ARTÍCULO ORIGINAL Anastomosis placentarias en embarazos

1. Unidad de Vigilancia Fetal, Hospital gemelares monocoriales: estudio

mediante técnicas de inyección vascular
Nacional Edgardo Rebagliati Martins,
EsSalud, Lima, Perú
a. Past Presidente Sociedad Peruana de
Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología;
Ex-Becario Fundación Santiago Dexeus
y relación con complicaciones fetales
Font, Barcelona, España. https://orcid.
org/0000-0002-5134-1193
Placental anastomoses in monochorionic
b. https://orcid.org/0000-0002-1608-
9391
twin pregnancies: study using vascular
c. Medicina Materno Fetal, Universidad de
Barcelona, España
injection techniques and relationship with
Conflictos de interés: Ninguno fetal complications
Fuentes de financiamiento: Autofinanciado Igor Hermann Huerta Sáenz1,a, José Carlos Elías Estrada1,b, Ronald Arce
Recibido: 24 mayo 2021 Villavicencio1,c
Aceptado: 21 diciembre 2021
DOI: 10.31403/rpgo.v68i2382
Publicación en línea: 22 febrero 2022
RESUMEN
Correspondencia: Introducción. Los embarazos gemelares son clasificados en dos grupos:
Igor Hermann Huerta Sáenz monocoriónico (MC) y dicoriónico (DC). Los gemelos MC tienen 5 a 6 veces más
, Jr. Claude Debussy 101-Monterrico riesgo de tener un resultado perinatal adverso. Se publica el estudio de un grupo de
Surco, Lima, Perú 22 placentas de pacientes con embarazo gemelar monocoriónico que presentaron
complicaciones como síndrome de transfusión feto-fetal (STFF), secuencia de
m igorhuerta@hotmail.com
anemia policitemia (TAPS), perfusión arterial reversa (TRAP) y restricción de
Citar como: Huerta Sáenz IH, Elías Estrada JC, crecimiento intrauterino selectivo (RCIU-s). Objetivo. Determinar los tipos de
Arce Villavicencio R. Anastomosis placentarias anastomosis predominantes en las placentas con síndrome de transfusión feto-
en embarazos gemelares monocoriales: estudio fetal, secuencia de anemia policitemia, síndrome de perfusión arterial reversa y
mediante técnicas de inyección vascular y restricción de crecimiento selectivo. Metodología. Se aplicó la técnica de inyección
relación con complicaciones fetales. Rev Peru vascular placentaria para el reconocimiento de las anastomosis. Resultados. El
número medio de anastomosis por placenta en el STFF (que fue la complicación más
Ginecol Obstet. 2022;68(1). DOI: 10.31403/rpgo.
severa) fue de 8,2 ± 2,2. Las anastomosis AV y VA predominaron en un 83%. Hubo
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signos de discordancia placentaria en 30% de las placentas, y un 40% de placentas
presentaron cordón de inserción velamentosa. Conclusiones. Las anastomosis
vasculares no solo están implicadas en la etiología de las principales patologías
propias de gestaciones monocoriónicas, sino que también influyen en su manejo.
Creemos que un adecuado estudio placentario de cada uno de estos casos mediante
la técnica de inyección vascular placentaria sería indispensable en los centros que
aspiran a desarrollar manejos diferenciados de terapia fetal para cada una de estas
complicaciones.
Palabras clave. Embarazo gemelar, monocoriónico, Circulación placentaria, Corion.
Anastomosis placentarias.

ABSTRACT
Introduction: Twin pregnancies are classified into two groups: monochorionic (MC)
and dichorionic (DC). MC twins are 5 to 6 times more likely to have an adverse perinatal
outcome. The study of a group of 22 placentas from patients with monochorionic
twin pregnancy who presented with complications such as feto-fetal transfusion
syndrome (FFTS), twin anemia polycythemia sequence (TAPS), twin reverse arterial
perfusion syndrome (TRAP) and selective intrauterine growth restriction (sIUGR)
is presented. Objective: To determine the predominant types of anastomoses in
placentas with feto-fetal transfusion syndrome, twin anemia polycythemia sequence,
reverse arterial perfusion syndrome and selective intrauterine growth restriction.
Methodology: The placental injection technique was applied for the recognition of
anastomoses. Results: The mean number of anastomoses per placenta in STFF,
which was the most severe complication, was 8.2 ± 2.2. The AV and VA anastomoses
predominated in 83%. There were signs of placental discordance in 30% of placentas,
and 40% of placentas presented velamentous cord insertion. Conclusions: Vascular
anastomoses are not only involved in the etiology of the main pathologies of
monochorionic gestations, but also influence their management. We believe that an
adequate placental study of each of these cases by means of the placental vascular
injection technique would be essential in centers that aspire to develop differentiated
fetal management for each of these complications.
Key words: Twin pregnancy, monochorionic, Placental circulation, Chorion, Placental
anastomosis.

Rev Peru Ginecol Obstet. 2022;68(1) 1

 Igor Hermann Huerta Sáenz, José Carlos Elías Estrada, Ronald Arce Villavicencio

Introducción Para ejecutar la técnica de inyección, luego del

nacimiento se usaron clamps para cada uno de
Se clasifica los embarazos gemelares en dos gru- los cordones y se conservó la placenta en agua
pos: monocoriónico (MC) y dicoriónico (DC). Los estéril y no en formol, ya que ello imposibilitaría
gemelos MC tienen 5 a 6 veces más riesgo de te- la aplicación de la técnica de inyección. Se reali-
ner un resultado perinatal adverso(1). Los resul- zó una inspección detallada de la superficie fe-
tados perinatales adversos se deben a anasto- tal placentaria, describiendo el tipo de inserción
mosis vasculares no balanceadas que conectan del cordón (central, marginal, excéntrico o vela-
la circulación de ambos gemelos. Si bien estas mentoso) y el número de vasos en el cordón. Las
anastomosis también pueden presentarse en placentas fueron estudiadas en las primeras 48
las placentas dicoriales, son extremadamente a 72 horas del parto, pues posteriormente la téc-
raras(2). nica presenta resultados no satisfactorios por el
colapso de los vasos. Antes de iniciar la inyección
Estas anastomosis son responsables de un inter- vascular se lavó la placenta con solución salina y
cambio sanguíneo entre los dos fetos, las cuales, se liberó la cara fetal placentaria de la membra-
de acuerdo a su complejidad y tipo, motivarán la na amniótica para facilitar la exploración y visua-
aparición de complicaciones como el síndrome lización de las anastomosis.
de transfusión feto-fetal (STFF), la secuencia de
anemia policitemia (TAPS), la secuencia de per- Los cordones fueron cortados a 6 cm de la in-
fusión arterial reversa (TRAP) y la restricción de serción placentaria y luego se canalizó los vasos
crecimiento intrauterino selectivo (RCIU-s)(3). umbilicales con dos catéteres: uno 5F para la
vena umbilical y otro 3F para la arteria umbilical.
En el presente trabajo se estudió un grupo de Canalizados los vasos, iniciamos la aplicación
placentas de pacientes con embarazo gemelar de témpera líquida diluida en una jeringa de 20
monocoriónico que presentaron complicacio- mL cargada con diferentes colores. Se aplicó la
nes como STFF, TAPS, TRAP y RCIU selectivo con técnica de desplazamiento de lo inyectado para
el objetivo de evaluar los tipos de anastomosis diseminar el colorante hasta los vasos más dis-
placentarias predominantes. tantes, ya que estos serán los que finalmente se
anastomosen con los vasos del otro territorio
Nuestro centro ha iniciado un programa de ci- placentario. Una vez canalizados y coloreados
rugía fetal, específicamente en láser placentario. los vasos placentarios se examinó el ecuador
En ese contexto, resulta importante examinar vascular y se precisó el número, calibre y tipo de
las placentas de las gestaciones monocoriónicas anastomosis observadas (figura 1). Las anasto-
y aplicar la técnica de inyección, con la finalidad mosis vasculares fueron clasificadas en 3 tipos:
de detectar las diferentes anastomosis, enten- anastomosis arterioarteriales (AA), venoveno-
der las implicancias de su distribución y cómo sas (VV) y arteriovenosas (AV) o venoarteriales
ello determinará el espectro de diferentes com- (VA)(3).
plicaciones. También es necesario estudiar las
placentas luego de cirugía con láser placentario
y evaluar las nuevas características de dichas
anastomosis como un indicador importante del
resultado de la cirugía. Figura 1. Anastomosis AV unidireccional en placenta sin complica-
ciones (estrella) (Elaboración propia del autor).

Métodos

Durante 2 años se evaluaron las placentas de em-

barazos monocoriales que culminaron su gesta-
ción en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins, EsSalud, Lima, Perú. Se estudiaron 22
placentas de embarazos monocoriales con y sin
complicaciones. El diagnóstico de corionicidad
fue tipificado con ecografía del primer trimestre.
Para el reconocimiento de las anastomosis se
aplicó la técnica de inyección placentaria(3,4).

2 Rev Peru Ginecol Obstet. 2022;68(1)

 Anastomosis placentarias en embarazos gemelares monocoriales: estudio
mediante técnicas de inyección vascular y relación con complicaciones fetales

Los primeros dos tipos son superficiales, con flu- Tipo I: si el gemelo con RCIU presenta patrón de
jo sanguíneo bidireccional y unen directamente flujo normal.
las arterias y venas de dos cordones umbilicales;
mientras que las anastomosis AV y VA se forman Tipo II: flujo diastólico persistentemente ausente
a un nivel capilar profundo dentro de los cotiledo- o invertido.
nes compartidos y solo permiten el flujo sanguí-
neo unidireccional. Luego de la aplicación del tinte Tipo III: flujo diastólico intermitente (normal, au-
de color inyectado evaluamos si el color se mezcla- sente y reverso en un mismo examen).
ba y cruzaba el ecuador vascular, lo cual ocurre en
las anastomosis AA y VV; lo contrario ocurre con el La secuencia de perfusión arterial reversa (twin
tinte de color en las anastomosis AV o VA, ya que reversed arterial perfusion: TRAP) fue definida por
no se mezclan y no cruzan el ecuador vascular. la presencia de un feto malformado que tiene un
corazón rudimentario o ausente, y no hay perfu-
Los embarazos gemelares monocoriónicos eva- sión directa placentaria, sino que esta le llega a
luados fueron clasificados en 2 grupos: sin y con través de una comunicación arterio-arterial des-
complicaciones. En el segundo grupo se conside- de el cogemelo estructuralmente normal (o feto
ró el síndrome de transfusión feto fetal (STFF), la bomba) y luego doblemente desoxigenada; tras
secuencia anemia policitemia (TAPS), la secuen- perfundir al acardio, retorna al feto bomba por
cia de perfusión arterial reversa (TRAP) y la res- una conexión veno-venosa(9).
tricción de crecimiento intrauterino selectiva de
uno de los fetos (RCIU-s). Resultados

Se consideró un embarazo complicado con sín- Se evaluaron 22 placentas de gestaciones geme-

drome de transfusión feto fetal cuando se detec- lares monocoriales. Se identificaron anastomo-
tó en el ultrasonido oligohidramnios (bolsa verti- sis vasculares (AA, AV, VA y/o VV) en el 100% de
cal más profunda ≤2 cm) presente en el saco de las placentas estudiadas.
un gemelo con una vejiga colapsada (el donante)
y polihidramnios (bolsillo vertical más profundo Cuatro de las placentas evaluadas fueron mo-
≥8 cm) presente en el saco del otro gemelo con nocoriales sin complicaciones. Las anastomosis
una vejiga distendida (el receptor)(5). vasculares siempre están presentes en las pla-
centas monocoriales(10) y su distribución y tipo
Se catalogó un embarazo complicado con TAPS determinarán la evolución del embarazo(11). El
cuando en el seguimiento sonográfico se halló número medio de anastomosis por placenta
mediciones discordantes del pico sistólico de la para este primer grupo fue de 7,2 ± 3,2. La pre-
arteria cerebral media (MCA-PSV): aumento de valencia de anastomosis AV y VA predominaron
la velocidad sistólica máxima en la arteria cere- en 75% (3/4), seguidas de las anastomosis AA en
bral media (MCA-PSV> 1,5 MoM) en el gemelo 50% (2/4) y las anastomosis VV en el 25% (1/4) de
donante (indicador de anemia fetal) y una dismi- los casos. No hubo signos de discordancia pla-
nución (MCA-PSV <1,0 MoM) en el gemelo recep- centaria ni cordón de inserción velamentosa.
tor (indicador de policitemia)(6).
El STFF es la complicación más severa en los em-
Se consideró un embarazo monocorial complica- barazos monocoriales y se desarrolla en apro-
do con RCIU selectiva cuando se detectó la pre- ximadamente un 10% de gestaciones MC(12). En
sencia de restricción del crecimiento en un solo nuestra serie, inyectamos un total de 6 placen-
feto. El feto de menor peso debía tener un pon- tas con STFF no tratadas con láser (figura 2). El
derado fetal estimado por ecografía por debajo número medio de anastomosis por placenta
del percentil 10 (7,8). para este segundo grupo fue de 8,2 ± 2,2. Las
anastomosis AV y VA predominaron en 83%
Concomitantemente, el feto con RCIU selectiva (5/6), seguidas de anastomosis VV en 66% (4/6) y
fue clasificado de acuerdo al patrón de flujo de la las anastomosis AA en 33% (2/6). Hubo signos de
arteria umbilical, de acuerdo a la clasificación de discordancia placentaria en 30% de las placentas
Gratacos(8). Dicha clasificación considera 3 tipos, y un 40% de placentas presentaron cordón de in-
dependiendo del patrón de flujo de la arteria serción velamentosa. Uno de los casos que pre-
umbilical: sentó STFF fue derivado para someterse a laser

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 Igor Hermann Huerta Sáenz, José Carlos Elías Estrada, Ronald Arce Villavicencio

placentario. El procedimiento se realizó a las 26 anastomosis residuales(13). Para este tercer gru-
semanas y a las 3 semanas se halló aumento de po, el número medio de anastomosis por pla-
pico sistólico en la arteria cerebral media de uno centa fue de 3,2 ± 2,2. Las anastomosis AV y VA
de los fetos, catalogándose como TAPS y una se- predominaron con un 66% (2/3) y las anastomo-
cuencia polihidramnios-oligohidramnios severo sis AA se presentaron en el 33% (1/3). No se evi-
a las 30 semanas, siendo la paciente sometida denciaron anastomosis veno-venosas (figura 4).
a cesárea por deterioro agudo de uno de los ge- Hubo signos de discordancia placentaria en 66%
melos. La revisión placentaria detectó la línea de de las placentas, y un 33% de placentas con cor-
coagulación con una anastomosis residual muy dón de inserción velamentosa.
pequeña (figura 3). Uno de los gemelos falleció
a la semana de nacido; el cogemelo permaneció La restricción selectiva del crecimiento intrau-
internado en la unidad de cuidados intensivos terino (RCIUs) afecta aproximadamente al 10 a
por 3 semanas por prematuridad y complicacio- 20% de los embarazos monocoriónicos(14). Fue-
nes asociadas. Al momento del presente estudio ron 8 casos en este cuarto grupo: cuatro casos
se encontraba en controles ambulatorios según como RCIUs tipo 1, dos casos como tipo 2 y dos
protocolo. casos como tipo 3 de la clasificación de Grata-
cos(8). El número medio de anastomosis por pla-
Durante el periodo de estudio se presentaron 3 centa fue de 10,2 ± 5,6. La prevalencia de anasto-
casos de embarazos complicados con la secuen- mosis AA, anastomosis AV-VA y anastomosis VV
cia anemia-policitemia (TAPS): dos de ellos es- fue del 100% (8/8), 87% (7/8) y 37% (3/8), respec-
pontáneos y uno post láser placentario. La TAPS tivamente. La RCIUs está fuertemente asociada
puede ocurrir espontáneamente o después de con el territorio desigual de placenta: una gran
una cirugía láser para STFF debido a pequeñas distribución placentaria para el gemelo grande

Figura 2. Placenta complicada con STFF. Presenta una anastomosis Figura 4. Placenta de un embarazo gemelar complicado con TAPS.
arterio-arterial (estrella) y una inserción velamentosa (triángulo): Anastomosis A-A (rombo). Gemelos monocoriónicos, un feto de
5 anastomosis arteriovenosas (A-V) que provenían del feto donante 2,200 g y el otro de 1,800 g. El diagnóstico fue realizado a las 31
hacia el feto receptor (Elaboración propia del autor). semanas. Se programó la cesárea a las 32 semanas y fue necesaria
una transfusión al nacer (Elaboración propia del autor).

Figura 3. Placenta de un embarazo complicado con STFF post láser: Figura 5. Placenta de embarazo complicado con RCIU selectivo.
se evidencia la línea de coagulación con una anastomosis residual Patrón de RCIU selectivo tipo 3. Cordones adyacentes con una
(estrella) (Elaboración propia del autor). gran anastomosis A-A (estrella), 1 V-V, 5 A-V y 5 V-A (Elabora-
ción propia del autor).

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 Anastomosis placentarias en embarazos gemelares monocoriales: estudio
mediante técnicas de inyección vascular y relación con complicaciones fetales

y una pequeña distribución placentaria para el En el presente trabajo se inyectó cuatro pla-
gemelo con crecimiento restringido (figura 5). centas monocoriales que no presentaron pato-
Se presentó en los 8 casos, 7 de los cuales mos- logías asociadas (figura 1). El número medio de
traron inserción velamentosa del cordón. Los anastomosis vasculares en placentas MC nor-
resultados de discordancia placentaria y tipo de males varía en diferentes estudios entre 2 y 7,9,
inserción de cordón en placentas con RCIUs así lo cual concuerda con nuestros hallazgos(19,21).
como los tipos de anastomosis en nuestra co- Esto puede atribuirse a diferentes técnicas de
horte se muestran en la tabla 1. examen de la placenta: desde la detección a sim-
ple vista hasta la inyección de tinte de color. Las
La perfusión arterial reversa del gemelar (TRAP) anastomosis en este grupo fueron mayormente
complica aproximadamente 1 de cada 35,000 unidireccionales, alcanzando el 75% y, por otro
embarazos(15,16). La patogénesis de TRAP está re- lado, las anastomosis AA alcanzaron el 50%. El
lacionada con la presencia de una gran anasto- hallazgo de una mayor cantidad de anastomosis
mosis AA. En el periodo de estudio se evaluó un unidireccionales en comparación con las bidirec-
caso de secuencia TRAP. Se encontró una anas- cionales refleja el concepto de que el equilibrio
tomosis arterio-arterial (AA) y dos veno-venosas entre los flujos sanguíneos no solo depende del
(VV), sin hallarse inserción velamentosa. número de anastomosis, sino también de otras
variables, como el calibre de las anastomosis,
Discusión que pueden influenciar en alcanzar el equilibrio
en el intercambio sanguíneo entre gemelos y
En nuestro estudio, la presencia de anastomosis que se puede reflejar en no desarrollar compli-
plancetarias en gestación monocorial se presen- caciones. La alta tasa de anastomosis AA es típi-
tó en el 100% de casos, lo cual concuerda con ca de los MC sin complicaciones y se cree que di-
otros autores que las describen por encima del chas anastomosis AA previenen el desarrollo de
95% en diferentes estudios de angioarquitectu- diversas complicaciones, debido a la compensa-
ra placentaria(17,18). En la literatura se reporta que ción a través de un flujo sanguíneo bidireccional.
las placentas monocoriales presentan frecuen- El papel de las anastomosis VV no está claro y
temente anastomosis vasculares, sobretodo las queda por dilucidar(22).
arterio-arteriales (A-A), con una frecuencia ele-
vada también de anastomosis AV y VA(19); estas El STFF es la complicación más grave en embara-
últimas fueron las más frecuentes en nuestro zos gemelares MC y se desarrolla en aproximada-
estudio. Las anastomosis VV son por lo general mente el 10% de los embarazos MC(4). El número
menos frecuentes: 25% según algunas series(20). medio de anastomosis en STFF es similar al de las
Sin embargo, la mayoría de los embarazos de placentas MC sin complicación. Sin embargo, en
MC se desarrollan bien sin complicaciones, lo las placentas STFF, el flujo sanguíneo neto y / o
que sugiere un equilibrio en el intercambio san- el número de anastomosis AV no están equilibra-
guíneo entre gemelos. dos, lo que provoca la transfusión del donante

Tabla 1. Características placentarias de las gestaciones monocoriales.

Características placentarias de las gestaciones monocoriónicas
con y sin complicaciones
Anastomosis placentarias MC sin complicaciones STFF sin laser TAPS sRCIU TRAP
(n= 4) (n= 6) (n= 3) (n= 8) (n= 1)
Arterio-arteriales 2/4 (50%) 2/6 (33%) 1/3 (33%) 3/8 (37%) 1
Veno-venosas 1/4 (25%) 4/6 (66%) 0 3/8 (37%) 2
Arterio-venosas 3/4 (75%) 5/6 (85%) 2/3(66%) 7/8 (87%) -
Veno-arteriales 3/4 (75%) 5/6 (85%) 2/3(66%) 8/8 (100%) -
Discordancia placentaria No 30% 66 % 100 % -
Inserción velamentosa No 40% 33 % 88 % -
N° de anastomosis 7,2 +/- 3,2 8,2+/-2,2 3,2+/-2,2 10,2+/-5,6 3
Datos mostrados como media y DE
MC=monocoriónicas, STFF= síndrome de transfusión feto-fetal, TAPS=secuencia de anemia policitemia, sRCIU= síndrome de restricción del crecimiento intrauterino,
TRAP= perfusión arterial reversa, DE= desviación estándar

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 Igor Hermann Huerta Sáenz, José Carlos Elías Estrada, Ronald Arce Villavicencio

al receptor. Los estudios de inyección posnatal ya que las anastomosis ya no pueden ser docu-
como las observaciones fetoscópicas in vivo in- mentadas. La inyección placentaria también es
dican la presencia de al menos una anastomo- un medio de control de calidad y puede mejorar
sis arteriovenosa unidireccional (A-V) como un la técnica quirúrgica(30).
requisito anatómico previo para el desarrollo de
STFF(11,23). Aunque no existe un patrón único de La secuencia de perfusión arterial reversa
anastomosis, la presencia de una anastomosis (TRAP) complica aproximadamente 1 de cada
arterio arterial parece ser protectora(16). Como tal, 35,000 embarazos(31). En la secuencia TRAP, la
una anastomosis arterio arterial estuvo presente sangre fluye desde una arteria umbilical del ge-
en solo 2 de 7 placentas con STFF; las otras cin- melo bomba en dirección inversa hacia la arte-
co no tenían anastomosis AA. El STFF es la causa ria umbilical del gemelo perfundido (acárdico),
más importante de muerte y discapacidad en un a través de una anastomosis arterioarterial y
embarazo gemelar monocoriónico(24,25). generalmente regresa a través de una anasto-
mosis venovenosa al gemelo bomba(31). La TRAP
En la actualidad, la coagulación con láser de todas es una afección poco frecuente y complica apro-
las anastomosis a nivel del ecuador placentario es ximadamente a 1% de los embarazos gemela-
la mejor alternativa para tratar este síndrome(26). res monocoriónicos. La afección se asocia con
El objetivo del láser es curar la enfermedad des- un alto riesgo de muerte perinatal causada por
conectando las 2 circulaciones fetales. La interrup- una combinación de insuficiencia cardíaca de
ción exitosa conduce a una normalización del gas- alto gasto y parto prematuro relacionado con
to urinario, de los volúmenes de líquido amniótico polihidramnios(32). En nuestro hospital se han
y de la función cardiaca en el gemelo receptor. descrito 2 casos en 7 años; el último fue trata-
do durante el periodo de estudio, por lo cual
Después del emplear láser, hay una superviven- su placenta pudo ser revisada por la técnica de
cia del 50 a 60% de ambos gemelos y una super- inyección. Los hallazgos determinaron una gran
vivencia del 80% de al menos un gemelo, por lo anastomosis AA y el regreso al gemelo bomba
que este tratamiento es hoy el de elección(27). Uno a través de una gran anastomosis VV (figura 6).
de los casos en nuestra serie fue sometido a láser La alta morbilidad del gemelo sano puede mejo-
placentario por un STFF. Se ha descrito que luego rarse mediante una intervención para detener la
de una cirugía placentaria, el tipo y el tamaño de circulación del gemelo acardio. El tipo de técnica
las anastomosis omitidas se correlacionan con el dependerá de la presentación clínica y puede
resultado posterior(27). Como tal, las anastomosis consistir en una coagulación del cordón umbili-
arteriovenosas grandes omitidas pueden condu- cal del gemelo acardio(33,34).
cir a STFF recurrente o doble fallecimiento, a me-
nos que también se omita una anastomosis ar- La restricción selectiva del crecimiento intrau-
terio-arterial compensatoria(27). Por otro lado, las terino (RCIUs) afecta aproximadamente al 10 a
anastomosis arteriovenosas pequeñas omitidas 20% de los embarazos gemelares MC en compa-
pueden provocar TAPS(28). El TAPS se asocia con ración con el 8% en gemelos dicoriónicos(22,35).
anastomosis de pequeño calibre, en promedio 1 La RCIUs produce una alta tasa de mortalidad y
mm, que no pudieron ser fotocoaguladas(29). morbilidad entre los gemelos MC(3,10). Las placen-
tas con RCIUs se caracterizan por la presencia de
En nuestra serie, el embarazo MC sometido a una gran discordancia en el territorio placentario
fetoscopia por un STFF desarrolló durante su y tasas más altas de inserción del cordón vela-
evolución un síndrome de secuencia anemia-po-
licitemia (TAPS) 3 semanas post procedimiento, Figura 6. Placenta de gemelos TRAP. Presenta 1 anastomosis A-A
motivando la interrupción del embarazo por (estrella) y una V-V. (rectángulo) (Elaboración propia del autor).
deterioro fetal. El estudio placentario posparto
evidenció pequeñas anastomosis residuales me-
nores a 1 mm (figura 3).

Por lo tanto, recomendamos la inyección placen-

taria de todas las placentas que se sometieron
a tratamiento con láser, excepto aquellas con
muerte intrauterina única y parto retrasado,

6 Rev Peru Ginecol Obstet. 2022;68(1)

 Anastomosis placentarias en embarazos gemelares monocoriales: estudio
mediante técnicas de inyección vascular y relación con complicaciones fetales

mentoso(14). El intercambio placentario desigual Referencias bibliográficas

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ser observado por sonografistas con experien- teristics of selective birth weight discordance in diamniot-
cia en el examen de ultrasonido del segundo tri- ic-monochorionic twin gestations. Placenta. 2010;31:380–6.
mestre, habiéndose descrito casos de detección https://doi.org/10.1016/j.placenta.2010.02.018
precoz desde el primer trimestre(37). 8. Gratacós E, Lewi L, Munoz B. A classification system for
selective intrauterine growth restriction in monochorionic
Si bien es cierto hemos tenido pocos casos en el pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in
periodo de estudio, dada la prevalencia de estas the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30:28-34.
complicaciones, la serie representa un número https://doi.org/10.1002/uog.4046
significativo de los embarazos gemelares con 9. Van Allen MI, Smith DW, Shephard TH. Twin reversed arterial
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para definir las principales complicaciones de 10. Lewi L, Gucciardo L, Huber A, Jani J, Van Mieghem T,
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teristics of monochorionic diamniotic twin pairs with
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su manejo. Por tanto, creemos que un adecuado Gynecol. 2008;199:511e1–7. https://doi.org/10.1016/j.
estudio placentario en cada placenta monoco- ajog.2008.03.050
rial mediante la técnica de inyección placentaria 11. Diehl W, Hecher K, Zikulnig L, Vetter M, Hackelöer BJ. Placen-
resulta indispensable en los centros que aspiran tal vascular anastomoses visualized during fetoscopic laser
a desarrollar manejos diferenciados de terapia surgery in severe mid-trimester twin-twin transfusion syn-
fetal para cada una de estas complicaciones. drome. Placenta. 2001;22:876-81. https://doi.org/10.1053/
plac.2001.0710

Finalmente, el examen placentario proporciona 12. Lewi L, Jani J, Blickstein I, Huber A, Gucciardo L, Van
una buena experiencia de aprendizaje para cual- Mieghem T, et al. The outcome of monochorionic diamniotic
twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a pro-
quier especialista en medicina fetal que busque
spective cohort study. Am J Obstet Gynec. 2008;199:514e1–
embarcarse en una cirugía láser endoscópica in- 8. https://doi.org/10.1016/j.ajog2008.03.050
trauterina.

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