-
Fabricante Great Lakes Neurotechnologies Sense4care McRoberts APDM
Kinetics Corp technology
Localización corporal 1 sensor: 1 sensor: 2 sensores: 1 sensor: 5 sensores: 1 sensor: 1 sensor: 5o+
- Muñeca. - Dedo índice, - Muñeca. - Muneca. - Muñecas. - Banda en - Banda en la sensores:
distal. - Tobillo. - Tobillos. la cintura. cintura. - Muñecas.
- Talón. - Cintura. - Tobillos.
- Cintura.
Ámbito de uso Ambiente Clínica. Ambiente Clínica. Ambiente Ambiente Clínica. Clínica.
doméstico. Ambiente doméstico. Ambiente doméstico. doméstico. Ambiente Investigación.
Investigación. doméstico. doméstico. Investigación. Investigación. doméstico.
Investigación. Investigación.
Bradicinesia Sí Sí Sí Sí Sí Sí - Sí
Temblor Sí Sí Sí Sí Sí - - Sí
Discinesias Sí Sí Sí Sí Sí Sí - Sí
Parámetros Cambio
Sí - Sí - Sí Sí - Sí
clínicos ON-OFF
detectados
Marcha Sí - - - Sí Sí Sí Sí
Caídas - - - - - Sí - -
Parámetros
- Sí - - - - Si Sí
TUG
Monitorización continua Sí - Sí - Sí Sí Sí Sí
Actividad a realizar Actividad libre. Tareas de Actividad Tareas. Actividad Actividad Actividad libre. Actividad
MDS-UPDRS-III. libre. libre. libre. Tareas. libre.
Tareas.
Medida generada Tiempo en Puntuación Tiempo en Puntuación Tiempo en Tiempo en Número de Parámetros
ON-OFF, 0 (menor ON-OFF, 0 (menor ON-OFF, ON-OFF, eventos y tipo de la marcha,
tiempo con gravedad) tiempo con gravedad) tiempo con congelación de actividad en longitud
discinesias a 4 (mayor temblor a 4 (mayor discinesias de la marcha, el tiempo de paso,
gravedad) y con gravedad) caídas distancia, …
discinesias
Estatus regulatorio
CE, FDA CE, FDA CE, FDA CE, FDA CE CE CE CE, FDA
(CE/USA)
- 29 -
CAPÍTULO 2
Figura 2. Dispositivos basados en unidades de medida inercial validados y usados para los trastornos del movimiento. Se representan los
distintos dispositivos teniendo en cuenta su aplicación principal. Se representan los distintos resultados que se obtienen con el uso de ca-
da uno de los dispositivos. Imágenes proporcionadas por Kinesia™, GreatLakesNeuroTechnologies; PKG®, GlobalKinetics Coorporation;
PDMonitor®, PD Neurotechnology® Medical Solutions;
Capítulo 2: Sensores STAT-ON,
Inerciales: Sense4Care;Objetiva
Evaluación Opal, APDM Wearable
del Technologies
Movimiento
- 30 -
17
CAPÍTULO 2
2.4 QUÉ MIDEN cuantificación objetiva del mismo permite por un lado
su detección y gradar la persistencia del mismo, así
como cuantificar exactamente la respuesta a trata-
2.4.1 BRADICINESIA miento; de ahí su importancia para la monitorización
de la enfermedad y respuesta a tratamiento.
La bradicinesia es el elemento clave en la evaluación
de los pacientes con EP, siendo un signo fundamental
para el diagnóstico, así como para la monitorización 2.4.2.1 SISTEMAS DESARROLLADOS
de la enfermedad y respuesta a tratamiento.
Se han desarrollado múltiples sistemas capaces de
detectar y medir el temblor, si bien la mayoría de dis-
2.4.1.1 SISTEMAS DESARROLLADOS positivos se encuentran en un estadio de madurez
tecnológica inicial (ver sección 5 debajo). En la figura
Se han desarrollado múltiples sistemas para la cuan- 1C se ilustra un ejemplo de la señal de IMU generada
tificación de la bradicinesia. La mayoría de disposi- en un paciente con temblor de reposo.
tivos usan como referencia gold standard la escala
MDS-UPDRS-III. En la figura 1B podemos observar un Entre los sistemas desarrollados para la medición
ejemplo de la señal de IMU generada en un paciente del temblor en pacientes con EP contamos con
con bradicinesia. Los dispositivos que están actual- el Kinesia™ que ha mostrado un gran fiabilidad y
mente disponibles para la cuantificación de la bradi- acuerdo con la MDS-UPDRS en la cuantificación del
cinesia apendicular y su uso en práctica clínica y en temblor de reposo y postural13. Además, ha demos-
el ambiente domiciliario son el Kinesia™ y el Personal trado una adecuada monitorización del temblor de
KinetiGraph® (PKG) y el PDMonitor®. Kinesia™ utiliza reposo en el ambiente doméstico.
un IMU que se coloca en el dedo índice y en el talón.
Este sistema es capaz, cuando el sujeto realización de
las tareas de bradicinesia de la escala MDS-UPDRS-III, 2.4.3 RIGIDEZ
de distinguir entre sujetos sanos y pacientes con EP. A
diferencia de este sistema, el PKG® (un IMU con for- Si bien es una manifestación clínica cardinal de la EP,
ma de reloj de muñeca) y el PDMonitor® (varios IMUs en el momento actual, carecemos de dispositivos que
colocados en las cuatro extremidades) monitorizan midan adecuadamente la rigidez (Ferreira-Sánchez,
de forma continua la actividad libre del sujetos (Tabla 2020). Ninguno de los múltiples dispositivos desarro-
1 y figura 2). De esta manera, estos sistemas son ca- llados se usa en práctica clínica y se consideran que
paces de detectar el grado de bradicinesia del sujeto y están en preliminares de desarrollo14.
con ello establecer diferentes estadios de movimien-
to: on y off medicación y disquinesias. Estos sistemas
generan un informe resumen: sobre la tarea realizada, 2.4.4 FLUCTUACIONES MOTORAS Y DISCINESIAS
en el caso del Kinesia™; o el estado motor del sujeto a
lo largo del tiempo que ha llevado el dispositivo, en el Las fluctuaciones motoras y las discinesias están es-
caso del PKG® y el PD-Monitor® (Figura 2). trechamente relacionadas con el efecto crónico de la
medicación y aparecen en pacientes con EP en esta-
dios avanzados. La correcta determinación de la fre-
2.4.2 TEMBLOR cuencia, momento de aparición y duración a lo largo
del día es fundamental para un adecuado ajuste de tra-
El temblor de la EP se define como un movimiento re- tamiento. La monitorización rigurosa de estas mani-
petitivo, involuntario, a unos 4-6 Hz, de predominio en festaciones clínicas es difícil dado el carácter subjetivo
reposo. El temblor de reposo es una manifestación y la dificultad en la identificación y caracterización por
cardinal de la EP si bien no está siempre presente. La parte del paciente.
- 31 -
CAPÍTULO 2
2.4.4.1 SISTEMAS DESARROLLADOS diferencial. Si bien se han desarrollado escalas especí-

ficas para su cuantificación, lo cierto es que las mani-
Los sistemas anteriormente mencionados, particu- festaciones no motoras en la EP son poco reportadas y
larmente el Kinesia™, el PKG®, el PDMonitor® y el reconocidas, y con ello poco tratadas. Es por ello que el
STAT-ON® han demostrado una adecuada correlación desarrollo de sistemas que midan las manifestaciones
con las escalas clínicas de discinesias y con los diarios no motoras de forma objetiva es muy relevante.
de síntomas para detectar fenómenos on-off. (Tabla 1
y figura 2). Además, estos sistemas permiten evaluar a
los pacientes durante largos períodos de tiempo y en el 2.4.6.1 SISTEMAS DESARROLLADOS
ambiente doméstico. Ello permite una monitorización
continua de la actividad, determinando el tiempo que En el momento actual, se ha desarrollado pocos dis-
pasan los sujetos con discinesias, así como notar las positivos para la evaluación de trastornos no-motores,
transiciones o cambios entre on-off; dando información los cuales están en fases tempranas de desarrollo15.
más exacta sobre el estado motor del paciente. Algunos de ellos se han desarrollado para estudiar las
alteraciones del sueño, permitiendo capturar signos
nocturnos como la acinesia. Así mismo, se han desa-
2.4.5 MARCHA rrollado sistemas para la medición de la presión arte-
rial o el deterioro cognitivo si bien ninguno de ellos tie-
La alteración de la marcha y del equilibrio normalmen- ne un nivel de madurez suficiente para ser usado en
te ocurre en fases avanzadas de la EP; si bien altera- práctica clínica15. Los dispositivos y valoración de ma-
ciones sutiles de la marcha o braceo están presentes nifestaciones no motoras se abordan en el capítulo
desde estadíos iniciales de la enfermedad. De ahí, la correspondiente de esta guía (Capítulo 8).
relevancia de contar con sistemas que permiten una
adecuada medición de las alteraciones que se produ-
cen en la misma.
2.5 QUÉ QUEDA POR HACER - LIMITACIONES
2.4.5.1 SISTEMAS DESARROLLADOS Una de las principales limitaciones del desarrollo y

progreso de estas nuevas tecnologías es, precisa-
Existen numerosos sistemas que se han desarrolla- mente, el escaso nivel de madurez tecnológica medi-
do para el estudio de la marcha y, en concreto, para da por niveles o Technology Readiness Levels (TRLs).
el análisis de la marcha en pacientes con EP; entre El TLR está basado en una escala ordinal elaborada
ellos, principalmente, los anteriormente mencionados por la NASA que va de 1 a 9, siendo el TLR9 en máxi-
STAT-ON®, Mobility Lab System-APDM®, así como el mo nivel de maduración tecnológica. El uso de la mis-
KinesiaTM, el PDMonitor® y el MoveMonitor-McRo- ma, permite homogeneizar la forma de medir el grado
berts (Tabla 1 y figura 2). Los dispositivos y valora- de desarrollo y aceptación de un tipo de tecnología.
ción de la marcha se abordan en el capítulo corres- En el momento actual, solo un bajo porcentaje de dis-
pondiente de esta guía (Capítulo 8). positivos empleados en la evaluación de pacientes
con EP alcanzaría el máximo nivel de desarrollo TLR9
(sistemas para estudio de síntomas motores axiales,
2.4.6 TRASTORNOS NO-MOTORES seguido de bradicinesia y temblor) que son los que
pueden usarse en la rutina clínica1,16.
Las manifestaciones no motoras en la EP incluyen
desde alteraciones gastrointestinales, disautonomía, Este escaso nivel de madurez tecnológica es debido,
alteraciones sensoriales, alteraciones del sueño y sín- en parte, a la existencia de un gran número de dis-
tomas neuropsiquiátricos. La presencia de estas mani- positivos y a la heterogeneidad de la metodología de
festaciones no motoras pueden orientar el diagnóstico los estudios de los mismos. Esto limita la extrapola-
- 32 -
CAPÍTULO 2
ción de los resultados y la generación de estándares REFERENCIAS

de calidad. Mediante la implementación de i) la crea-
ción de parámetros de normalidad y medidas comu- 1. Sánchez-Ferro Á, Elshehabi M, Godinho C, et al. New
methods for the assessment of Parkinson’s disease (2005 to
nes que sean fácilmente interpretables por los neu-
2015): A systematic review. Mov Disord. 2016;31:1283-1292.
rólogos, ii) estandarización de protocolos de estudios doi:10.1002/mds.26723
con resultados comparables entre dispositivos y iii) la
2. Maetzler W, Klucken J, Horne M. A clinical view on the
creación de sistemas que sean más cómodos para el development of technology-based tools in managing
uso ambulatorio. Con todo esto se mejorará la calidad Parkinson’s disease. Mov Disord. 2016;31:1263-1271.
del conocimiento en este campo y su aplicación en el doi:10.1002/mds.26673
diagnóstico y manejo de pacientes con trastornos del 3. Del Din S, Godfrey A, Mazzà C, Lord S, Rochester L. Free-
movimiento17. living monitoring of Parkinson’s disease: Lessons from
the field. Mov Disord. 2016;31(9):1293-1313. doi:10.1002/
mds.26718
Otras limitaciones actuales de este tipo de tecnolo-
4. Dorsey ER, Vlaanderen FP, Engelen LJLPG, et al. Moving
gías abarcan desde problemas en la detección del Parkinson care to the home. Mov Disord. 2016;31:1258-1262.
movimiento según dónde se localice el sensor, a la fal- doi:10.1002/mds.26744
ta de estandarización de las medidas generadas por 5. Vizcarra JA, Sánchez-Ferro Á, Maetzler W, et al. The
los sensores, así como la falta de integración de las Parkinson’s disease e-diary: Developing a clinical and
distintas variables generadas. research tool for the digital age. Mov Disord. 2019;34:676-
681. doi:10.1002/mds.27673
A pesar de ello, somos optimistas de que estas limi- 6. Ossig C, Gandor F, Fauser M, et al. Correlation of quantitative
motor state assessment using a kinetograph and patient
taciones se irán progresivamente superando, y que la
diaries in advanced PD: Data from an observational study.
digitalización y conectividad creciente permitirán ex- PLoS One. 2016;11:1-13. doi:10.1371/journal.pone.0161559
pandir el uso de estos sensores a toda nuestra prác-
7. Gonzales WV, Mobashsher AT, Abbosh A. The Progress of
tica clínica y, sobre todo, por primera vez, al ambiente Glucose Monitoring—A Review of Invasive to Minimally and
doméstico del paciente donde previamente sólo ha- Non-Invasive Techniques, Devices and Sensors. Vol 19.;
bían llegado los diarios de síntomas. 2019. doi:10.3390/s19040800
8. Monje MHG, Foffani G, Obeso J, Sánchez-Ferro Á. New
Sensor and Wearable Technologies to Aid in the Diagnosis
and Treatment Monitoring of Parkinson’s Disease. Annu
Rev Biomed Eng. 2019;21:111-143. doi:10.1146/annurev-
2.6 CONCLUSIONES bioeng-062117-121036
9. Maetzler W, Domingos J, Srulijes K, Ferreira JJ. Quantitative
Por primera vez en la historia, los sensores y las tec- Wearable Sensors for Objective Assessment of Parkinson ’ s
nologías basadas en wearables permiten la evalua- Disease. 2013;28:1628-1637. doi:10.1002/mds.25628
ción precisa de las manifestaciones clínicas de nues- 10. Kubota KJ, Chen JA, Little MA. Machine learning for large-
tros pacientes. Esto da como resultado 1) una mejor scale wearable sensor data in Parkinson’s disease: Concepts,
promises, pitfalls, and futures. Mov Disord. 2016;31:1314-
precisión diagnóstica, 2) una monitorización más
1326. doi:10.1002/mds.26693
sensible de las manifestaciones, sobre todo motoras
11. Heldman DA, Espay AJ, LeWitt PA, Giuffrida JP. Clinician
y 3) ajustes más precisos de las terapias médicas al
versus machine: Reliability and responsiveness of motor
disponer de mejores y mayor número de datos sobre endpoints in Parkinson’s disease. Park Relat Disord.
la situación clínica del paciente. En los próximos años, 2014;20:590-595. doi:10.1016/j.parkreldis.2014.02.022
el desarrollo progresivo de estas nuevas tecnologías, 12. Rovini E, Maremmani C, Cavallo F. How Wearable Sensors
junto con su uso creciente en la investigación clínica, Can Support Parkinson’s Disease Diagnosis and Treatment:
A Systematic Review. Front Neurosci. 2017;11:555.
favorecerá su incorporación progresiva en la práctica
doi:10.3389/fnins.2017.00555
clínica habitual y también la evaluación en el entorno
13. Giuffrida JP, Riley DE, Maddux BN, Heldman DA. Clinically
del paciente. Esto permitirá complementar los están-
deployable Kinesia technology for automated tremor
dares tradicionales y cambiar la forma en la que eva- assessment. Mov Disord. 2009;24:723-730. doi:10.1002/
luamos y manejamos a nuestros pacientes. mds.22445
- 33 -
CAPÍTULO 2
14. Ferreira-Sánchez MDR, Moreno-Verdú M, Cano-de-la-cuerda

R. Quantitative measurement of rigidity in parkinson´s
disease: A systematic review. Sensors (Switzerland).
2020;20(3). doi:10.3390/s20030880
15. Klingelhoefer L, Jitkritsadakul O. Objective Measurement
and Monitoring of Nonmotor Symptoms in Parkinson ’ s
Disease. Vol 133. 1st ed. Elsevier Inc.; 2017. doi:10.1016/
bs.irn.2017.04.004
16. Godinho C, Domingos J, Cunha G, et al. A systematic review
of the characteristics and validity of monitoring technologies
to assess Parkinson’s disease. J Neuroeng Rehabil.
2016;13:1-10. doi:10.1186/s12984-016-0136-7
17. Espay AJ, Bonato P, Nahab F, et al. Technology in Parkinson
disease: Challenges and Opportunities. Mov Disord.
2017;31:1272-1282. doi:10.1002/mds.26642.Technology
GLOSARIO:
Medicina de Precisión: medicina personalizada o in-

dividualizada.
Niveles de madurez tecnológica (Technology Readi-

ness Levels, TRL): escala de medida de la madurez
tecnológica, como forma de medir el grado de desa-
rrollo y aceptación de un tipo de tecnología.
Unidades de Medida Inercial (Inertial Measurement

Units, IMUs): generalmente sensores basados en
acelerómetros (aceleraciones lineales), giróscopos
(aceleraciones angulares) y ocasionalmente magne-
tómetros (cambios en campos magnéticos) que per-
miten medir el movimiento.
Dispositivo portátil (Wearable): dispositivo con

sensores que la persona puede llevar puesta.
- 34 -
CAPÍTULO 3
Sistemas basados
en vídeo
Mariana Hernández González-Monje1

Norberto Malpica2
1. HM CINAC, Hospital Universitario HM Puerta del Sur, Móstoles, Madrid.
2. LAIMBIO, Laboratorio de Análisis de Imagen Médica y Biometría, Universidad Rey

Juan Carlos, Móstoles, Madrid.

CAPÍTULO 3
RESUMEN nofotográfo, con el objetivo de poder representar y

tener datos precisos sobre el movimiento de los ani-
Los sistemas basados en vídeo para la medición del males y el movimiento humano1. Además, creó una
movimiento se han utilizado ampliamente en los cam- técnica consistente en colocar unas líneas y peque-
pos de la comunicación y animación audiovisual. Es- ñas esferas brillantes sobre los sujetos fotografiados,
tos sistemas se basan fundamentalmente en el uso a modo de marcadores, que permitían localizar mejor
de marcadores situados sobre la superficie corpo- y estudiar de forma más fina el movimiento del suje-
ral, y cámaras de vídeo que detectan la posición en el to. Esto es considerado el precursor de técnicas ac-
espacio de los mismos, siendo capaz de reconstruir tuales para la reproducción del movimiento en anima-
la trayectoria de cada movimiento. Estos sistemas ción digital1.
de cuantificación del movimiento basados en vídeo
constituyen los métodos más precisos para el análi- De esta manera, los sistemas basados en vídeo sur-
sis del movimiento humano; permitiendo una medida gieron inicialmente en los campos de la comunica-
y analisis exacto del mismo. Su uso en el campo de la ción y animación audiovisual; permitiendo como re-
biomecánica y biomedicina se ha centrado en el desa- sultado final por ejemplo, que el personaje animado
rrollo de sistemas para la cuantificación de paráme- replique exactamente los movimientos de la acción
tros de la marcha y del equilibrio; con uso limitado, en en vivo del actor. Este registro digital del movimiento
el momento actual, al ámbito de la investigación clí- de las personas (o captura del movimiento, mocap)
nica. En concreto, en pacientes con enfermedad de ha tenido un desarrollo creciente en la última déca-
Parkinson u otros trastornos del movimiento, su apli- da en el campo de la biomedicina. En este sentido, es
cación se centra, principalmente, en el estudio de ca- posible capturar y analizar el movimiento mediante el
racterísticas axiales como el análisis del equilibrio, uso de sensores situados sobre la superficie corporal
postura y marcha. El desarrollo de sistemas basados y cámaras de vídeo que detectan la posición en el es-
en vídeo que no usan marcadores aplicados sobre la pacio de los mismos.
superficie corporal amplía notablememente la aplica-
ción y uso futuro de estos sistemas. En la actualidad, estos sistemas se han utilizado am-
pliamente en estudios de biomecánica, con especial
desarrollo de sistemas para la medición de la marcha
y del equilibrio. Por ello, en pacientes con enfermedad
3.1 INTRODUCCIÓN de Parkinson (EP) u otros trastornos del movimiento,
su uso a día de hoy se limita al ámbito de investiga-
La mayoría de los dispositivos utilizados para la cuan- ción clínica, principalmente, en el estudio de caracte-
tificación y análisis del movimiento humano se basan, rísticas axiales, incluidos el análisis de equilibrio, pos-
en el momento actual, en el uso de sensores o unida- tura y marcha.
des de medida inercial (IMUs) (ver Capítulo 2). Fren-
te al uso de sistemas basados en IMUs, también se En este capítulo revisaremos el estado actual de los
puede realizar un análisis preciso del movimiento me- sistemas basados en vídeos para el estudio del mo-
diante sistemas basados en el uso de vídeo. De he- vimiento, y la utilidad y aplicabilidad potencial de los
cho, los métodos gold standard, los más precisos mismos en pacientes con trastornos del movimiento.
para analizar el movimiento humano, son métodos
basados en sistemas de vídeo, los también llamados
sistemas optoelectrónicos.
3.2 ¿QUÉ SON? - ¿CÓMO FUNCIONAN?
Una de las primeras aproximaciones en el desarro-
llo de técnicas basadas en video para el estudio del El análisis del movimiento usando sistemas de ví-
movimiento se debe a Étienne-Jules Marey. Este mé- deo se basa en la adquisición de imágenes del su-
dico francés desarrolló una técnica fotográfica, el cro- jeto, mientras realiza alguna actividad o prueba, y el
- 36 -
para el estudio del movimiento, y la utilidad y aplicabilidad potencial
mos en pacientes con trastornos del movimiento.
CAPÍTULO 3
SON? - ¿CÓMO FUNCIONAN?

análisis del movimiento usando sistemas de vídeo se basa en la
n de imágenes del sujeto, mientras realiza alguna actividad o prueba,
posterior procesado y análisis de dichos vídeos ad- Las prestaciones necesarias de la cámara dependen
rior procesado y para
quiridos análisis demedidas
obtener dichos vídeos adquiridos
cuantitativas. Así, es- para obtenerPara cada una de ellas necesitaremos
de la aplicación.
tosAsí,
uantitativas. sistemas están
estos formados por
sistemas varias
están cámaras que
formados una resolución
por varias cámaras espacial y temporal determinadas.
detectan la posición de un sensor o marcador situa-
an la posición deel un
do en sensor
cuerpo o marcador
del sujeto. situado
Posteriormente, en el cuerpo del sujeto.
el softwa-
re transforma la señal generada por el elemento en
ente, el software transforma la señal generada por el 3.2.1.2 IMAGEN TRIDIMENSIONAL
elemento en
movimiento e infiere el desplazamiento y posición del
o e inferiere el desplazamiento
mismo y posición
en el espacio, consiguiendo del preci-
un análisis mismo enLaselcámaras
espacio, digitales recogen información luminosa
so del movimiento. En esta sección se describen los en cada punto del sensor, formando una imagen bi-
do un análisis preciso del movimiento. En esta sección se describen
distintos componentes de estos sistemas, y las distin- dimensional, sin información de profundidad. En mu-
os componentes de tecnológicas
tas alternativas estos sistemas, y las distintas chas
que se emplean. alternativas
aplicaciones, como es el caso del análisis del
movimiento en pacientes con trastornos del movi-
as que se emplean. miento, queremos medir objetos tridimensionales y,
3.2.1 SISTEMA DE VÍDEO por tanto, es interesante tener información de la pro-
fundidad de la escena.
ema de vídeo
3.2.1.1 LA CÁMARA DIGITAL
cámara digital Una forma de conseguirlo es adquiriendo imágenes
simultáneamente con dos cámaras. Si conocemos la
na cámara Una digital
cámara consiste digital consisteen un en sistema
un sistema óptico ópticounido
uni- a un sensor
posición que de ambas cámaras, podemos hacer
relativa
do a un sensor que capta la luz que recibe a través de
z que recibe a través de la óptica. Las característicascorresponder del sistema los puntos de las dos imágenes y, apli-
la óptica. Las características del sistema óptico dictan cando la geometría de la escena, obtener la posición
an parámetros de ladecámara
parámetros la cámaracomo como lalaluminosidad luminosidad y la profundidad
y la pro- tridimensionalde de los puntos. De esta manera, algu-
fundidad de campo, mientras que las características del nos dispositivos incorporan directamente dos cáma-
entras que las características del sensor (tamaño, número de puntos)
sensor (tamaño, número de puntos) definen la resolu- ras y son capaces de producir la imagen tridimensio-
resolución.ción.
Cada
Cadauno uno dede loslos
sensoressensores individuales individuales
de la cáma- de la nalcámara se
para el usuario.
ra se denomina píxel (picture element). La resolución de
píxel (picture element). La resolución de una cámara viene
una cámara viene definida por la siguiente fórmula:
definida
Otra forma de obtener información tridimensional es
ente fórmula: mediante la incorporación de un sensor de profundidad
(generalmente mediante un láser o un sensor de ultra-
𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝑅𝑅𝑅𝑅 𝑑𝑑𝑑𝑑𝑅𝑅𝑅𝑅 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅ó𝑛𝑛𝑛𝑛 sonidos). Las cámaras que proporcionan información
𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅ó𝑛𝑛𝑛𝑛 =
𝑁𝑁𝑁𝑁º 𝑑𝑑𝑑𝑑𝑅𝑅𝑅𝑅 𝐶𝐶𝐶𝐶í𝑥𝑥𝑥𝑥𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅𝑅 de profundidad se denominan cámaras RGB-D (cáma-
ica el tamaño en el mundo real de cada punto dera RGB convencional con un sistema Depth o sensor de
la imagen
profundidad). Las más sencillas proporcionan como sa-
ente, expresado
Esta fórmulaen mm nos2). indica el tamaño en el mundo real lida la imagen en color de la escena, junto con un mapa
de cada punto de la imagen (generalmente, expresa- de profundidad. Una de las tecnologías más empleadas
as cámaras en color constan de tres sensores en cada punto, que
do en mm ). 2
para medir profundidad es PrimeSense™ Natural Inte-
luz roja, verde y azul, respectivamente. Por tanto, la raction®. salida Eldesensor la PrimeSense™ proyecta un patrón de
Las cámaras en color constan de tres sensores en ca- manchas infrarrojas que es capturado por una cámara
da punto, que adquieren luz roja, verde y azul, respec- infrarroja en el sensor, y se compara con patrones de re-
tivamente. Por tanto, la salida de la cámara en cada ferencia de profundidad almacenados en el dispositivo.
4
punto son tres valores de luminosidad que, combina- De este modo, a la información RGB de color de la cá-
dos, nos indican el color de ese punto. Una cámara de mara, se añade la información de profundidad en cada
vídeo es una cámara digital que permite adquirir imá- punto. Una forma intuitiva de visualizar esta información
genes de forma sucesiva. A las características ante- es la nube de puntos. Un conjunto de puntos en el espa-
riores, se añade la frecuencia de adquisición (frame cio tridimensional, en el que tenemos cierta información
rate), definida como el número de imágenes por se- de cada punto. En el caso de las cámaras RGB-D, tene-
gundo que puede adquirir la cámara. mos la información de color de cada punto.
- 37 -
CAPÍTULO 3
La tecnología PrimeSense™ viene incluida en dispo- do para representar el cuerpo humano, (3) las carac-
sitivos como Microsoft Kinect y Asus Xtion PRO. El terísticas de la imagen utilizada y (4) los algoritmos
sistema Kinect incorpora además librerías softwa- empleados para determinar los parámetros (forma,
re que realizan detección de ciertos puntos en es- postura, localización) del modelo. Estos sistemas sin
cenas, proporcionando al usuario esta información marcadores, además de facilitar el estudio del movi-
de alto nivel. miento en el ámbito hospitalario-investigación, permi-
ten el análisis de la marcha en un entorno natural (e.g.
durante la actividad diaria del sujeto).
3.2.2 CAPTURA DEL MOVIMIENTO
Ante la falta de marcadores, estos sistemas asu-
men un modelo del cuerpo humano y buscan en
3.2.2.1 SISTEMAS CON MARCADORES la imagen del sujeto las características que mejor
se ajustan a él. Como hemos descrito previamen-
Una solución para la detección de puntos concretos te, existen dos grandes familias de cámaras que se
de un objeto en movimiento, es el uso de marcado- pueden emplear para este fin. La diferencia entre
res externos, que se adhieren al paciente y que son ellas es el empleo o no de un mapa de profundidad
captados por la cámara. Los marcadores utilizados de la escena.
pueden ser pasivos, hechos de un material reflecti-
vo, de forma que marcan su posición en base al re- La cámara con profundidad más empleada para el
flejo de la luz generada por las cámaras; o bien acti- estudio del movimiento en biomedicina (e.g. análisis
vos, marcan su posición mediante la emisión propia de la marcha) ha sido el sistema Kinect. Este siste-
de luz LED. ma incluye un modelo del cuerpo humano ya imple-
mentado, por lo que proporciona automáticamente
Los sistemas más extendidos son los sistemas con las coordenadas de una serie de marcadores anató-
marcadores pasivos, como el sistema VICON© Mo- micos en 3 dimensiones. El análisis del movimien-
tion Systems2. Este sistema consta de 8 cámaras to a partir de cámaras RGB, bidimensionales, sin in-
de vídeo RGB que incorporan también detección del formación de profundidad, se ha explorado menos;
infrarrojo. Esto permite captar todos los marcado- fundamentalmente por la dificultad de detectar una
res del paciente en el espacio tridimensional, sol- estructura tridimensional a partir de datos bidimen-
ventando incluso las oclusiones. La desventaja de sionales. En los últimos años, no obstante, el avance
este sistema es que requiere de una sala específi- en técnicas de inteligencia artificial, especialmente
ca para la adquisición y es un sistema con un cos- la denominada Deep Learning, ha permitido el diseño
te alto. Además, la necesidad de adherir los marca- de sistemas capaces de aprender el proceso de de-
dores al paciente supone un aumento del tiempo de tección a partir de cámaras estándar. La herramien-
estudio, y podría interferir con el propio movimien- ta OpenPose está abriendo muchas posibilidades en
to del paciente (e.g. marcadores localizados en ex- este sentido3.
tremidades para el estudio de la marcha). Por todo
ello, en los últimos años se ha trabajado mucho en
la búsqueda de sistemas que no requieran marca-
dores (markerless). 3.3 ¿CUÁLES SON? - ¿PARA QUÉ SIRVEN?
Los sistemas más ampliamente utilizados en bio-

3.2.2.2 SISTEMAS SIN MARCADORES (MARKERLESS) medicina para el estudio del movimiento se basan
fundamentalmente en sistemas de vídeo con mar-
Los sistemas de vídeo sin marcadores (markerless) cadores. No obstante, hay un creciente desarrollo y
constan de cuatro componentes principales: (1) el ti- uso de sistemas de vídeo sin marcadores. A conti-
po de cámara que se utiliza, (2) el modelo emplea- nuación, resumimos el estado actual de estos siste-
- 38 -
CAPÍTULO 3
mas en relación a su utilidad para el análisis de de- Estos dispositivos y la valoración de la marcha se
terminados aspectos del movimiento en pacientes abordan en el capítulo correspondiente de esta guía.
con trastornos del movimiento.
3.3.2. BRADICINESIA
3.3.1 VALORACIÓN DE LA MARCHA, SÍNTOMAS AXIALES
La valoración de la bradicinesia se realiza en base a
La valoración cuantitativa de la marcha mediante el la combinación de varios parámetros de movimien-
uso de sistemas de vídeo consiste en la detección de to: la reducción progresiva de la velocidad y amplitud
una serie de puntos característicos de la anatomía y y la aparición de interrupciones de ritmo. La valora-
el seguimiento de los mismos a lo largo de toda la ción clínica de la bradicinesia varía entonces según
secuencia de la marcha. Así se pueden extraer pará- la diferente estrategia de calificación que realice el
metros que caracterizan la marcha (e.g. velocidad y evaluador. Esto pueden influir en la fiabilidad y repro-
cadencia de paso). La forma de detectar estos pun- ducibilidad de las evaluaciones inter e intra-raters,
tos anatómicos ha ido variando a lo largo del tiem- sobre todo atendiendo a la capacidad de medir cier-
po, como se ha expuesto en el apartado anterior. El tos aspectos de la enfermedad (por ejemplo, la res-
estudio de la marcha es el aspecto del movimiento puesta a tratamiento se ha relacionado con mayor
que más se ha estudiado mediante sistemas basa- mejoría de la velocidad del movimiento)9. Por ello
dos en vídeo. se ha propuesto que la cuantificación individual de
los subcomponentes del movimiento puede permi-
tir una evaluación más precisa de las intervenciones
3.3.1.1 SISTEMAS EN DESARROLLO/DESARROLLADOS en el paciente tanto a nivel clínico como de investiga-
ción10. El uso de sistemas basados en vídeo permite
El sistema VICON© es muy empleado en la clínica por un análisis cuantitativo del movimiento, con una ma-
su precisión, y se ha usado para el análisis de la mar- yor resolución y una mejor sensibilidad para capturar
cha en pacientes con EP4,5. matices del movimiento.
En cuanto a los sistemas sin marcadores, Dranca

et al. emplearon Kinect para clasificar a los pacien- 3.3.2.1 SISTEMAS EN DESARROLLO
tes con EP en 3 niveles de trastorno motor, con un
93,40% de precisión6. También se ha utilizado este Se han realizado varias aproximaciones para la cap-
sistema para un diagnóstico temprano en base al tura del movimiento mediante sistemas de vídeo en
patrón de la marcha de pacientes con EP, midiendo pacientes con EP. No obstante, todos estos sistemas
la velocidad, el equilibrio y el tiempo de elevación se encuentran en fases tempranas de desarrollo tec-
de las piernas; en este caso, los autores añaden la nológico, y carecen de su aprovación por agencias
edad como variable de confusión7. Además, estos reguladoras para su uso y comercialización. Los di-
sistemas de vídeo sin marcadores pueden utilizar- ferentes prototipos utilizados para el estudio de la
se con cámaras sin sensores de profundidad, co- bradicinesia se basan en el uso de sistemas de ví-
mo las cámaras de vídeo convencionales. Así, se deo sin marcadores. Estos sistemas abarcan des-
ha propuesto el primer sistema de cuantificación de el uso de cámaras de gran calidad11, pasando por
de marcha en pacientes con EP a partir de vídeos sistemas de vídeo convencionales12 y sistemas de ví-
adquiridos en el hogar del paciente usando dos cá- deo incorporados en dispositivos portátiles como or-
maras estándar8. Los resultados son muy promete- denadores o teléfonos móviles13,14.
dores y abren la posibilidad de la cuantificación del
movimiento usando una cámara de ordenador o un Estos sistemas son capaces de detectar diferen-
teléfono móvil, muy interesantes en escenarios de cias en la velocidad, frecuencia de movimiento, am-
telemedicina. plitud del mismo y las interrupciones de ritmo de
- 39 -
CAPÍTULO 3
las manos de pacientes con EP respecto a contro- Así, mediante la detección de puntos anatómicos (ce-
les mientras realizan las tareas de bradicinesia de la jas, ojos, boca y mandíbula) se puede cuantificar las
MDS-UPDRS (tapping de dedos, cierre y apertura de diferencias en movilidad facial entre pacientes con EP
la mano)11,13,14. Si bien los datos son heterogéneos, respecto a controles sanos17,19.
muestran de forma prometedora la capacidad de es-
tos sistemas para cuantificar el movimiento sin ne-
cesidad del uso de marcadores o sensores aplica- 3.3.3.2 MOTILIDAD OCULAR
dos en una región corporal.
Los sistemas de seguimiento ocular miden la posi-
ción y el movimiento del ojo así como el tamaño y mo-
3.3.3. MANIFESTACIONES CRANEALES vimiento pupilar. En los sistemas ópticos, la luz, típica-
mente infrarroja, se refleja en el ojo y es detectada por
una cámara o algún otro sensor óptico especialmente
3.3.3.1 MOVILIDAD/EXPRESIÓN FACIAL diseñado; extrayendo información sobre el movimien-
to ocular a partir de los cambios en los reflejos. Es-
La valoración de la movilidad facial es relevante en tos sistemas son ampliamente utilizados para el se-
trastornos del movimiento, desde la caracteriza- guimiento de la mirada, para detectar las zonas en las
ción de movimientos hipercinéticos como las dis- que el sujeto tiene un interés particular en un momen-
cinesias orofaciales o la distonía craneal, a la hipo- to específico.
mimia facial en parkinsonismos. De hecho, uno de
los signos motores más comunes de la EP es la hi-
pomimia, que consiste en la reducción y la ralenti- 3.3.3.2.1 Sistemas en desarrollo
zación de los movimientos faciales que resulta en
una reducción o pérdida de los movimientos facia- Se han desarrollado varios sistemas para el estudio
les espontáneos. La valoración de la hipomimia dede la motilidad ocular, como el Mobile Eye de Applied
pende de la valoración clínica (e.g. reducción de la Science Laboratories, el iView X de SensoMotoric Ins-
tasa de parpadeo o la presencia de pliegues naso- truments GmbH o el Dikablis de Ergoneers20. Hasta la
labiales aplanados)15. fecha, su uso en pacientes con EP muestra una vali-
dez y fiabilidad limitadas21,22.
Así mismo, se ha explorado el uso de estos sistemas
para cuantificar parámetros de articulación del habla
en pacientes con EP mediante el análisis del movi-
miento de los labios16. 3.5 LIMITACIONES - QUÉ QUEDA POR HACER
Como hemos comentado en el capítulo 2, la principal

3.3.3.1.1 Sistemas en desarrollo limitación en el momento actual es el escaso nivel de
madurez tecnológica de estos sistemas. Este escaso
Se han realizado varias aproximaciones para la cap- nivel de madurez tecnológica es debido, en parte, a la
tura de los movimientos faciales con sistemas de existencia de un gran número de dispositivos y a la he-
vídeo, fundamentalmente en pacientes con EP. No terogeneidad de la metodología de los estudios de los
obstante, todos ellos se encuentran en fases tem- mismos, que limita la extrapolación de los resultados.
pranas de desarrollo tecnológico. Los diferentes
prototipos desarrollados se basan en el uso de sis- Estos sistemas, basados en inteligencia artificial, au-
temas de vídeo con y sin marcadores; y abarcan mentan su precisión si se entrenan con una base de
tanto el uso de cámaras de gran calidad17, como cá- datos extensa; por ello, para su desarrollo, es funda-
maras de vídeo más sencillas y más ampliamente mental el estudio de controles sanos para crear pa-
disponibles13,18. trones de normalidad. Esto, unido a la inclusión de un
- 40 -
CAPÍTULO 3
mayor número de pacientes en los estudios, permi- REFERENCIAS

te el reentrenamiento de los algoritmos, consiguiendo
una detección y clasificaciones más precisas. 1. Marey. Chronophotography, or photography as applied
to moving objects. Nature. 1892;45(1158):228-232.
doi:10.1017/CBO9781107415324.004
De esta manera, mediante 1) la creación de paráme-
tros de normalidad y bases de datos compartidas, y 2. Merriaux P, Dupuis Y, Boutteau R, Vasseur P, Savatier X. A
study of vicon system positioning performance. Sensors
2) la estandarización de protocolos de estudios, per- (Switzerland). 2017;17:1-18. doi:10.3390/s17071591
mitiendo resultados comparables entre dispositivos
3. Cao Z, Hidalgo Martinez G, Simon T, Wei S, Sheikh YA.
se mejorará la calidad de los datos y permitirá posibi- OpenPose: Realtime Multi-Person 2D Pose Estimation using
lidad su aplicación en el diagnóstico y manejo de pa- Part Affinity Fields. IEEE Trans Pattern Anal Mach Intell.
cientes con trastornos del movimiento. 2019:1. doi:10.1109/TPAMI.2019.2929257
4. Mirek E, Rudzińska M, Szczudlik A. The assessment of gait
disorders in patients with Parkinson’s disease using the
three-dimensional motion analysis system Vicon. Neurol
Neurochir Pol. 2007;41:128-133.
3.6 CONCLUSIONES
5. Son M, Youm C, Cheon S, et al. Evaluation of the turning
characteristics according to the severity of Parkinson
El análisis del movimiento mediante sistemas basa- disease during the timed up and go test. Aging Clin Exp Res.
dos en vídeo permite un análisis preciso del movi- 2017;29:1191-1199. doi:10.1007/s40520-016-0719-y
miento, aumentando la sensibilidad y especifidad de 6. Dranca L, de Abetxuko Ruiz de Mendarozketa L, Goñi A, et al.
las medidas obtenidas. En la próxima década, el de- Using Kinect to classify Parkinson’s disease stages related to
severity of gait impairment. BMC Bioinformatics. 2018;19:1-
sarrollo progresivo de estas nuevas tecnologías, jun-
15. doi:10.1186/s12859-018-2488-4
to con su uso creciente en la investigación clínica, fa-
7. Muñoz Ospina B, Valderrama Chaparro JA, Arango Paredes
vorecerá su incorporación progresiva en la práctica
JD, Castaño Pino YJ, Navarro A, Orozco JL. Age matters:
clínica habitual. Fundamentalmente, el desarrollo de Objective Gait assessment in early Parkinson’s disease
sistemas sin marcadores facilitará el análisis del mo- using an RGB-D Camera. Parkinsons Dis. 2019;2019.
vimiento en el ámbito hospitalario y fuera del mismo, doi:10.1155/2019/5050182
permitiendo su implementación en el entorno del pa- 8. Sato K, Nagashima Y, Mano T, Iwata A, Toda T. Quantifying
ciente. Todo ello permitirá complementar los estánda- normal and parkinsonian gait features from home movies:
Practical application of a deep learning–based 2D pose
res tradicionales, cambiando la forma en la que eva-
estimator. PLoS One. 2019;14:1-15. doi:10.1371/journal.
luamos y manejamos a nuestros pacientes. pone.0223549
9. Espay AJ, Giuffrida JP, Chen R, et al. Differential Response of
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- 41 -
CAPÍTULO 3
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jns.2020.117003
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doi:10.1016/j.jneumeth.2013.11.018
- 42 -
CAPÍTULO 4
La evaluación
de la marcha con
nuevas tecnologías
M. Encarna Micó-Amigo1
Eduardo de Pablo Fernández2
1. Translational and Clinical Research Institute, Faculty of Medical Sciences, Newcastle

University, Newcastle upon Tyne NE2 4HH, UK.
2. Queen Square Brain Bank and Reta Lila Weston Institute, UCL Queen Square Institute
of Neurology, London, UK.

CAPÍTULO 4
RESUMEN marcha en humanos) y una fase en la que el pie se le-

vanta del suelo y se desplaza hacia adelante (fase de
La marcha humana es un indicador sensible del esta- balanceo, aproximadamente 40% del ciclo de la mar-
do de salud general y por ello su evaluación en el con- cha en humanos)2. El ciclo de la marcha se caracteri-
texto clínico es de gran relevancia. Las herramientas za por múltiples parámetros tales como la velocidad
clínicas para su valoración presentan limitaciones y de la marcha, la longitud de la zancada (distancia re-
el desarrollo de nuevas tecnologías permiten una eva- corrida en un ciclo completo de la marcha, entre los
luación cuantitativa más objetiva, con mayor sensibi- instantes en los que un mismo pie golpea o contacta
lidad a cambios sutiles y en contextos de la vida coti- inicialmente el suelo, heel-strike), la longitud del paso
diana del paciente con numerosas aplicaciones en la (distancia entre el punto de contacto inicial de un pie
práctica clínica. En este capítulo describimos los pro- y el punto de contacto inicial del pie contralateral), ca-
tocolos más habituales para la valoración de la mar- dencia (número de pasos por unidad de tiempo), am-
cha humana (tanto en contexto supervisados, como en plitud del paso (medido entre los puntos medios de
los no supervisados), presentamos la instrumentación ambos talones), entre otros3.
más comúnmente utilizada para el análisis biomecáni-
co (incluyendo herramientas típicas de un laboratorio La marcha representa un proceso complejo que re-
biomecánico, e instrumentos de gran interés científi- quiere la interacción del sistema nervioso junto con
co y comercial, con gran potencial para su adopción en los sistemas musculoesquelético y cardiorrespirato-
entornos clínicos), proporcionamos una descripción de rio4. La marcha comprende movimientos semiauto-
las características más relevantes en la valoración de máticos, como la generación de movimientos de pa-
la marcha (espaciotemporales), así como característi- sos y los reflejos posturales, así como movimientos
cas todavía en desarrollo basadas en el procesamien- voluntarios y de adaptabilidad a las condiciones ex-
to de señales, y discutimos las consideraciones meto- ternas (por ejemplo, sortear obstáculos o modificar la
dológicas más relevantes para el análisis de la marcha trayectoria ante cambios en el entorno) en los que se
a partir de la metodología presentada. Finalmente, pre- requiere un control cognitivo. El modelo fisiológico ac-
sentamos cómo el uso de estas nuevas tecnologías en tual de la marcha ha evolucionado desde el concepto
la valoración de la marcha pueden tener diversas apli- de una simple actividad puramente motora a un mo-
caciones en la práctica clínica en diferentes trastornos delo neuroanatómico funcional complejo que incluye
del movimiento y discutimos las limitaciones y futuras la coordinación de las áreas motoras a todos los ni-
aplicaciones en desarrollo de este tipo de dispositivos veles del sistema nervioso, y en el que las funciones
en el contexto clínico y de investigación. cognitivas juegan un papel fundamental5. Los princi-
pales elementos del sistema nervioso involucrados
en la generación y regulación de la marcha son:
4.1 INTRODUCCIÓN y El patrón locomotor automático de la marcha (mo-

vimientos rítmicos alternantes de pasos) es genera-
do en los centros locomotores de la médula espinal,
4.1.1 FISIOLOGÍA DE LA MARCHA Y RELEVANCIA CLÍNICA los cuales están a su vez regulados por las regiones
locomotoras del tronco cerebral y cerebelo6.
La marcha es el resultado de la coordinación de la lo-
comoción (el desplazamiento hacia adelante del cuer- y La información multisensorial (vestibular, visual,
po como consecuencia de los movimientos rítmicos auditivo, propioceptivo y visceral) procedente de es-
de las extremidades y el tronco) y el equilibrio dinámi- tímulos externos e internos, la cual se integra en la
co1. El ciclo de la marcha se ha descrito tradicional- corteza asociativa temporo-parietal. Este flujo de in-
mente en base a sus propiedades biomecánicas, con formación constante se transmite posteriormente a
una fase en la que el pie está en contacto con el suelo las áreas motoras y premotoras suplementarias del
(fase de apoyo, aproximadamente 60% del ciclo de la lóbulo frontal, quienes se encargan de generar pro-
- 44 -
CAPÍTULO 4
gramas motores voluntarios complejos. La infor- v. Correlacionar con la progresión de la severidad

mación corporal y del entorno permite ajustar es- de la enfermedad y detectar cambios en las inter-
tos patrones de movimiento a las circunstancias5. venciones terapéuticas19.
y Movimientos voluntarios más complejos de la Aunque tradicionalmente limitados a la investigación,

marcha (como los que se requieren al caminar en el uso de los avances tecnológicos ha aumentado ex-
circunstancias desconocidas, caminar combinan- ponencialmente en los últimos años, principalmente
do otras tareas motoras o cognitivas de forma si- centrados en la evaluación de la marcha en el entor-
multánea o planificar la mejor ruta) requieren un no clínico y ayudando en la toma de decisiones mé-
procesamiento cognitivo que involucra principal- dicas20. Por ello, es fundamental que el especialista
mente la funciones ejecutivas, la percepción vi- en trastornos del movimiento se familiarice con las
suoespacial y la atención7. nuevas tecnologías para la evaluación de la marcha e
incorpore la evaluación cuantitativa y objetiva de los
y El cerebelo y los ganglios basales se encargan de patrones motores, con el fin de mejorar la atención
realizar los ajustes finales necesarios, tanto del pro- neurológica de forma sistemática y holística.
ceso automático de generación de los pasos, como
de los patrones voluntarios más complejos a través
de vías recíprocas entre las estructuras involucradas.
4.2 EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA MARCHA:
Debido a la participación de numerosos sistemas en el CUESTIONARIOS, ESCALAS Y PRUEBAS
control de la marcha, múltiples condiciones médicas, FUNCIONALES
ortopédicas y neurológicas pueden producir trastornos
de la marcha. Dentro de las últimas, los trastornos del En la práctica clínica rutinaria se puede lograr una
movimiento representan una de las principales causas evaluación estandarizada de la marcha sin la nece-
de alteraciones de la marcha8,9, los cuales se han aso- sidad de equipo biomecánico o dispositivo adicio-
ciado con caídas10, reducción de la actividad física, pér- nal. La evaluación de la marcha debe incluirse como
dida de independencia, aumento de la discapacidad parte de la exploración rutinaria en los pacientes con
funcional11, deterioro de la calidad de vida12 y reducción trastornos del movimiento, abordando una explora-
de la supervivencia13. En conclusión, la marcha es un ción física general, ortopédica y neurológica. El paso
factor determinante de la salud humana y un indicador inicial es la observación del patrón de la marcha, el
sensible del estado de salud general14. cual permite evaluar las desviaciones patológicas de
lo que se considera la marcha saludable y el recono-
Además de su impacto clínico, la evaluación de la mar- cimiento de signos neurológicos que permitan la ca-
cha ha demostrado ser una poderosa herramienta de racterización de un patrón de la marcha patológico21.
diagnóstico en los trastornos del movimiento, capaz de: De forma complementaria, también se pueden utili-
zar cuestionarios, escalas y pruebas que determinan
i. Detectar síntomas precoces de patologías neuro- el impacto en la capacidad funcional de las alteracio-
lógicas15. nes de la marcha sin que, en su mayoría, requieran
ninguna tecnología adicional2.
ii. Proporcionar información clave para establecer
un diagnóstico nosológico16. A continuación enumeramos brevemente los instru-
mentos clínicos más utilizados22, los cuales se pue-
iii. Ayudar en la predicción de deterioro cognitivo, den combinar con nuevas tecnologías23:
caídas y otras complicaciones17.
i. Cuestionarios validados, evalúan el impacto fun-
iv. Ayudar en la caracterización de subtipos clínicos cional de la enfermedad en las actividades de la
en ciertas enfermedades18. vida diaria o en aspectos no físicos (como el mie-
- 45 -
CAPÍTULO 4
do a caídas) desde el punto de vista del pacien- estrategias compensatorias, ni para evaluar deficien-
te. Algunos proporcionan una evaluación general cias motoras sutiles que solo ocurren en el entorno
de las dificultades para caminar y las caídas (por de la vida real (lo que se ha definido como validez
ejemplo Ambulation Index or Falls Efficacy Sca- ecológica), en contraposición a las evaluaciones en
le), mientras que otros se centran en alteracio- condiciones más artificiales del entorno clínico28,29.
nes más específicas de la marcha (por ejemplo, Otra limitación que ocurre en la mayoría de los casos
el new Freezing of Gait Questionnaire)24. es que la información proporcionada por las pruebas
clínicas es semicuantitativa u ordinal, en lugar de pro-
ii. Escalas funcionales proporcionan una infor- porcionar un resultado cuantitativo continuo, razón
mación global semicuantitativa sobre el impac- por la cual han sido criticadas ante su escasa gra-
to funcional de la enfermedad en las actividades nularidad y falta de sensibilidad a cambios sutiles27.
cotidianas, desde el punto de vista del evaluador. Por último y con importantes implicaciones, la mayo-
Han mostrado buenas propiedades clinimétricas ría de las escalas reflejan el rendimiento de la mar-
para la evaluación de la marcha en entornos clí- cha en un momento específico29, en lugar de propor-
nicos25, tales como el Dynamic Gait Index. Ade- cionar una evaluación más global del estado motor a
más, múltiples escalas específicas para evaluar lo largo del día, lo cual es particularmente importante
los síntomas motores en determinadas enferme- en condiciones fluctuantes como la enfermedad de
dades incluyen secciones sobre la marcha y el Parkinson29, la Esclerosis Múltiple30 y la enfermedad
equilibrio ampliamente utilizadas en la práctica de Huntington31, entre otras24.
clínica, como la Unified Parkinson’s Disease Ra-
ting Scale, la Unified Huntington’s Disease Rating A pesar de estas limitaciones, la evaluación clínica
Scale o la sección de la marcha de la Scale for the es considerada todavía la referencia o gold standard
Assessment and Rating of Ataxia24. en la valoración de pacientes con trastornos de la
marcha27. Recientemente, el desarrollo de nuevas
iii. Pruebas funcionales, Estos test evalúan la ca- tecnologías ha permitido la evaluación instrumenta-
pacidad funcional del individuo durante la reali- da de la marcha sin la necesidad de complejos equi-
zación de una actividad concreta en un momen- pos, infraestructura o personal profesional, y su uso
to determinado, principalmente cuantificando el se está implementando progresivamente en la prác-
tiempo de ejecución. Proporcionan información tica clínica, pudiendo convertirse en el principal mé-
cuantitativa de aspectos generales de la marcha, todo de evaluación de los trastornos de la marcha en
y en muchos casos, estas mismas pruebas fun- un futuro próximo23,28,29.
cionales se utilizan en la evaluación de la marcha
con nuevas tecnologías para el análisis de pa-
rámetros más complejos del caminar (véase las
secciones 3 y 4 de este capítulo)23,26. 4.3 EVALUACIÓN INSTRUMENTAL DE LA MARCHA
A pesar de su demostrada utilidad clínica, los instru- A diferencia de las herramientas (escalas) clínicas, a
mentos para la evaluación clínica de la marcha tienen lo largo de los años se han desarrollado numerosos
ciertas limitaciones. En primer lugar, los datos recogi- dispositivos que proporcionan una valoración cuan-
dos por los cuestionarios se basan en la información titativa y objetiva de la marcha con el fin de mejo-
proporcionada por el paciente, la cual puede estar rar la sensibilidad, precisión y reproducibilidad de la
sesgada debido a déficits cognitivos o experiencias valoración neurológica de los pacientes con trastor-
personales, entre otras limitaciones. Además, los test nos de movimiento23,27. La mejoría en la automatiza-
de pruebas funcionales están basados en la explora- ción del software y el desarrollo de algoritmos analí-
ción física del personal clínico, lo cual puede estar li- ticos permiten una cuantificación, casi a tiempo real,
mitado por la experiencia y conocimiento del evalua- de una constelación de parámetros de la marcha que
dor23,27. Y no están diseñados para desenmascarar han demostrado proporcionar suficiente sensibilidad
- 46 -
CAPÍTULO 4
a la detección de cambios sutiles en los pacientes de la complejidad, logística y viabilidad de uso de tales
en las primeras etapas de la enfermedad, e incluso métodos en laboratorios, entornos y ensayos clínicos,
monitorizar el efecto de las intervenciones terapéu- y en la vida real35. En la tabla 1 presentamos la descrip-
ticas32. Además, la portabilidad de los sensores iner- ción, ventajas y desventajas de algunas de los dispos-
ciales permite evaluaciones en el entorno de vida del itivos más utilizados en la evaluación de la marcha en
paciente (en su contexto cotidiano) sin las restric- entornos clínicos y de investigación:
ciones espaciales y temporales de la consulta clíni-
ca o los laboratorios especializados en el análisis de i. Análisis de movimiento tridimensional36,37.
la marcha humana en lo que se ha venido a deno- ii. Pasarelas instrumentadas38,39.
minar “evaluación ecológica”33,34. Esta monitorización iii.Plantillas para la evaluación de la presión40,41.
prolongada en un contexto real (escenarios de la vida iv. Cintas instrumentadas (treadmills)42,43.
cotidiana como el hogar o el trabajo) permite el regis- v. Plataformas de fuerza44,45.
tro de eventos poco frecuentes (caídas, episodios de vi. Electromiografía46.
congelación de la marcha) o sintomatología fluctuan- vii.Microsoft Kinect47.
te compleja (como las fluctuaciones motoras y la res- viii.
Monitor doméstico pasivo basado en ondas de
puesta a medicación en pacientes con enfermedad radio (Emerald, MIT)48.
de Parkinson29, Esclerosis Múltiple30 y la enfermedad ix. Unidades de medida inercial (sensores inercia-
de Húntington31) con mayor validez ecológica que la les) o sensores portátiles28,49,50.
valoración en un momento específico del día y en en-
tornos clínicos o laboratorios23,29. Los sensores inerciales o Inertial Measurement Units
(IMUs) en inglés se pueden colocar en varias partes
En este capítulo proporcionaremos una descripción del cuerpo (cabeza, muñeca, muslo, tobillos, colgan-
general de diversos instrumentos utilizados en la vado del cuello, área lumbar) individualmente o combi-
loración de la marcha humana. Además, menciona- nados en un conjunto de sensores sincronizados. Ade-
remos las consideraciones metodológicas a tener más, a menudo se integran en smartphones51, cuyas
cuenta para el análisis y valoración de la marcha hu- aplicaciones aportan información complementaria
mana con nuevas tecnologías, centrándonos en los (GPS u otra información sobre ubicación, clima, aglo-
sensores inerciales incluidos en dispositivos portá- meración, temperatura, inclinación, espacio interior /
tiles o wearables, su aplicabilidad y las limitaciones exterior, etc.). La zona lumbar se encuentra entre las
que presentan actualmente para su implementación ubicaciones más favorables clínicamente, ya que con
en entornos clínicos. un solo sensor ubicado cerca del centro de masa (el
cual representa el patrón de movimiento humano ge-
neral), y en condiciones ergonómicas aceptables (in-
tegrado en un cinturón) permite valorar el riesgo de
4.4 DISPOSITIVOS caídas, la estabilidad del tronco y el control dinámico
del equilibro, entre otros50,52,53. La localización del sen-
Los métodos tradicionales para la evaluación de la sor es importante para la caracterización de la mar-
marcha se basaban en grabaciones de vídeo y cronó- cha. Así, los sensores colocados en las extremidades
metros, los cuales proporcionaban características clíni- pueden no capturar adecuadamente aspectos claves
camente significativas como la velocidad de la marcha. de la marcha35.
Hoy en día existe una gran diversidad de dispositivos
que se utilizan para el análisis objetivo y cuantitativo de El bajo consumo energético y la facilidad de coloca-
la marcha. La elección del dispositivo más adecuado ción y transporte de los sensores inerciales permi-
para la evaluación clínica de la marcha se basa en va- te su uso ambulatorio para mediciones de larga du-
rios requisitos, tales como la granularidad, sensibilidad, ración (hasta meses) a costes relativamente bajos,
especificidad, fiabilidad, reproducibilidad y precisión de especialmente con un único sensor. Asimismo, son
la medición, y sesgo mínimo del evaluador; además fácilmente aplicables y permiten la evaluación de pa-
- 47 -
CAPÍTULO 4
trones de movimiento en un entorno clínico y en la vi- ni las indicaciones del personal clínico (no estandar-
da diaria, lo que potencialmente podría mejorar la ob- dizados). En algunos casos, protocolos estandardiza-
jetividad, sensibilidad y confiabilidad de la evaluación dos serán valorados en entornos no supervidados.55
neurológica23, 50. La miniaturización, sofisticación, pro-
liferación y accesibilidad de estos sensores permite
la adquisición de señales, cuyo procesamiento apor- 4.5.1 EVALUACIÓN SUPERVISADA: ENTORNO CLÍNICO
ta características descriptivas e individuales de la
marcha, reflejando posibles patrones patológicos. La Existen múltiples protocolos para la evaluación de la
monitorización de estas características minimiza el marcha en entornos supervisados (clínicos, labora-
sesgo del observador, aumentando la sensibilidad a torios, o incluso en el domicilio del paciente)55, aun-
posibles patrones fisiopatológicos a lo largo del tiem- que la marcha en línea recta a la velocidad preferi-
po27. Así, los sensores inerciales son los instrumen- da por el paciente es el parámetro mejor establecido y
tos con más ventajas entre todos los mencionados estandarizado en ensayos clínicos57. La velocidad de
en la tabla 1 para la implementación clínica, dado su la marcha se puede evaluar de forma fiable con prue-
fácil uso, la larga duración de la batería y su disponi- bas funcionales estandarizadas, tales como los test
bilidad a un precio relativamente bajo. Sin embargo, de marcha sobre una distancia específica (4, 5, 10, 30,
es necesario formar al personal técnico en su aplica- 50 o 400 metros) o por una duración determinada (3,
ción práctica para evitar potenciales errores metodo- 4, 6 o 12 minutos). La elección de la duración o longi-
lógicos. Además, los algoritmos más innovadores y tud de dicho protocolo deberá considerar, entre otros
optimizados para la evaluación de la marcha aún es- factores, los diferentes mecanismos biomecánicos
tán pendientes de sólidos procedimientos de valida- en las fases de inicio, continuación y terminación de la
ción y de la determinación de normativas y métricas marcha, dado que estos son diferentes entre distan-
específicas para cada población/patología39,54. Véase cias cortas y largas;58 también la condición médica, el
más información sobre estos sensores en el capítulo estado físico y anímico del paciente, y el uso de an-
3 de esta revista. dadores deberán ser considerados en esta elección26.
Existen modificaciones sobre la evaluación de la mar-

cha en línea recta y a velocidad deseada para evaluar
4.5 PROTOCOLOS PARA LA EVALUACIÓN la marcha en condiciones de estrés, que pueden aña-
DE LA MARCHA dir cambios en la velocidad (lenta, tan rápida como
sea posible) y/o la trayectoria (en zigzag, en círculos
El análisis de la marcha se puede realizar en entornos con diferentes diámetros, en ochos, en cuadrados,
supervisados (principalmente en el laboratorio o clí- etc.) o añadir tareas motoras y transiciones (cami-
nica, aunque también puede proporcionarse cierta su- nar hacia atrás, mientras se escribe o dibuja, en com-
pervisión del protocolo en el domicilio del paciente)55 binación con giros y seguidos de otras actividades:
con protocolos diseñados para evaluar la marcha hu- correr, sentarse, quedarse de pie, etc., evitando obs-
mana en condiciones específicas e indicadas por el táculos) o tareas cognitivas (caminar mientras se ha-
personal clínico especializado, siendo algunos de es- bla, se citan listas de cosas/animales, o se ejecutan
tos protocolos estandardizados y preestablecidos26, o cómputos secuenciales)59. Particularmente, los pro-
bien simulaciones de actividades rutinarias56. tocolos multitarea son útiles para destacar alteracio-
nes latentes de la marcha que no son detectables o
Por otra parte, la valoración de la marcha se puede notorias mediante pruebas rutinarias, y/o para retar
realizar en entornos no supervisados, es decir en el la actividad cognitiva compensatoria y necesaria pa-
lugar donde se encuentre el paciente sin actividades ra mantener una marcha funcional en pacientes con
físicas predeterminadas durante el periodo de moni- trastornos leves de la marcha60,61. Además, la valora-
torización, el cual cambiará libremente según la activi- ción de las estrategias biomecánicas que combinan
dad que realice, sin estar influenciado por la presencia los giros con la marcha son especialmente relevantes
- 48 -
CAPÍTULO 4
en la evaluación de trastornos del movimiento cuya sección 2 de este capítulo) durante la ejecución de un
psicomotricidad, rigidez del tronco, coordinación de determinado protocolo permite cuantificar ciertos pa-
las extremidades y visualización del trayecto se ven trones de movimiento o características de la marcha
comprometidas62, tales como el Parkinson62, y la en- (véase la sección 4 de este capítulo), aportando infor-
fermedad de Huntington63. mación objetiva y fiable.
La velocidad y ejecución de la marcha se puede ana-

lizar mediante tests funcionales estandarizados que 4.5.2 EVALUACIÓN NO SUPERVISADA DE
incluyen transiciones posturales (el Timed Up-and-Go LA MARCHA: EN LA VIDA REAL DEL PACIENTE
test, el cual combina secuencias de marcha en línea
recta con giros y transiciones a posición en senta- El desarrollo de sensores portátiles ha permitido una
do), o tests posturales estáticos (Short Physical Per- mayor accesibilidad de la evaluación de la marcha
formance Battery, el cual combina la valoración de fuera de los entornos clínicos tradicionales, como el
la marcha en 6 metros con diferentes tests postura- domicilio y otros entornos de la vida diaria del paciente
les)26, y mediante protocolos que impliquen caminar (laborales, de ocio) durante tiempo prolongado, incre-
al son de ritmos o estimulaciones sensoriales diver- mentando su validez ecológica66,67. Además de la ca-
sas, o en contextos de realidad virtual y/o sobre cin- racterización de los diferentes parámetros cualitativos
tas para caminar64. o “micro” de la marcha analizados en entornos clínicos
(véase la sección 4 de este capítulo), las evaluaciones
En entornos clínicos también es común evaluar la sino supervisadas ofrecen la oportunidad de evaluar
mulación de actividades rutinarias que combinan la medidas de la marcha a nivel “macro”, como el volu-
marcha con otras actividades cotidianas (por ejem- men de actividad ambulatoria, ciclos circadianos de la
plo entrar en una habitación, manipular algunos obje- marcha, fluctuaciones temporales y variabilidad de la
tos y ejecutar actividades rutinarias: cocinar, lavarse actividad de la marcha durante un periodo prolongado
los dientes, cambiarse de ropa, etc.). Estos protoco- de tiempo en respuesta a diferentes factores67.
los, aun siendo supervisados, no están estandariza-
dos y permiten valorar la funcionalidad de la marcha Por otra parte, factores ergonómicos relacionados
del paciente en su cotidianidad, con cierto grado de li- con el confort y facilidad de uso del dispositivo son
bertad. A menudo son utilizados para validar técnica- relevantes para evitar la interferencia del dispositivo
mente algoritmos diseñados para el reconocimiento y en la vida real del usuario, y así asegurar una mayor
el análisis de la marcha en la vida real56. adherencia al uso de este en el contexto cotidiano, lo
cual es esencial para garantizar la monitorización de
El análisis del control postural dinámico, es decir, el la más completa actividad en la vida real.
control del equilibrio durante la ejecución de la mar-
cha, se aborda mediante protocolos para evaluar el Como aspecto importante de esta nueva capacidad
equilibrio en situaciones de estrés alterando la super- de evaluar la marcha en el contexto extra-hospitala-
ficie sobre la que se camina (con espuma, alfombras, rio está el ser más representativo de la capacidad ha-
etc.), requiriendo el cruce o la fijación de los brazos bitual del paciente. Si bien las ventajas de monitorizar
a los lados del cuerpo, caminando a ciegas, median- la marcha en un ambiente supervisado y controlado
te el uso de un calzado específico o el pie descalzo, son diversas, incluyendo protocolos especialmente
con marcha o bipedestación en tándem, caminando diseñados para la evaluación de ciertas caracterís-
utilizando una única pierna o subiendo escaleras65. ticas, la calidad de la marcha en un contexto clínico
o de laboratorio puede verse alterada por la presen-
Todos estos tests pueden implementarse para cuan- cia de un observador. Este fenómeno conocido como
tificar la velocidad de la marcha o la ejecución de una el “efecto Hawthorne” se caracteriza por una mayor
cierta actividad, o para valorar la funcionalidad del pa- atención y concentración del paciente en las instruc-
ciente. La incorporación de un instrumento (véase la ciones y por el protocolo en sí al sentirse observado.
- 49 -
CAPÍTULO 4
Además, la evaluación de la capacidad de la marcha pacio-temporales y las basadas en el procesamiento

se centra un breve instante de tiempo, durante el cual de señales biomecánicas. Si bien las características
el participante muy probablemente no muestre todos de la marcha espacio-temporales se han implemen-
los síntomas motores de relevancia clínica (caídas, tado ampliamente en entornos clínicos, las basadas
congelación de la marcha, discinesia inducida por fár- en el procesamiento de la señal no están bien esta-
macos o por la activación / desactivación los efectos blecidas como tal. En este artículo describimos am-
de estimulación cerebral profunda) y sus estrategias bos tipos, con especial énfasis en las características
biomecánicas estén influenciadas por el estado en el basadas en el procesamiento de la señal, dado que
momento de la valoración29. Todas estas limitaciones son las más innovadoras, en creciente auge científico
están atenuadas en la monitorización de la actividad y utilidad creciente en los últimos años, pese a las ba-
en la vida real junto con la mayor diversidad y el may- rreras de adopción por el carácter abstracto y la falta
or número de episodios de marcha que pueden reg- de validez de constructo en el ámbito neurológico de
istrarse, lo cual permiten una extracción fiable de las estas características aún en investigación. Consulte
características de la marcha, así como describir diver- la tabla 2 para obtener más detalles sobre cada una
sos mecanismos biomecánicos29. de las características.
La combinación de protocolos: estandarizados y su- y Espacio-temporales: basadas en información rela-

pervisados en entornos familiares (casa), así como cionada con el desplazamiento de ciertas partes
protocolos estandarizados y no supervisados en en- del cuerpo y la duración en la ejecución de las dife-
tornos familiares, también ha sido estudiada reciente- rentes fases de la marcha50.
mente, reflejando la importancia de valorar la marcha
humana considerando no solo la naturaleza del test » Duración50, distancia68, velocidad.
(estandardizado o no), sino el contexto espacial en el » Variabilidad49.
que tiene lugar (casa u hospital)55. » Cadencia31,69 y fases de la marcha.
» Amplitud del paso y su variabilidad70,71.
» Asimetría39,72,73.
» Ajustes antero-posturales para el inicio de la mar-
4.6 ANÁLISIS DE LA MARCHA - CARACTERÍSTICAS cha74,75.
» Índice de la fase de coordinación52.
Dependiendo de las propiedades técnicas del disposi-
tivo, el protocolo seguido y los métodos aplicados, se Para mejorar la interpretación clínica de las car-
pueden obtener ciertas características de la marcha acterísticas espacio-temporales, estas se pueden
para describir y analizar la forma de caminar. Estas agrupar en los siguientes dominios: longitud (del pa-
características se pueden obtener directamente del so y de la zancada), ritmo (duración del paso, zancada,
dispositivo, como es el caso de las pasarelas instru- fase de apoyo y de balanceo; cadencia), variabilidad
mentadas, o bien se pueden calcular a partir del pro- (variación de cualquier característica espacio-tempo-
cesamiento de la señal registrada por el equipo, como ral de la marcha durante el período evaluado) y asi-
los sensores portátiles. metría (entre miembros contralaterales).
Tradicionalmente, la evaluación de la marcha se ha

4.6.1 CARACTERIZACIÓN DE LA CALIDAD DE LA MARCHA abordado principalmente con características espa-
cio-temporales medidas con los instrumentos descri-
A continuación presentamos las características más tos en la tabla 1. Particularmente, la velocidad de la
relevantes e innovadoras de la calidad de la marcha, marcha es a menudo evaluada en entornos clínicos
también llamadas “micro características de la mar- por la simplicidad de su medición (con cronómetros y
cha”50. Actualmente, los dos tipos de características en una distancia determinada) y por sus sólidas pro-
más relevantes para describir la marcha son las es- piedades clinimétricas, razón por la cual es considera-
- 50 -
CAPÍTULO 4
da como una medida global del estado de salud, y co- céticos y así reflejar cuantitativamente mecanis-
mo el sexto signo vital76. mos sinérgicos de la marcha. El procesamiento se
basa en cada una de las señales, separadamente
La ventaja de las características espacio-temporales para cada eje (en dirección antero-posterior, ver-
es su mejor interpretación en el contexto clínico, así tical y lateral) o plano de medición (axial, frontal
como su validez y propiedades clinimétricas estable- y sagital), o combinadas. Esto permite identificar
cidas para la evaluación de trastornos del movimien- mecanismos en la marcha posiblemente daña-
to neurológicos, lo que justifica su aceptación actual dos incluso cuando son sutiles35. El análisis basa-
en el contexto clínico para la evaluación de la mar- do en procesamiento de señales es muy amplio y
cha77,78. Los sensores inerciales también permiten en creciente desarrollo y puede incluir varios sub-
la extracción de estas características (con un cier- tipos de análisis:
to margen de error) a partir del procesamiento de las
señales, lo cual requiere una validación completa de » Estadísticos, basados en el análisis de propie-
los algoritmos utilizados. dades estadísticas de las señales para cualquier
parámetro analizado:
Actualmente, la evaluación de la marcha con el uso
de nuevas tecnologías aún presenta desafíos y - Media, máxima, mínima, mediana, desviación
limitaciones técnicas, especialmente cuando se estándar, cuartiles superior e inferior, asimetría
basa en el contexto de la vida real (donde no existe (skewness), curtosis79.
información detallada del entorno), en muestras de - La media cuadrática52, 82,39,83.
tamaño reducido y en mediciones con un único sen- - Jerk (la derivada de la aceleración) y su media
sor (la opción más factible clínicamente, a menudo cuadrática84,39.
ubicada en la parte lumbar, pues está cerca del cen- - Ángulo de simetría a partir de representaciones
tro de masa y por tanto refleja globalmente el control gráficas85.
motor de la marcha79. Así pues, los análisis sensibles,
exactos, fiables y precisos de las características espa- » Digitales, basados en el procesamiento de señales
cio-temporales de la marcha son actualmente el foco muestreadas en un tiempo discreto.
de varios proyectos de investigación científica, como
el proyecto Mobilise-D (financiado por la UE)80 con el - Amplitud, anchura, rango y pendiente del
objetivo de trasladar válidamente dichos análisis a la pico dominante de la densidad espectral de
práctica clínica35. potencia (DEP)86,87.
- El valor medio y mediano de la DEP, la
y Cinemáticas y cinéticas: basadas en el análisis del centroide espectral, la energía y ratios de
rango dinámico del movimiento articular (cinemáti- energía para ciertas bandas de la DEP88.
ca), y en el análisis de fuerzas y momentos articula- - Cambios instantáneos de energía (Teager y
res motores (cinética). operadores de energía)51.
- Ratios armónicos89,30,90,91.
» Ángulos articulares y fuerzas de los miembros in- - Índice de armonicidad87.
feriores81. - Autocorrelación y correlación cruzada92,93,39.
- Simetría simbólica y análisis de la
y Análisis basado en el procesamiento de señales: transformada de ondícula (wavelets)94,95,96.
es decir, en las propiedades de las señales direc-
tamente registradas en los instrumentos de medi- » Complejos o no lineales, asumen que la marcha
ción, y principalmente aplicado a señales periódi- es un proceso estocástico y complejo. Algunos
cas (no estacionarias, o repetitivas) como son las de estos análisis se basan en la representación
de la marcha. Estas características están diseña- de señales periódicas en función de sus valores
das para evaluar patrones de movimiento multifa- pasados.
- 51 -
CAPÍTULO 4
- Exponente de Lyapunov87,97,98. cos para la identificación de patrones motores pa-

- Análisis Aka Poincaré99,39. tológicos (no convencionales). Todo esto motiva su
- Entropía y entropía cruzada, complejidad de uso en hospitales y centros clínicos para estudios
Lempel-Ziv79,95,100. multicéntricos, en vez de laboratorios especializa-
- Análisis de la cuantificación de la recurrencia, dos en el análisis de la marcha humana. Además,
análisis fractal basado en la estimación de la estas características son aplicables a métodos
máxima verosimilitud, movimiento browniano de inteligencia artificial para la clasificación de pa-
fractal79,95,100. trones, y son extraíbles de smartphones, herramien-
- Modelos ocultos de Markov101. tas relativamente económicas, ubicuas y de gran di-
- Análisis de la fluctuación de tendencia51,102,103. fusión. Por ello, aunque estas características estén
todavía esté lejos de su implementación clínica di-
El análisis de la marcha mediante características recta, deben ser consideradas en el desarrollo tec-
basadas en el procesamiento de la señal se en- nológico médico-neurológico35.
cuentra todavía en fase de desarrollo e investi-
gación y puede no ser intuitivo para neurólogos o
personal sin profundos conocimientos en el ámbi- 4.6.2 CARACTERIZACIÓN DE LA CANTIDAD
to del procesamiento de señales. En la actualidad DE LA MARCHA
estas características no están bien establecidas y
su implementación se ha dado principalmente en El volumen y la cantidad de la marcha en la vida real
trabajos exploratorios. Además, la validez de es- se caracterizada a través de ciertos parámetros, tam-
tas características extraídas de señales inerciales bién conocidos como “macro características de la
requiere la comparación con las características marcha”. Estas incluyen:
homónimas extraídas de instrumentos biome-
cánicos, cuya naturaleza es diferente y por tanto y Minutos de actividad (caminando), número de
no se pueden comparar. pasos, número, duración y longitud de los episodios
de marcha y jerkiness promedio diarios49.
Pese a estas limitaciones y su naturaleza abstracta, y Giros105.
la cual dificulta la interpretación, y el requisito de da- y Variaciones entre episodios de marcha49.
tos de larga duración, estas características han per- y Transiciones de actividades y posturas a/desde la
mitido reflejar deficiencias motoras sutiles, leves y marcha106.
multifacéticas de la marcha humana y por eso son
mencionadas en este capítulo. Particularmente,
estudios recientes han demostrado el valor añadi-
do de estas características, basadas en el proces- 4.7 CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS
amiento de señales inerciales, para la valoración de
síntomas motores en la enfermedad de Parkinson El estudio de la calidad de la marcha debe interpretar-
utilizando smartphones51 y la cuantificación de la se con rigurosidad, controlando varios factores como la
progresión motora, en correlación con escalas clíni- edad, el sexo, la altura, el peso, el estado de medicación,
cas62; siendo en algunos casos más sensibles al en- el nivel cognitivo, el nivel de depresión, la patología, etc.
vejecimiento y a estados iniciales de trastornos de Además, aunque la marcha a la velocidad preferida por
la marcha en la enfermedad de Parkinson que las el paciente en las evaluaciones supervisadas, el análisis
espacio-temporales79,83,104. Además, características estadístico para la evaluación de la marcha debe con-
digitales fueron evaluadas en una población de Es- trolar el efecto de la velocidad de la marcha, ya que esta
clerosis Múltiple, demostrando ser más robustas a influye en la mayoría de las características descritas52.
diferentes configuraciones de medición que las es-
pacio-temporales30, quizá debido a la independencia También debe controlarse la duración de la prueba de
de las características digitales de errores algorítmi- marcha, ya que se adoptan diferentes mecanismos
- 52 -
CAPÍTULO 4
biomecánicos en función de la distancia recorrida58, y 4.8 IMPLICACIONES CLÍNICAS

caminar durante periodos largos (en pruebas de mar-
cha de dos y seis minutos de duración) puede afectar
la resistencia, o puede no ser viable dadas ciertas limi- 4.8.1 PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD Y EVALUA-
taciones físicas del participante. CIÓN DE LA EFICACIA DE MEDIDAS TERAPÉUTICAS
La extracción de las características de la calidad de Como se ha mencionado anteriormente, la evaluación

la marcha a partir de la monitorización de la acti- cuantitativa de la marcha con nuevas tecnologías pro-
vidad en la vida real requiere una detección válida porciona una valoración más objetiva y con mayor sen-
y robusta de todos los episodios de marcha, basa- sibilidad para detectar cambios sutiles con respecto a
da en una definición adecuada que excluya pausas las evaluaciones puramente clínicas27. La validez clínica
y giros, ya que estos pueden sesgar los cálculos de los parámetros espacio-temporales está bien estab-
que caracterizan la marcha56. Por otra parte, la ca- lecida y se ha correlacionado bien con la severidad de
lidad de la marcha evaluada en el laboratorio (tam- los síntomas motores medidos mediante escalas clíni-
bién conocida como capacidad, “capacity” en inglés, cas estándar, demostrando ser de utilidad en la moni-
de la marcha) es diferente de la calidad de la mar- torización de la progresión de la enfermedad67,108,109. La
cha en el mundo real (conocida como rendimiento, evaluación cuantitativa de la marcha también ha dem-
“performance” en inglés, de la marcha)29. Este último ostrado una mayor sensibilidad para detectar cambi-
análisis presenta varios posibles factores de confu- os sutiles en respuesta a una amplia gama de interven-
sión debidos a factores externos tales como la com- ciones terapéuticas, y los parámetros de la marcha (en
pañía (pareja, mascota, individual, grupal, etc.), las particular, la velocidad de la marcha) se están emple-
condiciones de la ruta (las dimensiones espacia- ando frecuentemente como medida de eficacia en los
les del sendero, espacio concurrido, con obstácu- ensayos clínicos110-112.
los, con escaleras, en pendiente, interior o exterior,
en contexto rural o urbano, con presencia de cierto La enfermedad de Parkinson es el trastorno con más
mobiliario, iluminación, ruido y colores ambientales, estudios al respecto, y la evaluación de la marcha con
presencia de puertas y esquinas), las condiciones dispositivos tecnológicos ha demostrado la mejo-
climáticas, el momento del día (ciclos circadianos, ría de ciertos aspectos de la marcha, como la veloci-
fluctuaciones motoras secundarias al tratamien- dad y la longitud de la zancada113, mientras que otros
to), el día de la semana, la estación del año, perio- parámetros son resistentes a la dopamina. Múltiples
do laboral o vacacional, entre otros; y factores in- estudios han demostrado que los parámetros espa-
ternos como el dolor, el estado de ánimo, niveles de cio-temporales de la marcha medidos con dispositi-
estrés, la fatiga, el propósito de caminar, el miedo vos de nuevas tecnologías han mejorado con otras
a caerse, la condición fisiológica, el uso del anda- terapias no farmacológicas, como fisioterapia114, se-
dor, la familiarización con el camino, la doble o mul- ñales externas115, baile116 o la práctica de deportes co-
ti tarea, el transporte de un objeto, entre otros26,29,59. mo la marcha nórdica117.
Asimismo, la distancia recorrida también determina
las estrategias biomecánicas para el rendimiento de Los dispositivos de nuevas tecnologías para el análisis
la marcha, las cuales son libres (no están predeter- de la marcha también han demostrado su potencial
minadas) en la monitorización de la vida real, y po- para monitorizar la progresión de motora en otros tras-
drían verse influenciadas por la naturaleza de su au- tornos del movimiento62. Los parámetros de variabili-
toiniciación29,58. Por último, en la monitorización de dad de la marcha han demostrado ser biomarcadores
la actividad diaria se debe garantizar la posición del clínicamente relevantes para el seguimiento de la pro-
sensor en el lugar adecuado para permitir una ex- gresión de la enfermedad en la enfermedad de Huntin-
tracción robusta y fiable de las características, las gton, con una buena correlación con el estadio de la
cuales podrían verse afectadas si el sensor queda enfermedad y las escalas clínicas motoras y funciona-
desplazado de su ubicación correcta107. les118. Asimismo, la evaluación instrumental de la mar-
- 53 -
CAPÍTULO 4
cha, en particular la monitorización no supervisada en mostrado una significativa variabilidad del patrón de
condiciones de la vida real, también ha demostrado la marcha y los parámetros posturales en análisis re-
una mayor sensibilidad a cambios en la gravedad de la petidos125,126.
enfermedad en comparación con escalas clínicas es-
pecíficas de la enfermedad (Scale for the Assessment En la actualidad, es bien conocido el solapamiento clí-
and Rating of Ataxia) en un estudio que evaluó la varia- nico, fisiopatológico y molecular entre enfermedades
bilidad de la marcha en pacientes con ataxias dege- neurodegenerativas que se presentan con trastornos
nerativas119. Además de mayor granularidad, su buena del movimiento y/o demencia. La evaluación cuantita-
correlación con la gravedad clínica de los síntomas de tiva de la marcha ha demostrado que las demencias
la enfermedad hacen que la evaluación instrumentada neurodegenerativas pueden tener diferentes patrones
de la marcha sea un potencial biomarcador motor pro- de la marcha que pueden ayudar a los médicos en su
metedor para la ataxia cerebelosa. diagnóstico diferencial. En este sentido, estudios con
evaluación cuantitativa de la marcha han demostra-
do un deterioro más pronunciado de parámetros es-
4.8.2 PRECISIÓN DIAGNÓSTICA Y DIAGNÓSTICO pacio-temporales de la marcha en demencias de tipo
DIFERENCIAL no-Alzheimer127 y también patrones característicos de
la marcha capaces de diferenciar con precisión mo-
Dada la falta de biomarcadores fiables, la enferme- derada entre la enfermedad de Alzheimer y la demen-
dad de Parkinson continúa definiéndose mediante cri- cia por cuerpos de Lewy128-131.
terios clínicos, aunque su precisión diagnóstica es su-
bóptima y estudios clínico-patológicos han mostrado
de forma consistente tasas de diagnóstico en torno al 4.8.3 DEFINICIÓN DE SUBTIPOS CLÍNICOS
80%, incluso entre especialistas en trastornos del mo-
vimiento120. El análisis instrumental con nuevas tec- La enfermedad de Parkinson es clínicamente hetero-
nologías ha mostrado anomalías en la marcha desde génea, razón por la cual se ha intentado caracterizar
las primeras etapas de la enfermedad de Parkinson subtipos clínicos con características fenotípicas es-
en comparación con controles sanos, lo que pue- pecíficas para elucidar los mecanismos patogénicos
de ser útil para mejorar la precisión diagnóstica clíni- y la progresión de la enfermedad132. Inicialmente se
ca. Las anomalías más comúnmente descritas en la definieron dos subtipos motores basados en obser-
enfermedad de Parkinson, como la asimetría y la re- vaciones empíricas, principalmente los subtipos de
ducción en la velocidad y la longitud del paso, no son temblor predominante y el de inestabilidad postural y
específicas y pueden observarse en otras enfermeda- dificultad para la marcha. El deterioro de la marcha
des85,121-123. Dado el carácter asimétrico de los sínto- más pronunciado de este último se ha documenta-
mas motores en la enfermedad de Parkinson, se ha do en estudios cuantitativos de la marcha, mostran-
sugerido que diferencias en la lateralidad de los pado una velocidad de marcha más lenta, pasos más
rámetros entre las extremidades puede proporcionar cortos, mayor inestabilidad y mayor riesgo de caí-
hallazgos más específicos, como diferencias entre das18,133,134. Sin embargo, los subtipos motores de la
parámetros de la macha entre los miembros inferio- EP han sido criticados dada la alta heterogénea pro-
res y una reducción del balanceo del brazo16,124. gresión de la enfermedad, en base a síntomas princi-
palmente motores. Además, la caracterización clínica
La evaluación cuantitativa de la marcha puede ser de la enfermedad de Parkinson incluye en la actuali-
útil en el diagnóstico diferencial de los trastornos fun- dad síntomas no motores, clave para la redefinición
cionales del movimiento. La evaluación con nuevas de los subtipos de la enfermedad de Parkinson132,135.
tecnologías puede demostrar de forma objetiva los El uso de nuevas tecnologías con sensores portátiles
signos positivos de los trastornos funcionales y, es- puede proporcionar ventajas significativas en la eva-
pecíficamente en los trastornos funcionales relacio- luación objetiva y cuantitativa de parámetros moto-
nados con la marcha, la evaluación cuantitativa ha res y no motores con el fin de proporcionar un fenoti-
- 54 -
CAPÍTULO 4
pado clínico detallado de los individuos dentro de los interacción entre la funciones cognitivas y la marcha
diferentes subtipos de EP136. Aunque esta es un área también tiene importantes implicaciones terapéuti-
prometedora para la investigación, las nuevas tecno- cas, ya que las intervenciones disponibles para el trata-
logías aún no han proporcionado datos sólidos para miento de déficits cognitivos podrían resultar en mejo-
su implementación clínica en este campo. ras en la marcha. Dos ensayos controlados aleatorios
han mostrado resultados prometedores en este senti-
do: el entrenamiento cognitivo mejoró la congelación
4.8.4 PREDICCIÓN DE COMPLICACIONES de la marcha en la enfermedad de Parkinson143 y rivas-
tigmina (un inhibidor de la colinesterasa comúnmente
La prevención es fundamental para evitar las devasta- utilizado para controlar los síntomas cognitivos y neu-
doras consecuencias de las caídas. Como herramienta ropsiquiátricos en las enfermedades de Alzheimer y
cuantitativa más sensible, numerosos estudios usan- Parkinson) redujo la frecuencia de caídas y mejoró los
do dispositivos de nuevas tecnologías, han investiga- parámetros de estabilidad de la marcha en pacientes
do qué características de la marcha pueden predecir con enfermedad de Parkinson sin demencia144.
caídas en personas con diversos trastornos del movi-
miento87. Otra vez en la enferemdad de Parkinson (EP),
un metaanálisis reciente de 15 estudios prospectivos y 4.8.5 DIAGNÓSTICO PRECOZ
11 retrospectivos mostró que una velocidad de la mar-
cha más lenta, una cadencia más baja y una longitud El análisis de la marcha mediante el uso de nuevas
de zancada más corta son los predictores más fre- tecnologías proporciona una evaluación objetiva y
cuentemente asociados con caídas futuras10. En me- cuantitativa de la marcha que incrementa su sensi-
nor medida, estudios similares han evaluado paráme- bilidad y granularidad para detectar alteraciones sub-
tros cuantitativos de la marcha como predictores de clínicas de la marcha respecto a la evaluación clíni-
caídas en otros trastornos del movimiento, entre los ca. Estas ventajas tienen importantes implicaciones
que la reducción de la velocidad de la marcha y el au- diagnósticas en las enfermedades neurodegenerati-
mento de la variabilidad de la zancada son los principa- vas y potencialmente terapéuticas, una vez que es-
les predictores de riesgo de caídas en ataxias cerebelo- té disponible un tratamiento modificador de la enfer-
sas, tanto genéticas como adquiridas137,138. medad. Un ejemplo relevante es la fase prodrómica
de la EP, en la que pueden ocurrir alteraciones suti-
Como se ha comentado anteriormente, las funciones les de la marcha en asociación con otras característi-
cognitivas son fundamentales en el control de la marcas no motoras antes de que se desarrolle el síndro-
cha, y así, la evaluación cuantitativa de la marcha con me completo de parkinsonismo. Varios estudios han
nuevas tecnologías se ha usado como un marcador demostrado diferencias cuantitativas en los paráme-
indirectamente fiable de la función cognitiva. Dada su tros de la marcha entre poblaciones en riesgo de EP
mayor sensibilidad, la evaluación cuantitativa de la y controles sanos15,83,145,146. La mayor variabilidad en la
marcha podría detectar anomalías sutiles que pueden duración del paso y la asimetría en parámetros de la
reflejar cambios cognitivos subclínicos. En el campo marcha medidos con un sensor portátil permitieron
de los trastornos del movimiento, dos estudios pros- predecir la conversión a EP en una cohorte longitudi-
pectivos han demostrado que las alteraciones de la nal de 700 controles sanos, con características de la
marcha mediante el análisis con dispositivos de nue- marcha que diferían aproximadamente 4 años antes
vas tecnologías (longitud del paso, variabilidad de la del diagnóstico clínico15. Un estudio transversal con
marcha y ritmo) pueden predecir el deterioro cogni- evaluación cuantitativa de la marcha mostró anoma-
tivo a los 3 años en personas con EP, incluso en el lías significativas en la velocidad de la marcha, la ca-
momento del diagnóstico139,140. En un contexto más dencia y la variabilidad de la marcha en personas con
amplio, estudios han demostrado que una marcha de- trastorno de la conducta del sueño REM sin parkinso-
ficiente puede predecir un mayor riesgo de demencia, nismo, lo que puede ser útil en la práctica clínica pa-
en particular para demencias no-Alzheimer141,142. La ra predecir aquellos que desarrollarán posteriormen-
- 55 -
CAPÍTULO 4
te una sinucleinopatía145,147. La evaluación cuantitativa limitaciones la heterogeneidad de los protocolos y la

de la marcha puede ser útil para demostrar anomalías ausencia de validación de la metodología que han im-
subclínicas en portadores de mutaciones genéticas pedido su generalización en la práctica clínica. El aná-
con el fin de brindar asesoramiento genético y planifi- lisis instrumental de la marcha requiere la elección del
cación de la atención sanitaria. En este sentido, se ha número y posición de los sensores la cual depende
detectado una mayor variabilidad de la marcha y el ba- de varios factores: requisitos espacio-temporales (ya
lanceo de los brazos durante la marcha durante multi- que en entornos clínicos la disponibilidad temporal de
tarea en portadores de la mutación LRRK2 sanos en los terapeutas es limitada, así como el espacio para
comparación con los controles sanos y pacientes con la medición), el coste, la facilidad de uso, la participa-
EP16,147. De manera similar, el análisis de la marcha ha ción y adherencia al protocolo, los requisitos técnicos,
permitido discriminar a personas con formas genéticas el propósito de la monitorización, etc27. El número de
de ataxia espinocerebelosa148 y enfermedad de Huntin- dispositivos, así como la complejidad de los protoco-
gton presintomáticas149-151, incluso cuando las escalas los deben ser optimizados. Por ello, la elección de un
clínicas estandarizadas específicas de estas enferme- único sensor (cuya medida represente los movimien-
dad no habían mostrado ningún signo patológico en tos globales del cuerpo) que comprometa los requeri-
la exploración física. La severidad de los déficits de la mientos técnicos a niveles aceptables, a costa de un
marcha en ambas enfermedades se correlacionó con precio asequible y una fácil implementación clínica
el tiempo estimado de aparición de los síntomas clíni- supone un compromiso adecuado para la monitoriza-
cos, lo que es útil en la práctica clínica para estimar la ción de la marcha en el contexto actual neurológico.
progresión cronológica de las alteraciones motoras en
los portadores presintomáticos. La implementación clínica de la caracterizaciones es-
pacio-temporales y basadas en el procesamiento de
la señal todavía requieren la confirmación de su va-
lidez (de criterio y de constructo). Además, la defi-
4.9 DISCUSIÓN GENERAL nición de los valores umbrales y normativos aún no
está bien establecida para permitir una valoración
El desarrollo y los avances técnicos en el campo de personalizada e individual. Esto insta a una perspec-
las nuevas tecnologías han favorecido la aplicación tiva de investigación centrada en cada patología pa-
del análisis instrumental de la marcha en contextos ra abordar sus patrones característicos, así como en
clínicos. Este tipo de evaluación proporciona un análi- el propósito clínico de la valoración (diagnóstico pre-
sis más sensible, objetivo y cuantificado de múltiples coz, progresión, predicción de riesgos, definición de
características de la marcha con demostrada relevan- marcadores morfológicos, tratamiento, etc.). Asimis-
cia clínica en los trastornos del movimiento. El uso de mo, la combinación de la información sobre la carac-
dispositivos portátiles que permiten la monitorización terización de la marcha (la selección de característi-
de la marcha durante períodos de larga duración fuera cas y/o generación de un índice de marcha) todavía
del contexto clínico representa une herramienta com- queda por determinar, lo cual limita la interpretación
plementaria a la evaluación supervisada de la marcha, clínica actual. Por otra parte, en la actualidad, la inte-
incrementando su accesibilidad, mejorando la validez gración de patrones (longitud, variabilidad, duración,
ecológica y aumentando la capacidad de detección factores de confusión, etc.) de marcha ecológicamen-
de eventos infrecuentes o fluctuantes. te válidos todavía está lejos de ayudar en la toma de
decisiones clínicas. Por ello, antes de su total imple-
Pese a la multitud de potenciales ventajas, la adop- mentación clínica, es urgente proveer de métodos es-
ción de nuevas tecnologías en entornos clínicos es un tandarizados al personal médico que permitan la ar-
proceso que todavía se encuentra en sus estados ini- monización de los protocolos y de las evaluaciones
ciales. Aunque importantes esfuerzos se están llevan- de la marcha35. Con este fin, el proyecto financiado
do a cabo en el mundo científico y clínico, la evalua- por la Unión Europea “Mobilise-D”, entre otras inicia-
ción instrumental de la marcha tiene como principales tivas, pretende validar técnica y clínicamente las ca-
- 56 -
CAPÍTULO 4
racterísticas de la marcha (con especial interés en la REFERENCIAS

velocidad de marcha en la vida real) a partir de su eva-
luación con un único sensor inercial y portátil coloca- 1. Dietz, V., Do human bipeds use quadrupedal coordination?
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13. 1Wilson, R.S., et al., Progression of gait disorder and rigidity
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comparar antes y después de un tratamiento específi- p. 1815-9.
co. Una velocidad de marcha más rápida y un ratio ar- 14. Studenski, S., et al., Gait speed and survival in older adults.
mónico mayor post- tratamiento indicarían la posible Jama, 2011. 305(1): p. 50-8.
mejora de la marcha atribuible a este62. 15. Del Din, S., et al., Gait analysis with wearables predicts
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En conclusión, aunque la armonización y estandariza- p. 357-367.
ción de metodologías basadas en nuevas tecnologías 16. Mirelman, A., et al., Arm swing as a potential new prodromal
para la evaluación de la marcha aún están pendientes marker of Parkinson’s disease. Mov Disord, 2016. 31(10): p.
1527-1534.
y en desarrollo, el uso de sensores inerciales portáti-
les podría mejorar la caracterización de los trastornos 17. Trojaniello, D., et al., Comparative assessment of different
methods for the estimation of gait temporal parameters
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CAPÍTULO 4
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- 62 -
CAPÍTULO 4
TABLAS
Tabla 1. Descripción, ventajas y desventajas de los instrumentos para el análisis de la marcha humana en entornos clínicos y de investigación.
INSTRUMENTO DESCRIPCIÓN VENTAJAS PARA USO CLÍNICO DESVENTAJAS PARA USO CLÍNICO
Instrumento basado en cámaras que locali- - Evaluación de la cinemática articular - Alto coste.
zan la posición (coordenadas tridimensio- (análisis del rango dinámico de movimiento
Análisis de movimiento tridimensional
- Largo tiempo de preparación.

nales) en el tiempo de marcadores retrorre- articular y ángulos articulares).
flectantes o diodos emisores de luz infrarroja - Falta de portabilidad.
- Evaluación de la cinética (análisis de
ubicados en diferentes partes del cuerpo para - Validez ecológica limitada (fuera del entorno
fuerzas, pares y momentos articulares de
describir el movimiento humano36,37. real) de las evaluaciones de la marcha.
movimiento).
- Análisis espacio-temporal. - Necesidad de especialistas para configurar,
procesar y operar los sistemas.
- Diversidad en los protocolos de evaluación de
la marcha (existen diferentes configuraciones
de marcadores y modelos biomecánicos para
análisis cinético y cinemático).
- Procesamiento de datos largo y complejo que
puede influir negativamente en la interpretación
www.optotrack.com
de los resultados.
Consiste en pasillos electrónicos enrollables - Menor coste que el análisis de movimiento - No es fácilmente portable (lo que deriva
Pasarelas instrumentadas
integrados con sensores de presión. La pasa- tridimensional. en evaluaciones fuera del entorno real del
rela está conectada a una computadora per- participante), aunque es móvil.
- Requiere un tiempo mínimo de preparación
sonal, instalada con un software que calcula
del dispositivo y del participante. - Requiere grandes espacios interiores.
los parámetros espaciales y temporales de la
marcha a partir de la presión ejercida por los - Proporciona automáticamente informes de - Evaluación de la marcha limitada a la ruta
pies sobre la alfombra al caminar38,39. los resultados en poco tiempo. definida por la forma y el tamaño de la pasarela
(es decir, marcha recta y en una distancia corta,
delimitada), lo cual requiere múltiples pruebas
para generar medidas de marcha fiables.
www.protokinetics.com
Tecnología de sensores dentro del calzado - Bajo coste. - Las plantillas dentro de los zapatos alteran el
Herramientas de mapeo
(F-scan, Pedar) para revelar la distribución de patrón fisiológico de la marcha.

- Comunicación inalámbrica.
de la presión del pie
la presión del pie y el centro de presión, mien-

- Son mecánicamente inestables con un
tras adquieren y almacenan medidas de patro- - Portabilidad.
uso prolongado, lo que puede dar lugar a
nes de la marcha a tiempo real40,41.
información incompleta sobre el ciclo de la
Esto permite evaluar lar marcha en un entorno
marcha.
natural o ecológicamente válido a un precio
asequible. - Las plantillas mal personalizadas pueden causar
dolor o lesiones con el tiempo.
www.tekscan.com
- 63 -
CAPÍTULO 4
Son cintas instrumentadas con transductores - Análisis de pruebas continuas de marcha - El patrón de marcha en una cinta de aceleración
de fuerza en múltiples ejes, los cuales miden larga en un espacio confinado, sin requerir no es mecánicamente equivalente a la
los tres componentes de las fuerzas de reac- espacios grandes. locomoción sobre el suelo mientras se acelera.
ción del suelo al caminar42,43. Por lo tanto, existe incertidumbre sobre la
- Permite controlar la velocidad de progresión
Cintas instrumentadas
precisión de las medidas con respecto a la

de la cinta.
marcha sobre el suelo.
- Permite inducir inestabilidad en la marcha,
- Alto coste.
modificando las condiciones de propulsión
y la superficie de la cinta, en condiciones - Requiere un espacio grande y fijo en el
seguras. laboratorio.
- Patrón de marcha recto predefinido.
- Requiere de operadores profesionales para su
configuración, procesamiento y manipulación de
datos.
www.bertec.com
Estos instrumentos pueden empotrarse en el - Análisis de cambios en la amplitud y el - Espacio de evaluación limitado, lo que impide
Placas o plataformas de fuerza
suelo o en estructuras móviles. Miden las fuer- tiempo de las fuerzas de reacción del suelo su validez para la evaluación de la fuerza
zas de reacción del suelo generadas en su su- durante la locomoción. de reacción del suelo en la marcha cuando
perficie al pisarlas44,45. cualquiera de ambas pisadas no aterriza
- Información valiosa sobre el cambio del
completamente dentro del límite de una placa de
centro de presión, la cinemática del centro
fuerza individual.
de masa y el tamaño de la base de soporte.
- Alto coste.
- A menudo se utiliza para estudiar la
iniciación y el aterrizaje de la marcha. - Grandes dimensiones.
- Requiere conexión eléctrica.
https://summitmedsci.co.uk/
Un sistema que registra las señales eléctricas - Portátil. - Sensibilidad de las mediciones a una
de los músculos, las cuales son controladas incorrecta configuración de los electrodos en el
- Relativamente de bajo coste.
por el sistema nervioso y tienen lugar duran- participante.
te la contracción muscular. Este sistema puede - Inalámbrico.
- Dificultad para filtrar el efecto de los
evaluar las contribuciones al patrón de marcha
artefactos, como el movimiento del tejido y los
de los músculos individualmente, aportando
Electromiografia
factores ambientales.
información sobre la causa subyacente de un
déficit en el sistema locomotor, neurona moto- - Dificultad para interpretar los resultados, lo
ra periférica o central. La evaluación de la mar- cual requiere conocimientos especializados en
cha con electromiografía puede involucrar a to- procesamiento de señales.
dos los músculos grandes de las extremidades - Largo tiempo de preparación.
inferiores, siendo los más frecuentemente exa-
minados los siguientes: recto femoral, semi-
tendinoso, gastrocnemio y tibiliais anterior46.
https://medicaldevice.tistory.com/
- 64 -
CAPÍTULO 4
Consiste en una serie de sensores, incluyendo - La amplia disponibilidad de este sistema en - Los métodos estandarizados aún no están
una cámara y un sensor de profundidad para ras- el mercado. establecidos.
trear y registrar el movimiento humano en 3-D sin
- Bajo coste. - Las mejoras en software y hardware aún están
usar controladores o marcadores. Aunque origi-
pendientes de aumentar la sensibilidad de las
Microsoft Kinect
nalmente se desarrolló como un dispositivo de vi- - No requiere formación especial.

medidas cinemáticas.
deojuegos para rastrear los movimientos de un - Configuración fácil y rápida.
jugador que interactúa con un juego, también se
puede usar para evaluar las características espa-
cio-temporales y cinemáticas de la marcha. En
particular, el software detecta al sujeto humano
con el vídeo 3D a tiempo real y extrae un esque-
leto artificial que representa el movimiento de las
articulaciones en el tiempo47.
www.extremetech.com
Un monitor doméstico pasivo basado en ondas - Pequeñas dimensiones. - Evaluación limitada al espacio dentro de cierto
de radio que recopila de forma pasiva datos so- rango con respecto la ubicación del sensor. Por
- Fácil de instalar (se puede instalar en menos
bre el movimiento de los participantes en un es- lo tanto, ciertas partes de la casa (incluidos
de 1 hora y se cuelga en la pared como una
Monitor doméstico pasivo basado en
pacio supervisado sin necesidad de interacción algunos baños) pueden estar fuera del alcance
imagen).
directa con el sistema. El sistema emite señales del dispositivo, dependiendo de la dimensión y
de radio de potencia ultrabaja que se reflejan en - Permite la diferenciación individual en distribución de la casa del participante.
ondas de radio (Emerald, MIT)
las personas dentro de un rango de aproximada- un espacio monitorizado, lo que permite

- Este instrumento aún está en fase de desarrollo
mente 1,200 pies cuadrados y regresan al dispo- personalizar la atención médica.
e investigación, por lo que todavía requiere de
sitivo. A medida que los individuos se mueven y - Permite controlar la posición y la velocidad una sólida validación para su implementación
sus ondas de radio reflejadas cambian, el dispo- de la marcha en la clínica y en casa, a partir clínica.
sitivo detecta estos cambios para extraer la posi- de los cambios de posición del participante a
ción del individuo a lo largo del tiempo. Utilizando lo largo del tiempo.
la posición del individuo en relación con el dispo-
sitivo, la actividad en el hogar y el tiempo en la ca-
ma se calculan en función del tiempo que el indi-
viduo pasa en áreas de interés definidas, como el
https://www.emeraldinno.com
dormitorio, el baño, la cama y el pasillo48.
Son dispositivos electrónicos que miden la - Pequeñas dimensiones. - La formación metodológica es fundamental
aceleración de un cuerpo, la velocidad angular para evitar interpretaciones equívocas.
- Ligero.
y, a veces, la orientación del cuerpo, con una
- Los algoritmos más innovadores y optimizados
combinación de acelerómetros, giroscopios y - Bajo coste.
para la evaluación de la marcha aún están
a veces, magnetómetros. Se pueden integrar - Fácilmente transportables. pendientes de sólidos procedimientos de
Sensores inerciales
en smartphones49.
- Se espera una interferencia limitada con la actividad. validación y de la determinación de normativas
y métricas específicas para cada población/
- No requiere unidades estacionarias, ni patología.
técnicos profesionales altamente calificados
para la configuración.
- Fácilmente de colocar y fijar sobre el cuerpo,
www.mcroberts.nl por lo que puede integrarse en relojes, pulseras,
www.purepng.com
ropa y smartphones.
www.chungyuwang.com
- 65 -
CAPÍTULO 4
Tabla 2. Descripción de las características de la marcha humana. Nótese el uso del color violeta para destacar las patologías en las cuales se han implementado las características descritas.
NOMBRE DESCRIPCIÓN
- Características que cuantifican la duración, la distancia recorrida (es decir, el desplazamiento) y la velocidad del cuerpo dentro de
ciertas fases del ciclo de la marcha (paso, zancada, fase de balanceo, fase de apoyo, fase de apoyo simple, fase de apoyo doble) o
para la prueba/episodio de marcha completa (por ejemplo, duración total, distancia total, velocidad de la marcha, etc.)50.
- La magnitud de estas características se expresa típicamente como49:
y Promedio: de todos los valores individuales dentro de cada prueba/episodio de marcha.
y Coeficiente de variación y desviación estándar: reflejando la variabilidad en el patrón de la marcha, es decir, un alto valor de
variabilidad refleja un patrón de marcha menos rítmico y menos estable.
y Además, pueden expresarse como valores absolutos o como porcentajes de las magnitudes para fases específicas de la marcha,
en relación con la magnitud del ciclo completo de la marcha.
- La cadencia (frecuencia de pasos, medida como los pasos por minuto)31,70 y los instantes en los que ciertos eventos de la marcha
(golpe de talón en la pisada) también se incluyen en esta categoría50,70. Estudios previous han observado una reducción de la longitud
del paso en la distrofia muscular de Duchenne69. En la enfermedad de Parkinson, una reducción en la longitud de zancada se observa
simultánemanete con un incremento de la cadencia, como consecuencia del deterioro de la marcha31, mientras que en la enfermedad
de Huntington, solo se observa una reducción de la longitud de zancada sin la regulación de la cadencia70.
MICRO-MARCHA (CALIDAD)
- La amplitud del paso (distancia lateral entre los pies en la fase de apoyo) y su variabilidad también son características de la
ESPACIO-TEMPORALES
marcha relevantes en la evaluación de condiciones neurológicas, como en la parálisis supranuclear progresiva71 y la marcha atáxica
cerebral72.
- Algunas de las características espacio-temporales se pueden extraer por separado para el pie izquierdo y para el derecho, en cuyo
caso es posible calcular las asimetrías de la marcha estimando diferencias o porcentaje de diferencias entre ellas, a menudo
observadas en varias condiciones neurológicas, como en los supervivientes de accidentes cerebrovasculares (ictus)39. Todas estas
características pueden reflejar alteraciones en la marcha. Por ejemplo, una reducción de la duración de la fase de balanceo y un
aumento de la fase de apoyo (en forma de porcentaje) podrían reflejar un aumento de la estabilidad dinámica durante la marcha73, tal
y como se observa en pacientes con ataxia cerebral74.
- Se pueden extraer características granulares para ciertas fases de la marcha (inicio o finalización de la marcha), las cuales pueden
ser particularmente desafiantes para ciertas patologías neurológicas. Así, dichos análisis pueden añadir valor clínico al estudio de
ciertos mecanismos de la marcha, potencialmente afectados por la patología, como los ajustes antero-posturales para el inicio de la
marcha75,76 y los mecanismos de estabilidad durante la propulsión de la marcha (es decir, los primeros pasos) para pacientes con la
enfermedad de Parkinson75 y Esclerosis Múltiple76.
- El índice de la fase de coordinación es una medida que combina la relación entre pasos (180 grados de un ciclo de marcha
perfectamente simétrico) y zancadas (360 grados), lo cual refleja la falta de coordinación, como se observa en la enfermedad de
Parkinson52.
- 66 -
CAPÍTULO 4
NOMBRE DESCRIPCIÓN
- Los ángulos articulares y las fuerzas de los miembros inferiores en diferentes fases de la marcha se pueden extraer con sistemas de
CINEMÁTICAS Y CINÉTICAS
videoanálisis y el análisis de las fuerzas de reacción del suelo, lo cual refleja las alteraciones sensoriales de la marcha, tal y como se
se observa en la neuropatía periférica diabética84.
- Este dominio cubre características tales como la media (en condiciones estáticas, valores altos representarían un peor control de la
marcha), máxima, mínima, mediana, desviación estándar, cuartiles superior e inferior, asimetría o skewness (que mide la asimetría
de la distribución de amplitud), curtosis (refleja cómo decae la distribución de amplitud alrededor de los extremos)82 de las señales
completas, o señales correspondientes a ciertas fases de la marcha. En particular, la asimetría y la curtosis son diferentes en la
neuropatía periférica y la enfermedad de Parkinson, en comparación con el grupo de control82.
BASADAS EN EL PROCESAMIENTO DE SEÑALES
- La media cuadrática de la señal (es decir, la variabilidad alrededor de la media) proporciona una indicación de la intensidad de la
aceleración (o tasa de cambio de la velocidad) en las señales registradas con acelerómetros, o la intensidad de la velocidad angular
en las señales registradas con giroscopios. Esta medida está relacionada con las estrategias de estabilidad al caminar52. Valores
bajos de esta categoría pueden indicar movimientos suaves o hipocinéticos, mientras que los valores altos pueden reflejar patrones
ESTADÍSTICAS
de marcha erráticos. Esta característica también se ha relacionado con la estabilidad dinámica de la marcha52,85, con estrategias
compensatorias sinérgicas en el post-ictus39, y valores bajos de esta característica se asociaron con un mayor riesgo a ser
diagnosticado con la enfermedad de Parkinson86.
- Jerk es la primera derivada de la aceleración y representa la tasa de cambio de la aceleración, con valores bajos asociados a
patrones más estables. La media cuadrática del “jerk” también se evalúa y se conoce como “jerkiness”. Estas características,
basadas en la magnitud de la señal, se han propuesto no solo para señales de un solo eje, sino también para combinaciones
complejas de estas (por ejemplo, para señales correspondientes a diferentes ejes y valores logarítmicos de sus ratios) en varios
condiciones de salud, como en lesiones crónicas de la médula espinal87 y en supervivientes de un ictus39, reflejando mecanismos de
inestabilidad al caminar52.
- De manera diferente, las características derivadas de las representaciones gráficas de los valores de uno de los pies frente al otro, se
han abordado para estudiar la asimetría en el paso88. Por ejemplo, el ángulo de simetría se expresa como la relación entre los valores
discretos obtenidos del lado izquierdo y derecho, y se deriva al representar el valor del lado derecho contra el valor del lado izquierdo,
creando una línea que forma un ángulo con el eje x. Los ángulos que se desvían de 45° representan cierto grado de asimetría, tal y
como se observa en la enfermedad de Parkinson.
- 67 -
CAPÍTULO 4
NOMBRE DESCRIPCIÓN
- Este dominio incluye las características basadas en la transformación (del tiempo al dominio de la frecuencia) rápida de Fourier, y
el análisis de la densidad espectral de potencia (DEP). Aunque se basan en conceptos abstractos y matemáticos, las características
derivadas de estos métodos se han estudiado debido a su asociación clínica con patrones de marcha específicos y presentes en
varias patologías neurológicas.
- La amplitud del pico dominante de la DEP se ha investigado en la enfermedad de Parkinson89 y en el estudio del riesgo a caída90
debido a su relación con la periodicidad de la señal. Los valores altos de esta característica indican un patrón de marcha más
periódico, regular y simétrico; mientras que los valores altos de la anchura del pico dominante de la DEP se han asociado con la
variabilidad o la falta de consistencia de la marcha. El rango y la pendiente del pico dominante de la DEP también se han estudiado
ampliamente, además del valor medio y mediano de la DEP, la centroide espectral, y los valores y relaciones de energía para ciertas
bandas de la DEP, los cuales se han implementado para evaluar la congelación de la marcha en la enfermedad de Parkinson91.
- El análisis de cambios instantáneos en la energía (Teager y Operadores de energía) se han implementado para detectar y monitorizar
los síntomas de la enfermedad de Parkinson con smartphones51.
- Tras la transformación rápida de Fourier, los ratios armónicos se calculan mediante una relación entre los armónicos pares e impares
de una señal, pudiéndose calcular dentro de las zancadas (cuando se cuenta con un número limitado de zancadas) o para el total
de la señal. Esta característica representa la simetría del paso, con valores más altos para patrones de marcha más rítmicos y
simétricos. Por lo tanto, los valores más bajos de esta característica reflejan patrones de marcha asimétricos, arrítmicos e inestables,
tal y como se observa en la Esclerosis Múltiple30, la parálisis cerebral93 y en pacientes con demencia94, en comparación con el grupo
DIGITALES
de control.
- El índice de armonicidad se estima como la frecuencia fundamental de la DEP (primer armónico), dividida por la suma acumulada de
los primeros seis armónicos de la DEP. Esto refleja la suavidad de la marcha, un patrón poco vigoroso o cauteloso para valores altos,
y opuestamente refleja una marcha errática para valores bajos. Esta característica se ha utilizado para estudiar el riesgo a caída90.
- La autocorrelación de las señales de aceleración (representa cuán similar es la señal en sí misma) en la dirección vertical y antero-
posterior también se ha abordado en el estudio de la regularidad de los pasos (correspondiente al primer pico de la señal de
autocorrelación; es decir, si la señal es similar a sí misma por cada paso, el pico es alto, por lo que representa la repetibilidad o
periodicidad del paso) y la regularidad de la zancada (correspondiente al segundo pico de la señal de autocorrelación)95, tal y como
se observa en pacientes con fibromialgia96, entre otras enfermedades. También la simetría de la marcha después de un ictus se ha
analizando mediante la relación (diferencia y ratio) de estas dos medidas39.
- Las correlaciones cruzadas entre las propiedades de la señal del pie izquierdo y el pie derecho también se incluyen en este dominio.
- La simetría simbólica (en la que una señal continua se segmenta y transforma en una cadena compuesta por un número finito de
símbolos) también se ha abordado para estudiar la asimetría entre extremidades97. Además, el análisis basado en la transformada de
ondícula (wavelets), o patrones que combinan información tiempo-frecuencia de la marcha, refleja irregularidades tales como la falta
de control dinámico en la enfermedad de Parkinson98,99.
- 68 -
CAPÍTULO 4
NOMBRE DESCRIPCIÓN
- El exponente de Lyapunov se estima como la tasa exponencial de divergencia o convergencia de órbitas cercanas en el espacio de
estados, tras una pequeña perturbación (por ejemplo, una irregularidad en el suelo o el ruido neuromuscular), con valores positivos
indicando baja estabilidad. Así, se ha utilizado para evaluar la estabilidad de la marcha en personas con riesgo a caída90 y en
varias patologías neurológicas (después de un accidente cerebrovascular, Esclerosis Múltiple, parálisis cerebral, lesión cerebral
traumática, lesión de la médula espinal, paraplejia espástica hereditaria)100. También conocida como la medida de estabilidad
dinámica local, últimamente ha aumentado su aplicación para la evaluación de la marcha, especialmente a partir de mediciones del
mundo real que a menudo cuentan con una gran cantidad de ciclos y episodios de marcha, esenciales para un resultado fiable101.
- De manera similar, el análisis de gráficos de fase (también conocido como análisis de Poincaré) evalúa las propiedades de las elipses
de los gráficos, y se ha implementado para evaluar la correlación intra-paso en la enfermedad de Parkinson102 y en supervivientes de
accidentes cerebrovasculares39, reflejando asimetría izquierda versus derecha.
- La entropía refleja la previsibilidad en la señal o entre señales (entropía cruzada). Cuantifica la regularidad de una señal cuando
se prevé la relación entre diferentes puntos de datos consecutivos. Por lo tanto, presenta valores cercanos a 0 para una mayor
aleatoriedad en la señal y valores cercanos a 1 para patrones más regulares. Un estudio anterior demostró diferencias para esta
categoría entre el grupo de control y el grupo de pacientes con la enfermedad de Parkinson82,98, y el grupo de pacientes con
NO LINEALES O COMPLEJAS
neuropatía periférica82, lo cual manifiesta posibles patrones de marcha “en bloque” para los grupos patológicos.
- La complejidad de Lempel-Ziv también evalúa la predictibilidad de la señal, según la teoría de la información (con valores más
grandes de LZC para aquellos datos más complejos), para la cual también se hallaron diferencias entre el grupo de control y el grupo
de pacientes con la enfermedad de Parkinson82,98 y el grupo de pacientes con neuropatía periférica82.
- El análisis de cuantificación de recurrencia y el análisis fractal de máxima verosimilitud (por ejemplo, movimiento browniano fractal)
se han utilizado para evaluar la complejidad de las señales. Así, todas estas características permitieron evaluar la estabilidad de la
marcha y el control del equilibrio dinámico en sujetos con la enfermedad de Parkinson y con estados hipovestibulares82,98,103.
- Otras características, obtenidas mediante los modelos ocultos de Markov, se han utilizado para clasificar los patrones de marcha de
ancianos sanos, en supervivientes a accidentes cerebrovasculares y en pacientes con la enfermedad de Huntington104.
- Basado en datos registrados por sensores integrados en smatrtphones, el análisis de la fluctuación de tendencia (la cual refleja la
aleatoriedad del movimiento), y la información mutua entre diferentes ejes, se han utilizado para detectar y monitorizar los síntomas
de la enfermedad de Parkinson51, la enfermedad de Huntington105 y la esclerosis lateral amiotrópica106.
- 69 -
CAPÍTULO 4
NOMBRE DESCRIPCIÓN
VOLUMEN - El volumen o la cantidad de tiempo dedicado al caminar se puede exprear con las siguientes medidas: minutos de actividad al día,
expresados de forma absoluta o porcentual; el número de pasos y episodios realizados en un día; la duración media de los episodios y el
valor promedio del “jerkiness” a lo largo del día49.
MACRO-MARCHA (CANTIDAD)
GIROS - Dado que ciertas condiciones neurológicas (tales como el Parkinson62, la Esclerosis Múltiple63 y el Huntington64) presentan dificultades
para girar, es relevante evaluar el número de giros (a menudo evaluados con giroscopios) realizados durante un cierto periodo de tiempo,
además del número de pasos por giro, la desviación media y estándar de la duración de los giros, el ángulo de giro, la velocidad media
de giro, la velocidad angular máxima de giro, etc.
VARIACIÓN
- Características estadísticas sobre la variación de la duración de los episodios de marcha a lo largo del día/semana/periodo de
monitorización son relevantes: la media, mediana, desviación estándar, coeficiente de variación, mínima, máxima, asimetría o skewness,
curtosis, además del análisis de la fluctuación multifractal y el valor alfa, los cuales expresan la relación entre el número y la duración de
los episodios de marcha49.
TRANSICIONES
- Las transiciones de actividades a/desde episodios de marcha: pararse, sentarse, recostarse, etc., así como la probabilidad de que
existan dichas transiciones, son estudiadas dentro de esta categoría para caracterizar la marcha en el mundo real109.
- 70 -
CAPÍTULO 5
Telemedicina
en los trastornos
del movimiento
Roberto López Blanco1

David Ezpeleta2
Esther Cubo3
1. Servicio Integrado de Neurología, Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles).

Hospital General de Villalba. Hospital Universitario Infanta Elena, (Valdemoro).
2. Servicio de Neurología, Hospital Universitario Quirón salud Madrid. Fundación

Vianorte Laguna, Madrid. Hospital San Juan de Dios, Pamplona.
3. Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Burgos. Profesor Asociado

Universidad de Burgos.

CAPÍTULO 5
RESUMEN lemedicina (TM). La TM permite romper las barreras que

suponen la distancia y la carencia de especialistas en
La telemedicina (TM) es una nueva modalidad de co- áreas despobladas o en países en desarrollo, posibilitan-
municación basada en el uso de tecnología digital pado acceder a una asistencia sanitaria especializada1–3.
ra intercambiar información de forma asíncrona o sín- La TM implica el uso de información electrónica y tec-
crona con el propósito de proporcionar asistencia, nologías de la comunicación para el intercambio remo-
teleconsulta, o eduación médica. La TM ofrece la opor- to de información con el propósito de ofrecer asistencia
tunidad de una evaluación remota por especialistas en médica en forma de teleconsulta1,4. Sin embargo, actual-
trastornos del movimiento, salvando las barreras que mente va más allá de la asistencia clínica, con aplicacio-
suponen la distancia y el difícil acceso a especialistas nes en docencia médica, educación sanitaria (teleedu-
en determinadas áreas geográficas. Diferentes estu- cación), investigación (valoraciones ensayos clínicos) y
dios han objetivado que la TM puede proporcionar una administración en sistemas de salud3,5,6.
atención especializada similar a las consultas presen-
ciales, ahorrando costes y tiempo de desplazamien- La TM aplicada al campo de la neurología se ha denomi-
to, siendo de especial interés en crisis sanitarias que nado teleneurología7–9, y ha demostrado similitud en sus
obligan al distanciamiento social y el confinamiento evaluaciones, comparadas con los métodos tradiciona-
como la que vivimos actualmente en el contexto de les de evaluación in situ, atendiendo a criterios de satis-
la pandemia por SARS-CoV-2. En la actualidad, exis- facción de los pacientes y sus cuidadores8,10,11. Además,
te una relativa y extensa evidencia sobre su utilidad en permite acelerar e incrementar el acceso a la atención
los trastornos hipocinéticos como la enfermedad de sanitaria, reduciendo costes11,12. A su vez, podría facilitar
Parkinson, pero todavía existen escasos estudios en una mejor precisión diagnóstica y resultados en salud,
los trastornos hipercinéticos. Los principales condicio- si bien se requieren futuros estudios que lo confirmen8.
nantes para su implementación son tecnológicos (ac- Las ventajas que aporta sobre la consulta neurológica
ceso a internet, requerimiento de un dispositivo físico y tradicional son: mayor accesibilidad al profesional sani-
software para la videoconferencia), económicos (cos- tario especializado, mayor comodidad, mayor confiden-
te de los equipos, etc.), asistenciales (limitación en al- cialidad a los pacientes y familias, y reducción del ries-
gunas partes del examen neurológico, televalidación go de contagio favoreciendo el distanciamiento social
de escalas neurológicas) y legislativos (falta de regu- en situaciones de pandemia13. Por el contrario, sus prin-
lación legislativa). Estas limitaciones son si cabe aún cipales limitaciones son la incapacidad de realizar algu-
mayores en algunos países y regiones donde aún hay nas partes del examen neurológico, la desigualdad de
una escasa digitalización de la salud. acceso a internet y la tecnología necesaria13–15.
La TM representa una alternativa asistencial en expan- Los trastornos del movimiento son un campo de apli-
sión que, idealmente, podría facilitar el acceso de los pa- cación de la TM de especial interés que en los últimos
cientes con trastornos del movimiento al manejo multi- años ha mostrado un intenso desarrollo16,17, especial-
disciplinar por una unidad de trastornos del movimiento. mente en la evaluación y el manejo de la enfermedad
No obstante, tanto la regulación y la legislación concer- de Parkinson (EP)1,2,18.
niente a la TM como la formación del profesional sanita-
rio son escasas y requieren de futuras mejoras. Con motivo de la pandemia por el nuevo coronavirus
SARS-CoV-2 (COVID-19), se ha impulsado el uso de la
TM como estrategia para mantener la atención neuro-
lógica durante las medidas críticas de distanciamien-
5.1 INTRODUCCIÓN to social14,19,20. Los avances previos realizados en TM
aplicada a la evaluación y manejo de la EP han des-
Los recientes avances tecnológicos en el campo de la empeñado un papel fundamental en la teleasistencia
medicina y las telecomunicaciones han permitido el dede estos pacientes durante la pandemia, suponien-
sarrollo de un nuevo enfoque de asistencia médica: la te- do un estímulo ejemplar para futuros desarrollos en
- 72 -
CAPÍTULO 5
otras enfermedades neurodegenerativas. Por tanto, 5.3.1 ESTRATEGIAS Y MODELOS EN TELEMEDICINA

la implementación de la TM en la práctica clínica se
ha acelerado durante la pandemia y su potencial im- Existen fundamentalmente dos estrategias en TM
pacto en los próximos años es más que notable14,20–22. aplicables a los trastornos del movimiento1:
Sin embargo, esta puesta en marcha forzosa ha des-
velado las dificultades relativas a las regulaciones le- y Sincrónica. La evaluación tiene lugar en tiempo re-
gales para su implementación en la práctica clínica al mediante audio (teleconferencia) o video (video-
habitual20. La TM supone un cambio estructural que conferencia).
requiere adaptaciones de la administración, la legisla-
ción y la deontología profesional actuales23. y Asincrónica. Primero se registra la información y se
transmite para una posterior evaluación facultativa
En este capítulo se describen los modelos de TM exis- (dispositivos de seguimiento remoto, mobile Health
tentes, las estrategias y los requisitos para llevar a ca- technologies (mHealth), aplicaciones y servicios web,
bo una teleconsulta. Se revisa el uso de la TM en los desarrollados en otros capítulos de este manual).
trastornos del movimiento, así como la legislación y el
marco regulatorio actuales. Se han excluido aquellos Atendiendo al lugar en que se realiza y la presencia o au-
artículos cuyo principal objetivo es el uso y la aplica- sencia de intermediario existen varios enfoques o mode-
bilidad de nuevas tecnologías (sensores, apps, etc.), los principales para llevar a cabo la TM16 (Tabla 1):
pues se tratan en otros capítulos de esta obra.
y Modelo canadiense24. Desde un centro sanitario
cercano, con ayuda de un telepresentador (normal-
mente una enfermera), se establece la comunica-
5.2 MÉTODOS ción con el médico.
Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed de y Modelo estadounidense16. Desde el entorno perso-
artículos publicados entre el 1 de junio de 2010 y el 1 nal o cercano del paciente (normalmente el hogar,
julio de 2020. Los términos clave fueron: “telemedi- ocasionalmente un centro sociosanitario) se esta-
cine” o “telehealth” o “teleneurology” y “neurology” o blece una comunicación directa del paciente con
“Parkinson´s” o “parkinisonism” o “tremor” o “Huntin- el clínico evaluador.
gton” o “dystonia” o “myoclonus” o “tics” o “dyskine-
sias”. Además, se incluyó documentación online so- y Modelo holandés25,26. Combina estrategias sincró-
bre TM de la Sociedad Internacional de Parkinson y nicas y asincrónicas basadas en plataformas on-
trastornos del movimiento (MDS: https://www.mo- line de servicios web con una orientación multi-
vementdisorders.org). La documentación regulatoria disciplinar, permitiendo establecer videoconsultas
sobre TM se obtuvo de la Organización Médica Co- directamente desde el hogar.
legial de España y páginas webs especializadas. La
lista final se completó atendiendo a la relevancia e Las consultas de TM pueden tener una orientación
impacto de los artículos en el campo de la TM y tras- multidisciplinar, con la participación de varios espe-
tornos del movimiento. cialistas o equipos médicos, enfermería, fisioterapia,
terapia ocupacional, etc. (Tabla 1).
5.3 RESULTADOS 5.3.2 IMPLEMENTACIÓN DE UNA CONSULTA DE

TELEMEDICINA EN TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
La TM puede enfocarse de diferentes formas atendien-
do al medio tecnológico usado, así como al lugar y mo- Las recomendaciones del grupo de trabajo en TM de
mento en que se realiza la evaluación del paciente. la MDS sobre los pasos a seguir para realizar una te-
- 73 -
CAPÍTULO 5
Tabla 1. Principales características de los modelos y estrategias para usar telemedicina.
Ventajas Inconvenientes
Sincrónica - Similar a una consulta presencial. - Evaluación limitada por la calidad del
- Permite evaluar y resolver problemas de vídeo.
inmediato. - Evaluación transversal.
Asincrónica - Ausencia de un tiempo prefijado. - Demora en la identificación y resolución

- Potencial de recogida de información en de problemas.
períodos de tiempo (longitudinal). - No hay retroalimentación médico-
paciente inmediata.
Modelo canadiense - Evita problemas de manejo informático. - Desplazamiento a centro sanitario.

- Evita la compra de equipo necesario - Pueden obviarse problemas que solo se
para la telecomunicación. objetivan en el hogar.
- Permite una exploración más completa.
Modelo estadounidense - Evita desplazamientos. - Necesidad de entrenamiento del

- Permite objetivar algunos problemas paciente.
que solo acontecen en el hogar. - Problemas con manejo del sistema
informático.
Modelo holandés - Combina estrategia sincrónica y - Requerimiento de mayor desarrollo

asincrónica. tecnológico y validación.
- Posibilidad de teleconsultas desde el
hogar.
leconsulta en trastornos del movimiento 27 se resu- nas aplicaciones tienen la ventaja de ser gratuitas, faci-
men en la Tabla 2. La accesibilidad a un equipo con litando el acceso a la población desfavorecida, pero en
videocámara y micrófono con conexión a internet de la mayoría de los casos las licencias implican costes.
alta velocidad en los países desarrollados es buena,
pudiendo haber limitaciones en determinadas áreas
geográficas y en países en desarrollo con redes de te- 5.3.3 APLICACIONES DE LA TELEMEDICINA EN
lecomunicaciones poco avanzadas15. LOS DISTINTOS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
Por otra parte, otro paso importante es la instalación La TM aplicada a los trastornos del movimiento es un
de software o aplicaciones informáticas que permitan campo de gran interés para los especialistas en esta
la videoconferencia (Tabla Suplementaria 1). Se han uti- disciplina28 y una oportunidad de ofrecer un aborda-
lizado diversos programas y servicios de teleconferen- je multidisciplinar especializado al alcance de todos
cia, pero no han demostrado tener el nivel suficiente de los pacientes2. La TM aporta beneficios tangibles (re-
cifrado y seguridad para cumplir con las normativas de duce tiempos de traslados y costes) así como intan-
protección de datos actuales. Telegram, WhatsApp y gibles (comodidad y disponibilidad)28.Los principales
Facetime (iOS) cuentan con cifrado de punto a punto, trastornos en los que la TM se ha evaluado formal-
pero su uso con fines de TM aún no está regulado. Algu- mente se exponen a continuación.
- 74 -
CAPÍTULO 5
Tabla 2. Recomendaciones para implementar una teleconsulta.
Elementos imprescindibles
Requisitos técnicos Dispositivo físico: ordenador Licencia del software o Conexión a internet de “banda
de sobremesa, portátil, aplicaciones. ancha” (cable, WiFi o móvil).
smartphone, tableta, etc.
Regulación legal Cumplimiento de la normativa Cumplimiento de la normativa Cumplimiento de la normativa

de la actividad a local e institucional (hospital). regional (Servicios de Salud estatal (España y comunitaria:
desarrollar de las CCAA). UE).
Determinación de la Establecer una duración En sistemas privados, establecer costes y honorarios

duración y costes de acorde a los objetivos de la profesionales del servicio de teleconsulta.
la teleconsulta teleconsulta.
Preparación de la Asegurar el campo de visión - Cierre de ventanas y puertas para evitar sombras o puntos
habitación de la de la cámara: ciegos que dificulten la observación y ruidos que entren del
videoconsulta exterior.
- Fondo de color sólido no
reflectante. - Evitar distracciones de terceros.
- Luz ambiental adecuada, Son buenas prácticas:
evitando luces por detrás
del interlocutor. - Realizar una prueba de sonido y vídeo.
- Cuidar la vestimenta. - Facilitar instrucciones por adelantado al paciente y/o al
telepresentador.
- Distancia del paciente a la
cámara; 0,5-1 m. - Obtener el consentimiento informado de la teleconsulta.
- Colocación de una 2ª silla
(2-3 m) para exploración
(posibilidad de realizarla en
un pasillo).
Ejecución de la “Learn by doing” o “aprender haciendo”.

teleconsulta
Tabla modificada de las recomendaciones de la MDS27. CCAA: Comunidades Autónomas; UE: Unión Europea.
5.3.3.1 TRASTORNOS HIPOCINÉTICOS Enfermedad de Parkinson
La TM ha tenido un intenso desarrollo en los tras- La valoración clínica de la intensidad de los síntomas
tornos hipocinéticos, especialmente en la enferme- se apoya en escalas validadas. Las escalas más uti-
dad de Parkinson (EP). Existen diversas estrategias lizadas son: la escala Unified Parkinson´s Disease
y sistemas de TM, siendo la videoconsulta median- Rating Scale (UPDRS) 29 y su versión más reciente,
te un sistema informático el método más empleado. MDS-UPDRS30. Sin embargo, existen avances tecno-
A continuación, se analizan los avances realizados. lógicos que buscan una evaluación automática con
- 75 -
CAPÍTULO 5
diversos sistemas basados en acelerometría y vídeo puntos fuertes de la TM e identificar necesidades ac-
(véanse los capítulos correspondientes del presente tuales y futuras en este contexto tan particular.
manual) que potencialmente podrían aplicarse a las
diversas estrategias de TM. Infusión de L-Dopa continua intestinal: El ajuste ini-
cial de la infusión continua de levodopa-carbido-
Evaluación remota. La escala UPDRS ha sido valida- pa mediante un sistema de TM basado en video ha
da para la evaluación remota de sintomatología mo- mostrado ser factible, eficiente y bien aceptado por
tora y no motora en la EP31. A su vez, el uso mediante los pacientes, neurólogos y enfermería41. Además, es
TM de la subescala motora (UPDRS III), así como su posible la realización de ajustes en la programación
versión modificada (excluyendo los ítems de rigidez de la bomba por parte del paciente o el cuidador si-
e inestabilidad postural), han mostrado fiabilidad en guiendo las instrucciones del facultativo o enfermería
estudios transversales y longitudinales 31–33. Por aho- por teléfono o videoconsulta22. Para ello, se requiere
ra, no se aconseja usar la escala MDS-UPDRS de forel desbloqueo previo de la programación de la bom-
ma remota34. ba siempre y cuando no exista riesgo de síndrome de
disrregulación dopaminérgica22.
La videollamada como herramienta de TM es fac-
tible para proporcionar atención específica a indivi- Infusión subcutánea de apomorfina: El ajuste remoto
duos con EP que precisan cuidados domiciliarios e de la bomba de infusión subcutánea de apomorfina no
incluso de la comunidad10–12,31,32,35. Esta atención es- es posible en la práctica clínica actual. Únicamente se
pecífica beneficia sobre todo a aquellos pacientes de ha descrito, en estudios piloto, la posibilidad de control
edad avanzada que reciben cuidados domiciliarios, remoto de la bomba por un facultativo mediante un sis-
dado que su desplazamiento está muy limitado,32 y tema de detección automática de la situación motora42.
ahorra un tiempo sustancial evitando desplazamien- Además, experiencias durante la pandemia han mos-
tos, ofreciendo beneficios clínicos comparables al trado que pueden realizarse ajustes mediante TM en
cuidado presencial10,12, así como una elevada satis- pacientes que tengan desbloqueado el sistema de in-
facción con el sistema de teleconsultas entre médi- fusión (y no exista riesgo de disrregulación dopaminér-
cos y pacientes35. Asimismo, diferentes estudios han gica), siguiendo siempre las instrucciones médicas22.
objetivado que la TM mediante videollamadas a do-
micilio proporcionan una atención sanitaria y una ca- Estimulación cerebral profunda (DBS): Los dispositivos
lidad de vida similares a los pacientes que acuden a DBS tradicionales permiten muy pocos ajustes fijados
una consulta presencial11,35. previamente por medio de TM40. Sin embargo, existen
dispositivos DBS que pueden ajustarse de forma remo-
Optimización de tratamiento. Las videoconsultas per- ta43–45, si bien su uso no está muy extendido y se encuen-
miten una atención sanitaria y la realización de ajus- tran aún en investigación22 en nuestro continente.
tes de tratamiento equivalentes a la consulta pre-
sencial11,12,32,35. La evaluación por un especialista que El control clínico por TM asociada a las consultas
puede ofrecer TM marca la diferencia, mejorando la presenciales es factible46. El control del estado de
calidad de vida y optimizando el complicado trata- la batería se puede realizar vía TM usando los man-
miento del deterioro de fin de dosis, permitiendo la dos de los pacientes40. La identificación de com-
evaluación de caídas, depresión y alucinaciones,36 re- plicaciones relacionadas con el dispositivo DBS
duciendo el riesgo de fractura de cadera y el riesgo de (infecciones, roturas de las derivaciones, malfun-
muerte de los pacientes con EP2,37,38,39. cionamiento del sistema eléctrico) es crucial y re-
quiere de una intervención precoz. El fallo en el fun-
El manejo de pacientes con terapias avanzadas pa- cionamiento del sistema DBS puede conducir a un
ra la EP mediante TM no está establecido y es objeto síndrome de retirada, una complicación grave que
de investigación. Sin embargo, recientes experiencias amenaza la vida del paciente, requiriendo ingreso y
durante la pandemia22,40, han permitido determinar tratamiento prioritario40.
- 76 -
CAPÍTULO 5
La TM por tele o videoconsulta permite identificar pro- son los que pueden generar mayores dudas diagnósti-
blemas del dispositivo que pueden requerir un mane- cas, como se ha evidenciado en el proyecto colaborati-
jo específico o intervención quirúrgica40. Si se estima vo “The Asynchronous Consultation in Movement Disor-
que la batería está próxima a agotarse, o por algún ders” (ACMD), patrocinado por la MDS. En este proyecto,
problema, la estimulación debe reducirse, reintrodu- que se realiza actualmente, se presentan casos clínicos
ciendo o subiendo la dosis de levodopa para prevenir con sus respectivos vídeos procedentes de diferentes
el síndrome de retirada 40 hasta que pueda realizarse países africanos para que, de forma asíncrona, se emita
el cambio de dispositivo de forma programada. una segunda opinión por expertos en trastornos del mo-
vimiento. Se observó que 42 de los 51 casos consulta-
Rehabilitación y terapia ocupacional. La evaluación dos en 2018 (82,3%) correspondían a TMH. Otro hallaz-
de la terapia física puede completarse de forma re- go particularmente interesante fue la visualización de
mota, es precisa y confiable47. Además, la realización manifestaciones complejas de diferentes TMH secun-
de ejercicios aeróbicos en casa de forma regular con darios a infecciones en el sistema nervioso central rela-
supervisión de forma remota ha demostrado atenuar tivamente infrecuentes en nuestro entorno. En este sen-
los efectos motores del off en pacientes con EP48. tido, es de destacar la presencia de poli-mini-mioclonías
Complementariamente, existen programas de rehabi- en un paciente con lesión en los ganglios basales por tri-
litación de la voz para pacientes con EP que pueden panosomiasis, o la afectación tetánica segmentaria si-
llevarse a cabo de forma remota49. A su vez, existen mulando una distonía focal17.
programas de telerrehabilitación basados en realidad
virtual para la marcha y la inestabilidad postural como En términos generales, los pacientes afectados por
alternativa a la terapia convencional presencial50,51. TMH, al igual que sucede en los trastornos hipocinéti-
cos, se pueden beneficiar del uso de la TM al facilitar-
se el acceso remoto a un especialista en trastornos
Parkinsonismos atípicos del movimiento, especialmente aquellos pacientes
vulnerables con edad avanzada que precisan largos
Los estudios que han evaluado el uso de TM en pacien- desplazamientos para poder ser atendidos en las dife-
tes con parkinsonismos atípicos son escasos. Las vi- rentes consultas de trastornos del movimiento o con
deoconsultas a pacientes con parkinsonismos atípicos escasos recursos sanitarios. Se describen a continua-
y otras enfermedades neurodegenerativas podrían favo- ción las principales evidencias existentes sobre el uso
recer el reclutamiento y el acceso a estudios de investi- de la TM en los diferentes TMH.
gación, reduciendo la carga que supone la participación
en estos52. Además, las teleconsultas a pacientes con
parkinsonismos que requieren cuidados de enfermería Temblor esencial
domiciliaros son efectivas y potencialmente podrían re-
percutir en una mejora de su calidad de vida39. El temblor esencial representa el trastorno del movi-
miento más frecuente en la población adulta mayor
de 40 años, afectando entre el 0,4%-6,3% en diferen-
5.3.3.2 TRASTORNOS HIPERCINÉTICOS tes poblaciones53. La realización de un correcto diag-
nóstico diferencial entre los diferentes tipos de tem-
La TM aplicada a los trastornos del movimiento hiper- blor (reposo, cinético, postural, ortostático) es clave
cinéticos (TMH) –como temblor esencial, mioclonías, para su adecuado manejo terapéutico y pronóstico.
discinesias asociadas a la EP, distonías y tics– ha sido
objeto de estudio en los últimos años, pero con un vo- La evaluación de un paciente mediante TM usando vi-
lumen de publicaciones menor que los trastornos hipo- deoconferencia no difiere mucho de una exploración
cinéticos17. Sin embargo, la aplicación al diagnóstico de neurológica realizada en la consulta presencial. Pode-
los trastornos hipercinéticos puede tener mayor reper- mos evaluar el temblor posicional y de reposo con la
cusión e impacto, dado que los trastornos hipercinéticos administración de la UPDRS, escala validada para su
- 77 -
CAPÍTULO 5
uso remoto, y el temblor de acción haciendo que el infanto-juvenil, con una prevalencia aproximada del
paciente dibuje una espiral, sujete un vaso y vierta su 20%62. La terapia de intervención conductual glo-
contenido, si bien no existe una validación del uso re- bal para tics (CBIT, por sus siglas en inglés) es una
moto de las escalas específicas para el temblor, como terapia no farmacológica que ha demostrado re-
la Fahn-Tolosa-Marin Clinical Rating Scale for Tremor ducir los tics en diferentes ensayos clínicos con-
(FTM) y la Essential Tremor Rating Assessment Scale trolados63. La CBIT administrada mediante TM asín-
(TETRAS)54. No obstante, esta evaluación videográfi- crona a pacientes con tics demostró ser efectiva en
ca puede estar limitada por la calidad del vídeo, con in- un estudio aleatorizado y controlado de 10 sema-
fraestimación de la frecuencia del temblor debido a la nas, con un beneficio que se mantuvo hasta al me-
resolución de la cámara/software. Esto puede solven- nos 12 meses después64.
tarse con el uso combinado de nuevas tecnologías, co-
mo diferentes sensores digitales del movimiento55–57. En pacientes con distonía cervical, un reciente estu-
dio ha demostrado que la consulta remota por TM
es similar a la evaluación en consulta65. En otro es-
Enfermedad de Huntington tudio internacional, se evaluó a pacientes con disto-
nía oromandibular mediante videoconferencia junto
La enfermedad de Huntington (EH) es el prototipo de con la posibilidad de interacción con el especialis-
enfermedad compleja cuyas manifestaciones moto- ta en una página web específica del estudio, pro-
ras pueden variar desde el corea (la más frecuente) porcionando diagnósticos provisionales que lue-
a la ataxia, la distonía y el parkinsonismo. Además, el go eran confirmados en la consulta66. Consultaron
manejo clínico puede ser complicado, necesitando, se- aproximadamente 1.000 pacientes con movimien-
gún los recursos disponibles, el asesoramiento multi- tos involuntarios, siendo la versión japonesa la más
disciplinar por genetistas, psicólogos, psiquiatras, visitada (23,8%).
neurólogos, trabajadores sociales, rehabilitadores, fi-
sioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Un estudio Las mioclonías representan otro TMH cuya preva-
piloto con 11 pacientes llevó a cabo consultas de se- lencia aproximada es del 8,6 por 100.000 habitan-
guimiento de forma remota por videoconferencia de tes. En el 27% de los casos las mioclonías son tran-
forma satisfactoria, pudiéndose realizar un adecuado sitorias. En el 72% de los casos están inducidas por
examen neurológico excepto de los movimientos ocu- medicación. Otras causas son las mioclonías epi-
lares y la estabilidad postural58. En otro estudio obser- lépticas (17%) y las mioclonías esenciales (5%)67. Al
vacional internacional se evaluó el manejo clínico y el ser un fenómeno de inicio frecuentemente agudo,
seguimiento de pacientes con EH en 121 centros. El la TM puede facilitar el diagnóstico, generalmen-
54,5% de los centros ofrecían manejo multidisciplinar te mediante grabaciones de vídeo realizadas en el
para pacientes con EH, con posibilidad de videoconfe- domicilio, el servicio de urgencias u otros ámbitos,
rencia y TM en general en el 23,6% de los mismos59. Se que pueden enviarse de forma asíncrona al espe-
ha validado el uso remoto de la escala Unificada para cialista. En este sentido, se han publicado casos de
la EH (UHDRS)58, la escala Montreal Cognitive Assess- pacientes diagnosticados de mioclonías epilépti-
ment (MOCA)60 y la teleconsulta para consejo genéti- cas mediante tele-electroencefalogramas y vídeos
co61. En Ontario, Canadá, se hace TM en forma de te- grabados por los propios pacientes68.
leconsultas multidisciplinares de EH desde 200117, un
ejemplo paradigmático de asistencia multidisciplinar. Por último, la TM puede ser muy útil en la evalua-
ción de las discinesias motoras de la EP avanzada
en entornos extrahospitalarios, especialmente en el
Otros trastornos del movimiento hipercinéticos domicilio del paciente. Existen estudios piloto don-
de se ha empleado de forma conjunta registros vi-
Dentro de los TMH, los tics representan el trastor- deográficos y monitorización de las fluctuaciones
no del movimiento más frecuente en la población motoras mediante sensores del movimiento69.
- 78 -
CAPÍTULO 5
Tabla 3. Regulación de la telemedicina en España y Europa71,72.
Normativa general española

- Ley 14/1986 General de Sanidad.
- Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente.
- Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Tratamientos de datos de Salud

- España: Ley 3/2018 de 5 de diciembre de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales.
- Europa: Reglamento 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo y el Tratado del Funcionamiento de la Unión
Europea.
Comunicación mediante medios electrónicos

- España: Ley 34/2002 de 11 de junio de servicios de la sociedad de la información y de comercio electrónico.
- Europa: Directiva 2000/31/CE sobre comercio electrónico y Directiva 98/34/CE sobre servicios de la sociedad de la
información.
Derechos de los pacientes

- España: El Real Decreto 81/2014 de 7 de febrero por el que se establecen normas para garantizar la asistencia
sanitaria transfronteriza.
- Europa: La directiva 2011/24/UE sobre los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza.
5.3.4 REGULACIÓN Y LEGISLACIÓN DE LA TELEMEDICINA na– con pacientes, familiares y otros médicos, y nadie
ha tenido la tentación de regular tal práctica. Ha teni-
Uno de los factores que más ha frenado la puesta en do que llegar una pandemia para que la situación gire
práctica y la consolidación de las diversas modalida- 180 grados y la TM se convierta, de la noche a la ma-
des de TM en trastornos del movimiento, otras enfer- ñana, en una necesidad perentoria y una herramienta
medades neurológicas y medicina clínica en general asistencial estratégica.
es la ausencia de un marco regulador específico. Es
más, dicha necesidad regulatoria se ha antepuesto a A diferencia de otros países70, en España no existe, a
la aplicación de muchas variantes de TM que son téc- fecha de hoy, regulación o ley específica alguna so-
nicamente factibles desde hace 20 o más años, y su bre telemedicina. Que la mayoría de las competencias
ausencia ha sido el habitual pretexto de la Adminis- en Sanidad estén transferidas a las Comunidades Au-
tración para justificar este retraso, arguyéndose cues- tónomas no es de ayuda, pero podría ser una opor-
tiones sobre seguridad y privacidad incluso desde la tunidad en caso de que surgiese un marco local au-
propia profesión médica, tan históricamente reacia al tonómico sólido que sirviese de modelo a un ulterior
cambio con la excusa de la sacralidad de la relación marco nacional. Sin embargo, la TM no mora en tie-
paciente-médico, el arte de la medicina y otros ada- rra de nadie, existiendo varias leyes directa o indirec-
gios clásicos. Curiosamente, llevamos toda la vida tamente relacionadas en España y Europa que se de-
hablando por teléfono –una modalidad de telemedici- ben observar (Tabla 3).
- 79 -
CAPÍTULO 5
Finalmente, la Comisión Central de Deontología del REFERENCIAS

Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos
ha publicado, como respuesta a la pandemia de CO- 1. Schneider RB, Biglan KM. The promise of telemedicine for
chronic neurological disorders: the example of Parkinson’s
VID-19, el documento titulado: “La telemedicina en el
disease. Lancet Neurol. Elsevier Ltd; 2017;16:541–551.
acto médico. Consulta médica no presencial, e-con-
2. Ben-Pazi H, Browne P, Chan P, et al. The Promise of
sulta o consulta online”, con normas de observancia
Telemedicine for Movement Disorders: an Interdisciplinary
general regidas por los principios de la deontología Approach. Curr Neurol Neurosci Rep. Current Neurology and
médica y que puede consultarse en su web23. Neuroscience Reports; 2018;18.
3. Cubo E, Doumbe J, López E, et al. Telemedicine Enables
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5.4 CONCLUSIONES 4. Institute of Medicine (US) Committee on Evaluating Clinical

Applications of Telemedicine; Field MJ E. Telemedicine:
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La TM representa una alternativa asistencial que co- Washington (DC): National Academies Press (US); 1996.
bra especial relevancia en situaciones de crisis sa-
5. World Health Organization. Telemedicine: opportunities and
nitaria, como la reciente pandemia COVID-19. Apli- developments in member states: report on the second global
cada a los trastornos del movimiento, en forma de survey on eHealth 2009. Glob Obs eHealth Ser. Epub 2010.:2.
teleconsulta, ha demostrado, en numerosos escena- 6. Institute of Medicine (US) Committee on Evaluating Clinical
rios clínicos, ser una herramienta asistencial simi- Applications of Telemedicine. Telemedicine: A Guide to
lar a la consulta presencial. La TM, en combinación Assessing Telecommunications in Health Care. Field M, editor.
Washington (DC): National Academies Press (US); 1996.
con la monitorización remota de las diferentes mani-
festaciones motoras y no motoras mediante nuevas 7. Hart J. Teleneurology: beyond stroke care. Telemed J E
Health. 2010;16:772–775.
tecnologías, constituye la mejor alternativa asisten-
cial en aquellos pacientes con dificultades de acce- 8. Hatcher-Martin JM, Adams JL, Anderson ER, et al.
Telemedicine in neurology: Telemedicine Work Group of
so a la consulta presencial. No obstante, faltan estu-
the American Academy of Neurology update. Neurology.
dios internacionales que demuestren la validez de su 2020;94:30–38.
uso en países no desarrollados y su aplicabilidad a la 9. Guzik AK, Switzer JA. Teleneurology is neurology. Neurology.
amplia gama de trastornos del movimiento. España 2020;94:16–17.
no cuenta a fecha de hoy con un marco regulatorio 10. Wilkinson JR, Spindler M, Wood SM, et al. High patient
específico de TM, pero existen leyes y normativas, satisfaction with telehealth in Parkinson disease
directa o indirectamente relacionadas, que deben A randomized controlled study. Neurol Clin Pract.
2016;6:241–251.
observarse. Los principios deontológicos médicos
también son de aplicación en la práctica de la TM. 11. Beck CA, Beran DB, Biglan KM, et al. National randomized
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CAPÍTULO 5
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- 82 -
CAPÍTULO 5
MATERIAL SUPLEMENTARIO
Tabla Suplementaria 1. Aplicaciones informáticas disponibles de videoconferencias27.
Opciones de software Dirección web
Zoom https://zoom.us/healthcare
Cisco Jabber https://www.cisco.com/c/en/us/solutions/industries/healthcare.html#~provider-solutions
Vidyo https://www.vidyo.com/video-conferencing-solutions/industry/telehealth
SBR Health https://www.sbrhealth.com/
Doxy.me https://doxy.me/
Bluejeans https://www.bluejeans.com/use-cases/healthcare
Express Care online https://my.clevelandclinic.org/online-services/express-care-online
V2MD by Medisprout https://medisprout.com/v2md/
Medweb https://www.medweb.com/
WhatsApp https://www.whatsapp.com/
Skype for business https://www.skype.com/es/business/
Polycom https://www.poly.com/gb/en/solutions/industry/healthcare
In Touch Health https://intouchhealth.com/
Univago https://www.univago.com/
Coviu https://www.coviu.com/
GlobalMed https://www.globalmed.com/
- 83 -
CAPÍTULO 6
Aplicaciones
informáticas en
Lydia Vela Desojo1

Lydia López Manzanares2,3
1. Unidad de trastornos del movimiento, Servicio de Neurología, Hospital Universitario

Fundación Alcorcón, Madrid, España.
2. Unidad de trastornos del movimiento, Servicio de Neurología, Hospital Universitario

de La Princesa, Madrid, España.
3. Hospital Universitario HM Montepríncipe, Madrid, España.
Las autoras del manuscrito de referencia, en su nombre, declaran la ausencia de conflicto

de intereses relacionados con el capítulo del que son autoras.
CAPÍTULO 6
RESUMEN llo de estos dispositivos móviles y la mejoría en la ca-

lidad de las redes de conexión de datos cada vez es
Introducción: El uso de los smartphones se ha generali- mayor en nuestro medio, con una de las fibras ópticas
zado en nuestra sociedad en los últimos años, y la cali- más extensas de Europa1. Todo ello ha hecho que las
dad de las redes de conexión de datos cada vez es ma- aplicaciones informáticas en teléfonos inteligentes
yor. Esto hace que las aplicaciones informáticas (apps) y tabletas se hayan multiplicado exponencialmente,
en teléfonos inteligentes y tabletas se hayan multipli- junto con la forma de acceder y navegar por internet2.
cado exponencialmente. La integración de las nuevas
tecnologías, y en concreto de las apps, ha cambiado la Una aplicación o app es un programa creado para
vida de nuestros pacientes y el manejo clínico también ayudar al usuario en aspectos variados como su vi-
en los trastornos del movimiento (TM). da profesional, su formación, su ocio, e incluso su sa-
lud. Se caracterizan por ser de acceso rápido, senci-
Objetivo: El objetivo del presente trabajo es realizar llas e intuitivas, ser en principio seguras en el manejo
una revisión sobre el uso de aplicaciones informáti- de los datos personales, y ser muy variadas y adap-
cas relacionadas con los TM. tables según su finalidad. Probablemente sus oríge-
nes están sobre los años 90, en juegos sencillos ins-
Métodos: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica talados en móviles que se hicieron tremendamente
incluyendo artículos publicados en inglés o castellano populares, como el Tetris o el Snake3. Hoy día, la ca-
de los últimos cinco años, y que se basaran en las app pacidad del hardware de los nuevos dispositivos y la
con utilidad en TM. Además, se ha realizado una bús- información que aportan sobre el entorno del usua-
queda de aplicaciones móviles en los principales mer- rio, como por ejemplo la geolocalización, o los videos
cados digitales. e imágenes grabadas, permiten diseñar y desarrollar
apps móviles mucho más complejas. Por el contrario,
Resultado y Conclusiones: Se revisaron 186 artículos, el tamaño de las pantallas o la duración de la batería
de los cuales se incluyeron finalmente 72. Se encon- de los dispositivos puede ser todavía una limitación
traron 48 apps, de las cuales se comentan 25 por esen su uso4. Existen varias plataformas de distribución
tar especialmente dedicadas a TM. Hay estudios de de apps gratuitas y de pago, pero las más visitadas
calidad suficientes como para afirmar que el registro son App Store de Apple y Google Play.
del temblor y la evaluación de la bradicinesia con apps
diferencia entre controles y pacientes. Es necesario Las aplicaciones web son páginas alojadas en un
una regulación por los organismos competentes en servidor que permiten al usuario bajar o subir datos,
apps en salud. No existe evidencia científica en mu- gestionar o almacenar contenidos, con la ventaja
chas de estas apps y estudios que las validen son ne- frente a una app móvil tradicional de no ocupar me-
cesarios para un mejor uso. moria en el dispositivo, son de acceso inmediato sin
precisar ser instaladas, por lo que no requieren ac-
tualizaciones ni un sistema operativo específico. Por
contra requieren una conexión a internet, y los datos
6.1 INTRODUCCIÓN del usuario se encuentran en un servidor, con la posi-
bilidad de poder perderse o ser expuestos ante fallos
El uso de los smartphones se ha generalizado en de seguridad.
nuestra sociedad en los últimos años. Incluso en las
poblaciones más desfavorecidas y en las más mayo- En los últimos años se ha ampliado el campo con las
res, el uso de plataformas de mensajería instantánea, aplicaciones web progresivas, donde se junta lo me-
de videoconferencia, o el navegar por internet desde jor de una página web y de una aplicación móvil na-
el móvil se ha convertido en una actividad cotidiana, tiva. No precisan instalación, ni mercados de distri-
y en muchas ocasiones, en una necesidad para evi- bución, son más rápidas en la velocidad de carga, y
tar situaciones como el aislamiento social. El desarro- permiten al igual que una app nativa la geolocaliza-
- 85 -
CAPÍTULO 6
ción y notificaciones push personalizadas, o funcio- 6.2 MÉTODO

nar sin conexión a internet.
Para conocer todas las publicaciones que se han
La usabilidad es uno de los factores más importantes llevado a cabo sobre el uso de las apps en los TM se
que influyen en la calidad de una app y se relaciona llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed
con el grado de satisfacción del usuario. utilizando las siguientes palabras clave: (“Parkin-
son Disease” OR “parkinsonian disorders” OR “pa-
La integración de las nuevas tecnologías, y en con- ralysis agitans” OR “parkinson’s disease” OR parkin-
creto de las apps, ha cambiado la vida de nuestros sonism OR “dystonia, myoclonus” OR tics OR “giles
pacientes y el manejo clínico también en los TM. de la tourette” OR tremor OR chorea OR “huntington
Existen apps específicamente diseñadas para pa- disease” OR “muscle rigidity”) AND (smartphone OR
cientes y cuidadores, relacionadas con el uso del “mobile phone” OR “mobile application” OR App OR
tratamiento farmacológico, con las terapias no far- “mobile technology”) excluyendo aquellas llevadas
macológicas como la logopedia o la fisioterapia, y a cabo en animales y solo incluyendo aquellas pu-
relacionadas con otros aspectos como las redes so- blicadas en los últimos cinco años. Se excluyeron
ciales o asociaciones de pacientes. Por otro lado, las aquellos trabajos que no presentaban una relación
dirigidas a los profesionales sanitarios, en concreto directa con los TM, así como aquellos trabajos re-
a los neurólogos, van destinadas a la formación con- dactados en otros idiomas que no fuesen el espa-
tinuada, a la implementación de criterios diagnósti- ñol o el inglés.
cos y al manejo de las terapias actualizadas, y en
tercer lugar al desarrollo de los ensayos clínicos y Adicionalmente a la búsqueda bibliográfica, se ha
proyectos de investigación. llevado a cabo la búsqueda en plataformas de dis-
tribución, localizando las aplicaciones móviles re-
Para la FDA o la EMA no existe una regulación o unos lacionadas con la enfermedad de Parkinson y otros
criterios de calidad mínimos para las apps de salud, TM que en la actualidad están disponibles. Existen
excepto en los casos en los que la app funcione como diferentes tiendas de apps, cada una con su forma
un dispositivo médico. La FDA tiene una guía actuali- de publicación, con diferente organización de con-
zada a septiembre de 2019 proponiendo una serie de tenidos, algunas gratuitas y otras de pago. Se han
recomendaciones para las aplicaciones médicas mó- utilizado como fuentes de información los dos prin-
viles5. Las tecnologías en mHealth o mSalud, defini- cipales mercados de apps de los sistemas Android
das por la OMS como la práctica de la medicina y la (Google Play8) e iOS (App Store9), disponibles des-
salud pública soportada por dispositivos móviles co- de 2008. También se ha usado en la búsqueda Mi-
mo teléfonos, dispositivos de monitorización de pa- crosoft Store, plataforma más reciente (2012) y con
cientes, asistentes digitales y otros dispositivos ina- menor volumen de oferta. Otras como BlackBerry
lámbricos, son un avance importante en la mejora de World, Amazon Appstore, o AppGallery Huawei, tie-
la calidad de vida y la seguridad de pacientes, pero nen menos repercusión, y no se han incluido en es-
aún existe poca regulación6. En nuestro medio, desde ta búsqueda.
2013 el sello AppSaludable de la Agencia de Calidad
Sanitaria de Andalucía otorga su distintivo de calidad Además de valorar la interfaz, el correcto funciona-
gratuitamente a las apps que lo soliciten y cumplan miento y el diseño, se tiene en cuenta que sean fun-
los requisitos oportunos7. cionales y que aporten un beneficio a pacientes, cui-
dadores o profesionales sanitarios. No se pretende
El objetivo de nuestro capítulo es poder realizar una hacer un análisis descriptivo de todas las apps dispo-
revisión de las apps relacionadas con losTM, y revisar nibles en la actualidad, pero sí se intenta tomar ejem-
la literatura publicada en los últimos años, orientando plos de las más destacadas, con el fin de poder ha-
al especialista sobre su manejo de una forma prácti- cernos una idea del panorama actual y de todos los
ca con ejemplos ilustrativos. beneficios que pueden aportar en nuestro día a día.
- 86 -
CAPÍTULO 6
Se han utilizado diferentes términos de búsqueda, sien- te sobre EP y por último sobre otros trastornos del
do conscientes del problema de visibilidad de muchas movimiento (TM).
apps. App Store o Google Play están saturadas con
“apps zombies”, porque no hay forma de encontrarlas
fácilmente, o por la saturación de la propia plataforma. 6.3.1 TEMBLOR
En otras ocasiones, incluso después de ser instaladas,
el hecho de que sean utilizadas es un gran reto para los Los registros cuantificados del temblor se han reali-
desarrolladores, que a veces se ve frustrado por errores zado durante los últimos años en los laboratorios de
en el funcionamiento, o falta de actualización y manteni- temblor. Los avances en tecnología han llevado a la
miento adecuados. Esto suele ser un punto débil gene- integración de acelerómetros en dispositivos móviles
ralizado, y en el análisis se han incluido las que estaban como Smartphones (iphone y Android) y smartwat-
actualizadas en los últimos tres años. Los términos bus- ches, lo que permite utilizarlos como una alternativa
cados en julio de 2020, tanto en inglés como castellano coste efectiva para la evaluación del temblor. Estos
han sido: temblor, parkinson y parkinsonismo, mioclo- dispositivos son capaces de cuantificar tanto la fre-
nía, tic y Tourette, distonía, corea y Huntington, balismo, cuencia como la amplitud del temblor. La frecuencia
atetosis, ataxia, y paraparesia. Además, se ha añadido a del temblor puede utilizarse para discriminar entre los
la búsqueda: cuidador, asociación de pacientes, revista diferentes tipos de temblor, mientras la amplitud se
científica, investigación y ensayo clínico. usa fundamentalmente para categorizar la enferme-
dad y evaluar su progresión. El registro del temblor se
Algunas apps no tienen traducción al castellano, sien- ha correlacionado con los acelerómetros de laborato-
do esto una clara limitación para pacientes o cuida- rio10 y con los registros EMG del temblor11.
dores de cierta edad, pero no han sido excluidas por
razón de idioma. Son la mayoría en inglés, pudiéndo- El registro del temblor en manos de la EP y el TE, al
se utilizar cualquier traductor de los habituales. Tam- ser los más frecuentes, han sido los más estudiados
bién cabe destacar que tampoco han sido retirados con las aplicaciones móviles (Tabla 1)12,13,14,15. Los re-
del análisis casos en los que, a pesar de estar dedica- sultados de todos los estudios coinciden en que la
das a personas con alguna discapacidad, las apps no frecuencia del temblor se registra perfectamente con
están adaptadas en el tamaño de la letra, en un tecla- los dispositivos móviles y por tanto son útiles para di-
do adaptado, o en el audio. ferenciar entre controles sanos y pacientes con cual-
quier tipo de temblor. También pueden ayudar a di-
ferenciar entre el TE y el temblor parkinsoniano si se
los registros se llevan a cabo en reposo y en el man-
6.3 RESULTADOS tenimiento de la postura con los brazos estirados16.
Sin embargo, no son sensibles para diferenciar entre
Se revisaron 186 artículos, de los cuales se incluye- otros tipos de temblores17. El temblor cefálico tam-
ron finalmente 72. La enfermedad de Parkinson (EP) bién puede evaluarse con dispositivos móviles18 y
es la patología más estudiada seguida por el temblor con un dispositivo denominado sombrero inteligen-
esencial (TE). Los artículos sobre la investigación de te “smart hat”. Los resultados, tanto del temblor de
otros TM con aplicaciones móviles son casi inexisten- manos cómo cefálico, se correlacionan bien con la
tes. Revisaremos primero los artículos publicados so- Fahn-Tolosa-Marin Tremor Rating Scale (FTMTRS).
bre temblor, incluyendo todos los tipos, posteriormen-
te sobre EP y por último sobre otros TM. Los artículos Los smartphones también pueden ayudar en el diag-
sobre la investigación de otros TM con aplicaciones nóstico del temblor ortostático (TO), temblor caracte-
móviles son casi inexistentes. rizado por presentarse en bipedestación y ser de al-
ta frecuencia (13-18 Hz). Hasta ahora el diagnóstico
Inicialmente revisaremos los artículos publicados so- se confirmaba con un EMG de superficie19. El acele-
bre temblor, incluyendo todos los tipos, posteriormen- rómetro de los smartphones pueden ser una herra-
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CAPÍTULO 6
mienta diagnóstica precisa y barata en pacientes con ficidad = 92%, VPN= 80%). Los autores concluyen que
sospecha de TO y puede servir también para medir el acelerómetro de los smartphones pueden ser una
objetivamente la inestabilidad que presentan estos herramienta diagnóstica precisa y barata en pacien-
pacientes20.bien aceptado por los pacientes durante tes con sospecha de TO.
el seguimiento regular. Además del temblor de ma-
nos, también puede evaluarse el temblor cefálico con En pacientes con TO también se ha realizado un es-
dispositivos electrónicos portátiles. 13 pacientes con tudio utilizando el acelerómetro de los smartphones
temblor cefálico y de manos que habían sido someti- para medir la estabilidad en bipedestación en la reali-
dos a la colocación de electrodos cerebrales profun- zación de diferentes tareas durante la marcha20. Se in-
dos en el VIM fueron evaluados en situación on y off cluyeron a 20 pacientes con TO y a 7 controles sanos.
estimulación18 con un “smart” hat y con un smartpho- Los pacientes con TO presentaron una mayor acelera-
ne. Los resultados se compararon con dos técnicas ción de los movimientos corporales en dirección me-
de medidas cuantitativas, Liftpulse (smartphone) y un dial-lateral durante la realización de diferentes tareas
puntero laser adaptado de Nizet y cols. Los resulta- locomotrices. En bipedestación los pacientes con OT
dos se compararon con la escala FTMTRS como pa- presentaron significativamente menor aceleración de
trla frecuencia del temblor con el acelerómetro de un los movimientos corporales en que los controles con
smarphone podría ayudar en el diagnóstico diferen- los ojos abiertos en la dirección anterior/posterior co-
cial entre ambas entidades. Se incluyeron 17 pacien- mo en la medial/lateral. Por lo tanto el acelerómetro
tes con EP, 16 con TE, 12 controles sanos y 7 con tem- de los smartphones proporcionan una medida objeti-
blor sin diagnóstico. El smartphone se colocó sobre el va de la inestabilidad en pacientes con TO.
dorso de la mano en reposo y durante con el brazo ex-
tendido durante 30 segundos. Se generó un espectro
de frecuencias y se estableció el umbral para separar 6.3.2 ENFERMEDAD DE PARKINSON
los sujetos entre los que presentaban y no temblor.
Se clasificaron correctamente a 49 de los 52 sujetos La ventaja que ofrece la incorporación de múltiples
en las categorías con/sin temblor (97.96% sensitivi- sensores, incluyendo acelerómetros y pantallas tác-
dad y 83.3% especificidad) y 27 de 32 pacientes en tiles, en smartphones, smartwatches o tablets, es la
la categoría EP/TE (84.38% precisión de discrimina- posibilidad de registrar tanto actividades motoras co-
ción). Los autores concluyen que el acelerómetro de mo no motoras que puedan servir como biomarcado-
los smartphone pueden registrar varias característi- res objetivos de la enfermedad. Estos biomarcado-
cas del temblor que distinguen entre pacientes con/ res podrían ayudar a diferenciar entre pacientes con
sin temblor y también entre pacientes con EP y TE. EP y controles sanos (CS) en la vida real si son de-
tectados en la fase preclínica o prodrómica de la en-
Los smartphones también pueden ayudar en el diag- fermedad. También en pacientes ya diagnosticados
nóstico del temblor ortostático (TO), temblor caracte- podrían detectar la aparición de signos nuevos o el
rizado por temblor de alta frecuencia (13-18 Hz) en las empeoramiento de los previos y diferenciar si los pa-
extremidades inferiores durante la bipedestación cuyo cientes están en situación on u off medicación. Otra
diagnóstico se confirma con un EMG de superficie. de las ventajas de los dispositivos móviles es que la
información puede ser incorporada en tiempo real pa-
En un estudio reciente19 se evaluaron 24 pacientes (22 ra evitar el sesgo del recuerdo, puesto que el 16.7%
mujeres) con diagnóstico de TO confirmado por EMG de pacientes sobreestimas o subestimaban los sínto-
y 15 controles sanos, utilizando diferentes aplicacio- mas cuando acuden a la consulta21.
nes como el “LiftPulse” y el “iSeismometer” en ipho-
nes 5, 5S y 6. El Liftpulse detectó el TO en 22 pacien- Uno de los retos que plantea el uso de aplicaciones
tes y ningún control (sensibilidad = 92%, especificidad móviles en pacientes con EP es que la enfermedad
= 100%, VPN= 88%). El iSeismometer detectó el TO en afecta fundamentalmente a personas mayores, su-
21 pacientes y un control (sensibilidad = 88%, especi- puestamente con menor experiencia y mayor dificul-
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CAPÍTULO 6
tad para el uso de las nuevas tecnologías. Dos estu- medidas de los indicadores digitales a través de las
dios, uno en Alemania22 y otro en China23, con diferente apps se ve obstaculizada por la falta de consenso so-
metodología investigan este tema. En Alemania, a tra- bre el tipo y alcance de las medidas, el enfoque más
vés de una encuesta, no encontraron diferencias en el adecuado para la captura de datos (en la clínica o en
uso de nuevas tecnologías entre los pacientes con EP el domicilio) o la extracción de información que sa-
y la población general. Si bien los pacientes con ma- tisfaga las necesidades de pacientes, médicos, cui-
yor afectación motora solo utilizaban el teléfono y me- dadores y servicios de salud. Este Grupo propone los
nos las otras funciones de los smarphones. En China siguientes objetivos para facilitar la adopción de las
fueron los pacientes más jóvenes, con mayor nivel de aplicaciones móviles en salud: 1- identificar los indi-
educación, mejor cumplimiento del tratamiento y con cadores digitales clínicamente relevantes y centrados
mayor tiempo de evolución los que tenían una mejor en el paciente, 2- Establecer criterios de selección pa-
disposición para el uso de apps en el manejo de su en- ra combinaciones de dispositivos que ofrezcan una
fermedad. Por lo tanto, los pacientes con EP son ca- relación beneficio-carga aceptable para los pacientes
paces de utilizar las aplicaciones móviles, si bien hay y que aporte conocimientos clínicamente relevantes y
que tener en cuenta los problemas para retener la in- 3- Desarrollar un sistema accesible y una plataforma
formación a la hora de manipular las aplicaciones24, segura para integración de datos y análisis de datos,
fundamentalmente en pacientes con EP más severa entre otros. Este grupo de expertos intenta establecer
y de más años de evolución25. La realidad es que la una hoja de ruta que aborda estas necesidades.
adherencia a la utilización de los dispositivos móviles
en los pacientes con EP no es muy alta, alrededor del
70% en la mayoría de los trabajos, (Tabla 2)26,27,28,29,30,31 6.3.2.1 UTILIZACIÓN DE APPS EN GRANDES PROYECTOS
pues quizá su utilización supone una sobrecarga de
trabajo o una importante molestia. Habrá que ofrecer Se han llevado a cabo varios proyectos a gran escala,
a los pacientes una relación beneficio-carga acepta- con la inclusión de un gran número de pacientes y, en
ble para facilitar su adhesión. muchos casos de CS que aprovechan las ventajas de
las aplicaciones móviles y cuyos datos analizados es-
En los últimos años se ha producido una multiplica- tán siendo publicados. Los datos analizados sobre bra-
ción exponencial de trabajos publicados sobre el uso dicinesia y temblor del proyecto iPrognosis en el que
de aplicaciones móviles en pacientes con EP que eva- participan 6 paises europeos34,35 concluyen que una uti-
lúan síntomas aislados (temblor, bradicinesia, trastor- lización natural del smartphone puede ayudar al diag-
no de la marcha…) o un conjunto de tareas compa- nóstico precoz de la EP. Con el mismo objetivo de de-
rándose habitualmente con controles sanos. También tectar precozmente a pacientes con EP se diseñó el
las apps se utilizan para promover el ejercicio o para “DREAM Parkinson’s Disease Digital Biomarker Cha-
facilitar la comunicación entre en paciente y sus mé- llenge for digital diagnosis of PD”, un proyecto multi-
dicos o fisioterapeutas. céntrico36 que sienta las bases para el diagnóstico fu-
turo de la EP y de otras enfermedades degenerativas.
Un reciente trabajo en Neurología32 revisa las publica-
ciones entre 2011 y 2016 de artículos que presentan, El mPower es un estudio clínico observacional lleva-
analizan o validan sistemas basados en apps con uti- do a cabo en América del Norte través de una inter-
lidad o diseño específico para la EP. El estudio conclu- face en iphone. El estudio interroga sobre aspectos
ye que, aunque existen un gran número de aplicacio- clínicos a través de encuestas y registros frecuentes
nes móviles con potencial utilidad y diseño específico con sensores en el Smartphone. El objetivo es medir
en la EP, la evidencia científica acerca de los mismos la progresión de los síntomas y diferenciar entre gru-
es escasa y de baja calidad. pos de pacientes con EP y entre pacientes y CS con
datos obtenidos en el mundo real37. Se recogieron da-
El Grupo de trabajo sobre tecnología de la MDS33 con- tos durante 6 meses y los datos fueron parcialmente
sidera que, en la actualidad, la implementación de las publicados y abiertos para investigación.
- 89 -
CAPÍTULO 6
El proyecto Parkinson@home es un estudio obser- Los pacientes con EP presentan alteraciones de la

vacional de dos cohortes de pacientes con EP (Nor- marcha y del equilibrio que son más severos con-
teAmérica, NA y Países Bajos, NL). El objetivo prin- forme avanza la enfermedad y que favorecen el ries-
cipal fue evaluar la viabilidad y la adherencia al uso go de caídas. La presencia de acelerómetros y de gi-
de múltiples sensores portátiles para recopilar da- roscopios en los smartphones está permitiendo el
tos clínicamente relevantes y abordar la usabilidad análisis espaciotemporal de la marcha y del equili-
de estos datos para responder preguntas de inves- brio en estos pacientes fuera de los laboratorios de
tigación clínica. El estudio muestra que es factible la marcha49,50,51. El test más utilizado es el test Up
recolectar datos objetivos utilizando múltiples sen- and Go (U&G) en el que suelen analizarse los cam-
sores portátiles en DP durante la vida diaria en una bios de posición, la deambulación y el giro. Las apli-
gran cohorte. caciones son capaces de diferenciar entre pacientes
con EP y CS y entre pacientes con y sin inestabilidad
La aplicación móvil Apkinson está diseñada pa- (Tabla 4)52,53,54,55,56,57.
ra evaluar los signos motores de la EP (articula-
ción y pronunciación de las palabras, bloqueos de El freezing o bloqueos de la marcha es uno de los
la marcha, tapping) y monitorizar a los pacientes. síntomas más discapacitantes que presentan los pa-
La mayoría de las medidas permiten la discrimina- cientes con EP ya que facilitan las caídas y empeoran
ción entre pacientes y controles sanos. La app po- llamativamente su calidad de vida. Además, es relati-
drá ayudar a pacientes, cuidadores y médicos para vamente difícil de evaluar en la consulta y es muy im-
llevar a cabo un riguroso seguimiento de la progre- portante conocer en qué momentos del día se presen-
sión de la enfermedad y podría ser utilizada como tan con el objetivo de suprimirlos. Hasta hace poco
un asistente personal38. tiempo la única posibilidad de evaluar el freezing era
en los laboratorios de la marcha. La presencia en los
smartphones de acelerómetros y de giroscopios está
6.3.2.2 DETECCIÓN DE SÍGNOS MOTORES DE LA EP permitiendo su análisis. Se han publicado varios artí-
culos que intentan validar apps que detecten en los
La mayoría de las publicaciones sobre las aplicacio- bloqueos de la marcha58,59, algunos de ellos con sis-
nes móviles en la EP se han desarrollado para evaluar/ temas acoplados de tratamiento60,61 (Tabla 4). Estas
medir signos aislados de la enfermedad como temblor, aplicaciones detectan con un porcentaje alto los epi-
bradicinesia, el habla, el equilibrio o la marcha. sodios de FOG.
La bradicinesia, signo cardinal de la EP, se ha estudia- La voz es otro síntoma muy fácil de registrar por los
do fundamentalmente en los dispositivos móviles con micrófonos de los dispositivos móviles. Los pacien-
dos métodos, el tapping con los dedos39,40,41 y el tecleo tes con EP presentan cambios en el tono de voz y en
en las pantallas táctiles42,43,44. La mayor parte de los la pronunciación de las palabras. Varios estudios62,63
estudios se han llevado a cabo en pacientes con EP (Tabla 5) analizan las voces de pacientes con EP, CS
y CS y con menos frecuencia en pacientes en perio- y pacientes con riesgo de desarrollar EP. Las medi-
dos on y off (Tabla 3)45,46,47,48. Aunque la mayor parte das acústicas son lo suficientemente sensibles como
de los estudios son abiertos y con escaso número de para diferenciar entre pacientes y CS y por lo tanto
pacientes, todos los artículos demuestran la poten- podrían utilizarse como biomarcadores para revolu-
cialidad que tienen los dispositivos móviles, para dife- cionar el proceso diagnóstico de la EP y otras enfer-
renciar entre pacientes y controles. Los estudios en- medades degenerativas.
cuentran una adecuada sensibilidad y especificidad y
los resultados digitales se correlacionan bien con las La rigidez es uno de los signos principales de la EP
puntuaciones de la subescala III de la UPDRS o con la pero es muy difícil de evaluar con las nuevas tecnolo-
escala de bradicinesia modificada. También son útiles gías. Se ha desarrollado un sistema que detecta la ri-
para diferenciar los periodos on y off. gidez en la muñeca, el iHandU, utilizando un girosco-
- 90 -
CAPÍTULO 6
pio, un osciloscopio, una banda textil que se coloca ropsicológicos intentan aprovecharse de la pantalla
en el dorso de la mano y un smartphone que recibe táctil y de la tecnología móvil para utilizarse en smar-
las señales por bluetooth en tiempo real. Se han lleva- tphnes. El User eXperience-Trail Makin Test (UX-TMT)
do a cabo varios estudios en pacientes con EP avan- desarrollado en una app Android demostró fiabilidad
zada durante la implantación de los electrodos en nú- y validez para detectar deterioro cognitivo y podría ser
cleo subtalámico64. una herramienta útil en el screening para investiga-
ción epidemiológica y clínica.
Muchas aplicaciones analizan la realización de varias
tareas, en general las que individualmente han de-
mostrado fiabilidad como bradicinesia, temblor, voz, 6.3.2.4 APPS CON PROGRAMAS TERAPEÚTICOS
marcha para evaluar de una forma más completa a
los pacientes (Tabla 5)65,66,67,68. Zhan y cols intentan de- El ejercicio y la actividad física mitigan la progresión
sarrollar y validar un instrumento objetivo de medida de la discapacidad y mejora la calidad de vida en per-
que sirva para evaluar la severidad de los pacientes sonas con EP. A pesar de esto, la gran mayoría de las
con EP con el smartphone. Cuantifican la realización personas con EP son sedentarias. Existe una necesi-
de 5 tareas (voz, tapping con el índice, marcha, equi- dad crítica de una solución factible, segura, aceptable
librio y tiempo de reacción) realizadas en la vida real, y un método eficaz para ayudar a las personas con EP
dando una puntuación de 0 a 100 que denominan mo- a participar en estilos de vida activos. En nuestro país
bile PD score (mPDs). La mPDs se correlacionó bien no existen programas de rehabilitación en la Sanidad
con prácticamente todas las escalas evaluadas, la Pública y no todo el mundo puede acceder a las Aso-
puntuación mejoró una media de 16.3 (5.6) puntos en ciaciones de Pacientes, que es donde se llevan a ca-
respuesta al tratamiento dopaminérgico. Por lo tanto, bo estos tratamientos. El entrenamiento a través de
con el mPDs se puede medir la severidad de la EP de una app en un Smartphone (mHealth) puede ser un
forma objetiva, aportando una evaluación frecuente y enfoque viable. Se han publicado en los últimos años
en tiempo real para complementar las medidas utili- varios artículos en este sentido, en general estudios
zadas habitualmente en la clínica69. abiertos y con escaso número de pacientes, con las
limitaciones metodológicas que ello tiene73,74,75,76,77.
Con los datos disponibles se puede concluir que el
6.3.2.3 DETECCIÓN DE SÍNTOMAS NO MOTORES DE LA EP ejercicio realizado en casa, con o sin la ayuda de apps,
mejora la situación motora de los pacientes. Se ne-
Los problemas de sueño contribuyen a las alteracio- cesitan ensayos controlados que incluyan mayor nú-
nes cognitivas, funcionales y del humor en pacientes mero de pacientes para extraer conclusiones, pero la
con EP. A través de los sensores de las aplicaciones posibilidad de un entrenamiento remoto utilizando
móviles es posible diferenciar entre la vigilia y el sue- mHealth es factible, seguro y aceptable para perso-
ño. Varios estudios investigan la asociación entre el nas con EP (Tabla 6)78.
sueño (subjetivo y objetivo) y el funcionamiento du-
rante el día70,71,72. La mayoría de los pacientes refe- La logopedia tiene también el problema de la inacce-
rían beneficio del sueño sin que se encontrara me- sibilidad a las terapias. Los pacientes mejoran las ca-
joría motora objetiva. El beneficio del sueño fue más racterísticas de la voz, utilizando sesiones de fona-
frecuente en pacientes con fluctuaciones motoras. ción a través del Whatsapp79.
La calidad subjetiva del sueño se asociaba bidirec-
cionalmente con el humor/ánimo, mientras que el
sueño objetivo no se asociaba con el funcionamien- 6.3.2.5 COMUNICACIÓN CON LOS PACIENTES
to al día siguiente (Tabla 5).
Al igual que son importantes las apps que fomenten
Los trastornos cognitivos son muy frecuentes en los la realización de ejercicios, son necesarias aquellas
pacientes con EP. Una nueva generación de tests neu- que formen e informen sobre su enfermedad, ayuden
- 91 -
CAPÍTULO 6
en su autocuidado y en su adherencia a la medica- portantes cuando existe distancia física o no está

ción. La monitorización de los pacientes con EP y sus recomendado que los pacientes acudan físicamente
cuidadores es de primordial importancia para llevar a la consulta del neurólogo.
a cabo respuestas rápidas ante datos de alarma pa-
ra prevenir o detectar precozmente empeoramientos
manifiestos de la enfermedad. Es lo que el Dr Bloem 6.3.3 ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
en la ponencia “Digital Technologies for Diagnosis
and Disease Monitoring” denomina se “proactivo” Apenas se publican artículos sobre el uso de aplica-
más que “reactivo”. Se han publicado varios estudios ciones móviles en pacientes con EH. El ensayo fase
(Tabla 2). Bernardini y cols presentan una App desa- 2, el Open-PRIDE-HD study81 se cuantifica la severi-
rrollada para mejorar la comunicación entre pacientes dad de la corea con un acelerómetro de alta resolu-
y cuidadores con el especialista. La App diseñada pa- ción incluido en smartphones y smartwatches. A pe-
ra smartphones incluye un listado de problemas, sín- sar de que solo se incluyeron 10 pacientes, el estudio
tomas motores y no motores y complicaciones. Los demuestra que la corea del brazo se puede caracte-
sujetos incluyen los datos y los envían cada dos me- rizar utilizando los datos del acelerómetro durante
ses o antes si quieren comunicar algo que les preo- las evaluaciones estáticas. El registro de los datos
cupa. La información se distribuye a los psicólogos, se correlacionó con la severidad de la correa repor-
enfermeras o neurólogos, quienes se podrán en con- tada por pacientes y médicos. Del mismo ensayo se
tacto con los pacientes, siempre que el neurólogo lo publica la adherencia de los pacientes a las al Smar-
considere necesario para planificar una visita presen- tphone (iPhone 6 Plus) y al Peb-ble smartwatch du-
cial. Se utilizó la app en 10 pacientes y 7 cuidadores rante los seis meses que duró el ensayo. Nueve pa-
durante un año. Los resultados muestran que la App cientes finalizaron el ensayo. La adherencia de los
es bien aceptada por pacientes y cuidadores y de- pacientes con EH fue buena, fundamentalmente la
muestra que el sistema de monitorización es efectivo inclusión de la ingesta de medicación y de los sínto-
en la identificación de situaciones peligrosas para el mas motores en la app. El tiempo de uso del smar-
paciente y útil para la implementación de estrategias twatch disminuyó un 20.36% a lo largo del estudio.
de manejo clínico29. Los autores concluyen que es posible mantener la
adherencia en estudios de larga duración, pero resal-
La telemedicina, fundamentalmente durante situa- tan la importancia de los recordatorios predefinidos
ciones como las que hemos vivido recientemente y de la elección de los sujetos.
por la pandemia COVID-19, puede ayudar en el ma-
nejo de los pacientes con EP. El artículo de Miele y Respecto a la búsqueda en las plataformas de distri-
cols80 sugiere la realización de una serie de test pre- bución, existe gran número de apps que son de uti-
vios a la consulta por telemedicina: escala de sín- lidad para pacientes, cuidadores y profesionales que
tomas no motores, un diario de situación motora, trabajan en TM. Unas están dedicadas a mejorar las
registro de temblor en una app, una escala de ries- redes sociales, como Facebook o Instagram, otras
go de caídas y la MDS-UPDRS (disponible tanto pa- permiten realizar sesiones online y videoconferen-
ra IOS como para Android). Posteriormente realizar cias, como Zoom o Skype, y otras por ejemplo ayu-
una consulta telemática que incluya la parte III de dan a mantener informado al usuario en temas de sa-
la UPDRS y revisión de todos los datos aportados. lud en general, como Twitter. Además, tanto desde la
Estas herramientas pueden proporcionar un comple- sanidad pública como privada, se utiliza desde hace
to examen neurológico con la implicación de pacien- relativamente poco tiempo la herramienta app para
tes y cuidadores y pueden apoyar a los médicos para estar más cerca de los usuarios, y permitir hacer trá-
definir si los pacientes necesitan acceder a pruebas mites y consultas sobre su información personal de
diagnósticas o a cambios de tratamiento, permitien- salud. Un nicho importante se encuentra en los cui-
do un seguimiento más eficaz, reduciendo la sobre- dadores no profesionales, que pueden encontrar una
carga de los cuidadores. Estas ventajas son muy im- ayuda en apps como SerCuidador Cruz Roja. También
- 92 -
CAPÍTULO 6
hay apps dedicadas al profesional en las que puede 6.3.5 TICS

encontrar criterios diagnósticos, algoritmos sobre tra-
tamientos, escalas de valoración, atlas anatómicos o BT-COACH ENGLISH86, para Android e iOS, en inglés,
incluso cursos de formación continuada acreditados gratuita y actualizada en junio de 2017. Desarrollada
en neurología y en medicina en general82. Estas apps para apoyar al paciente con Tourette en el control de
no son objetivo de este capítulo, ya que no están es- los tics. Durante la terapia conductual, los pacientes
pecíficamente desarrolladas para TM, pero su buen aprenden a reprimir sus tics mayor tiempo posible
uso puede ayudar a mejorar la labor de los profesio- mientras se aprende a tolerar los impulsos premoni-
nales y la calidad de vida de los pacientes. torios o alarmas que preceden a los tics. La web aso-
ciada no está disponible. A pesar de no tener valora-
En el análisis se han seleccionado las apps desarrolla- ciones, y no tener actualizaciones recientes, podría
das en TM, que se encontraban en las diferentes pla- tratarse de los inicios de cómo una app puede tam-
taformas ubicadas en categorías, como salud y bien- bién ser parte de la terapia de un paciente.
estar, medicina, social, o educación. A pesar de haber
acotado la búsqueda con los términos indicados en la RECOGNIZE TOURETTE SYNDROME87, para Android,
metodología, más de la mitad de los resultados no se en inglés, gratuita y actualizada en septiembre de
relacionaban con el tema a tratar. Del resto se descar- 2019. Fines educativos y divulgación entre la pobla-
tó las que ya no estaban activas, o no habían sido ac- ción general.
tualizadas desde 2017. Dada la limitación de espacio
en el capítulo, se han escogido las más representati-
vas de cada tema: 6.3.6 COREA
ASOCIACION COREA HUNTINGTON88, para Android

6.3.4 DISTONÍA e iOS, en castellano, gratuita y actualizada en agos-
to de 2018. Desde la Asociación Española de Corea
MYDYSTONIA83, para Android e iOS, en inglés, gratui- de Huntington ofrecen servicios de atención, informa-
ta y actualizada en enero de 2019. Se trata de un dia- ción, orientación, asesoramiento, terapias no farma-
rio electrónico hecho por pacientes para pacientes cológicas presenciales y online. Es un ejemplo a nivel
desde la Federación Europea de Distonia. Quizá po- local de la utilidad de las apps entre pacientes.
dría ayudar a preparar la consulta con el neurólogo,
pero ha sido poco valorada como para poder conocer WEHAVEAFACE.ORG INC89, para Android e iOS, en in-
su utilidad. Es la más descargada de las tres selec- glés, gratuita, y actualizada en febrero de 2019. Edu-
cionadas y dedicadas a la divulgación de la distonía. cación, información, y recursos para pacientes y fa-
miliares, como radio o alertas médicas, desde una
DYSTONIA: CAUSES, DIAGNOSIS, AND TREATMENT84, asociación para USA, UK, Canadá y Alemania, con ac-
para Android, en inglés, gratuita y actualizada en ene- ceso a su web oficial.
ro de 2020. Dedicada a la divulgación y mejor conoci-
miento de la distonía. HUNTINGTON’S DISEASE90, para Android e iOS, en in-
glés, gratuita y actualizada en julio de 2019. Divulga-
iTOXIN85, para Android e iOS, en inglés, gratuita y ción de la enfermedad de Huntington y Alzheimer.
actualizada en junio de 2017. Es una guía para una
mejor comprensión acerca de cómo usar la técnica
de ultrasonido como guía para infiltrarse toxina bo- 6.3.7 TEMBLOR
tulínica en los músculos que intervienen en la dis-
tonía cervical y en glándulas parótidas y submandi- MYTREMORAPP91, para Android, en inglés, gratuita y
bulares. La app está dedicada sólo a profesionales actualizada en septiembre de 2018. Esta aplicación
y avalada por la SEN. utiliza un método probado para medir, analizar y ras-
- 93 -
CAPÍTULO 6
trear el temblor de manos y la bradicinesia. El méto- tivos inteligentes, que permitan conocer el riesgo de
do utilizado para analizar los datos ha sido validado. desarrollar enfermedad de Parkinson. Idea muy inte-
Se incluye una demostración en video de cómo se resante que se detalla en su web.
deben realizar las pruebas en la aplicación. No pre-
cisa de otro dispositivo además del móvil, no siendo PARKINSON: SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO - FAQ97,
apta para tablets. para Android, en castellano, gratuita y actualizada en
mayo de 2018. App con propósitos didácticos que
TREMOR AI92, para Android e iOS, en inglés, gratuita y contiene una lista de artículos con las opciones de
actualizada en abril de 2020. Herramienta auxiliar no modo offline, modo lectura, texto a voz, marcador de
validada para cuantificar el temblor mediante la foto de favoritos, historial de lectura y buscador.
la espiral dibujada por el paciente. Cuantifica el grado
de temblor en pacientes con temblor o ataxia cerebelo- i4PARK98, para Android e iOS, en castellano, gratuita
sa. Esto le permite seguir los cambios de los síntomas y actualizada en octubre de 2019. Dedicada también
debido al tratamiento cuantitativamente. La inteligen- a pacientes con el fin de poder hacer un mejor segui-
cia artificial (IA) predice si el tipo de temblor es cercano miento de sus síntomas. La app hace preguntas con
a uno de los tres tipos: cerebeloso, temblor o normal. frecuencia sobre los síntomas y, con sencillos cues-
tionarios, irá haciendo el seguimiento. Con todos los
TYPEWISE KEYBOARD93, para Android, en castella- datos, tratados con estadística e inteligencia artificial,
no, gratuita y actualizada en agosto de 2020. Uno de se prepara un informe para el médico. La app, nacida
los problemas para los pacientes con temblor es el en 2016, ha sido probada en un proyecto de investiga-
uso de los terminales móviles, y en concreto poder ción clínica con pacientes y neurólogos del Hospital
escribir mensajes o notas en él. En esta app encon- Universitario Central de Asturias (HUCA).
tramos un ejemplo de teclado diseñado específica-
mente para teléfonos móviles. Es fácil de usar, evita TERAPIA Y EJERCICIOS PARA EL PARKINSON DE
errores y es intuitivo. 9ZEST99, para Android e iOS, en inglés, suscripción de
pago y actualizada en octubre de 2018. Ejercicios es-
pecialmente diseñados por terapeutas certificados
6.3.8 PARKINSON que ayudan en las actividades de la vida diaria, con fi-
sioterapia, logopedia, terapia ocupacional y yoga.
APPARKINSON94, para Android, en castellano, gratui-
ta y actualizada en noviembre de 2019. App diseña- NEUROGIMNASIO100, para Android e iOS, en caste-
da por la Asociación Navarra de Parkinson (ANAPAR) llano, gratuita y actualizada en febrero de 2020. App
para ayudar a las personas afectadas de Parkinson. para ayudar al paciente a que haga ejercicio regular-
mente, siguiendo una serie de instrucciones básicas y
APDA SYMPTOM TRACKER95, para Android e iOS, en fáciles de realizar, en forma de animaciones especial-
inglés, gratuita y actualizada en junio de 2020. App pa- mente creadas para esta aplicación. Esta aplicación
ra pacientes para ayudar a seguir los síntomas de la ha sido creada por la neuróloga Nerea Foncea.
enfermedad, y poder hacer un informe para su mé-
dico. Forma parte de la American Parkinson Disease PD WARRIOR101, para Android e iOS, en inglés, gratui-
Association. ta con pagos dentro de la app y actualizada en no-
viembre de 2019. Programa desarrollado por fisiote-
IPROGNOSIS96, para Android, en inglés, gratuita y ac- rapeutas expertos en enfermedad de Parkinson para
tualizada en febrero de 2020. Forma parte de un pro- ayudar a los pacientes con un programa de ejercicios.
yecto de investigación EU H2020, usando la app para
participar en un estudio europeo que propone recopi- PARKINSON’S DISEASE DIARY102, para Android, en in-
lar datos de comportamiento adquiridos a partir de la glés, gratuita y actualizada en marzo de 2020. El Dia-
interacción natural de los usuarios con sus disposi- rio de la Enfermedad de Parkinson fue desarrollado
- 94 -
CAPÍTULO 6
por un paciente con el fin de ayudar al control y segui- los congresos científicos109 más importante cuentan
miento de la enfermedad. con una app para el correcto desarrollo del mismo.
Adicionalmente, los ensayos clínicos cuentan por
parte del promotor y las empresas encargadas de la
6.3.9 ATAXIAS monitorización con diferentes apps, algunas de las
cuales desarrolladas para los pacientes que forman
RECOGNIZE ATAXIA DISEASE103, para Android, en in- parte del estudio.
glés, gratuita y actualizada en septiembre de 2019.
Ofrece Informacion sobre síntomas, tipos, causas y
tratamiento de la ataxia.
6.4 CONCLUSIONES
ATAXIA DISEASE , para Android, en inglés, gratuita
104
y actualizada en abril de 2018. Se trata de una app de Ya es una realidad que en nuestras consultas prescri-
divulgación sobre ataxias. bimos apps a nuestros pacientes y cuidadores. Como
profesionales dedicados a los TM, aún nos queda mu-
cho por desarrollar en este campo.
6.3.10 TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO EN GENERAL
Utilizamos apps para casi todos los aspectos de nues-
En trastornos del movimiento en general, también en- tra vida, desde comprar, conocer las noticias, gestio-
contramos: nar nuestro banco, buscar trabajo o buscar pareja. Pe-
ro es especialmente en salud donde la veracidad y el
ABADETM105, para Android e iOS, en castellano, gra- rigor científico de los datos que se manejan y la ciber-
tuita y actualizada en noviembre de 2018. ABADETM seguridad del paciente es fundamental. La necesidad
es una aplicación de búsqueda y ayuda diagnóstica de una regulación por parte de los organismos oficia-
en TM. Recopila más de 200 enfermedades y síndro- les pertinentes es clara.
mes que pueden buscarse mediante su propia deno-
minación o a través de palabras clave. Avalado por Mejorar la calidad de estas apps, es mejorar la cali-
el Grupo Andaluz de TM de la Sociedad Andaluza de dad de la formación, la investigación y la asistencia
Neurología. Desarrollado por los doctores Jesús Oli- a los pacientes. Adaptarlas a pacientes con movili-
vares Romero y Antonio Peragón Martínez. dad reducida, alteraciones cognitivas, o alteraciones
conductuales, como el trastorno del control de los
NEUROSCORES APP106, para Android, en castellano, impulsos, es un reto para el profesional que debe
gratuita y actualizada en febrero de 2016. Recursos asumir un rol importante en una tecnología que ha
para la actividad clínica frente a nuestros pacientes, venido para quedarse.
desarrollado por la neuróloga Nerea Foncea. Presen-
ta 70 escalas utilizadas en Parkinson y otros TM, ade-
más de en otras patologías neurológicas.
RECORDATORIO DE MEDICAMENTOS Y PASTILLAS:

MEDISAFE107, para Android e iOS, en castellano, de pa-
go y actualizada en julio de 2020. Ayuda a agregar un
medicamento y recibir recordatorios y alarmas para
tomar la medicación, logrando tener el mejor segui-
miento del estado de salud.
Por último, la mayoría de las revistas científicas108

que manejamos disponen de su propia app. Hoy día
- 95 -
CAPÍTULO 6
15. Araújo R, Tábuas-Pereira M, Almendra L, et al. Tremor

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CAPÍTULO 6
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CAPÍTULO 6
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85. iToxin [Consultado 21 de julio de 2020]. Disponible en: 102. Parkinson’s Disease Diary [Consultado 21 de julio de
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.teracat. 2020]. Disponible en: https://play.google.com/store/apps/
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en: https://play.google.com/store/apps/details?id=com. 2020]. Disponible en: https://play.google.com/store/apps/
optimumdesign.btcoachenglish&hl=es details?id=mediaclinic.recognizeataxiadisease&hl=es
87. Recognize Tourette Syndrome [Consultado 21 de julio de 104. Ataxia Disease [Consultado 21 de julio de 2020]. Disponible
2020]. Disponible en: https://play.google.com/store/apps/ en: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.
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88. Asociacion Corea Huntington [Consultado 21 de julio 105. Abadetm [Consultado 21 de julio de 2020]. Disponible en:
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89. Wehaveaface.org INC [Consultado 21 de julio de 2020]. Disponible en: https://play.google.com/store/apps/
Disponible en: https://www.wehaveaface.org/ details?id=com.mobiblocks.neuroscores&hl=es
90. Huntington’s Disease [Consultado 21 de julio de 2020]. 107. Recordatorio De Medicamentos Y Pastillas: Medisafe
Disponible en: https://play.google.com/store/apps/ [Consultado 21 de julio de 2020]. Disponible en:
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91. Mytremorapp [Consultado 21 de julio de 2020]. Disponible
en: https://play.google.com/store/apps/details?id=com. 108. MDJ Movement Disorders Journeal [Consultado 21 de julio
medapplets.tremor&hl=es de 2020]. Disponible en: https://play.google.com/store/
apps/details?id=com.wiley.jas.mds&hl=es
92. Tremor AI [Consultado 21 de julio de 2020]. Disponible
en: https://play.google.com/store/apps/details?id=jp. 109. MDS Events [Consultado 21 de julio de 2020]. Disponible
co.densansoft.furueapp&hl=es en: https://play.google.com/store/apps/details?id=mobile.
app2sOzWigImU&hl=es
93. Typewise Keyboard [Consultado 21 de julio de 2020].
- 99 -
CAPÍTULO 6
TABLAS
Tabla 1. Publicaciones sobre la utilización de apps en diferentes tipos de temblor.
REFERENCIA MUESTRA TECNOLOGÍA OBJETIVO RESULTADOS
Van Brummelen, J 10 EP - iOS: Apple iPhone 7, - Correlación de la - Frecuencia del temblor similar con todos los dispositivos y con el acelerómetro (EP y TE).
202012 10 ET Apple iPod Touch 5, Apple frecuencia y amplitud del - Amplitud del temblor similar al acelerómetro con el iPhone y el MW watch (ET). Similar con todos
watch 2 Android: Huawei temblor de los SP y SW métodos excepto el iPod Touch y el Huawei Nexus (EP). Mayor distalmente (Clip, iPhone, iPod) que
Nexus 6P, Huawei watch, con los acelerómetro de proximalmente (todos los relojes).
mbientlabMetaWear, laboratorio.
watch, mbientlab MW - Variabilidad del temblor menor el de reposo que postural.
clip. - Conclusión: Todos los SP y SW estudiados pueden ser utilizados para la evaluación del temblor.
ishii n, 202017 24 TE - Espiral de Arquímedes - Diferenciar entre - La aplicación fue capaz de diferenciar entre CS y pacientes No fue capaz de diferenciar entre TE y TC.
26 TC sobre una espiral pacientes y CS. Longitud - Correlación significativa con la severidad del temblor en cada grupo, según la exploración clínica.
41 CS predibujada en un SP. de la espiral y desviación
total del área.
Lopez-Blanco, R 34 TE28 - Sistema NetMD. - Correlación de la - Sistema NetMD es factible y fiable.

201813 1 año frecuencia y amplitud del - Se correlaciona bien con las puntuaciones clínicas.
temblor de los SP y SW
con Escala FTMTRS. - Es bien aceptado por los pacientes.
Zheng, X, 201714 8 TE - SW, SP. - Correlación de la - Correlaciones significativas entre la FTMTRS y las medidas cuantificadas por el SW y SP y la
1 CS frecuencia y amplitud del autoevaluación por el paciente.
- Servidor remoto.
3 días temblor de los SP y SW
con Escala FTMTRS.
Barrantes, S, 17 EP - SP. - Frecuencia del temblor - El SP diferenció significativamente pacientes con y sin temblor.
201716 16 TE con el acelerómetro de un - El SP diferenció significativamente entre EP/TE.
- Dos posturas: reposo y
12 CS SP para diferenciar entre
con el brazo estirado. - Conclusión: El SP puede diferenciar entre pacientes con/sin temblor y también entre pacientes con EP y TE.
7 T sin DX CS/TE/EP.
Araújo R J, 201615 12 EP - Apps en iPhones. - Correlación entre la - Fuerte correlación (Pearson >0.8, p < 0.001) entre las tres apps, el registro EMG y el acelerómetro.
9 TE frecuencia del temblor - Conclusión: estas apps son una alternativa fiable al EMG para la evaluación de la frecuencia del temblor.
- LiftPulse®, iSeismometer®
1 temblor de Holmes medido por 3 apps y EMG.
y Studymytremor®.
Chockalingam, A 13 ET - “smart” hat. - Correlación del Temblor - Correlación entre el temblor medido por el Lift Pulse y el puntero con la FTMTRS tanto en manos como
201618 DBS ON/OFF cefálico medido con apps cabeza.
- SP, iPhone LiftPulse®.
con la FTMTRS.
- Utilidad del smart hat para evaluar el temblor cefálico.
- Puntero laser.
- 100 -
CAPÍTULO 6
Fraiwan L J , 21 EP - Samsung Galaxy SII con - Detección el temblor. - Precisión del 95% en detectar el temblor y una
201611 21 CS la app Sensor UDP.
- Conclusión: Un acelerómetro de teléfono celular puede detectar y registrar con precisión el temblor en
reposo en pacientes con EP.
Bhatti, 201719 24 TO - iPhones5, 5S y 6. - TO para diferenciar entre - Liftpulse diferencia TO /CS (S= 92%, E =100%, VPN= 88%).
15 CS pacientes y CS.
- “LiftPulse” - iSeismometer TO /CS (S= 88%, E =92%, VPN= 80%).
“iSeismometer”.
Chien JH, 201920 20 TO - SP iPhone 6s. - Estabilidad en - Marcha: Mayor aceleración de movimientos corporales TO que CS.
7 CS bipedestación y marcha. - Bipedestación con ojos abiertos: OT menor aceleración de los movimientos corporales que CS.
- Bipedestación con ojos cerrados: OT mayor aceleración de los movimientos corporales que CS.
- Conclusión: El acelerómetro de los SP proporciona una medida objetiva de la inestabilidad en
bipedestación y durante la marcha en pacientes con TO.
FTMTRS: Fahn-Tolosa-Marin Tremor Rating Scale; CS: controles sanos; EP: enfermedad de Parkinson; TE: temblor esencial; TO: temblor ortostático: SP: Smartphone; SW: smarwatch; app: aplicación.
- 101 -
CAPÍTULO 6
Tabla 2. Estudios que evalúan la adherencia al uso de las apps y/o adherencia al tratamiento.
Gatsios D, 202026 75 EP (65 intervención) - PD manager system. - Adherencia a los dispositivos - 87% completaron el protocolo.
14 días de ejercicios. - Media de 11.57 (SD 3.15) días.
- SW, SP.
- 2 plantillas. - Mayor adherencia si cuidadores con mayor sobrecarga.
Nackaerts E, 202024 51 EP - SW App Fox Wearable - Adherencia, severidad - 69% completaron el estudio.
6 meses Companion. de síntomas e ingesta de - Comunicación síntomas motores 44%.
medicación.
- Registro de medicación 60%.
Horin AP, 201927 37 EP (17 APP) - mHealth App. - Adherencia a la app. - Adherencia al dispositivo muy baja: habla 66,8 ± 26,5%.
30 min/ día
- Tratamiento movilidad, habla y - Movilidad 67,4 ± 26,0% y destreza 64,6 ± 25,3%.
3 meses
destreza.
Cohen S, 201828 51 EP - iPhone 6 y SW. - Adherencia a los dispositivos, - 70.5% completaron el estudio.
Ensayo CIS-PD inclusión de medicación, - La adherencia disminuyó a lo largo del estudio.
6 meses comunicación síntomas
motores. - Inclusión de medicación 34.2%,
- Comunicación síntomas motores 43.5%,
- Uso del SW 52.7%
Bernardini S 201829 10 EP - App para EP y cuidadores. - Adherencia al protocolo - Adherencia 50% de sujetos.
7 cuidadores (reportar cada 2 meses). - App es bien aceptada por pacientes y cuidadores.
- Nube almacen de datos.
1 año
- Habilidad para intervenir si - Sistema de monitorización efectivo para identificar situaciones peligrosas para
- Sistema para ditribución de
surgen problemas. el paciente y útil para la implementación de estrategias de manejo clínico.
datos al neurólogo, psicólogo y
enfermera.
Silva de Lima AL 953 EP(NL: 304, NA: 649) - App Fox Wearable Companion. - Adherencia y viabilidad al uso - La adherencia disminuyó un 23% en NL tras 13 semanas y un 27% en NA tras 6
201730 Estudio Parkinson@home de los dispositivos móviles. semanas.
- SP, SW.
Lakshminarayana R, 215 EP (106 App) - Parkinson´s Tracker App. - Si el uso de la App aumentaba - La App mejora significativamente la adherencia al tratamiento 72% de los
201731 Ensayo SMARTPD la adherencia a la medicación. pacientes completaron el estudio.
- SP (Android o iPhone).
16 semanas
EP: enfermedad de Parkinson; CS: controles sanos; SP: Smartphone; SW: smarwatch; app: aplicación; NL: Netherlands; NA: Norteamérica.
- 102 -
CAPÍTULO 6
Tabla 3. Publicaciones sobre el uso de apps en la evaluación de la bradicinesia.
Williams S 202040 39 EP - Tapping en SP con analisis DeepLabCut de - El sistema para evaluar la - Correlación de la bradicinesia medida con SP con MDS-UPDRS y escala
30 CS visión computarizada o registro de video regular. bradicinesia. modificada de bradicinesia.
Iakovakis D 202034 39 EP - Tecleo SP. - Bradicinesia. - Correlación significativa con la UPDRS III. Puede ayudar al dx precoz de EP.
Hasan H, 201936 EP/CS - BRadykinesia Akinesia INcoordination - Bradicinesia. - Diferencias significativas entre EP y CS.
61/93 fase 1 (BRAIN) tapping test.
19/19 fase de validación
Iakovakis D 201942 18 EP - Tecleo con pantalla táctil en SP. - Bradicinesia. - Diferencias significativas entre EP y CS.
15 CS - Potencialidad para detectar nuevos pacientes con EP.
Iakovakis D 201843 27 EP - Tecleo con pantalla táctil en su SP. - Bradicinesia. - Diferencias significativas entre EP y CS.
84 CS - Potencialidad para detectar nuevos pacientes con EP.
Wissel BD 201846 11 EP - Tapping y pronosupinación Tablet. - Bradicinesia. - Diferencias significativas entre on y off.
11 CS - Fiabilidad test/retest alta.
EP on y off
- Correlación entre tapping y MDS-UPDRS III moderada.
Arroyo-Gallego T 21 EP - Teclado de pantalla personalizado - Bradicinesia. - Diferencias significativas entre EP y CS.

201744 23 CS (AnySoftKeyboard).
- SP Android 5.0.
Heldman DA, 201747 32 EP (DBS on y a los 10, 20 y - Sensores de movimiento en dedo índice. - El sistema para evaluar la - Los sensores de movimiento detectaron empeoramiento de la amplitud a
30 minutos de apagarlo bradicinesia. medida que los efectos del DBS desaparecieron antes que el médico.
Aghanavesi S 201748 19 EP - TIS (PD related temporal irregularity score)- - Diferenciar entre EP y CS - Diferencias significativas del TIS en pacientes con EP avanzada y CS, no
22 CS Dibujo de espiral en SP. con TIS . entre situación on/ off.
EP on/off
Lee CY 201639 103 EP - App personalizada - La app para evaluar la - Correlación de bradicinesia con MDS-UPDRS. Buena correlación intraclase
- SP bradicinesia. (48 pacientes).
Lee W 57 EP - App taper - tapping. - Bradicinesia. - Diferencias significativas entre EP y CS.

201641 87 CS - Correlación significativa con UPDR III.
EP: enfermedad de Parkinson; CS: controles sanos; SP: Smartphone; SW: smarwatch; app: aplicación.
- 103 -
CAPÍTULO 6
Tabla 4. Publicaciones sobre el uso de las apps para evaluar los trastorno de marcha, equilibrio y FOG en la EP.
Serra-Añó P, 202053 29 EP - FallSkip®system en SP. - Impacto de la EP sobre actividades funcionales - Diferencias significativas entre EP y CS en control postural,
31 CS (control postural, marcha, desplazamientos en los marcha y lentitud en el giro para sentarse.
Una sesión cambios posturales y tiempo de reacción en la - No diferencias entre EP y CS en test de sentarse y levantarse
marcha). y tiempo de reacción en la marcha.
Yahalom G 44 EP (21 no IP y 23 IP) - App Encephalog SP iPhone 6. - Estabilidad postural U&G 3 y 10. - Diferencias significativas entre EP con y sin IP y EP sin IP y
202049 22 CS CS.
Clavijo Buendia S 202051 30 EP - App RUNZI. - Validez y fiabilidad de la App. - Excelente correlación test de marcha 10 y RUNZI.
- SP. - Test marcha 10 mts. - Buena fiabilidad test/retest.
- U&G 10 , Escala de Tinetti y equilibrio de Berg.
Fiems CL, 202052 59 EP - App Sway. - Riesgo de caídas. - El Sway no mejoró la predicción del riesgo de caidas.
6 meses - iPod. - Balanceo mediolateral y AP.
Yahalom G, 202054 27 tratamiento con - SP. - Marcha. - Diferencias significativas en los tiempos del U&G entre
neurolépticos (NL) - U&G 10. tratados con NL y EP con respecto a CS.
18 EP
27 CS - UPDRS III.
Mehrang S 616 EP - SP IPhone. - Discriminar entre EP y CS. - El test discrimina entre EP/CS.
201850 621 CS - Test 20 pasos. - Papel en diagnóstico de EP.
mPower
Ozinga SJ, 201755 27 EP - App personalizada para medir - Validar la plataforma para medir la estabilidad - Diferencias significativas entre EP y CS.
27 CS los movimientos laterales y AP y postural. - Utilidad para medir la estabilidad postural.
el giro.
Miller-Koop M 201856 30 EP (on y off) - App CC-MB (Cleveland Clinic - Efecto de la LD sobre tiempos en cada componente - Significativamente menor duración del test en on excepto al
Movility and Balance). del U&G. levantarse y sentarse.
- Buena fiabilidad test retest.
Silva de Lima AL 201857 304 EP - App Fox Wearable Companion. - Influencia de las fluctuaciones sobre tiempo de - La severidad de las fluctuaciones no influyeron sobre el
Estudio Parkinson@home - SP. deambulación. tiempo deambulación pero si la edad y severidad de la EP.
- 104 -
CAPÍTULO 6
Chomiak T, 201958 30 EP - Sensor del sistema Ambulosomo - Detección de FOG. - Sistema eficaz en detectar episodios de FOG.
(Free-D).
- SP.
Kim 201859 32 EP - SP. - Detección de FOG. - El modelo detecta el freezing.

- Modelo NCNN (novel
convolutional neural network).
Punin C, 201960 8 EP - SP Android. - Detección de FOG y tratamiento con vibración - Detección de FOG E/S 86.66%/60.61%.
PILOTO - App personalizada. superficial en EEII. - Reanudación marcha 80%.
- U&G 10 mt. - Reducción tiempo FOG 27%.
Ahn D, 201761 10 EP - Gafas inteligentes que emiten - Detección de FOG y tratamiento con gafas - Detección de 92.86% de episodios de FOG.
señal cuando detectan FOG y inteligentes. - Mejora la velocidad de la marcha y la longitud del paso.
sensores de tobillo. - U&G 10 mt.
EP: enfermedad de Parkinson; CS: controles sanos; SP: Smartphone; SW: smarwatch; app: aplicación; IP: inestabilidad postural; FOG: freezing of gait.
- 105 -
CAPÍTULO 6
Tabla 5. Publicaciones sobre el uso de las apps en la evaluación de la voz, múltiples tareas, la rigidez, síntomas no motores y CV en pacientes con EP.
Singh S 202062 5826 (815 EP) - SP iPhone. - Habla - Durante 10 sg decir - 99% precisión para diferenciar EP/CS.
Estudio mPower AAAAAAAAAA
Rusz J 201863 50 TCSR - SP y micrófono profesional. - Análisis de 11 dimensiones acústicas de la - El análisis de la voz permitió la detección de trastornos del habla
30 EP voz. en pacientes con riesgo de EP. Medidas acústicas - Diferencias
30 CS significativas entre EP/CS.
Lopes EM 202064 100 EP - Sistema HandU. - Rigidez. - Precisión 80% para medir la rigidez comparándola con la precisión del
durante DBS - SP. neurólogo.
Arora S 201865 334 EP - SP personalizado. - Voz, bradicinesia, equilibrio, temblor, tiempo de - Diferencias significativas entre todos los grupos en las 7 tareas.
104 TCSR reacción.
84 CS
Lipsmeier F 44 EP - SP. - Utilidad, fiabilidad y validez de 6 tests: - Diferencias significativas entre EP/CS en las 6 tareas. Correlación con
201866 35 CS fonación, tapping, temblor de reposo y MDS-UPDRS excepto fonación.
Ensayo fase 1b postural, marcha y equilibrio. - Fiabilidad test/retest excelente.
6 meses
Tsiouris KM 17 EP - PD manager App. - Detección de tratorno de la marcha, temblor, - 69% buena correlación marcha en App y con el ítem de la marcha de la
201767 - Nube de almacenaje de datos. discinesias, bradicinesia en on y off. MDS-UPDRS.
- Notificaciones al médico. - Precisión: frecuencia del temblor 94%, amplitud del temblor 88%,
discinesias entre 88 y 98%, clasificar on y off por la bradicinesia 82%.
Lo C, 201968 237 EP - SP. - Predecir la aparición de síntomas relevantes a - Los test predijeron la aparición de síntomas relevantes: caídas FOG,
Cohorte Oxford los 18 meses con el Test 7 minutos (voz, marcha, inestabilidad, deterioro cognitivo y funcional a los 18 meses.
Discovery equilibrio, tiempo de reacción y destreza).
18 meses
Zhan 201869 23 EP - SP mPDs (5 tareas: voz, tapping, marcha, - Validez del mPDs para medir la severidad de - Buena correlación de la mPDs con la MDS-UPDRS total, III, U&G y HY.
17 CS equilibrio y tiempo de reacción). EP y la fluctuación durante el día. - Mejoró la puntuación de la mPDs con levodopa.
Wu JQ 202070 20 EP - Actigraph GT9X y SP App EMA y - Beneficio de sueño y funcionalidad. - La calidad subjetiva del sueño se asocia bidireccionalmente con ánimo.
14 días cuestionario y diario de sueño. El sueño objetivo no se asocia con funcionamento al dia siguiente.
- 106 -
CAPÍTULO 6
Lee W, 201771 92 EP - App personalizada con cuestionario en - Beneficio del sueño. - El cuestionario no fue capaz de predecir el beneficio del sueño.
SP.
Lee W, 201772 92 EP - App personalizada con cuestionario en - Beneficio del sueño. - Los pacientes con beneficio del sueño son los que presentan
Al levantarse, SP. fluctuaciones motoras objetivas.
ON y OFF
Kokubo N, 201874 28 EP - User eXperience-Trail Makin Test (UX- - Utilidad, fiabilidad y validez del UX-TMT - Tiempo invertido fue significativamente mayor en pacientes con DCL
29 CS TMT) desarrollado en una app Android. (puntuaciones, tiempo requerido) y los efectos que en CS.
27 DCL de la edad. - Las puntuaciones del UX-TMT se correlacionaron con el MMSE (r=.77,
p=.001) y α-Cronbach (.71-.83).
- El UX-TMT ha demostrado fiabilidad y validez para detectar deterioro
cognitivo.
EP: enfermedad de Parkinson; CS: controles sanos; DCL: deterioro cognitivo ligero; SP: Smartphone; SW: smarwatch; app: aplicación; mPDs: movile PD score.
- 107 -
CAPÍTULO 6
Tabla 6. Publicaciones sobre la evaluación de tratamientos incluídos en las apps y su aplicación en la EP.
Van der Kolk 130 EP - Videos de ejercicios. - UPDRS III en off al final del - Diferencias significativas a favor del tratamiento aeróbico.
NM, 201978 65 tratamiento aeróbico - App motivadora. tratamiento.
65 estiramientos
Ensayo 6 meses
30-45 min /semana
Ellis TD, 201976 51 EP: 26 app/25 activo - Wellpepper mobile app con ejercicios. - Eficacia al final del tratamiento - Los dos grupos mejoraron.
Estudio piloto, randomizado, - iPad. (pasos y minutos andando), seguridad - PDQ-39 mejoró más en el grupo del tratamiento activo.
controlado, Evaluador ciego y aceptabilidad del programa, CV.
12 meses de duración - Limitación, escaso número de pacientes. Terminaron 44.
Horin AP, 37 EP (17 mHealth) - mHealth App. - Influencia de la App sobre marcha, - No diferencia entre los grupos por la baja adherencia.
201927 20 CS - (Beats Medical Parkinsons). voz, destreza motora.
12 semanas
30 min al día - Ejercicios de voz, destreza y marcha.
Chan MY, 11 EP - Terapia intensiva de voz por - Inteligibilidad e índice de - El volumen de la voz mejoró significativamente con el
201979 12 sesiones en 4 semanas videoconferencia. discapacidad de la voz. tratamiento.
- SP, whatsapp.
Colon- 10 EP (por parejas) - Programa de entrenamiento por - Viabilidad de la app. - El entrenamiento remoto es factible, seguro y aceptable.
Semenza C, 8 semanas parejas.
201875 - mHealth.
- SP.
Ginis P, 201677 40 EP (22 CuPiD / 18 control activo ) - CuPiD-system SP. - Pasos, equilibrio, resistencia, CV al - Ambos grupos mejoraron. El grupo CuPiD mejoró más el
4 semanas - que ofrece comentarios positivos y final del tratamiento. equilibrio y mantuvo la CV.
Andar 3 veces/ semana correctivos sobre la marcha.
30 minutos
EP: enfermedad de Parkinson; CS: controles sanos; SP: Smartphone; SW: smarwatch; app: aplicación; CV: calidad de vida.
- 108 -
CAPÍTULO 7
Evaluación de síntomas
no motores en los
Iñigo Gabilondo1,2,3
Juan Carlos Gómez-Estéban1,2,4
1. Instituto de Investigación Sanitaria Biocruces-Bizkaia, Barakaldo, Bizkaia.
2. Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Bizkaia.
3. Facultad de Ingeniería Biomédica, Universidad de Mondragón, Mondragón, Gipuzkoa.
4. Facultad de Medicina, EHU-UPV (Universidad del País Vasco), Leioa, Bizkaia.

CAPÍTULO 7
RESUMEN como la enfermedad de Parkinson, los parkinsonis-

mos atípicos y la enfermedad de Huntington, que, por
Las manifestaciones no motoras de los trastornos ser enfermedades neurodegenerativas difusas, tie-
del movimiento, incluyendo entre otras el deterioro nen implicación de múltiples redes neuronales y sis-
cognitivo, los trastornos del sueño, las alteraciones temas de neurotransmisores del cerebro y de otros
sensoriales y la disautonomía, tienen un importante tejidos nerviosos y órganos del cuerpo. Por tratarse
impacto en la discapacidad y calidad de vida de los del Trastorno de Movimiento más prevalente y para
pacientes y constituyen biomarcadores para la cla- el que ha habido más avances tecnológicos, a menos
sificación diagnóstica y pronóstica de los pacientes. que se especifique, en este capítulo nos referiremos
A pesar de que el desarrollo de nuevas tecnologías principalmente a los estudios relacionados con la en-
en los trastornos del movimiento ha estado principal- fermedad de Parkinson. Además, debido a que en el
mente centrado en las manifestaciones motoras, en ámbito de las manifestaciones neuropsiquiátricas de
los últimos años han surgido diversos dispositivos, los trastornos del movimiento los avances tecnológi-
plataformas e iniciativas tecnológicas que permi- cos han sido mucho menos destacables, en este ca-
ten evaluar de forma cuantitativa y objetiva las mani- pítulo nos centraremos en el deterioro cognitivo, los
festaciones no motoras de los trastornos del movi- trastornos del sueño, los síntomas sensoriales y las
miento. En este capítulo, resumiremos estos avances manifestaciones autonómicas.
tecnológicos poniendo especial atención en la enfer-
medad de Parkinson.
7.2 DETERIORO COGNITIVO LEVE Y DEMENCIA
7.1 INTRODUCCIÓN El deterioro cognitivo es una de las manifestaciones

no motoras clave en la EP, pudiendo tener un efecto
El desarrollo e implementación de tecnología médi- mayor que los síntomas motores en la calidad de vi-
ca en los trastornos del movimiento ha estado muy da del paciente y el cuidador, además de ser un fac-
enfocado a la identificación, monitorización y trata- tor de riesgo de mortalidad temprana1. Los pacientes
miento de las manifestaciones motoras. En los últi- con EP presentan un deterioro cognitivo relativamen-
mos 20 años ha habido un interés creciente en el este característico, en el que inicialmente predominan
tudio y tratamiento de los síntomas no motores de los síntomas cognitivos subcorticales con afectación
los pacientes con trastornos del movimiento por su en las funciones ejecutivas, atención, velocidad de
impacto sobre la discapacidad, la calidad de vida y el procesamiento, visuoespacial, y visuoperceptiva, aña-
coste sanitario, pudiendo igualar o superar al de los diéndose manifestaciones cognitivas corticales mul-
propios síntomas motores. Además, algunas mani- tifocales con la progresión de la enfermedad2.
festaciones no motoras pueden ocurrir en fases ini-
ciales incluso años o décadas antes que las mani- En la EP se produce un espectro de disfunción cogniti-
festaciones motoras y pueden ser más precoces y va que va desde el deterioro cognitivo leve (DCL) has-
severas en los fenotipos más agresivos, por lo que ta la demencia, denominada demencia asociada a la
también se les considera útiles como biomarcado- enfermedad de Parkinson. Tradicionalmente, el diag-
res para el diagnóstico precoz y pronóstico. Entre las nóstico formal de DCL3 y demencia asociada a EP4
manifestaciones no motoras, destacan por su alta y el seguimiento del rendimiento cognitivo de los pa-
prevalencia e impacto clínico el deterioro cognitivo, cientes con EP se ha basado en evaluaciones neurop-
las manifestaciones neuropsiquiátricas, los trastor- sicológicas presenciales conducidas por personal clí-
nos del sueño, los síntomas sensoriales y las mani- nico experto, habitualmente un/a neuropsicólogo/a,
festaciones autonómicas. Estas manifestaciones no en las que el evaluador completa con papel y lápiz
motoras son especialmente frecuentes y severas en una batería de tests neuropsicológicos estándar. Es-
los trastornos del movimiento neurodegenerativos tos tests neuropsicológicos de papel y lápiz cuentan
- 110 -
CAPÍTULO 7
con numerosas ventajas: están ampliamente disponi- computarizadas son valiosas para investigar cam-
bles, sus propiedades psicométricas han sido exten- bios que pueden no detectarse con métodos conven-
samente estudiadas, cuentan con numerosas bases cionales7. Esto las hace ideales para evaluar y seguir
de datos normativas y están validados para su uso en los cambios cognitivos sutiles en el envejecimiento a
Parkinson y en diferentes idiomas5. Muchos de estos largo plazo y aumenta la posibilidad de detectar el de-
tests estándar han sido utilizados durante décadas, terioro cognitivo leve emergente lo antes posible8. Un
algunos de ellos incluso durante más de 100 años. ejemplo temprano de un conjunto de pruebas cogniti-
vas computarizadas fue el Cambridge Neuropsycho-
La informatización de las herramientas de evaluación logical Test Automated Battery (CANTAB)9. CANTAB
cognitiva comenzó en la década de 1980 con el de- fue diseñado originalmente para la evaluación neu-
sarrollo de computadoras personales. Aunque los es- ropsicológica de enfermedades neurodegenerativas y
fuerzos iniciales de digitalización se centraron en la fue la primera batería cognitiva computerizada, com-
conversión directa de pruebas de papel y lápiz a for- pleta y basada en pantalla táctil. CANTAB se estanda-
matos computarizados, pronto comenzaron a desa- rizó en casi 800 participantes adultos mayores10, y los
rrollarse nuevos métodos de evaluación que aprove- primeros estudios indicaron que las pruebas especí-
charon las tecnologías emergentes (como pantallas ficas, o combinaciones de pruebas, eran sensibles a
táctiles, almohadillas de respuesta, ratones de com- los déficits y la disminución cognitiva progresiva tanto
putadora, etc.)6. Estos nuevos métodos, cuando se de la enfermedad de Parkinson como de la enferme-
utilizan junto con las computadoras para recopilar da- dad de Alzheimer 9,11,12. Este ejemplo temprano de una
tos, llevaron a la creación de pruebas que eran más batería neuropsicológica computerizada allanó el ca-
eficientes para evaluar las habilidades de un individuo mino para otros sistemas diseñados para evaluar di-
que sus equivalentes de papel y lápiz. Por ejemplo, las ferentes tipos de disfunción cognitiva (p. Ej., Cambri-
pruebas computarizadas pueden medir las latencias dge Brain Sciences13, Automated Neuropsychological
de respuesta con una precisión de milisegundos y re- Assessment Metrics (ANAM)14,15, Computerized Neu-
gistrar e informar sobre muchos aspectos del des- ropsychological Test Battery16, Touch Panel-type De-
empeño simultáneamente. Las computadoras pue- mentia Assessment Scale17).
den calcular puntuaciones y modificar la dificultad de
las pruebas sobre la marcha, así como también au- Internet y la proliferación de computadoras portátiles
tomatizar instrucciones, practicar preguntas y admi- en todos los aspectos de nuestras vidas (por ejem-
nistrar las pruebas en grandes grupos de personas, plo, teléfonos, televisores, tablets) ha creado muchas
algo que no es tan fácil de lograr para un administra- nuevas oportunidades y desafíos para la evaluación
dor de pruebas humano. Además, debido a que la difi- cognitiva computerizada. Por ejemplo, al hacer que
cultad de la prueba se puede ajustar sobre la marcha, las evaluaciones cognitivas estén disponibles en lí-
las evaluaciones pueden ser más cortas y, por lo tan- nea, se puede llegar a un número mucho mayor de
to, menos frustrantes o agotadoras para las personas participantes de lo que sería posible cuando las prue-
discapacitadas. Además, los criterios predefinidos bas se administran en papel y/o en un laboratorio.
pueden dictar el número máximo de éxitos o fracasos Con un número cada vez mayor, las variables demo-
al que está expuesto cada individuo, de modo que la gráficas como la edad, la ubicación geográfica y el ni-
experiencia subjetiva de ser evaluado sea equivalen- vel socioeconómico también se pueden incorporar en
te entre los participantes. El informe de las puntuacio- cada evaluación, y se pueden utilizar comparaciones
nes también se vuelve más fácil y más preciso porque sobre la marcha con grandes bases de datos norma-
su interpretación se puede hacer de forma totalmente tivas para proporcionar resultados “personalizados”
objetiva sobre la base de estadísticas calculadas utili- que tengan en cuenta estos factores. Un ejemplo de
zando información obtenida de grandes conjuntos de una herramienta en línea de este tipo es la platafor-
datos normativos. Algunas de estas ventajas condu- ma Cambridge Brain Sciences (CBS) (https://www.
jeron a una mayor sensibilidad de las pruebas neurop- cambridgebrainsciences.com/). Los exámenes de es-
sicológicas y, como tal, las evaluaciones cognitivas ta batería se basan en gran medida en tareas neurop-
- 111 -
CAPÍTULO 7
sicológicas bien validadas, pero se han adaptado y di- vo de forma conveniente y rentable. Además, las apli-
señado para aprovechar las numerosas ventajas que caciones y sensores novedosos implementados en
pueden ofrecer las pruebas basadas en Internet y en plataformas móviles nos permiten aprovechar nue-
computadora. La batería CBS se ha utilizado para rea- vos flujos de datos, como la información de GPS, para
lizar varios estudios poblacionales a gran escala en identificar marcadores sensibles a las etapas clínicas
los que participaron decenas de miles de participan- preclínicas o tempranas de la demencia.
tes de todo el mundo13,18, así como cientos de estu-
dios científicos personalizados19-21. Para tener una
idea de la magnitud y potencial de este tipo de herra-
mientas basadas en internet, con el CBS en total se 7.3 TRASTORNOS DEL SUEÑO
han realizado más de 8 millones de pruebas y se dis-
pone de datos normativos de 75.000 participantes sa- Los principales trastornos del sueño de los pacientes
nos, incluidos aproximadamente 5000 adultos mayo- con EP son el trastorno de conducta del sueño REM
res de 65 años. Tener acceso a un número tan grande (del inglés, “Rapid Eye Movement”) (TCSR), la som-
de puntos de datos también permite investigar cómo nolencia diurna excesiva y la fragmentación del sue-
los factores demográficos afectan la cognición de una ño, el insomnio, el síndrome de piernas inquietas y los
manera y en una escala que nunca antes fue factible, movimientos periódicos de las piernas. La incidencia
arrojando nueva luz sobre la interacción entre la biolo- de los trastornos del sueño en EP aumenta a lo largo
gía y los factores ambientales y sus efectos en la fun- del curso de la enfermedad, llegando a afectar has-
ción cognitiva. Otra ventaja de las pruebas basadas ta al 98% de los pacientes22,23 y no responden bien a
en Internet y las bases de datos normativas a gran es- la terapia de sustitución con levodopa24. Algunas alte-
cala es que es relativamente sencillo calcular indica- raciones del sueño como el TCSR son precoces y se
dores de “validez” sobre la marcha que luego se pue- asocian a una progresión más rápida de la EP25. Los
den utilizar para “marcar” cuando las pruebas no se trastornos del sueño afectan significativamente la ca-
han completado correctamente, o de acuerdo con las lidad de vida relacionada con la salud en la EP, indu-
instrucciones. Al analizar miles de puntos de datos, cen fatiga y cansancio, pérdida del efecto reparador
se puede definir un conjunto de parámetros que de- del sueño sobre las manifestaciones motoras y em-
ben cumplirse para que una puntuación en una prue- peoramiento de los síntomas afectivos26,27.
ba se considere válida. Incluir un marcador simple y
fácil de leer en un informe de calificación que transmi- La polisomnografía sigue siendo el estándar de oro
ta si el desempeño en una tarea está dentro de límites actual para la evaluación y el diagnóstico de los tras-
razonables aumenta la usabilidad y la confianza en la tornos del sueño, tanto en la población general como
prueba por parte de los proveedores de atención mé- en los pacientes con trastornos del movimiento. Es
dica. Por último, existen otros mecanismos que pue- una técnica con procedimientos e instrumentación
den utilizarse para garantizar que se recopilen datos estandarizados, pero que resulta compleja y costo-
fiables cuando las tareas se autoadministran en casa, por lo que habitualmente tiene que realizarse en
sa en entornos en línea. Por ejemplo, los tutoriales de entornos hospitalarios y con técnicos capacitados.
aprendizaje interactivos pueden guiar a los participan- Incluye múltiples herramientas tecnológicas, como
tes a través de pruebas de práctica y determinar obje- un electroencefalograma, un electroculógrafo, senso-
tivamente cuándo una persona ha entendido las ins- res térmicos, un pletismógrafo pulmonar, un pulsioxí-
trucciones de la tarea antes de comenzar una sesión metro, un electrocardiógrafo, una cámara de vídeo,
de prueba. Estas pruebas de práctica aumentan la va- un sensor de posición corporal y un electromiógrafo.
lidez de las pruebas, especialmente cuando se toman Mediante el seguimiento de varias funciones fisioló-
por primera vez. La universalización de los teléfonos gicas, la polisomnografía permite estudiar la estruc-
inteligentes y el uso de internet ha llevado a algunos tura del sueño e identificar las diferentes etapas del
a investigar la aplicación de dispositivos móviles pa- sueño no REM y REM, proporcionando así una repre-
ra la detección y el seguimiento del deterioro cogniti- sentación gráfica, denominada “hipnograma”. La poli-
- 112 -
CAPÍTULO 7
somnografía también proporciona varios parámetros Uno de los sensores portátiles más extendidos para
cuantitativos para evaluar las características del sue- estudiar el sueño de forma ambulatoria son los actí-
ño, como la latencia del sueño (es decir, el retraso en grafos29. Los actígrafos son dispositivos similares a
el inicio del sueño), la vigilia después del inicio del un reloj de pulsera que monitorizan el movimiento a
sueño, la eficiencia del sueño (es decir, el tiempo to- través de acelerómetros piezoeléctricos. El movimien-
tal de sueño dividido por el tiempo total de registro), to a lo largo de diferentes ejes genera un cambio en
los porcentajes de la etapa del sueño, el movimien- la capacitancia que se correlaciona con la amplitud
to periódico de las extremidades, el índice de excita- y dirección del movimiento. Además, pueden integrar
ción y patrón cíclico alterno (es decir, un marcador otros sensores como como detectores de temperatu-
de estabilidad y continuidad del sueño). Sin embar- ra, ruido y luz. La actigrafía utiliza el movimiento para
go, la polisomnografía tiene algunas limitaciones estimar los tiempos de sueño y vigilia. Los períodos
que restringen su uso. Es molesta o incómoda para de mayor movimiento se consideran vigilia, mientras
los pacientes ya que les obliga a pasar unas horas o que los períodos de movimiento reducido o ausente
la noche completa en el hospital. Los recursos nece- se consideran sueño. La actigrafía ha sido validada
sarios son muy elevados, incluyendo las infraestruc- en poblaciones adultas y pediátricas30. En compara-
turas tecnológicas y logísticas y el tiempo de dedi- ción con la polisomnografía, la actigrafía tiene una al-
cación para adquirir y analizar los datos por parte de ta sensibilidad y precisión, pero una baja especifici-
técnicos especializados. Además, dado que el entor- dad para el sueño porque tiende a etiquetar la vigilia
no del laboratorio y el equipo técnico no reflejan las silenciosa como sueño. La actigrafía registra el movi-
condiciones normales de sueño en un entorno do- miento en un período de 24 horas y agrega estos da-
méstico, la polisomnografía proporciona datos eco- tos a lo largo de 1 a 2 semanas. Los datos registrados
lógicos deficientes. De hecho, los factores externos dan una idea general de los horarios de sueño y vigi-
específicos ocurren comúnmente en el hogar y po- lia del paciente, lo que puede ayudar con la evaluación
siblemente afectan el sueño del paciente. Además, y el manejo de los trastornos del ritmo circadiano, de
una evaluación de una noche con polisomnografía ciertos pacientes con insomnio o hipersomnia. Ade-
puede ser insuficiente para que el paciente se sienta más, al integrar diferentes señales y componentes
cómodo con el entorno del examen (es decir, el efec- de detección adicionales, la actigrafía puede propor-
to de la primera noche), y un registro de tiempo limi- cionar más información sobre la calidad del entorno
tado podría pasar por alto eventos patológicos es- del sueño. La actigrafía se ha utilizado en numerosas
porádicos. Aunque la polisomnografía también está ocasiones para estudiar de forma ambulatoria las al-
disponible para la evaluación doméstica, este méto- teraciones del sueño en trastornos del movimiento y
do requiere una gran colaboración del paciente de- enfermedades relacionadas, como la EP28-30 y el tras-
bido al equipo compuesto y puede proporcionar una torno de conducta del sueño REM31 y en enfermedad
precisión subóptima en comparación con las me- de Huntington32. Otros de los sistemas para monito-
diciones en el laboratorio. La enorme demanda de rizar el sueño de forma ambulatoria son los senso-
polisomnografía respalda el uso de enfoques alter- res inalámbricos innovadores, que incluyen disposi-
nativos capaces de proporcionar evaluaciones eco- tivos electrónicos avanzados que comparten varias
lógicas, discretas y de largo plazo. características con la actigrafía, como su pequeño ta-
maño, intervención manual baja o nula y costes muy
En la última década, especialmente en el ámbito de bajos. Además de la actigrafía, uno de los sensores
los productos tecnológicos de consumo, se han co- integrados más utilizados en estos sensores inalám-
mercializado y generalizado diversos sensores y bricos innovadores es el acelerómetro triaxial. Al me-
dispositivos portátiles o wearables y aplicaciones dir la aceleración lineal en tres ejes de referencia di-
de móvil para monitorizar el sueño28, lo que ha gene- ferentes, el acelerómetro permite una reconstrucción
rado expectativas de que los médicos e investigado- precisa de los movimientos y posiciones del paciente.
res incorporen estos dispositivos en la práctica clíni- Además de un acelerómetro, estos dispositivos tam-
ca e investigadora. bién suelen incluir un giroscopio que mide la veloci-
- 113 -
CAPÍTULO 7
dad angular y, a veces, un magnetómetro para anali- del sueño en diferentes patologías, como los ronca-
zar los cambios del campo magnético. Las unidades dores habituales y la apnea obstructiva del sueño38,
de medida inercial (IMU) son sensores electrónicos aunque los análisis de correlación de algunas aplica-
que utilizan una combinación de acelerómetros y gi- ciones con los datos de la polisomnografía no han si-
roscopios para proporcionar información tridimensio- do muy prometedores39.
nal sobre el movimiento y la posición del cuerpo. A
diferencia de la actigrafía, los sensores portátiles in-
novadores ofrecen soluciones versátiles con respecto
a la posición del paciente. Los pacientes también pue- 7.4 ALTERACIONES SENSORIALES
den usar varios dispositivos, creando así una red de
área corporal (Body Area Network, BAN). En una BAN, Las principales alteraciones sensoriales de la EP son
los sensores suelen estar sincronizados en el tiempo la disfunción olfatoria, la disfunción visual, el dolor y
y regulados por una unidad de control maestra que re- las parestesias y la acatisia.
ordena los datos de varios dispositivos asociados an-
tes de transmitirlos a una computadora. Con las BAN,
es posible tener un avatar humano parcial o completo 7.4.1 DISFUNCIÓN OLFATORIA
que proporcione una reconstrucción visual de los mo-
vimientos y posiciones corporales. Un enfoque de tec- La disfunción olfatoria es una manifestación frecuen-
nología portátil más reciente implica la integración de te en la EP, con una prevalencia estimada del 90% en
diferentes datos sensoriales, como señales inerciales formas esporádicas (no genéticas) de la enferme-
y EMG. Este enfoque, también denominado “fusión dad40. En algunos casos la disfunción olfativa es muy
de sensores”, proporciona información más comple- precoz y sucede hasta 10 años antes de que se ini-
ta sobre el movimiento corporal, incluidos datos so- cien los síntomas motores en la denominada fase
bre la actividad muscular a través de sensores EMG prodrómica de la EP41. Por lo tanto, hasta cierto punto
inalámbricos de superficie, sEMG. En consecuencia, la disfunción olfativa es predictiva del desarrollo futu-
los dispositivos innovadores compuestos por IMU y ro de EP, aunque la identificación de individuos con EP
sEMG se utilizan cada vez más para optimizar el re- premotora en la población general está limitada por
conocimiento objetivo de los trastornos motores en la baja especificidad de este trastorno sensorial. En
pacientes con EP durante el sueño33-37. Cuando se uti- la práctica clínica, la evaluación de la disfunción ol-
lizan sensores portátiles innovadores, es fundamen- fatoria se realiza habitualmente mediante tests psi-
tal tener en cuenta también algunas limitaciones. Con cofísicos. Los tests psicofísicos pueden evaluar di-
respecto a las IMU, los posibles desafíos técnicos in- ferentes modalidades funcionales del olfato, como la
cluyen interferencias magnéticas, consumo de ener- sensibilidad al olor (es decir, pruebas de umbral), la
gía, pérdida de calibración y errores de desalineación, discriminación de olores y la identificación de olores.
ortogonalidad y compensación. Además, el ruido de La prueba de identificación del olfato de la Universi-
la interfase piel-electrodo y la diafonía debidos a los dad de Pensilvania (UPSIT)42 es posiblemente la prue-
músculos adyacentes también pueden afectar a las ba de identificación más utilizada en todo el mundo.
grabaciones a través de los sensores sEMG. Desde Consta de 40 olores microencapsulados, que se libe-
el punto de vista de las aplicaciones móviles, un ob- ran tras rascar la superficie con un lápiz. Luego se pi-
jetivo general para los desarrolladores de aplicacio- de a los sujetos que identifiquen cada olor de una lista
nes de salud y fitness ha sido el sueño y la higiene del de opciones múltiples (cuatro opciones para cada ele-
sueño. Estas aplicaciones tienen una amplia gama de mento de olor). Hay disponible una versión abreviada
funciones, que incluyen relojes de alarma inteligentes, del UPSIT, Brief Smell Identification Test (BSIT)43, que
ayudas para dormir, grabación de sonido durante el comprende 12 elementos. Otra prueba ampliamente
sueño y análisis del sueño. Otros desarrolladores es- utilizada en la enfermedad de Parkinson es la “Sniffin’
tán creando programas de smartphones para ayudar sticks” (SS)44, una prueba quimiosensorial basada en
a los profesionales de la salud a detectar trastornos un dispositivo dispensador de olores similar a un bo-
- 114 -
CAPÍTULO 7
lígrafo. El kit extendido SS puede evaluar tres cualida- ca que descarte patología de segmento anterior, de
des de la función olfativa: umbral de olor (N-butanol), vítreo o retina no relacionada con la enfermedad neu-
discriminación de olor (16 pares de olores) e identifi- rológica que pueda condicionar los resultados. Ade-
cación de olores (16 olores comunes). La versión más más, como cualquier test psicofísico, para que los re-
utilizada es la prueba de 16 olores (SS-16), pero tam- sultados sean fiables son imprescindibles un estado
bién está disponible una prueba de detección de 12 de atención y cognición adecuados, por lo que en los
(SS-12). Para evaluar la función olfativa de forma ob- pacientes con deterioro cognitivo severo, trastornos
jetiva y cuantitativa se han empleado los potenciales de atención o apatía severa es probable que los re-
evocados olfatorios45 y la resonancia magnética fun- sultados tampoco sean valorables. Estos tests están
cional con estímulos olfatorios46, pero su uso es difícil perfectamente estandarizados y su uso es rutinario
en algunos pacientes, son técnicamente complejos y en la práctica clínica y en los ensayos clínicos de of-
requieren instrumentación costosa, por lo que sólo se talmología. Aunque la formación técnica para poder
realizan en centros altamente especializados, princi- utilizarlos y las infraestructuras necesarias no son de-
palmente en contextos de investigación. masiado costosas, es necesario disponer de perso-
nal entrenado, de tiempo y un espacio adecuado en
dimensiones y luminosidad. Además, requieren una
7.4.2 TRASTORNOS VISUALES evaluación previa por un especialista en oftalmología
que pueda descartar patología ocular no relacionada
Los síntomas visuales son comunes en la EP. Se esti- con la enfermedad de interés.
ma que casi un 80% de los pacientes refiere algún ti-
po de problema relacionado con la visión o las fun- La función de las áreas visuales asociativas (funcio-
ciones visuoespaciales47. Estas alteraciones visuales nes visuales de orden superior o cognición visual) se
no sólo tienen un impacto importante en las activida- evalúa mediante baterías de tests neuropsicológicos
des de la vida diaria y en la calidad de vida de los pa- que valoran la atención y velocidad de procesamiento
cientes48, sino que además se han relacionado con visual, la memoria visual, la percepción visual y las ca-
un mayor riesgo de desarrollar deterioro cognitivo en pacidades visuoconstructivas. Como se ha explicado
EP49. En el contexto clínico, la función visual se eva- en el apartado previo sobre cognición, la modalidad
lúa mediante un conjunto de tests psicofísicos estan- tradicional y más ampliamente validada para comple-
darizados provenientes del ámbito de la oftalmología tar los tests neuropsicológicos son las evaluaciones
clínica. Estos tests constan de una serie de estímu- presenciales conducidas por un/a neuropsicólogo/a
los visuales como letras, números o símbolos de di- utilizando el papel como medio para presentar los
ferentes tamaños, nivel de contraste y/o color que el estímulos y registrar las respuestas. Los tests neu-
paciente tiene que identificar. Los estímulos están im- ropsicológicos de papel y lápiz requieren psicólogos
primidos en láminas colocadas sobre pantallas retroi- especializados en neuropsicología, un espacio inde-
luminadas o en libretas de mano, que se proyectan en pendiente tranquilo y llevan mucho tiempo. Además,
la pared con un proyector o aparecen en monitores. al igual que los tests de función visual, tienen impor-
Algunos ejemplos de estos tests son la agudeza vi- tantes limitaciones en cuanto a su reproducibilidad y
sual de alto contraste con láminas ETDRS (Early treat- validez ecológica.
ment diabetic retinopathy study), la agudeza visual de
bajo contraste con láminas de Sloan, la sensibilidad al Las nuevas tecnologías están permitiendo integrar
contraste con la lámina de Pelli-Robson y la percep- los tests de función visual en programas de compu-
ción de color con el test de Ishihara, el de Hardy Rand tadora y aplicaciones móviles. De hecho, en la tienda
and Rittler (HRR) o la prueba de Farnsworth-Munsell de aplicaciones de Google Store o en la Apple Store
100 Hue. Los tests de función visual se pueden com- se pueden encontrar cientos de aplicaciones orien-
pletar de forma binocular o monocular, siempre con la tadas a testar diferentes dominios de la función vi-
mejor corrección refractiva posible y después de ha- sual primaria y la cognición visual en la población
ber completado una exploración oftalmológica bási- general. Algunas de estas aplicaciones son versio-
- 115 -
CAPÍTULO 7
nes digitales idénticas, modificadas o simplificadas in vivo, de alta resolución, no invasiva, rápida y que
de los tests visuales o neuropsicológicos estándar y aporta medidas morfológicas de la retina muy repro-
otras contienen nuevos tests diseñados específica- ducibles. Los equipos de OCT forman parte esencial
mente para dispositivos móviles. Este tipo de apli- de la práctica clínica en los Servicios de Oftalmolo-
caciones tienen ciertas ventajas respecto a los tests gía y están disponibles en todos los centros sanita-
visuales convencionales. Por un lado, tienen las mis- rios principales del Sistema Nacional de Salud esta-
mas ventajas que los tests neuropsicológicos com- tal. En las dos últimas décadas, el uso de la OCT de
puterizados sobre los tests de papel y lápiz (p. ej. retina se ha consolidado también en la investigación
pueden medir latencias, calcular puntuaciones, mo- clínica de enfermedades neurodegenerativas como
dificar dinámicamente la dificultad, automatizar ins- un biomarcador que permite monitorizar la degene-
trucciones, practicar preguntas, ser administrados a ración del sistema nervioso central y mejora la preci-
grandes grupos de personas). Por otro lado, permi- sión del diagnóstico y pronóstico tempranos. En la EP,
ten obtener información adicional de modalidades los análisis histopatológicos post-mortem y los estu-
de datos nuevas, como el rendimiento en los juegos, dios in-vivo con OCT en pacientes apoyan que exis-
datos del GPS, rendimiento en actividades de reali- te una degeneración específica de la retina con pérdi-
dad virtual y cambios en movimientos físicos. A pe- da de neuronas y atrofia progresiva de la misma63,64.
sar de la importancia creciente que se le está otor- La primera evidencia del daño estructural de la retina
gando a la discapacidad visual en EP, en una revisión en pacientes con EP vino de la mano de un estudio
sistemática de 2017 sobre aplicaciones móviles pa- con OCT publicado por Inzelberg y colaboradores en
ra EP50 sólo identificaron una publicación en la que 200465. Estudios sucesivos de OCT han corroborado
testaban la función visual51. No obstante, es impor- que en EP existe una atrofia más pronunciada de las
tante destacar que pocas aplicaciones móviles dise- capas más internas de la retina, especialmente en la
ñadas para evaluar la función visual o la cognición vi- macula para el complejo formado por la capa de célu-
sual han sido validadas de forma rigurosa52-55,56. las ganglionares y la capa plexiforme interna (GCIPL),
donde se ha observado un fenómeno de remodelación
Además de mediante tests psicofísicos y neurop- foveal[64, 65]. De hecho, recientemente se ha observa-
sicológicos, es posible cuantificar las alteraciones do que la atrofia de GCIPL en la mácula está fuerte-
funcionales de la vía visual primaria de forma obje- mente asociada a la disfunción visual de los pacientes
tiva mediante pruebas electrofisiológicas como los con EP 66 y que la atrofia de GCIPL macular es capaz de
potenciales evocados visuales o el electroretinogra- predecir el deterioro cognitivo que sufrirán los pacien-
ma57,58, y las de las regiones visuales asociativas del tes 3 años después67. Por otra parte, los estudios con
cerebro mediante resonancia magnética funcional59 o resonancia magnética en EP han permitido relacionar
pruebas de imagen de medicina nuclear60. De hecho, las alucinaciones visuales y los trastornos visuoespa-
las primeras evidencias de que en EP existe un da- ciales con alteraciones de la conectividad funcional de
ño específico de la vía visual proceden precisamente la red neuronal por defecto68, la red atencional ventral69
de los estudios neurofisiológicos, en concreto del tra- y el colículo superior70 y con atrofia cortical de regiones
bajo con potenciales evocados visuales publicado en parieto-temporales71. A pesar de su evidente interés
1978 por Bodis-Wollner y Yahr61. Los estudios sucesi- como fuente para el desarrollo de biomarcadores y de
vos con potenciales evocados visuales, con electrore- que estén disponibles en la mayoría centros hospita-
tinograma de patrón y con electroretinograma multi- larios terciarios, los equipos de potenciales evocados
focal han mostrado que en EP existe una disfunción visuales, electroretinografía, resonancia magnética y
de las células ganglionares de la retina, especialmen- OCT son costosos y complicados desde el punto de
te en la región de la fóvea62. En este sentido, es impor- vista de la adquisición, el análisis e interpretación de
tante mencionar la relevancia de la tomografía de co- los datos, requiriendo personal muy cualificado, por lo
herencia óptica (OCT) en la investigación del daño del que en el campo de los trastornos del movimiento se
sistema visual en los trastornos del movimiento, y en utilizan en centros muy especializados y fundamen-
concreto de la EP. La OCT es una técnica de imagen talmente con fines investigadores.
- 116 -
CAPÍTULO 7
7.5 MANIFESTACIONES SENSITIVAS clínicas, existe la posibilidad de determinar cuantitati-

vamente los umbrales de dolor mediante pruebas sen-
Entre las manifestaciones sensitivas reportadas por soriales cuantitativas (QST), que consisten en pruebas
los pacientes con EP, las más frecuentes son el tem- psicofísicas con dispositivos especiales que adminis-
blor interno, el síndrome de piernas inquietas, la hi- tran estímulos sensitivos de diferentes modalidades
poestesia o entumecimiento, las parestesias y el do- (p.ej. térmico, mecánico) a diferentes intensidades y
lor72, siendo el dolor la más frecuente de todas. Según que cuentan con un pulsador que el paciente activa al
diferentes estudios epidemiológicos, el dolor tiene percibir como doloroso el estímulo. Existen protocolos
una prevalencia entre el 68-85%, siendo en la mayo- internacionales estandarizados para evaluación del
ría de las veces un síntoma ignorado en las consultas dolor mediante QST desarrollados por la red alemana
clínicas73. El dolor es un síntoma no motor debilitante de investigación del dolor neuropático82, que incluyen
que ocurre en cualquier momento del curso de la en- la evaluación de umbrales de percepción térmica, de
fermedad, desde las etapas prodrómicas a las paliati- dolor térmico, de percepción de estímulos mecánicos
vas de la EP, siendo uno de los síntomas no motores de tacto uy vibración y de dolor mecánico con aguja y
que más afectan a la calidad de vida de los pacien- presión. Estos tests requieren una instrumentación es-
tes74. Respecto a controles sanos, los pacientes con pecífica que puede ser no electrónica como filamentos
EP tienen una reducción de los umbrales de dolor me- modificados de von Frey para la percepción mecánica,
cánico, eléctrico y térmico75. La mayoría del dolor re- lancetas pinprick para el dolor mecánico, un diapasón
lacionado con la EP es secundario a la discapacidad de Rydel–Seiffer para la sensibilidad vibratoria, o elec-
motora (por ejemplo, dolor musculoesquelético o dis- trónica y digital como un estimulador termosensorial
tónico); sin embargo, hasta el 40% de los pacientes para testar la sensibilidad termal como el TSA-II o el
con EP experimentan “dolor primario” en las primeras Q-sense (MEDOC, Israel), un analizador de sensibili-
etapas de la EP, antes de que los síntomas motores dad vibratoria como el VSA-3000 (MEDOC, Israel), un
se hayan vuelto prominentes. Además, los síntomas algómetro de presión computerizado como el Algo-
del dolor pueden ser anteriores al inicio de las carac- med (MEDOC, Israel), o dispositivos QST que integran
terísticas motoras en años76. Por definición, el dolor varias modalidades como el Nervecheck Master (Phi-
es una experiencia sensorial y emocional desagrada- Med Europe, Spain). Por último, existe la posibilidad
ble reportada por el propio paciente, por lo que su eva- de medir de forma objetiva la percepción de dolor me-
luación cualitativa y cuantitativa estará condicionada diante potenciales evocados dolorosos o los poten-
por la experiencia subjetiva del paciente. En la práctica ciales evocados por láser83,84, utilizando equipos co-
clínica rutinaria, el dolor se analiza mediante cuestio- merciales como el sistema Pathway CHEPS (Contact
narios y escalas clínicas en términos de sus caracte- Heat-Evoked Potential Stimulator) (MEDOC, Israel).
rísticas, su frecuencia, su severidad y su interferencia
con las actividades diarias77. Entre los cuestionarios y
escalas de dolor, la “King’s PD Pain Scale”, la prime-
ra escala validada para dolor en EP, es una de las más 7.6 DISAUTONOMÍA
utilizadas, es fácil de administrar y requiere que el in-
vestigador haga preguntas relacionadas con el dolor Se estima que virtualmente todos los pacientes con
al paciente y éste califique tanto su gravedad como su EP tienen disautonomía o trastornos de uno o más
frecuencia78. En los últimos años se han desarrollado componentes del sistema nervioso autónomo85. La
numerosas aplicaciones de teléfonos inteligentes que mayor parte de manifestaciones autonómicas influ-
han demostrado ser útiles aportando un valor añadi- yen de forma determinante en la calidad de vida de
do en la evaluación y manejo terapéutico de pacientes los pacientes, especialmente las manifestaciones
con dolor79,80. En EP, existen aplicaciones desarrolla- gastrointestinales, las termorreguladoras, la hipoten-
das para evaluar los síntomas de la enfermedad inclu- sión ortostática y la nicturia86. Es más, se ha obser-
yendo el dolor81 pero ninguna específicamente dedica- vado que ciertas alteraciones autonómicas como el
da al dolor. Además de los cuestionarios y las escalas estreñimiento, los síntomas genitourinarios y las al-
- 117 -
CAPÍTULO 7
teraciones en la variabilidad de la frecuencia cardia- cia cronotrópica después de una prueba de esfuerzo
ca y la presión arterial suceden en la fase prodrómi- cardíaco94 y una variabilidad de la frecuencia cardíaca
ca de la EP87,88, es decir, antes de la aparición de las anormal en reposo, durante la respiración profunda y
manifestaciones motoras. Las manifestaciones di- la maniobra de Valsalva88,95-98. Tales anormalidades en
sautonómicas más frecuentes en EP incluyen altera- la modulación cronotrópica de la función miocárdica,
ciones visuales (visión borrosa por reactividad pupilar que con frecuencia pasan desapercibidas en pacien-
anormal), del tracto digestivo (sialorrea, disfagia, re- tes con EP, constituyen biomarcadores pronósticos
ducción del vaciado gástrico, lentitud del movimiento precoces de la enfermedad, ya que se han detecta-
intestinal y estreñimiento), del aparato cardiovascu- do en fases premotoras de la EP88,94 asociándose a
lar (hipotensión ortostática, alteraciones de la variabi- un mayor riesgo de desarrollar EP99 y futura disca-
lidad del ritmo cardiaco y la presión arterial), genitou- pacidad cognitiva100,101. Por lo tanto, los estudios de
rinarias (urgencia miccional, aumento de frecuencia la función autonómica cardiovascular se consideran
miccional, nicturia, reducción de la líbido, disfunción una fuente potencial de biomarcadores en la EP. En el
eréctil) y de termorregulación (hiperhidrosis o hipohi- entorno clínico hospitalario, los estudios cuantitativos
drosis, intolerancia al calor, hipotermia)89. En la prácti- reglados para evaluar la función autonómica cardio-
ca clínica, los trastornos del sistema nervioso autóno- vascular se realizan mediante una serie de procedi-
mo se estudian por un lado mediante escalas clínicas mientos no invasivos y una instrumentación especí-
que cuantifican la sintomatología autonómica repor- fica como el Task Force Monitor (CNSystems, Graz,
tada por el paciente. Una de las escalas más utiliza- Austria), que integra varios sensores como oscilóme-
das es la Scales for Outcomes in Parkinson’s Disea- tros y electrocardiógrafos, una computadora y un sof-
se-Autonomic questionnaire (SCOPA-AUT), que es tware que permiten obtener e integrar registros conti-
autocompletada y consta de 25 ítems con una pun- nuos latido a latido de la presión arterial, la frecuencia
tuación total que va de 0 a 69 puntos y que evalúan cardiaca y la actividad eléctrica miocárdica y calcu-
seis dominios de la función autónoma (gastrointesti- lar parámetros como el gasto cardiaco, la resistencia
nal, urinario, cardiovascular, termorregulador, pupilo- periférica, la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la
motor y sexual)90. Por otro lado, también es posible sensibilidad de barorreceptores. La mayoría de estas
realizar una evaluación instrumental cuantitativa ob- pruebas se basan en la evaluación de la activación de
jetiva de las alteraciones disautonómicas, fundamen- reflejos cardiovasculares por la realización de manio-
talmente de las alteraciones cardiovasculares, de la bras de provocación específicas como la maniobra de
función sudomotora y de la función termoreguladora Valsalva, la respiración profunda, la prueba ortostáti-
cutánea. Los equipos e instrumentación necesarios ca con mesa basculante o el ejercicio isométrico. De
para llevar a cabo estas exploraciones cuantitativas los registros continuos de presión arterial, frecuencia
objetivas son muy específicos y costosos, y la adqui- cardiaca y ECG obtenidos durante estas maniobras el
sición, análisis e interpretación de este tipo de datos software calcula un conjunto de parámetros cuanti-
requiere con frecuencia personal cualificado, por lo tativos relacionados con la función del sistema sim-
que este tipo de laboratorios de disautonomía suelen pático, del parasimpático o de ambos. Además de las
restringirse a centros especializados. Respecto a las respuestas hemodinámicas y cronotrópicas, los labo-
manifestaciones autonómicas cardiovasculares, la ratorios de disautonomía con frecuencia miden las
hipotensión ortostática (OH) es la más representati- respuestas neurohormonales al ortostatismo, deter-
va en la EP, con una prevalencia estimada del 30-58% minando en sangre periférica los niveles de catecola-
91,92
. Incluso en ausencia de OH, las pruebas hemodi- minas y vasopresina después de que el paciente per-
námicas no invasivas demuestran que los pacientes manezca 40 minutos en reposo en posición de supino
con EP tienen otras anomalías autonómicas cardio- y en una segunda muestra obtenida del mismo modo
vasculares objetivas bien definidas, incluida una dis- pasados 3 minutos de ponerse en pie. En los labora-
minución de la sensibilidad barorrefleja y un aumen- torios de disautonomía también se realizan monitori-
to del tiempo de recuperación de la presión arterial en zación ambulatoria de 24 horas de la presión arterial
la maniobra de Valsalva maneuver93, una insuficien- (MAPA) para determinar descensos (patrón “dipper”)
- 118 -
CAPÍTULO 7
o ascensos (patrón “riser”) nocturnos o diurnos de colinérgica)104. Esta técnica tiene numerosas limita-
la presión arterial. Como se ha comentado, este tipo ciones, principalmente una importante variabilidad in-
de exploraciones habitualmente se realizan en labo- tra e interindividual en las medidas, la existencia de
ratorios clínicos especializados. Además, al estar ob- un fenómeno de habituación y la existencia de nume-
tenidos en condiciones de laboratorio, los datos que rosos factores que condicionan la respuesta (edad,
aportan son poco representativos de los cambios re- estrés, género, entre otros). Otra técnica consolida-
lacionados con la vida real de los pacientes (tienen es- da pero técnicamente compleja es el test cuantitati-
casa validez ecológica). El desarrollo tecnológico ac- vo del reflejo axonal sudomotor (Quantitative Sudo-
tual ha permitido miniaturizar, integrar y conectar a la motor Axon Reflex Test, QSART)105. El QSART es una
nube diversos sensores como pulsioxímetros, elec- prueba para evaluar la integridad del sistema sudo-
trocardiogramas, oscilómetros o acelerómetros en motor posganglionar a lo largo del reflejo axónico pa-
dispositivos vestibles o wearables como relojes inteli- ra definir la distribución de la pérdida de sudor. Esto
gentes, camisetas e incluso parches elásticos. Este ti- se logra mediante la liberación de estimulación eléc-
po de tecnologías pueden obtener registros continuos trica de bio-impedancia en la piel que activa los recep-
de 24 horas de parámetros cardiovasculares como la tores en la glándula sudorípara ecrina. La respuesta
variabilidad de la frecuencia cardiaca o ritmos cardia- al sudor se registra en cuatro sitios (antebrazo y 3 si-
cos anormales en reposo, ante cambios posturales tios de extremidades inferiores) y se evalúa para de-
o ejercicio físico, en entornos y situaciones reales o tectar déficits. Más recientemente, se ha desarrolla-
ecológicas. Más recientemente, se han comercializa- do un dispositivo comercial denominado Sudoscan
do también relojes inteligentes que incorporan osciló- (Impeto Medical©, Paris, Francia). El Sudoscan es un
metros capaces de medir la presión arterial, aunque dispositivo aprobado por la FDA que provee una rápi-
en la actualidad sólo el dispositivo Omron HeartGuide da y específica valoración de la función sudomotora a
(Omron Healthcare, Japón) cuenta con la aprobación través de la respuesta galvánica, y que ha demostra-
de la Food and Drug Administration en EEUU. Al estar do ser útil en pacientes con EP106. El test proporciona
diseñados como productos de consumo, estos dispo- una medida cuantitativa (medida en microsiemens)
sitivos son más económicos y sencillos de utilizar, lo de la capacidad que tienen las glándulas sudoríparas
que facilita la universalización de su uso y la creación de liberar iones clorhidro (conductancia) en respues-
de grandes bancos de datos. La aplicación de técni- ta a una activación eléctrica en las palmas de las ma-
cas de inteligencia artificial sobre estos repositorios nos y las plantas de los pies. Aunque la aplicación de
de datos masivos ha permitido crear algoritmos pa- Sudoscan es más sencilla que la de QSART y la res-
ra detectar con relojes inteligentes automáticamente puesta simpática cutánea, en todos los casos se trata
y en tiempo real arritmias cardiacas, como demues- de equipos costosos, no portátiles, cuyo uso requiere
tra el estudio “The Apple Heart Study”, que incluía re- una formación técnica, por lo que están reservado pa-
gistros de 419.093 participantes102. Aunque se haya ra uso hospitalario.
demostrado la relevancia clínica de la hipotensión or-
tostática y las alteraciones en la variabilidad de la fre- También existe la posibilidad de estudiar de forma
cuencia cardiaca en EP, la mayor parte de publicacio- cuantitativa y objetiva las alteraciones en la termorre-
nes en EP con wearables inteligentes se han dedicado gulación autonómica cutánea en EP mediante imá-
a estudiar las manifestaciones motoras103. genes registradas con cámaras termográficas infra-
rrojas107,108. Las alteraciones en la termorregulación
Además de las alteraciones cardiovasculares, en EP cutánea en EP son evidentes cuando se somete a los
se pueden estudiar de forma cuantitativa los trastor- pacientes a un test de estrés por frío (cold stress test),
nos de la sudoración de los pacientes mediante una en el que se realiza una inmersión de una mano en
prueba electrofisiológica denominada respuesta sim- agua fría y posteriormente se registra con imágenes
pática cutánea, consistente en registrar con electro- termográficas la recuperación de la temperatura de la
dos de superficie la actividad electrodérmica en res- piel. Existen diversos modelos comerciales de cáma-
puesta a un estímulo eléctrico (respuesta simpática ras termográficas, pero en general son equipos caros.
- 119 -
CAPÍTULO 7
El análisis cuantitativo de las imágenes termográficas nuos de datos y la creación de repositorios y bancos
se puede realizar para diferentes regiones de interés de datos masivos, que mediante algoritmos de inteli-
de las extremidades (falanges distales, proximales, gencia artificial están permitiendo aumentar la efica-
parte proximal o distal de la mano o el pie) median- cia, la precisión y la fiabilidad de las mediciones de las
te herramientas de software dedicadas aportadas por manifestaciones no motoras. Todo ello hace augurar
los fabricantes de la cámara, aunque éstas suelen te- un futuro prometedor para los desarrollos tecnológi-
ner opciones limitadas. cos en la evaluación y manejo de las manifestaciones
no motoras de los trastornos del movimiento.
Por último, cabe destacar que el desarrollo de tecno-
logía wearable está permitiendo integrar en disposi-
tivos como parches flexibles o pulseras múltiples
sensores que no sólo cuantifican el sudor, sino que
también detectan sus componentes bioquímicos, su
pH y la temperatura de la piel109, un conjunto de mar-
cadores de potencial interés para estudiar la disauto-
nomía cutánea en EP.
7.7 CONCLUSIONES
La detección precoz y monitorización adecuada de

las manifestaciones no motoras en los trastornos
del movimiento tiene un impacto determinante sobre
la discapacidad y la calidad de vida de los pacientes
y permite mejorar la clasificación diagnóstica y pro-
nóstica de los pacientes. A pesar de que el desarro-
llo e implementación de las nuevas tecnologías en los
trastornos del movimiento se haya centrado princi-
palmente en las manifestaciones motoras, de la ma-
no de otras patologías han surgido en la última dé-
cada diversos dispositivos, plataformas e iniciativas
tecnológicas que permiten evaluar de forma cuantita-
tiva y objetiva las funciones cognitivas, los trastornos
del sueño, las alteraciones sensoriales y la disautono-
mía en los pacientes con trastornos del movimiento.
En la actualidad, la mayor parte de dispositivos y tec-
nologías validados para cuantificar las manifestacio-
nes no motoras no son portátiles, son costosas, no
tienen validez ecológica y la adquisición e interpreta-
ción de sus datos requiere personal cualificado, por lo
que su uso suele estar reservado a centros hospitala-
rios de referencia. La portabilidad y universalización
comercial de algunas tecnologías que integran múl-
tiples sensores y conexión a la nube como los smar-
tphones, los relojes inteligentes o las computadoras
están favoreciendo los registros ambulatorios conti-
- 120 -
CAPÍTULO 7
populations using Automated Neuropsychological

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CAPÍTULO 7
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CAPÍTULO 7
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- 124 -
CAPÍTULO 7
TABLAS
Tabla 1. Resumen de tecnologías para la evaluación de las manifestaciones no motores en los trastornos del movimiento.
MANIFESTACIÓN NO MOTORA NOMBRE TECNOLOGÍA DESCRIPCIÓN TECNOLOGÍA
Baterías neuropsicológicas - Aplicaciones de software instalables en ordenadores personales o en tablets con baterías de tests computerizadas. Permiten medir latencias
computerizadas de respuesta, informar sobre diversos aspectos del desempeño simultáneamente, calcular puntuaciones y modificar la dificultad de las pruebas
sobre la marcha, automatizar instrucciones, practicar preguntas y administrar las pruebas en grandes grupos de personas, crear informe de las
puntuaciones fácilmente.
Deterioro cognitivo leve
y demencia
Baterías neuropsicológicas - Plataformas online con tests neuropsicológicos computerizados validados. Permiten recopilar datos masivos y crear grandes bases de datos
basadas en web (online) normativas, permiten establecer criterios de validez sobre la marcha y tutoriales de aprendizaje interactivos para mejorar la validez.
Polisomnógrafo - Estándar de oro. Registro simultáneo con diversos sensores electrofisiológicos (electroencefalograma, un electroculógrafo, sensores
térmicos, pletismógrafo pulmonar, pulsioxímetro, electrocardiógrafo, cámara de vídeo, sensor de posición corporal y electromiógrafo).
Actígrafo - Dispositivo wearable en forma de pulsera dotado de acelerómetros piezoeléctricos, que registra amplitud y dirección del movimiento durante
sueño.
Trastornos del sueño

Unidades de medida inercial - Sensores que combinan acelerómetros y giroscopios para proporcionar información tridimensional sobre el movimiento y la posición del cuerpo.
(Inertial Measurement Unit -IMU)
Red de área corporal (Body Area - Plataformas con múltiples sensores sincronizados en el tiempo y regulados por una unidad de control maestra que reordena los datos de varios
Network – BAN) dispositivos.
Potenciales evocados olfatorios - Registro de actividad cerebral (eléctrica) en respuesta a estímulos olfatorios.
Disfunción olfatoria
Resonancia magnética funcional - Registro con imágenes de actividad cerebral (señal BOLD - Blood oxygenation level dependent) en respuesta a estímulos olfatorios.
con estímulos olfatorios
- 125 -
CAPÍTULO 7
Apps con tests de agudeza visual Aplicaciones para móviles o tablets que permiten cuantificar con tests psicofísicos la agudeza visual y la sensibilidad al contraste.
Electroretinografía Registro electrofisiológico no invasivo de actividad de la retina mediante electrodos de superficie ocular en respuesta a estímulos de campo com-
pleto o multifocales.
Potenciales evocados visuales Registro electrofisiológico no invasivo de actividad de vía visual primaria mediante electrodos en cuero cabelludo occipital en respuesta a estímulos
Trastornos visuales de campo completo o multifocales.
Resonancia magnética funcional Registro con imágenes resonancia magnética de activación cerebral (señal BOLD - Blood oxygenation level dependent) en regiones visuales prima-
con estímulos visuales rias y asociativas y conectividad funcional en respuesta a estímulos visuales.
Tomografía de coherencia óptica Dispositivo basado en técnica de interferometría óptica que utiliza luz casi infrarroja para adquirir de forma no invasiva imágenes tomográficas de
de retina alta resolución de la retina, permite medición de atrofia de la retina, que se correlaciona con la función visual.
Prueba sensorial cuantitativa Pruebas psicofísicas con dispositivos especiales que administran estímulos sensitivos de diferentes modalidades (p.ej. térmico, mecánico) a dife-
(QST) rentes intensidades y que cuentan con un pulsador que el paciente activa al percibir como doloroso el estímulo.
Dolor
Potenciales evocados dolorosos Registro de actividad eléctrica cerebral en respuesta a estímulos dolorosos.
Equipos de registro continuo no Integran varios sensores como oscilómetros y electrocardiógrafos, una computadora y un software que permite obtener e integrar registros conti-
invasivo de presión arterial y fre- nuos latido a latido de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y la actividad eléctrica miocárdica y calcular parámetros como el gasto cardiaco, la
cuencia cardiaca resistencia periférica, la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la sensibilidad de barorreceptores.
Sistemas de monitorización am- Equipos portátiles de monitorización no invasiva de presión arterial que permiten determinar descensos (patrón “dipper”) o ascensos (patrón “ri-
Presión arterial y
bulatoria 24 horas de presión ar- ser”) nocturnos o diurnos de la presión arterial.
frecuencia cardiaca
terial (MAPA)
Relojes inteligentes con medición La monitorización continua de la frecuencia cardiaca está disponible en la mayor parte de relojes inteligentes, mientras que sólo algunos incorporan
de frecuencia cardiaca y presión sistemas para cuantificar presión arterial.
arterial
- 126 -
CAPÍTULO 7
Respuesta simpática cutánea Registro con electrodos de superficie la actividad electrodérmica en respuesta a un estímulo eléctrico.
Test cuantitativo del reflejo axo- Mide integridad del sistema sudomotor posganglionar con el reflejo axónico. Consiste en una estimulación eléctrica de bio-impedancia en la piel
nal sudomotor que activa los receptores en la glándula sudorípara ecrina. La respuesta al sudor se registra en cuatro sitios (antebrazo y 3 sitios de extremidades
Sudoración inferiores).
Sudoscan Dispositivo para la valoración de la función sudomotora en reposo a través del registro de la respuesta galvánica cutánea en palmas y plantas.
Termoregulación cutánea Cámaras termográficas infrarrojas Registro y cuantificación de imágenes termográficas en reposo y tras test de estrés por frío (cold stress test).
- 127 -
CAPÍTULO 8
Evaluación remota
de los trastornos
del movimiento
Àngels Bayés1
Daniel Rodríguez-Martín2
1. UParkinson, Centro Médico Teknon, Barcelona.
2. Sense4Care S.L.
Àngels Bayés, autora del manuscrito de referencia, en su nombre, declara la ausencia de

conflicto de intereses relacionados con el capítulo del que es autora.
Daniel Rodríguez-Martín declara que es el Director Técnico y de Calidad de Sense4Care.

CAPÍTULO 8
RESUMEN por una amplia gama de síntomas motores y no moto-

res. Los tratamientos dopaminérgicos mejoran los sín-
Los denominados wearables son cada vez más habi- tomas motores y la calidad de vida1. Sin embargo, des-
tuales en el campo de la Salud. Junto con técnicas de pués de cierto tiempo bajo este tratamiento, aparecen
inteligencia artificial avanzadas incorporadas interna- algunas complicaciones motoras: fluctuaciones moto-
mente, se están convirtiendo en una herramienta de ras (FM), deterioro de fin de dosis (WO), discinesias, con-
gran utilidad para el Personal de la Salud. gelación o bloqueo de la marcha (FOG) y fluctuaciones
no motoras, que complican su gestión2. Es bien sabido
Estos dispositivos permiten una evaluación remota de que las FM puede aparecer temprano en el curso de la
los trastornos del movimiento. Su implementación ruti- EP y su identificación es crucial para mantener la cali-
naria, abre una nueva vía para capturar síntomas de una dad de vida de estas personas3. Sin embargo, la detec-
manera más precisa y objetiva, que revertirá en una me- ción de estas FM, puede ser difícil en la práctica clínica
jor gestión de la práctica médica diaria y de la investiga- habitual, especialmente en la fase temprana. La identi-
ción clínica. Dado su reducido tamaño, el uso de este ti- ficación y cuantificación de las FM se pueden medir a
po de dispositivos mejora sensiblemente la usabilidad y través de los diarios del paciente y/o por un conjunto de
permitirá un uso generalizado de los mismos. escalas validadas como la UPDRS IV4,5. Sin embargo, la
subjetividad y el estado cognitivo de los pacientes juega
En este capítulo se presentan las tecnologías más un papel importante en los resultados. Además, en mu-
avanzadas y en mercado para la monitorización re- chos casos se requiere un gran esfuerzo y un alto con-
mota de los trastornos del movimiento y un estudio sumo de tiempo, por parte del paciente.
piloto con uno de los dispositivos wearable presen-
tados, para valorar las complicaciones motoras en la Recientemente, la introducción de herramientas como
enfermedad de Parkinson. Se ha observado su usa- sensores vestibles (en inglés wearables) en la práctica
bilidad, capacidad de capturar los cambios motores clínica, abren una nueva vía para capturar síntomas de
que experimentan los pacientes, así como su distri- una manera más precisa y objetiva. Asimismo, con la
bución. También la utilidad en la detección de discine- presencia de un nuevo escenario social a causa del Co-
sias, la marcha bradicinética y bloqueos de la marcha. vid-19, donde el paciente tiene dificultades y barreras
para acceder al centro de salud, estas tecnologías per-
El dispositivo ha mostrado ser más sensible que los miten monitorizar de forma remota al paciente sin que
pacientes y parecido a los neurólogos en la captura este se desplace. Por lo tanto, las nuevas tecnologías
de fluctuaciones y discinesias, por lo que podría ser podrían convertirse en una ayuda potencial para que
útil para la detección del inicio del deterioro de fin de los neurólogos detecten y manejen los trastornos del
dosis, y las primeras discinesias leves. Por otra par- movimiento, especialmente los síntomas motores aso-
te, puede ayudar a precisar si los bloqueos y/o caí- ciados a la EP, y por lo tanto, mejoren la calidad de vi-
das, aparecen en ON u OFF y a controlar los cambios da y del tratamiento farmacológico de los pacientes6,7.
motores en relación a los ajustes de tratamiento.
8.2 TECNOLOGÍAS EMERGENTES

8.1 INTRODUCCIÓN PARA LA TELEMEDICINA
La evaluación detallada y precisa de los trastornos del La monitorización del movimiento humano con siste-
movimiento tiene un interés tanto en la mejor gestión de mas wearables inerciales es, desde hace unos años,
la práctica médica diaria como en investigación, espe- una línea de investigación muy activa y con múltiples
cialmente mientras el tratamiento de estos trastornos aplicaciones, especialmente en salud. Con el avance
sea sintomático. La enfermedad de Parkinson (EP) es de las tecnologías, y la aparición de los sistemas mi-
un trastorno neurodegenerativo complejo caracterizado croelectromecánicos8, a día de hoy, es posible encon-
- 129 -
CAPÍTULO 8
trar dispositivos wearables muy pequeños aumentando porcionar cierta información de interés. Sin embargo, el
así la aceptación del paciente a llevar estos sistemas. principal problema de los sistemas inerciales en muñe-
ca son los grados de libertad de los movimientos reali-
Existen dos características principales que suponen zados en esta localización, además de su alta aleatorie-
una ventaja en estos tipos de sistemas. Por un lado, dad de ejecución, dificultando la correcta clasificación
la monitorización remota, que permite un seguimien- de los movimientos y provocando un descenso signi-
to del paciente sin la necesidad de ir a la consulta de ficativo en la especificidad de los algoritmos24. Hay di-
forma continua. Por otro lado, la adquisición de infor- versos estudios que apuntan a errores graves en este
mación objetiva y continua, que permite al neurólo- tipo de sistemas para la caracterización de pasos o can-
go, obtener información de la vida real del paciente de tidad de movimiento25,26. A pesar de estas limitaciones,
forma estructurada y objetiva, sin depender del sesgo el uso de sensores en muñeca resulta ser menos estig-
de la autopercepción o la evaluación de terceros sin matizantes que lo sistemas que se llevan en el tronco,
conocimientos ni formación adecuada9. que suelen ser más visibles. Además, los sistemas vesti-
bles en el tronco no están recomendados para las horas
En el campo de la enfermedad del Parkinson resulta de de descanso. El hecho de vestir un sistema en cualquier
especial interés la monitorización de los síntomas moto- parte del tronco puede ser molesto e incómodo para el
res a través de los sistemas inerciales para detectar su paciente al reposar encima de él.
gravedad y distribución en ambientes domésticos. Exis-
ten múltiples trabajos de investigación sobre la identifi- Otro de los puntos a tener en cuenta es el uso de técni-
cación de síntomas motores9–16 donde los aceleróme- cas de aprendizaje automático (machine learning, ML)
tros son los sensores más utilizados, aunque también ya que permiten generalizar mejor un problema de cla-
se emplean giróscopos17, sistemas de conductividad de sificación frente a los algoritmos basados en un umbral
la piel18, EMG19, suelas de presión20 y plataformas de pre- (por ejemplo, si la frecuencia de una señal de un ace-
sión como GaitRite21,22. Lamentablemente, muchas de lerómetro está en 0.5 y 3Hz, el paciente está caminan-
estas investigaciones o soluciones no llegan al mercado). Este tipo de soluciones basadas en un umbral son
do, principalmente por tres barreras: 1) la mala usabili- más sencillas de implementar, pero introducen un alto
dad ya que hay sistemas que son difíciles de incorporar ratio de falsos positivos. Las técnicas de ML supervi-
a la vida diaria del paciente al no ser portables. 2) el pro- sadas se basan en el entrenamiento de unas bases de
ceso de industrialización y 3) la certificación como dis- datos que contienen información del problema. Los al-
positivo médico. Estos dos últimos factores son proce- goritmos aprenden del problema y son capaces de re-
sos largos, complejos y muy costosos. producirlo en base a lo aprendido siendo muy útil para
la detección de algunos síntomas o en la monitorización
En la tabla 1 del capítulo 3, se muestran las tecnologías de un paciente durante largos periodos. No obstante, es-
que hoy en día están en el mercado y pueden emplear- tas bases de datos pueden contener sesgos que pueden
se como sistemas de monitorización remoto para po- verse reflejados cuando se aplica en práctica clínica. La
der evaluar al paciente sin que este acuda a la consulta. calidad y el aval científico, al igual que la validación clíni-
Existen varios factores que resultan de especial inte- ca es imprescindible para poder legitimar a un algoritmo
rés para comparar las principales tecnologías entre sí. como correcto en la práctica clínica27. A continuación,
se describen algunas de las tecnologías más significati-
La usabilidad es esencial, resulta crucial facilitar la co- vas para la detección de forma remota de los síntomas
locación de los sensores y su carga para poder man- del Parkinson que se pueden encontrar en el mercado.
tener la adherencia del sistema. Es bien conocido que,
con más sensores, la precisión puede ser mayor para
más diversidad de movimientos23, pero la usabilidad ba- 8.2.1 KINETIGRAPH O PKG®
ja drásticamente. En esta línea, el mercado de los smar-
twatches ha explotado desde hace unos años debido a El Personalized Kinetigraph (PKG) ® es un reloj que in-
que son sistemas altamente usables y que pueden pro- corpora un sistema inercial para poder monitorizar los
- 130 -
CAPÍTULO 8
Figura 1. El Personal KinetiGraph® o PKG®. El PKG® es en realidad un registrador de señales pro-

Fuente: https://www.globalkineticscorporation.com/the-pkg-system/
venientes del acelerómetro. Una vez se ha realizado el
periodo de monitorización, estos datos son enviados a
un servidor donde se procesa y se genera el informe.
El sistema también ofrece datos de ausencia de movi-

miento, con lo que se puede distinguir las horas de sue-
ño. Además, puede ofrecer alarmas personalizadas al
paciente para recordarle cuándo tomar la medicación.
8.2.2 KINESIAUTM
síntomas motores del Parkinson a través de los mo- El KinesiaU™, de Great Lakes Neurotechnologies, es un
vimientos producidos en la muñeca (Figura 1). Aun- sistema vestible para la monitorización objetiva de los
que el PKG® está registrado en la FDA como un detec- síntomas motores. A diferencia de su predecesor, el Ki-
tor de temblor, también incorpora un algoritmo para la nesia 360™ (véase tabla 1 capítulo 3), que realiza una
bradicinesia y la discinesia28. monitorización continua, este modelo hace una eva-
luación puntual en instantes determinados del día. El
El algoritmo para la detección de bradicinesia está ba- funcionamiento del sistema es como el Kinesia One™
sado en un índice llamado BKS y el de discinesia del (véase tabla 1 capítulo 3) ya que es el paciente, a través
índice DKS. Estos índices dependen de una respues- de alarmas o de la instrucción del profesional de la sa-
ta en la frecuencia de la señal del acelerómetro y en lud, el que hace la evaluación.
la ausencia de movimiento. La relación de ambos ín-
dices, genera un nuevo marcador para medir la seve- La principal desventaja frente a sus predecesores es
ridad de las fluctuaciones29 (Figura 2). el uso de dos sensores, lo que podría bajar la usabili-
Figura 2. Informe del PKG® con los índices principales, BKS para bradicinesia y DKS para la discinesia.
Fuente: https://www.globalkineticscorporation.com/the-pkg-system/
- 131 -
CAPÍTULO 8
Figura 3. KinesiaU™. debe hacer evaluaciones puntuales con cierta frecuen-

Fuente: https://kinesiau.com/
cia si se desea ver el comportamiento de las fluctuacio-
nes, ya que no permite la monitorización continua.
8.2.3 PDMONITOR
El PDMonitor® es un sistema de varios sensores wea-

rables que se lanzó en 2019 por la empresa PDNeuro-
technology31. El sistema está compuesto por 5 senso-
res miniaturizados colocados en cada muñeca y tobillo
y otro en cintura. El PDMonitor®, cuyos autores han es-
tado involucrados en el proyecto PERFORM17, puede de-
tectar una gran mayoría de síntomas motores (véase
tabla 1 del capítulo 3) ya que los 5 sensores permiten
captan los movimientos en todas las extremidades y en
el tronco. El sistema tiene incorporado un sistema de
dad del sistema. KinesiaUTM. Este sistema fue lanza- transmisión de datos inalámbrico a través de su base
do en 2019, pretende aumentar la usabilidad y empo- que permite enviar los datos de forma segura bajo el es-
derar al paciente de forma que se vea implicado en el tándar ISO27001 a una aplicación móvil o a una interfaz
proceso de evaluación. web. Los algoritmos del PDMonitor® están basados en
técnicas de clasificación avanzadas y aprendizaje su-
El Kinesia U™ tiene una interfaz amigable que permi- pervisado, siguiendo un proceso riguroso y validado17.
te diferenciar el estado del paciente con evaluaciones
puntuales cortas y sencillas (Figura 3). Estos algoritmos son calculados en remoto en un
servidor una vez los sensores se insertan en la ba-
El sistema, al igual que el PKG®, es un smartwatch que se de carga específica (Figura 5).
detecta 3 elementos principales: lentitud de movimien-
to, discinesia y temblor (Figura 4). Los algoritmos son El sistema empodera al paciente permitiendo hacer tests
más complejos que el PKG® ya que intervienen más ca- del estado actual con el fin de comunicarse remotamen-
racterísticas30. A diferencia del Kinesia 360™, el paciente te con el neurólogo para una mejor comunicación.
Figura 4. Ejemplo de gráfico del Kinesia U™.

Fuente: https://kinesiau.com/
- 132 -
CAPÍTULO 8
Figura 5. El PDMonitor® compuesto por 5 sensores y un dock de La aplicación del teléfono inteligente se conecta al
carga. Fuente: https://www.pdneurotechnology.com/pd-moni-
dispositivo STAT-ON a través de Bluetooth (BLE). La
tor-solution/product/
aplicación se utiliza tanto para configurar el sistema
como para descargar los resultados de los algoritmos
y generar el informe. El sistema proporciona informa-
ción numérica y gráfica de los síntomas motores aso-
ciados con la EP y otros parámetros, pudiendo ver el
comportamiento y evolución en diferentes días (véa-
se tabla 1 del capítulo 3). STAT-ON puede capturar un
estado intermedio entre ON y OFF, y registrar la au-
sencia de movimiento, por ejemplo, porque el pacien-
te está descansando y no se mueve (Figura 6). Tam-
bién se pueden identificar el número de caídas y otros
parámetros relacionados con la marcha, como minu-
tos/día caminados, pasos por día, cadencia y fluidez
8.2.4 STAT-ON de la marcha, que está relacionado con la gravedad
de la marcha bradicinética (Figura 6).
STAT-ON es un dispositivo wearable inercial certifi-
cado como producto sanitario del tipo Clase IIa que
constituye un sistema de monitorización continuo32.
8.3 DETALLES ESPECÍFICOS SOBRE STAT-ON.
El sistema consta de un dispositivo de monitoriza- ESTUDIO PILOTO
ción, su base de carga, un cinturón bio-compatible y
una aplicación móvil. El dispositivo recoge las seña- 8.3.1 DATOS DE USABILIDAD
les inerciales del movimiento del paciente a través de
un acelerómetro, de forma continua. Estas señales se La usabilidad es una medida importante a conocer
procesan en tiempo real mediante algoritmos de ML y antes de introducir un dispositivo electrónico weara-
almacena los resultados en su memoria interna. ble en la práctica clínica diaria, así como para maxi-
Figura 6. A la izquierda, distribución de los síntomas motores, en rojo en OFF, en verde en ON, en amarillo en Intermedio. La línea púrpu-
ra indica detección de discinesias y el círculo un episodio de FOG. Las zonas en gris son las zonas de inactividad y las líneas negras in-
dica cuando el paciente ha tomado la medicación. A la derecha, (de arriba abajo y de izquierda a derecha): % de horas en OFF, resumen
semanal de Cadencia y resumen semanal de fluidez de la marcha. Gasto energético en un día, longitud de paso en un día y fluidez de la
marcha con sus umbrales en un día. Distribución de estados motores, discinesia y FOG en un día.
- 133 -
CAPÍTULO 8
mizar la adherencia en su uso en ensayos clínicos. Figura 7. Sensor STAT-ON, cuyo único botón se encuentra en la
parte izquierda del sensor, y sirve para marcar eventos, p.ej.: to-
En este sentido, hemos adquirido experiencia sobre
ma de medicación.
la usabilidad y grado de satisfacción de los pacientes
con el sensor STAT-ON, con la práctica clínica diaria y
también gracias a un estudio observacional (descrip-
tivo) abierto (piloto) que hemos realizado en la clínica
ambulatoria de trastornos del movimiento “UParkin-
son” del Centro Médico Teknon de Barcelona. En es-
te estudio se incluyeron a 39 pacientes de entre 30 a
80 años de edad que presentaban FM o bien referían
un estado motor subóptimo. Se recogieron datos clí-
nicos a través de interrogatorio y de las escalas UP-
DRS-III y IV, estadio de Hoehn y Yahr (H&Y)33, datos
sobre la usabilidad del sistema a través del System
Usability Scale (Escala SUS)34 y de satisfacción a tra- cargarse durante la semana que lo van a llevar. Se
vés de la Quebec User Evaluation of Satisfaction with apaga solo, al dejarlo encima de una mesa y se en-
assistive Technology Scale (Escala QUEST)35. ciende automáticamente al colocárselo. La persona
que vestirá el sensor, deberá apretar el único botón
Con la escala QUEST, que evalúa aspectos sobre las cuando el neurólogo le indique el motivo, por ejem-
dimensiones, peso, modo de ajuste, seguridad, faci- plo, cuando tome la levodopa (Figura 7).
lidad de uso y confort del dispositivo, entre otros, se
obtuvieron puntuaciones altas entre 4 y 5 (‘4’: “bastan- y Se procede a la introducción de los datos del porta-
te satisfecho” y ‘5’: “muy satisfecho”). La puntuación dor en el sensor, a través de la aplicación del móvil:
más baja obtenida fue en el ítem “fijación del dispo- edad, longitud de la pierna y estadio H&Y en OFF.
sitivo”, con una puntuación total de 3.4 de media (‘3’:
“más o menos satisfecho” y ‘4’: “bastante satisfecho”). y El paciente se marcha de la clínica con el dispositivo
colocado y se le pide que lo lleve durante 7 días, un
La aceptabilidad del sensor mediante la escala SUS total de 12 horas al día, empezando con la primera
fue también buena y los pacientes encontraron que el toma de levodopa. Es importante destacar que, para
sistema era sencillo y fácil de usar (4.5±0,9 en valora- un mejor registro de las complicaciones motoras, de-
ción de 1 a 5)36. be usarlo al menos 3 días seguidos y máximo duran-
te 7 días, tiempo en el que se agotaría la batería del
sensor. Además, se le entrega al paciente un senci-
8.3.2 EVALUACIÓN DEL ESTADO MOTOR DEL llo cuaderno horario, para la recogida de actividades
PACIENTE CON EP Y COMPLICACIONES MOTORAS durante el tiempo que vista el sensor. Es fundamen-
tal conocer si el paciente está, en un momento dado,
haciendo gimnasia o bien está viajando en autobús o
METODOLOGÍA coche, ya que estas situaciones podrían representar
una “falsa detección” de discinesias, caídas o FOG.
En nuestra práctica clínica diaria, la metodología uti-
lizada para estudiar el estado motor del paciente, de- y En la visita de control a la semana, el paciente de-
tectar fluctuaciones motoras, discinesias y FOG, con vuelve el sensor y los datos se vuelcan automá-
STAT-ON es la siguiente: ticamente y de forma ágil al momento, de modo
que, en esta misma visita, se obtienen los gráficos
y Los pacientes reciben las instrucciones sobre cómo correspondientes al resumen semanal de su esta-
usar el dispositivo: se indica el lugar de colocación do motor. Se utiliza el diario de actividades para
encima de la cresta ilíaca izquierda. No necesitará corregir algún dato discordante.
- 134 -
CAPÍTULO 8
Análisis de Complicaciones Motoras la falta de consciencia de los síntomas que pueden

padecer los afectados de Parkinson, y esta situación
En nuestro estudio piloto, el sensor fue capaz de dede discordancia entre la opinión de los pacientes y la
tectar la acinesia matutina, y el deterioro de fin de evidencia de algunos síntomas, algunas veces con-
dosis, guiados por la pulsación del botón del sensor firmada por el propio neurólogo, es frecuente en la
en el momento de la toma la levodopa. En la figu- práctica clínica especializada.
ra 8, puede observarse el inicio del ON y el WO en
un paciente observado en el estudio. Cuando anali- Además, en nuestra experiencia, el uso del sistema
zamos si había correlación entre el tiempo OFF se- STAT-ON ayudó a aumentar la conciencia de compli-
gún el ítem de la UPDRS-IV y el % de tiempo OFF de- caciones motoras en los pacientes. De hecho, algu-
tectado por STAT-ON, no encontramos correlación. nos de ellos que negaban padecer FM, afirmaron que
En nuestra opinión, es lógica esta “no correlación” ya sí las tenían, después de una semana de vestir el sen-
que, en la percepción del tiempo OFF del paciente, sor. El disponer del diario de actividades y del gráfico
este puede incluir más horas durante el día y ade- obtenido con el dispositivo, facilita el poder analizar
más incluir síntomas o fluctuaciones no motoras. con ellos su estado motor/síntoma, en un momento
Mientras que el sensor tendría la limitación de que concreto del día. Además, ayuda a concienciar sobre
se puede obtener registro durante menos horas al la importancia de tomar la medicación al tiempo esti-
día de las que podría incluir el paciente en el cálculo pulado, y evidenciar el caos que se genera en ocasio-
de tiempo OFF al día. Por otro lado, es bien conocida nes, al tomar la levodopa de una manera anárquica.
Figura 8. Ejemplo de paciente fluctuante y fin de dosis (WO). Se puede observar OFF Sobre las 8:00 de la mañana y sobre las 15:00, mientras
que tiene ON a partir de las 9:00 después del efecto de la primera dosis. También podemos observar discinesias de beneficio de dosis.
- 135 -
CAPÍTULO 8
En nuestro estudio piloto con STAT-ON, todos los Otros parámetros

pacientes que se incluyeron tomaban levodopa.
Cuando se les preguntó si tenían FM antes de ves- La detección de número de pasos en un día, minu-
tir el sensor, solo el 74% contestaron que sí las te- tos caminados, la cadencia o la fluidez de la marcha,
nían, lo que contrastó con el 92% según la opinión pueden ser signos indirectos del aumento o disminu-
del neurólogo. El sensor, más acorde con la opinión ción del número de horas OFF.
del neurólogo, detectó que un 95%, tenían FM.
STAT-ON puede ser útil para detectar discinesias 8.3.3 EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
que no sean “vistas” en la consulta o que el pacien- DOPAMINÉRGICO CON STAT-ON
te no sea consciente que les tenga. Sin embargo,
se debe matizar que el sensor STAT-ON detecta dis- En el estudio piloto mencionado, se ha comparado los
cinesias cuando el paciente está quieto, ya sea de cambios observados en los datos del sensor, antes y
pie o sentado, pero no cuando está caminando. Por tres meses después de iniciar o ajustar un tratamien-
lo tanto, aun habiendo un porcentaje de discinesias to dopaminérgico oral en pacientes con EP, o de no
que no se podrían haber detectado, encontramos realizar ningún cambio. También se recogió la percep-
más discinesias de las que el paciente refirió tener ción de mejoría según el paciente.
antes de llevar el sensor.
Hemos podido observar una mejoría clara en la dismi-
Por lo que respecta a la captura del FoG, el sen- nución del tiempo OFF, aumento del tiempo ON, y en
sor incrementó en un 50% la capacidad de detec- otros parámetros como aumento del número de pa-
tarlo, comparando la opinión del paciente. Además, sos o mejoría en la fluidez de la marcha.
en algunos casos hemos podido analizar y deter-
minar en qué fases era más frecuente la aparición Así, en el subgrupo de pacientes en los que se realiza-
de estos episodios de FOG. En algunos se producía ron cambios en el tratamiento, se observó una dismi-
más en estado de OFF claramente mientras que en nución en el tiempo de OFF, según el sensor, en el 73%
otros pacientes con freezing severo, lo presentaban de los pacientes. Por el contrario, en el grupo sin cam-
en estado ON, OFF e intermedio. Esta información bios en el tratamiento, el sensor no detecta mejoría en
puede ser de gran interés en el estudio previo al tra- ningún paciente. También se observó en el grupo que
tamiento quirúrgico, de cara a poder predecir la me- había hecho cambios en el tratamiento, un aumento
joría o no de este síntoma tras el tratamiento. en el número de pasos por día y una mejoría de la flui-
dez de la marcha. Estos cambios no se observaron en
el grupo que no lo hizo, a pesar de que algunos de es-
Caídas tos pacientes tenían la percepción de haber mejorado.
Aunque el objetivo principal de nuestro estudio pi- Sin embargo, se necesitan estudios controlados, que
loto no fue un análisis exhaustivo de las caídas en analicen muestras mayores y con un tratamiento con-
pacientes con EP, hemos podido observar en algún creto, para confirmar esta impresión del estudio piloto.
paciente si la caída la había sufrido en OFF o en ON
o estado intermedio, y comparar la opinión del pa-
ciente vs lo que decía el sensor. 8.3.4 ASPECTOS PRÁCTICOS CON USO DE STAT-ON
En casos puntuales, existen falsos positivos en Las limitaciones del sensor en nuestra experiencia,
cuanto a caídas. Hay que confrontar con el pacien- las podemos resumir en que:
te si realmente ha presentado una caída. Algunas
veces, dejarse caer en una silla o sofá puede ser un Para una correcta interpretación de los datos es nece-
falso positivo. saria una monitorización durante más de 3 días al me-
- 136 -
CAPÍTULO 8
nos 8 horas al día y que haya suficiente representa- La enfermedad de Parkinson representa una enferme-
ción del paciente caminando. Lo que nos apunta que dad progresiva con manifestaciones clínicas que cam-
pacientes con EP muy avanzada y con muy poca mo- bian a lo largo del tiempo. La evolución es particular y
vilidad (estadio de H&Y=V), la utilidad del sensor sea no se pueden predecir con exactitud las diferentes eta-
menor y no se recomendaría utilizarlo. pas de la enfermedad. El tratamiento del paciente con
EP implica amplios abordajes, ya que precisa de la mo-
Debido a la naturaleza del sensor, que analiza señales nitorización de los síntomas motores, que a su vez aler-
inerciales provenientes de un acelerómetro, una de tarán sobre la necesidad de posibles ajustes, así como
las limitaciones es la no detección de las fluctuacio- la evaluación general, el tratamiento preventivo y el tra-
nes no motoras. En casos de pacientes que las pre- tamiento continuo de manera proactiva.
senten, el objetivo de usar el sensor ha ido dirigido a
establecer un horario de la fluctuación no motora y Por otro lado, para el neurólogo es importante saber
ver si coincide con la FM. si un tratamiento farmacológico es efectivo. En el ca-
so de la EP esta es una tarea difícil ya que intervie-
nen múltiples variables en su interpretación. Por lo
8.3.5 CONCLUSIONES STAT-ON tanto, capturar parámetros de una manera más ob-
jetiva como el número de horas en OFF, distribución
Hasta donde sabemos, el sensor STAT-ON es un sis- de la discinesia o de episodios de FOG en la última
tema novedoso y fácil de usar, que puede monitori- semana, serán importantes e indicativos para cono-
zar los síntomas motores de forma objetiva. Además cer la respuesta al tratamiento. La aplicación de un
de la observación de distribución de las FM, discine- tratamiento proactivo será impulsada por un plan de
sias, severidad de la marcha bradicinética y frecuen- tratamiento que será observado y seguido por todos
cia y duración de episodios de FOG, podría ser útil pa- los miembros del equipo de atención. Esto permitirá
ra detectar el inicio del WO, y las primeras discinesias una atención integrada, discusión en equipo y coordi-
leves, especialmente de tronco. Por otra parte, puede nación para proporcionar una atención integral. La im-
ayudar a precisar si el FOG y / o caídas aparecen en plantación de estas tecnologías en la práctica clínica
ON o en OFF y a controlar los cambios motores en re- requiere la colaboración de los profesionales de la sa-
lación a los ajustes de tratamiento. lud y los pacientes.
Este dispositivo médico, tiene muy buena usabilidad, Finalmente, el uso de dispositivos que transmiten
y puede ser útil para ayudar a agilizar las consultas y de forma inalámbrica la información capturada a
dedicar más tiempo a otros aspectos que interesen un servidor, mejoraría sensiblemente la usabilidad
a los pacientes, además de mejorar su calidad de vi- y permitirá un uso más generalizado de los mismos
da y empoderarlos aunque su utilidad clínica y la del y así poder definir de manera más cuidadosa el es-
resto de sensores tiene que ir aún definiéndose. tado motor de los pacientes durante horas. Sin em-
bargo, se debe poner máxima atención a la seguri-
dad de los datos médicos tanto en su tratamiento
como en su transmisión.
8.4 CONCLUSIONES Y FUTURO DE LA
APLICACIÓN DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS Estos nuevos enfoques deben estar dirigidos a mejo-
rar la calidad de vida de los pacientes y así permitir un
El poder y la utilidad de los dispositivos y sistemas abordaje más personalizado de la enfermedad.
basados en nuevas tecnologías y ML, todavía es-
tán poco reconocidos por una parte de los médi- El uso de sistemas basados en nuevas tecnologías,
cos y profesionales que participan en el tratamien- contribuirá a manejar de una forma mucho más efi-
to y manejo de los pacientes con trastornos del ciente la enfermedad con un equipo multidisciplinar
movimiento. que incluye neurólogos, enfermeras, fisioterapeutas,
- 137 -
CAPÍTULO 8
terapeutas ocupacionales, logopedas, psicólogos y REFERENCIAS

neuropsicólogos, dietistas y trabajadores sociales.
Además, facilitará la comunicación entre las diferentes 1. Jankovic J, Stacy M. Medical management of levodopa-associated
áreas de salud, profesionales, pacientes y cuidadores. motor complications in patients with Parkinson’s disease.
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Otra área que se beneficiaría de este tipo de herra-
2. Fahn S, Oakes D, Shoulson I, et al. Levodopa and the
mientas, es la investigación clínica y epidemiológi-
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ca, además del desarrollo de nuevos fármacos y de serial]. 2004;351:2498–2508. Accessed at:
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en trastornos del movimiento son especialmente 3. Kalia L V, Lang AE. Parkinson’s disease. Lancet [online serial].
complicados, por un lado, por la falta de marcadores 2015;386:896–912. Accessed at: https://linkinghub.elsevier.
bien establecidos para establecer un claro diagnós- com/retrieve/pii/S0140673614613933.
tico y, por otro lado, por la falta de uniformidad en el 4. Hauser RA, Friedlander J, Zesiewicz TA, et al. A Home Diary
criterio diagnóstico. to Assess Functional Status in Patients with Parkinson’s
Disease with Motor Fluctuations and Dyskinesia. Clin
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Es posible concluir que estos sistemas son el primer http://journals.lww.com/00002826-200003000-00003.
paso a un nuevo enfoque del tratamiento de los tras- 5. Fahn S, Elton R. Unified rating scale for Parkinson’s Disease.
tornos del movimiento, especialmente en la EP, donde Recent Dev Park Dis. Epub 1987.:153–163.
la contribución de la tecnología está ayudando a pro- 6. Bayés À, Samá A, Prats A, et al. A “HOLTER” for Parkinson’s
porcionar una visión diferente y complementaria de disease: Validation of the ability to detect on-off states using
los síntomas de la enfermedad al ofrecer a los médi- the REMPARK system. Gait Posture [online serial]. Elsevier;
2018;59:1–6. Accessed at: http://linkinghub.elsevier.com/
cos un mapa más amplio y concreto. La información
retrieve/pii/S0966636217309360.
proporcionada no solo será útil para precisar aspec-
7. Rodríguez-Molinero A, Samà A, Pérez-López C, et al. Analysis
tos del diagnóstico, sino que contribuirá a una ges-
of correlation between an accelerometer-Based algorithm
tión mejor y más efectiva de la enfermedad. Este tipo for Detecting Parkinsonian gait and UPDRS subscales. Front
de sistemas, cuando esté completamente desarrolla- Neurol. 2017;8:3–8.
do, será relevante para la posible supervisión y me- 8. Cabestany J, Bayés À. Parkinson’s Disease Management
dición de la evolución de los síntomas y la detección through ICT: The REMPARK Approach [online]. River
precoz de nuevos. Esto permitirá una acción rápida Publishers; 2017. Accessed at: http://riverpublishers.com/
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cuando sea necesario, facilitando entre otros el esta-
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- 139 -
CAPÍTULO 9
Nuevas Tecnologías y
Estimulación Cerebral Profunda
Marta Blázquez Estrada1,2

Esther Suárez San Martín3
1. Sección de Enfermedades Neurodegenerativas,

Hospital Universitario Central de Asturias.
2. Profesora Asociada en Ciencias de la Salud de la Universidad de Oviedo.
3. Servicio de Neurología, Hospital Universitario Central de Asturias.
La Dra. Marta Blázquez Estrada ha recibido honorarios de Abbott en el año 2019 en

concepto de charla para formación docente en DBS.
El Grupo Multidisciplinar para la Cirugía de los trastornos del movimiento del Hospital
Universitario Central de Asturias ha recibido financiación de Boston Scientific para la
contratación de una becaria durante los años 2019 y 2020.
CAPÍTULO 9
RESUMEN lámico (NST). En la actualidad, el ajuste de los pará-

metros de estimulación depende en gran medida de
La estimulación cerebral profunda es un tratamien- la experiencia personal, por lo que suele ser realizada
to efectivo a largo plazo para los trastornos del mo- por expertos en trastornos del movimiento, habitual-
vimiento como el temblor esencial, la enfermedad de mente neurólogos.
Parkinson o la distonía. La eficacia y la seguridad de
la estimulación cerebral profunda dependen funda- En los últimos años se han desarrollado diversas in-
mentalmente de la colocación del electrodo y de la res- novaciones tecnológicas en el campo de la ECP. Los
tricción espacial del campo de estimulación. Los efec- nuevos diseños de electrodos nos permiten dirigir el
tos secundarios inducidos por la estimulación ocurren flujo de corriente de manera selectiva hacia la diana
cuando el volumen de tejido activado se expande a es- elegida. En este capítulo abordaremos el concepto
tructuras adyacentes y elocuentes como el tracto corti- de estimulación cerebral direccional profunda con las
coespinal, el lemnisco medial o la parte ventral y límbi- oportunidades y desafíos que nos ofrece a la hora de
ca del núcleo subtalámico. Hasta 2015, los electrodos optimizar esta terapia en nuestros pacientes, revisa-
eran cilíndricos creando una difusión de corriente ra- remos los estudios recientes más relevantes sobre el
dial en el plano horizontal, por lo que la eficacia de la tema y presentaremos las nuevas técnicas de imagen
estimulación y la presencia de efectos adversos por ex- que nos permiten mejorar la programación de estos
tensión de la corriente fuera de la diana eran muy de- dispositivos y la aplicación NeuroSphere Virtual Clinic
pendientes del posicionamiento preciso del electrodo. permite comunicarse con los pacientes a través de un
Revisaremos en este capítulo varios avances que han chat de video y hacer cambios en la programación de
ocurrido en los últimos años para aumentar el benefi- la ECP de forma remota.
cio y reducir los riesgos de la cirugía de estimulación,
como son la programación direccional, las nuevas es-
trategias de visualizacion y la programación remota. 9.1.1 INTRODUCCIÓN
La estimulación cerebral profunda (ECP) ha demos-

trado en las últimas tres décadas ser un tratamiento
9.1 PROGRAMACIÓN DIRECCIONAL eficaz y aceptado para diferentes trastornos del movi-
miento1,2 como el temblor esencial3,4,5, la enfermedad
La estimulación cerebral profunda (ECP) se ha con- de Parkinson3,6,7 y la distonía8,9. Actualmente, su uso
vertido en el tratamiento de elección a largo plazo pa- está en estudio para otras patologías del ámbito de la
ra los trastornos del movimiento refractarios a trata- Neurología y la Psiquiatría como el síndrome de Tou-
miento farmacológico, como el temblor esencial, la rette10, el trastorno obsesivo compulsivo11 o la depre-
enfermedad de Parkinson (EP) o la distonía. La efica- sión resistente a fármacos12.
cia y seguridad de la ECP dependen fundamentalmen-
te de la selección adecuada del paciente, de la coloca- Desde el inicio de las intervenciones quirúrgicas de
ción precisa de los electrodos y de la programación ECP se han desarrollado diversos avances tecnológi-
postoperatoria de los dispositivos de estimulación, cos en los sistemas utilizados, como el uso de dispo-
sobre todo en aquellos casos en los que la localiza- sitivos recargables que aumentan la vida útil de la ba-
ción de los electrodos no se encuentra en la posición tería, disminuyendo el coste de la terapia a largo plazo
deseada de la estructura diana. y el número de intervenciones a las que tiene que so-
meterse el paciente. Otros avances tecnológicos in-
Los efectos secundarios inducidos por la estimu- cluyen la posibilidad del uso de pulsos intercalados de
lación ocurren cuando el volumen de tejido activa- estimulación (Interleaving, Medtronic)13 o la tecnolo-
do (VTA) se expande a estructuras adyacentes y elo- gía de control independiente de corriente (MICC, Bos-
cuentes como el tracto corticoespinal, el lemnisco ton Scientific) que ayudan a maximizar beneficios te-
medial o la parte ventral y límbica del núcleo subta- rapéuticos y minimizar efectos secundarios.
- 141 -
CAPÍTULO 9
Hasta 2015, los electrodos eran cilíndricos, constaban Figura 115.

de 4 u 8 polos en forma de anillo, generando un cam-
po eléctrico esférico con difusión de corriente radial en Este dispositivo se empleó en un estudio in-
el plano horizontal alrededor del polo activado, que es- traoperatorio de 8 pacientes con EP, cuyos
resultados se publicaron en 2014 demos-
timulaba todas las estructuras anatómicas compren- trando que su estimulación era segura y po-
didas dentro de ese campo, por lo que la eficacia de la día aumentar la ventana terapéutica (VT)
de la ECP al influir en el umbral tanto de los
estimulación y la presencia de efectos adversos por ex- efectos clínicos beneficiosos como de los
tensión de la corriente fuera de la diana eran muy de- efectos secundarios16. La previsible comple-
pendientes del posicionamiento preciso del electrodo. jidad de su uso y los costes de su produc-
ción motivaron finalmente que se desesti-
mara su comercialización.
Por ello, en los últimos años, el desarrollo tecnológi-
co en la ECP se ha dirigido hacia el diseño de elec-
trodos segmentados que permitan orientar la direc-
ción de la estimulación hacia las dianas terapéuticas
de interés, evitando estructuras adyacentes, como el
tracto córtico-espinal cuya activación puede inducir Figura 2. Electrodo direccional Cartesia (Boston)17. Imagen pro-
piedad de Boston Scientific”
efectos secundarios14.
Uno de los primeros diseños utilizados en electrodos

direccionales fue el de 32 contactos circulares usado
en el electrodo Sapiens (Medtronic). (Figura 1).
A finales de 2015 las empresas de dispositivos médi-

cos Boston y St. Jude Medical (Abbott) recibieron la
aprobación del marcado CE para el lanzamiento en Eu-
ropa de los electrodos direccionales Cartesia (Figura 2)
e Infinity respectivamente.
Ambas compañías han desarrollado electrodos direc-

cionales basándose en el diseño clásico de un elec-
trodo tetrapolar, pero con los 2 niveles centrales seg-
mentados en 3 contactos, cada uno de los cuales efectos beneficiosos y umbrales más altos para obser-
abarca aproximadamente 120º de la circunferencia, var efectos adversos, en comparación con la estimula-
pudiendo activar los 3 segmentos generando un cam- ción omnidireccional. Ambos dispositivos están avala-
po de estimulación esférico correspondiente a la esti- dos por ensayos clínicos en los que se objetivan dichos
mulación direccional o activar 1 ó 2 segmentos com- hallazgos como en el estudio realizado por Dembek et
binados como cátodo, generando un VTA en el plano al y publicado en 201717 y el estudio PROGRESS (Abbott
horizontal en una dirección angular preferencial. St. Jude Medical) recientemente publicado. Se trata de
un ensayo clínico internacional, multicéntrico, prospecti-
La ECP direccional puede expandir o disminuir la VT en vo y cruzado que incluyó 234 pacientes con EP someti-
relación con el ángulo de dirección de corriente máxima. dos a ECP de núcleo subtalámico en 37 centros de siete
Los contactos segmentados tienen una superficie más países. Sus resultados indican que la estimulación direc-
pequeña y, por tanto, producen una mayor densidad de cional ofrece una ventana terapéutica superior y una in-
carga con la misma amplitud de corriente. Esta podría tensidad de corriente reducida en comparación con la
ser la razón por la cual la mayoría de los estudios han estimulación convencional. Estos beneficios se mantu-
observado una expansión de la VT con la estimulación vieron a los 12 meses de seguimiento en el 86% de los
direccional, al obtener umbrales más bajos para lograr sujetos que completaron las visitas del estudio15,18.
- 142 -
CAPÍTULO 9
Otros estudios comparativos han observado una ma- puesta de la bradicinesia al cambio de los parámetros
yor eficiencia sobre todo en aquellos electrodos en los de estimulación es más lenta y puede estar sesgada
que la estimulación clásica en anillo era subóptima, lo por la fatiga y las molestias o expectativas del paciente,
que indica que la estimulación direccional podría com- y el temblor puede fluctuar espontáneamente23.
pensar las pequeñas inexactitudes en la colocación del
electrodo, mientras que se podía obtener menor bene- La velocidad de la marcha, los test cronometrados de
ficio en los electrodos colocados correctamente19. movimientos alternantes de los dedos o determinados
items de la UPDRS-III aportan datos numéricos objeti-
Además, en pacientes con temblor esencial, Rebelo y vos que pueden ser útiles para la valoración del efec-
cols. objetivaron, que la estimulación direccional tam- to terapéutico de forma sistemática y para el ajuste de
bién podría ser más eficiente en consumo de energía los parámetros de estimulación26. Se recomienda se-
en comparación con DBS convencional20. leccionar dos o tres pruebas que caractericen mejor
los síntomas y aplicarlas de manera sistemática du-
En definitiva, la estimulación direccional ofrece claras rante las sesiones de programación. Para la estimula-
ventajas al conseguir mejor efecto terapéutico con me- ción crónica, habitualmente se selecciona el contacto
nos efectos secundarios, pero incrementa el número que presenta el umbral más bajo con el que se obtie-
de posibles combinaciones de parámetros de progra- nen efectos beneficiosos y la VT más amplia24.
mación y por tanto también aumenta la complejidad
en la programación de la estimulación, lo que exige un El procedimiento quirúrgico de implantación del electrodo
mayor número de visitas y mayor carga de trabajo pa- direccional no difiere del que se realiza con los electrodos
ra el clínico, así como de incomodidad para el paciente. convencionales, salvo por la colocación del marcador es-
tereotáctico del electrodo, que debe intentar dejarse ubi-
cado en situación anterior. Durante la implantación, la
9.1.2 MÉTODO RECOMENDADO PARA orientación del electrodo se puede controlar visualmente
LA PROGRAMACIÓN DIRECCIONAL mediante fluoroscopia o radiografía estereotáctica.
La programación de la ECP habitualmente es realizada En algunos centros, durante el procedimiento quirúrgi-

por neurólogos expertos en trastornos del movimien- co se realiza estimulación intraoperatoria antes de la
to y el periodo necesario para lograr un adecuado ajus- implantación del neuroestimulador (IPG) utilizando un
te de los parámetros de estimulación puede prolongar- estimulador externo, que contribuye a mejorar la colo-
se hasta seis meses. Los tres parámetros que pueden cación del electrodo, ajustando su profundidad. La es-
modificarse para obtener la mejor respuesta terapéuti- timulación intraoperatoria se inicia con un ancho de
ca son: la amplitud, la frecuencia y el ancho de pulso, pulso y frecuencia constantes a 60 µs y 130Hz, respec-
siendo la amplitud la que tiene mayor eficacia sobre tivamente. Se comprueba cada uno de los electrodos
los signos motores en la EP21,22. Es importante revisar de anillo por separado incrementando de forma pro-
la impedancia de los contactos en cada sesión de progresiva la amplitud para determinar el umbral de efec-
gramación, que puede influir en la efectividad de la esti- tos beneficiosos y, se continua aumentando paulatina-
mulación y variar en las sucesivas visitas. mente hasta detectar el umbral de aparición de efectos
adversos27,28,29. En el caso de electrodos segmentados,
Para valorar clínicamente la respuesta de la ECP en la todos los segmentos de un anillo se activan simultá-
EP, la rigidez suele ser el signo más útil por varios moti- neamente17. La mayoría de los autores sugieren un au-
vos: no fluctúa, no depende de la fatiga o cooperación mento gradual de la amplitud de estimulación en pa-
del paciente y responde rápido a los ajustes de estimu- sos de 0.1–0.5 V or 0.1–0.5 mA hasta un máximo de
lación desapareciendo en aproximadamente 20 segun- 5 V or 5 mA, o si aparecen efectos secundarios27,30,31.
dos y regresando en 1 minuto después del cese de la
estimulación23,24,25. En ausencia de rigidez, se puede uti- Una vez implantados los electrodos y finalizada la ci-
lizar la bradicinesia o temblor de reposo, aunque la res- rugía, el momento de inicio de la estimulación varía
- 143 -
CAPÍTULO 9
entre los diferentes centros hospitalarios y depende Una vez que se completa la programación en situa-
de los procedimientos establecidos en cada institu- ción OFF medicación, se debe administrar al pacien-
ción. La programación temprana satisface al paciente su dosis dopaminérgica habitual, para determinar
te, pero se ve interferida por el denominado “efecto si aparecen discinesias inducidas por levodopa con
lesión“ producido por el implante del electrodo en la estos parámetros de estimulación previamente esta-
diana quirúrgica elegida, que puede durar entre 2-4 se- blecidos. En teoría, la mejor configuración, es la que
manas, pero en ocasiones incluso más32,33. mejora el parkinsonismo en OFF medicación sin ob-
jetivar aparición de discinesias al tomar la dosis de
La visita de programación inicial, puede prolongarse has- levodopa habitual34.
ta 60-90 minutos. Durante esta visita, es importante pro-
porcionar información al paciente sobre varios aspectos
que incluyen: el conocimiento de los efectos secundarios 9.1.2.1 USO DE MÉTODOS DE IMAGEN
inducidos por la estimulación cerebral, el uso del progra- PARA APOYAR LA PROGRAMACIÓN
mador del paciente (cómo encender y apagar o cambiar
de un programa a otro) y las precauciones de seguridad En sucesivas revisiones, si el resultado inicial de la
que se deben seguir, como evitar campos magnéticos ECP no es satisfactorio o aparecen complicaciones
potentes o el uso de diatermia durante los procedimien- como trastornos de la marcha o problemas del len-
tos quirúrgicos. Es recomendable que el paciente acuda guaje, el paciente puede requerir múltiples ajustes
acompañado de familiares y/o cuidadores34, así como adicionales de los parámetros de estimulación, con
entregarle una guía escrita de recomendaciones. el objetivo de intentar lograr un ajuste fino posterior.
La programación inicial debe realizarse después de El software de fusión de imágenes de la resonancia

un lavado nocturno de fármacos dopaminérgicos, pa- magnética preoperatoria utilizada para la planifica-
ra que el efecto de ECP pueda evaluarse sin la interfe- ción estereotáctica, con la TC postoperatoria reali-
rencia de medicamentos. Esta situación se denomina zada habitualmente para comprobar la colocación
OFF medicación31. de los electrodos y los modelos computacionales
que predicen el VTA, han progresado enormemen-
El objetivo principal de la primera visita de programa- te en los últimos años y pueden ayudar a determi-
ción es determinar la ventana terapéutica para cada nar cuáles son los contactos que tienen mejor res-
uno de los contactos de los electrodos. La programa- puesta clínica. Para el adecuado ajuste de la ECP
ción suele iniciarse en modo de anillo (omnidireccio- direccional, es preciso determinar con exactitud la
nal) revisando cada uno de los 4 polos en configura- orientación angular de los contactos segmentados.
ción monopolar, con el electrodo negativo (cátodo) y Recientemente se han desarrollado diferentes méto-
el neuroestimulador positivo (ánodo). dos radiológicos para determinar la orientación del
marcador del electrodo implantado, ya sea por fluo-
Posteriormente realizaremos la revisión monopolar roscopia rotacional o por TC37-39. Algunas de estas
en el nivel del electrodo segmentado que tenga mayor herramientas también permiten un análisis integra-
ventana terapéutica en modo anillo de manera simi- do del consumo de energía ajustado a cada impe-
lar35,36 estimulando individualmente cada uno de los dancia de contacto.
tres contactos segmentados para identificar estrate-
gias de programación que permitan una ventana tera- Los efectos secundarios provocados por la propaga-
péutica más amplia con un menor consumo de ener- ción de la estimulación a estructuras adyacentes a la
gía o en el caso de que la eficacia de la estimulación diana elegida, suelen ser los factores más limitantes
en modo de anillo esté limitada por efectos secunda- a la hora de optimizar la ECP.
rios. En la mayoría de pacientes con esta metodolo-
gía se consigue una configuración de los parámetros En la tabla 2 hemos resumido los aspectos claves de
adecuada para iniciar la programación (Tabla 1). la ECP direccional.
- 144 -
CAPÍTULO 9
Tabla 1. Guía de recomendaciones para la revisión de electrodos direccionales.
Programar el contacto 1 como cátodo (negativo) y el neuroestimulador como ánodo (positivo) e introducir los valores de anchu-
1
ra de pulso y frecuencia que se utilice en las programaciones habituales.
Seleccionar el signo exploratorio que se va a valorar (rigidez, temblor o bradicinesia) y comenzar a incrementar progresivamen-
2 te la amplitud desde 0 mA con aumentos graduales de 0,05 mA. y registrar aquella con la que se comienza a observar eficacia
(“umbral de eficacia”).
Seguir aumentando la amplitud con incrementos graduales de 0,05 mA hasta que comiencen a manifestarse los efectos secun-
darios, registrando esa amplitud como “umbral de efectos secundarios”.
3
La ventana terapéutica (VT) para ese contacto es el intervalo de amplitudes entre “umbral de eficacia” y “umbral de efectos se-
cundarios”.
4 Repetir los pasos 1 a 3 con los demás contactos. Si los contactos óptimos son los direccionales (2 ó 3) se procede al paso 5.
Revisar cada uno de los tres contactos segmentados de manera individual del mismo modo que se ha hecho previamente, hasta
5 determinar la VT de cada segmento.
6 Seleccionar el segmento óptimo a partir de los pasos anteriores, que será aquel que proporcione la máxima eficacia terapéutica.
7 Repetir los mismos pasos con el electrodo implantado en el otro hemisferio.
Si la VT de un segmento individual es inferior al del contacto completo, se programarán dos segmentos simultáneamente como
8 cátodos y se repetirán los mismos pasos.
9 Elegir los parámetros de estimulación crónica según corresponda para optimizar la vida útil del neuroestimulador.
9.1.2.2 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ECP Y Tabla 2. Puntos clave de la ECP direccional.

ESTRATEGIAS PARA CONTRARRESTARLOS
La estimulación cerebral profunda direccional tiene el poten-
cial de minimizar los efectos secundarios inducidos por la
estimulación y maximizar los beneficios clínicos.
9.1.2.2.1 Efectos secundarios típicos en el NST
Para maximizar la direccionalidad, la planificación quirúrgi-
ca debe basarse en la colocación precisa de los electrodos
El Núcleo Subtalámico (NST) es la diana quirúrgica direccionales.
de elección en la mayoría de pacientes con EP (Figu-
ra 3). El NST es una estructura ovalada relativamen- Las plataformas de software de visualización pueden ayudar
te pequeña que tiene una estrecha relación anatómi- a la programación al estimar el volumen de tejido activado
por electrodos de ECP convencionales o direccionales.
ca con otras estructuras cerebrales como la cápsula
interna, sustancia negra, núcleo rojo, fibras del tercer
Las plataformas de software funcionales pueden soportar pro-
nervio craneal, fascículo talámico, núcleos talámicos gramación direccional creando un plan de acción de estimula-
sensoriales, zona incerta, fibras cerebelo-rubrototalá- ción alternativa que pueden ser necesarias con el tiempo.
micas, haz hipotálámico y prosencéfalo medial40,41. La
mayor parte de los efectos secundarios de la ECP so- La ECP direccional puede evitar la necesidad de otras moda-
lidades de estimulación complejas, como la estimulación bi-
bre el NST son consecuencia de su propagación a es- polar, la modulación de frecuencia o el ancho de pulso, o el
tas regiones cerebrales adyacentes, pero además de modo interleaving.
estas relaciones anatómicas, es importante tener en
Es necesario el desarrollo de protocolos innovadores de ECP
cuenta que el STN se subdivide en diferentes territo-
que sistematicen y simplifiquen la programación direccional.
rios (motor, oculomotor, asociativo y límbico) y cada
- 145 -
CAPÍTULO 9
uno de ellos posee diferentes conexiones y funciones Figura 3. Dianas de la Estimulación Cerebral Profunda y relación
con estructuras adyacentes (100).
específicas42. Varios estudios han analizado la ubica-
ción anatómica de los contactos más efectivos en la
estimulación crónica de la EP y mostraron resulta-
dos variables: la mayoría de ellos sugieren los con-
tactos localizados en la región dorsolateral, área sen-
soriomotriz del NST43,44, mientras que la propagación
de la estimulación a los subsegmentos límbico y aso-
ciativo puede causar efectos no deseados y cogniti-
vos45-48. Por el contrario, otros estudios recomiendan
dirigir la estimulación a otras áreas o regiones adya-
centes como la zona incerta (ZI) o los campos Fo-
rel H1/H249-51 y otro estudio no encontró asociación
significativa entre la posición de los contactos acti-
vos y el efecto clínico52. Muchos de los efectos adver-
sos provocados por la ECP en el NST son de naturale-
za transitoria y desaparecen con el tiempo a pesar de
mantener la estimulación crónica53.
Dianas de ECP. Estructuras anatómicas de la ECP del hemisferio izqui-
Los efectos adversos más comunes en la ECP del erdo en las vistas anterior (izquierda) y posterior (derecha). Cortesía del
anatomical software educativo de visualización (StimDirect) de Abbott’s,
NST son: disponible en el Programador clínico de St. Jude Infinity™. Núcleo sub-
talámico (STN): ventralmente, el STN está bordeado por la sustancia ne-
gra (SN), anterolateralmente por la cápsula interna (IC), posteriormente
por el lemnisco medial (ML), dorsalmente por la zona incerta y los cam-
pos de Forel, y medialmente por el núcleo rojo (RN), el haz prosencéfa-
9.1.2.2.1.1 Distonía facial y desviación
lo medial y el curso mesencéfalo del nervio motor ocular común. Glo-
de la mirada uni o bilateral bus pallidus pars interna (GPi): ventralmente, el GPi está bordeado por
la ansa lenticularis, que lo separa del núcleo basal y la amígdala, ventro-
medialmente por el tracto óptico, dorsalmente y medialmente por la ra-
Son frecuentes las contracciones musculares que invo- ma posterior de la cápsula interna, y lateralmente por la lámina medular
interna del globo pálido que lo separa de el globo pallidus pars externa
lucran los músculos faciales54,55 o las desviaciones ocu- (GPe). Además, el GPi se divide en un componente interno y externo por
lomotoras56 que son consecuencia de la propagación de la lámina medular incompleta del globo pálido. Th corresponde al tálamo.
la estimulación a fibras de la cápsula blanca interna.
9.1.2.2.1.2 Efectos secundarios autónomicos tosensorial desde las articulaciones y la piel y se en-
cuentra en el área posteroventral al NST58. En su ma-
Las náuseas y la sudoración excesiva son proba- yoría, las parestesias son transitorias, pero cuando
blemente secundarias a la propagación de la co- persisten, se puede elegir un contacto más dorsal.
rriente en dirección anteromedial, provocando la
activación de hipotálamo y núcleo rojo56,57. Apro-
ximadamente la mitad de todos los casos de ECP 9.1.2.2.1.4 Trastornos del lenguaje
del NST experimentan mareos, sensación de aturdi-
miento o malestar58. La disartria ocurre en aproximadamente el 25% de los
casos y puede ser causada por la propagación a la cáp-
sula blanca interna o de los tractos de fibras palidales y
9.1.2.1.2.3 Parestesias cerebelo-talámicas59-62. Por lo tanto, es importante dis-
tinguir las diferentes causas de la disartria inducida por
Las parestesias pueden deberse a la estimulación del ECP, ya que una adecuada direccionalidad de la esti-
lemnisco medial que transmite información soma- mulación puede mejorarla. Además, la propia estimu-
- 146 -
CAPÍTULO 9
lación del NST en sí misma puede explicar el deterioro camentos y el deterioro cognitivo pueden contribuir
del habla. Varios estudios han referido que la estimu- en este deterioro.
lación medial del lado izquierdo en pacientes diestros
con amplitudes elevadas puede tener efecto negativo La inestabilidad postural es la que tiene menos pro-
en la prosodia, la articulación y la inteligibilidad gene- babilidades de responder a ECP y la estimulación
ral62-64. La estimulación a frecuencias bajas (<100 Hz) del NST parece ser más perjudicial para la estabili-
también ha demostrado resultados favorables64. dad postural en comparación con la estimulacion del
GPi. Aunque no hay evidencia para apoyar una de-
terminada estrategia de programación para evitar el
9.1.2.2.1.5 Discinesias empeoramiento de la estabilidad postural, un estu-
dio reciente sugirió que limitar la propagación de la
La ECP del NST puede inducir discinesias con movi- corriente a los territorios no motores de la STN li-
mientos coreiformes, balísticos o distónicos que re- beraría recursos cognitivos que podrían usarse para
cuerdan a la discinesia inducida por levodopa. Se cree mantener una postura estable y para mejorar la es-
que las discinesias que ocurren durante el período ini- tabilidad postural68.
cial de programación postoperatoria indican un buen
resultado quirúrgico y el contacto que induce la disci-
nesia suele ser el más efectivo para mejorar los sínto- 9.1.2.2.1.7 Efectos secundarios
mas motores65. Para evitar la discinesia inducida por neuropsiquiátricos agudos
la estimulación se recomienda incrementos peque-
ños y progresivos de la amplitud. La ECP del NST puede provocar alteraciones neu-
ropsiquiátricas agudas o descompensar patología
psiquiátrica pre-existente durante o después de la
9.1.2.2.1.6 Deterioro de la marcha cirugía. Los signos neuropsiquiátricos que pueden
e inestabilidad postural observarse incluyen la apatía69, risas45, mania47,74 y
depresión aguda70.
Los síntomas axiales sensibles a L-Dopa también
tienen más probabilidades de mejorar con ECP del Por otra parte, hay que tener en cuenta que la apatía y
NST y, de hecho, varios estudios informaron una me- la depresión pueden ser debidas a un estado „hipodo-
joría de la marcha con la estimulación66, en particu- paminérgico“ como consecuencia de una reducción rá-
lar en la velocidad de la marcha y amplitud de balan- pida de la medicación dopaminérgica71. Es importante
ceo de brazos y piernas. Por otro lado, los estudios reconocerlas precozmente, dado que estos síntomas
de seguimiento a largo plazo7 han demostrado que pueden tener un impacto aún mayor en la calidad de vi-
los síntomas axiales, incluida la marcha, pueden em- da de los pacientes con ECP que la propia función mo-
peorar con el tiempo en contraste con la mejora sos- tora72. Los episodios maníacos por estimulación del
tenida de los signos motores cardinales. De hecho, NST se cree que son consecuencia de estimular la re-
el aumento de la amplitud de la estimulación pue- gión ventromedial73. En estos casos, se recomienda di-
de empeorar la marcha y aumentar los episodios de rigir la estimulación a los contactos más dorsales.
congelación similares a la ausencia de estimulación.
Se ha descrito que una buena estrategia para mejo-
rar los síntomas axiales y de la marcha puede ser la 9.1.2.2.1.8 Trastornos de control de impulsos (TCI)
reducción de la frecuencia de estimulación a pará-
metros de 60-80 Hz66. Sin embargo, la causa de la La relación entre la ECP y TCI es compleja y en parte
alteración de la marcha en DBS es probablemente controvertida. Se ha descrito que ECP del NST puede
multifactorial67 y, aparte del empeoramiento induci- inducir hipersexualidad, hipomanía74 o juego compul-
do por la estimulación a través de la propagación, la sivo75, sobre todo con la estimulación de los contac-
progresión de la enfermedad, la reducción de medi- tos ventrales que afectaría al área ventromedial y lím-
- 147 -
CAPÍTULO 9
bica del NST, así como la SNr y el haz del prosencéfalo 9.1.2.2.2.1 Parestesias
medial76,77. Por lo tanto, una opción terapéutica efec-
tiva puede ser evitar la propagación de corriente a los Los principales efectos secundarios de la ECP del
circuitos límbicos relacionados con NST desviando el VIM son las parestesias que pueden ser transito-
campo eléctrico hacia partes más dorsales y latera- rias y durar desde unos pocos segundos a minutos,
les. Sin embargo, el TCI también puede resolverse o o permanentes, y solo se resuelven con la reducción
mejorar después de la cirugía77. El seguimiento a lar- de la estimulación reductora2.
go plazo de pacientes con ECP del NST mostró que
el TCI prequirúrgico desapareció en la mayoría de los
pacientes una vez que se redujeron las dosis de le- 9.1.2.2.2.2 Disartria
vodopa o agonistas dopaminérgicos78, al igual que el
síndrome de disregulación dopaminérgica79. La disartria es otro de los efectos secundarios más
frecuentes observados con la estimulación del VIM
bilateral84. La disartria suele aparecer con más fre-
9.1.2.2.1.9 Efectos cognitivos cuencia con con amplitudes de estimulación más al-
tas y con contactos de estimulación más ventrales.
Los efectos de la ECP del NST en la cognición siguen Al igual que con la ECP del NST, la disartria puede ser
siendo controvertidos. Se ha descrito reducción de la causada por la interferencia con el cerebelo-talámico
fluidez verbal80 en relación con la lesión del núcleo cau- o con las fibras motoras de la cápsula interna ubica-
dado durante la cirugía81. Además, se ha observado das lateralmente al VIM provocando una disartria es-
disfunción ejecutiva y alteración de la memoria a cor- pástica85 y el ajuste direccional del contacto apropia-
to plazo82. Estos efectos también se consideran conse- do puede ser beneficioso.
cuencia de la estimulación de la región ventromedial
del NST. Es probable que la etiología sea multifactorial
por la lesión quirúrgica del lóbulo frontal, núcleo cauda- 9.1.2.2.2.3 Ataxia de la marcha
do y de la propia evolución de la enfermedad83.
Otra queja común en pacientes con ECP del VIM
Cuando aparecen efectos secundarios discapacitan- son los problemas de equilibrio con marcha inesta-
tes permanentes, puede optarse por modificar el con- ble por propagación de la estimulacion a las fibras
tacto activo procurando evitar la estimulación de áreas dentato-talámicos laterales y ventrales del VIM86
elocuentes responsables de su aparición, tambien se aunque hay que tener en cuenta que la ataxia es un
puede reducir la amplitud o modificar el resto de pará- síntoma común asociado al TE. Puede ser útil apa-
metros de estimulación como por ejemplo disminuir el gar durante unos días el neuroestimulador para dis-
ancho de pulso estandar con el objetivo de realizar una tinguir entre los dos.
estimulación más selectiva y si aún así no se consigue
corregir, se puede verificar la posición de los electro-
dos mediante estudios de neuroimagen. En último lu- 9.1.2.2.3 Efectos secundarios típicos de ECP en
gar, podría plantearse la recolocación del electrodo. el Gpi
El papel de los parámetros de estimulación específi-

9.1.2.2.2 Efectos secundarios típicos de ECP en cos en los síntomas distónicos probablemente esté
el VIM aún menos establecido que con la ECP del VIM para el
ET. Al igual que con el NST y VIM, los efectos secunda-
El núcleo ventral intermedio del tálamo (VIM) es la diarios en la estimulación Globo Pálido interno (GPi) pue-
na quirúrgica de elección para el tratamiento del tem- den ser el resultado de la propagación de la estimula-
blor esencial y del temblor cinético refractarios a trata- ción a las regiones vecinas.
miento farmacológico.
- 148 -
CAPÍTULO 9
9.1.2.2.3.1 Hipo/bradicinesia estructuras anatómicas, ya sea mediante la adaptación

de un atlas anatómico o a través de la definición direc-
La aparición de signos motores parkinsonianos, co- ta de los límites de la estructuras anatómicas mediante
mo micrografías y deficiencias posturales, se ha des- la intensidad de las imágenes. Además, la tractografía
crito como un posible efecto adverso de la ECP del puede añadir precisión a las secuencias de imágenes.
GPi en la distonía87. La hipocinesia inducida por es-
timulación es más frecuente con el uso de los con-
tactos ventrales y puede reducirse significativamente 9.2.2 UBICACIÓN Y ORIENTACIÓN
al cambiar a contactos dorsales. Sin embargo, dado FINAL DEL ELECTRODO
que los contactos ventrales son los más efectivos pa-
ra controlar los síntomas distónicos, este enfoque Se puede usar la imagen postoperatoria, o en algunos
puede conducir a un empeoramiento de la distonía87. casos intraoperatoria, para determinar la ubicación y
orientación final del electrodo, mediante la identifica-
ción del marcador radiopaco integrado en el mismo.
9.1.2.2.3.2 Disartria
La disartria es uno de los efectos secundarios más co- 9.2.3 VISUALIZACIÓN DEL VTA
munes inducidos por la estimulación del GPi descrito en
alrededor del 30% de los casos88. Al igual que con el NST Se pueden crear modelos para uno o más conjuntos
o el VIM puede ser causado por propagación de la co- potenciales de parámetros estimulación (es decir, di-
rriente hacia la cápsula interna medial y posterior al GPi. ferentes contactos activos, diferentes amplitudes de
corriente o voltaje, estimulación monopolar versus bi-
polar, estimulación direccional versus estimulación
9.1.2.2.3.3 Fosfenos de anillo convencional, etc.) de modo que se pueda
evaluar la superposición del campo de estimulación
Pueden ser provocados por la extensión de la estimu- resultante adaptado a la anatomía del paciente.
lación al tracto óptico que se encuentra en posición
ventral al GPi.
9.2.4 OTRAS OPCIONES
Conociendo la posibilidad de aparición de estos efec-
tos secundarios en el tratamiento con ECP de los di- La identificación de otras configuraciones óptimas de
ferentes trastornos del movimiento y la relación ana- estimulación, puede basarse también en datos elec-
tómica de las dianas quirúrgicas con sus estructuras trofisiológicos intra o postoperatorios o en la informa-
vecinas, la programación direccional es uno de los ción agregada de los resultados de eficacia y de efec-
avances tecnológicos disponibles que nos facilitan tos secundarios de la estimulación recogidos en la
conseguir el objetivo estratégico de aumentar la VT historia clínica del paciente que permita optimizar las
para obtener un resultado más favorable. decisiones de programación.
9.2.5 RETOS DE LAS ESTRATEGIAS DE VISUALIZACIÓN

9.2 ESTRATEGIAS DE VISUALIZACIÓN
9.2.5.1 LIMITACIONES DE LOS MODELOS ANATÓMICOS

9.2.1 ANATOMÍA ESPECÍFICA DEL PACIENTE
Los modelos anatómicos en los que se visualiza el
Se puede utilizar la resonancia magnética (MRI) preope- electrodo pueden no ser específicos del paciente, e
ratoria para establecer la ubicación y los límites de las incluso cuando lo son, se basan en imágenes de re-
- 149 -
CAPÍTULO 9
sonancia magnética prequirúrgica que no tienen en El programa permite la visualización del electro-
cuenta las variaciones u oscilaciones que puede ex- do de ECP y el volumen de tejido activado (VTA)
perimentar el cerebro durante el procedimiento. Se en 3D en relación con las estructuras anatómicas
han documentado cambios postquirúrgicos de hasta del paciente, basándose en la Resonancia Magnéti-
4 mm en la profundidad del cerebro89-91. ca preoperatoria y en la Tomografía Computerizada
postoperatoria.
9.2.5.2 DESVIACIÓN DE ELECTRODO DE ECP Permite la simulación tanto de estimulación direc-

cional como en anillo.
Los electrodos de ECP pueden presentar grandes
desviaciones repecto a su orientación teórica prevista De esta forma se puede replicar los parámetros de
antes de la cirugía: más de 30º en el 42% de las deriva- ECP en el electrodo simulado y visualizar las estruc-
ciones y más de 60º en el 11% de las derivaciones92. turas anatómicas incluidas en el VTA, ayudando a
Por lo tanto, la orientación de los contactos segmen- optimizar la estimulación con ahorro de sesiones
tados podría no ser válida en relación con la anatomía de programación, además de proporcionar informa-
del paciente en la RM prequirúrgica. Además, se han ción útil sobre la colocación final del electrodo15,99.
comunicado migraciones significativas de los electro- (Figura 4).
dos, incluso mayores de 3 mm a lo largo del eje ven-
trodorsal o desplazamientos ascendentes en las TC
realizadas antes e inmediatamente después de la ci- 9.3.2 NEURAL NAVIGATOR
rugía, en más del 12% de los electrodos implantados
en un centro con experiencia93,94. Boston Scientific también incorpora en el sistema
Vercise™ el software Neural Navigator. Este programa
permite el registro de los efectos clínicos (tanto bene-
9.2.5.3 LA VARIABILIDAD EN LA IMPEDANCIA ficiosos como no deseados) de las distintas configu-
Y ANISOTROPÍA TISULAR. raciones de la estimulación en la revisión monopolar
que se representan en un mapa 2D.
Los modelos basados en VTA son un reto, ya que
es difícil saber con certeza qué volúmenes de teji- Este programa también incorpora la visualización del
do cerebral son estimulados95, debido a que existen VTA importando datos de las estructuras anatómicas
variables como la anisotropía tisular, la conductivi- desde BrainLab15. (Figura 5).
dad, la pulsatilidad del cerebro, el estado de hidrata-
ción del paciente, la formación de cicatrices gliales
alrededor del electrodo o retención de líquido que
pueden influir en la variabilidad del VTA de -44% a
174% 104-107 95-98. Figura 4. Guide XT
9.3 SOFTWARE DESARROLLADO COMO

ASISTENCIA A LA PROGRAMACIÓN
9.3.1 GUIDE XT™
Se trata de una herramienta de software desarrollada

por Boston Scientific en colaboración con la platafor-
ma de planificación quirúrgica BrainLab. Imagen propiedad de Boston Scientific.
- 150 -
CAPÍTULO 9
Figura 5. Software de programación convencional Vercise/Gevia. Figura 6. Sure Tune.
Imagen propiedad de Medtronic.
Imagen propiedad de Boston Scientific.
9.3.4 INFORMITY™
9.3.3 SURE TUNE™ Este software incorporado en el programador del siste-

ma Infinity™ de Abbott tienen como finalidad facilitar la
El programa Sure Tune™ ha sido desarrollado por programación. A diferencia de los anteriores no permi-
Medtronic integrado con el software de planifica- te la visualización de estructuras anatómicas ni la re-
ción y navegación Stealth™. presentación de los electrodos y el VTA. (Figura 7).
Ofrece la visualización de estructuras anatómicas

basadas en el atlas anatómico Bardinet-Yelnick. Pa- Figura 7. Informity.
ra que la simulación se acerque más a la represen-

tación individual de cada paciente permite el ajuste
de forma, volumen y situación de cada estructura
anatómica, pudiéndose utilizar los registros de mi-
croelectrodos para aumentar la exactitud de la si-
mulación. Además, es compatible con imágenes
de RM adquiridas con segmentación basada en la
intensidad. Los electrodos se sitúan en base a las
coordenadas esterotácticas o guiándose por las
imágenes postoperatorias.
También ofrece la posibilidad de crear mapas esta-

dísticos de sus efectos clínicos, tanto beneficioso co-
mo no deseados, para ayudar al manejo del paciente.
Su mayor desventaja es que, al basarse en un atlas

anatómico, puede no tener en cuenta las variantes ana-
tómicas. Por otra parte, su precisión en la representa-
ción de cada paciente depende de la habilidad de usua-
rio y de la calidad de las imágenes15. (Figura 6). Imagen cedida por Abbott.
- 151 -
CAPÍTULO 9
Utiliza una representación visual de los efectos se- Figura 8. Informity.

cundarios y beneficios de cada configuración de elec-
trodos que permite crear un plan de acción con dife-
rentes programaciones posibles.
Admite la revisión monopolar en anillo y segmentada

y registra las amplitudes que producen mejoría clínica
o efectos adversos. (Figura 8).
Se puede planificar la programación teniendo en

cuenta la optimización máxima de la ventana tera-
péutica o centrándose en conseguir un consumo ba-
jo de energía. Para combinar ambos objetivos, este
software brinda la posibilidad de clasificar los diferen-
tes montajes de estimulación en base al porcentaje
de ventana terapéutica, que se expresa como porcen-
taje de consumo de energía para maximizar la mejo-
ría clínica con el mínimo gasto energético.
Al final de cada sesión de programación ofrece la po-

sibilidad de crear un informe en PDF para usos pos-
teriores15.
Imagen cedida por Abbott.
Tabla 3. Retos de la estimulación direccional.
La disponibilidad de estimulación direccional podría inducir a una menor precisión en la colocación estereotáctica del electrodo, ya
que se dispondrían de más posibilidades de compensar una pequeña desviación del objetivo óptimo a través de la programación y
también podría alentar a equipos menos experimentados a comenzar a implantar.
La colocación del marcador radiopaco en posición anterior no siempre es posible y los diferentes métodos radiológicos para compro-
bar su localización postoperatoria, tienen limitaciones y sería deseable un mejor control intraoperatorio no solo de la profundidad del
implante sino también del ángulo de rotación.
La ventaja potencial de la direccionalidad que permite un ajuste de estimulación óptimo sin efectos adversos se ve compensada por
una mayor carga de programación: la revisión de todos los contactos en estimulación monopolar individual llevaría al menos dos ve-
ces el tiempo de un electrodo estándar de 4 contactos.
Es cuestionable la capacidad de los pacientes con EP para tolerar este procedimiento prolongado de programación en situación OFF medi-
cación.
El número de combinaciones probables de programación con electrodos direccionales se vuelve infinito y ya no es manejable en la
práctica clínica. Se necesitan guías de práctica clínica estandarizadas para protocolizar el procedimiento de programación direccio-
nal, que aún no están disponibles.
- 152 -
CAPÍTULO 9
9.4 PROGRAMACIÓN REMOTA - Figura 9. NeuroSphere ™ Virtual Clinic.

NEUROSPHERE VIRTUAL CLINIC
NeuroSphere™ Virtual Clinic es una nueva tecnología

desarrollada por Abbott que facilita la administración
de terapia de forma remota.
La aplicación permite ajustar la programación de la

neuroestimulación a distancia y realizar un video chat
entre el paciente y el médico directamente desde el
programador clínico de Abbott en un entorno seguro.
Los médicos pueden prescribir e iniciar de forma re-

mota nuevas configuraciones de neuroestimulación en
tiempo real, lo que permite a los pacientes conectarse
con su médico para administrar la terapia sin necesi-
dad de visitar la consulta con la flexibilidad y la como-
didad de recibir atención en cualquier lugar (si dispone
de conexión WiFi y batería suficientemente cargada).
Permite brindar una atención conveniente y adaptable

a través de servicios habilitados para dispositivos mó-
viles iOS ‡ con una mayor flexibilidad en el horario y la
ubicación de la visita. Imagen cedida por Abbot.
NeuroSphere™ Virtual Clinic es compatible con el con-

junto de terapias de neuroestimulación de Abbott pa-
ra personas que padecen dolor crónico y trastornos
del movimiento. (Figura 9).
A fecha de la redacción este texto, esta tecnología es-

tá aprobada por la FDA y está en trámites de aproba-
ción por la CE.
9.5 CONCLUSIONES
Los avances tecnológicos dentro del campo de la ECP

profunda ofrecen una terapia cada vez más individua-
lizada y eficiente con beneficios claros para nuestros
pacientes. Como contrapartida también aumentan
la complejidad en el manejo de estas tecnologías y
la carga de trabajo del clínico. A pesar del importan-
te desarrollo de nuevas herramientas para facilitar la
programación, quedan muchos retos por resolver pa-
ra optimizar el uso de estas terapias (Tabla 3).
- 153 -
CAPÍTULO 9
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CAPÍTULO 9
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CAPÍTULO 9
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- 157 -
CAPÍTULO 10
Ortesis y otros dispositivos
inteligentes para pacientes
con trastornos del movimiento
Mª Victoria Castrillo Fraile1

Elena Casas2
1. Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario de Burgos.
2. Servicio de Neurología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.
Las autoras del manuscrito de referencia, en su nombre, declaran la ausencia de conflicto

de intereses relacionados con el capítulo del que son autoras.
CAPÍTULO 10
RESUMEN ción de dispositivos para el entrenamiento o rehabilita-

ción física para mejorar las capacidades del paciente,
La rehabilitación y la ingeniería biomédica han aplica- la segunda propuesta consiste en aplicar dispositivos
do la tecnología robótica en el tratamiento de los tras- ortésicos o exoesqueletos que mejoren las habilidades
tornos neurológicos del movimiento, dirigiendo sus y calidad de vida del paciente con su aplicación.
aplicaciones a las afectaciones con mayor prevalen-
cia, la enfermad de Parkinson y al temblor esencial pa- En este capítulo se exponen los conceptos básicos en
ra la supresión del temblor y así como a las distonías. el campo de las ortesis inteligentes: las tecnologías
Se disponen de dos tipos de intervenciones: la primera aplicadas, tipos de actuadores y los nuevos materia-
mediante la aplicación de dispositivos para el entrena- les que facilitan el desarrollo de estas tecnologías. Por
miento o rehabilitación física para mejorar las capaci- otro lado, se citan los sistemas de control y los emplea-
dades del paciente. La segunda intervención consiste dos para la adquisición de la información. Por último,
en aplicar dispositivos ortésicos o exoesqueletos que se realiza una revisión de las ortesis inteligentes en el
mejoren las habilidades y calidad de vida del pacien- campo de los trastornos del movimiento. Quedan ex-
te con su aplicación. En general en todos ellos existen cluidas todas las aplicaciones referidas al tratamien-
resultados prometedores, pero sin duda deben todavía to de daño cerebral adquirido, la esclerosis múltiple, o
mejorar tanto su eficacia como su ergonomía, sin olvi- enfermedades neurológicas no clasificadas dentro del
dar que son necesarios ensayos libres de sesgos, con ámbito de los trastornos del movimiento. En la tabla 1
enfermos y controles y agrupados por patologías para se muestra el esquema de este capítulo.
poder valorar la utilidad real de los dispositivos.
10.2 ACTUADORES Y MATERIALES

10.1 INTRODUCCIÓN INTELIGENTES
Los trastornos del movimiento afectan primordial- La mayoría de los exoesqueletos se adaptan al cuer-
mente a las extremidades superiores y a las relacio- po del paciente y actúan como sistemas inteligentes
nadas con el desplazamiento o la marcha, limitando utilizando diferentes tecnologías. Existe un gran nú-
las actividades de la vida diaria de los pacientes1-3. mero de estudios sobre ortesis para la supresión del
temblor, que se basan en el uso de mecanismos eléc-
La rehabilitación y la ingeniería biomédica han aplica- tricos, neumáticos, componentes viscosos o hidráu-
do la tecnología robótica en el tratamiento de los tras- licos, así como en la aplicación de neurotecnologías,
tornos neurológicos del movimiento, dirigiendo sus procesamiento de señales, uso de tecnologías de la
aplicaciones a las afectaciones con mayor prevalen- información, sistemas biomédicos, etc. Para mejorar
cia, la enfermad de Parkinson y al temblor esencial pa- su comprensión realizamos una clasificación de es-
ra la supresión del temblor y así como a las distonías4. tos conceptos describiendo los actuadores y los nue-
vos materiales que se emplean en la fabricación de
Las ortesis inteligentes son dispositivos capaces de las ortesis inteligentes o exoesqueletos.
adaptarse al cuerpo del paciente o una parte de este.
Estos actúan como sistemas inteligentes de proce-
samiento y de reconocimiento de múltiples patrones Actuadores
para la toma de decisiones en la ejecución de alguna
función por medio de actuadores, con el fin de realizar Son los componentes mecánicos encargados de pro-
una tarea previamente definida. porcionar la energía para conseguir movimiento lineal
o giratorio de la ortesis, los más utilizados son los ac-
Para abordar estas situaciones se han propuesto dos tuadores neumáticos y músculo artificial neumáti-
líneas de intervención, la primera mediante la aplica- co (PAM), hidraúlicos, fluido electrorreológico (ERF),
- 159 -
CAPÍTULO 10
de fluido magnetorreológico (MRF), actuador elásti- Tabla 2. Clasificación de los principales actuadores ortésicos.
co (SEA), la estimulación eléctrica funcional FES y los
ACTUADORES
eléctricos, estos últimos son capaces de generar mo-
vimiento en los diferentes tipos de motores (Tabla 2). Actuadores Neumáticos
Actuadores Hidraúlicos
Los actuadores se colocan directamente sobre las ar- Motores electromagnéticos
ticulaciones implicadas.
Actuadores elásticos
Estimulación eléctrica funcional
y Actuadores neumáticos: funcionan con aire com-
primido, requieren presión neumática, precisando
un soporte físico voluminoso, por lo que su servi-
cio se vuelve limitado. Actualmente se encuentra
en desarrollo el sistema de Músculo artificial neu- 10.3 MATERIALES “INTELIGENTES”
mático PAM5,6.
El término “inteligente” se ha utilizado para describir
y Actuadores hidráulicos: funcionan con presión hi- una clase de materiales que presentan la capacidad de
dráulica, el sistema requiere espacio para acomo- cambiar sus propiedades físicas (rigidez, viscosidad,
dar tuberías y conductos de aceite7. forma, color, etc.) en presencia de un estímulo concre-
to (Tabla 3). Ofrecen diferentes mecanismos de con-
y Actuadores eléctricos: proporcionan una mayor trol y selección de la respuesta, el tiempo de respuesta
capacidad de control del movimiento, aunque exis- es corto lo que permite al sistema regresar a su estado
te el riesgo de quemaduras eléctricas o descargas. original tan pronto como el estímulo cesa15-17.
Sin embargo, en comparación con los sistemas de
accionamiento hidráulico y neumático, los actuado-
res eléctricos son mucho más fáciles de instalar8.
Dentro de esta clasificación encontramos actuado- Tabla 3. Materiales Inteligentes.
res eléctricos que han incorporado diferentes mate- MATERIALES “INTELIGENTES”

riales para aprovechamiento de la fuerza eléctrica, Materiales con memoria de forma
por ejemplo, los actuadores elásticos SEA (actua- Aleaciones con memoria de forma
dor hidroelástico), que incorporan un sistema flexi- Polímeros con memoria de forma
ble en el motor eléctrico, proporcionando este un
Cerámicas con memoria de forma
incremento en el control de fuerza, mejorando la
Aleaciones con memoria de forma, ferromagnéticas
precisión y estabilidad del mismo9,10.
Materiales electro y magnetoactivos
Materiales electro y magnetoreológicos
Otros modelos son los que emplean fluido electro-
Materiales piezoeléctricos
rreológico ERF, cómo en el sistema “Freno” o los ac-
Materiales foto y cromoactivos
tuadores piezoeléctricos para administrar estímulos
Fotoactivos
vibratorios a la mano y al antebrazo, que han sido
Electroluminiscentes
empleados en el control de la amplitud del temblor11.
Fluorescentes
La estimulación eléctrica funcional (FES, EMS o
Fosforescente
NMES) utiliza pulsos eléctricos de baja energía
Cromoactivos
sobre el músculo para generar las contracciones
Fotocrómicos
musculares, la dificultad de aplicación estriba en
el tiempo de recuperación de la musculatura entre Termocrómicos
los diferentes pulsos. Se ha aplicado en diferentes Electrocrómicos
neuroprótesis para el tratamiento del temblor y pa- Autoriza consulta:

rálisis en miembros inferiores12-14. http://www.revista.unam.mx/vol.6/num1/art01/art01_enero.pdf
- 160 -
CAPÍTULO 10
10.4 SISTEMAS DE CONTROL Y ADQUISICIÓN Interfaces neuronales

DE LA INFORMACIÓN
Registran y procesan potenciales eléctricos proceden-
La electrónica de estos dispositivos presenta dife- tes de un sujeto y establecen un contacto bidireccional
rentes formas de adquisición de la información o entre el dispositivo y la persona21. Ejemplos de ello son
de control18. (Tabla 4). Algunas de ellas se descri- la capacidad de obtener medidas indirectas de la ac-
ben a continuación: tividad cerebral a través los movimientos de los ojos,
la voz o la escritura. En el campo de los trastornos del
movimiento predomina la tecnología de Brain-Compu-
Electromiografía ter Interface BCI, para control del temblor22-24.
La electromiografía es el método de estímulo sensorial

y musculoesquelético de elección, que puede ser me-
diante aguja (iEMG), o mediante la aplicación de elec- 10.5 DISPOSITIVOS ROBÓTICOS PARA
trodos superficiales (sEMG)19. REHABILITACIÓN Y APLICACIÓN EN LOS
Actualmente se controlan con electrodos por EMG
las prótesis mioeléctricas y las prótesis robóticas Varios autores han realizado revisiones sobre los dife-
impresas en 3D que pueden adaptarse a los equipos rentes tipos de ortesis en el campo de la neurología4,25-28.
convencionales. En este capítulo se han seleccionado posibles dispositi-
vos de aplicación en el campo de la rehabilitación y me-
jora de las actividades de la vida diaria de los pacien-
Señales electrofisiológicas tes con trastornos del movimiento (Tabla 5). Se indica
la patología, indicación del dispositivo, número de par-
La obtención de datos usando técnicas neurofisioló- ticipantes del ensayo clínico, grado de evidencia o reco-
gicas, permiten modular la información para aplica- mendación del estudio de acuerdo a, la escala Scottish
ción en ortesis, robots u otros dispositivos. Pueden Intercollegiate Guidelines Network SING (2010) Anexo X.
amplificar esta señal realizando la trasmisión me-
diante sistemas inalámbricos20. La función del dispositivo puede consistir en un trata-
miento rehabilitador que se conoce como “terapia física”
mediante movimientos para mejorar la función una vez
realizado el entrenamiento. De diferente manera, otros
Tabla 4. Tecnologías empleadas para la adquisición de infor- dispositivos pueden mejorar o corregir la alteración pa-
mación en las ortesis inteligentes.
tológica durante la aplicación del estímulo, cesando al
retirarse el dispositivo (actuación frecuente de los dispo-
TECNOLOGÍAS
sitivos de corrección del temblor o de la marcha). Algu-
Sistema sensorial y musculoesquelético nos equipos combinan ambas características.
Electrodos intramusculares (iEMG) o superficiales (sEMG).
La robótica asistencial y de rehabilitación ofrece una
Electromiografía de alta resolución (HD-EMG)
oferta terapéutica muy amplia, pero se enfrenta al
Electrónica para el registro de señales electrofisiológicas problema de la falta de conocimiento validado so-
Señales electrofisiológicas, principalmente EEG bre los protocolos más adecuados para su aplicación
en pacientes con patologías concretas. En el último
Señales y sistemas
apartado de este capítulo se presentan dispositivos
Brain-Computer Interface BCI, medidas indirectas de la activi- comercializados, si bien se ha de ser cauto en su re-
dad cerebral a través de los movimientos de los ojos o elec-
trooculografía (EOG), la voz o los datos manuscritos. comendación dada la escasa evidencia científica que
existe respecto a su uso.
- 161 -
CAPÍTULO 10
Tabla 5. Dispositivos ortésicos inteligentes.
FUNCIÓN
Terapia Patología y/o Etapa de

Autor Correctora Tipo de dispositivo Evidencia Recomendación
física Funcionalidad desarrollo
Rehabilitación.
Asistida, activa.
Terapia Física
Mavroidis Ejercicio de resis- Ortesis conectadas a
/pasivo f/e NA 3 prototipos. NA NA
200529 tencia. equipo externo.
codo y rodilla.
Entrenamiento de
la marcha.
Instrumento de entrena- 5 sanos.

Casellato Distonía DYT1,
Terapia Física. NA miento seguimiento de 3 D
201330 DYT6 5 pacientes.
una espiral.
Kiguchi Debilidad muscular

Terapia física. NA Exoesqueleto mmss. 3 sanos. 3 D
200731 no específica.
Zohoora control de la rodilla

Terapia física. NA Exoesqueleto. Prototipo. NA NA
201632 (dolor).
Kawainoto Trastornos de la
Terapia física. NA Exoesqueleto HAL3. Comercial.
20035 marcha.
Entrenamiento Exoesqueleto desde cin-

Kim34 Terapia física. NA 3 D
mmss. tura escapular a muñeca.
Parkinson.
Picelli35 Robot asistente de la
Terapia física. NA Entrenamiento 66 pacientes. 3 D
2014 marcha.
marcha.
MMSS control 4 sanos.

Ruiz36 Terapia física. NA Exoeskeleto WOTAS. NA NA
codo/ muñeca. Comercial.
MMSS. Exoesqueleto mano

Kawasaki37 Terapia física. NA 3 D
Active y pasiva. y dedos 18 DOF.
Loureiro38 Supresión Varios tipos de

NA Ortesis Muñeca F/E. 33 pacientes. 3 D
2005 temblor. temblor.
Rocon6 Supresión TE.

NA Ortesis, codo. 10 pacientes. 3 D
2007 temblor. Temblor.
Rahman39 Facilita
NA Facilita AVD mmss. Robot exoesqueleto.
2010 movimiento.
Terapia física Facilita Robot exoesqueleto 4 sanos.

Cui40 2017 Facilita AVD. 3 D
activa. movimiento. CAREX -7. Comercial.
Facilita Espasticidad
Kevin41 2019 NA robot. Prototipo. NA NA
movimiento. mmss.
Brauchie42 Supresión Ortesis muñeca

NA TE/ temblor mmss. 1 paciente. NA NA
2014 temblor. y antebrazo.
Popović43 Supresión TE y PD/ temblor 4 pacientes PD.

NA Ortesis muñeca. 3 D
2011 temblor. mmss. 3 pacientes ET.
Kiguchi44 Supresión
NA TE/ temblor mmss. Robot exoesqueleto. 3 pacientes ET. 3 D
2013 temblor.
- 162 -
CAPÍTULO 10
Tabla 5. Dispositivos ortésicos inteligentes (Cont.).
FUNCIÓN
Terapia Patología y/o Etapa de

Autor Correctora Tipo de dispositivo Evidencia Recomendación
física Funcionalidad desarrollo
6 pacientes ET.
Hermstadt45 Supresión TE y PD/Temblor
NA Ortesis codo. 2 pacientes 3 D
2019 temblor. mmss.
PD.
Supresión
Taheri46 2014 NA Temblor mmss. Ortesis muñeca. 10 pacientes. 3 D
temblor.
Supresión
Manto47 2003 NA TE/temblor mmss. Ortesis codo y muñeca. 6 pacientes ET. 3 D
temblor.
Belda et al.48 Supresión Ortesis muñeca. 12 pacientes

NA TE/temblor mmss. 3 D
2013 temblor. Comercial TREMED. ET.
Gallego49 Supresión
NA TE/temblor mmss. Ortesis codo. 1 paciente. 3 D
2014 temblor.
Gallego13 Supresión TE y PD/ temblor Ortesis conectada a una 4 pacientes ET.

NA 3 D
2013 temblor. mmss. silla. 2 pacientes PD.
Gallego et Supresión (varios patologías)

NA Robot. 5 pacientes. 3 D
al.50 2011 temblor. Temblor mmss.
Rocon et al.12 Supresión 6 pacientes

NA TE/ temblor mmss. Robot exoesqueleto. 3 D
2007 temblor. ET.
Seki et al.51 Supresión

NA TE/ temblor mmss. Ortesis codo. 1 paciente. 3 D
2011 temblor.
Ando et al.52 Supresión

NA TE/ temblor mmss. Ortesis codo. 1 paciente. 3 D
2012 temblor.
Matsumoto Supresión Robot exoesqueleto

NA TE/ temblor mmss. 2 pacientes. 3 D
et al.201453 temblor. codo.
Pathak et Supresión
NA TE/ temblor. Cuchara. 15 pacientes. 3 D
al.201454 temblor.
Mejora de
Lee et al. Inestabilidad de la Robót de asistencia de
NA la Marcha 30 sanos. NA NA
201755 marcha. cadera portátil.
(GEMS).
Vidya et al. Supresión

NA PD/ temblor mmss. Ortesis vibratoria. prototipo. NA NA
201756 temblor.
PD.
mmss rendimiento, 20 pacientes.
Fundarò et Exoesqueleto mmss
Terapia física NA velocidad y 3 D
al.57 2020 “Armeo Spring”. Comercial.
precisión de
movimiento.
Bevilacqua et Robot Tymo 195

Terapia física. NA PD 3 D
al.58 2020 o Walker View. pacientes.
Huen et al.59 Supresión TE y PD temblor 6 sanos

NA Exoesqueleto. NA NA
2016 temblor. mmss. prototipo.
Heo et al.60 Supresión

NA TE Ortesis. 18 pacientes. 3 D
2015 temblor.
Yi et al.61 Supresión TE y PD temblor

NA Ortesis. 5 sujetos. 3 D
2019 temblor. mmss.
- 163 -
CAPÍTULO 10
10.6 ORTESIS Y DISPOSITIVOS de la estabilidad del sujeto teniendo en cuenta la me-

COMERCIALIZADOS O EN FASE DE dia de masa del paciente que se desvía del eje verti-
PRE-COMERCIALIZACIÓN cal). Se ha hecho un pequeño estudio de casos (N=9)
en el que se ha observado que el diseño de este dis-
En este apartado se incluyen ortesis y otros dispositi- positivo hace que la adherencia sea del 83%. Además,
vos inteligentes que no se consideran propiamente or- mediante conexión WiFi alerta a los cuidadores en ca-
tesis. Hay que tener en cuenta que, si bien en el merca- so de producirse alguna caída63.
do se encuentran dispositivos que facilitan las tareas
de la vida diaria y que se pueden recomendar, toda- La marca Helite®, diseñó el dispositivo Hip´Safe® cu-
vía hay muchas limitaciones que deben superarse pa- yo precio está en torno a los 690 €, además comer-
ra crear dispositivos comercialmente exitosos, incluida cializan chalecos basados en los mismos principios64.
una mejora ergonómica y técnica del dispositivo que
permita movimientos fluidos y suaves. Además, de ser La marca española Prottech® comercializa un cintu-
necesarios estudios aleatorizados con muestras ma- rón similar, que en vez de airbag, utiliza un material de
yores de sujetos para valorar realmente su eficacia. No atenuación de impacto. Respecto a resultados de efi-
obstante, se incluyen dada su potencial utilidad para cacia de este material, es necesaria la realización de
mejorar la calidad de vida de los pacientes62. estudios con muestra elevada de pacientes para valo-
rar su eficacia real. El precio es de 549 € aproximada-
mente y el dispositivo permite la recogida automática
Cinturones con Airbag de los datos de deambulación del sujeto que los usa65.
Su principal función es la prevención de fracturas y Respecto a la evidencia científica en el uso de este ti-
daños provocados por las caídas. Consisten en dispo de dispositivos, cabe destacar que en los estudios
positivos ajustados a la cintura que tienen incorpora- con mayor muestra poblacional se utilizaron disposi-
dos giroscopios y acelerómetros. Estos sensores de tivos más antiguos, con diseños menos ergonómicos
movimiento en las tres dimensiones pueden detec- y no inteligentes, por lo que destacaba una baja adhe-
tar cambios de plano y de velocidad, diferenciando el rencia debido a la incomodidad, dificultad de lavado y
movimiento balanceado y equilibrado que se produce de colocación y retirada de los mismos66-68.
en una marcha normal del de las caídas. Cuando me-
diante esta tecnología, el dispositivo interpreta que se Por tanto, es necesario llevar a cabo análisis con dis-
está sufriendo una caída y, por tanto, existe un riesgo positivos que utilizan nuevas tecnologías. También
de impacto de cadera, despliega el sistema de airbag. sería interesante diferenciar entre grupos de riesgo
de ancianos en general o con mayor riesgo de caídas
Los dispositivos disponibles en el mercado tardan como personas afectadas por trastornos de la mar-
aproximadamente 200 milisegundos en detectar la cha y del equilibrio.
caída y 80 milisegundos en inflar los airbags. Además,
la batería tiene autonomía para una semana aproxi- En general, la principal ventaja de estos dispositivos es
madamente. Algunas marcas comercializadas son: qué mediante la utilización de nuevas tecnologías, son
capaces de detectar una caída inminente y autoactivar-
Tangobelt®: el mecanismo de detección de las caídas se, sin necesidad de ser activados por el sujeto.
se ha desarrollado mediante técnicas de aprendizaje
automático tras analizar el movimiento de sujetos de
edad avanzada durante miles de horas (inteligencia Guante
artificial). Permite utilizar una aplicación móvil que,
una vez asignada al sujeto que lleva el dispositivo, al- Diseñado para amortiguar el temblor. Su principio de
macena datos de la marcha (distancia recorrida, velo- acción se basa en giroscopios que utilizan el momen-
cidad, etc.) y caídas del paciente e incluso un cálculo to angular para mantenerse en pie en cualquier pla-
- 164 -
CAPÍTULO 10
no del movimiento, contrarrestando otras fuerzas que con el fin de definir el movimiento. Destacamos, que
interfieran en el movimiento esperado (en este caso, se trata de un dispositivo diseñado para el temblor
contrarrestando el temblor que interfiere en el movi- de una única paciente concreta, no se ha probado en
miento voluntario). grandes grupos de pacientes por lo que se trata de un
prototipo a partir del cual se deberían realizar ensayos
La base del dispositivo es el uso del momento angular clínicos con un número elevado de sujetos para pro-
(que se utiliza en la tecnología aeroespacial) que son bar su eficacia. Las ventajas que ofrece es la tecnolo-
las fuerzas del mantenimiento del movimiento de una gía utilizada, el diseño, ergonomía y ligereza, etc71,72.
peonza. Actualmente no está disponible a la venta de-
bido a que se está perfeccionando el modelo disponi- Hasta el momento, se ha evaluado el efecto del estímulo
ble (ruidoso, precisa mejora de los giroscopios, etc.) vibratorio sobre el temblor en la enfermedad de Parkin-
pero se prevé su lanzamiento próximamente. son en muy pocos estudios (con N < 70 pacientes), obte-
niéndose mejoría significativa en la rigidez y el temblor.
Hasta el momento, se han hecho estudios prelimina- No obstante, el estímulo estudiado se ha aplicado sobre
res internos, con una muestra de sujetos pequeña. Exis- todo el cuerpo, por lo que no es útil para sentar las bases
ten varios modelos diseñados por diferentes empre- para un dispositivo portátil con buena adherencia73,74.
sas. Por ahora, con el dispositivo Gyroglove® se han
obtenido resultados estadísticamente significativos en Actualmente se está llevando a cabo un ensayo clínico
las actividades de comer (mejoría de hasta un 40% en en Virginia (Estados Unidos), randomizado, paralelo, tri-
un estudio de 5 participantes) y de beber (hasta un 30%, ple ciego, con el fin de valorar el impacto de la vibración
evaluado en 30 personas). Otros resultados significati- aplicada al miembro superior en el temblor en la En-
vos han sido la mejoría significativa en la escala TETRAS fermedad de Parkinson. El estímulo se aplica a través
(The Essential Tremor Rating Assessment Scale). De los de un dispositivo diseñado específicamente para este
25 participantes evaluados, el 72% mejoró su califica- estudio. El fin es analizar la seguridad, tolerancia y efi-
ción en la tarea de beber y el 64% en la tarea de comer.69 cacia evaluando la Movement Disorder Society Unified
Actualmente, mediante un proyecto europeo se está ul- Parkinson Disease Rating Scale (MDS-UPDRS), Clinical
timando el diseño para construir los prototipos finales Rating for Tremor scale, la frecuencia y la amplitud del
pre-comercialización, realizar ensayos clínicos estanda- temblor en 30 pacientes a los que se les aplicará el es-
rizados para obtener resultados con mayor evidencia tímulo vibratorio a 80 o 160 Hz. Los resultados de este
científica y mejorar aspectos para la comercialización. y futuros estudios similares serán muy útiles a la hora
de comercializar ortesis inteligentes eficaces75.
Una limitación de los resultados es la realización del
análisis conjunto de pacientes con temblor de diferente No obstante, el estímulo vibratorio no es válido para
origen (temblor esencial y enfermedad de Parkinson)70. todo tipo de temblor. En 2019 se publicaron los resul-
tados del análisis de la respuesta del temblor esen-
cial al estímulo vibratorio realizado en España en 18
EMMA WATCH pacientes. El estímulo vibratorio se aplicaba sobre la
mano y antebrazo dominantes a través de actuado-
Diseñado por Microsoft. Cabe destacar que se ha di- res piezoeléctricos. Los resultados no mostraron efi-
señado para una persona concreta diagnosticada de cacia en la respuesta del temblor esencial al estímulo
enfermedad de Parkinson. Consiste en un dispositivo vibratorio. Por otra parte, la aplicación de un estímulo
portátil que se coloca en la muñeca y dispone de sen- eléctrico tanto superficial como intramuscular, en el
sores de movimiento que detectan los componentes temblor esencial sí parece disminuirlo. No obstante,
del movimiento involuntario que realiza el sujeto pa- el grupo español ha demostrado mediante registros
ra realizar tareas concretas (como escribir) y, tras el largos, la gran variabilidad de la amplitud del temblor,
análisis de los datos, se envían una serie de estímu- por lo que incluso los estudios realizados con otro ti-
los vibratorios mediante actuadores piezoeléctricos po de estímulos, durante un corto tiempo de registro
- 165 -
CAPÍTULO 10
y una muestra de pacientes baja deben ser interpreta- transmisión de los movimientos indeseados de pacien-
dos con cautela de cara al diseño de nuevos disposi- tes con temblor (causado por diferentes patologías).
tivos, al menos hasta disponer de estudios con largos
registros y una muestra poblacional mayor para obte- Este dispositivo diseñado en nuestro país, a través de
ner resultados con mayor significación estadística11. un algoritmo, hace una discriminación en tiempo re-
al del componente no deseado del movimiento, su-
primiendo esta información de modo que, aunque el
Cubiertos temblor persiste en la mano y el ratón, no son órde-
nes transmitidas al ordenador. El movimiento “extra”
Si bien se han desarrollado diferentes brazos robóti- que interpreta el algoritmo se “suprime”, siendo el mo-
cos de asistencia para la alimentación de personas vimiento restante el que se transmite como el movi-
que no pueden comer por sí mismas, son dispositivos miento voluntario. Tiene un componente de apren-
de gran tamaño y difíciles de transportar. dizaje, de modo que se adapta a las características
de cada usuario. Ha demostrado reducir el impacto
Para personas con temblor, se han desarrollado dife- negativo de los movimientos involuntarios de los pa-
rentes dispositivos portátiles ligeros y de pequeño ta- cientes en la capacidad de uso de los ordenadores
maño para atenuar la transmisión del temblor de la (imprescindible en la sociedad actual). En el estudio
mano del sujeto al cabezal del cubierto, que se acopla inicial se demostró eficacia reduciendo el temblor en
al dispositivo evitando la caída de la comida. distintas tareas, testado en 33 personas que padecían
diferentes tipos de temblor. Una importante ventaja
El esquema del funcionamiento de estos dispositivos es que no requiere un entrenamiento especial, ade-
sería un mango con sensores de movimiento que de- más de presentar una conexión sencilla a través de
tectan el movimiento involuntario y, a través de unos puerto USB. La principal limitación es que no se pue-
motores incorporados, generan otro movimiento que de usar en dispositivos táctiles (tablets, etc). El precio
se transmite al cabezal (cubierto), proporcional al es en torno a 95 €77-79.
temblor para contrarrestarlo.
El diseño básico de estos estudios ha sido disminuir Bastón inteligente

de manera eficaz el temblor de la mano para las fre-
cuencias de 3-12 Hz (frecuencias que afectan al TE y Son conocidos los trucos para mejorar el bloqueo de
Parkinson), disminuyéndose >70% el temblor durante la marcha en la enfermedad de Parkinson. Las pistas
la alimentación76. tanto de tipo auditivo como visual han demostrado
mejorar el tiempo en la prueba Timed Up and Go80.
Diferentes marcas comercializan este tipo de dispo-
sitivos. Existe discreta evidencia con el dispositivo Lif- En distintos ensayos se ha evaluado la eficacia en el
tware Steady®, que consta de acelerómetros en los 3 bloqueo de la marcha de las diferentes modalidades
ejes. Ha demostrado disminuir el temblor en más de un de pistas (realidad virtual, bandas en el suelo, sonidos,
70% tanto en pacientes con temblor esencial al comer, etc)81-83. E incluso un ensayo clínico controlado, abier-
transferir o sostener objetos, en un estudio realizado to, randomizado, estudió diferentes estímulos (bas-
sobre 15 pacientes publicado en Movement Disorders54. tón, bastón con láser, pistas auditivas, somatosen-
soriales) obteniéndose resultados estadísticamente
significativos en la reducción de los episodios de blo-
Dispositivo acoplado al ratón del ordenador: queo de la marcha con la línea láser84.
Techfilter®
Existen bastones con láser comercializados desde
Si bien no es un tipo de ortesis, consiste en un dispositi- hace más de una década y se ha estudiado si el tipo
vo que se acopla al ratón del ordenador disminuyendo la de estímulo visual láser influye en el desbloqueo de la
- 166 -
CAPÍTULO 10
marcha. Bryant et al hallaron una mejor respuesta Gafas

del bloqueo de la marcha al estímulo de color verde
(se desconoce la razón pero las principales hipóte- Espay et al. diseñaron un dispositivo audiovisual en
sis son la mejor sensibilidad del ojo a la longitud de el que se aportaban pistas auditivas y visuales con-
onda del verde y la posible asociación cultural del tinuas. La visual consiste en un damero proyectado
color verde a “continuar”)85. Diferentes estudios se constantemente sobre el dispositivo visual del pa-
realizaron con los bastones LaserCane y andado- ciente y que se mueve acorde a la velocidad a la que
res de la marca U-step, no obstante, si bien cuentan se mueve el paciente. El estudio se realizó en 15 pa-
con láser, actualmente no constan de nuevas tec- cientes, con resultados positivos en la reducción de
nologías aplicadas86. la puntuación media del Freezing of Gait Questiona-
re (FOGQ)89.
En la línea de lo mencionado previamente, existe co-
mercializado el bastón Pauto®, específico para Par- Actualmente, se están llevando a cabo estudios con
kinson y de patente española. gafas inteligentes de diferentes marcas con el fin de
evaluar si mejoran la marcha de los pacientes con tras-
Presenta un botón que los pacientes pueden presio- tornos del movimiento. Hasta ahora los resultados no
nar cuando presentan bloqueos de la marcha y pro- han sido satisfactorios debido a limitaciones de los dis-
yecta una luz láser en el suelo (puede proyectar una positivos (interferencia con la visión del resto del cam-
línea verde o un punto rojo). Además, dispone de un po, adaptación de los pacientes a los dispositivos, etc.)
motor que proporciona una vibración a la empuñadu- por lo que, tras mejorar algunos aspectos, se están rea-
ra, que sirve de estímulo en caso de que el usuario lizando nuevos estudios aplicados a este campo.
presente algún déficit visual.
Este dispositivo aplica las nuevas tecnologías da-

do que tiene la posibilidad de funcionar con tecno- 10.6 CONCLUSIÓN
logía 2G y 4G (actualmente en desarrollo para usar
tecnología 5G) a través de una tarjeta SIM dado que En un futuro, la inteligencia artificial y nuevas tecno-
tiene un módulo de posicionamiento GPS y GLO- logías permitirán diseñar dispositivos y ortesis úti-
NASS que permite localizar a un usuario en caso de les tanto en la rehabilitación como en la mejora de
desorientación, caída o accidente, etc. También dis- las actividades de la vida diaria de los pacientes con
pone de un botón de emergencia que permite avi- trastornos del movimiento. Los sistemas actuales
sar a familiares o servicios de emergencia envian- proporcionan ya, en algunos casos, unas notables
do la localización. prestaciones, pero sin duda aún deben mejorar tan-
to su eficacia como ergonomía, sin olvidar que son
Un software extra permite el registro de la actividad necesarios ensayos libres de sesgos, con enfermos y
diaria y número de bloqueos, con potencial utilidad en controles y agrupados por patologías para poder valo-
telemedicina87,88. rar la utilidad real de los dispositivos.
Zapatos láser
En la misma línea, Barthel et al, demostraron la reduc-

ción de los bloqueos de la marcha con los zapatos la-
ser (Laser Shoes) que, al apoyar el talón, proyectan
una línea láser horizontal delante del pie contralateral,
que desaparece una vez se levanta el talón. Este pa-
trón se va repitiendo paso a paso con cada pie82.
- 167 -
CAPÍTULO 10
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CAPÍTULO 10
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- 170 -
CAPÍTULO 10
ANEXO I
SING, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2010).
Niveles de evidencia
1++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con muy bajo riesgo de sesgos.
1+ Metaanálisis bien realizados, ECA con bajo riesgo de sesgos.
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas con muy alto riesgo de sesgos.
2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes.
Estudio de casos-controles o de cohortes de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión o sesgos y una alta
probabilidad de que la relación sea causal.
2+
Estudio de casos-controles o de cohortes bien realizados, con bajo riesgo de confusión o sesgos y una modera-
da probabilidad de que la relación sea causal.
Estudio de casos-controles o de cohortes con alto riesgo de confusión o sesgos y un riesgo significativo de que
2-
la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, por ejemplo, informes de casos, series de casos.
4 Opinión de expertos.
Grados de recomendación
Nota: El grado de recomendación se refiere a la fuerza de la evidencia en la que se basa la recomendación. No refleja la
importancia clínica de la recomendación.
Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ECA categorizado como 1++, que sea directamente aplicable a
la población diana; o
A
Un volumen de evidencia que consista principalmente en estudios categorizados como 1+, que sea directamen-
te aplicable a la población diana y demuestre globalmente consistencia de los resultados.
Un volumen de evidencia que incluya estudios categorizados como 2++, que sea directamente aplicable a la po-
B blación diana y demuestre globalmente consistencia de los resultados; o Evidencia extrapolada de estudios ca-
tegorizados tipo 1++ o 1+.
Un volumen de evidencia que incluya estudios categorizados como 2+, que sea directamente aplicable a la po-
C blación diana y demuestre globalmente consistencia de los resultados; o Evidencia extrapolada de estudios ca-
tegorizados tipo 2++.
Evidencia nivel 3 ó 4 o
D
Evidencia extrapolada de estudios categorizados como 2+.
PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA
 Mejor práctica recomendada del grupo que elabora la guía
ECA: Ensayo clínico aleatorizado.
- 171 -
CAPÍTULO 11
Avances tecnológicos y
aplicaciones clínicas del
ultrasonido terapéutico en
Elena Natera Villalba1,*

Jorge U. Máñez Miró1,*
Elena Natera-Villalba ha recibido Jose Á. Pineda Pardo1,2
honorarios por conferencias
de Palex y Zambon y beca de Raúl Martínez Fernández1,2
investigación por Zambon.
Jorge U. Máñez-Miró ha recibido
honorarios por conferencias de
Insightec y Palex. Pose Á. Pineda
Pardo ha recibido honorarios
por conferencias Insightec. Raúl
1. HM CINAC (Centro Integral de Neurociencias Abarca Campal),
Martínez Fernández ha recibido
Hospital Universitario HM Puerta del Sur, HM Hospitales, Madrid.
honorarios por conferencias y
reembolso por desplazamientos 2. CIBERNED, Instituto Carlos III, Madrid.
a congresos científicos de
Insightec y Palex. *Estos dos autores contribuyeron igualmente.
CAPÍTULO 11
RESUMEN bral profunda (ECP)2. Algo común a ambos abordajes

era la necesidad de apertura craneal para acceder al
El ultrasonido focal guiado por resonancia magnéti- cerebro. Estos últimos años, la aparición de una nue-
ca constituye uno de los desarrollos técnicos recien- va tecnología ha hecho posible impactar en estructu-
tes más prometedores en Medicina. Su aplicación en ras cerebrales profundas sin necesidad de cirugía: el
el ámbito de la Neurología y, específicamente, para el ultrasonido focal (FUS, focused ultrasound) guiado
tratamiento de los Trastornos del Movimiento ha per- por resonancia magnética (RM).
mitido la revitalización de una disciplina virtualmen-
te abandonada: la neurocirugía funcional ablativa. Su La tecnología FUS utilizada actualmente en práctica
aplicación en condiciones como el temblor esencial clínica utiliza múltiples haces de ultrasonidos de alta
o la enfermedad de Parkinson se ha convertido en intensidad y frecuencia (HIFU, high-intensity focused ul-
una práctica habitual en muchos centros a nivel mun- trasound) que, guiados en tiempo real por imágenes de
dial. Mientras se expande la aplicación en estas pa- RM, atraviesan la calota craneal y confluyen con preci-
tologías mediante exploración de abordajes bilatera- sión en dianas cerebrales específicas permitiendo rea-
les y nuevas dianas, el número de indicaciones crece lizar termo-ablaciones terapéuticas. Esta técnica está
progresivamente. Al mismo tiempo, el estudio de su aprobada para tratar el temblor esencial (TE) y la enfer-
uso en la modalidad de baja intensidad para permitir medad de Parkinson (EP). Por otro lado, se está investi-
la apertura de la barrera hemato-encefálica y la neuro- gando en estudios preclínicos y clínicos el potencial de
modulación de estructuras cerebrales podría permitir los ultrasonidos focales utilizados a baja intensidad y
nuevas aplicaciones diagnóstico-terapéuticas a nivel frecuencia (LIFU, low-intensity focused ultrasound) pa-
experimental y clínico en el ámbito de las enfermeda- ra realizar apertura localizada, transitoria y reversible
des neurológicas y neurodegenerativas. El objetivo de de la barrera hematoencefálica (BHE) y neuromodula-
este capítulo es actualizar la evidencia que respalda ción focal. Estas aplicaciones abrirían un amplio abani-
la aplicación de los ultrasonidos focales, específica- co de posibilidades en Neurociencia y en Neurología3.
mente para el tratamiento de los Trastornos del Mo-
vimiento. Además, se proporciona una revisión sobre
los avances tecnológicos que han favorecido su de- 11.1.2 CONTEXTO HISTÓRICO: RELEVANCIA DE LA
sarrollo y se discuten las herramientas que permitirán NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL EN EL TRATAMIENTO
explotar su potencial en el futuro próximo. DE LOS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
La aparición del HIFU ha permitido revitalizar la dis-

ciplina de la neurocirugía funcional lesional, especial-
11.1 INTRODUCCIÓN A LOS ULTRASONIDOS mente en el tratamiento de los TM.
FOCALES EN EL TRATAMIENTO DE LOS
11.1.2.1 LA ERA PRE-LEVODOPA DE LA
NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL EN LOS TM
11.1.1 CONCEPTO Y APLICACIONES CLÍNICAS
GENERALES En sus inicios, el fundamento para el uso de la neuro-
cirugía funcional era esencialmente empírico y basado
La neurocirugía funcional es una herramienta para el en observaciones clínicas4. Las lesiones del tálamo, de
tratamiento de Trastornos del Movimiento (TM) des- estructuras subtalámicas (i.e., campotomía) y del glo-
de las primeras décadas del siglo XX. Mientras que en bo pálido interno (GPi) se aplicaban como tratamiento
los primeros tiempos el tratamiento consistía en inter- de forma regular en todo el mundo como terapias para
venciones de cirugía ablativa1 (es decir, realización de el temblor y la EP, mientras que la psicocirugía funcio-
lesiones terapéuticas), a partir de 1990 se generalizó nal era un campo en creciente desarrollo1. La aparición
la implantación de electrodos de estimulación cere- de la levodopa5, así como el desarrollo de fármacos an-
- 173 -
CAPÍTULO 11
tipsicóticos, relegaron los procedimientos quirúrgicos 11.1.2.4 ULTRASONIDOS FOCALES

a un segundo plano1. El posterior desarrollo de com- PARA LA TERMOABLACIÓN CEREBRAL:
plicaciones inducidas por levodopa y el conocimiento ¿VANGUARDIA O VUELTA AL PASADO?
adquirido de la fisiopatología de los ganglios basales a
finales de la década de 1980, condujeron al primer re- El uso del ultrasonido focalizado para realizar lesio-
nacimiento de la neurocirugía funcional. nes cerebrales terapéuticas no es, estrictamente,
una novedad. En la primera mitad del siglo XX, Lynn
y cols.31 lograron producir cambios en el hígado de
11.1.2.2 EL MODELO DE LOS GANGLIOS BASALES: un animal inducidos por el calentamiento mediante
DEL CONCEPTO DE “CIRCUITOPATÍA” A LAS un dispositivo de ultrasonido focal. No obstante, en
LESIONES TERAPÉUTICAS ese mismo trabajo quedó claro que, con la tecnolo-
gía de la época, la craniectomía era imprescindible
La EP se redefinió a comienzos de la década de 1990 para lograr un acceso eficaz al cerebro. Unos años
como una “circuitopatía” en tanto que las manifestacio- más tarde, los hermanos Fry, junto con el neurociru-
nes parkinsonianas son, en buena parte, resultado de jano Russell Meyers32, realizaron termoablaciones te-
la disfunción electrofisiológica de circuitos córtico-sub- rapéuticas mediante FUS a través de una craniecto-
corticales6-9. La modulación y/o abolición de estos pa- mía en al menos cincuenta pacientes con EP, si bien
trones alterados de actividad (mediante lesión o esti- no se publicaron los resultados en detalle. Además,
mulación eléctrica) sería el mecanismo que subyace la ausencia de guía radiológica limitaba la precisión
a la mejoría clínica de la EP10,11. Con respecto al trata- de las lesiones. Estas limitaciones redujeron el inte-
miento del temblor, las lesiones del núcleo intermedio rés en la técnica y paralizaron en ese momento el de-
ventral (Vim) del tálamo (talamotomías) eran un proce- sarrollo de la tecnología FUS.
dimiento empírico, pero hoy en día sabemos que inte-
rrumpe la red cerebelo-tálamo-cortical íntimamente re- Esto último se solventó acoplando la RM, desarrolla-
lacionada con la fisiopatología del temblor12. da a finales de 197033, como guía radiológica para los
dispositivos de ultrasonido focalizado34. Sin embargo,
el cráneo seguía suponiendo una limitación porque
11.1.2.3 CÓMO LA ESTIMULACIÓN CEREBRAL sus altos índices de atenuación, reflexión y distorsión
PROFUNDA SE IMPUSO A LA CIRUGÍA LESIONAL de los ultrasonidos reducían y alteraban su paso has-
POR RADIOFRECUENCIA ta la diana cerebral. La problemática generada por es-
tos fenómenos fue resuelta con el desarrollo de trans-
En paralelo a la revitalización de la neurocirugía lesio- ductores matriciales de alta potencia con cientos de
nal (subtalamotomía y palidotomía)10,13, Benabid y Po- elementos que podían controlar su fase y amplitud de
llak desarrollaron la ECP a finales de los 8014. Frente forma independiente35, permitiendo focalizar la diana
a la cirugía ablativa, la ECP presenta las ventajas de con precisión36. Como resultado de estos avances, la
la aplicación bilateral y la posibilidad de adaptar los nueva era de la cirugía ablativa cerebral para los TM
parámetros de estimulación. Múltiples estudios publi- comenzó oficialmente en 2011 con la primera talamo-
cados a finales de la década de 1990 y principios del tomía para tratar un paciente con TE en Estados Uni-
siglo XXI reportaron el éxito de la ECP del tálamo unidos, por parte del grupo de la Universidad de Virginia,
lateral y bilateral, del núcleo subtalámico (NST) y GPi dirigido por el Dr. Jeff W. Elias. Desde entonces, unos
para el tratamiento del TE y la EP, respectivamente15-23. 10000 tratamientos han sido realizados en todo el
Aunque las lesiones por radiofrecuencia del tálamo, mundo, de los cuales la gran mayoría corresponden a
NST y GPi se realizaron en la década de los 90 y prin- talamotomías para tratar el temblor o la EP37. Se trata
cipios de los 2000 con resultados comparables a la de un área en rápida y continua expansión con apro-
ECP24-30, la expansión de la ECP como técnica adap- baciones de las autoridades sanitarias, investigación
table y de abordaje bilateral limitó la aplicación de los de nuevas indicaciones y publicaciones científicas en
procedimientos ablativos. aumento exponencial.
- 174 -
CAPÍTULO 11
11.2 MÉTODOS 11.3.1 IMPORTANCIA DEL CRÁNEO

EN EL TRATAMIENTO CON HIFU
11.2.1 BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

Y CRITERIOS DE SELECCIÓN 11.3.1.1 CONCEPTO Y RELEVANCIA
DE LA EFICIENCIA TÉRMICA
Para la realización del capítulo se ha llevado a ca-
bo una revisión de la literatura empleando bases de Cada sonicación (emisión de una ráfaga de ultraso-
datos Medline y OVID desde 1900 hasta septiembre nidos con una duración y potencia determinadas) se
2022 empleando términos de búsqueda individuales y relaciona con una determinada eficiencia térmica, es
combinados que incluyen: “focused ultrasound”, “tha- decir, la relación entre la temperatura máxima alcan-
lamotomy”, “subthalamotomy”,”pallidotomy”, “functio- zada en la diana y la energía (duración*potencia) re-
nal neurosurgery”, “blood-brain barrier opening”, “Par- querida para alcanzarla. La eficiencia térmica consti-
kinson´s disease”, “tremor” y “treatment”. La búsqueda tuye el principal factor determinante de la viabilidad
se limitó a artículos en lengua inglesa. Además, artí- del tratamiento HIFU38,39 y depende, principalmente,
culos adicionales se identificaron mediante búsque- de la características morfológicas del cráneo.
da manual y recuperación de referencias de artículos
previamente consultados. Finalmente, se incluyeron y El ratio de densidad craneal (SDR, skull density ratio)
citaron aquellos artículos que, en base a los conoci- es una medida que resulta de una relación promedia-
mientos de los autores en el campo tratado, se con- da entre la densidad media del hueso cortical y trabe-
sideraron más relevantes bien en clave histórica o cular de las imágenes de TC craneal o, dicho de otra
bien por la calidad de la metodología y/o la importan- forma, una medida de la “heterogeneidad del cráneo” y
cia o novedad de los resultados reportados. presenta una elevada variabilidad interindividual40 e in-
terétnica (la población asiática tendría SDRs más bajos
que la caucásica41). Dado que el SDR está influenciado
por el área del cráneo atravesada específicamente por
11.3 LESIONES TERAPÉUTICAS CON HIFU: cada haz, la posición anatómica de la diana y el núme-
PRINCIPIOS TÉCNICOS Y PROCEDIMIENTOS ro y ubicación de los elementos activados modifican
el valor de SDR para cada tratamiento específico. El
La tecnología comercial HIFU, que permite realizar SDR se ha propuesto como factor predictor individual
termoablaciones cerebrales, consiste en un dispositi- más relevante de la eficiencia térmica42. SDRs por en-
vo dotado de un transductor hemisférico de 30 centí- cima de 0.4 serían considerados como aptos para tra-
metros de diámetro que contiene 1024 elementos que tamiento43, aunque valores inferiores no implican nece-
emiten ultrasonidos a alta frecuencia (650-720 kHz) y sariamente la imposibilidad de lograr una lesión eficaz
que se encuentra acoplado a un equipo de RM de 1,5 de manera segura40,41,44,45. Al margen del SDR, el grosor
ó 3T. En los tratamientos HIFU, la cabeza del pacien- del cráneo (ST, skull thickness) es otro factor determi-
te se conecta al “casco” transductor del ExAblate Neu- nante en la absorción de energía por parte del cráneo46.
ro System mediante un marco estereotáctico y se co- Se ha sugerido un umbral de ST de 6.5 mm, por enci-
loca en posición de decúbito supino en una cama de ma del cual el cráneo tendría una baja eficiencia térmi-
RM adaptada. El espacio entre el marco y el transduc- ca45. Por último, varios estudios sugieren que el ángu-
tor se llena con agua fría desgasificada/desionizada lo de incidencia de los haces de ultrasonido respecto a
contenida en una membrana de goma colocada al- la calota craneal debe considerarse como un factor in-
rededor de la cabeza, que proporciona acoplamiento dependiente de eficiencia térmica39,47,48. Por lo tanto, un
acústico y protege el cuero cabelludo y el cráneo de SDR bajo por sí solo no debería ser un criterio de exclu-
quemaduras por sobrecalentamiento. sión absoluto para HIFU, ya que el tratamiento puede
ser viable de forma eficaz y segura, especialmente si
otras características craneales son favorables40,41,44,45.
- 175 -
CAPÍTULO 11
11.3.1.2 LA DOSIS TÉRMICA: LA MEDIDA

REAL DE LA ABLACIÓN TISULAR 1. ¿Clínicamente indicado?
Valoración neurológica
La dosis térmica es una medida de consenso que
representa la extensión del daño tisular resultante
de una exposición térmica concreta49. Su unidad de 2. ¿Técnicamente posible?
medida son los minutos acumulados a 43ºC (minu-

tos equivalentes acumulados [CEM]) que serían ne-
cesarios para lograr un efecto biológico equivalente
al de la exposición térmica evaluada. Se ha demos- TC cráneo
trado que 240 CEM a 43ºC producirían necrosis en SDR 0.3-0.4

SDR <0.3
cualquier tipo de tejido50,51. Estudios retrospectivos SDR >0.4
de neuroimagen de pacientes con TE tratados con Valorar grosor y diana.

Informar al paciente
talamotomía mediante HIFU han demostrado que la

dosis térmica acumulada se correlaciona con el ta- 3. ¿Otras contraindicaciones?
maño de la lesión en la RM a las 24 horas post-pro-

cedimiento52,53.
Estudio NPS Analítica ECG RM cráneo
11.3.2 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON HIFU
El protocolo del tratamiento con HIFU empieza con

Figura 1. Los pacientes son evaluados clínicamente en con-
la adecuada selección del paciente candidato. Poste- sulta. Si presentan signos motores médicamente refractarios
riormente, una serie de procedimientos estandariza- se les considera candidatos clínicos adecuados. Se requiere la
dos, así como un seguimiento clínico a corto y medio realización de un TC craneal para valorar los parámetros óseos
de eficiencia térmica. Si son favorables, se deben realizar aná-
plazo, son necesarios para un resultado óptimo. lisis de sangre, pruebas neuropsicológicas y resonancia mag-
nética cerebral para descartar un recuento bajo de plaquetas o
una coagulopatía, un deterioro cognitivo significativo o contra-
indicaciones cerebrales estructurales para el tratamiento. Si to-
11.3.2.1 SELECCIÓN DE CANDIDATOS dos los resultados son favorables, el paciente se considera ap-
A TRATAMIENTO CON HIFU to para la ablación con ultrasonidos.
La indicación del tratamiento se basa, fundamen-

talmente, en criterios clínicos (Figura 1). En térmi-
nos generales, e independientemente de la enferme-
dad y la diana, los pacientes se consideran buenos tratarse de manera segura previa suspensión de la
candidatos para el tratamiento lesional con HIFU medicación54. El estudio de cribado debe incluir una
si presentan signos motores no controlados ade- tomografía computarizada (TC) craneal para eva-
cuadamente con fármacos. Las contraindicaciones luar los parámetros craneales. Como norma gene-
médicas son escasas pero los pacientes con ma- ral, aquellos con un valor de SDR por debajo de 0.3
yor riesgo de sangrado, claustrofobia o demasiado deberían ser excluidos. La RM de tiempo de eco-ze-
frágiles para tolerar el procedimiento podrían que- ro (ZTE) ha demostrado muy buena correlación con
dar excluidos. La edad no sería un factor limitante las evaluaciones métricas del cráneo obtenidas por
pero en pacientes con marcha inestable, deterioro TC48,55, por lo que podría ser una alternativa para evi-
cognitivo significativo o problemas de voz convie- tar la radiación ionizante.
ne hacer una evaluación individualizada del balan-
ce riesgo-beneficio. Los pacientes que toman medi- El proceso previo al tratamiento también incluye un
camentos antiagregantes/anticoagulantes pueden análisis de sangre (no se recomienda el procedi-
- 176 -
CAPÍTULO 11
miento para pacientes con plaquetopenia inferior a sedantes, analgésicos y antieméticos). Para que el
100000/microlitro) y una evaluación neuropsicológi- proceso sea más cómodo para el paciente, durante
ca para descartar la presencia de deterioro cogniti- las etapas previas a las sonicaciones se pueden uti-
vo. Los pacientes con deterioro cognitivo leve pue- lizar agentes sedantes a dosis bajas, preferiblemen-
den ser considerados para el tratamiento, ya que se te bajo la supervisión de un anestesista59. Se utilizan
ha demostrado que no empeoran tras la talamoto- medias compresivas para prevenir desarrollar trom-
mía con HIFU56,57. Finalmente, es necesaria una RM bosis venosa profunda. Se proporciona un botón pa-
cerebral para descartar una carga vascular crónica ra detener la sonicación y se educa al paciente para
grave o la presencia de alteraciones estructurales. que lo use en caso de náuseas graves60,61.
En resumen, se considerarían exclusiones absolu-
tas al tratamiento una plaquetopenia moderada-gra-
ve u otra coagulopatía que aumente el riesgo de san- 11.3.2.3 PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
grado intracerebral, deterioro cognitivo o bien una
patología neuropsiquiátrica inestable que impida Se realizan varios pasos secuenciales en la conso-
la tolerancia del procedimiento, condiciones médi- la RM/HIFU. La adquisición de imágenes de RM co-
cas cardiopulmonares que desaconsejen el decúbi- mienza con un localizador de tres planos. A esto le
to prolongado (i.e., ortopnea por insuficiencia cardía- sigue un escaneo de seguimiento que registra auto-
ca), lesiones intracraneales relevantes o parámetros máticamente la posición del transductor utilizando
craneales predictores de la eficiencia térmica intra- bobinas de seguimiento incrustadas en la carcasa
procedimiento desfavorables. de éste. Posteriormente, se usa la RM para determi-
nar la frecuencia central, que se fija para minimizar
las distorsiones geométricas en la imagen térmica.
11.3.2.2 DÍA DEL TRATAMIENTO: Después se adquieren imágenes de RM incluyendo
PROCEDIMIENTOS PREVIOS GENERALES secuencias de spin-echo rápido ponderadas en T2
sagitales, axiales y coronales para confirmar la dia-
El día del tratamiento, la cabeza del paciente es afei- na. Si es necesario, la ubicación del transductor con
tada completamente para evitar la distorsión de los respecto a la cabeza del paciente se reajusta me-
ultrasonidos por las burbujas de aire atrapadas en el cánicamente para hacer coincidir su centro geomé-
cabello58. Se recomienda retirar el tratamiento sinto- trico con la diana elegida. Las imágenes de TC y
mático (dopaminérgico y/o antitremórico) al menos RM previas al tratamiento se superponen y se utili-
12 horas antes para facilitar la guía clínica durante zan para registrarse junto con la RM real para loca-
el procedimiento. Asimismo, es recomendable pre- lizar con precisión la diana. Los datos del TC tam-
medicar con domperidona (10 miligramos cada 8 ho- bién se utilizan para proporcionar las correcciones
ras) durante 3-5 días antes para minimizar la apari- de fase para los elementos del transductor y com-
ción de náuseas durante el procedimiento. El marco pensar las diferentes densidades y grosores del crá-
estereotáctico compatible con RM se acopla en la ca- neo. La amplitud de la energía de cada elemento
beza lo más bajo posible para permitir que el máxi- transductor también se modifica para distribuir por
mo número de elementos emisores de ultrasonidos igual la intensidad acústica sobre toda la superficie
estén activos durante el procedimiento. Se coloca del cráneo. Las regiones no aprobadas para el paso
una membrana de goma alrededor de la cabeza del de haces de ultrasonido (calcificaciones, senos pa-
paciente para crear la interfaz de agua fría. El foco ranasales, vasos, aire atrapado entre la membrana
geométrico de la matriz de transductores debe estar elástica y el cuero cabelludo) se identifican median-
lo más cerca posible de la diana prevista para favore- te TC y RM y se delinean en la consola. Se colocan
cer la eficiencia térmica (Figura 2A). Los signos vita- marcadores fiduciarios en las imágenes a lo largo
les del paciente deben ser monitorizados durante el de los márgenes corticales y ventriculares para ayu-
tratamiento. Se canaliza un acceso venoso periférico dar en la eventual detección de movimiento durante
para la administración de fármacos (principalmente la etapa de sonicación60.
- 177 -
CAPÍTULO 11
A.
B. SONICACIONES ALINEACIÓN SONICACIONES TERAPÉUTICAS

BASAL Tª = (40ºC-50ºC) Tª = (50ºC-60ºC)
Figura 2. Preparación del procedimiento. (A) La cabeza del paciente se afeita completamente el día del tratamiento. El marco estereotác-
tico se fija a la cabeza del paciente y se acopla al transductor situado en la cama de RM. El paciente puede estar parcialmente sedado du-
rante la fase de planificación de la diana realizada en la consola. (B) Una vez terminada, el paciente debe ser despertado y se pueden ad-
ministrar sonicaciones de baja potencia y corregir el punto térmico/objetivo de acuerdo con las imágenes de termometría de RM y la
evaluación clínica en tiempo real. Se realizarán sonicaciones de alta potencia que alcancen temperaturas superiores a 54ºC para producir
una ablación permanente. El procedimiento finaliza cuando el efecto clínico es satisfactorio y se ha administrado suficiente energía.
11.3.2.4 PLANIFICACIÓN DE LA DIANA 11.3.2.5 ALINEAMIENTO Y SONICACIONES
El método indirecto basado en un atlas que utiliza pun- Una vez definida la diana, se revisa el plan de trata-
tos de referencia anatómicos es, en general, el más apli- miento en la consola para confirmar el número de ele-
cado60. Los atlas digitales pueden fusionarse con las mentos activos (el mínimo recomendable serían 700).
imágenes de RM adquiridas antes del procedimiento El suministro de energía debe iniciarse con el pacien-
y adaptarse a la anatomía del paciente, obteniendo las te completamente despierto para controlar los cam-
coordenadas de la diana en un sujeto específico62,63. Es- bios clínicos. La fase inicial consiste en el “alinea-
tas coordenadas predefinidas se aplican posteriormen- miento” del foco térmico. Se empieza administrando
te en la RM adquirida intraprocedimiento. Alternativa- sonicaciones de baja energía68. Las imágenes de ter-
mente, la localización de la diana basada en tractografía mometría de RM reconstruyen el tamaño, ubicación
DTI (difussion tensor imaging) se ha usado con resulta- e inclinación del foco térmico generado por cada so-
dos equivalentes a los basados en atlas64-66. La tracto- nicación. Si ese aumento de temperatura se extiende
grafía es útil y complementaria en casos individuales en a regiones no deseadas, el foco térmico puede des-
los que no se logra una respuesta clínica inmediata67. plazarse a través del direccionado electrónico60. Es-
- 178 -
CAPÍTULO 11
tas sonicaciones de baja potencia inducen efectos Según la experiencia clínica, parece aconsejable con-
clínicos (transitorios) que permiten el seguimiento seguir un mínimo de 2 ó 3 sonicaciones por encima
en tiempo real de los signos y síntomas del paciente, de 54ºC60,74. Sin embargo, esto debe adaptarse siem-
asegurando la localización del foco de ultrasonido en pre a la situación del paciente, diana concreta y parti-
la diana correcta. Una vez confirmada (es decir, la so- cularidades de cada tratamiento. También puede ser
nicación resulta en beneficio sin efectos adversos), se de ayuda realizar una RM intratratamiento para con-
administran sonicaciones para alcanzar una tempera- firmar la lesión en curso y definir su tamaño y locali-
tura superior a 54ºC, considerado el umbral de lesión zación75. En resumen, la decisión de finalizar un pro-
permanente69 (Figura 2B), aunque se ha demostrado cedimiento debe basarse en una combinación de la
que temperaturas de 52ºC pueden producir lesión70. mejoría clínica alcanzada, la cantidad de energía ad-
Se pueden modificar dos parámetros principales para ministrada y la tolerancia del paciente.
controlar la cantidad de energía: potencia y tiempo de
sonicación. Se ha sugerido que tiempos más largos
son más eficientes para tratar pacientes con SDR ba-
jo71. Durante la fase de sonicación, los efectos adver- 11.4 APLICACIONES CLÍNICAS DEL
sos relacionados con la sonicación, como náuseas o ULTRASONIDO FOCALIZADO
dolor secundario a la absorción de energía por el cue- PARA TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
ro cabelludo, o ansiedad, entre otros, deben tratarse
con fármacos específicos (analgesia convencional o Existe evidencia sobre los beneficios de la termoabla-
antieméticos, como ondansetrón). ción del tálamo, el NST y el GPi, pero pueden conside-
rarse otras estructuras como los tractos cerebelotalá-
mico (TCT), palidotalámico (TPT) o el área subtalámica
11.3.2.6 FENÓMENO DE CAVITACIÓN posterior (ASP), abordadas clásicamente en neurociru-
gía funcional. En esta sección se resume la evidencia
La cavitación hace referencia a la oscilación de burbu- disponible hasta finales de 2022 sobre tratamientos
jas de gas o vapor cuando se exponen a ondas de ul- ablativos con HIFU para TE, EP y otros TM.
trasonidos. Estas pueden colapsar y provocar un da-
ño tisular excesivo en el tejido diana. El fenómeno de
la cavitación se monitoriza durante cada sonicación. 11.4.1 HIFU PARA TRATAR EL TEMBLOR ESENCIAL
Cuando se detecta una cavitación significativa, la po-
tencia de la sonicación se reduce automáticamente y, Las dos primeras series abiertas de talamotomía
por tanto, la cantidad de energía suministrada dismi- (Vim) unilateral con HIFU para el tratamiento del TE
nuye, lo cual impide el aumento de la temperatura. Es refractario se publicaron en 201376,77. Poco después,
más probable que ocurra cavitación con sonicaciones un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y con-
de alta potencia mientras que las sonicaciones de ba- trolado con un grupo sham y doble ciego demostró
ja potencia y de larga duración disminuyen el riesgo72. la eficacia de este abordaje en términos de reduc-
Por lo tanto, una estrategia eficaz para manejar la ca- ción del temblor (47% a los 3 meses), discapacidad
vitación sería administrar sonicaciones a baja poten- relacionada con el temblor y mejoría en la calidad de
cia y, para compensar la disminución de la energía to- vida (62% y 46%, respectivamente) en comparación
tal, aplicar tiempos prolongados73. con un grupo control78. Las alteraciones sensitivas y
la inestabilidad fueron los efectos adversos más fre-
cuentes (14% y 11%, respectivamente), aunque fue-
11.3.2.7 CUÁNDO FINALIZAR EL TRATAMIENTO ron mayormente leves. Una serie posterior incluyen-
do pacientes de varios estudios (n=186) mostró una
No existe una norma aceptada para determinar el nú- tasa de efectos adversos graves menor al 1%79. Re-
mero de sonicaciones ablativas requeridas para lo- cientemente, se ha reportado el beneficio sostenido
grar una lesión con un efecto permanente adecuado. sobre el temblor de la talamotomía unilateral con HI-
- 179 -
CAPÍTULO 11
FU tras 5 años80. También se ha testado la talamoto- 11.4.2 HIFU PARA TRATAR LA ENFERMEDAD
mía bilateral secuencial (al menos 4 meses entre ca- DE PARKINSON
da procedimiento) en series abiertas con resultados
globales positivos81-83. Los efectos adversos tras el
tratamiento bilateral fueron similares a los presen- 11.4.2.1 TALAMOTOMÍA PARA ENFERMEDAD DE
tados tras un abordaje unilateral, con inestabilidad PARKINSON DE PREDOMINIO TREMÓRICO
transitoria como el más frecuente (33%). No hubo
ninguna complicación permanente o incapacitan- Existe evidencia preliminar proporcionada por algunas
te. Actualmente está en marcha un ensayo clínico series de casos sobre el beneficio de la talamotomía
controlado de talamotomía bilateral secuencial en unilateral con HIFU para la EP de predominio tremóri-
TE (NCT04501484). Por último, se han investigado co (EPPT)90. En 2017, un ensayo randomizado y contro-
otras dianas para TE, como el TCT. Algunos casos y lado91 mostró que la talamotomía unilateral con HIFU
series reportadas sugieren resultados positivos84, a mejoraba significativamente el temblor parkinsonia-
falta de estudios controlados. Los principales estu- no en comparación a un grupo control (62% vs 22% de
dios reportados de HIFU en temblor esencial se re- mejoría, respectivamente). Si bien los efectos adversos
cogen en la tabla 1. fueron mayormente transitorios, 2 pacientes del grupo
que recibió el tratamiento (10%) presentaron debilidad
motora que no se había recuperado por completo a los
11.4.1.1 EL PACIENTE CON TE ADECUADO 3 meses. Series adicionales han mostrado que el bene-
PARA TALAMOTOMÍA CON HIFU ficio de la talamotomía unilateral sobre el temblor par-
kinsoniano puede mantenerse a lo largo del tiempo y,
La talamotomía unilateral con HIFU para pacientes con al menos, por un periodo de 5 años92,93. Los principales
TE está indicada ante la presencia de un temblor disca- estudios reportados de HIFU en enfermedad de Parkin-
pacitante que no responde o no se controla de forma son se recogen en la tabla 2.
satisfactoria tras haber probado un mínimo de dos fár-
macos, o bien esos fármacos no son tolerados a do-
sis terapéuticas por la presencia de efectos adversos. 11.4.2.2 PALIDOTOMÍA PARA ENFERMEDAD
DE PARKINSON
La menor invasividad del HIFU permite tratar a pa-
cientes que no serían aptos para otra opción neuro- El primer caso publicado de palidotomía mediante HI-
quirúrgica. Por ejemplo, un reporte de dos nonage- FU para tratar EP data del año 201594. Posteriormen-
narios tratados con éxito (57% y 64% de mejoría del te, una serie abierta de 10 pacientes mostró que la
temblor y ningún acontecimiento adverso relaciona- palidotomía unilateral con HIFU permitía mejorar to-
do con el tratamiento) sugiere que no habría limitados los signos motores parkinsonianos (39% de me-
ción de edad85. En cualquier caso, siempre se requie- joría en la parte motora Unified Parkinson’s disease
re una indicación individualizada y deben valorarse los Rating Scale [UPDRS]) y las complicaciones moto-
riesgos y beneficios para cada paciente. ras (43% de mejoría en la Unified Dyskinesia Rating
Scale [UDysRS])95. Los efectos adversos fueron todos
Algunos pacientes pueden presentar recurrencia del transitorios. En esta serie hubo 2 pacientes en los que
temblor, generalmente relacionada con lesiones fina- no se consiguieron alcanzar temperaturas ablativas
les pequeñas o mal localizadas y/o temblores muy (>54ºC), por lo que no se llegó a producir una lesión
graves67. En estos pacientes se puede considerar la permanente. Más recientemente, 20 pacientes con EP
posibilidad de repetir el procedimiento86. Un estudio asimétrica con complicaciones motoras96 recibieron
reciente sugiere que los pacientes estarían dispues- tratamiento con palidotomía demostrando una me-
tos a repetir el procedimiento en caso de recidiva del joría significativa en la UDysRS (objetivo primario) y
temblor87. También existiría la posibilidad de plantear los signos motores parkinsonianos del lado tratado.
un tratamiento de “rescate” con ECP talámica88,89. Un 75% de los pacientes mostraron un beneficio clí-
- 180 -
CAPÍTULO 11
Tabla 1. Principales reportes clínicos sobre ablación con ultrasonidos focales para temblor esencial.
Diana N* Seguimiento Diseño del estudio Mejorías respecto a la evaluación basal Efectos adversos (n) **
Unilateral
Lipsman et Vim 4 3 meses Serie de casos Mejoría en la FTM: 81,3% de mejoría del temblor en Trombosis venosa profunda (1), parestesias en los
al. 2013 abierta prospectiva el lado tratado y 51% de reducción en discapacidad dedos (1)
funcional (parte C)
Elias et al. Vim 15 12 meses Serie de casos Mejoría del 75% en la FTM para el lado tratado, 85% en Parestesias de los labios o la lengua (2), parestesias en los
2013 abierta prospectiva la parte C, 56% en la puntuación total dedos (1), disestesia en los dedos (1)
Elias et al. Vim 56 (grupo 12 meses Ensayo clínico Mejoría del 47% en el temblor de la mano y del 62% en Disgeusia (2), parestesias en la cara y las manos (5),
2016 tratado) aleatorizado la discapacidad funcional (parte C) en el grupo tratado a parestesias en los labios o la lengua (2), parestesias en
multicéntrico doble los 3 meses, significativamente superior al grupo control. las manos y los dedos (1), desequilibrio (2), dismetría
20 (grupo
ciego Mejoría del 46% en el QUEST y del 41% en la puntuación de las extremidades (2), debilidad de las extremidades
control)
total de la escala FTM en el grupo tratado a los 3 meses (1), sensación subjetiva de desequilibrio (1)
de seguimiento. Beneficio sostenido a los 12 meses (40%
para el lado tratado y 35% para la puntuación total)
Gallay et al. TCT 21 [18]$ 12 meses Serie de casos Alivio del temblor global estimado por el paciente en un Inestabilidad transitoria (4), alteraciones de la marcha
2016 abierta prospectiva 77%. Mejoría media del temblor según la parte A de la (1)
escala FTM en un 78%
Chang et al. Vim 67 2 años Serie de casos Mejoría del 56% en la escala FTM para la mano tratada, A 1 año de seguimiento: parestesias (10), trastornos de
2018 abierta prospectiva 60% de mejoría en discapacidad funcional la marcha (10), disgeusia (1), disergia (1), dismetría (1),
debilidad de las extremidades (1), mareos (1)
A los 2 años de seguimiento, la disergia y la parestesia
se resolvieron
Halpern et Vim 75 [57] 3 años Serie de casos Mejoría del 38% al 50% en el temblor de la mano, del Parestesia (11), ataxia de la marcha (1), desequilibrio (5),
al. 2019 abierta prospectiva 50% al 75% en el temblor postural, del 43% al 56% en la inestabilidad (2), movimientos lentos (1), dismetría (1),
discapacidad funcional, y del 27% al 42% en la calidad debilidad muscular (2), disgeusia (1), fatiga (1)
de vida
- 181 -
CAPÍTULO 11
Tabla 1. Principales reportes clínicos sobre ablación con ultrasonidos focales para temblor esencial. (Cont.)
Unilateral
Sinai et al. Vim 44 [2] 5 años Serie de casos Mejoría sostenida de la puntuación total de la escala Parestesia de las manos (1, seguimiento máximo de 6
2019 abierta prospectiva FTM, puntuación para el temblor de las manos y calidad meses), ataxia de la marcha (2, seguimiento máximo de 12
de vida meses), parestesia labial/lingual (2, seguimiento máximo de
12 meses), disgeusia (2, seguimiento máximo de 2 años)
Gallay et al. TCT 10 12 meses Serie de casos Mejoría del 64% en la puntuación total de la escala FTM, Parestesias periorales y en las manos (1), dificultades
2020 abierta prospectiva del 51% en la discapacidad funcional y del 93% en el leves en el habla (1), dificultades en la marcha (3),
alivio del temblor a los 12 meses de seguimiento, según dificultades subjetivas en la marcha (2)
la valoración de los pacientes
Wu et al. Vim 48 2 años Serie de casos Mejoría del 32.5% en la puntuación total de la escala Parestesias en la lengua o en los pulpejos de los dedos
2021 abierta prospectiva FTM a 2 años de seguimiento (2)
Jameel et al. Vim y ASP 14 2 años Serie de casos Mejoría del 41.1% para la BFS-TA. Mejoría de las partes Inestabilidad leve (1), hemicorea leve (1)
2021 abierta prospectiva A, B y C de la escala FTM en un 60.7%, 30.4% y 65.6%,
respectivamente. Mejoría de la puntuación QUEST en un
37.8%
Lak et al. Vim 150 [51] 2 años Serie de casos Mejoría del 83% y 78% para el temblor intencional en el A los 2 años de seguimiento: debilidad de las
2022 abierta prospectiva seguimiento a 1 y 2 años, respectivamente extremidades (1), disartria (1), parestesia de los dedos
(1), parestesia orofacial (1), parestesia orofacial y de
los dedos (3), disgeusia (2), desequilibrio de la marcha
(9), dismetría (4)
Cosgrove et Vim 75 [40] 4 años (45) Serie de casos Mejoría significativa de las puntuaciones en la escala A los 5 años de seguimiento: parestesia (8),
al. 2022 abierta prospectiva FTM para el temblor postural (parte A) de la mano desequilibrio (6), inestabilidad (2), trastornos de la
5 años (40)
tratada en un 73.3% (4 años) y un 73.1% (5 años), marcha (2), debilidad de las extremidades (2), dismetría
respectivamente. Las partes A y B mejoraron en un (2), disgeusia (2), lentitud de movimientos (1), presión
49.5% (4 años) y un 40.4% (5 años). Beneficio sostenido en la cabeza (1)
para la discapacidad funcional
- 182 -
CAPÍTULO 11
Tabla 1. Principales reportes clínicos sobre ablación con ultrasonidos focales para temblor esencial. (Cont.)
Bilateral
Martínez- Vim 9 6 meses Serie de casos Mejoría del 71% en la FTM total; reducción del temblor Disartria transitoria (1), inestabilidad transitoria (6)
Fernández et abierta prospectiva en un 67% en la extremidad superior bilateral (partes
al. 2021 A+B); reducción del 66% y el 45% en el temblor de la
cabeza y la voz, respectivamente
Iorio-Morin Vim 10 3 meses Ensayo prospectivo Mejoría del 56.1% en la puntuación media de la escala Inestabilidad transitoria (2), arrastre de las palabras
et al. 2021 de fase 2, un solo QUEST. Mejoría en la FTM-TRS: 45.1% para las partes (slurred speech) (1), disfagia (2)
brazo y simple A+B y 63.6% para la parte C
ciego
Fukutome et Vim 5 3 meses Serie de casos Mejoría en la FTM-TRS: 65.7% y 85.9% para puntuación Disartria y disconfort en la lengua (1)
al. 2021 abierta prospectiva total y parte C
N = número de pacientes; Vim = núcleo ventral intermedio del tálamo; TCT = tracto cerebelo-talámico; ASP = área subtalámica posterior; FTM = escala Fahn-Tolosa-Marin; QUEST = Quality of Life in
Essential Tremor Questionnaire; BFS-TA = Bain-Findley Spirals para el brazo tratado
*N= número de pacientes incluidos en el estudio. Número de pacientes que llegaron a la última valoración entre paréntesis.
**En la última visita de seguimiento, el número de pacientes que presenta cada efecto adverso se presenta entre paréntesis.
$
Tres pacientes recibieron una ablación bilateral del TCT en un segundo tiempo un año después del primer procedimiento.
- 183 -
CAPÍTULO 12
Tabla 2. Principales reportes clínicos sobre la ablación con ultrasonidos focales para enfermedad de Parkinson.
Mejorías respecto a la evaluación basal (%)
Diseño del MDS-UPDRS III Off-medicación

Diana N* Seguimiento Efectos adversos (n) **
estudio MDS-UPDRS Discinesia
Rigidez Temblor LEDD
Total Bradicinesia L.T. IV (On-med)
L.T. L.T.
Unilateral
Magara et TPT 13 3 meses Serie de 54% NR NR NR 74% NR 35% No efectos adversos

al. 2014 casos abierta
prospectiva
Bond et al. Vim 27 EPPT 3 meses Ensayo clínico NR NR NR 62%$ NR NR Sin Parestesias de los
2017 (12 meses randomizado cambios dedos (1), parestesias
(20 tratamiento
abierto) doble ciego orofaciales (4), ataxia de
real vs 7 grupo
controlado con la marcha (1), debilidad
control)
placebo de las extremidades (2)
Martínez- NST 10 6 meses Serie de 36% 71% 37% 77% 45% 17% 24% Discinesia de las
Fernández casos abierta extremidades superiores
et al. 2018 prospectiva Off-med (1), discinesia de
las extremidades superiores
de nueva aparición On-med
(1), trastorno subjetivo del
habla (1)
Jung et al. GPi 10 12 meses Estudio piloto 39.1% NR NR NR 50.5% 42.7% β NR Debilidad de una
2018 prospectivo extremidad transitoria (1)
abierto no ciego,
de un solo brazo
Martínez- NST 40 4 meses Ensayo clínico 34.2% 60% 33.3% 83.3% 40% Sin 7.5% Discinesia inducida por
Fernández (12 meses randomizado cambios levodopa en el lado tratado
(27 tratamiento
et al. 2020 abierto) doble ciego (2), torpeza de manos
real vs 13 grupo
controlado con (2), disartria leve (1),
control)
placebo inestabilidad subjetiva (1),
aumento de peso (2)
- 184 -
CAPÍTULO 11
Tabla 2. Principales reportes clínicos sobre la ablación con ultrasonidos focales para enfermedad de Parkinson. (Cont.)
Mejorías respecto a la evaluación basal (%)
Diseño del MDS-UPDRS III Off-medicación

Diana N* Seguimiento Efectos adversos (n) **
estudio MDS-UPDRS Discinesia
Rigidez Temblor LEDD
Total Bradicinesia L.T. IV (On-med)
L.T. L.T.
Unilateral
Eisenberg GPi 20 12 meses Estudio piloto 45.2% NR NR NR 42% 43% β Sin Disartria (3), dificultades
et al. 2020 prospectivo (L.T.) cambios de motricidad fina (1),
abierto no ciego, dificultades de equilibrio (1)
de un solo brazo
Gallay et al. TPT 51 (25) 12 meses Serie de 54% 70% 73% 84% NR 100% 55% Aumento de la hipofonía
2020 casos abierta basal (3), alteraciones del
prospectiva habla (6)
Sinai et al. Vim 26 EPPT (7) 5 años Serie de NR NR NR 100% NR NR -50% No hay efectos secundarios
2022 casos abierta permanentes o retardados.
prospectiva Recidiva total del temblor
en 2 pacientes durante el
seguimiento
Bilateral
Gallay et al. TPT 10 12 meses Serie de 61% 67% 54% 91% NR 100% 84% Risa incontrolable (1),
2021 casos abierta marcha inestable (1), hipo
(8 secuenciales,
prospectiva transitorio (1)
2 simultáneos
en el mismo
procedimiento)
*N= número de pacientes incluidos en el estudio. El número de pacientes que alcanzó la última visita de seguimiento se muestra entre paréntesis.
L.T.= lado tratado; NR = no reportado; FUS = focused ultrasound (ultrasonido focal); EP = enfermedad de Parkinson; EPPT = enfermedad de Parkinson de predominio tremórico; MDS-UPDRS = Movement Di-
sorders Society -- Unified Parkinson’s Disease Rating Scale; Vim = núcleo ventral intermedio del tálamo; NST = núcleo subtalámico; GPi = globo pálido interno; TPT = tracto palidotalámico; LEDD = dosis diaria
equivalente de levodopa; ODT = tratamiento oral dopaminérgico.
$
Las evaluaciones se realizaron en el estado on-medicación. Mejoría de la puntuación del temblor según la escala FTM unilateral partes A+B.
β
Mejoría según la UDysRS.
- 185 -
CAPÍTULO 11
nico significativo (considerado como 3.25 puntos de tados con tractotomía del TPT mostró resultados pro-
reducción en la parte motora de la Movement Disor- metedores con mejorías mayores del 70% en todos
ders Society [MDS]-UPDRS). Entre los efectos adver- los subítems motores100. No se reportaron efectos ad-
sos permanentes reportados se encontraban dificul- versos graves, pero 6 pacientes presentaban altera-
tades motoras finas (n=1), alteraciones del equilibrio ciones del habla a los 12 meses. Además, un estu-
(n=1) y disartria (n=3), pero ningún caso invalidante. dio abierto más reciente de 10 pacientes tratados con
ablación bilateral del TPT (8 secuenciales y 2 en un
único procedimiento) mostró una mejoría del 52% en
11.4.2.3 SUBTALAMOTOMÍA PARA la MDS-UPDRS III a los 12 meses tras la segunda trac-
LA ENFERMEDAD DE PARKINSON totomía acompañado de una supresión de las disci-
nesias en todos los pacientes que las presentaban en
El NST es la diana universalmente aceptada para el la evaluación basal101. Un ensayo multicéntrico explo-
tratamiento de la EP con ECP2. Varias series de abla- ra actualmente la tractotomía palidotalámica bilateral
ción por radiofrecuencia del NST han demostrado secuencial para EP (NCT04728295).
la eficacia de la subtalamotomía para mejorar los
signos motores cardinales de la EP97. Un estudio pilo-
to abierto que incluyó 10 pacientes con EP asimétri- 11.4.2.5 DIFERENTES DIANAS PARA DIFERENTES
ca cuyo lado más afectado no se controlaba adecua- ESCENARIOS CLÍNICOS. ¿CUÁNDO CONSIDERAR A
damente con fármacos, mostró un 53% de mejoría en UN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE PARKINSON
la MDS-UDPRS motora del lado contralateral a una PARA TRATAMIENTO HIFU?
subtalamotomía mediante HIFU98. Tras estos resul-
tados preliminares, se llevó a cabo un ensayo clíni- La talamotomía con HIFU es una indicación aceptada
co aleatorizado, controlado mediante sham y doble para la EPPT. No obstante, los resultados del ensayo
ciego que incluyó 40 pacientes con EP asimétrica99. que llevó a la aprobación de esta indicación91 mues-
La subtalamotomía mediante HIFU fue significativa- tran mejorías del temblor moderadas en el grupo de
mente superior al procedimiento simulado en la me- tratamiento activo (mediana de 1.5 puntos en el tem-
joría de todos los signos motores parkinsonianos en blor de reposo de la UPDRS III respecto a 4 puntos en
el lado tratado (52% de reducción en puntuación mo- la valoración basal). El temblor parkinsoniano parece
tora de la MDS-UPDRS a los 4 meses). Los efectos ser más refractario a la talamotomía clásica que el TE
adversos fueron, en su mayoría, leves y transitorios. y presenta una mayor tasa de recidiva67. Esto sugie-
En los pacientes que presentaron discinesias (44%) re que abordar el temblor parkinsoniano con la mis-
éstas fueron leves y disminuyeron progresivamente. ma estrategia (localización de la lesión y energía su-
El seguimiento a largo plazo de estos pacientes (has- ministrada) que la utilizada para TE podría no producir
ta 5 años después del tratamiento) ha mostrado que resultados satisfactorios67. Es necesario optimizar el
el beneficio se mantiene (Martínez-Fernández et al., procedimiento mediante el uso de técnicas avanza-
en revisión). Por último, un estudio abierto de subtala- das de RM, como la tractografía DTI65, la RM funcio-
motomía bilateral secuencial mediante HIFU está ac- nal102 o estudios topográficos para definir los pun-
tualmente en curso (NCT03964272). tos óptimos de mejoría del temblor103. Además, no se
puede excluir la posibilidad de que otras dianas (co-
mo el NST, el GPi o el TPT) sean más eficaces que el
11.4.2.4 TRACTOTOMÍA PALIDOTALÁMICA tálamo para controlar el temblor parkinsoniano.
PARA ENFERMEDAD DE PARKINSON
La EP engloba otros signos motores cardinales más
El tracto palidotalámico (TPT) fue clásicamente con- allá del temblor, como la bradicinesia y la rigidez, los
siderado como una diana efectiva en EP en la era cuales no mejoran sustancialmente con una talamo-
pre-levodopa1 y también se ha abordado mediante tomía. De acuerdo con la evidencia procedente de los
ablación con HIFU. Una cohorte de 51 pacientes tra- estudios de cirugía de ECP y ablaciones por radiofre-
- 186 -
CAPÍTULO 11
cuencia, se conoce que el impacto en el NST propor- motomía unilateral con HIFU sin complicaciones en la
ciona potencialmente un beneficio más amplio que marcha o la cognición108,109. Una paciente con temblor
la talamotomía, aunque desde el punto de vista téc- en el contexto de su esclerosis múltiple mejoró signifi-
nico su abordaje mediante HIFU es más complejo. cativamente tras una talamotomía, aunque tardó me-
Un reciente estudio de neuroimagen con secuencias ses en recuperar una disartria post-ablación110. Otros
de resonancia ponderadas por difusión, que incluía a tres pacientes con temblor distónico experimentaron
pacientes tratados con subtalamotomía, evaluó la co- una mejoría del temblor tras una talamotomía111.
nectividad estructural cortico-subtalámica para defi-
nir la distribución somatotópica de la extremidad su- Basándose en la experiencia con la talamotomía ven-
perior e inferior dentro de la región motora del NST104. tro-oral por radiofrecuencia para la distonía focal112,
Además, se ha propuesto la segregación anatómica se llevó a cabo un estudio abierto con 10 pacientes de
de sweet spots para cada signo motor cardinal104. Por talamotomía ventro-oral mediante HIFU con mejoría
último, se han explorado los patrones de neuroima- de la distonía y una reducción significativa de la dis-
gen funcional y estructural de referencia que permitan capacidad funcional; un paciente presentaba disartria
predecir el resultado de la subtalamotomía, así como leve a los 12 meses y 3 casos presentaron una recidi-
los cambios de neuroimagen relacionados con la me- va de la distonía113. Existen tres casos reportados de
joría post-procedimiento105. Estos hallazgos, que po- distonía-parkinsonismo ligado al X confirmados gené-
drían aplicarse también a otras dianas como el GPi al ticamente que mejoraron con tractotomía palidotalá-
compartir la segregación anatomofuncional del NST, mica con HIFU114, y un caso de ataxia espinocerebelo-
podrían ayudar a adaptar el tratamiento según las sa confirmada genéticamente que mejoró el temblor
manifestaciones específicas del paciente. tras la ablación del TCT115.
El GPi es un núcleo clásico en la neurocirugía funcio- En general, los TM en el contexto de una enfermedad
nal para EP. La palidotomía unilateral con HIFU en EP neurodegenerativa más difusa pueden abordarse con
con fluctuaciones motoras y/o discinesias inducidas técnicas neuroquirúrgicas funcionales, incluido el ul-
por levodopa refractarias a tratamiento farmacológi- trasonido. Sin embargo, hay que valorar individual-
co ha sido aprobada por la FDA. Se ha completado un mente la relación riesgo-beneficio, ya que los meca-
ensayo clínico aleatorizado multicéntrico internacio- nismos compensatorios del cerebro podrían estar
nal doble ciego cuyos resultados se publicarán próxi- afectados y la recuperación de posibles efectos ad-
mamente (NCT03319485). El GPi es la diana más la- versos, ser más difícil. Los principales estudios repor-
teral entre las utilizadas para ablación en EP, lo cual tados de HIFU en otros TM se recogen en la tabla 3.
puede condicionar la eficiencia del tratamiento y re-
ducir la probabilidad de lograr una ablación adecua-
da39,106,107. Esta limitación requiere una selección preci-
sa de los pacientes y la posible exclusión de aquellos
que carecen de características craneales óptimas.
11.4.3 HIFU PARA OTROS TRASTORNOS

DEL MOVIMIENTO
La evidencia sobre la aplicación del tratamiento HIFU

en otros trastornos del movimiento está limitadas a
casos anecdóticos o pequeñas series.
Se han reportado dos pacientes con síndrome de tem-

blor-ataxia asociado al X-frágil que recibieron una tala-
- 187 -
CAPÍTULO 11
Tabla 3. Principales reportes clínicos sobre la ablación con ultrasonidos focalizados para otros trastornos del movimiento.
Mejoría respecto a valoración

Diana N* Seguimiento Diseño del estudio Efectos adversos (n)**
basal
Síndrome temblor-ataxia asociado al X frágil
Cerquera et al. Vim 1 6 meses Caso único Mejoría de la escala FTM en el No efectos adversos
2016 lado tratado: 83% en la parte A,
50% en la parte B, y 40% en la parte
C. No hay deterioro del equilibrio
Fasano et al. Vim 1 6 meses Caso único Mejoría de las partes A, B y C de la No efectos adversos
2016 escala FTM en el lado tratado sin
empeoramiento de la escala SARA
Temblor asociado a esclerosis múltiple
Máñez-Miró et Vim 1 12 meses Caso único Mejoría del 79.2% en la escala Arrastre de las
al. 2020 FTM total a los 3 meses de palabras leve,
seguimiento con un beneficio asimetría facial
sostenido al año transitoria,
inestabilidad
transitoria
Distonía focal
Horisawa et Vo 10 12 meses Serie de casos Mejoría del 71% en la distonía Disartria leve (1),
al. 2021 abierta prospectiva del escribiente, mejoría en la recidiva de la distonía
discapacidad relacionada con la (3)
distonía desde el 59% (basal) a
un 82%
Jamora et al. TPT 3 (2) 12 meses Serie de casos Mejoría en la escala XDP-MDSP: Dolor en la
2021 (distonía- extremidad superior
43.8% para la parte I (distonía)
parkinsonismo derecha (2),
ligada al X) 34.7% para la parte II empeoramiento
(parkinsonismo) en la escala XDP-
MDSP parte IIIB,
66.7% para la parte IIIA para aspectos
(comportamiento no motor) comportamentales no
30% para la parte IV (actividades motores (2)
del día a día)
Otros temblores
Fasano et al. Vim 3 EPPT, 3 6 meses Serie de casos Mejoría del 52.9% en la escala Parestesia de los
2017 temblor FTM parte A en el lado tratado, dedos (2), debilidad
distónico mejoría del 53.3% en la escala de una extremidad (1)
BFMDRS
Purrer et al. TCT 1 11 meses Caso único (SCA- Mejoría del 48% para la escala Alteraciones de la
2022 12 con temblor FTM sin empeoramiento en la marcha transitorias
discapacitante) escala SARA
Vim = núcleo ventral intermedio del tálamo; Vo = núcleo ventral oralis del tálamo; TPT = tracto palidotalámico; TCT = tracto cerebelotalámico;
EPPT = enfermedad de Parkinson de predominio tremórico; SCA = ataxia espinocerebelosa; FTM = escala Fahn-Tolosa-Marie, la parte A
valora la severidad del temblor, la parte B valora tareas motoras específicas y la parte C, la discapacidad funcional; SARA = Scale for the
Assessment and Rating of Ataxia; BFMDRS = Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale; TMDS = Tubiana´s MD scale. Puede variar entre
la puntuación 1 (el sujeto puede tocar algunas notas pero debe parar por bloqueo o ausencia de facilidad) a 5 (el sujeto vuelve a dar
conciertos).
*N= número de pacientes incluidos en el estudio. El número de pacientes que alcanza la última visita de seguimiento se muestra entre
paréntesis.
**En la última visita de seguimiento, el número de pacientes que presenta cada efecto adverso se muestra entre paréntesis.
- 188 -
CAPÍTULO 11
nal como el PET-FDG124 y protocolos de RM funcio-

11.5 PERFECCIONAMIENTO TÉCNICO Y
nal, como el resting-state y la conectividad funcional
EXPANSIÓN DE LAS INDICACIONES
(CF)125,126, los cambios de homogeneidad regional (Re-
CLÍNICAS DE LA ABLACIÓN CON HIFU
Ho)127, o el estudio de la amplitud de las fluctuaciones
de baja frecuencia128.
11.5.1 TOPOGRAFÍA Y TRACTOGRAFÍA DTI
En una muestra de 10 pacientes con TE, se aplicaron
Varios estudios han investigado el mapa topográfico de análisis grafo-teóricos de RM funcional longitudinal
la talamotomía para TE y su relación con cambios mien reposo (resting-state) antes y después de la tala-
croestructurales en sus proyecciones distales69,116-119. motomía y se encontró una reducción de las conexio-
Los resultados clínicos se relacionan estrechamente nes promedio entre las áreas motoras relacionadas y
con las características de la lesión en términos de loca- una reducción de la CF total en el tálamo129. Varios es-
lización, volumen y forma120. Estudios con RM 3-Tesla tudios adicionales que aplican diferentes metodolo-
han demostrado que el punto de respuesta óptima del gías han mostrado cambios en la CF después de la ta-
temblor se localiza en la región posterior y ventral al lamotomía con HIFU en TE130-132. Por último, el patrón
Vim, extendiéndose hacia el TCT y la zona incierta69,116, de CF se ha propuesto como un posible factor predic-
hallazgos corroborados con RM 7-Tesla121. Las lesio- tivo de respuesta del TE tras talamotomía, ya que se
nes de mayor tamaño se correlacionaron con mayor han encontrado diferencias entre pacientes con bue-
mejoría del temblor, aunque también con mayor ries- na y mala respuesta133, así como un aumento signi-
go de inestabilidad post-procedimiento69. Estudios con ficativo de la CF de regiones motoras y cerebelosas
tractografía DTI han demostrado que el impacto en la después del tratamiento, estando dichos cambios co-
trayectoria del TCT 3 meses después de la talamoto- rrelacionados con el resultado clínico102.
mía unilateral con HIFU se relaciona con la mejoría clí-
nica118,122. La extensión de la ablación del TCT más allá Más allá del tálamo, un análisis de correlación cruza-
de estos límites o hacia el lemnisco medial se relacio- da multivariante reveló que los datos de imagen mul-
nó con una mayor probabilidad de desarrollar alteracio- timodal, tanto basal como del procedimiento, explica-
nes del equilibrio y/o sensitivas post-talamotomía, res- ban significativamente la variabilidad interindividual
pectivamente66,69,116. en la respuesta a la subtalamotomía con HIFU en pa-
cientes con EP105. Por último, un estudio utilizando
La reconstrucción del TCT, el circuito anatómico sub- imágenes [18F]FDG-PET/MR demostró una reversión
yacente a la propagación de la actividad del tem- del patrón metabólico asociado a la EP134 tras la sub-
blor123, podría revelar la ubicación de las dianas poten- talamotomía unilateral con HIFU135 que se correlacio-
ciales antitremóricas a lo largo de su trayectoria. La naba con la mejoría motora, sugiriendo el posible me-
reconstrucción del lemnisco medial y del tracto cor- canismo terapéutico subyacente.
ticoespinal permitiría reducir el riesgo de lesionarlos
mejorando el perfil de seguridad del procedimiento66.
En esta línea, la tractografía DTI es una herramienta 11.5.3 MEJORÍAS EN EL DESARROLLO TÉCNICO
prometedora. Hasta la fecha, solo dos series prospec-
tivas han empleado con éxito la tractografía con este La colocación del marco es una de las principales
objetivo confirmando la interrupción de las fibras me- fuentes de incomodidad durante los procedimientos
diante métricas microestructurales65,117. HIFU y perjudica la tolerancia de los pacientes al trata-
miento136. Aunque un sistema sin marco puede conlle-
var el riesgo de que la cabeza se mueva y se desplace
11.5.2 ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN FUNCIONAL el objetivo, se está trabajando para superar esta limi-
tación137,138. El desarrollo de modelos para predecir las
Las redes cerebrales relacionadas con los TM pueden características finales de la lesión en función de los
evaluarse mediante estudios de neuroimagen funcio- parámetros intra-procedimiento constituye una herra-
- 189 -
CAPÍTULO 11
mienta necesaria para optimizar las lesiones y evitar BHE y, en última instancia, da lugar al incremento fo-
efectos secundarios indeseables47,53,139,140. Otros avan- cal de la permeabilidad de la barrera147. Varios facto-
ces técnicos que se prevén en los próximos años son res influyen en el tamaño y la extensión de la apertu-
la optimización del enfoque de los haces de ultrasoni- ra: la concentración de microburbujas circulante, los
dos y corrección de la distorsión inducida por las abe- parámetros de ultrasonido, la duración de la exposi-
rraciones acústicas craneales141,142 o la ablación no ción y las propiedades intrínsecas del tejido, como la
térmica mediada por microburbujas, que podría hacer densidad y la fragilidad vascular. La adquisición de se-
extensible el tratamiento HIFU a regiones superficia- cuencias de RM ponderadas en T2* durante el trata-
les del cerebro (i.e., lóbulo temporal medial)143. miento son útiles para excluir daño tisular y la presen-
cia de microsangrados en la diana, mientras que las
secuencias ponderadas en T1 tras la administración
de gadolinio intravenoso (T1-Gd) permiten confirmar
11.6 ULTRASONIDO DE BAJA INTENSIDAD los cambios en la permeabilidad de la BHE. La apertu-
(LOW-INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND, LIFU): ra de la BHE mediante esta tecnología será focal, que-
APERTURA DE BARRERA HEMATOENCEFÁLICA dando restringida a la zona sonicada106 y permanece-
Y NEUROMODULACIÓN rá permeable durante menos de 24 horas74 (Figura 3).
El ultrasonido focalizado también puede aplicarse en la

modalidad de baja intensidad (<100 watios) y con mo- 11.6.1.2 APLICACIONES CLÍNICAS
do de onda pulsado, a diferencia de los tratamientos de
ablación térmica que usan onda continua. En este mo- El primer estudio en humanos que demostró la viabi-
do no se produce un aumento de la temperatura en la lidad de la apertura de la BHE por LIFU fue realizado
diana, por lo que no hay efectos térmicos. Esta tecno- por el grupo de Sunnybrook, en Toronto, en 5 pacien-
logía, que recibe el nombre de LIFU, permite inducir dos tes con enfermedad de Alzheimer (EA). La apertura
efectos principales en el cerebro: la apertura transitoria de barrera, que duró menos de 24 horas, se realizó
y focal de la barrera hematoencefálica (BHE) y la neuro- en una región focal de la sustancia blanca prefrontal
modulación74,106. Por el momento, no hay ninguna indi- y se confirmó mediante RM cerebral T1-Gd148. No se
cación clínica aprobada para la tecnología LIFU y solo reportaron complicaciones clínicas ni radiológicas.
se aplica en entornos experimentales144-146. Posteriormente, el mismo grupo logró apertura focal
y transitoria en la corteza motora primaria en 4 pa-
cientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA)149. Por
11.6.1 APERTURA DE BARRERA HEMATOENCEFÁLICA último, el grupo de Madrid realizó con éxito la apertu-
MEDIADA POR LIFU ra de BHE a nivel de la unión temporo-parieto-occipi-
tal en 5 pacientes con EP y demencia asociada150. Una
vez más, se logró una apertura transitoria sin com-
11.6.1.1 PRINCIPIOS TÉCNICOS Y PROCEDIMIENTO plicaciones clínicas o radiológicas significativas. En
conjunto, estos estudios preliminares validaron la via-
La apertura de la BHE mediante LIFU se basa en un bilidad de la apertura de la BHE con LIFU para su apli-
mecanismo físico que aprovecha el fenómeno de la cación en procesos neurodegenerativos.
cavitación acústica. La administración exógena intra-
venosa de un agente de contraste de ultrasonidos (en La estrategia del tratamiento LIFU ha sido concep-
concreto microburbujas) facilita la cavitación estable tualizada para combinarse con la administración de
en la zona diana cuando se envían sonicaciones con fármacos neuroprotectores/neurorreparadores y,
una potencia reducida, lo que permite inducir tensio- por tanto, las regiones más íntimamente involucra-
nes locales en el tejido vascular sin producir lesión. das en la patogénesis de la neurodegeneración se-
Este efecto en las paredes de los vasos conduce a la rían las dianas óptimas. Dos estudios recientes en
interrupción estructural de las uniones estrechas de la pacientes con EP han explorado la viabilidad de la
- 190 -
CAPÍTULO 11
Apertura de BHE
mediante FUS
Parénquima
cerebral
Células endoteliales Pericitos
Microburbujas Gadolinio
Eritrocito
Pie astrocítico
Basal Apertura BHE 24-hr 14-días
Figura 3. Representación esquemática de la apertura de la BHE mediada por FUS y microburbujas. La cavitación estable de las micro-
burbujas intravasculares induce fuerzas mecánicas en las uniones estrechas de la BHE. Este fenómeno aumenta transitoriamente su
permeabilidad para el contraste de gadolinio o las moléculas terapéuticas (fila superior). La apertura de la BHE en una región específica
del cerebro (por ejemplo, el cuerpo estriado) permite aumentar el contraste de forma selectiva y transitoria.
apertura de BHE estriatal por LIFU151,152. En el primer gado la viabilidad de la apertura de la BHE con LIFU para
estudio, 5 pacientes con EP fueron tratados unila- tratar tumores cerebrales primarios y metástasis cere-
teralmente en putamen posterior, dos de ellos reci- brales con resultados prometedores al mejorar la pene-
biendo apertura bilateral. No se produjeron cambios tración de quimioterápicos153,154.
clínicos ni complicaciones neurológicas o radioló-
gicas significativas. En el segundo, 4 pacientes con
EP con mutación GBA fueron sometidos a apertura 11.6.2 NEUROMODULACIÓN
de BHE estriatal y recibieron una terapia de reempla-
zo enzimático (glucocerebrosidasa). El aumento de La tecnología LIFU también permite inducir neuromo-
permeabilidad de la BHE se confirmó en todos los dulación en las estructuras cerebrales profundas y
pacientes sin ningún efecto adverso relevante. Esta sus redes neuronales, aunque su mecanismo de ac-
línea de investigación está actualmente en expansión ción no se conoce en profundidad. La principal venta-
con varios estudios en curso en humanos con EA, EP ja de la técnica, en comparación con otros enfoques
y ELA (NCT03321487, NCT04118764, NCT03739905, transcraneales, es su elevada precisión espacial. Va-
NCT04370665, NCT01924858). También se ha investi- rios estudios preclínicos con animales han demostra-
- 191 -
CAPÍTULO 11
do que la neuromodulación con LIFU no produce da- 3. Dallapiazza RF, Timbie KF, Holmberg S, et al. Noninvasive
ños ni alteraciones anatomopatológicas en el tejido neuromodulation and thalamic mapping with low-intensity
focused ultrasound. J Neurosurg. 2018;128(3):875-884.
diana3, y tiene capacidad de modular la actividad ce-
doi:10.3171/2016.11.JNS16976
rebral medida con RM funcional155. La aplicación clíni-
4. Hariz M, Lees AJ, Blomstedt Y, Blomstedt P. Serendipity
ca de la neuromodulación con LIFU se limita a una se-
and Observations in Functional Neurosurgery: From
rie piloto abierta que incluye 6 pacientes con epilepsia James Parkinson’s Stroke to Hamani’s & Lozano’s
fármacorresistente. La electroencefalografía mostró Flashbacks. Stereotact Funct Neurosurg. 2022;100(4):201-
una reducción de las descargas epileptiformes inte- 209. doi:10.1159/000525794
rictales sin complicaciones clínicas ni radiológicas156. 5. Cotzias GC, Van Woert MH, Schiffer LM. Aromatic amino
acids and modification of parkinsonism. N Engl J Med.
La epilepsia focal aparece como una condición poten-
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cialmente ideal para ser tratada con ultrasonido (ya
6. Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Parallel organization
sea neuromodulación, a baja intensidad, o termoabla-
of functionally segregated circuits linking basal ganglia and
ción) y actualmente está siendo explorada en varios cortex. Annu Rev Neurosci. 1986;9:357-381. doi:10.1146/
estudios157. También se considera prometedora su annurev.ne.09.030186.002041
aplicación en enfermedades psiquiátricas158. 7. Alexander GE, Crutcher MD. Functional architecture
of basal ganglia circuits: neural substrates of parallel
processing. Trends Neurosci. 1990;13(7):266-271.
doi:10.1016/0166-2236(90)90107-l
11.7 CONCLUSIONES 8. Crossman AR. Primate models of dyskinesia: the

experimental approach to the study of basal ganglia-related
involuntary movement disorders. Neuroscience. 1987;21(1):1-
La capacidad del ultrasonido focal para penetrar en 40. doi:10.1016/0306-4522(87)90322-8
estructuras profundas del cerebro a través de un crá- 9. Albin RL, Young AB, Penney JB. The functional anatomy of
neo intacto es su principal ventaja sobre las técnicas basal ganglia disorders. Trends Neurosci. 1989;12(10):366-
de neurocirugía funcional disponibles anteriormente. 375. doi:10.1016/0166-2236(89)90074-x
La evidencia en este campo se está expandiendo rá- 10. Bergman H, Wichmann T, DeLong MR. Reversal of
pidamente, con incremento progresivo de las indica- experimental parkinsonism by lesions of the subthalamic
nucleus. Science. 1990;249(4975):1436-1438. doi:10.1126/
ciones clínicas. De hecho, la ablación mediante HI-
science.2402638
FU puede considerarse una alternativa más entre el
11. Guridi J, Luquin MR, Herrero MT, Obeso JA. The subthalamic
arsenal terapéutico en el abordaje de los TM incapa-
nucleus: a possible target for stereotaxic surgery in
citantes y farmacorresistentes. Los futuros desarro- Parkinson’s disease. Mov Disord. 1993;8(4):421-429.
llos técnicos del dispositivo, así como las potenciales doi:10.1002/mds.870080402
y atractivas posibilidades que abren la neuromodula- 12. Helmich RC. The cerebral basis of Parkinsonian tremor:
ción y la apertura de barrera hematoencefálica influi- A network perspective. Mov Disord. 2018;33(2):219-231.
rán en el papel de esta tecnología médica de vanguar- doi:10.1002/mds.27224
dia en los próximos años. 13. Laitinen LV, Bergenheim AT, Hariz MI. Leksell’s
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CAPÍTULO 11
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- 198 -
CAPÍTULO 12
Consideraciones prácticas
para el uso de Nuevas
Tecnologías en Trastornos
del movimiento
Juan Carlos Martínez Castrillo1

Araceli Alonso Cánovas1
1. Unidad de trastornos del movimiento - CSUR, Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
Juan Carlos Martínez Castrillo es editor de la web neurolinks.net, y no tiene otros

conflictos de interés para este capítulo.
CAPÍTULO 12
RESUMEN otros instan a no confundir una visita con un fondo

domiciliario con una visita a domicilio (@ajlees).
La telemedicina ha tenido un auge importante duran-
te la pandemia COVID-19. De un modo u otro todos El término general telemedicina abarca una amplia ga-
los servicios médicos se han apresurado a ponerse ma de herramientas de atención médica, que incluyen
al día en las nuevas tecnologías. Hay un importante videoconferencias, aplicaciones para teléfonos móviles,
número de publicaciones y ensayos clínicos que ava- dispositivos para llevar en el cuerpo o la ropa y hogares
lan su introducción como una parte más del proce- inteligentes equipados con sensores. Hay un modesto,
so asistencial. Este capítulo se centra en los aspectos pero creciente cuerpo de evidencia que avala los bene-
más pragmáticos para implementar la telemedicina ficios de la telemedicina en la asistencia médica2. La te-
en la asistencia cotidiana, como un elemento inte- lemedicina puede emplearse para consultas, sobre
grador, pero aun no como un elemento disruptivo. La todo consultas de seguimiento –su uso en primeras
MDS ha publicado unas guías que pueden ayudar en visitas y segundas opiniones es más cuestionable–,
este empeño y que han servido de hilo conductor. El y también para consultas urgentes, psicoterapia, ase-
futuro de la telemedicina está por determinar, quizás soramiento genético, servicios sociales, grupos de
tenga el papel disruptivo que algunos le auguran o sea apoyo3, rehabilitación y formación2,4,5. En el campo de
un complemento de la asistencia, en cualquier se vis- los trastornos del movimiento puede ser útil práctica-
lumbra como un campo apasionante. mente en todas las enfermedades con un diagnóstico
ya establecido, con la probable excepción de los tras-
tornos funcionales. En casos de diagnóstico incierto,
que requieran una exploración completa, también ca-
12.1 INTRODUCCIÓN recerían de utilidad real.
Una de las situaciones más drásticas que ha En este tiempo COVID se han publicado diversas
provocado el confinamiento por la pandemia COVID-19 guías para la implantación de NNTT en la asistencia
ha sido el cierre de las consultas médicas en primaria médica y se han impartido numerosos webinars que
y especializada y el consiguiente desamparo del resto en realidad se basan más en recomendaciones que
de patologías. El miedo al contagio ha conducido a una en una metodología contrastada. Es evidente la im-
doble y perturbadora situación: los pacientes preferían portancia de considerar las características locales
quedarse en sus casas y las autoridades no querían y autonómicas antes de implantarlas en cada caso
abrir los centros sanitarios para evitar que fueran concreto. Este trabajo se va a centrar más en los as-
fuente de contagio. Esto ha conducido a una parálisis pectos prácticos de la comunicación que en la apli-
de la asistencia sanitaria. A esta parálisis, los sanitarios cación de dispositivos que permitirían una evaluación
hemos reaccionado con improvisada determinación, de los pacientes. Estos dispositivos y apps tendrán
no estábamos preparados para ello, ni lo estamos. una aplicación en el futuro muy probablemente, pe-
Lo que más se ha empleado han sido las llamadas ro la impresión actual es que los pacientes tienen in-
telefónicas que, aunque no sean una nueva tecnología, terés pero no la confianza para su uso en condiciones
son probablemente el mejor medio de comunicación habituales6, ni tampoco los médicos, fuera de los en-
para la mayoría de los pacientes. Los siguientes sayos clínicos1,2,7–9. Uno de los problemas asociados
medios empleados han sido el mail, los mensajes por a estas las tecnologías es la falta de compatibilidad
whatsapp y las videollamadas a través de whatsapp. entre dispositivos y plataformas, convirtiéndose mu-
El uso del resto de instrumentos de comunicación chas veces en un fin en sí mismas. Ha llegado el tiem-
creemos que ha sido marginal. El lugar natural para po de se busque la compatibilidad con los sistemas
la visita médica es la casa de los pacientes. Algunos operativos y, siendo más ambiciosos, la integración
autores opinan que la telemedicina podría ser como en la HCE. Este es su gran reto y su gran oportunidad,
volver a la consulta primigenia, al permitir la entrada lo demás será probablemente un fracaso. Además ur-
virtual en la casa de los pacientes1, mientras que ge que los datos que se obtengan sean relevantes pa-
- 200 -
CAPÍTULO 12
ra el paciente y el médico, y sean susceptibles de aná- desplazamientos, las esperas, así como los riesgos
lisis5. Suele decirse, con acierto, que nos ahogamos inherentes a estos desplazamientos y a un eventual
en datos mientras estamos sedientos de información. contagio, no solo en situaciones de pandemia como
Hasta ahora los datos aportados por las NNTT nos la actual. También se ha probado en consultas de te-
han abrumado más que ayudado, esperemos que el rapias avanzadas en EP y distonía14,15.
análisis de big data permita encontrar un poco de luz5.
Las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre

Tecnología de la MDS5,10 sobre el desarrollo de siste- 12.2 ASPECTOS PRÁCTICOS
mas terapéuticos es que tengan una gran adherencia
por parte del paciente y que además sirvan para (1) La MDS a través de su grupo de estudio de Telemedici-
facilitar la distinción del fenotipo clínico-fisiopatológi- na16 ha publicado una guía de recomendaciones paso
co y la detección temprana de hitos críticos de la en- a paso para implantar la telemedicina en una consulta
fermedad, (2) mejorar la adaptación de la terapia sin- de trastornos del movimiento. Estos pasos se resumen
tomática, (3) mejorar la selección de subgrupos de en la tabla 1. Estas son algunas cuestiones que surgen:
pacientes para pruebas futuras de tratamientos mo-
dificadores de la enfermedad, e (4) identificar biomar- y ¿Es necesario solicitar el consentimiento? De-
cadores objetivos para mejorar el seguimiento longi- penderá de la normativa de cada centro, pero de-
tudinal de las deficiencias en la atención clínica y la bería solicitarse al paciente su consentimiento y
investigación. Esto se ha hecho para la EP, pero podría que manifieste su preferencia de hacer las visitas
ser extensible a cualquier trastorno del movimiento10. de forma telemática.
No vamos a abordar los aspectos normativos y de re-
gulación de las visitas telemáticas, que competen a y ¿Se garantiza la privacidad? Deberían emplearse
las autoridades institucionales, locales o nacionales. plataformas o tecnologías que la garanticen (Tab-
Como declaración de intenciones, decir que somos la 2). En caso de que no fuera así (p.e. Skype, Face-
muy partidarios del empleo de NNTT en el cuidado Time), debería saberlo el paciente y otorgar su
de los pacientes, siempre empleando tecnología que consentimiento.
sea relevante para ese cuidado. Desde 2015 tenemos
consultas a través de email y whatsapp que han evi- y ¿Cómo se realiza la identificación? El médico de-
tado cientos de consultas y de visitas al servicio de be presentarse con su nombre, cargo y objetivo de
urgencias del hospital11. Los videos a través de what- la consulta. Al paciente se le pedirán al menos dos
sapp son una herramienta muy importante, ya conso- datos como por ejemplo, su nombre y fecha de na-
lidada. Hemos empleado apps para valorar síntomas cimiento para verificar su identidad, en caso de
no motores, de descontrol de impulsos y un diario, que el médico no lo conociera.
con resultados aceptables en pacientes muy motiva-
dos y malos en el resto. y ¿Qué debe saber el paciente de las limitaciones
de la teleconsulta? Se le debe informar de las di-
El confinamiento ha acelerado el uso de nuevos siste- ficultades para realizar algunas exploraciones (es-
mas de comunicación y que sin duda suponen un reto tudios oftalmológicos, de la sensibilidad, vestibu-
y una oportunidad1,7,12,13. lares, del tono u otros aspectos relacionados con
su condición específica), sobre todo si de ello se
Podrían ser un medio de consulta interesante pa- deriva la necesidad de programar una visita pres-
ra personas con dificultades en la movilidad, que esencial. En bastantes ocasiones el tratamiento con
tén a distancia del centro, o cuando no se requiera su infiltraciones con toxina botulínica se decide sobre
presencia física para comunicar los resultados, pero la marcha, especialmente para la sialorrea, sin ten-
también en pacientes que prefieran este tipo de co- er que programar para otro día; evidentemente, es-
municación para evitar la pérdida de tiempo en los to no es posible en las consultas telemáticas.
- 201 -
CAPÍTULO 12
y ¿Cómo se comunican los resultados y las instruc- y ¿Qué tiempo es el aconsejable por consulta? Las
ciones terapéuticas tras la consulta? Estas vías de- consultas telemáticas son más prolongadas que
ben estar perfectamente diseñadas y conocidas las presenciales por múltiples razones: la conexión,
por el paciente y su médico de referencia. Las HCE las dificultades para la correcta comunicación, las
no son permeables entre sí, y el acceso a la infor- explicaciones terapéuticas y su comprensión son
mación es muy complejo. Al menos los sistemas más complejas9. Además, a estas consultas hay
de prescripción son compatibles en todas las far- que añadir la solicitud de citas futuras, la elabora-
macias nacionales. ción del preceptivo informe que siempre debe ser
más detallado y que por tanto requiere un mayor
y ¿Cómo y quién instruye a los sanitarios y a los paci- tiempo de elaboración, etc. Si las revisiones pre-
entes en el uso de las nuevas tecnologías? En algu- senciales tienen un tiempo de 15-20 min, estima-
nas comunidades, los propios sanitarios tienen que mos que la teleconsulta debería tener un mínimo
autoformarse en un tiempo del que a menudo no dis- de 25 min en equipos entrenados en estas consul-
ponen y además enseñar a los pacientes. Esto no va tas y al menos 40 cuando se esté comenzando.
facilitar la implantación. La Comunidad de Madrid ha
editado una guías para profesionales y pacientes pa- y ¿Qué hace falta? Lo más importante es la motiva-
ra el manejo de zoom que se adjuntan como material ción del neurólogo, sin ella son un fracaso seguro.
suplementario, y que creemos que pueden ser útiles Técnicamente, creemos que debería haber un míni-
para personas con ciertos conocimientos digitales. mo de dos pantallas (además de cámara y audio),
uno con el video y otro con la HCE. Nuestro conse-
y ¿Cuál es el beneficio de la telemedicina para los jo es que se empleen formularios y que éstos se en-
profesionales sanitarios? Esta es una pregunta im- víen antes de la consulta, preferentemente por mail,
portante, porque de la motivación de los sanitarios en cuyo caso podría emplearse una tercera pantalla
va a depender la consolidación de la telemedicina. Y o bien dividir una de las dos pantallas con la HCE y
la respuesta no es sencilla, más allá de la satisfac- los formularios que servirán como discusión (Figura
ción de facilitar la consulta a los pacientes. Una tele- 1). En casa de los pacientes habrá un móvil, tablet,
consulta formal aporta muchas ventajas para los pa- a veces un pc, rara vez una tecnología mejor. La cá-
cientes en términos de economía de medios y de mara debe fijarse con un plano amplio del paciente y
reducción de riesgos, pero está por determinar si me- cuando se precise, de su cuidador. Si fuera necesa-
jora el diagnóstico, el tratamiento o la calidad de vi- rio explorar la marcha sería ideal una tercera perso-
da. Las ventajas para el médico están menos claras na que manejara la cámara. Algunos videos sencillos
y se nos antojan menos evidentes. La telemedici- muestran cómo llevarlo a cabo, y pueden ser de utili-
na ha despertado un gran interés entre los gestores dad a los pacientes (información general:
sanitarios de todo el mundo, tanto públicos como https://www.youtube.com/watch?v=RGDo0wNAVjk;
privados, mientras que muchos médicos la ven co- demostración práctica de una visita:
mo una situación transitoria en un marco excepcion- https://www.youtube.com/watch?v=VnoJ-j8g6rY)16.
al, y no como algo que se va a implantar en los próx- Para que funcione adecuadamante, se requiere una
imos años. El trasvase de la comunicación personal red con buen soporte de streaming de video, en ca-
a la virtual que ya ha ocurrido en múltiples campos, so contrario, la visita va a ser un despropósito de pla-
antes o después ocurrirá en medicina y es necesario nos congelados.
estar preparados para ello.
y Utilidad de los formularios. Los formularios van a
y ¿Cómo planificar las visitas? Deben estar en una permitir por un lado conocer la situación de los pa-
agenda, como una más del servicio. Es difícil al- cientes sobre los aspectos relevantes y ver el tra-
ternar visitas presenciales con visitas telemáticas, tamiento. Lo ideal es que se enviaran los datos por
por ello o bien se agendaría una consulta a jornada mail, en el propio mail o en un documento adjun-
completa o a media jornada según las necesidades. to editable, para facilitar el tratamiento digital, sobre
- 202 -
CAPÍTULO 12
todo del tratamiento. Estos formularios por supues- ja que esto es absolutamente esencial en las con-
to van a depender de la capacidad del paciente pa- sultas telemáticas.
ra rellenarlos de forma segura y eficiente o debería
buscarse la ayuda de alguien que facilite esta tarea. y ¿Qué plataforma emplear? Sin duda la prioridad sería
aquella que esté integrada en la HCE, garantice la pri-
y Escalas clínicas. Algunas están validadas para su vacidad y sea compatible con el conocimiento y red
uso a través de video (UPDRS17, MOCA18) o están en de los pacientes. Hay poca experiencia en general.
ese proceso como la de Huntington (UHRS19). El uso En Madrid se ha habilitado una plataforma segura a
de estas escalas puede ser interesante en pacien- través de Zoom, que probablemente sea adecuada
tes y cuidadores motivados, pero en general debería para uso profesional o por personas con conocimien-
valorarse individualmente. El diario, una de las esca- to informático (ver material suplementario). Nuestra
las más importante en párkinson y requiere habitual- experiencia más importante es con Whatsapp-video,
mente un entrenamiento continuado, puede rellenar- que es bien conocida incluso por personas mayores,
se telemáticamente20,21. Para la consulta rutinaria las más desde el confinamiento. Tiene el gran inconve-
escalas más informativas probablemente sean el niente de que no pueden hacerse llamadas desde la
diario, el cuestionario de síntomas no motores y el app de escritorio y deben hacerse desde un móvil,
QUIP, las tres autoadministrables por el paciente. con lo que la visión es peor y es más difícil pasar la
visita a la vez que se escribe en la HCE. Hay que con-
y La visita, relación médico-paciente. Construir un vín- siderar si hay o no red wifi porque la cobertura suele
culo como el que se establece a lo largo de visitas ser mala en consultas en bajos o sótanos. Una de
presenciales durante años, a través de una pantalla, las grandes ventajas de disponer de un móvil corpo-
no es posible. El video limita enormemente el lengua- rativo con whatsapp es que la mayoría de los paci-
je no verbal tanto corporal como del propio discur- entes saben cómo enviar un video que permita ver
so, que es el catalizador de la relación de confianza una situación clínica concreta. El video del móvil es
y complicidad que debe haber en esta relación. La te- ya una de las herramientas más útiles para una con-
lemedicina, para ser útil y factible, al menos en el se- sulta de trastornos del movimiento.
guimiento de patologías crónicas complejas como
los trastornos del movimiento, debe asentarse en un y ¿Pueden ser reuniones muldisciplinarias? La tele-
conocimiento sólido del paciente previo, que sólo la medicina facilita la reunión de personas en distin-
consulta clásica puede proporcionar. Además, debe tos lugares. No es aconsejable que los profesio-
tenerse en cuenta que en telemedicina el escenario nales interactúen con el paciente a la vez si están
no es el más apropiado para la comunicación de te- en escenarios distintos, en ese caso es preferible
mas sensibles. La presencia del acompañante, que a un abordaje escalonado. Aquí la planificación es
menudo es quien destaca problemas que el paciente muy importante para evitar tiempos muertos. Es-
ha olvidado, que le producen vergüenza o de los que tas consultas suelen realizarse junto con la enfer-
carece de insight, puede no estar garantizada en es- mería especializada, fisioterapeutas y terapeutas
te medio y perderse información muy relevante. Esa ocupacionales, pero cabe cualquier combinación
frase final, a menudo formulada tras la despedida, y se acuerdo a las necesidades del paciente.
que es muchas veces la más importante, es más difí-
cil que se diga. Quizás una buena estrategia para tra- y Telemedicina y segundas opiniones. Como ya se
tar de evitar este problema sea dejar un silencio un ha dicho en estos casos son preferibles las visitas
poco incómodo tras la pregunta previa a la despedida presenciales. Sin embargo, teniendo en cuenta las
de ¿alguna cosa que se nos haya olvidado comentar? circunstancias concretas y la posibilidad que la tele-
medicina brinda de tener una segunda opinión con
y Médico. Una de las principales reivindicaciones de cualquier médico del mundo (al menos en teoría)
los pacientes en las consultas presenciales es que puede hacerse una consulta mixta, de un lado pre-
les atienda siempre el mismo médico. Se nos anto- sencial del paciente y el médico de referencia que
- 203 -
CAPÍTULO 12
actúe como introductor y facilitador y de otro el mé- unos claros beneficios sobre las presenciales. La con-
dico o grupo al que se le consulta. En estos casos sulta telefónica o telemática es especialmente útil con
las visitas deben programarse con una duración pacientes a quienes se conoce bien.
mayor, adecuada a la complejidad del caso. Hemos
empleado estas visitas para diagnóstico, pero tam- Las reflexiones sobre estos aspectos quedan bien ex-
bién para tratamiento con toxina botulínica. puestas en dos trabajos de opinión de expertos cuya
lectura recomendamos. En uno de ellos considera las
El Dr. Mark Guttman de Canadá es una de las perso- excelencias de la visita telemática como de las 5C: me-
nas con más experiencia en el mundo en telemedici- jora el cuidado, la conveniencia, el confort y la confi-
na, con una teleconsulta que funciona desde 2001 y dencialidad, y reduce el contagio1. En el otro, se hace
que atiende más de 1000 pacientes al año. Aunque una reflexión sobre el cambio de paradigma: ¿cómo
Canadá es un país extenso, con grandes distancias, afectará a la relación médico-paciente, piedra angular
climatología extrema, y escaso número de neurólo- de la medicina clínica?, ¿cómo afectará al correcto se-
gos, nos parece oportuno aportar su experiencia que guimiento del tratamiento?, ¿cómo influirá la telemedi-
resumimos en la tabla 3. Es interesante su experien- cina en las capacidades diagnósticas?, ¿cómo en las
cia con la pandemia COVID-19 y la telemedicina, por- necesidades de la formación médica?, ¿estamos pre-
que es en este contexto cómo se ha empezado en parados para la telemedicina?, ¿ayudará a optimizar la
muchos centros. Esta experiencia no parece que sea asignación de recursos?, o ¿llegará a formar parte de
satisfactoria en este contexto epidémico para ellos la práctica clínica habitual?9 Todas ellas cuestiones de
que llevan años con la telemedicina. Estas son sus re- calado, y que el tiempo irá esclareciendo.
flexiones. A pesar de haberse implementado un siste-
ma de visitas en casa con tablets, móviles y ordena-
dores, una tecnología amigable y cercana, han tenido
un alto número de incomparecencias comparado con 12.4 CONCLUSIONES
las visitas de previas que se hacían en un centro lo-
cal. Los pacientes tenían dificultades para conectar- Las nuevas tecnologías han desembarcado en el
se, con los ajustes de la cámara, con el encuadre, la mundo de los trastornos del movimiento para inte-
iluminación. El coordinador no podía asistir y no se grarse y complementar la asistencia cotidiana. Por
podía explorar; así la información remitida era de peor esta razón es necesaria una planificación por un la-
calidad. Los pacientes sí percibieron como positivo do de las necesidades no cubiertas de la asistencia
que las visitas se hicieran desde casa. que la tecnología podría suplir o facilitar y de otro inte-
grar e implementar estas tecnologías en la cartera de
servicios del hospital con los requerimientos de tiem-
po (y espacio) apropiados a cada uno de ellos. La te-
12.3 OTROS ASPECTOS A CONSIDERAR lemedicina puede ser muy útil en muchas circunstan-
cias, pero requiere seguir una rigurosa planificación
La neofobia y la neofilia son inherentes a la implanta- para que sea un facilitador de la asistencia.
ción de cualquier nueva tecnología. La telemedicina no
podría ser diferente y el debate está servido en la redes
y en la literatura. Tratando de ver en cuál es el denomi-
nador común de estas divergencias, en general, y con
todas las reservas, la neurología de diagnóstico sería
más remisa, mientras que la más orientados a las vi-
sitas de seguimiento o a la gestión en más partidaria.
No cabe duda de que las visitas presenciales otorgan
una calidad de la que carecen las telemáticas, mien-
tras que las telemáticas en aspectos rutinarios otorgan
- 204 -
CAPÍTULO 12
REFERENCIAS 15. Prakash N, Zadikoff C. Telemedicine Aids in Initial Deep

Brain Stimulation Programming for Dystonia. Mov Disord Clin
Pract. 2020;n/a(n/a):mdc3.13078. doi:10.1002/mdc3.13078
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Confidentiality, and Contagion: The 5 C’s that Will Shape the 16. Telemedicine in Your Movement Disorders Practice. https://
Future of Telemedicine. J Parkinsons Dis. 2020;10(3):893- www.movementdisorders.org/MDS/About/Committees--
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Practice-A-Step-by-Step-Guide.htm. Accessed September 22,
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future of telemedicine for Parkinson’s disease. Mov Disord.
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Measures in Parkinson’s Disease Obtained Using Mobile 2014;3(2):189-195. doi:10.3233/JHD-140102
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Telemedicine for Urgent and Ongoing Healthcare for Patients disease: Validation of the ability to detect on-off states using
with Parkinson’s Disease during the COVID-19 Pandemic: the REMPARK system. Gait Posture. 2018;59(September):1-6.
New Expectations for the Future. J Parkinsons Dis. doi:10.1016/j.gaitpost.2017.09.031
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Telemedicine in movement disorders - Leçons du COVID-19.
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Disord. 2016;00(00):1-11. doi:10.1002/mds.26642
11. Viedma-Guiard E, Agüero P, Crespo-Araico L, et al. Use of e-mail
for Parkinson’s disease consultations: Are answers just a clic
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World of COVID-19. Mov Disord Clin Pract. 2020;7(4):355-
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Mov Disord. 2020. doi:10.1002/mds.28067
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of Advanced Therapies in Parkinson’s Disease Patients
in Times of Humanitarian Crisis: The <scp>COVID</scp>
‐19 Experience. Mov Disord Clin Pract. 2020;7(4):361-372.
doi:10.1002/mdc3.12965
- 205 -
CAPÍTULO 12
MATERIAL SUPLEMENTARIO
Tabla 1. Guía de recomendaciones paso a paso del grupo de “Telemedicine Study Group” de la MDS para la implantación de una tele-
consulta.
https://www.movementdisorders.org/MDS/About/Committees--Other-Groups/Telemedicine-in-Your-Movement-Disorders-Practi-
ce-A-Step-by-Step-Guide.htm
Paso 1: Equipo:
Obtenga el equipo y 1. Conexión a Internet de banda ancha de alta velocidad, ya sea por cable, inalámbrica o móvil.
el software para las
videoconsultas. 2. Dispositivo móvil (teléfono inteligente o tableta) o computadora portátil con Cámara, Mi-
crófono y Altavoz.
Software:
1. Compruebe si su plataforma de HCE tiene capacidad para realizar visitas por video. En es-
te caso, las visitas estarán programadas desde la HCE y los pacientes dispondrán de las ins-
trucciones para acceder a ellas, desde cualquier dispositivo conectado a Internet.
2. Si su HCE no tiene capacidad para videoconsultas y trabaja para una institución grande,
comuníquese con el departamento legal para averiguar si ya existe un acuerdo comercial en-
tre su institución y un proveedor de software de videoconferencia que codifique las visitas.
3. Si su institución aún no tiene un acuerdo comercial con un proveedor de software, tenga en
cuenta que ese acuerdo puede ser necesario antes de comprar una suscripción al software
de videoconferencia.
4. Si el video en vivo no fuera factible por conexiones lentas a Internet, algunas instituciones
piden a los pacientes que graben videos con los movimientos anormales y luego realicen una
visita telefónica. Los programas que se han utilizado para subir videos han sido WeTransfer,
Dropbox, One Drive y Transfer Now. Sin embargo, no se ha determinado que estos programas
sean seguros o encriptados y, por lo tanto, su uso puede violar las leyes de confidencialidad
y privacidad. WhatsApp se usa en el Proyecto de Consulta asincrónica de trastornos del movi-
miento (ACMD) de MDS en África; es gratuito, fácil de usar y tiene cifrado de extremo a extre-
mo. Consulte con su institución, departamento legal o informático sobre el cumplimiento de
las leyes de privacidad del software que planea usar.
Paso 2: Asegúrese de tener la licencia o el registro necesarios.

Licencia o registro. https://www.movementdisorders.org/MDS/About/Committees--Other-Groups/Telemedici-
ne-in-Your-Movement-Disorders-Practice-A-Step-by-Step-Guide/Step-2-Ensure-You -Have-Nee-
ded-LicensureRegistration.htm
Paso 3: El desarrollo de un programa de telemedicina requiere una inversión de tiempo y esfuerzo;

asegúrese de recibir una compensación adecuada.
Determine su apoyo
financiero. La compensación crematística varía mucho entre países e incluso dentro de los países, y ha
cambiado en los últimos meses debido a la pandemia de COVID-19.
En algunos países, como Canadá, Inglaterra y España, el seguro médico público y privado re-
embolsa las visitas de telemedicina de manera equivalente a las visitas presenciales, o el pa-
go al médico no está relacionado con el tipo de visita.
- 206 -
CAPÍTULO 12
consulta. (Cont.)
Paso 4: Configure las videoconsultas

Configure la consulta para Lado del sanitario
la visita por video.
Ambiente
• Limite el desorden en el campo de visión de la cámara.
• Trate usar un fondo de color sólido a aproximadamente 1 metro de la cámara.
Luz
• Asegúrese de que su cara esté bien iluminada para optimizar la resolución. SI hubiera mu-
cha iluminación, trate de amortiguarla con una tela.
• Evite la retroiluminación.
• Evite la sobreexposición.
• Evite las que haya muchas sombras.
• Algunas luces LED parpadean con ciertas cámaras; intente cambiar la iluminación (luces
LED que no parpadean), la ubicación o la cámara.
• Trate de programar las teleconsultas durante las horas del día que haya iluminación natural.
Apariencia del sanitario:

• Verifique que su rostro está centrado y lo suficientemente cerca de la cámara cuando hace
gestos con las manos durante la comunicación.
• Use ropa de colores sólidos.
• Use una bata blanca si este es su código de vestimenta habitual.
• Asegure el contacto visual intermitente con el paciente mirando a la cámara en lugar de a la pantalla.
• Puede permanecer de pie o bien sentado, erguido en la silla (evite encorvarse y girar la silla).
Lado del paciente

Si el paciente estuviera en su casa, envíele antes una hoja de preparación con las pautas para
la visita, que incluirían:
• Disponga de una segunda persona para ayudar con el video.
• Ponga un asiento a 75-100 cm de la cámara web.
• Coloque un segundo asiento a 2,5-3 metros de la cámara web para poder hacer una valora-
ción de cuerpo completo y de la marcha; considere también la posibilidad de usar un pasi-
llo para la exploración de la marcha.
• Cierre las persianas y puertas para evitar la luz de fondo y ponga una luz delante de usted
para que esté bien iluminado.
• Limite el desorden de fondo, los reflejos (imágenes, espejos y ventanas) y el ruido (apague
la televisión, la radio).
• Recomiende poner el software de video de imagen en imagen (y explique cómo hacerlo).
• Exención de responsabilidad, si correspondiera. Algunas instituciones recomiendan que el
paciente firme un consentimiento en el que reconoce que puede elegir entre atención por
telemedicina y atención en el consultorio, y también les informa que la visita no se graba.
Si el paciente se encontrara en un centro sanitario:

• Considere la colaboración de un telepresentador. Se trata de personal capacitado que puede ayu-
dar en algunas partes de la exploración que son difíciles de realizar de forma remota (por ejem-
plo, tono, test del empujón, reflejos, movimientos oculares, etc.). El proveedor de los servicios sa-
nitarios debe considerar el coste de la capacitación y disponibilidad de los telepresentadores.
- 207 -
CAPÍTULO 12
consulta. (Cont.)
Paso 5: • Programe un tiempo adicional para solucionar problemas que pudieran surgir (conexión,
etc.).
Realice una visita.
• Antes de la visita, adecúe las expectativas del paciente, incluida la posibilidad de una vi-
sita infructuosa y su reprogramación, comente que cualquier problema técnico que impi-
da una visita, casi siempre es un problema que se soluciona fácilmente y es poco probable
que vuelva a ocurrir la siguiente vez.
• SI fuera posible, haga que un miembro del personal realice una conexión de prueba o una
visita de “prueba” con el paciente antes de la visita programada. Algunas plataformas de
software permiten probar la conexión antes de la visita. Si esto no fuera posible, puede ser
útil un recordatorio mediante una llamada telefónica, con explicaciones de qué esperar, có-
mo estar preparado y recordatorios sobre la configuración de la habitación.
• Si no dispusiera de soporte técnico y el video no estuviera integrado en su HCE, conside-
re realizar una visita simulada como paciente para ver los pasos que el paciente deberá se-
guir para conectarse.
• Tenga a mano el número de teléfono del paciente; se recomienda que se confirme una co-
nexión telefónica que funcione antes de la visita:
» Tenga un plan por si ocurriera una emergencia o cualquier otro problema durante la visita.
» En determinadas circunstancias, es posible que sea necesario utilizar una visita telefóni-
ca de apoyo para las personas que no tengan una capacidad adecuada para participar en
una evaluación mediante telemedicina.
• El paciente puede tener ansiedad por los aspectos tecnológicos de la visita; recuerde co-
menzar con una presentación amistosa para ayudarlo a sentirse cómodo.
• Explique el objetivo de la visita y el tiempo disponible.
• Dígale al paciente que le avise si no pudiera escucharlo o verlo bien.
• Considere determinar el retardo en el sonido: cuente 1-2-3 y haga que el paciente cuente in-
mediatamente. En caso de que lo hubiera, recuerde hacer esa pausa antes de responder.
• Tenga la HCE abierta en tiempo real:
» Tener 2 monitores o 2 ordenadores es ideal, pero requiere un mayor ancho de banda.
• Mejore la comunicación usando la mímica y una entonación variable.
• Utilice la opción “compartir su pantalla” si desea compartir pruebas, ilustraciones, instruc-
ciones.
• Envíe al paciente las instrucciones posteriores a la visita a través de un correo electrónico
seguro y cifrado (dentro del registro médico electrónico si está disponible) o por correo.
• En tiempos de incertidumbre (COVID-19) para programar el seguimiento, proporcione reco-
mendaciones pautadas de acuerdo a las posibles eventualidades, así como sobre la posi-
ble aparición de signos de alerta.
• Asegúrese de enviar una carta o copia del informe al médico de referencia local del pacien-
te, como lo haría en una visita presencial.
• Se recomienda mantener un chat de texto durante la visita además de la conexión de video,
para permitir un intercambio sincrónico y eficiente de información, como instrucciones (es-
pecialmente cuando contienen lenguaje técnico o términos médicos difíciles de deletrear),
números, enlaces, etc. Las aplicaciones también permiten enviar mensajes de texto simul-
táneamente, pero si ese no es el caso, considere una opción de texto por separado.
- 208 -
CAPÍTULO 12
Tabla 2. Plataformas que se han empleado para videoconsultas, en hipertexto con el link de su proveedor.
Zoom WhatsApp
Skype for business
Vidyo
(part of Office 365; formerly Microsoft Lync)
Doxy.me Cisco Jabber
SBR Health/Vidyo In Touch Health
V2MD by Medisprout Univago
Medweb Coviu
Polycom GlobalMed
Tabla 3. Resumen de la experiencia de una teleconsulta consolidada.
Consideraciones • Valoración de pacientes con enfermedades neurodegenerativas que viven distantes o tie-
generales nen dificultades de desplazamiento.
• La valoración se realiza mediante videoconferencia con el paciente y sus cuidadores.
• Se prevé que la exploración va a ser poco relevante.
• Se cuenta con una red de coordinadores locales entrenados para recoger información rela-
tiva a la medicación, rellenar cuestionarios estandarizados y llevar a cabo una mínima ex-
ploración física relevante para el paciente.
¿Cómo funciona? • La primera visita es presencial (una hora de duración).

• Las visitas de seguimiento se hacen cada 4 meses por videoconferencia (25 minutos).
• Equipo de videoconferencia en la consulta. La consulta programada se hace con tres pan-
tallas: la HCE del paciente, los documentos enviados por fax 20 minutos antes, y la panta-
lla con el video (Figura 1).
• El coordinador local rellena los documentos que van a servir como base para la evaluación
clínica (Figura 2).
• Se programa una jornada asistencial completa para telemedicina (en su caso la consulta
de los lunes).
• La teleconsulta funciona en paralelo con la HCE, se emiten informes e indicaciones tera-
péuticas a través de la HCE para pacientes, farmacéuticos y médicos locales.
• Los sistemas y plataformas van cambiando y permiten un cambio de escenario; inicialmen-
te los pacientes iban a un centro local con una habitación preparada para la videoconferen-
cia, ahora permiten ver a los pacientes en su propio domicilio.
Factores clave para el • Motivación del médico.

éxito de la teleconsulta. • Motivación del paciente, suelen estar más motivados cuanto más alejados viven del centro.
• Percepción de beneficio personal, familiar y en la comunidad.
• Buena red de comunicación, que permita el video en streaming.
• Cambio de sistemas de video dispuestos en una habitación específica a sistemas basados
en ordenadores, tablets y móviles.
- 209 -
CAPÍTULO 12
Figura 1. Un ejemplo de disposición para la teleconsulta.
- 210 -
CAPÍTULO 12
Figura 2. Formularios para facilitar la teleconsulta (material suplementario).
UNIDAD DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL
--------------------------------------------------------------------------------------
FORMULARIO PARA TELECONSULTA
Envíe este formulario por mail al menos una hora antes de la hora que tiene
programada la consulta a la dirección: utm.hrc@salud.madrid.org
NOMBRE Y APELLIDOS
NHC (número de historia clínica)
Teléfono
Por favor, describa si tiene problemas en relación con estos síntomas
Movimientos Caminar - Caídas
Sueño Tragar
Ánimo – Comportamiento – Alucinaciones - Para su autonomía y cuidado personal

Impulsividad
Memoria Otros
- 211 -
CAPÍTULO 12
Figura 2. Formularios para facilitar la teleconsulta (material suplementario). (Cont.).
UNIDAD DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO. HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL

--------------------------------------------------------------------------------------
MEDICACIÓN que está tomando para el trastorno de movimiento que padece
(Párkinson, Huntington, temblor, distonía, tics, etc.)
NOMBRE DOSIS CUANDO LAS TOMA
MEDICACIONES QUE TOMA PARA OTRAS ENFERMEDADES

NOMBRE DOSIS CUANDO LAS TOMA
Otros comentarios que quiera hacernos
- 212 -

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MANUAL SEN DE

Esther Cubo Pablo Mir Rivera Álvaro Sánchez Ferro

Pablo Mir Rivera

Álvaro Sánchez Ferro

Araceli Alonso Cánovas David Ezpeleta

Miguel Ángel Labrador-Espinosa Elena Natera Villalba

Lydia López Manzanares Esther Suárez San Martín

Jorge U. Máñez Miró

Juan Carlos Martínez Castrillo

Raúl Martínez Fernández

Hola a tod@s de nuevo.

¡Continuemos posicionándonos en la vanguardia Tecnológica de los Trastornos del Movimiento!

Burgos, Sevilla, Madrid.

Roberto López Blanco1

1. Servicio Integrado de Neurología, Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles),

2. Unidad de trastornos del movimiento, Servicio de Neurología y Neurofisiología Clínica,

RESUMEN la práctica clínica es todavía limitado, pero se empie-

cas a través de su experiencia clínica y avalar las solu-

Con el objetivo de acercar los conceptos claves de la

Figura 2. Esquema general del proceso de aprendizaje automático.

Iterativamente con validaciones cruzadas

Diagnóstico Seguimiento y monitorización Tratamiento

ción para establecer diagnóstico precoz o incluso Seguimiento, monitorización y predicción

Por ello, hay muchos esfuerzos que buscan desarrollar

de tecnologías digitales como la desarrollada para la estadístico y modelos neurofisiológicos se ha compro-

DystoniaNet se postula como un marcador diagnós- 1.3.4.3 SÍNDROME DE TOURETTE

Otros campos interesantes de desarrollo son: la evalua-

los sistemas de IA pueden causar daños no intencio- REFERENCIAS

prediction of motor diagnosis in Huntington’s disease: 12

Mariana Hernández González-Monje1

1. HM CINAC, Hospital Universitario HM Puerta del Sur, Móstoles, Madrid).

Los autores del manuscrito de referencia, en su nombre, declaran la ausencia de conflicto

RESUMEN cos (MEMS; Microelectromechanical Systems), ha permi-

En este capítulo describimos la utilidad, el impacto y

Kinesia MoveMonitor- Mobility Lab

2.4.4.1 SISTEMAS DESARROLLADOS diferencial. Si bien se han desarrollado escalas especí-

2.4.5.1 SISTEMAS DESARROLLADOS Una de las principales limitaciones del desarrollo y

ción de los resultados y la generación de estándares REFERENCIAS

14. Ferreira-Sánchez MDR, Moreno-Verdú M, Cano-de-la-cuerda

Medicina de Precisión: medicina personalizada o in-

Niveles de madurez tecnológica (Technology Readi-

Unidades de Medida Inercial (Inertial Measurement

Dispositivo portátil (Wearable): dispositivo con

Mariana Hernández González-Monje1

1. HM CINAC, Hospital Universitario HM Puerta del Sur, Móstoles, Madrid.

2. LAIMBIO, Laboratorio de Análisis de Imagen Médica y Biometría, Universidad Rey

Los autores del manuscrito de referencia, en su nombre, declaran la ausencia de conflicto

RESUMEN nofotográfo, con el objetivo de poder representar y

SON? - ¿CÓMO FUNCIONAN?

Los sistemas más ampliamente utilizados en bio-

En cuanto a los sistemas sin marcadores, Dranca

Como hemos comentado en el capítulo 2, la principal

mayor número de pacientes en los estudios, permi- REFERENCIAS

14. Williams S, Zhao Z, Hafeez A, et al. The discerning eye of GLOSARIO

1. Translational and Clinical Research Institute, Faculty of Medical Sciences, Newcastle

Los autores del manuscrito de referencia, en su nombre, declaran la ausencia de conflicto

RESUMEN marcha en humanos) y una fase en la que el pie se le-

4.1 INTRODUCCIÓN y El patrón locomotor automático de la marcha (mo-

gramas motores voluntarios complejos. La infor- v. Correlacionar con la progresión de la severidad

y Movimientos voluntarios más complejos de la Aunque tradicionalmente limitados a la investigación,