ESTANDAR DE TALENTO HUMANO

1. El talento humano en salud y otros profesionales que se relacionan con la atención o

resultados en salud de los usuarios, cuentan con los títulos según aplique de educación
superior o certificados de aptitud ocupacional, expedidos por la entidad educativa
competente. En el caso de títulos o certificados obtenidos en el extranjero, copia de la
resolución de convalidación expedida por el Ministerio de Educación Nacional.
2. El talento humano en salud cuenta con copia de la resolución de autorización del ejercicio
expedido por la autoridad competente o inscripción en el Registro Único Nacional de
Talento Humano en Salud - ReTHUS.
3. El talento humano en salud de los servicios de salud de los grupos de consulta externa,
internación y el servicio de urgencias, cuentan con constancia de asistencia en las acciones
de formación continua en la atención integral en salud de las personas víctimas de violencia
sexual.

ESTANDAR DE INFRAESTRUCTURA
1. Ambiente o área para el almacenamiento de medicamentos o dispositivos médicos e
insumos, cuando se requiera.
2. Ambiente o área para el almacenamiento de equipos biomédicos
3. Ambiente o área para el archivo de las historias clínicas y registros.

ESTANDAR DE DOTACION
1. El prestador de servicios de salud cuenta con el registro de la relación de los equipos
biomédicos requeridos para la prestación de servicios de salud, este registro cuenta como
mínimo con la siguiente información: 1.1 Nombre del equipo biomédico 1.2 Marca. 1.3
Modelo. 1.4 Serie. 1.5 Registro sanitario para dispositivos médicos o permiso de
comercialización para equipos biomédicos de tecnología controlada, cuando lo requiera. 1.6
Clasificación por riesgo, cuando el equipo lo requiera
2. El prestador de servicios de salud garantiza las condiciones técnicas de calidad de los
equipos biomédicos, para lo cual cuenta con: 2.1 Programa de mantenimiento preventivo de
los equipos biomédicos, que incluya el cumplimiento de las recomendaciones establecidas
por el fabricante o de acuerdo con el protocolo de mantenimiento que tenga definido el
prestador, éste último cuando no esté definido por el fabricante. 2.2 Hoja(s) de vida del(los)
equipo(s) biomédicos(s), con los registros de los mantenimientos preventivos y correctivos,
según corresponda
3. El prestador de servicios de salud cuenta con un programa de capacitación en el uso de
dispositivos médicos cuando éstos lo requieran, el cual puede ser desarrollado por el
fabricante, importador o por el mismo prestador.
4. La dotación de los servicios de salud está en concordancia con lo definido por el prestador
en el estándar de procesos prioritarios
5. La suficiencia de equipos biomédicos está relacionada con la frecuencia de uso de los
mismos, incluyendo los tiempos del proceso de esterilización, cuando aplique.
6. El mantenimiento de los equipos biomédicos es ejecutado por talento humano profesional,
tecnólogo o técnico en áreas relacionadas. Este mantenimiento puede ser realizado
 directamente por el prestador de servicios de salud o mediante contrato o convenio con un
tercero
7. Los prestadores que oferten servicios de salud en la modalidad extramural no pueden
elaborar ni adaptar dispositivos médicos sobre medida.
8. El prestador de servicios de salud que realice el proceso de esterilización en un área o
ambiente dentro o fuera del servicio de salud cuenta con los equipos biomédicos y la
dotación de acuerdo con el método utilizado.
9. Adicional a los criterios enunciados del presente estándar, que le apliquen, el prestador de
servicios de salud cuenta con: Sistemas de telecomunicaciones de doble vía.
10. Para la consulta odontológica cuenta con: unidad odontológica portátil, lampara de
fotocurado o amalgamador según la oferta de servicio, negatoscopio cuando se requiera o
sistema de visualización según la tecnología usada por el prestador, sistema de succión que
podrá estar incorporado a la unidad odontológica, compresor de aire para uso odontológico,
instrumental básico estéril definido por el prestador de acuerdo con la oferta del servicio
(adultos o pediatría), la capacidad instalada, y los procesos documentados en el estándar de
procesos prioritarios.

ESTANDAR DE DISPOSITIVOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS

1. El prestador de servicios de salud lleva registros con la información de todos los
medicamentos para uso humano requeridos en la prestación de los servicios que oferte;
dichos registros cuentan con la siguiente información: 1.1 Principio activo. 1.2 Forma
farmacéutica. 1.3 Concentración. 1.4 Lote. 1.5 Fecha de vencimiento. 1.6 Presentación
comercial. 1.7 Unidad de medida. 1.8 Registro sanitario vigente o permiso cuando se
autorice, expedido por el Invima.
2. Los dispositivos médicos de uso humano requeridos para la prestación de los servicios de
salud cuentan con información documentada que dé cuenta de la verificación y seguimiento
de la siguiente información: 2.1 Descripción. 2.2 Marca del dispositivo. 2.3 Serie (cuando
aplique). 2.4 Presentación comercial. 2.5 Registro sanitario vigente o permiso de
comercialización expedido por el Invima. 2.6 Clasificación por riesgo (información
consignada en el registro sanitario o permiso de comercialización). 2.7 Vida útil, cuando
aplique. 2.8 Lote 2.9 Fecha de vencimiento
3. El prestador de servicios de salud cuenta con información documentada de los procesos
generales según aplique, para: 4.1 Selección 4.2 Adquisición 4.3 Transporte 4.4 Recepción
4.5 Almacenamiento 4.6 Conservación 4.7 Control de fechas de vencimiento 4.8 Control de
cadena de frío, Manejo de contingencias con la cadena de frío. 4.9 Distribución
4.10Dispensación 4.11Devolución 4.12Disposición final 4.13Seguimiento al uso de
medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos, medicamentos biológicos, componentes
anatómicos, dispositivos médicos (incluidos los sobre medida, elementos de rayos X y de
uso odontológico), reactivos de diagnóstico in vitro; así como de los demás insumos
asistenciales que se utilicen incluidos los que se encuentran en los depósitos o almacenes
del prestador de servicios de salud y en la modalidad extramural.
4. Para la aplicación del protocolo de lavado de manos o higienización, los servicios de salud
cuentan con los insumos de aseo, limpieza y secado que garanticen su cumplimiento.
5. La suficiencia de dispositivos médicos está relacionada con la frecuencia de uso de los
mismos, incluyendo los tiempos del proceso de esterilización, cuando aplique.
 6. El prestador de servicios de salud cuenta con paquete para el manejo de derrames y rupturas
de medicamentos, ubicado en un lugar de fácil acceso, visible y con adecuada señalización,
disponible para su uso en los servicios y ambientes donde se requieran. El prestador de
servicios de salud define su contenido de acuerdo con los medicamentos utilizados y lo
sugerido por el fabricante en las fichas técnicas
7. Adicional a los criterios enunciados del presente estándar, que le apliquen a estas
modalidades, el prestador de servicios de salud cuenta con: 1. Dispositivos médicos e
insumos asistenciales según la patología del paciente o eventos de interés en salud pública
cuando se requiera. 2. Medicamentos de acuerdo con inventario establecido por el prestador
acorde a lo documentado en sus procesos prioritarios, cuando se requiera.
ESTANDAR DE PROCESOS PRIORITARIOS
1. El prestador de servicios de salud adopta y realiza prácticas seguras, acorde con los
lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social, si existe nueva evidencia el
prestador podrá acogerse a ésta
2. El prestador de servicios de salud cuenta con un comité o instancia que orienta y promueve
la política de seguridad del paciente, el control de infecciones y la optimización del uso de
antibióticos, cuando los prescriba o administre
3. El prestador de servicios de salud cuenta con información documentada de las actividades y
procedimientos que se realizan en el servicio acordes con su objeto, alcance y enfoque
diferencial, mediante guías de práctica clínica GPC, procedimientos de atención, protocolos
de atención y otros documentos que el prestador de servicios de salud determine, dicha
información incluye talento humano, equipos biomédicos, medicamentos y dispositivos
médicos e insumos requeridos.
4. Las guías de práctica clínica y protocolos a adoptar son en primera medida los que disponga
el Ministerio de Salud y Protección Social. En caso de no estar disponibles, o si existe
nueva evidencia científica que actualice alguna o algunas de las recomendaciones de las
guías de práctica clínica o requerimientos de los protocolos, el prestador de servicios de
salud adopta, adapta o desarrolla guías de práctica clínica o protocolos basados en evidencia
científica, publicados nacional o internacionalmente.
5. Los prestadores de servicios de salud tienen definidos procedimientos que garanticen el
cumplimiento del no reúso de dispositivos médicos cuando el fabricante así lo haya
establecido.
6. Mecanismos que garanticen comunicación para el seguimiento de los pacientes que lo
requieran
7. Mecanismos de supervisión de las actividades realizadas en el marco de los eventos de
interés en salud pública, cuando aplique

ESTANDAR DE HISTORIA CLINICA Y REGISTROS

1. Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia
clínica. Todos los pacientes atendidos cuentan con historia clínica.
2. El prestador de servicios de salud cuenta con procedimientos para utilizar una historia única
y para el registro de entrada y salida de historias del archivo físico. Ello implica que el
prestador de servicios de salud cuenta con un mecanismo para unificar la información de
cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud
 3. Las historias clínicas cuentan con los componentes y los contenidos mínimos definidos en
la normatividad que regula la materia.
4. La historia clínica y demás registros son conservados en archivo único garantizando la
custodia y confidencialidad de los documentos o registros protegidos legalmente por
reserva.
5. El prestador de servicios de salud cuenta con un procedimiento de consentimiento
informado que incluye mecanismos para verificar su aplicación, para que el paciente o
usuario o su responsable aprueben o no documentalmente el procedimiento e intervención
en salud a que va a ser sometido, previa información de los beneficios, riesgos, alternativas
e implicaciones del acto asistencial.
6. Cuenta con los siguientes registros, cuando los prestadores de servicios de salud realicen el
proceso de esterilización dentro del servicio y fuera de centrales de esterilización: 11.1
Actividades documentadas y realizadas en el procedimiento de reúso de dispositivos
médicos acorde con las recomendaciones del fabricante, incluyendo el número de reúsos
por cada dispositivo esterilizado. 11.2 Registro de cargas. 11.3Resultados del control de
calidad. 11.4Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan. 11.5Etiquetado de cada
paquete que permita la trazabilidad de la esterilización.
7. La historia clínica utilizada en la modalidad extramural es custodiada por el prestador de
servicios de salud que oferta y presta el servicio de salud en la modalidad extramural y
cuenta con los siguientes registros: 1. Registro de rutas, horarios y frecuencias de la
prestación de los servicios ofertados. 2.Nombre de los pacientes atendidos. 3. Nombre de
los pacientes trasladados. 4. Fecha y hora de ingreso al servicio. 5. Cuidados por parte del
personal de salud. 6. Cuidados encargados a la familia cuando aplique. 7. Registros de las
fechas de llegada y de salida, cuando aplique. 8. Registros de las actividades realizadas.

ESTANDAR DE INTERDEPENDENCIA
1. Cuando el servicio interdependiente sea contratado, debe mediar un contrato o un acuerdo
escrito entre las dos partes, en el que se establezca que el servicio interdependiente apoya el
servicio principal, estableciendo como mínimo: 1.1 Calidad en la entrega de los productos.
1.2 Procedimientos documentados de atención en cada servicio interdependiente. 1.3
Tiempos de entrega de los productos. 1.4 Supervisión al contratista que garantice la
seguridad del resultado del producto contratado.