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CÓDIGO DE FICHA: DP00025184

RESUMEN:

- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 06
- Región: Ayacucho
- UGEL: UGEL Huamanga
- Fecha de Reg: 06-06-2024
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORIA "A"
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTSAL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 10
- Delegado: FORTUNATA PALOMINO ESQUIVEL

- Pre-seleccionados: 10
- Fecha de actualización: 07-06-2024

JDEN 2024 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:


NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0432047 Nivel Educativo: Primaria


Institución Educativa: 38116 Gestión IE: Sector Educación

DRE: DRE Ayacucho


UGEL: UGEL Huamanga Provincia: Huamanga
Distrito: Tambillo Área geográfica: Rural

Dirección: JR. Los Gorriones plaza principal de Tambobamba. N° Teléfono Fijo/Celular: 999212007 / 066526050

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres LOPEZ MARTINEZ NERY Correo electrónico: lomarnery@gmail.com

N° Teléfono Fijo: 28293181


Nacionalidad: PERUANA

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 999212007


28293181

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA


Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORIA "A"

Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTSAL

Clase: - Género: VARONES

Fecha de inscripción: 06-06-2024

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 10

III: DATOS DE LOS RESPONSABLES

Tipo responsable: DELEGADO

Apellido paterno: PALOMINO


Apellido materno: ESQUIVEL
Nombres: FORTUNATA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 28229223

Nivel Educativo: Primaria


Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO


Género: FEMENINO

N° Teléfono Fijo: 066526050


N° Celular 999339994

Correo Electrónico: fortu_24_61@hotmail.com


Región/Provincia/Distrito: Ayacucho / Huamanga / Ayacucho
Código modular: 0432047
Nombre IE. 38116
CÓDIGO DE FICHA: DP00025184

Tipo responsable: ENTRENADOR

Apellido paterno: LOA


Apellido materno: CACERES
Nombres: ERMELINDA
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 40216797

Nivel Educativo: Primaria


Perfil: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO


Género: FEMENINO

N° Teléfono Fijo: 066634072


N° Celular 950177655

Correo Electrónico: lindaloac09@gmail.com


Región/Provincia/Distrito: Ayacucho / Huamanga / Ayacucho
Código modular: 0432047
Nombre IE. 38116

IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1.0

Apellido paterno: CURI


Apellido materno: GASTELU
Nombres: JACK EDISON
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63705333
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 19/05/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA


Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: ANEX. TAMBOBAMBA

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Huamanga / Tambillo

Apellidos y Nombres del padre: PAUL WEYNER CURI

Apellidos y Nombres de la madre: RUTH ROCIO GASTELU

N° Teléfono fijo: 066634072


N° Celular: 950177655
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -


Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0432047


Institución Educativa: 38116
Usuario Lichess:
CÓDIGO DE FICHA: DP00025184

PARTICIPANTE N° 2.0

Apellido paterno: FLORES


Apellido materno: SIMON
Nombres: JUAN DANIELO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63705361
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 09/10/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA


Grado: CUARTO

Sección: A

Dirección: ANEX. TAMBOBAMBA

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Huamanga / Tambillo

Apellidos y Nombres del padre: FLORES

Apellidos y Nombres de la madre: SIMON

N° Teléfono fijo: 06665242


N° Celular: 950177655
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -


Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0432047


Institución Educativa: 38116
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 3.0

Apellido paterno: SIMON


Apellido materno: GASTELU
Nombres: WILLY PAOLO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 78092042
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 24/04/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA


Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: ANEX. VIOLETA VELASQUEZ

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Huamanga / Tambillo

Apellidos y Nombres del padre: DONATO SIMON

Apellidos y Nombres de la madre: SANDY VERONICA GASTILU

N° Teléfono fijo: 016155842


N° Celular: 944535749
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -


Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0432047


Institución Educativa: 38116
Usuario Lichess:
CÓDIGO DE FICHA: DP00025184

PARTICIPANTE N° 4.0

Apellido paterno: MENDOZA


Apellido materno: ALLPACCA
Nombres: YEVER NEYMAR
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63705335
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 30/06/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA


Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: ANEX. TAMBOBAMBA

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Huamanga / Tambillo

Apellidos y Nombres del padre: ALEJANDRO MENDOZA

Apellidos y Nombres de la madre: NORMA ALLPACCA

N° Teléfono fijo: 066634072


N° Celular: 944535749
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -


Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0432047


Institución Educativa: 38116
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 5.0

Apellido paterno: SULCA


Apellido materno: SIMON
Nombres: YUDBER YARIB
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63705375
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 18/11/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA


Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: ANEX. TAMBOBAMBA

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Huamanga / Tambillo

Apellidos y Nombres del padre: HECTOR SULCA

Apellidos y Nombres de la madre: GRIMALDINA SIMON

N° Teléfono fijo: 066634072


N° Celular: 950177655
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -


Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0432047


Institución Educativa: 38116
Usuario Lichess:
CÓDIGO DE FICHA: DP00025184

PARTICIPANTE N° 6.0

Apellido paterno: CAYLLAHUA


Apellido materno: QUISPE
Nombres: LEONARD
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63023716
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 18/09/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA


Grado: QUINTO

Sección: A

Dirección: ANEX. TAMBOBAMBA

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Huamanga / Tambillo

Apellidos y Nombres del padre: JULIO CAYLLAHUA

Apellidos y Nombres de la madre: CARMEN QUISPE

N° Teléfono fijo: 06665242


N° Celular: 950177655
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -


Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0432047


Institución Educativa: 38116
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 7.0

Apellido paterno: SIMON


Apellido materno: MEJIA
Nombres: ROYER WILLIAM
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63705304
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 09/01/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA


Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: ANEX. TAMBOBAMBA

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Huamanga / Tambillo

Apellidos y Nombres del padre: GUILLERMO SIMON

Apellidos y Nombres de la madre: GLADYS MEJIA

N° Teléfono fijo: 016155842


N° Celular: 958269906
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -


Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0432047


Institución Educativa: 38116
Usuario Lichess:
CÓDIGO DE FICHA: DP00025184

PARTICIPANTE N° 8.0

Apellido paterno: FLORES


Apellido materno: MEJIA
Nombres: ROY ANGEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63705317
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 07/02/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA


Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: ANEX. TAMBOBAMBA

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Huamanga / Tambillo

Apellidos y Nombres del padre: ANGEL FLORES

Apellidos y Nombres de la madre: REYNA MEJIA

N° Teléfono fijo: 066634072


N° Celular: 950177655
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -


Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0432047


Institución Educativa: 38116
Usuario Lichess:

PARTICIPANTE N° 9.0

Apellido paterno: CORDERO


Apellido materno: SIMON
Nombres: JOEL ISRAEL
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 77974203
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 19/01/2013
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA


Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: ANEX. TAMBOBAMBA

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Huamanga / Tambillo

Apellidos y Nombres del padre: FREDY CORDERO

Apellidos y Nombres de la madre: ISABEL SIMON

N° Teléfono fijo: 06665242


N° Celular: 950177655
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -


Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0432047


Institución Educativa: 38116
Usuario Lichess:
CÓDIGO DE FICHA: DP00025184

PARTICIPANTE N° 10.0

Apellido paterno: SIMON


Apellido materno: SULCA
Nombres: YANDEL HUGO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63410549
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 12/04/2012
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: PRIMARIA


Grado: SEXTO

Sección: A

Dirección: ANEX. TAMBOBAMBA

Región/Provincia/Distrito Ayacucho / Huamanga / Tambillo

Apellidos y Nombres del padre: VICENTE SIMON

Apellidos y Nombres de la madre: ALEJANDRINA SULCA

N° Teléfono fijo: 06665242


N° Celular: 950177655
Tipo Participante: TITULAR

Clase específica: -
Responsable a cargo: -

Cargo del responsable: -


Acompañante a Cargo: -
Nombre del Lazarrillo: -

Código modular: 0432047


Institución Educativa: 38116
Usuario Lichess:

Total de participantes: 10

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO


LOPEZ MARTINEZ NERY PALOMINO ESQUIVEL FORTUNATA

I.E.38116 I.E.38116

DNI 28293181 DNI 28229223

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