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    9.-Form Imagen 12a Solicitud Informe 12B 2021 Ecuador

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    Título original

    9.-FORM IMAGEN 12A SOLICITUD INFORME 12B 2021 ECUADOR

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    A.

    DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE


    INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
    HOSPITAL GINECO OBSTETRICO
    MSP 21128 PEDIATRICO DE NUEVA AURORA LUZ
    ELENA ARISMENDI
    CONDICIÓN EDAD
    FECHA (MARCAR)
    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
    NACIMIENTO H D M A

    B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN


    SERVICIO ESPECIALIDAD CAMA SALA PRIORIDAD

    EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN URGENTE RUTINA CONTROL

    C. ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA SOLICITADO


    RX RX
    TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA MAMOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTRO SEDACIÓN SI NO
    CONVENCIONAL PORTÁTIL

    DESCRIPCIÓN

    D. MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR EL ESTUDIO

    FUM
    PACIENTE CONTAMINADO SI NO
    (aaaa-mm-dd)

    E. RESUMEN CLÍNICO ACTUAL REGISTRAR DE MANERA OBLIGATORIA EL CUADRO CLÍNICO ACTUAL DEL PACIENTE

    PRE= PRESUNTIVO
    F. DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
    CIE PRE DEF CIE PRE DEF

    1. 4.

    2. 5.

    3. 6.

    G. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE


    FECHA HORA
    PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
    (aaaa-mm-dd) (hh:mm)

    NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

    SNS-MSP/HCU-form.012A/2021 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD


    A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
    INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA
    HOSPITAL GINECO OBSTETRICO
    MSP 21128 PEDIATRICO NUEVA AURORA LUZ ELENA
    ARISMENDI
    CONDICIÓN EDAD
    FECHA (MARCAR)
    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
    NACIMIENTO H D M A

    B. DATOS DEL SERVICIO


    PROFESIONAL QUE REALIZA FECHA DE
    PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO ESPECIALIDAD
    EL ESTUDIO REALIZACIÓN

    EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN

    C. ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO


    RX RX
    TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA MAMOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTRO SEDACIÓN SI NO
    CONVENCIONAL PORTÁTIL

    DESCRIPCIÓN

    D. HALLAZGOS POR IMAGENOLOGÍA

    E. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

    F. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE


    FECHA HORA
    PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
    (aaaa-mm-dd) (hh:mm)

    NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

    La aproximación diagnóstica emitida en el presente informe, constituye tan solo una prueba complementaria al diagnóstico clínico definitivo, motivo por el cual se
    recomienda correlacionar con antecedentes clínicos/quirúrgicos, datos clínicos, exámenes de laboratorio complementarios, así como seguimiento imagenológico del
    paciente.

    SNS-MSP/HCU-form.012B/2021 IMAGENOLOGÍA - INFORME

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