REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LAS FUERZAS ARMADAS NACIONAL BOLIVARIANA
U.N.F.A. NÚCLEO ANZOÁTEGUI, SAN TOMÉ.
T.S.U. EN ENFERMERIA

Informe final hospitalario aplicado a paciente femenina de 35

años de edad, con diagnóstico post operatorio por
colecistectomía hospitalizado en el servicio de cirugía en el
Hospital General Dr. Felipe Guevara Rojas De El Tigre Estado
Anzoátegui, Municipio Simón Rodríguez periodo 1-2024

Tutor academico: Autora:

Lcdo. Albys Figuera López Aleismar
CI : 13498426 CI: 30602294

San Tome 2024

 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LAS FUERZAS ARMADAS NACIONAL BOLIVARIANA
U.N.F.A. NÚCLEO ANZOÁTEGUI, SAN TOMÉ.
T.S.U. EN ENFERMERIA

Informe final hospitalario aplicado a paciente femenina de 35

años de edad, con diagnóstico post operatorio por
colecistectomía hospitalizado en el servicio de cirugía en el
Hospital General, Dr. Felipe Guevara Rojas De El Tigre Estado
Anzoátegui, Municipio Simón Rodríguez periodo 1-2024
 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA NACIONAL
CARRERA: T.S.U EN ENFERMERÍA
PERIODO 1-2024.

San Tomé, _____ de___________ del 20__

Ciudadano (a):
Coordinadora de Enfermería
Universidad Nacional Experimental
Politécnica de la Fuerza Armada Bolivariana
APROBACION DEL TUTOR
Por medio de la presente me dirijo a usted., con el fin de certificar que he leído y
revisado como Tutor Académico, el presente INFORME FINAL HOPITALARIO
RELACIONADO AL PROGRAMA DE SALUD, CASO CLÍNICO APLICADO A
PACIENTE FEMENINO DE 35 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO POST

OPERATORIO DE colecistectomía, HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE

CIRUGÍA EN EL HOSPITAL FELIPE GUEVARA ROJAS DE EL TIGRE ESTADO
ANZOÁTEGUI, PERÍODO 1-2024.Elaborado por la ciudadana Bachiller: López Sotillo
Aleismar Nazareth C.I.V-30602294 como requisito exigido por la Universidad Nacional
Experimental Politécnica de la Fuerza Armada Bolivariana, para aprobación de prácticas
profesionales. Dicho informe revela que el citado bachiller cumplió con los objetivos
previstos por lo cual autorizo su consignación ante la Coordinación de Pasantías de la
Universidad Nacional Experimental Politécnica de la Fuerza Armada Bolivariana.

Lcdo. Albys Figuera

C.I: 13.498.426
 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA NACIONAL
CARRERA: T.S.U. ENFERMERÍA
PERIODO 1-2024.

San Tomé, _____ de ______________ del 20__

Ciudadano (a):
Coordinadora de Enfermería
Universidad Nacional Experimental
Politécnica de la Fuerza Armada Bolivariana

APROBACIÓN DEL COMITÉ EVALUADOR

Por medio de la presente nos dirigimos a usted con el fin de certificar que hemos leído y
revisado como Jurado el presente INFORME FINAL HOSPITALARIO
RELACIONADO AL PROGRAMA DE SALUD, CASO CLÍNICO APLICADO A
PACIENTE FEMENINO DE 35 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICO POST

OPERATORIO DE colecistectomía , HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE

CIRUGÍA EN EL HOSPITAL FELIPE GUEVARA ROJAS DE EL TIGRE ESTADO
ANZOÁTEGUI, PERÍODO 1-2024. Elaborado por la ciudadana Bachiller: López Sotillo
Aleismar Nazareth C.I. V- 30602294 como requisito exigido por la Universidad Nacional
Experimental Politécnica de la Fuerza Armada Bolivariana, para aprobación de prácticas
profesionales. Dicho informe revela que el citado bachiller cumplió con los objetivos
previstos por lo cual se autoriza su consignación ante la Coordinación de Pasantías de la
Universidad Nacional Experimental Politécnica de la Fuerza Armada Bolivariana.
 DEDICATORIA

Dedico este trabajo con todo mi corazón primeramente a Dios y a mi madre, pues
sin ella no lo habría logrado. Tus bendiciones a diarios a lo largo de mi vida me
protegen y me llevan por el camino del bien, a mis hermanos que siempre me han dado
todo su amor y apoyo motivacional de seguir a delante a pesar de las adversidades y
circunstancia que se ha presentado a lo largo de toda esta trayectoria. A mis profesores
que me han ayudado en mi formación profesional, y amigos que siempre me ha dado
sus buenas y bonita palabras de aliento y apoyo de seguir adelante en esta nueva
etapa de mi vida.

5
 AGRADECIMIENTO

Estoy agradecida primeramente con Dios por guiarme en cada paso que he dado,
durante todo este proceso de mi vida, A mis padres por haberme dado todo su apoyo
emocional e incondicionalmente para seguir adelante y superar cada obstáculo y
adversidades que se me presentaron durante mi proceso de formación. A mis
hermanos que siempre han estado junto a mi brindándome su apoyo a lo largo de mi
trayectoria académica su aliento y motivación fueron fundamentales para alcanzar este
logro tan importante en mi vida. A mi familia en general porque siempre me ha aportado
un granito de arena, ya que no ha sido sencillo el camino hasta ahora, pero gracias a
sus aportes, a su amor y a su inmensa bondad, lo complicado de lograr esta meta se
ha notado menos, gracias por siempre creer en mí e impulsarme a seguir adelante.
También un millón de gracias a mis amigos por siempre desmostarme su cariño y su
apoyo conmovedor. Y un agradecimiento en especial a todos los profesores que
siempre me acompañaron en esta etapa de formación en mi carrera profesional, tan
importante para mí. Agradecida inmensamente con todo.

¡Gracias a Todos!

6
 INTRODUCCIÓN

La enfermería es una profesión noble y fundamental en el campo de la salud, que

abarca una amplia gama de roles y responsabilidades destinados a proporcionar
atención integral y compasiva a los pacientes en todas las etapas de la vida y en
diversas situaciones médicas. Los enfermeros desempeñan un papel crucial en la
promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el tratamiento de afecciones
médicas y el apoyo emocional a los pacientes y sus familias.
Desde la atención primaria hasta los entornos hospitalarios especializados, los
enfermeros son piezas clave en el sistema de atención médica, trabajando en estrecha
colaboración con médicos, terapeutas y otros profesionales de la salud para garantizar
la mejor atención posible para los pacientes. Su labor va más allá de la administración
de medicamentos y la realización de procedimientos médicos; los enfermeros son
defensores de la salud de los pacientes, educadores, investigadores y líderes en la
promoción de prácticas de atención seguras y efectivas.
La enfermería se caracteriza por su enfoque holístico hacia el cuidado de los
pacientes, considerando no solo los aspectos físicos de la enfermedad, sino también
los aspectos emocionales, sociales y espirituales que pueden influir en la salud y el
bienestar de los individuos. Los enfermeros no solo tratan las enfermedades, sino que
también se preocupan por el bienestar general de los pacientes, brindando apoyo
emocional, educación y orientación a lo largo de todo el proceso de atención.
Además, los enfermeros desempeñan un papel crucial en la promoción de la salud
pública, la prevención de enfermedades y la educación de la comunidad sobre
prácticas saludables y medidas preventivas. Su compromiso con la atención centrada
en el paciente, la ética profesional y la mejora continua de la calidad de la atención los
convierte en pilares fundamentales del sistema de salud en todo el mundo.
La vesícula biliar es un órgano con forma de pera ubicada bajo el hígado. Almacena
bilis, un líquido producido por el hígado para digerir las grasas. Cuando el estómago y
el intestino digieren los alimentos, la vesícula biliar libera bilis a través de un tubo
denominado conducto biliar común. Ese conducto conecta a la vesícula biliar y el
hígado con el intestino delgado.

Es más probable que la vesícula cause problemas si algo obstruye el flujo de bilis por
los conductos biliares. Eso suele ocurrir con los cálculos biliares. Los cálculos se
forman cuando hay sustancias en la bilis que se endurecen. En forma menos común se
puede desarrollar cáncer en la vesícula.

7
Muchos de los problemas de la vesícula se solucionan al extirparla. Afortunadamente,
la vesícula biliar no es un órgano imprescindible para la vida. La bilis tiene otras vías
para llegar al intestino delgado.

INDICE

DEDICATORIA................................................................................................................5
AGRADECIMIENTO........................................................................................................ 6
INTRODUCCIÓN............................................................................................................. 7
CAPÍTULO I DESCRIPCIÓN DEL CENTRO DE SALUD.............................................10
RESEÑA HISTORICA....................................................................................................10
MISIÓN.......................................................................................................................... 11
VISIÓN........................................................................................................................... 11
OBJETIVOS ESPECÍFICOS..........................................................................................11
ÁREA DE INFLUENCIA DEL HOSPITAL GENERAL DE EL TIGRE, “DR. LUÍS FELIPE
GUEVARA ROJAS.........................................................................................................12
CAPITULO II ESTUDIO DEL CASO CLÍNICO HOSPITALARIO..................................12
OBJETIVOS................................................................................................................... 12
MARCO TEORICO........................................................................................................ 13
ANATOMÍA DEL SISTEMA INVOLUCRADO................................................................13
FISIOPATOLOGIA.........................................................................................................14
ÓRGANO INVOLUCRADO............................................................................................14
ENFERMEDA O PATOLOGIA.......................................................................................15
CAUSAS........................................................................................................................ 15
TIPOS............................................................................................................................ 15
SIGNOS Y SINTOMAS..................................................................................................16
COMPLICACIONES.......................................................................................................16
TRATAMIENTO............................................................................................................. 16
TEORISTA..................................................................................................................... 17
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA..............................................................................17
CAPITULO III.................................................................................................................19
HISTORIA DE ENFERMERIA........................................................................................19
RESUMEN DE ENFERMERÍA.......................................................................................20
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS...............................................................................21
8
EXAMEN CÉFALO-CAUDAL.........................................................................................22
PATRONES FUNCIONALES Y DISFUNCIONALES.....................................................23
CUADRO DE JERARQUIZACIÓN.................................................................................25
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.............................................................................25
Dominio 9. Clase 2. 00146 Ansiedad relacionada con necesidades no satisfechas,
manifestado por expresión de angustia.........................................................................26
Dominio 2. Clase 1. 00002 Nutrición desequilibrada: inferior a las necesidades
corporales, relacionado con suministros de alimentos inadecuados, manifestado por
ingesta de alimento inferior a la cantidad diaria recomendada......................................27
Dominio 11. Clase 1. 00004 Riesgo de infección relacionado con procedimiento
invasivo.......................................................................................................................... 28
CONCLUSIÓN............................................................................................................... 29
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………..30
ANEXOS........................................................................................................................ 31

9
 CAPÍTULO I
DESCRIPCIÓN DEL CENTRO DE SALUD

El Hospital del Tigre Dr. Felipe Guevara Rojas es un nosocomio general tipo II que
brinda a toda la comunidad del Municipio Simón Rodríguez y ciudades aledañas,
servicios médicos en sus diferentes especialidades. Este se encuentra conformado por
diversos departamentos y áreas que permiten un mejor desempeño en la realización de
sus actividades.

RESEÑA HISTORICA

El primer centro de salud de El Tigre se levantó en la Avenida Francisco De Miranda,

sus directores fueron los doctores; Manuel Carames Quintero, Argenis Rodríguez
Álvarez, Orlando Viera Acosta, José Zambrano, Juan Ramón Cazal Gonzales y Simón
Pérez. Algunos médicos que prestaron sus servicios, que fueron de renombre: Vicente
Gonzales, Orsinis Oscar, Rodríguez Abarca, Agustín Crespo, Atahualpa Cabrera.

El nombre del nosocomio surge de un doctor que nació en la población

anzoatiguense de Cantaura, quien en su juventud obtuvo el título de bachiller en
Filosofía, luego en su recorrido educativo en sus primeros años de estudios médicos se
destacó por su actuación sobresaliente, la que culminó con una tesis y un doctorado,
prestando servicios como jefe de pediatría en El Hospital General de El Tigre.

El Hospital general de El Tigre llevó por nombre Luis Felipe Guevara Rojas, hasta
hace pocos meses donde hubo un cambio, ya que el nombre surge de la unión de los
nombres de dos hermanos, Luis y Felipe, ahora se dividió y cambió a Felipe Guevara
Rojas. En agosto de 1968 se da la inauguración de la actual edificación, con una
capacidad arquitectónica de 210 camas y 100 presupuestadas para los servicios de
Medicina, Cirugía, Pediatría y Gineco-Obstetricia. En 1976 se incrementó en 40 el
número de camas presupuestadas las cuales están en funcionamiento.

10
 MISIÓN

Ser líder en satisfacer las necesidades de salud de la comunidad de la zona centro

sur del estado Anzoátegui, a través de recursos humanos, financieros y tecnológicos de
vanguardia, garantizando atención de óptima calidad al usuario, para orgullo de nuestra
población.

VISIÓN

El Hospital “Dr. Luís Felipe Guevara Rojas “será hospital líder de la región centro sur
del Estado Anzoátegui, en la prestación de servicio de salud integral, oportuno, eficaz,
eficiente, gratuito, con recursos humanos de alto desempeño y comprometidos,
recursos financieros adecuados y oportunos, continuidad en las políticas de salud,
dotado de tecnología de punta, integrado a una red universal de comunicación que
brinda calidad de servicio a los usuarios

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

 Brindar atención medica con calidad y calidez.

 Brindar atención médica a los usuarios del hospital.
 Abarcar las necesidades de atención y prevención a la comunidad.
 Brindar atención medica multidisciplinaria

ÁREA DE INFLUENCIA DEL HOSPITAL GENERAL DE EL TIGRE, “DR. LUÍS

FELIPE GUEVARA ROJAS

Municipio Simón Rodríguez, Guanipa, Independencia, Miranda, Monagas, Freites,

Anaco, parte de los Estados Guárico y Monagas

11
 CAPITULO II

ESTUDIO DEL CASO CLÍNICO HOSPITALARIO

OBJETIVOS

General:

Aplicar los procesos de atención de enfermería a usuario femenino de 35 años de

edad, con diagnóstico post operatorio de colecistectomía, hospitalizado en el servicio
de cirugía en el Hospital General Dr. Felipe Guevara Rojas, El Tigre Estado
Anzoátegui, Municipio Simón Rodríguez.

Específicos:

 Valorar a paciente por medio de técnica y recolección de datos, de manera

óptima y precisa.
 Formular diagnósticos de enfermería, de acuerdo a los problemas de salud
detectados.
 Planificar acciones de enfermería.
 Ejecutar las acciones de enfermería.
 Evaluar las acciones de enfermería comparando los resultados con el objetivo
planeado.

12
 MARCO TEORICO

ANATOMÍA DEL SISTEMA INVOLUCRADO

El aparato digestivo es el conjunto de órganos encargados del proceso de la

digestión, es decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos
y utilizados por las células del organismo. Los órganos huecos que componen el tracto
gastrointestinal son la boca, el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino
grueso y el ano. El hígado, el páncreas y la vesícula biliar son los órganos sólidos
del aparato digestivo.

 Boca forma parte del aparato digestivo y es el punto donde da inicio la digestión.
Además, está constituida por partes blandas y por partes duras como las piezas
dentales.
 El esófago es un conducto muscular hueco que conecta la garganta con el
estómago. Se encuentra detrás de la tráquea y frente a la columna vertebral.
 El estómago es un órgano parecido a un saco que contiene los alimentos y
comienza a digerirlos segregando jugo gástrico. Los alimentos y el jugo gástrico
se mezclan y se vacían luego en la primera sección del intestino delgado
llamada duodeno.
 El intestino delgado es la porción del sistema digestivo con mayor
responsabilidad en la absorción de nutrientes del alimento al torrente sanguíneo
 El intestino grueso (o colon) es la última estructura en procesar los alimentos.
Éste recibe las sustancias indigestibles del intestino delgado, absorbe el agua y
deja los productos de desecho llamados heces
 El ano es el orificio del recto a través del cual se expulsan las heces del cuerpo.
 El hígado es el órgano de mayor tamaño dentro del cuerpo. Ayuda al organismo
a digerir los alimentos, almacena energía y elimina toxinas.
 El páncreas es una glándula localizada detrás del estómago y por delante de la
columna. Produce jugos que ayudan a descomponer los alimentos y hormonas
que ayudan a controlar los niveles de azúcar en la sangre.

13
  La vesícula biliar concentra y almacena la bilis, un líquido que produce el
hígado, y que ayuda con la digestión de las grasas de los alimentos conforme
pasan a través del intestino delgado.

FISIOPATOLOGIA:

La vesícula biliar no es un órgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores
molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hígado, la cual es
concentrada hasta la décima parte mediante la absorción de agua; la presencia de
alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestión producen la
contracción de la vesícula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada
a través del cístico hacia el colédoco y luego al duodeno.

ÓRGANO INVOLUCRADO

Se trata de un órgano no vital del cuerpo humano que interviene en el sistema

digestivo al almacenar y concentrar sales biliares producidas por el hígado.
La vesícula es un órgano con forma de pera ubicado bajo el hígado que interviene
en la asimilación de alimentos en el organismo.
Su función primordial es almacenar bilis, un líquido producido por el hígado para
digerir las grasas. Cuando el estómago y el intestino digieren los alimentos, la vesícula
biliar libera bilis a través de un tubo denominado conducto biliar común que conecta a
la vesícula biliar y el hígado con el intestino delgado.
Se trata de un órgano no vital que almacena y concentra sales biliares que ayudan
a la absorción de grasas y sus nutrientes para el funcionamiento del organismo.

ENFERMEDA O PATOLOGIA
Inflamación de la vesícula biliar, un pequeño órgano digestivo ubicado detrás del
hígado.

La colecistectomía se realiza con mayor frecuencia para tratar los cálculos biliares y
las complicaciones que estos causan.

14
 CAUSAS

Colecistitis se produce a causa de partículas duras que se forman en la vesícula

(cálculos biliares). Los cálculos biliares pueden obstruir el tubo (conducto cístico) por el
que fluye la bilis cuando sale de la vesícula.

 Cálculos biliares. En la mayoría de las ocasiones, una de las causas de la

colecistitis es la acumulación de partículas duras en la vesícula biliar
(cálculos biliares).
 Tumor. Un tumor puede dificultar el correcto drenaje de bilis de la vesícula
biliar. Esto produce la acumulación de bilis y puede derivar en colecistitis.
 Obstrucción del conducto biliar. Los cálculos o la bilis espesa y las
partículas diminutas (barro) pueden obstruir el conducto biliar y derivar en
una colecistitis.
 Infección. El SIDA y determinadas infecciones víricas pueden
desencadenar una inflamación de la vesícula biliar.
 Enfermedad grave. Una enfermedad muy grave puede dañar los vasos
sanguíneos y disminuir el flujo sanguíneo a la vesícula biliar, lo que deriva
en una colecistitis

TIPOS

La colecistitis se clasifica en aguda y crónica. La colecistitis generalmente es

causada por ataques repetitivos de colecistitis aguda (repentina). La mayoría de estos
ataques son causados por cálculos biliares en la vesícula biliar. Estos ataques llevan al
engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar. La vesícula comienza a encogerse.

Los tipos de colecistitis son los siguientes:

1. Colecistitis aguda: Causada principalmente por piedras en la vesícula que
obstruyen el ducto de la bilis.
2. Colecistitis crónica: Se produce por pequeños episodios de inflamación de
la vesícula biliar a lo largo del tiempo, generalmente debido a piedras en la
vesícula.

15
 SIGNOS Y SINTOMAS

 Dolor intenso en la parte superior derecha o en el centro del abdomen.

 Dolor que se extiende al hombro derecho o a la espalda.

 Dolor con la palpación del abdomen.

 Náuseas.

 Vómitos.

 Fiebre.

Los síntomas de la colecistitis suelen aparecer después de una comida, sobre todo si es
abundante o grasosa.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de los cálculos biliares pueden incluir:

 Empiema (pus en la vesícula biliar)

 Gangrena.
 Muerte del tejido de la vesícula (gangrena)
 Desgarro en la vesícula
 Lesión de las vías biliares que vacían el hígado (puede ocurrir después de
una colecistectomía)

TRATAMIENTO

El tratamiento de las colecistitis es esencialmente quirúrgico, la colecistectomía es la

técnica por excelencia, siendo la cirugía laparoscópica la que ha ido desplazando en la
actualidad a la laparotomía o cirugía convencional, y se complementa con la
administración de fármaco para aliviar el dolor y prevenir infecciones.

16
 TEORISTA

Virginia Henderson fue una estadounidense que pasó su vida dedicada a la práctica
e investigación de la enfermería. Desde 1950, su total dedicación dio origen a teorías y
fundamentos que se aplican hasta la fecha.

Para elaborar un correcto diagnóstico y poder ofrecer los mejores cuidados posibles
este caso está basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson, ya que este
modelo busca aumentar la independencia del paciente en su recuperación para
acelerar su mejoría durante su estadía en el hospital, que es principalmente uno de los
principales propósitos. La idea es asistir o contribuir a la mejoría del paciente hasta
que él mismo pueda atenderse por sí solo, para así promover la autoindependencia, es
decir, asistir al usuario desde el punto de vista de sus necesidades.

INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA

 Recolección de datos del paciente

 Cateterización de nueva vía periférica.
 Monitoreo de los signos vitales, medición de la frecuencia cardíaca, respiratoria
y la presión arterial periódicamente para detectar cualquier cambio que pueda
indicar una complicación.
 Control del dolor, administración de analgésicos según la prescripción médica y
evaluación periódica del dolor.
 Monitoreo de la temperatura corporal y detección temprana de fiebre para
prevenir infecciones.
 apoyar a el doctor al asistirlo en las curas del paciente
 Educar al paciente y familiar sobre su enfermedad y como se deben realizar el
cuidado del paciente e informar cualquier síntoma nuevo o complicaciones de
los existentes.
 Brindar apoyo emocional al paciente y a los familiares durante el proceso de
recuperación y la adaptación a los cambios en el estilo de vida.

17
 Administración de medicamentos indicados por el medico
 Monitoreo de la herida del paciente donde se observen los cambios ocurridos y
realizar un registro y control escrito para comunicarle al doctor cualquiera
eventualidad o cambio en la herida quirúrgica.

CAPITULO III

18
 HISTORIA DE ENFERMERIA

Datos de identificación

Nombre y apellido: M.C.H.L

Lugar de nacimiento: Santa María de Ipire

Fecha de nacimiento: 17/10/88

Edad: 35 años.

Estado civil: soltero.

Dirección: **********

Teléfono: **********

Grado de instrucción: bachiller

Profesión u oficio: Auxiliar de laboratorio.

Fecha de ingreso: 10-05-24

Servicio: Cirugía.

Habitación: 03

Cama: 05

H.C.: 20-28-66

Motivo de ingreso: dolor abdominal.

19
 RESUMEN DE ENFERMERÍA

se trata de paciente femenino 35 años de edad, natural de santa maría de ipire y

procedente de la localidad con antecedente de hipertensión arterial de hace 2 años
tratada, quien refiere inicio de enfermedad actual leve hace 15 días cuando comienza a
presentar dolor en hipocondrio derecho y radiado a dorso tipo cólico de moderada o
fuerte intensidad intermitente atenuado con AINES exacerbado con la ingesta de
comida corposa motivo por el cual acude en repetidas oportunidades a faculta quien es
evaluada e indica tratamiento ambulatorio para el día 09-05-2024 elevación de
temperatura corporal no cuantificada y vómitos de numero #3 acude a este centro
donde se evalúa y se decide su ingreso.

20
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Varicela: No. Sarampión: No. Tos Ferina: No.

Parotiditis: No. Difteria: No. Paludismo: No. .
T.B.C: No. Alergia: No. Especifique:

Antecedentes Familiares
Padre: vivo, 60 años. HTA
Madre: viva, 61 años. APS
Hermanos: 3 barones vivo. APS
Hijos: 2 vivos

21
 EXAMEN CÉFALO-CAUDAL

 Piel: Morena normohidratada, grosor y coloración de la piel normales. Sin

lesiones.
 Cabeza: Normocefálica, simétrica. Cabello grueso, liso y suave de color negro
oscuro, bien distribuidor. Cuero cabelludo bien implantado.
 Cara: Ovalada, sin acné. Sin cicatrices.
 Cejas: Íntegras, simétricas, con vello bien distribuido.
 Ojos: Pupilas isocóricas y redondas. Campos visuales normales.
 Oídos: Pabellones auriculares bien implantados, simétricos. Sin anormalidades
en forma, tamaño o color. Sin lesiones. Sin secreciones.
 Nariz: Sin alteraciones en forma, tamaño o color. Ambas fosas permeables. Sin
secreción nasal.
 Boca: Labios simétricos. Mucosa oral hidratada. Sin prótesis. Lengua móvil e
hidratada.
 Cuello: Simétrico. Sin lesiones. Sin inflamación en ganglios. Sin dolor a la
palpación.
 Tórax anteroposterior pulmonar: Normar expansible. sin ruidos
cardiovasculares.
 Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda.
 Genitales: no explorado.
 Miembros superiores: Movilidad activa. Brazos simétricos, de igual forma y
tamaño. Sin lesiones.
 Miembros inferiores: Movilidad activa. Piernas de igual forma y tamaño. Sin
cicatrices.

22
 PATRONES FUNCIONALES Y DISFUNCIONALES

1. Percepción-Manejo de la Salud

Paciente refiere conocer la terapéutica de su enfermedad, la intervención

quirúrgica a realizarse y cuáles son los pasos seguir. Niega consumo de tabaco, drogas
o alcohol. No refiere alergias.

2. Nutrición-Metabolismo

Paciente consumía posterior sus tres comidas diarias antes de su ingreso en el

recinto hospitalario, se encuentra bajo dieta absoluta con nutrición parenteral.

Eliminación

Paciente manifiesta tener problemas para evacuar ya que solo a tenido entre 1 a 2
evacuaciones desde que fue hospitalizada, evidenciando heces normales, sin alguna
alteración en color o textura.

3. Actividad y Ejercicio

Paciente refiere un estilo de vida activo, el cual se ha visto modificado desde su

ingreso al centro hospitalario debido al fuerte dolor causado por su patología. Sin
disnea o debilidad generalizada, a pesar de ser hipertenso.

4. Sueño y Descanso

Paciente manifiesta no conciliar el sueño durante el día, debido al dolor y duerme

alrededor de cinco horas por las noches.

5. Cognitivo- Perceptivo

23
 Paciente refiere dolor y lo expresa durante la palpación. No tienes problemas de
visión, olfato, tacto o gusto. No tiene problemas de memoria o de concentración. Está
consciente y orientado en sus tres planos

6. Auto percepción- autoconcepto.

Paciente refiere sentirse bien consigo mismo, con buena autoestima. Niega
problemas con su imagen corporal. Se percibe como una buena persona.

Rol-relaciones

Paciente vive con sus dos hijos, cuenta con su apoyo. Su situación económica se
ha visto afectada con los gastos de su enfermedad. Refiere mantener buena relación
madre -hijo, y también con los vecinos.

7. Sexualidad Reproducción

Paciente indica que no tiene vida sexual activa, indica tener solo dos hijos de ex
relación actual.

8. Afrontamiento-Tolerancia al estrés

Paciente refiere llevar una vida tranquila, hasta inicio de su enfermedad, lo que le
a causa estrés y preocupación al pensar en salud y en sus hijos.

9. Valores-creencias

Paciente refiere ser cristiano y expresa que la religión constituye un papel

fundamental en su vida. Práctica la oración todas las noches. Su enfermedad no
interfiere de ninguna manera en su actividad religiosa.

PATRONES DISFUNCIONALES

 Nutrición - Metabolismo

24
  Tolerancia al estrés

CUADRO DE JERARQUIZACIÓN

Problemas Necesidades

Ansiedad Afrontamiento

Nutrición Ineficaz Nutrición

Infección Seguridad / Protección

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Dominio 9. Clase 2. 00146 Ansiedad relacionada con necesidades no satisfechas,

manifestado por expresión de angustia.

Dominio 2. Clase 1. 00002 Nutrición desequilibrada: inferior a las necesidades

corporales, relacionado con suministros de alimentos inadecuados, manifestado por
ingesta de alimento inferior a la cantidad diaria recomendada.

Dominio 11. Clase 1. 00004 Riesgo de infección relacionado con procedimiento

invasivo.

25
 Dominio 9. Clase 2. 00146 Ansiedad relacionada con necesidades no satisfechas, manifestado por expresión de angustia.

Noc Teorista Nic Razonamiento Científico Evaluación

1402 Control En las 14 4420 Acuerdo con el paciente. La educación a los pacientes les permite Usuaria
necesidades participar más en su cuidado. También se alinea presento control
de la -Ayudar al paciente a que determine sus puntos fuertes y con la atención centrada en la familia y el
descritas por de sus
ansiedad debilidades. paciente. Logrando generar un cambio en la
emociones y
Henderson nuestro conducta del usuario.
Lograr que la segundo diagnostico -Identificar los problemas de salud que desea cambiar. acciones,
usuaria consiga se vincula con la logrando
(5270) Apoyo emocional: proporcionar consuelo, El apoyo emocional comprende la empatía, el
disminuir la necesidad de amor y controlar el
aprobación y ánimo durante los momentos de cuidado, el amor y la confianza que una persona
tensión y ofrece a otra, por consiguiente, el personal de estrés bajo
afecto, así como a la estrés.
ansiedad salud debe tener los conocimientos necesarios y situaciones de
necesidad de evitar
durante su -Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo. la sensibilidad para poder brindar una atención presión,
peligros y tenciones.
estadía en el adecuada ayudada en la pronta recuperación del facilitando la
Por lo cual es -Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
paciente. expresión de
centro de salud.
primordial -Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de sus emociones
proporcionar apoyo seguridad durante los periodos de más ansiedad. y poniendo en
emocional y orden sus
(5230)Mejorar el afrontamiento: ayudar al paciente
tranquilidad al prioridades en la
a adaptarse a los estresantes, cambios o amenazas
paciente. Las estrategias de afrontamiento son los vida.
percibidos que interfieren con la satisfacción de las esfuerzos cognitivos y conductuales concretos
demandas. que hacemos para manejar, reducir, minimizar,
-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
dominar o tolerar las situaciones externas o
internas que nos causan estrés.
-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
situación estresante.

(5820)Reducción de la ansiedad: minimizar la

aprensión, el miedo, anticipación o malestar
Minimizar la aprensión, temor, presagios o
relacionados con un peligro anticipado de origen inquietud, relacionados con una fuente no
desconocido. identificada de peligro previsto.
-Escuchar con atención.

-Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

-Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según

26
 correspondan.

Dominio 2. Clase 1. 00002 Nutrición desequilibrada: inferior a las necesidades corporales, relacionado con suministros de
alimentos inadecuados, manifestado por ingesta de alimento inferior a la cantidad diaria recomendada

Noc Teorista Nic Razonamiento Científico Evaluación

1009 Estado Según la teoría de Virginia 1100 Manejo de la nutrición Se define como el ejercicio clínico en el Durante la
nutricional: Henderson, se puede -Incitar la ingesta adecuada de calorías que se realizan una evaluación y implementación del plan
dependiendo del tipo corporal y estilo de vida. medición de variables nutricionales de
energía identificar que la necesidad de cuidados, se observó
-Pesar al paciente regularmente. diversos tipos de manera integral, con el
afectada es la de -Recomendar paseos regularmente. fin de brindar información sobre el nivel una mejora progresiva
"alimentación y eliminación". -Complementar la dieta con nutrientes ricos en en la ingesta de
de nutrición o estado nutricional del
proteínas. paciente. alimentos de la
Evaluar y Virginia Henderson paciente, logrando que
monitorizar el consideraba que la 1200 Administración de la nutrición Se refiere al proceso de suministrar
nutrientes esenciales directamente en la esta se acerque a las
alimentación es una parenteral total (NPT)
estado nutricional circulación sanguínea del paciente a cantidades diarias
necesidad básica para la recomendadas. Este
de la paciente en -Colocar catéter venoso, manteniendo
través de una vía intravenosa, con el
supervivencia y el bienestar objetivo de cubrir las necesidades aumento en la ingesta
cuanto a la de los individuos. Una
permeable y la asepsia del mismo.
nutricionales cuando el sistema alimentaria ha
cantidad de energía nutrición desequilibrada, gastrointestinal no es capaz de absorber
-Revisar el contenido de la nutrición parenteral los nutrientes de manera adecuada, contribuido
que está recibiendo caracterizada por una total y administrar al ritmo según protocolo significativamente a la
ingesta de alimentos inferior evitando que pase rápidamente.
a través de su recuperación del
alimentación, en a las necesidades paciente,
corporales, puede afectar -Control de signos vitales.
un periodo de proporcionando la
negativamente la salud y el energía y los nutrientes
tiemplo de funcionamiento del necesarios para el
mediano plazo. organismo. La ingesta proceso de curación.
insuficiente de alimentos
puede conducir a
deficiencias nutricionales,
debilidad, malnutrición y
otros problemas de salud.

27
 Dominio 11. Clase 1. 00004 Riesgo de infección relacionado con procedimiento invasivo

Noc Teorista Nic Razonamiento Científico Evaluación

1902 Control Basándonos en la (3664) Cuidado de las heridas: prevención de Usuaria no
del riesgo teoría de Henderson complicaciones de heridas y mejora del cuidado de presento ningún
heridas. Son procesos que favorecen la cicatrización inconveniente
nuestro tercer
del tejido, cuya curación o remisión es el durante su
diagnóstico, el cual -Limpiar las heridas con suero fisiológico, agua destilada o agua del objetivo hasta el cierre completo de la recuperación
implica un grifo potable.
misma.
Evitar, eliminar o quirúrgica, se
procedimiento
reducir las -Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la logró evitar la
invasivo, se relaciona herida.
amenazas para aparición de
con la necesidad de
la salud que son sepsis en la
modifícales. protección contra
(6550) Protección contra las infecciones: incisión
peligros y la prevención y detección precoces de la infección en quirúrgica
necesidad de evitar pacientes de riesgo. Son todos aquellos procedimientos y proporcionando
complicaciones. medidas de prevención a tomar para una rápida
-Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. prevenir la transmisión de infecciones en los recuperación.
-Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica. servicios de salud.

-Fomentar un aumento de la movilidad y la realización de ejercicio,

según corresponda.

(3440) Cuidados del sitio de incisión: limpieza, El cuidado de la herida quirúrgica es central
seguimiento y fomento de la curación de una en la recuperación de pacientes que
herida cerrada mediante sutura, clips o grapas. transitan un postoperatorio, con el fin de
evitar la diseminación de los
-Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación
sensorial. microorganismos entre los pacientes y los
profesionales.
-Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.

-Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos limpia.

-Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.

-Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.

28
 CONCLUSIÓN

En conclusión sobre el postoperatorio por colecistectomía, es importante destacar

que se trata de un procedimiento quirúrgico común y relativamente seguro, pero que
requiere cuidados y atención especial durante la fase de recuperación. Durante esta
etapa, es fundamental monitorizar de cerca al paciente para detectar cualquier signo de
complicaciones y brindarle el apoyo necesario para una recuperación exitosa.
La nutrición juega un papel crucial en el postoperatorio de una colecistectomía, ya
que una alimentación adecuada contribuye a la cicatrización de las heridas, previene
complicaciones gastrointestinales y promueve la recuperación general del paciente. Es
importante garantizar que el paciente reciba una dieta balanceada, rica en nutrientes
esenciales para favorecer su recuperación.
Además, se debe proporcionar educación al paciente sobre los cuidados
postoperatorios, incluyendo indicaciones sobre la alimentación, actividad física, cuidado
de las incisiones y signos de alarma que requieran atención médica inmediata. La
comunicación efectiva con el paciente y su familia es fundamental para asegurar una
recuperación sin contratiempos y para brindar tranquilidad y confianza durante este
proceso.
La atención de enfermería debe estar orientada a evaluar constantemente la
tolerancia del paciente a la alimentación y a proporcionar una dieta adecuada que
cumpla con los requerimientos nutricionales postoperatorios. Es crucial asegurar que el
paciente reciba una alimentación equilibrada que favorezca la cicatrización de las
heridas, promueva la recuperación y evite complicaciones derivadas de una nutrición
inadecuada.
En resumen, el postoperatorio por colecistectomía requiere una atención integral,
enfocada en la supervisión de la alimentación, el monitoreo de posibles complicaciones
y la educación del paciente para promover una recuperación exitosa y una transición
segura hacia la vuelta a sus actividades habituales. Con el cuidado adecuado y el
seguimiento constante, la mayoría de los pacientes pueden recuperarse de manera
satisfactoria y retomar su calidad de vida normal en un período razonable de tiempo.

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BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

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