Analisis Bhopal

Maestría en:
SALUD Y SEGURIDAD
OCUPACIONAL
Riesgos Químicos y Toxicología
100% online
S4 Análisis de caso Accidente de Bhopal
Grupo 3
INTEGRANTE:
1. CAMPOVERDE CAMPOVERDE, JAIME

2. CHÁVEZ GAIBOR, MICHELLE
3. CONTRERAS TAMAYO, MISHELL
4. FAJARDO GALARZA, ALEX
5. HUGO NARANJO, VIVIANA
6. LEMA SULCA, JEFFERSON
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Revisa las lecturas del caso Bhopal y completa las preguntas de los 5 cuadros
azules del documento Caso Bhopal - U10:
Las 5 preguntas se enfocan en:
1. Actos inseguros.
• El abaratar costos de operación que hizo que los recursos fueran insuficientes para el
mantenimiento de los sistemas ya que faltaba una brida ciega, se conectó una tubería
anexada y esta se puso en contacto el isocianato de metilo y el agua.
• No contaban con un técnico de seguridad y mantenimiento.
• Insuficiente mantenimiento de las tuberías, las mismas que contenía plomo y se
desprendían.
• Se había retirado parte el sistema de la antorcha por corrosiones para consumir el
producto combustible que saliera en forma de gas.
• El isocianato de metilo es una sustancia muy tóxica. Los riesgos derivados de la
manipulación de este tipo de sustancias no son debidamente considerados por muchos
industriales.
2. Condiciones inseguras.
• Filtración de agua que se acompaño con plomo por pésima calidad de las tuberías.
• Isocianato de metilo mayor cantidad de la adecuada para almacenar
• Inexistencia de una brida de seguridad y se escapo la mayor parte del contenido del
tanque por abaratar costos de operación.
• Lavado de gases que en efecto se puso en marcha, pero su capacidad de absorción era
mucho menor del necesario, los chorros de agua no dieron abasto era insuficiente no
llegaban a la altura de la fuga.
• el gas debía salir a través de una antorcha capaz de consumir el producto como
combustible y convertirlo así en químicos menos nocivos no estaba funcionando.
3. Defectos en el conocimiento de seguridad individual.
Partiendo desde que la seguridad laboral busca reducir o eliminar los riesgos o accidentes
para poder tener un ambiente de trabajo saludable y seguro, la participación de los
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trabajadores es esencial para garantizar la seguridad individual, es por ello que el
empleador deberá de informar y capacitar a todos los empleados en materia de situaciones
de emergencia y cómo reaccionar ante una. En el caso de Bohpal los empleados
desconocían de los procedimientos a seguir para frenar el escape del isocianato de metilo.
Por otra parte, la falta de capacitación a los trabajadores en materia de operación de la

maquinaria, provoco que el agua llegara hasta el tanque de almacenamiento del isocianato
de metileno por una tubería, que, como parte del recorte presupuestario en seguridad,
dicha tubería no contaba con el sello que impida el paso del agua hasta el tanque de
almacenamiento lo que provocó que el químico reaccionará y se calentara en cuestión de
segundos.
En el lugar de trabajo existía una fuga de gas lenta pero continua por la disminución de
sistemas de seguridad y los operarios no contaban con el EPP adecuado como guantes de
protección, traje de protección pantalla facial o ocular. Por lo cual, los trabajadores se
encontraban expuestos a los vapores que emanaba el químico, pudiendo desarrollar a
futuro enfermedades respiratorias.
La falta de comunicación entre los trabajares y sus superiores mantuvieron las

condiciones inseguras generadas a raíz de recorte presupuestario para el mantenimiento
de las máquinas que median la presión del gas, la información que mostraban era poco
confiable, ya que en ocasiones no era precisa. Es por ello que los operarios no lograron
identificar con certeza el incremento de la presión del gas y poner en marcha el plan de
contención.
De igual manera, existieron fallas en el almacenaje del isocianato de metilo, por seguridad
uno de los tres tanques de almacenamiento debía de estar vacío, sin embargo, en este caso
los tres tanques se encontraban en uso, dando lugar a una posible segunda explosión de
igual magnitud que la primera.
Por último, el desconocimiento de las autoridades como de los servicios de salud sobre
los efectos del isocianato de metilo en el organismo impidió que pudieran brindar la
ayuda necesaria. En un principio la intoxicación de los habitantes de los barrios cercanos
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ocurrió como resultado de que los operadores no informaron debidamente sobre el gas
que se había liberado.
4. Deficiencias en el desarrollo e implementación del sistema organizativo de

gestión.
Se hace un análisis en correspondencia y tomando como referencia a la Norma ISO

45001:2018.
Punto de la Norma ISO

Deficiencia en el cumplimiento de UNION
45001:2018 a la cual se hace
CARBIDE
referencia
Desde el punto de vista de la seguridad y salud, la

4.1. Comprensión de la
empresa no tenía establecido el análisis de riesgos y
organización y de su contexto
oportunidades.
4.2. Comprensión de las

necesidades y expectativas de Ausencia de la comprensión de las necesidades y
los trabajadores y de otras expectativas de los trabajadores y la población.
partes interesadas
Deficiente liderazgo y compromiso por parte del

5.1. Liderazgo y compromiso Unión caribe, tanto en la prevención como en la
respuesta al desastre ocurrido.
Ausencia de participación de los trabajadores en la

5.4. Participación y consulta
gestión de SST, y falta de comité paritario.
Ausencia de correcciones a los hallazgos identificados

6.1. Acciones para abordar
en el trabajo rutinario, como manómetros, tuberías,
riesgos y oportunidades
bridas, etc.
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No se llevó un sistema de gestión, por lo tanto aunque
6.1.2. Identificación de peligros
se identificaron los riesgos no se evaluaron los
y evaluación de los riesgos para
mismos, por consiguiente no se implementaron los
la SST
correctivos necesarios.
6.1.4. Planificación para tomar

No se abordaron los riesgos identificados.
acciones
No se asignaron los recursos para fortalecer la

competencia y la cultura organizacional preventiva de
7.1. Recursos
los trabajadores de la empresa, tampoco para corregir
las deficiencias identificadas.
El personal y la población no estaban conscientes del

7.3. Toma de conciencia
nivel de riesgo.
No se implementaron los controles operacionales en

las actividades de operación normal de la fábrica,
8.1. Planificación y control
tampoco durante el mantenimiento, los cual debió
operacional
realizarse en base a la jerarquía de controles del
numeral 8.1.2 de la ISO 45001.
Ausencia de plan de Emergencia, no se evaluó las

situaciones de emergencia y no se difundió a
8.6. Preparación y respuesta trabajadores y comunidad.
ante emergencias
No existieron mecanismos de comunicación de la
emergencia.
10.1. Incidentes, no
Ausencia de revisión de áreas de trabajo durante los
conformidades y acciones
incidentes ocurridos.
correctivas
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La empresa no permitía la investigación del accidente,
aducía sabotaje de los trabajadores.
No se tomaron las medidas correctivas.
5. Debilidades en la comprensión y construcción de elementos de la cultura de

seguridad organizacional.
Al analizar los registros del caso de la catástrofe química de Bhopal, se logra evidenciar las
siguientes debilidades de los elementos de la cultura de seguridad organizacional.
• La Dirección de la empresa no era lo suficientemente consciente del peligro que

involucra almacenar y manejar el Isocianato de Metilo, por consiguiente no
implementaron las medidas preventivas necesarias así como la gestión de estos
establecimientos industriales.
• Fallo en el control de los procesos claves entre ellas mantenimiento de las
tuberías, catalizador, sistema de refrigeración, quemador de gases, sistema de
agua para impedir la volatilidad de los gases al ambiente, almacenaje según la
capacidad establecida y recomendada.
• Deficiente cultura preventiva de las instituciones del estado, trabajadores de la
empresa y comunidad en general, debido principalmente a la falta de
conocimiento de los materiales peligrosos con los cuales se trabajaba en la fábrica
y el desconocimiento del riesgo que conllevaba una falla operacional.
• La necesidad de que la población conozca los riesgos y las actuaciones de
emergencia fue una de las principales conclusiones. La respuesta de la compañía
y de las autoridades reflejó que no existía un plan de emergencia adecuado.
• Limitada formación y concienciación de los trabajadores sobre los
procedimientos y las buenas prácticas a realizar para el manejo de los gases y
materiales peligrosos.
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• Falta de formación al nuevo personal y periódicamente al personal de planta como
retroalimentación. Sobre los diferentes factores, peligros, riesgos, procedimientos
y mantenimiento de las máquinas.
• Falta de comunicación, participación y cooperación entre los trabajadores para
solucionar el inconveniente en el menor tiempo posible y ser eficientes ante
cualquier falla inesperada.
BIBLIOGRAFÍA
Resumen, C. V. (s/f). La tragedia de Bhopal: Una pesadilla que continúa. Unam.mx.

Recuperado el 16 de marzo de 2024, de
http://www.cienciorama.unam.mx/a/pdf/613_cienciorama.pdf
GUIAR. (s/f). Accidente de Bhopal (India). GUIAR. Recuperado el 16 de marzo de

2024, de https://guiar.unizar.es/1/Accident/Bhopal.htm
Aguilar, C., Cetina, T., Centeno, G., Ramírez, E. (2021). Cultura de seguridad
organizacional: variables grupales relacionadas con la conducta segura. Revista
Psicología para América Latina, n. 35, p. 31-43, julio 2021. Recuperado el 15 de
marzo de 2024, de: http://pepsic.bvsalud.org/pdf/psilat/n35/a04n35.pdf
ISO 45001. (2020). ¿Qué es la cultura de seguridad en las organizaciones?

Obtenido de ISO 45001: Recuperado el 15 de marzo de 2024, de:
https://www.nueva-iso-45001.com/2020/01/que-es-la-cultura-de-seguridad-en-las-
organizaciones/
Organización Internacional de Normalización ISO. (2018). ISO 45001:2018.

Sistemas de gestión de seguridad y salud en el trabajo – Requisitos con orientación
para su uso. Recuperado el 15 de marzo de 2024, de:
https://ergosourcing.com.co/wp-content/uploads/2018/05/iso-45001-norma-
Internacional.pdf
Bestratén Belloví, M., Guardino Solá, X., Iranzo García, Y., Piqué Ardanuy, T., Pujol
Senovilla, L., Solórzano Fábrega, M., . . . Varela Iglesias, I. (2011). Instituto Nacional
de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Recuperado el 15 de marzo de 2024, de
https://www.insst.es/documents/94886/599872/Seguridad+en+el+trabajo.pdf/e34d
1558-fed9-4830-a8e3-b0678c433bb1?t=1681283021754
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Por otra parte, la falta de capacitación a los trabajadores en materia de operación de la

La falta de comunicación entre los trabajares y sus superiores mantuvieron las

4. Deficiencias en el desarrollo e implementación del sistema organizativo de

Se hace un análisis en correspondencia y tomando como referencia a la Norma ISO

Punto de la Norma ISO

Desde el punto de vista de la seguridad y salud, la

4.2. Comprensión de las

Deficiente liderazgo y compromiso por parte del

Ausencia de participación de los trabajadores en la

Ausencia de correcciones a los hallazgos identificados

6.1.4. Planificación para tomar

No se asignaron los recursos para fortalecer la

El personal y la población no estaban conscientes del

No se implementaron los controles operacionales en

Ausencia de plan de Emergencia, no se evaluó las

No se tomaron las medidas correctivas.

5. Debilidades en la comprensión y construcción de elementos de la cultura de

• La Dirección de la empresa no era lo suficientemente consciente del peligro que

Resumen, C. V. (s/f). La tragedia de Bhopal: Una pesadilla que continúa. Unam.mx.

GUIAR. (s/f). Accidente de Bhopal (India). GUIAR. Recuperado el 16 de marzo de

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Organización Internacional de Normalización ISO. (2018). ISO 45001:2018.

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