Rev Senol Patol Mamar.

2019;32(1):12---16

Revista de Senología
y Patología Mamaria
www.elsevier.es/senologia

ORIGINAL

Cirugía oncoplástica y radioterapia intraoperatoria

en el cáncer de mama
Ernesto Hernando a,∗ , María Carmen Casamayor a , Reyes Ibáñez b , Ana Palomares a ,
Virginia Rodrigo a , Silvia Cruz c , María Carmen García Mur c , José Ramón Oliver a
y Miguel Ángel Dobón a

a
Unidad de Mama, Cirugía Endocrina y Bariátrica, Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza,
España
b
Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
c
Servicio de Radiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Recibido el 17 de diciembre de 2018; aceptado el 15 de enero de 2019

Disponible en Internet el 2 de marzo de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen

Cáncer de mama Objetivo: Estudio prospectivo de pacientes con cáncer de mama precoz tratadas con ciru-
precoz; gía conservadora oncoplástica y radioterapia intraoperatoria con intención de dosis única o
Radioterapia monoterapia.
intraoperatoria; Material y método: Veintitrés pacientes intervenidas entre junio de 2016 y agosto de 2018,
Cirugía oncoplástica que han cumplido criterios de administración de radioterapia intraoperatoria establecidos por
nuestro comité multidisciplinar de tumores de mama (carcinoma ductal infiltrante < 3 cm, uni-
focal, con axila clínica y radiológicamente negativa, receptores hormonales positivos y HER2
negativo) y han sido candidatas a cirugía oncoplástica.
Resultados: Tras el estudio anatomopatológico, todas las piezas de resección tenían márgenes
libres y 16 pacientes seguían cumpliendo criterios de radioterapia intraoperatoria como mono-
terapia. En 7 pacientes se precisó administrar radioterapia glandular externa por no cumplir
alguno de los criterios.
Conclusiones: La cirugía oncoplástica asociada a radioterapia intraoperatoria es una evolución
en el tratamiento del cáncer de mama precoz en un importante número de nuestras pacientes.
Presenta un alto grado de satisfacción y una menor percepción de la enfermedad por parte de
las pacientes.
© 2019 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: ernestohernando@gmail.com (E. Hernando).

https://doi.org/10.1016/j.senol.2019.01.004
0214-1582/© 2019 SESPM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cirugía oncoplástica y radioterapia intraoperatoria en el cáncer de mama 13

KEYWORDS Oncoplastic surgery and intraoperative radiotherapy in breast cancer

Early breast cancer;
Abstract
Intraoperative
Objective: Prospective study of patients with early breast cancer treated with oncoplastic
radiotherapy;
conservative surgery and intraoperative radiotherapy with single-dose intent or monotherapy.
Oncoplastic surgery
Material and method: We included 23 patients who underwent surgery between June 2016 and
August 2018 and who met the criteria for administration of intraoperative radiotherapy establis-
hed by our multidisciplinary committee of breast tumours (infiltrating ductal carcinoma < 3 cm,
unifocal, with a clinically and radiologically negative axilla, hormone receptor-positive and
HER2-negative) and who were candidates for oncoplastic surgery.
Results: After pathological study, all the surgical specimens had free margins and 16 patients
continued to meet the intraoperative radiotherapy criteria for monotherapy. In 7 patients who
did not meet any of the criteria, external glandular radiotherapy was administered.
Conclusions: Oncoplastic surgery associated with intraoperative radiotherapy is a development
in the treatment of early breast cancer in a significant number of patients. It produces a high
degree of satisfaction and a lower disease perception among patients.
© 2019 SESPM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción Desde entonces nuestro centro ha intervenido a más de 300

pacientes con administración de RIO entre los servicios de
El cáncer de mama representa en la actualidad la primera Cirugía General y Ginecología. Con la experiencia de dicha
causa de cáncer entre la población femenina. casuística, se ha decidido dar lo que entendemos que es el
El manejo en el tratamiento está en continua evolución, siguiente paso a realizar, combinar las ventajas de la cirugía
alejándose de las cirugías radicales de otras épocas y evolu- conservadora de mama con técnicas oncoplásticas y la RIO.
cionando hacia las técnicas conservadoras de la actualidad. Ambas técnicas suponen la vanguardia de los procedimientos
Como tratamiento estándar para el cáncer de mama precoz disponibles que podemos aportar a una paciente con cáncer
está aceptado, por amplio consenso, la cirugía conservadora de mama en estadio precoz.
seguida de radioterapia glandular. En el presente artículo se revisan las pacientes trata-
Uno de los principales problemas que se encuentra el das mediante técnicas quirúrgicas oncoplásticas y que han
cirujano es el resultado estético de la mama intervenida. recibido RIO.
Los procedimientos oncoplásticos han permitido introducir
diversas técnicas en la cirugía conservadora del cáncer de Material y método
mama con el objetivo de conseguir los mejores resulta-
dos estéticos, manteniendo parámetros oncológicos como Se realiza un estudio prospectivo desde mayo de 2015 hasta
la supervivencia y la recurrencia de la enfermedad1,2 . agosto de 2018 analizando los datos de las 148 pacientes
El tratamiento radioterápico convencional administrado intervenidas por cáncer de mama con cirugía conservadora
a las pacientes que han recibido cirugía conservadora actual- y RIO en el Servicio de Cirugía General del Hospital Univer-
mente se realiza de forma fraccionada durante 5-6 semanas sitario Miguel Servet de Zaragoza (Unidad de Mama, Cirugía
o mediante tratamientos hipofraccionados. Hasta un 85% de Endocrina y Bariátrica).
las recurrencias locales después de la cirugía conservadora Los criterios de inclusión al diagnóstico para la admi-
van a aparecer en el tejido adyacente a la resección pri- nistración de RIO como dosis única fueron: edad > 45 años,
maria. Es en este contexto en el que, en algunos centros, tumor < 3 cm, unifocal, con receptores hormonales positivos,
se ha comenzado a realizar la radioterapia intraoperato- HER2 negativo, axila clínica y ecográficamente negativa y
ria (RIO), ofreciendo la posibilidad de una única dosis de no precisar neoadyuvancia. Aquellas pacientes que por las
radiación directamente en el lecho tumoral dentro del pro- características de sus mamas (tamaño de la mama, ptosis
pio acto quirúrgico3 . Los resultados del estudio TARGIT-A importante, asimetría), la localización y el tamaño tumoral
han permitido establecer una comparación entre la RIO y la fueron candidatas a técnicas de cirugía oncoplástica son las
irradiación externa tradicional4 . Estos estudios han demos- que se incluyeron en este estudio.
trado, al menos, unos resultados de equivalencia en cuanto Entre las 148 pacientes intervenidas, 23 fueron candi-
a recidiva local en comparación con la radioterapia externa. datas a utilizar un patrón oncoplástico para la resección
Aunque quedan preguntas abiertas y años de investigación tumoral, lo que se corresponde con un 15,54% (tabla 1).
por delante, la no inferioridad en cuanto a los resulta- La técnica quirúrgica fue realizada por el mismo equipo
dos está permitiendo numerosos beneficios a muchas de las quirúrgico en todas las pacientes, existiendo únicamente
pacientes que reciben RIO. variabilidad en su cirujano principal, pero existiendo unas
El Hospital Universitario Miguel Servet comenzó a rea- directrices comunes en cuanto a la técnica a seguir tanto
lizar RIO en cáncer de mama precoz en mayo de 2015. en el diseño quirúrgico del patrón oncoplástico como en la
14 E. Hernando et al.

R.A 1
Tabla 1 Casos de radioterapia intraoperatoria y CIE 1
oncoplástica
Pacientes RIO- Porcentaje
RIO oncoplásticas
2015 (desde 23 0 0 CSI 2
mayo)
2016 41 7 17,1 CSE 8
2017 44 8 18,2
2018 (hasta 30 8 26,7
agosto) CII 3

RIO. En cuanto a las técnicas oncoplásticas utilizadas, se

realizaron patrones verticales de rama única, vertical de
doble rama y patrones horizontales, siempre con simetri- ICCSS 3
zación de la mama contralateral. En todas ellas se realizó
biopsia selectiva del ganglio centinela, con estudio diferido
si se obtenían menos de 3 ganglios, dado que en nuestro ICCEE 5
hospital seguimos los criterios del ACOSOG Z00115 .
Para la administración de RIO utilizamos el equipo Axxent
®
de Xoft , que utiliza una fuente de rayos X de 50 kV y un Figura 1 Localización tumoral. CSE: cuadrante superoex-
aplicador esférico tipo balón. Utilizamos 2 tamaños de apli- terno; ICCSS: intercuadrantes superiores; ICCEE: intercuadran-
cador, el de 3-4 cm, que admite volúmenes entre 30 y 45 cc, tes externos; CII: cuadrante inferointerno; CIE: cuadrante
y el de 4-5 cm, de entre 45 y 75 cc. La planificación, la dosis inferoexterno; CSI: cuadrante superointerno; RA: retroareolar.
y el tiempo de administración dependen de los servicios de
Oncología Radioterápica y Física. El tiempo de irradiación
es proporcional al volumen del balón, oscilando entre 8 y Los patrones oncoplásticos utilizados fueron: vertical de
17 min, dado que en ningún caso se ha utilizado un aplicador doble rama 8 (fig. 2), horizontal 12, vertical de rama única
con un volumen superior a 60 cc. 3. En todas las pacientes se realizó simetrización de la
Se procede a analizar la distribución de las pacientes mama contralateral con el mismo patrón. El tiempo medio
por año, edad, tipo de tumor resecado, patrón oncoplástico promedio de administración de RIO fue de 12 min (rango
utilizado y complicaciones surgidas. No se han observado 8,4-17 min).
pérdidas de seguimiento de ninguna de nuestras pacientes. Durante la intervención quirúrgica realizamos sistemáti-
camente estudio intraoperatorio de bordes y se comprobó
que estaban libres en todos los casos, lo que se corro-
Resultados boró en el estudio anatomopatológico definitivo. La biopsia
selectiva de ganglio centinela fue negativa en 16 pacientes
Se han intervenido 23 pacientes entre junio de 2016 y agosto (69,6%) y positiva en 7 (4 macrometástasis y 3 micrometás-
de 2018. La edad media fue de 65,6 años, con un rango entre tasis, estudio por OSNA). Dos pacientes precisaron de una
47-80 años. linfadenectomía axilar, una de ellas inmediata por presen-
El 13% de ellas eran fumadoras, otro 13% eran exfumado- tar 3 ganglios centinela positivos, y otra diferida, decidida
ras y un 13% diabéticas, circunstancias ambas importantes en comité de tumores, por hallar 2 ganglios centinela y
en la posible aparición de complicaciones postoperatorias ambos positivos para macrometástasis. En una paciente la
en las técnicas oncoplásticas. anatomía definitiva fue de tumor multifocal. Así pues, la
Todas las pacientes en el momento del diagnóstico cum- afectación axilar en cualquier modalidad y/o la aparición
plían criterios de RIO como monoterapia. de multifocalidad fueron motivo de administrar radiotera-
En cuanto a la localización tumoral: 17 se encontraban en pia externa en 7 pacientes, considerándose en estos casos
la mama derecha y 6 en la izquierda. Por cuadrantes (fig. 1): la RIO como «boost» o sobreimpresión.
cuadrante superoexterno 8, intercuadrantes superiores 3, La estancia media hospitalaria fue de 1,17 días (rango
intercuadrantes externos 5, cuadrante inferointerno 3, cua- 1-2 días).
drante inferoexterno una, cuadrante superointerno 2 y Existieron complicaciones en 2 pacientes (8,7%): una epi-
cuadrante retroareolar una. dermólisis del complejo aréola pezón que fue tratada de
Se administró profilaxis antibiótica con amoxicilina- forma conservadora con buena evolución y una dermatitis
clavulánico 2 g iv y fosfomicina 4 g en alérgicas a grado 2 (eritema y edema moderados).
betalactámicos.
Con respecto al tamaño tumoral, 16 casos eran T1 y 8 T2
menores de 3 cm. Discusión
El estudio inmunohistoquímico de la biopsia tumoral
reflejó los siguientes resultados: receptores de estróge- La cirugía conservadora acompañada de radioterapia adyu-
nos positivos: 23, receptores de progesterona positivos: 19, vante es el «gold standard» en el cáncer precoz de mama. En
HER2 negativo: 23, Ki67 < 14%: 6, Ki67 > 14%: 17. nuestra unidad, en los últimos 2 años la cirugía conservadora
Cirugía oncoplástica y radioterapia intraoperatoria en el cáncer de mama 15

Figura 2 Patrón vertical de doble rama.

representa más del 85% del total de las intervenciones. La Finalmente, consigue una optimización de los recursos en el
cirugía oncoplástica en el cáncer de mama es aquella que empleo de máquinas de radioterapia y disminución de cos-
pretende llevar a cabo un patrón de resección con criterios tes, directos e indirectos. Si además realizamos una cirugía
oncológicos, obteniendo unos márgenes libres de tumor y oncoplástica tenemos la ventaja de radiar antes, ya que en
unos criterios estéticos adaptados a cada paciente, remo- ocasiones las complicaciones cutáneas postoperatorias de
delando la mama y evitando así alteraciones en su forma estas técnicas hacen que se retrase la radioterapia externa
e incluso mejorando en otras ocasiones el aspecto de la y llevarla a cabo en el sitio exacto.
misma, simetrizando la mama contralateral y movilizando el
CAP6 . Representa actualmente un alto porcentaje del total
de nuestra cirugía conservadora. Este tipo de cirugía tiene Conclusiones
una serie de ventajas e inconvenientes inherentes a ella.
Entre las ventajas, hay que destacar que permite reseccio- La cirugía oncoplástica asociada a la RIO es un avance en
nes tisulares mayores, con lo que disminuimos la posibilidad el tratamiento del cáncer de mama precoz que puede ser
de afectación de márgenes. Conlleva un mejor resultado útil en un importante número de pacientes, con escasas
estético, además de simetrizar la mama contralateral. complicaciones.
Permite un mayor porcentaje de conservación mamaria
tras tratamientos neoadyuvantes. Y, por último, evita la Responsabilidades éticas
pérdida de localización en el tratamiento radioterápico
adyuvante. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
Como inconvenientes, destacan un aumento del tiempo han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
quirúrgico, la necesidad de cirugía a doble campo, un ligero la publicación de datos de pacientes.
aumento de la estancia hospitalaria, la necesidad de una
formación específica y la posibilidad de complicaciones pos-
quirúrgicas propias, como son: la necrosis del CAP (total Conflicto de intereses
o parcial), la dehiscencia de las heridas quirúrgicas, la
hemorragia y la necrosis grasa7 . Por todo ello, entre las Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
pacientes candidatas a cirugía conservadora en el cáncer
de mama, un porcentaje de ellas podrán ser candidatas a
este tipo de técnicas: las que precisen mayores resecciones Bibliografía
tisulares y las que presenten ptosis mamaria, macromas-
tia y asimetrías. También tendremos en cuenta la edad de 1. Sherwell-Cabello S, Maffuz-Aziz A, Villegas-Carlos F, Domínguez-
la paciente y evitaremos a grandes fumadoras y pacientes Reyes C, Labastida-Almendaro S, Rodríguez-Cuevas S. Facti-
bilidad y resultado estético de la cirugía oncoplástica en el
diabéticas, por el mayor aumento de complicaciones.
tratamiento de cáncer de mama. Cir Cir. 2015;83:199---205. Dis-
Todas las pacientes a las que realicemos cirugía conser- ponible en: https://doi.org/10.1016/j.circir.2015.05.015.
vadora precisarán radioterapia adyuvante para completar el 2. Chávez M, Ziegler G, Cotrina M, Garcés M, Calderón G,
tratamiento hoy considerado como «gold standard». Si uni- Mantilla R. Resultados oncológicos de la cirugía oncoplás-
mos los criterios de la cirugía oncoplástica y las indicaciones tica: seguimiento a largo plazo de pacientes tratados en un
de la RIO obtendremos una serie de pacientes que van a instituto oncológico de Latinoamérica. Un análisis de cohor-
beneficiarse de ambas técnicas8-10 . El número de pacientes tes. Rev Senol Patol Mamar. 2017;30:170---8. Disponible en:
va aumentando progresivamente año a año. https://doi.org/10.1016/j.senol.2017.09.005.
Las ventajas de la RIO son múltiples. Así, tratamos direc- 3. Rodríguez N, Murillo MT, González E, de la Fuente C, Moreno F.
tamente el lecho tumoral, evitando la pérdida de localiza- Irradiación parcial acelerada en cáncer de mama: revisión de
las diferentes técnicas. Rev Senol Patol Mamar. 2014;27:34---42.
ción geográfica. También permite el tratamiento en una sola
Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.senol.2013.09.001.
sesión como monoterapia en las pacientes indicadas o como 4. Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M, Tobias JS, Joseph DJ, Keshtgar
«boost» o sobreimpresión si tras la intervención no se cum- M, et al. Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy
ple algún criterio o si así se decide preoperatoriamente11,12 . versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year
Evita demoras del tratamiento motivadas por terapias sisté- results for local control and overall survival from the TARGIT-
micas adyuvantes y obtiene un alto grado de satisfacción A randomised trial. Lancet. 2014;383:603---13. Disponible en:
de la paciente y una menor percepción de enfermedad. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61950-9.
16 E. Hernando et al.

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