ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO, PARTO Y POSTPARTO INMEDIATO

Fisiología del parto

Trabajo de parto

Cambio de la actividad miometrial desde la contractura a la contracción que resulta en el borramiento y dilatación del cérvix uterino

2 teorías:

 perdida de la función de los factores que mantienen el embarazo y

 síntesis de los factores que inducen el parto.

Fases de la Actividad Uterina

TRABAJO DE PARTO

Primera etapa
Fase Latente:

-Inicio de la dinámica uterina hasta dilatación de 4 cm.

 6.4h nulíparas
 4.8h multíparas
 Fase Activa:

- Periodo entre los 4-10cm de dilatación con dinámica uterina regular.

 8h (18h) nulíparas.
 5h (12h) multíparas.

Segunda etapa

Inicia cuando se completó la dilatación del cuello uterino y termina con el nacimiento.

La prolongación de esta etapa riesgo de: infección puerperal,desgarros y hemorragia postparto.

 Nuliparas: 3-4 horas.

 Multiparas: 2-3 horas..

MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Introducción
Variedad de POSICION
Tercera etapa

ESTÁTICA FETAL
1.- Actitud FETAL

Es la relación que guardan entre sí las distintas porciones del feto (cabeza, tronco y
extremidades).

• En condiciones normales, la actitud del feto consiste en una flexión moderada, en la

que el feto ocupa el menor espacio posible: columna en ligera flexión, cabeza
flexionada sobre el tronco, extremidades superiores flexionadas sobre los brazos y
sobre el tórax, muslos flexionados sobre el 'abdomen' y piernas flexionadas sobre los
muslos

2.- Situación fetal

3.- Presentación Fetal

• Presentación cefálica: En relación con el grado de flexión de la cabeza, se distinguen los siguientes tipos de presentación
cefálica: - De vértice u occipucio - De bregma o sincipucio - De frente - De cara
 • Presentación de vértice u occipucio: Es la presentación normal por excelencia, ésta es la variedad más frecuente (95% de
partos) y fisiológica, pues el feto se presenta en actitud de flexión completa y ofrece al estrecho superior de la pelvis o canal
de parto su diámetro cefálico más pequeño que es el suboccipitobregmático que mide aproximadamente 9.5 cm.

• El punto de reparo de la presentación de vértice es la fontanela posterior u occipital.

4.- Posición Fetal

 Es la relación que existe entre el punto de reparo de la presentación fetal y el

estrecho superior de la pelvis materna
 Por cada presentación fetal se distinguen ocho variedades de posición
 El nombre con el que se designa la variedad de posición se establece
mencionando primero el punto de reparo de la presentación, seguido del término
iliaco, continuando con la ubicación derecha o izquierda del punto de reparo
respecto a la pelvis materna y finalmente indicando si está anterior o posterior.
• SINCLITISMO: se presenta cuando la sutura sagital del feto está a la misma distancia del pubis
que del sacro.

• ASINCLITISMO: se da cuando la sutura sagital no está equidistante del pubis y el sacro materno.
Puede ser anterior cuando esta sutura se acerca al sacro, y posterior cuando se acerca al pubis.
MANIOBRAS DE LEOPOLD

Primera maniobra

Determinación del polo fetal

Qué parte del feto está en el fondo uterino (parte más alta): cabeza o pies. La presentación puede ser
cefálica, pelviana o transversa.

Técnica: Se coloca ambas manos sobre el fondo uterino y se trata de identificar la parte fetal que la ocupa.
 • Si lo que se palpa es redondo, resistente, regular y se logra apreciar un leve peloteo entre las manos, muy posiblemente se
trate de la cabeza fetal (posición pelviana, ya que lo que se presenta hacia la pelvis materna es lo opuesto a lo que se palpa).

• Si lo que se percibe es una superficie irregular, con partes blandas y duras, a ello se le atribuye la pelvis del feto (posición
cefálica).

Segunda maniobra

Localización del dorso fetal

• Se utiliza para saber en qué parte está el dorso fetal con relación al eje cefalocaudal de la
gestante (derecha o izquierda de la madre). El dorso suele palparse como una estructura
dura, convexa y resistente a la palpación; en cambio, las extremidades fetales son blandas,
móviles, irregulares y numerosas.

• Técnica: Esta maniobra se realiza de frente a la gestante, con las manos en las caras
laterales del útero (a los lados izquierdo y derecho del abdomen materno) y mediante
palpación descendente y comprimiendo suavemente

Se trata de identificar el dorso fetal determinándolo con una resistencia uniforme y regular a lo largo de una de las caras laterales del
útero.

Esta maniobra es utilizada conjuntamente para determinar la Frecuencia Cardiaca Fetal, mediante el
uso de un doppler electrónico o estetoscopio de Pinard

Tercera maniobra

Permite identificar la presentación del polo fetal que ocupa la porción inferior del útero y establecer
si se encuentra encajado en la pelvis.1 Utilizando el pulgar y los dedos de una mano se toma la
porción inferior del abdomen de la gestante justo por encima de la sínfisis del pubis

• De acuerdo a la sensación que dé la estructura palpada se puede determinar el tipo de

presentación.

• En caso de que el polo fetal inferior no se encuentre encajado en la pelvis, se sentirá como una masa móvil

Cuarta maniobra

En la cuarta maniobra, que es la única que se ejecuta mirando hacia los pies de la gestante, se trata de apreciar el grado
de encajamiento y la posición de la cabeza; consiste en buscar sobre la sínfisis púbica la prominencia frontal del feto, esto nos indica
si ha descendido la presentación y si la cabeza se encuentra en flexión o extensión.

 Para realizarla se mueven los dedos de ambas manos gentilmente por los bordes inferiores del útero hacia el pubis.
 El lado donde haya mayor resistencia al descenso de los dedos corresponde a la frente. Si la cabeza del feto está bien
flexionada la frente debería encontrarse en el lado opuesto de la espalda fetal.
 Si la cabeza se encuentra extendida entonces se palpará el occipucio y se encontrará localizado al mismo lado que el
dorso del producto.

Otro concepto

La cuarta maniobra determina el grado de penetración de la presentación fetal en el estrecho

superior de la pelvis materna, nos permite ver el grado de flexión de la cabeza con respecto al
tronco.

Puede ser libre o encajada.

VENTAJAS
LIMITACIONES

ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO.

Parto espontáneo/normal/eutócico: es aquel de comienzo espontáneo, que presenta un bajo

riesgo al comienzo y que se mantiene como tal hasta el alumbramiento. El niño o la niña nace
espontáneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas.
Parto inducido: cuando se logra un trabajo de parto mediante el inicio artificial de las contracciones
uterinas para producir borramiento y dilatación cervical mediante el uso externo de medicamentos o
maniobras con capacidad contráctil.
Parto inmaduro: el es que se presenta entre las 20 y las 28 semanas de gestación.
Parto pretérmino o prematuro: es el que se presenta entre las 28 y las 36 semanas de gestación.
Parto a término: es el que se presenta entre las 37 y 42 semanas.
Parto postérmino: el que se presenta luego de las 42 semanas de gestación o más de 294 días,
calculados a partir de la fecha de la última menstruación confiable.
Trabajo de parto: contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad y duración que
producen borramiento y dilatación del cérvix.
Primera etapa de trabajo de parto o período de dilatación: es la que comienza con el inicio del
parto y termina con la dilatación completa. A su vez, esta primera etapa, tanto en la práctica clínica
como en la literatura, se ha subdividido en dos fases: la fase latente y la fase activa.
 Fase latente del trabajo de parto: la fase latente comienza con el inicio del parto y se caracteriza por la presencia
de contracciones variables en cuanto a intensidad y duración y se acompaña de borramiento cervical y
progresión lenta o escasa de la dilatación hasta 4 cm.
 Fase activa de trabajo de parto: se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad y frecuencia de las
contracciones y la rápida progresión de la dilatación; comienza con una dilatación de más de 4 cm y termina
cuando la paciente tiene dilatación completa: 10 cm.
Segunda etapa de trabajo de parto o período expulsivo: es la que comienza con la dilatación
cervical completa y finaliza con el nacimiento del feto. Alternativamente, también es considerada
desde el comienzo del pujo materno con dilatación completa hasta el nacimiento.1, 9
Tercera etapa de trabajo de parto o alumbramiento: es la que transcurre entre el nacimiento y la
expulsión de la placenta.1, 9
Prueba de trabajo de parto: es el procedimiento obstétrico al que se somete a una paciente con relación céfalo-pélvica
límite que tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, mediante su vigilancia y conducción
INTRODUCCION

• La atención en los establecimientos de salud durante el trabajo de parto, parto y posparto

• Debe estar centrada en el cuidado de la madre, el feto y el RN.
Fases del parto
“Más recientemente se ha incluido el cuarto período, que se inicia con la expulsión de la placenta y finaliza unas dos
horas despues. Durante este periodo se produce la oclusión de las arterias que irrigaban el espacio intervelloso, es decir
la hemostasia uterina. La distinción de este periodo viene dada por que es cuando ocurren las hemorragias más graves
relacionadas con los fallos de la hemostasia uterina”.
DILATACION: PRIMERA ETAPA DEL PARTO

La fase latente comienza con el inicio del parto y se caracteriza por la presencia de contracciones variables en cuanto a
intensidad y duración, y se acompaña de borramiento cervical y progresión lenta de la dilatación hasta los 2 o 4 cm.
La fase activa se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad y frecuencia de las contracciones y la rápida
progresión de la dilatación.
ADMISION EN MATERNIDAD
• El ingreso precoz de la gestante comporta la espera durante varias horas hasta que se inicia la fase activa del
parto.
• Esta situación puede generar ansiedad en las mujeres y sus acompañantes al considerar, erróneamente, que el
progreso de la dilatación debiera ser más rápido por el hecho de estar ingresadas, lo que puede precipitar
procedimientos no estrictamente indicados en un parto normal.
• Por otro lado, existe preocupación por la repercusión que sobre el bienestar fetal pueda tener un parto que se
está iniciando y está extendida la creencia de que el ingreso precoz mejorará el resultado perinatal.
Indicaciones para el parto eutócico, espontáneo
• Se recomienda la resolución del embarazo a término por vía vaginal en embarazadas sin patología o estado
materno y/o fetal que contraindique la misma
• Se recomienda realizar la prueba de trabajo de parto a las embarazadas a término, en trabajo de parto, con
patología asociada no complicada, bajo vigilancia estricta del especialista en Ginecología y Obstetricia.
• Se recomienda realizar la prueba de trabajo de parto a la embrazada a término en trabajo de parto con cesárea
previa, sin patología o estado materno y/o fetal que contraindique la vía vaginal, bajo supervisión de especialista
en Ginecología y Obstetricia.
• Se recomienda parto vaginal a las embarazadas a término con patología asociada no complicada: preeclampsia,
hipertensión crónica, diabetes mellitus, diabetes gestacional, trombocitopenias, hepatitis, enfermedad
tromboembólica, enfermedades autoinmunes, insuficiencia renal; bajo supervisión del especialista en
Ginecología y Obstetricia; a menos que exista contraindicación materna y/o fetal para ella.

Valoración de la FCF: monitorización fetal electrónica continua (MFEc)

y auscultación fetal intermitente (AFI)

Partograma
  La duracion normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en nuliparas es de hasta 2 horas tanto
si tienen como no anestesia epidural.
 La duracion normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en multíparas es de hasta 1 hora si no
tienen anestesia epidural y de 2 horas si la tienen.
 La duracion normal de la fase activa de la segunda etapa del parto en nuliparas es de hasta 1 hora si no
tienen anestesia epidural y de hasta 2 horas si la tienen.
 La duracion normal de la fase activa de la segunda etapa del parto en multiparas es de hasta 1 hora tanto
si tienen como no anestesia epidural.
EXPULSION: SEGUNDA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

• La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la
dilatacion completa y el momento en que se produce la expulsion fetal.

A su vez se subdivide en dos fases:

• Periodo expulsivo pasivo: dilatación completa del cuello, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de
expulsivo.
• Periodo expulsivo activo cuando, El feto es visible o Existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatacion
completa o Pujos maternos en presencia de dilatacion completa con ausencia de contracciones de expulsivo

El manejo seguro y eficaz de la segunda etapa del parto representa un reto clínico para las mujeres en trabajo de
parto y para los profesionales de la asistencia obstétrica. Sin embargo, la duración optima de la segunda etapa del
trabajo todavía no ha sido bien establecida
Posición de la embarazada durante el período expulsivo

• Se recomienda que, durante el trabajo de parto y expulsivo, las embarazadas adopten la posición que les sea
más cómoda.
• Las posiciones verticales o laterales, comparadas con supina o de litotomía, se asocian a una menor duración
de la segunda etapa de parto, menos nacimientos asistidos, tasas menores de episiotomías, menor dolor
agudo durante la segunda etapa y menos patrones anormales de la FCF

Pujos maternos (espontáneos) y pujos dirigidos

• Se recomienda el pujo espontáneo, el instintivo de forma fisiológica.

• No se recomienda el pujo dirigido, el que controla la intensidad y el tiempo del pujo desde la aparición
espontánea de la contracción.

Se recomienda el pujo espontaneo. En ausencia de sensación de pujo, se recomienda no dirigirlo hasta que haya
concluido la fase pasiva de la segunda etapa del parto.

Prevención del trauma perineal

• Protección activa del periné y deflexión activa de la cabeza.

• Se recomienda la protección activa del periné mediante la técnica de deflexión controlada de la cabeza fetal y
pidiendo a la mujer que no empuje.

Episiotomía
Maniobra de Kristeller

La evidencia actual no muestra diferencias significativas en la duración

promedio de la segunda etapa de trabajo de parto entre mujeres a las
que se realizó la maniobra de Kristeller y las que no se les realizó; por
tanto, no existe beneficio de realizarla; además existen algunas pruebas,
aunque escasas, de que dicha maniobra es un factor de riesgo de
morbilidad materna y fetal, por lo que se considera que su realización
durante la segunda etapa del parto debe limitarse a los protocolos de
investigación diseñados para evaluar su eficacia y seguridad para la
madre y el feto.

Se concluye que la maniobra de Kristeller es ineficaz en la reducción de la

segunda etapa del trabajo de parto.

Método de sutura en la reparación perineal y/o episiotomía

Se recomienda realizar la sutura de los desgarros de primer grado con el fin de mejorar la curación, a menos que los
bordes de la piel se encuentren bien aproximados.

Se recomienda la reparación perineal de los desgarros de segundo grado utilizando la tecnica de sutura continua.

Si después de la sutura muscular de un desgarro de segundo grado la piel está bien aproximada, no es necesario
suturarla.
Si la piel requiere aproximación se recomienda realizarla con una tecnica intradermica continua.

ALUMBRAMIENTO: TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

 Estimación de la edad gestacional (EG)

 Pinzamiento del cordón umbilical
 Contacto piel con piel
 Lactancia materna
 Baño del RN
 Identificación del RN
 Aspiración nasofaríngea y sondaje gástrico-rectal en el período neonatal
 Reanimación neonatal
ALTA HOSPITALARIA

En los servicios de salud que atienden partos se permitirá AHT antes de las 48 horas posteriores
a un parto eutócico, de acuerdo a las indicaciones del personal de salud,en las siguientes
condiciones:
a) Respecto a la madre:
1. Parto vaginal.
2. Capacidad de deambulación.
3. Alimentación oral tolerada.
4. Ausencia de fiebre o enfermedad.
5. No tener enfermedades asociadas al embarazo o agravadas por este.
6. Adecuada involución del útero y de la episiotomía si la hubiere.
7. Vivir en un centro urbano con fácil acceso a servicios de salud.
b) Respecto al RN:
1. Normalidad de signos vitales.
2. Exploración neonatal sistemática negativa.
3. Ausencia de enfermedad que requiera hospitalización.
4. Micción y emisión de meconio.
5. Lactancia materna adecuada.
6. Despistaje infeccioso negativo, si hubiese riesgo.
7. Extracción de muestra para hipotiroidismo congénito.
8. Se conoce HBsAg materno y el grupo sanguíneo ABO, Rh y Coombs directo del RN,
y demás indicaciones del pediatra.
MONITOREO FETAL ELECTRONICO

• Monitorización Electrónica Fetal Intrauterina (MEFI) es una técnica que consiste en la monitorización continua de
la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y de las contracciones uterinas, manteniendo un registro gráfico en un papel
termo sensible

• Prueba de bienestar fetal

• El MEF muestra una buena sensibilidad (93%), pero una limitada especificidad (30%) en la predicción de acidosis
metabólica intraparto.
CLASIFICACION DEL MONITOREO FETAL
CATEGORIA II

Bradicardia con
- Taquicardia Variabilidad mínima
variabilidad conservada

Variabilidad ausente sin

Mariabilidad marcada - Aceleraciones
desaceleraciones

- Desaceleraciones
- Ausencia de - Desaceleración
variables recurrentes
aceleraciones inducidas prolongada de más de 2
acompañadas de
después de estimulación minutos, pero menos de
variabilidad mínima o
del feto 10 minutos
moderada

- Desaceleraciones
- Desaceleraciones variables con otras
tardías recurrentes con características como
moderada variabilidad retorno lento a la línea de
base

• SIGNIFICADO CLÍNICO: Son pobres predictores de anormalidad del estado ácido-base fetal, es decir, su asociación
con hipoxemia o acidemia es irregular.
PARTOGRAMA

• El partograma es la representación gráfica en un plano cartesiano de la evolución de la dilatación del cérvix y del
descenso de la presentación en relación con el tiempo transcurrido de trabajo de parto.

• Las mediciones relevantes que se incluyen en el partograma pueden incluir estadísticas como la dilatación
cervical en el tiempo, la frecuencia cardíaca fetal y los signos vitales de la madre.

Curva de parto normal y curva de alerta del CLAP

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

Es una prueba dinámica que nos permite evaluar la proporcionalidad cefalo-pelviana durante el trabajo de parto, para lo
cual se requiere de condiciones óptimas, que incluyen:
· Paciente en fase activa del parto (4 cm o mas de dilatación)
· Dinámica uterina efectiva (3 o más contracciones en 10 min), de no ser asi realizar
aceleración ocitócica
· Membranas ovulares rotas, de no ser así realizar amniotomía
· Anestesia peridural
· MEFI

En estas condiciones y al cabo de dos horas de observación, se reexamina la paciente para determinar la progresión de la
dilatación cervical y el descenso de la presentación.

Si no existe una progresión favorable de acuerdo a las curvas de Friedman, se estima como una prueba de trabajo de
parto fracasada y se procede a la operación cesárea.

RAM – Amniotomía

Se debe efectuar amniotomía o RAM sólo con el fin de corregir una evolución inadecuada del parto. No debe efectuarse
RAM de rutina.
Criterios:
 Diagnostico: Para visualizar meconio, sangre en sospecha de DPPNI
 Para descenso o apoyo cefálico
 Para iniciar un aprueba de parto vaginal
 Para mejorar la actividad uterina

ANALGESIA

Criterios

- Presencia de dolor que amerite la indicación de anestesia

- Idealmente haber alcanzado una dilatación mayor de 4 cm
- Consentimiento de la paciente
- Ausencia de contraindicaciones para anestésicos locales
- Buena actividad uterina y apoyo cefálico
Tipos

- La analgesia epidural es la anestesia recomendada

- También podrá solicitarse la administración de anestesia combinada (intratecal y peridural)