OLIGO Y POLIHIDRAMNIOS.

EMBARAZO MÚLTIPLE Y
EMBARAZO PROLONGADO - - - - - - - - - - - - - - - - - - –

Biblio
- SCHWARCZ, R, DUVERGES, C, FRESCINA, R. "Obstetricia". 7ª edición. El
Ateneo. Buenos Aires. 2016.
- GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Restricción de Crecimiento Intrauterino 2019
- Diagnóstico y seguimiento del embarazo gemelar monocorial – Fasg

POLIHIDRAMNIOS (SCHWARCZ)
Polihidramnios o hidramnios. Síndrome clínico caracterizado por aumento
exagerado de la cantidad de líquido amniótico. Su etiología, se asocia a factores
maternos y fetales.

Valores del líquido amniótico

El valor normal de líquido amniótico es entre 300-900m
El valor en el polihidramnios excede los 2000ml o 1000ml a las 20 semanas.

Hay definiciones más precisas hechas con índices obtenidos por ultrasonografía
bidimensional. Se cuantifica la cantidad de líquido amniótico midiendo el máximo
bolsillo (se observan los cuadrantes en que se divide el abdomen, los valores se
suman). Se define por este método que el polihidramnios es al presentar un índice
mayor de 24cm.

(1) Factores fetales: embarazos múltiples (dobles monocigóticos), anencefalia,

espina bífida, alteraciones hipofisarias e hipotalámicas, atresia de esófago y
duodeno, hydrops fetal por inmunización Rh, hydrops no inmune, y sífilis
congénita.
(2) Factores maternos: diabetes.

Sintomatología
La embarazada refiere que el vientre le creció mucho en poco tiempo, y en exceso;
no percibe tanto los movimientos fetales; presenta dolor en abdomen y muslos.
Puede presentar disnea

Exámen físico
En la inspección se nota abdomen más grande, piel agrietada y edema suprapúbico.
En la palpación encontramos útero voluminoso, sobredistendido y fluctuante. El
contenido es difícil de palpar. Tenemos el signo del témpano (sensación de peloteo
muy manifiesto simple y doble) y onda líquida.
En la auscultación fetal esta es débil o negativa aún con el feto vivo.

Diagnóstico
Frente a la sospecha de polihidramnios debemos:
- Realizar estudio ecográfico que confirme dx
- Pesquisar presencia de gemelares o malformación fetal.

Evaluación del líquido amniotico

¿Cómo podemos evaluar el volúmen del líquido amniótico? Se puede evaluar en
forma cualitativa, o utilizando el índice de líquido amniótico (suma del bolsillo
vertical del líquido amniótico de los cuatro cuadrantes en los que se divide el
abdomen). Cuando el valor observado es por arroba del percentil 97,5 de la curva
correspondiente a la edad gestacional, confirmamos polihidramnios. Otros lo
confirman utilizando el valor fijo de +24 cm.

Formas de presentación clínicas:

Tenemos el polihidramnios crónico y el polihidramnios agudo.

Polihidramnios crónico: se presenta en el último trimestre de la gestación. Se

aumenta el volumen en forma discontinua y es bien tolerado.

Polihidramnios agudo: entre las 20 y 26 semanas con mal pronóstico. A veces el

útero se agranda por hora y la embarazada esta disneica, con mucho dolor abdominal
y agitada (ojo, que podemos confundir polihidramnios agudo con trabajo de parto).

Diagnóstico diferencial de polihidramnios CRÓNICO:

El polihidramnios crónico se distingue de

- Embarazo múltiple: en este caso, las partes fetales son muy accesibles a la
palpación
- Ascitis: en este caso, ésta no se desarrolla con tanta rapidez, tenemos un
cuello uterino sin modificaciones
- Quiste ovárico: el desarrollo de este no es tan rápido y el tacto se encuentre el
surco de separación entre quiste y útero.
Diagnóstico diferencial de polihidramnios AGUDO:
El polihidramnios agudo se distingue de

- Mola hidatiforme: el aumento de volumen está acompañado de metrorragias

(se hace ecografía y reacciones biológicas cuantitativas).
- Retención de orina: no alcanza un volumen tan grande y el sondeo la
descarta.
- Desprendimiento normoplacentario: tienen en común la alteración del estado
general con el crecimiento e hipertonía del útero y la ausencia de latidos, al
hacer un tacto en el segmento inferior distendido se provoca en el
polihidramnios un peloteo franco del feto y no en el desprendimiento.

Evolución:
- Polihidramnios agudo: distiende rápidamente el útero, hasta un tamaño
enorme. Se asocian trastornos respiratorios, cardiovasculares y dolor intenso
uterino. También hay náuseas y vómitos.

Puede producirse el parto antes, o el cuadro es tan grave que requiere

internación

El pronóstico en general se acompaña de malformaciones graves y se asocia a

desprendimiento de placenta.

- Polihidramnios crónico: el aumento de líquido se dá por ciclos intermitentes,

dandole tiempo al cuerpo a adaptarse. El parto, a veces, se da antes del
término por rotura espontánea de membranas ocurriendo distocias por la
sobredistensión del útero y ausencia de acomodación feal: procidencias del
cordón y miembros, y hemorragias del alumbramiento.

Pocas veces, en el polihidramnios la contractilidad es baja y la evolución del

embarazo no se altera. PERO en el resto, se presenta contractilidad alta.

En el trabajo de parto la contractilidad es de baja intensidad e hipertonía por

sobredistensión indicando una lenta evolución de la dilatación cervical. Se puede
inducir las roturas de las membranas porque permite la salida del exceso de líquido
amniótico, desaparece la sobredistensión del miometrio, desciende el tono y
aumenta la intensidad contráctil, evolucionando normalmente.
La hipertonía por sobredistensión no produce sufrimiento fetal.

Tratamiento:

- En el embarazo:
- En el hidramnios crónico se hace la profilaxis del parto prematuro
- En el hidramnios agudo: disminuir la tensión intraabdominal por medio
de la punción transabdominal, se extrae líquido amniótico de forma
parcial y paulatina 500ml/hora para evitar el desprendimiento
prematuro de la placenta. Se administran tocolítico si la gestación es-
32 semanas para evitar que se inicie el trabajo de parto.
- En el parto: durante la dilatación, al encontrarse entre 3 y 4cm se practica la
rotura artificial de la bolsa y se toman precauciones para evitar la procidencia
del cordón o algún miembro. Al romper las membranas, desciende la presión
intrauterina, el útero baja el tono y aumentan la intensidad de las
contracciones con un trabajo de parto evolucionando normalmente.
- En el alumbramiento: se vigilan atentamente las hemorragias atónicas
(refieren a la pérdida excesiva de sangre que ocurre después de dar a luz,
debido a la incapacidad del útero para contraerse adecuadamente y detener el
sangrado). Se aconseja infusión intravenosa por goteo de solución de oxitocina
en dextrosa al 5% y aplicación de bolsa de arena sobre el abdomen, se intenta
evitar inconvenientes por descompresión brusca.
OLIGOAMNIOS (SCHWARCZ)
Oligoamnios o Oligohidramnios. Cuadro caracterizado por presentar poco líquido
amniótico (-300ml). No se conoce la causa de este cuadro.

Está asociado a:
(1) Anomalías del aparato renal del feto: agenesia renal, riñones poliquísticos,
obliteración ureteral.
 (2) Restricción en el crecimiento intrauterino.
(3) Embarazos postérmino.
(4) Otras anomalías (que disminuyan la producción de orina)

Valores del líquido amniótico

Como dijimos, en general se define por -300ml de líquido amniótico. Y al igual que en
la polihidramnios, el índice de líquido amniótico permite reconocer ecográficamente
un oligomanios cuando el valor observado es inferior al percentil 2,5.

Evolución:
Mientras antes desarrolle el oligoamnios, peor es el pronóstico. Presentan hipoplasia
pulmonar por compresión del tórax dificultando su expansión, ausencia de
movimientos respiratorios fetales con poco flujo pulmonar, y la imposibilidad de
retener líquido amniótico en pulmones perjudica su posterior desarrollo y
crecimiento. Su altura uterina es menor que la que corresponde a su edad
gestacional.

Al nacer están poco desarrollados, piel es dura y seca, presentan con frecuencia
deformaciones de la columna vertebral, pie bot

En el trabajo de parto es frecuente la compresión de vasos umbilicales

produciéndose Dips (caídas transitorias de la frecuencia cardíaca fetal) que llevan al
sufrimiento fetal. Para evitar la compresión de vasos, se intentó la amnioinfusión para
restituir volumen de líquido amniótico. Se concluyó en un ensayos clínicos que la
amnioinfusión disminuye significativamente el síndrome de aspiración meconial,
acidemia neonatal y parto por cesárea.

OJO. Por la cantidad de complicaciones con la amniotransfusión (desprendimiento de

placenta, muerte materna, rotura uterna, prolapso de cordón, trazado anormal de la
FCF), este procedimiento se realiza cuando los beneficios superan los riesgos y en
centros especializados y de alta complejidad.
EMBARAZO MÚLTIPLE (SCHWARCZ)
Denominado al desarrollo simultáneo de varios fetos. Embarazo múltiple es
considerado patológico porque la especie humana es unípara por excelencia.

EMBARAZO PRLONGADO (SCHWARCZ)

Denominado a el embarazo cuya duración pasa el límite de 293 días o 41 semanas y
6 días desde el comienzo del último ciclo menstrual.

Etiología:
Poco se conoce sobre las causas que intervienen. Se identifican variables asociadas al
embarazo prolongado: EDAD (-35 años) y PARIDAD (frecuente en nulíparas).

Diagnóstico:
Establece por cálculo de edad gestacional, sumando los días desde el primer día del
comienzo de la última menstruación, hasta la fecha de consulta. (Tiene limitaciones,
las mujeres tienen que tener ciclo regular, recordar la fecha de última menstruación y
que no hayan tomado anticonceptivos orales al menos 3 meses antes).

La edad gestacional se puede estimar si existió exploración ecográfica previa del

embrión o del feto. Si se midió la longitud craneocaudal.

Evolución:
Se puede presentar macrosomía fetal (peso +4000g). Se asocia con disminución de la
cantidad de líquido amniótico. Se debe establecer un diagnóstico completo posible
de salud y maduración del feto para poder decidir en qué momento y por qué vía
vamos a finalizar el embarazo.

Pronóstico materno: igual que la de una gestación de término normal

Pronóstico fetal y del recién nacido: a partir de la semana 42 y a medida que se
prolonga la gestación, la mortalidad perinatal se eleva significativamente,
especialmente la mortalidad fetal y en especial durante el parto. Los fetos y RN
nacidos de embarazos prolongados, aunque no haya signos clínicos, pueden morir
más fácilmente y sin causa

También la morbilidad fetal debido a una distocia mecánica de hombros puede

duplicarse (identifica una dificultad en el parto de los hombros fetales). El sufrimiento
fetal intraparto en embarazos prolongados es mayor que en los de término, de toda
forma, no hay reducción ni de:

- Presión parcial de o2
- Saturación de oxígeno de la Hb

El embarazo prolongado es la principal causa de sufrimiento fetal intraparto por

compresión del cordón umbilical facilitada por el oligoamnios. También, el
perímetro del cordón umbilical puede estar disminuido generando hipovolemia. La
compresión del cordón más a un cordón hipovolémico, es un riesgo potencialmente
mortal.

La presencia de meconio en el líquido amniótico es más frecuente en el embarazo

prolongado que en el de término. Cuando la expulsión de meconio coincide con el
oligoamnios, el líquido amniótico es con meconio espeso, con un pH más bajo y un
signo preocupante porque causa graves problemas respiratorios.

Diagnóstico:
Debemos conocer la fecha de la última menstruación. También tenemos que valorar
conjuntamente la anamnesis, semiología, datos de la ecografía: esto nos puede dar
un diagnóstico más acertado.

Tratamiento:
Inducción del parto en el embarazo prolongado, en la semana 41.
(1) Fecha de última menstruación conocida y prueba positiva de madurez
pulmonar fetal se induce parto hacia el final de la semana 41.
(2) Ante la sospecha de embarazo prolongado con dudas en la fecha de la edad
gestacional, se debe realizar el diagnóstico de la madurez pulmonar fetal
para evitar la extracción de un feto inmaduro con los riesgos que ello implica.
(3) Operación cesárea electiva. Se reserva para aquellos embarazos prolongados
con certeza de fecha y con sufrimiento fetal crónico por prueba positiva de
tolerancia fetal a las contracciones uterinas inducidas por oxitocina.
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (SCHWARCZ Y HM
RAMÓN SARDÁ)
El crecimiento normal se define como aquél que resulta de una división y crecimiento
celular sin interferencias, dá como producto final un RN de término en el que se
expresó totalmente el potencial genético.
 Pero es dificil conocer el potencial genético, entonces, el diagnóstico de
normocrecimiento se basa en comparación de medidas antropométricas del RN en
estudios con estandares obtenidos de neonatos considerados “sanos”

Se puede definir que un feto presenta RCIU cuando se le estima un peso inferior al
que le correspondería para su edad gestacional. Se acepta que el límite inferior
corresponde al percentil 10, es decir, se considera que el feto tiene RCIU cuando pesa
menos que los valores del percentil 10 para la edad gestacional.

EL HM RAMÓN SARDÁ Define al RCIU como fetos pequeños cuyo peso fetal estimado y/o CA
¿? se encuentran por debajo del p10 para una determinada edad gestacional.

CONSECUENCIAS DEL RCIU

Los RCIU exhiben altas tasas de mortalidad perinatal, y mayor riesgo de asfixia
intraparto. Presentan hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia y estrés. Los
resultados neurológicos y cognitivos muestran problemas y dificultades, y estudios
sugieren que tienen problemas en su metabolismo y fisiología, desarrollando
enfermedades como diabetes o hipertensión.

A corto plazo, podemos tener muerte fetal intrauterino, muerte perinatal, alteración
de la salud fetal intraparto con alteraciones en el registro topográfico, y morbilidad
fetal (apgar bajo, acidemia, intubación inmediata, convulsiones, sepsis, encefalopatía
perinatal, hipotermia, policitemia, aspiración de líquido amniótico meconial, distress
respiratorio, enterocolitis necrotizante, entre otros).

A largo plazo hay deterioro en el coeficiente intelectual, talla baja en vida adulto,
dislipidemias, diabetes, hipertensión, entre otras.

Etiología (HM Ramón Sardá):

Las causas de RCIU pueden dividirse en maternas, fetales y ovulares.

- Maternas: trombofilias, nefrpatías, vasculopatías, hipoxia, cardiopatías,

malnutrición, tóxicos, fármacos e infecciones
- Fetales: crmosomopatías, genopatías, malformaciones congénitas,
gemelaridad, infección y anemia.
 - Ovulares: anomalías uterinas, miomas, tumores placentarios, arteria umbilical
única, entre otros.

Factores que afectan el crecimiento intrauterino (Schwarcz)

El RCIU se asocia a
1. Características demográficas (condición socioeconómica educacional, edad
materna)
2. Riesgos preconcepcionales (paridad, talla, enfermedades crónicas,
antecedentes obstétricos desfavorables)
3. Riesgos detectados durante el embarazo (embarazo múltiple, aumento de
peos durante la gestación, intervalo intergenésico, infecciones, defectos
congénitos)
4. Riesgos ambientales y del comportamiento (hábito tabáqiuco, alcohol,
consumo de drogas como cocaína, elevada altitud, estrés)
5. Riesgos relacionados con el cuidado de la salud (control perinatal ausente o
inadecuado)

Factores de riesgo (HMI Ramón Sardá)

Tenemos factores de riesgo mayores y menores, destaca el texto:
- Factores de riesgo MAYORES
- RCIU anterior
- Feto muerto anterior
- Preeclampsia en embarazo anterior
- Desprendimiento de placente normoinserta en embarazo interior
- Edad materna +40
- Tabaquista +11 cigarrillos día
- Cocaína
- Ejercicio vigoroso habitual
- Patologías de base (hipertensión crónica, diabetes, patología renal,
trombofilias hereditarias, enfermedades autoinmunes, neumopatías)
- Madre pequeña al nacer
- Consumo de alcohol en embarazo
- Factores de riesgo MENORES:
- Edad materna -16 o 35/40
- Bajo nivel socioeconómico
- Nulípara
- IMC -20 o +30
- Baja talla -1,50cm
 - Estrés psico-físico
- Anemia severa
- Hipotiroidismo
- Exposición a teratógenos

Diagnóstico:
Antecedentes de niños con RCI previos, disminución de movimientos fetales,
oligoamnios, poco aumento de peso materno, altura uternia materna y perímetr
abdominal fetal por debajo de límites normales, peso fetal in úter inferior a valores
normales, medidas craneales disminuidas.

Conducta obstétrica ante diagnóstico de RCIU

Antenatal:
1. Medidas generales: suspender tabaco, cafeínas, calmar ansiedad y mejorar
estado nutritivo y controlar el incremento del peso materno.
2. Tratar patología materna: hipertensión,anemia, hemorragia, diabetes, malaria,
etc
3. Administración de oxígeno: se observo que pacientes que recibieron oxígeno
al 55% a 8 litros por minuto, disminuyó la mortalidad perinatal.
4. Mejorar flujo uteroplacentario, reposo en cama en decúbito lateral, agonistas
betaadrenérgicos a dosis bajas, descompresión abdominal intermitente y
ácido acetilsalicílico a bajas dosis
5. Administración de calcio
6. Administración de magnesio

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