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Pediatría de México Vol. 12 Núm. 1 - 2010

Trabajo de investigación

Panorama clínico-epidemiológico de tos ferina en

un hospital de referencia
Azael Meza Pérez, René Rodarte Elías,* José Luis Vázquez Castellanos*

* Departamento de Lactantes-Infectología del Hospital General de Occidente de la Secretaría de Salud Jalisco.

Resumen Abstract
A pesar de la dramática disminución de la enfermedad por In spite of the noticeable decrease of the disease caused by Bordetella
Bordetella pertussis desde la introducción de la vacuna en 1940, la pertussis since the introduction of the vaccination against it in 1940,
tos ferina continúa siendo endémica en todo el mundo y representa pertussis disease keeps on being an endemic disease all over the world
una causa importante de morbilidad y muerte tanto en países pobres and represents an important cause of morbidity and death in both
como en desarrollados. developing and developed countries.
En este análisis retrospectivo se pudo constatar que la tos ferina In this retrospective review, it could be confirmed that pertussis
sigue siendo un problema de salud en nuestro hospital, con un remains as a health problem at our hospital, with an average of 9.3
promedio de 9.3 casos por año y una prevalencia de 0.72% en los cases a year and a prevalence of 0.72% in the three follow-up years.
tres años de seguimiento. La edad de presentación de la enfermedad The age of presentation of the disease was inversely proportional to
fue inversamente proporcional con la magnitud del riesgo, o sea, the risk magnitude; this means to say that the younger the child is,
que entre más pequeño sea el infante el riesgo de morir es más alto. the higher is the risk of dying.
La elevación de glóbulos blancos a expensas de linfocitosis se The increase of leucocytes due to lymphocytosis was associated to a
asoció con una mayor probabilidad diagnóstica de tos ferina. greater diagnostic probability of pertussis disease.
El status nutricional o antecedente de alimentación al seno materno The nutritional status or the feeding habit history when breast-feeding
no fue un factor determinante en la presentación de la enfermedad. was not a determinant factor in the presentation of the disease.
La mortalidad se observó en 3 pacientes (10%) y se relacionó a Mortality was observed in three (10%) patients and it was related
complicaciones como septicemia e insuficiencia cardiorrespiratoria. to complications such as septicemia or cardiac-respiratory
Se concluye que un esquema de vacunación completo es insufficiency.
determinante para una óptima inmunidad. Y no se debe considerar It can be concluded that a complete vaccination schedule is a
a la tos ferina como una enfermedad benigna, ya que sus decisive factor in order to obtain optimal immunity. Pertussis
complicaciones pueden llevar a la muerte. disease should not be considered a benign disease, since its
complications may bring people close to death.

Palabras clave: Bordetella pertussis, vacuna acelular de pertussis, Key words: Bordetella pertussis, acellular pertussi
estado nutricional, mortalidad, septicemia. vaccine, nutritional status, mortality, septicemia.

Introducción A pesar del enorme éxito en la vacunación, se estima

que se presentan 17 millones de casos en el mundo y unas
La tos ferina es una enfermedad aguda, endémica, altamente 180,000 muertes anuales.1
contagiosa producida por la bacteria Bordetella pertussis, La tos ferina es una enfermedad a menudo prolongada y
con picos epidémicos y tendencia a ocurrir cada 3 a 4 años. severa, que se caracteriza por una tos intensa, espasmódica
La bacteria infecta sólo a humanos y se adquiere a través de y convulsa, que termina con un ruido estridente. Es más
la transmisión directa de secreciones de las vías respiratorias. severa en etapa temprana de la vida en donde ocurren la
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La tasa de transmisión en escolares y contactos caseros ha mayoría de las defunciones.2,3
oscilado entre 50-80% y 30-87% respectivamente. La Orga-
nización Mundial de la Salud ha estimado que desde el inicio Objetivo
de 1980 cerca del 80% de todos los niños en el mundo han
recibido vacuna de pertussis y esto ha prevenido alrededor Conocer la frecuencia de tos ferina, su morbilidad y morta-
de 38 millones de casos y unas 600,000 muertes por año. lidad en el Hospital General de Occidente.
Realizar una caracterización clínico-epidemiológica
Este artículo puede ser consultado en versión completa en de los casos de tos ferina detectados y confirmados por
http://www.medigraphic.com/pediatriademexico laboratorio.

6 Pediatría de México
 Panorama clínico-epidemiológico de tos ferina

Material y métodos con el diagnóstico de tos ferina y se confirmaron mediante el

cultivo y aislamiento de Bordetella pertussis, representando
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, longitudinal y una tasa de 0.72% de prevalencia en los últimos 3 años, con
descriptivo. un promedio de 9.3 casos al año (Figura 1).
Universo. Todos los pacientes pediátricos, desde la etapa En relación al género, no se considera un factor importan-
neonatal hasta pacientes preescolares con sospecha diagnós- te en la predisposición a la enfermedad, pues en este estudio
tica en el expediente clínico de síndrome de pertussis o tos se puede observar que de los 28 pacientes con diagnóstico de
ferina detectados en el archivo clínico del Hospital General tos ferina, existió una relación 1:1 con discreto predominio
de Occidente de la Secretaría de Salud de Jalisco en el pe- del sexo masculino: 57% contra 43% del sexo femenino.
riodo comprendido de enero de 2005 a diciembre de 2008. Respecto a la edad, se aprecia un importante predominio
de la enfermedad en etapa temprana de la vida, pues de
Criterios de inclusión los 28 pacientes afectados, el periodo en que se presentó
la enfermedad fue desde el primer mes hasta los 2 años de
Se incluyeron pacientes que presentaron un cuadro clínico vida, con un mayor pico de incidencia a los 2 meses con 9
sugestivo de tos ferina y que fue corroborado con estudio pacientes, lo que representa el 32.1% del total (Figura 2).
microbiológico. De los 28 pacientes detectados con tos ferina, 26 (93%)
tenían un esquema de vacunación incompleto o nulo y dos
Criterios de exclusión presentaron esquema completo (7%) (Figura 3).
Se realizó un análisis para determinar la relación entre
Se excluyeron pacientes que no reunieron el criterio de desnutrición y muerte por tos ferina, encontrando que los
aceptación, a pesar de tener un cuadro clínico de sospecha, pacientes con desnutrición aguda o crónica tuvieron 2.6
pero no se pudo aislar el agente etiológico. veces más probabilidades de fallecer en relación a los no
desnutridos. Odds ratio = 2.63 (IC 95% = 0.0, 58.4), si bien
Métodos esta asociación no resultó estadísticamente significativa.
Del total de pacientes con tos ferina, el 60.7% requirió
Recopilación y revisión de los expedientes clínicos con diag- una semana de hospitalización, el 35.7% dos semanas y sólo
nóstico de tos ferina con base en cuadro clínico sugestivo y el 3.5% de los pacientes que se complicaron permanecieron
estudio microbiológico obtenidos del archivo del Servicio de por más de 3 semanas.
Pediatría del Hospital General de Occidente de la Secretaría De las manifestaciones clínicas encontradas en los vein-
de Salud de Jalisco de enero de 2005 a diciembre de 2008. tiocho pacientes al momento de su ingreso al hospital, la
Las variables a analizar fueron la edad, el sexo, el tiempo más frecuente fue la tos espasmódica y en accesos en un
de estancia hospitalaria, el estado nutricional, el tipo de 64%, seguida por distress respiratorio en un 46%, fiebre
manejo establecido y la respuesta al mismo. 35.7%, rinorrea 28.5%, crisis convulsivas, irritabilidad y
El diagnóstico de tos ferina se confirmó por el aislamiento soplo cardiaco en un 3.5%, respectivamente.
de Bordetella pertussis mediante el cultivo en medio de
Bordett-Gengou.
0.72%
Se diseñó una base de datos electrónica mediante el Casos confirmados de
programa de Excel, en donde se captó la información de tos ferina (28)
las variables de interés obtenidas del expediente clínico.
Se analizaron las variables en términos de porcentajes
y promedios utilizando medidas de frecuencia, de resumen
y de dispersión.
En caso de comparación de dos grupos se utilizó el
método estadístico de c2 para variables categóricas y t de
Student para variables continuas.
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Se reportaron intervalos de confianza al 95% cuando se
consideró pertinente.

Resultados
Total de ingresos
Durante los 3 años de estudio, se encontraron en el archivo a pediatría (3,849)
clínico del Departamento de Pediatría del Hospital un total Figura 1. Porcentaje de pacientes diagnosticados con tos
de 3,849 pacientes ingresados a los Servicios de Lactantes, ferina de enero de 2005 a diciembre de 2008 en el Servicio
Preescolares y Escolares. De éstos, 28 casos se etiquetaron de Pediatría del Hospital General de Occidente.

Volumen 12, Núm. 1 Enero-Junio 2010 7

 Azael Meza Pérez y cols.

Edad
10 9
9
8
7
Pacientes

6
5 5
4 4
3
2 2 2 2
1 1 1 1 1
0 Figura 2. Edad y número de
1

10

11

12

24
pacientes en los que se diag-
Meses nosticó tos ferina.

28 26 Los veintiocho pacientes con diagnóstico de tos ferina

26
24 (100%) recibieron terapia antimicrobiana, benzonatato un
22 46.4%, ambroxol 25%, nebulizaciones 25%, oxigenoterapia
20
Pacientes

18 14.2% y esteroides un 3.5%.

16
14 El manejo antimicrobiano utilizado en los 28 pacientes
12 con enfermedad confirmada por cultivo de Bordetella
10
8 pertussis fue la eritromicina en 17 pacientes (60.7%),
6
4 2 seguida de cefotaxima en 4 pacientes (14.2%). Otros
2
0 antimicrobianos usados con menor frecuencia fueron la
Completo Incompleto ampicilina, claritromicina, penicilina, amikacina, dicloxa-
cilina y amoxicilina.
Figura 3. Esquema de vacunación. La presencia de leucocitosis a expensas de linfocitosis
(> 15,000) se encontró en 23 pacientes (82%) del total de
casos de tos ferina, siendo la más baja de 15,000 y la más
alta de 82,000 células.
La neumonía fue la complicación más frecuente con 6
pacientes (21.4%) seguida de septicemia (7.1%) e insufi-
ciencia cardiaca (3.5%).
De los 28 pacientes reportados, la mayoría (80.7%) eran
alimentados al seno materno, un 11.5% con fórmula y un
7.8% en forma mixta.
Sólo 5 pacientes (18%) cursaron con desnutrición en
diferente grado.
La mortalidad se presentó en 3 pacientes (10.7%) de
los 28 confirmados con diagnóstico de tos ferina. Y fue
atribuible a complicaciones como neumonía, septicemia e
insuficiencia cardiaca congestiva venosa.

Discusión
Figura 4. Rx PA de tórax. Muestra la imagen en «corazón peludo»
La tos ferina continúa siendo una causa importante de
por acúmulo de secreciones en regiones parahiliares.
enfermedad severa y muerte, tanto en países pobres como
www.medigraphic.org.mx en desarrollados, particularmente en infantes que no son
vacunados.1,3,6
La tos fue el signo clínico más significativo, con presen- A pesar de la dramática disminución de la enfermedad por
tación en el 100% de los pacientes, siendo en un 64.2% en Bordetella pertussis desde la introducción de la vacuna de
accesos y acompañada de cianosis y además en un 42.8% células completas en 1940, la enfermedad continúa siendo
de vómitos. endémica en el mundo y tan sólo en USA se reportaron
La imagen en la radiografía de tórax referida como de 11,000 casos en el año 2003.2,4,5
«corazón peludo», no es un signo constante, ya que sólo se Los anticuerpos maternos tienen una protección limita-
observó en 2 pacientes (7%) de los 28 reportados (Figura 4). da contra Bordetella pertussis en el recién nacido o en el

8 Pediatría de México
 Panorama clínico-epidemiológico de tos ferina

prematuro, así como para aquellos que reciben lactancia significativo (p < 0.0005), pues se demostró en más del 80%
materna pero carecen de vacunación específica.7 de los pacientes con cultivo positivo.
El incremento de reportes de pertussis en las dos últimas En los 28 casos reportados se aisló la B. pertussis en
décadas, es principalmente debido a mejores métodos de medio especial de Bordet-Gengou, etiquetándose con
detección del agente etiológico y quizás al uso de vacunas diagnóstico de tos ferina; los pacientes que no tuvieron
menos eficaces.8-10 aislamiento de Bordetella en el cultivo fueron excluidos, a
Estudios de tos prolongada en adolescentes y adultos pesar de que algunos presentaran un cuadro clínico sugestivo
revelan que hasta en un 20% de los casos son imputables de síndrome de pertussis.
a B. pertussis, por lo que la aplicación de la vacuna acelu- En esta revisión se pudo evidenciar que el 100% de los
lar de pertussis (v.a.p.) podría reducir el reservorio de la pacientes recibió manejo antimicrobiano desde antes de
bacteria.11-14 acudir al hospital, siendo en el 60.7% de ellos el manejo con
En este estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo se un macrólido, específicamente eritromicina, seguido de cefo-
pudo constatar que la tos ferina sigue siendo un problema de taxima en un 14%, claritromicina, penicilina, amoxicilina y
salud en nuestro hospital con un promedio de 9.3 casos por otros en una menor proporción. En ese rubro se debe señalar
año y una prevalencia de 0.72% en los 3 años de seguimiento. que algunos pacientes recibieron otros antimicrobianos
En relación al sexo se pudo inferir que no representa un considerando que existía ya una complicación neumónica
Este documento
factor de importanciaespara
elaborado por de
el predominio Medigraphic
la enfermedad, al cuadro primario de tos ferina.
pues se reportó un 57% para el sexo masculino con 16 casos La mortalidad se observó en 3 pacientes (10%) que pre-
y 43% para el género femenino con 12 casos. Sin embargo, sentaron complicaciones de septicemia en dos y uno con
la edad sí representa un factor determinante de riesgo, pues insuficiencia cardiorrespiratoria severa. Dichos pacientes
entre más pequeño era el infante la frecuencia y severidad acudieron a solicitar atención médica en forma tardía y con
de la tos ferina aumentó. Se observó que el 100% de los manifestaciones severas de su enfermedad. Recordemos que
pacientes (28) eran menores de 2 años y 32.1%, de 2 meses nuestro hospital es un Centro de Referencia que atiende a
o menos, siendo determinante la protección con un esque- pacientes del estado de Jalisco y poblaciones circunvecinas
ma completo de inmunización específica contra pertussis, o distantes.
como pudo constatarse en este estudio en donde el 92.1% Finalmente, se debe enfatizar que el esquema de
de los pacientes afectados de tos ferina tenían un esquema vacunación ha de ser completo para lograr una óptima
de inmunización incompleto o nulo, como es de esperarse inmunidad. Y se recomienda administrar un refuerzo de
cuando no existen anticuerpos protectores. vacuna a. p. en grupos vulnerables o en los potenciales
Al momento de su admisión en el hospital, los signos portadores de Bordetella pertussis, como adolescentes
o síntomas predominantes fueron: Tos en un 64% de los o adultos.7,8,15
casos, dificultad respiratoria en 46%, fiebre 35.7%, y en
menor proporción los que presentaron crisis convulsivas e Conclusión
irritabilidad en un 3.5% del total. La tos espasmódica fue
el síntoma predominante y en algunos casos se prolongó La ausencia de vacunación específica o un esquema incom-
por más de 3 semanas. La complicación más frecuente fue pleto es el factor determinante para presentar tos ferina en
neumonía (22%), seguida de septicemia (7%) e insuficiencia el paciente susceptible.
cardiaca en un caso (3%). En un paciente con cuadro clínico sugestivo de tos ferina,
El status nutricional no fue un parámetro de riesgo para la presencia de linfocitosis excesiva (reacción leucemoide)
presentar tos ferina, ni se reflejó en la mortalidad; sin embar- es un parámetro importante para sospechar infección por
go, dado lo reducido de la muestra deben realizarse estudios Bordetella pertussis.
posteriores para sostener dicha aseveración. El estado nutricional del niño no se considera una variable
La leucocitosis persistente, con más de 15,000 linfocitos, significativa para la aparición de tos ferina.
se asoció con mayor probabilidad diagnóstica de tos ferina, y La tos ferina no debe considerarse como una enferme-
es considerada como una respuesta exagerada a la toxina de dad benigna, ya que sus complicaciones pueden llevar a la
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Bordetella pertussis, siendo un parámetro estadísticamente muerte.

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