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HISTORIA DEL PACIENTE

( ANAMNESIS )
Historia del paciente (ANAMNESIS)

I. Identificación del paciente

Nombre completo: Ricardo Emilio Figueroa Mena.

Edad: 12 años.

Nacionalidad: salvadoreña.

Fecha de nacimiento: 10/05/2012.

Estado civil: soltero.

Religión: Evangélico.

Grado académico: quinto grado.

Condiciones de vida: Buena.

Lugar de residencia: 1. condominio satélite, calle constitución, San Salvador.

2. ciudad Marsella, san Juan opico, cuartier 1.

Teléfono: 7018-1888

II. Diagnóstico de referencia

En Funter con diagnóstico de TDA, autismo con un nivel leve.

III. Motivo de consulta

No pone atención a lo que le dicen, se le olvida todo lo que le dicen, se come las uñas de los

dedos de las manos, se distrae fácilmente, o se pone a ver el teléfono, en el colegio tiene

problemas porque no logra poner atención

IV.historia de la enfermedad actual.

El paciente presenta problemas dentro del ámbito académico, y en relación con las obligaciones

dentro de su hogar, en relación con las demás personas, ya que tiene problemas para recordar las

indicaciones brindadas por los demás, al igual que presenta problemas para prestar atención en

clases, y aprender los conocimientos impartidos dentro del colegio, la madre comenta que le es

difícil conseguir que el siga órdenes y cumpla con sus asignaciones de cualquier índole, de igual
manera tiende a ser muy desorganizado con todas sus pertenencias, tiene problemas para socializar

con la mayoría de personas ya que no puede mantener conversaciones fluidas y centradas en un

mismo tema, este tipo de problema han estado presentes desde que era un niño pequeño empezó a no

poder centrar su atención, ni recordar indicaciones, de igual manera presentar problemas con el

aprendizaje.

cuando iniciaron los síntomas (2015, cuando tenía 3 años)

funcionamiento del paciente en área familiar y estudiantil.

 Dentro de la familia debe cumplir con las tareas que le dejan sus papas, debe de

colaborar con el oficio, sacar a pasear a los perros.

 Dentro del estudio debe de cumplir con sus tareas y estudios, sin embargo, le cuesta

poner atención en el colegio, actualmente va a quinto grado.

Qué problemas interfieren en el funcionamiento del paciente y le afectan en lo

biológico / psicológico / social.

 Biológico. Timidez, depresión, trastorno de déficit de atención.

 Psicológico. Inseguridades con el mismo, problemas para poner atención, problemas de

aprendizaje, tiene problemas para memorizar lo que le dicen.

 Social. Le cuesta demostrar afecto, le cuesta socializar, tiene muy baja autoestima ante los

demás, se compara mucho, le cuesta mantener conversaciones con los demás, le cuesta tomar

decisiones por sí solo.

Eventos estresores desencadenantes.

 Cuando su mama ha estado mal de salud, o alguien que el ama mucho, se altera y no

controla sus emociones.

 Cuando su mama se peleó con su ex novio fuertemente y él estaba presente, se

alteraba demasiado por la situación.

  No puede tomar pastillas, porque cuando era pequeño casi se iba a ahogar y ahora ya

no puede tomar pastillas si no está totalmente desecha.

 No puede comer carne, porque eso le genera temor a atorarse y morir por ello.

Evaluar someramente la estructura de personalidad

Es sumamente distraído, es muy ingenuo y confiado con las personas en lo que le dicen, es un

niño muy miedoso e inseguro, es celoso, es muy sensible, muy coodependiente de la mama,

el papa, y la hermana, es muy entregado a las personas que quiere, es fijado con ciertos

temas.

V. Antecedente psiquiátricos personales.

El paciente presento problemas en su estado mental, ya que presento epilepsia, y un trastorno

de autismo de nivel leve, al igual que el TDA, desde su infancia, hasta la etapa actual de pre

adolescencia.

Registrar:

Si ha experimentado el paciente estos síntomas anteriormente, cuándo y que fue lo

que los provocó.

Cuando era niño, no se podía mantener quieto, no lograba escuchar indicaciones, todo

lo canalizaba comiendo, no miraba a las personas a los ojos cuando le hablaban, solo se

estaba quieto cuando estaba comiendo, y tenía algo que llamara demasiado su atención,

era demasiado celoso con su hermana menor, tenía problemas de conciliar el sueño

hasta los 9 años, se levantaba por las noches, y hacia cosas en la noche y no se

acordaba.

Otros síntomas o trastornos mentales adyacentes previos.

Posee el trastorno de autismo leve, junto con ataques de epilepsia.

Si ha recibido tratamiento y de qué tipo.

Recibió tratamiento psicológico y farmacológico, para descansar por las noches

 ( psicosoma), actualmente está en un colegio que es para niños especiales

Duración del tratamiento.

Tres años, cuando tenía 5 años hasta los 8 años.

Si ha continuado o interrumpido el tratamiento.

Si ya no continuo con el tratamiento.

Hospitalizaciones, lugar de hospitalización, tiempo de estancia, especialistas que lo

trataron.

VI. ANTECEDENTES DE CONSUMO DE ALCOHOL / DROGAS

El paciente nunca há consumido algun tipo de drogas o de alcohol.

Sin embargo su madre si presento problemas con el alcohol por 4 años, cuando el paciente tenia 8

años.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Registra el árbol genealógico familiar (Genograma), parientes o grupo familiar

paterno (padre-hermanos), luego esposa-hijos (los parientes más importantes).

Presenta: madre, padre, 3 hermanos mayores por parte de papa, y una hermana menor por

parte de mama y papa.

Quienes de la familia han sufrido /o tienen trastornos mentales (ya sea que estén

vivos o muertos) y/o problemas emocionales.

 De parte de mama, el abuelo y el tío tienen un cuadro de TDA, y el abuelo de

problemas también de violencia, sin embargo, ninguno de los dos se ha tratado el

problema.

 También su madre presento un cuadro de depresión y ansiedad, durante el

embarazo.

Diagnóstico de los trastornos mentales / que tienen los parientes.

El abuelo materno: TDA.

 Tío de parte de madre: TDAH.

Las relaciones del pariente con sus familiares; influencia de éstos en su educación.

Su madre ha sido la que más se ha dedicado a ayudarle con sus estudios, de igual manera

fue la que intervino en su aprendizaje desde corta edad, introduciéndolo a programas que

le ayudaran a mejorar sus procesos mentales.

Su hermana menor ha sido de gran apoyo, ya que ella la ayudo a poder mejorar dentro de

sus estudios, ya que cursan el mismo nivel académico, es quien le ayuda con sus tareas y

le explica cómo realizar las tareas, he incluso le ayuda en sus clases.

Relaciones actuales significativas.

Su mama, su papa, la pareja actual de la mama, y su hermana menor.

Figuras de apoyo con que cuenta el paciente actualmente.

Con su mama, su hermana menor, su papa, la pareja actual de la madre.

VIII. PSICOBIOGRAFÍA

Paciente de 12 años, relata su madre que presenta problemas desde que nació hasta la

actualidad, en poner atención, seguir indicación, saber expresarse correctamente y tener

conversaciones continuas, la madre presento problemas desde el embarazo, ya que tenía

muchos conflictos externos con el padre y la familia del padre y conflictos internos consigo

mismo, la madre sufrió de depresión durante el embarazo y esto causo en 3 ocasiones riego

de aborto, el niño no tiene una relación estable y buena con su padre, su principal red de

apoyo es su madre y su hermana menor de 11 años, es el primer hijo de su madre y el cuarto

hijo de su padre, tuvo sufrimiento fetal ya que la madre presento problemas de dilatación y

los doctores no se daban cuenta de que el niño estaba naciendo, durante sus primeras etapas

de vida presento muchos problemas respiratorios sobre todo espasmos bronquial, estuvo en

control con un otorrinolaringólogo y consumió muchos medicamentos durante esos primeros

5 años de vida, el paciente presenta antecedentes familiar con problemas de TDA en este caso
su abuelo de parte de mamá y su tío de parte de mamá, el paciente presento problemas para

gatear, caminar y lenguaje, ya que todo lo realizo mucho después acorde a la edad

establecida, dentro de su proceso escolar, sufrió mucho bullying hasta la edad de los 9 años

por tener problemas en su desarrollo, actualmente estudia en un colegio para niños especiales,

el paciente presenta problemas de aprendizaje en la materia de matemáticas, sociales,

lenguaje e inglés ya que presenta problemas de prestar atención en clases y seguir

indicaciones, estuvo recibiendo atención psicológica desde los 5 hasta los 8 años en Funter,

en donde desarrollo mejor el habla, además de ello el paciente desde pequeño presenta

inconvenientes de conciliar el sueño ya que solo lloraba, ha presentado problemas para

relacionarse con personas del sexo opuesto, en la actualidad presenta ansiedad, mueve sus

piernas, prefiere pasar mucho tiempo en el teléfono, además de ello presenta baja autoestima,

debido a que se compara mucho con los demás, tiene muchas inseguridades sobre su físico.

Vivió violencia intrafamiliar por medio de su madre con su expareja con dependencia de

alcoholismo, discutían mucho enfrente de él, le cuesta trabajo expresar sus emociones y

mostrar afecto a los demás. Paciente presenta desde pequeño trastorno alimenticio, tiende a

mostrar conducta de inquietud y tranquilidad cuando come desde su infancia hasta la

actualidad.

PERIODO PRENATAL.

Relación del padre antes del embarazo.

Era buena, había buena comunicación

Relación durante el embarazo.

La mama tuvo problemas con la esposa del padre, ya que ella no sabía que él

estaba casado y la esposa no sabía que él tenía una amante, hasta los primeros

meses de embarazo de la madre, por causa de esto la relación que tenía con el

papa se rompió y se separaron, fue una relación conflictiva durante todo el

 embarazo.

Ambiente familiar ante el nacimiento.

la mama vivió la mayor parte del post parto sola, únicamente tuvo apoyos

temporales, que fueron por parte de la abuela paterna y la bisabuela materna, entre

algunas amigas que en ciertas ocasiones la acompañaban, hubo poca presencia por

parte del padre.

Embarazo planificado, niño (a) deseado (a).

No fue deseado, ni planificado.

Aspectos alimenticios y / enfermedades sufridas de madre durante el

embarazo.

 Se deprimió durante el embarazo, no podía dormir sola, siempre buscaba

con tener ruido en la casa o dormir con alguien, tuvo muchas emociones

negativas, y vivía sola, tenía demasiados factores estresantes.

Control prenatal.

 La mama se tomó todos los medicamentos que le daban vitaminas, comía

súper saludable, solo sopas, llevo una alimentación súper dietética lo cual

provoco que el niño naciera con poco peso.

Deseos de padres respecto al sexo.

El papa quería niña, la mama lo que fuese

Existencia de hijos previos.

De parte de la mama no, de parte del papa si tenía tres hijos previos

Papel del padre durante el embarazo y parto.

Como padre fue distante durante el embarazo y ausente.

Conflicto y separaciones durante embarazo.

Si el primer conflicto fue, cuando se dio cuenta que él estaba casado, y la esposa
 la busco, cuando ella tenía 3 meses de embazo, se separó de él, y él nunca vivió

con ella, sin embargo, convivían en ciertas etapas, sin embargo, ella sentía rechazo

de su parte.

Nombre del niño (a) que habían comentado darle previamente.

Si la mama quería ponerle otro nombre que ya no recuerda, pero el papa no dejo.

Fármacos consumidos o uso de drogas durante el embarazo.

No consumió ningún tipo de fármaco o drogas, únicamente acetaminofén

Tipo de parto, defectos y enfermedades congénitas al momento del parto.

Fue parto natural, tuvo problemas porque ella no pudo dilatar nunca, y en el

seguro le pusieron demasiados medicamentos para dilatar, el niño tuvo

sufrimiento fetal, él estaba naciendo y no se habían percatado.

DESARROLLO DURANTE LA LACTANCIA Y PRIMERA INFANCIA (0-3 AÑOS)

DESCRIBIR.

Cuidos y alimentación. (problemas relativos)

Lo cuidaba su mama siempre se enfermaba mucho de problemas respiratorios, y su mama

procuraba cuidar cada detalle dese su vestimenta, alimentación, fue estricta por lo de que,

debido a sus enfermedades continuos respiratorios, no podía consumir ciertos medicamentos,

en alimentación comía mucho, comía como 8 veces, solamente se estaba quieto comiendo.

Fases del desarrollo: sonreír, sentarse, ponerse de pie, caminar, pautas del sueño.

No camino a la edad que correspondía, camino a los 2 años, ni gatear se arrastraba, como al

año, no dormía mucho, lloraba mucho por las noches, no conciliaba el sueño.

Enfermedades que pudieran afectar en esa etapa tanto del niño como de quienes lo

cuidaban.

Enfermedades respiratorias, le daba espasmo bronquial, y ataques epilepticos.

 personas importantes en el cuido del niño y las influencias que tuvieron en él.

Únicamente lo cuido su mama, y en compañía de su hermana menor.

Registrar conductas inusuales, balanceos, golpes en la cabeza, gritos, chuparse el dedo,

rabietas, orinarse en la cama, retraso en la actividad motora, el habla, socialización

(huraño, etc.)

 El paciente presentaba conductas inusuales desde su corta edad, como hacer berrinches sin

controlarse, no tener un ciclo de el sueño normal, llorar todas las noches, celos excesivos con

su mama, problemas para convivir con los demás, orinarse en la cama por las noches,

problemas con el control del lenguaje, no aprendió a hablar bien hasta los 6 años.

Relación con hermanos, (cariño, rivalidad, celos, envidias.)

Durante su infancia fue muy celoso con su hermana menor, no le gustaba que su mama le

diera más atención a ella, sobre todo cuando era bebe y veía que le daban de lactar a su

hermana, él ha sido muy unido a su hermana desde pequeño, en la actualidad ella ha tomado

el rol de mama muchas veces ya que ella lo cuida y lo defiende del bullying que le hacen sus

compañeros de estudio, y él es muy sobreprotector con su hermana también.

Actividades lúdicas, conductas de independencia capacidad de interactuar socialmente.

El paciente presentaba problemas para seguir indicaciones dentro del kínder, ya que en las

actividades como manualidades no lograba realizarlas, ya que no podía concentrarse en ellas,

de igual manera le costaba llevarse o jugar con otros niños.

MEDIA INFANCIA (DE 3 A LOS 11 AÑOS)

Desarrollo académico, experiencias durante etapa preescolar forma de adaptación a

situaciones sociales.

Dentro de estas edades continuo presentando problemas dentro del aprendizaje, continuaba

teniendo dificultades para concentrarse en clases y seguir las indicaciones de los maestros,

también presento problemas adaptativos en los cambios de colegio, dentro de sus situaciones
 sociales, continuo teniendo problemas para llevarse con sus compañeros, ya que no lograba

entender los juegos que realizaban, y tendía a presentar un poco de agresividad con sus

compañeros, hasta los 9 años, de igual manera sufría de bullying por sus compañeros, tendía

a compararse y a sentirse menos que los demás.

Primeras reacciones al asistir por primera vez.

Dentro de los grados de kínder hasta primer grado, lloraba siempre en las mañanas cuando su

mama lo iba a dejar al colegio, y le costaba calmarse, también cuando cambio de colegio en

tercer grado, se le hizo difícil adaptarse, y no quería ir a estudiar a su nuevo colegio.

Figuras importantes en la vida escolar: profesores monjas sacerdotes entrenadores

deportivos.

El paciente tomo clases de futbol a la edad de 10 años, al igual que natación, sus maestros

que le impartían dicha materia, empezaron a ser relevantes en su vida, ya que los admiraba y

prestaba mucha atención a lo que ellos le enseñaban ya que le gustaba practicar dichos

deportes.

Actividades recreativas, deportivas, culturales.

Entro a clases de futbol y natación desde los 10, hasta la actualidad.

Asignaturas favoritas, es en cuales sobresalía la que le causaron problemas, repetición

de grado / curso, razones de ello.

Presento muchos problemas en las materias de matemática, inglés, lenguaje, sociales y

ciencias, el paciente muestra problemas en casi todas las materias, ya que le es muy difícil

aprender a excepción de educación física, ya que le encanta el deporte.

Tipo de disciplina recibida, malos tratos, golpes, ofensas, discriminaciones, tipos de

castigo, que personas imponían estos castigos.

 Recibió mucho bullying dentro de esta etapa, ya que los demás le decían tonto o lo

molestaban por salir mal en las notas y le decían que no era un niño normal, también tuvo
peleas sobre todo cuando estaba pequeño, los castigo que su madre le daba a veces incluían

cinchazos o regaños fuertes.

Evaluar los efectos de los castigos y malos tratos en el desarrollo del paciente.

Su madre lo castigaba a veces con el cincho o regaños fuertes, cuando ya la desesperaba,

recibió regaños fuertes muchas veces por parte de sus familiares cuando estaban con él lo

regañaban fuertemente, o por su mala conducta inclusive los profesores.

Pérdidas personales de seres queridos, separación de padres / divorcio.

Sus padres siempre estuvieron separados desde su nacimiento sin embargo presencio

discusiones entre ellos y momentos de reconciliación, entre los 3 a 5 años.

Convivencia con padrastros / madrastras, hermanastros, efecto e influencias en el

paciente del emocional.

Convivio con 3 madrastras durante esta etapa por parte de su padre en los momentos de

convivencia que tenía con él, algunas de ellas lo regañaban mucho, incluso lo llegaron a tratar

mal, por sus problemas de conducta, por no escucharlas o hacerles caso a lo que ellas le

decían.

Con los padrastros tuvo menos problemas para uno era irrelevante y le daba igual el paciente,

sin embargo, con el segundo si tuvo problemas, ya que su mama tenía muchas peleas con él y

se emborrachaban juntos, inclusive presencio peleas muy fuertes incluso con violencia física,

con la pareja actual de su madre la relación entre él y el paciente es muy buena, se entiende

mucho con él y se relaciona mucho, juegan videojuegos juntos y comparten gustos de futbol.

Síntomas eneuréticos, morderse las uñas, temores nocturnos, masturbaciones excesivas,

otros síntomas como ansiedades o depresión.

El paciente no podía dormir solo hasta los 10 años, de lo contrario siempre dormía con la

mama y la hermana y no se iba a acostar hasta que ellas se fueran a dormir o tendía hacer

berrinches, de igual manera siempre se muerde las uñas desde los 6 años hasta la actualidad,
 sobre todo cuando está nervioso, presenta síntomas ansiosos sobre todo cuando debe

presentarse ante los demás o hablar en público, hasta el punto de temblar y tener una

respiración agitada.

HISTORIA SEXUAL.

Registra primeras experiencias relativas al desarrollo sexual, explorar juegos

sensuales de la niñez, observación de genitales de otros niños, fantasía acerca de la

sexualidad, como reaccionaba ante esos juegos, como reaccionaban los demás (si era

descubrimiento / que decían los demás.)

El paciente presenta poca curiosidad dentro del ámbito sexual, sin embargo, dentro de los

7 a 8 años hizo preguntas a su madre de donde provenían los bebes, y porque sus órganos

genitales se veían diferentes que los de su hermana, su madre le ha brindado explicación

sobre estos temas, y le ha explicado sobre los cambios físicos que presentan los niños más

adelante.

ANTECEDENTES MÉDICOS.

Revisar enfermedades crónicas de la infancia.

El paciente presento problemas en el sistema respiratorio, por espasmos bronquiales

También presentaba ataques de epilepsia.

Enfermedades que causaron frecuentes consultas médicas, el tratamiento.

 Por los espasmos bronquiales debía de estar en constante control médico, ya que debía

recibir terapias respiratorias, y revisiones constantes.

 Por la epilepsia estuvo en muchos controles médicos, dentro de los que se le hacían

monitoreo constantes como electroencefalogramas.

Historial de accidentes e intervenciones ortopédicas.

 El paciente sufre de pie plano, por lo que desde muy pequeño utilizo zapatos

ortopédicos, o plantillas.
Efecto de la enfermedad en el desarrollo del paciente tanto en lo físico como en

psicológico (imagen corporal, temores, preocupaciones en autoestima).

El paciente presenta problemas con respecto a su autoestima ya que se siente menos que

los demás al ver que no puede comprender de la misma manera que los demás, también el

bullying que ha recibido le ha afectado emocionalmente y auto sabotearse al realizar

ciertas actividades diciendo que no puede, presenta inconforme con su físico, y le da

mucho temor los exámenes y evaluaciones dentro del colegio, le da miedo sufrir algún

tipo de ataque epiléptico dentro de su colegio y que lo molesten por ello.

Sistema de apoyo que tiene el paciente ante enfermedades actuales y anteriores,

disposición del paciente utilizar estos apoyos.

El paciente cuenta con el apoyo de su mama y su abuelo político por parte de su madre, lo

lleva a terapias, está pendiente de su control médico, y de su medicamento, son las

personas que lo han apoyado desde su nacimiento hasta la actualidad.

 DESARROLLO CLINICO DE INFORME.

1. DATOS GENERALES (IDENTIFICACION):

 Nombre del paciente: RICARDO EMILIO FIGUEROA MENA

 Sexo: MASCULINO

 Edad: 12 años

 Lugar y fecha de nacimiento: 10/ 05 / 2012 / SAN SALVADOR

 Conformación del Grupo familiar: DISFUNCIONAL

 Religión: CRISTIANO EVANGELICO

 Lugar de residencia: SAN JUAN OPICO, MARSELLA

2. MOTIVO DE CONSULTA:

“No pone atención a lo que dicen, se le olvida todo, se come las uñas de las manos, se distrae
fácilmente, en el colegio tiene problemas porque no logra poner atención”

3. DIAGNOSTICO DE REFERENCIA:

Trastorno por déficit de atención ( TDA).

4. DATOS BIOGRAFICOS RELEVANTES:

Paciente de 12 años, relata su madre que presenta problemas desde que nació hasta la actualidad, en
poner atención, seguir indicación, saber expresarse correctamente y tener conversaciones continuas,
la madre presento problemas desde el embarazo, ya que tenía+
muchos conflictos externos con el padre y la familia del padre y conflictos internos consigo mismo,
la madre sufrió de depresión durante el embarazo y esto causo en 3 ocasiones riego de aborto, el niño
no tiene una relación estable y buena con su padre, su principal red de apoyo es su madre y su
hermana menor de 11 años, es el primer hijo de su madre y el cuarto hijo de su padre, tuvo
sufrimiento fetal ya que la madre presento problemas de dilatación y los doctores no se daban cuenta
de que el niño estaba naciendo, durante sus primeras etapas de vida presento muchos problemas
respiratorios sobre todo espasmos bronquial, estuvo en control con un otorrinolaringólogo y
consumió muchos medicamentos durante esos primeros 5 años de vida, el paciente presenta
antecedentes familiar con problemas de TDA en este caso su abuelo de parte de mamá y su tío de
parte de mamá, el paciente presento problemas para gatear, caminar y lenguaje, ya que todo lo
realizo mucho después acorde a la edad establecida, dentro de su proceso escolar, sufrió mucho
bullyng hasta la edad de los 9 años por tener en su desarrollo, actualmente estudia en un colegio para
niños especiales, el paciente presenta problemas de aprendizaje en la materia de matemáticas,
sociales, lenguaje e inglés ya que presenta problemas de prestar atención en clases y seguir
indicaciones, estuvo recibiendo atención psicológica desde los 5 hasta los 8 años en Funter, en donde
desarrollo mejor el habla, además de ello el paciente desde pequeño presenta inconvenientes de
conciliar el sueño ya que solo lloraba, ha presentando problemas para relacionarse con personas del
sexo opuesto, en la actualidad presenta ansiedad, mueve sus piernas, prefiere pasar mucho tiempo en
el teléfono, además de ello presenta baja autoestima, debido a que se compara mucho con los demás,
tiene muchas inseguridades sobre su físico. Vivió violencia intrafamiliar por medio de su madre con
su expareja con dependencia de alcoholismo, discutían mucho enfrente de él, le cuesta trabajo
expresar sus emociones y mostrar afecto a los demás. Paciente presenta desde pequeño trastorno
alimenticio, tiende a mostrar conducta de inquietud y tranquilidad cuando come desde su infancia
hasta la actualidad.

5. BREVE HISTORIA CLINICA Y CONDICION ACTUAL

Paciente masculino de 12 años, fue diagnosticado con TDA, también presento un diagnóstico
de autismo leve, además de ello problemas epilépticos, en la actualidad sigue presentando
TDA debido a que sigue presentando inconvenientes en el proceso de aprendizaje, además le
cuesta seguir indicaciones, debido a que sus padres están separados ya que tienen custodia
compartida le cuesta trabajo identificar la autoridad, no reconoce si es su madre o su padre.

6. PRUEBAS PSICOLOGICAS APLICADAS:

  Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
 TMMS-24 Inteligencia emocional
 Escala de ansiedad – Hamilton
7. CONDUCTA OBSERVADA ANTE LA EVALUACION:
Paciente se mostró con nerviosismo y desesperación, solicitaba que le repitieran
continuamente las indicaciones que se le brindaban, se distraía fácilmente y miraba a otro
lado mientras realizaba la prueba, por momento se quedaba viendo sus manos, se comía las
uñas y sus piernas estaban en movimiento continuo.
8. RESULTADOS DE PRUEBAS APLICADAS:
 Presenta dificultades para escuchar y prestar atención, requiere de muchos recordatorios para
hacer las cosas, se distrae fácilmente.
 TDAH con predominio del déficit de atención, presenta ansiedad, dificultad para conciliar el
sueño.
 Retraimiento, Inseguridad, sentimientos de inferioridad, timidez, falta de confianza en si
mismo.
 Presenta dificultades en entablar una conversación, así como relacionarse con las demás
personas.
9. Integración de los datos y/o resultados de las pruebas aplicadas
Paciente se mostró con nerviosismo y poco interés en realizar la prueba, solicitaba con
frecuencia que se le explicara nuevamente las indicaciones, sus piernas permanecían en
constate movimiento, se distraía fácilmente, pareciera estar en su mundo, presenta dificultad
de aprendizaje en materias como matemáticas, lenguaje, sociales e inglés, debido a que no
presta atención en clase, además de ello presenta inseguridad en si mismo físicamente, tiende
a compararse con otras personas.

10. CONCLUSIONES:
Mientras los síntomas de prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen
errores en las tareas escolares, Ricardo presenta dificultades para escuchar o prestar atención
y esto ha causado bajo rendimiento en el proceso de aprendizaje en especial en las materias de
matemáticas, lenguaje, sociales e inglés (A) Además presenta dificultad para establecer una
conversación fluida, no logra terminar una conversación (B) Tiende a no prestar atención a
indicaciones que se le brindan, se requiere de un recordatorio constante, debido a que
fácilmente se distrae (C) No sigue indicaciones, no termina con las tareas (D) Presenta
 dificultad para organizarse con las actividades que se le solicitan y se requiere de insistencia
para que realice dichas tareas (E) Se distrae fácilmente, viendo sus manos o cualquier
estimulo externo y no logra culminar sus tareas (H).

DIAGNOSTICO:
 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
314.00 (F90.0) Presentación predominante con falta de atención.

11. RECOMENDACIONES:

 Educación y concientización: Los padres, maestros y cuidadores deben comprender el

TDAH y sus efectos. Educarse sobre el trastorno puede ayudarle a establecer expectativas
realistas y desarrollar estrategias efectivas para apoyar a su hijo.
 Establecer una rutina: Establecer una rutina constante puede ayudar a los niños a anticipar
lo que sucederá a continuación y a sentirse más seguros. Esto incluye horarios designados
para comer, estudiar, jugar y relajarse.
 Entorno de aprendizaje tranquilo: Proporcionar un lugar tranquilo para estudiar sin
distracciones y ayude a los niños a concentrarse en sus estudios.
 Divida las tareas: Dividir las tareas en pasos más pequeños y manejables. Esto puede ayudar
a los niños a completar las tareas de manera más eficiente y a sentirse menos estresados.
 Recompensas y refuerzos: Utilizar sistemas de recompensas y refuerzos positivos para
fomentar el comportamiento deseado, como completar tareas o seguir instrucciones.
Habilidades de organización: Enseñarle habilidades de organización, como hacer una lista
de tareas pendientes o usar una agenda para ayudarlos a completar sus responsabilidades.
 Estrategias de gestión del tiempo: Enseñarles a los niños cómo gestionar el tiempo de forma
eficaz, establecer límites de tiempo para las tareas y utilizar cronómetros para ayudarles a
concentrarse.
 Actividad física: Fomentar la participación en actividades físicas regulares, como deportes o
juegos al aire libre. El ejercicio puede ayudar a liberar energía, mejorar la concentración y el
estado de ánimo.
 Apoyo académico: Trabajar con el maestro para implementar medidas en el aula que puedan
beneficiar al niño, como sentarse cerca del maestro, descansos programados o instrucciones
claras y precisas.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

Eje I: Trastorno de déficit de atención, trastorno del sueño, trastorno de la conducta

alimentaria,
Eje II: Retraso mental
Eje III: Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99), epilepsia
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo, problemas relativos al
ambiente social, problemas relativos a la enseñanza
Eje V: EEAG= 60 (actual)

REFERENCIAS

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hiperactividad (TDA/H) y la violencia: Revisión de la bibliografía. Salud mental, 37(1), 75-
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