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    Incapacidad Cafam Virtual 2024

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    Samuel Saldaña

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    E.P.S Famisanar LTDA.

    REMISION DE INCAPACIDAD

    Consecutivo:550122193 Fecha Exped:2024-05-24 09:06 AM Ciudad:BOGOTA


    Grupo servicio :01- Consulta externa Modalidad servicio: 01 - Intramural

    DATOS AFILIADO
    Nombre Identificacion Fecha de nacimiento Edad

    ESTEBAN SAMUEL SALDAÑA MOSOS TI-1032680113 08/12/2007 16 Años


    Tipo Cotizante Empresa donde labora No Id Empresa
    COTIZANTE registra No registra

    DATOS INCAPACIDAD /LICENCIA


    Tipo Remision Origen Dias solicitados Dias en Letra

    AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 1 UN DIA

    Diagnostico Ppal Diagnostico relacionado Fecha Inicial Fecha final

    No aplica No aplica 05/24/2024 05/24/2024

    Días acumulados Presunto Origen Incapacidad Retroactiva Prorroga

    0 Común NO NO

    Observación

    Causa que motiva la atención


    Cita de control general cada tres (3) meses por orden de especialista

    DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO


    Nombre profesional Identificación Reg.profesional Especialidad
    JESUS ALFONSO SUAREZ RODRIGUEZ CC 1094246842 pm 101004 MEDICINA GENERAL

    Razon social prestador ID

    CAFAM IPS 860013570 Ciudad prestador REPS


    BOGOTA 110010559705

    NOTAS El profesional no se encuentra registrado en la página del ministerio RETHUS. Remita un punto de apoyo a prentaciones EconomicasACLARATORIAS :
    Validación Médicos RETHUS. 0

    Firmado Electronicamente por

    JESUS ALFONSO SUAREZ RODRIGUEZ Registro Medico:pm 101004 Lugar de expedición :

    REMISION DE INCAPACIDAD Nro : 550122193- Impresi n:2024-05-24 09:17:31 Por-PAGINA 1 DE 1

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