Glosario de términos de facturación médica y

de seguros
A El proveedor ha aceptado aceptar el monto permitido por la compañía de seguros como pago total por los servicios cubiertos.

Aceptar tarea La determinación final de las cuestiones relacionadas con la liquidación de una reclamación de seguro.

El importe del cargo facturado que la compañía de seguros considere pagadero.

Asociación Médica Estadounidense www.ama-assn.org

Cualquier atención médica brindada de forma ambulatoria.

Servicios que incluyen laboratorio, radiología, atención médica domiciliaria y centros de enfermería especializada.
Cuidado ambulatorio

El paciente o tutor firma el formulario de Asignación de Beneficios para que el proveedor médico reciba el pago del seguro directamente.
Servicios auxiliares
Se requiere la aprobación de la compañía de seguros para que el paciente reciba los servicios. Es posible que se necesite autorización
Asignación de previa antes de la admisión al hospital o antes de que proveedores que no pertenecen a HMO brinden atención.
Beneficios

Autorización
Persona cubierta por un seguro médico o beneficios de Medicare.
B

Beneficiario
Glosario de términos de facturación médica y
de seguros
C
Una metodología de pago en la que al médico se le paga una cantidad fija en dólares determinada por un cálculo mensual por miembro
Capitación para brindar servicios médicos a un grupo específico de personas.

CCS Servicios para Niños de California: un programa estatal para niños con ciertas enfermedades o problemas de salud.

Programa de salud infantil y prevención de discapacidades: un programa preventivo que ofrece evaluaciones y servicios de salud
CHDP
periódicos a niños y jóvenes de bajos ingresos en California.

Informe de respuesta de aceptación de reclamaciones GPNet de Palmetto GBA. Este informe está disponible para descargar
Informe de respuesta a
inmediatamente después de enviar las reclamaciones. El informe incluye el total de reclamaciones enviadas, aceptadas o rechazadas
reclamos
con mensajes de error.
Una empresa que, a cambio de una tarifa, recibe electrónicamente lotes de reclamaciones de proveedores o centros de facturación y
Cámara de
retransmite los datos electrónicamente a los pagadores designados. Existe una relación financiera contractual entre la cámara de
compensación
compensación y el pagador.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid: formalmente conocidos como HCFA, los CMS son responsables de la supervisión de las
CMS transacciones de simplificación administrativa de HIPAA y los conjuntos de códigos, identificadores de salud y estándares de seguridad.

CMS 1450 UB-04 Factura Uniforme conocida formalmente como UB-92 utilizada para facturación institucional

CMS 1500 El formulario de reclamo estándar utilizado por los planes de salud para considerar el pago al proveedor médico.

Coordinación de beneficios: el proceso para determinar la obligación de los pagadores cuando un paciente está cubierto por dos planes
MAZORCA
de atención médica separados para evitar pagos duplicados por un solo servicio o procedimiento.

Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria: Cobertura de seguro médico que puede adquirir cuando ya no esté
COBRA
empleado o esté esperando que comience la cobertura de un nuevo plan de seguro.

Una parte del cargo que el proveedor u hospital debe cancelar (no cobrar al paciente) debido a acuerdos de facturación con la
Ajuste contractual
compañía de seguros.

Copago La parte de un reclamo que un miembro debe pagar de su bolsillo.

Código CPT Terminología procesal actual: un código de 5 dígitos utilizado para describir los artículos y servicios específicos proporcionados en la
prestación de servicios de salud. También conocido como Código de Procedimiento.
Glosario de términos de facturación médica y
de seguros
D
Deducible La cantidad que un miembro asegurado debe pagar antes de que la compañía de seguros comience a cubrir los costos de atención
médica.
Departamento de
Departamento de Servicios de Atención Médica de California www.dhcs.ca.gov
Seguridad Nacional

Código de
Código ICD-9 utilizado para describir enfermedades, lesiones o dolencias.
diagnóstico

DME Equipo médico duradero

DOS Fechas de servicio: las fechas en las que se trató a un paciente.

EDI Intercambio electrónico de datos

Transferencia electrónica de fondos: un sistema computarizado sin papel que permite que el pagador debite, acredite o transfiera
EFT
fondos.

EIN Número de identificación del empleador: también conocido como Número de identificación fiscal (TIN)

EMR Historial Médico Electrónico - Historial médico en formato electrónico.

Explicación de beneficios: detalles sobre cómo su compañía de seguros procesó los reclamos de seguro médico, explica qué parte
EOB
de un reclamo se pagó al proveedor de atención médica y qué parte del pago.

Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos: un programa de Medi-Cal para personas menores de 21 años que
EPSDT tienen elegibilidad completa para Medi-Cal. Este programa permite exámenes periódicos para determinar las necesidades de
atención médica.
Aviso de pago electrónico: archivo electrónico proporcionado por el pagador para describir el pago de los reclamos presentados.
ERA También conocido como archivo 835.
Glosario de términos de facturación médica y
de seguros
F

Cobro por Un método de pago por los servicios médicos prestados.

Una lista de códigos CPT y montos en dólares que una compañía de seguros pagará por un servicio médico en particular
Programa de
tarifas
Lista de los costos de los medicamentos recetados que reembolsará una compañía de seguros, o aquellos que se proporcionarán de
forma gratuita en virtud de un plan.
Formulario

GRAMO

Red GP La puerta de enlace EDI a Palmetto GBA

h
Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica: conjunto alfanumérico de códigos de procedimiento de 5
HCPCS dígitos basado en los códigos AMA CPT. Un sistema de codificación médica estandarizado para describir los artículos y servicios
específicos proporcionados en la prestación de servicios de salud. También conocido como Código de Procedimiento.
HIPAA
Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud. Esta ley federal establece estándares para proteger la privacidad de su
información médica.
HL7

Nivel de salud siete: un protocolo de intercambio de datos y una interfaz para registros médicos y software de facturación que permite
OMS que diferentes sistemas interoperen.

Organización de mantenimiento de la salud: un plan de seguro que paga servicios médicos preventivos y de otro tipo proporcionados por un grupo
específico de proveedores participantes.
Glosario de términos de facturación médica y
de seguros
Clasificación Internacional de Enfermedades: formato estándar para describir la enfermedad, lesión o enfermedades mediante el uso
CIE-9 de un código de tres dígitos. También conocido como Código de Diagnóstico.

API Asociación de práctica independiente: una organización de médicos contratados por un plan HMO.

Yo\/P Respuesta de voz interactiva: línea telefónica de Palmetto GBA las 24 horas, obtenga información de la Parte B de Medicare, como el
IVR estado del reclamo, los últimos 3 cheques emitidos,
y elegibilidad.

Jurisdicción 1 California, Hawái, Nevada, Guam, Samoa Americana, Islas Marianas del Norte

MAC Contratista administrativo de Medicare

Un procedimiento o servicio médico debe realizarse únicamente para el tratamiento de un accidente, lesión o enfermedad y no se
Necesidad médica
considera experimental, de investigación ni cosmético.

Medi-Cal es el programa Medicaid de California. Proporciona servicios de salud para personas categóricamente elegibles y de bajos
Médico
ingresos. www.medi-cal.ca.gov .

Seguro médico del

Medigap Seguro proporcionado por las compañías para complementar el dinero reembolsado por Medicare por servicios médicos. Medigap está
destinado a llenar este vacío en el reembolso, de modo que el beneficiario de Medicare no corra el riesgo de recibir la diferencia.

En la codificación CPT, un complemento de dos dígitos o un número de cinco dígitos, que representa el modificador, colocado después
Modificador
del número de código de procedimiento habitual. El modificador de dos dígitos puede estar separado por un guión.

MSP Pagador secundario de Medicare

Palmito GBA A partir del 2 de septiembre de 2008, Palmetto es el contratista de Medicare para la Jurisdicción 1, Parte A/B.
www.palmettogba.com/J1B
Proveedor Un médico u otro proveedor médico ha acordado aceptar una tarifa fija por los servicios prestados a los miembros de un plan de salud
participante específico.

Médico de atención primaria: el médico al que consulta primero para la mayoría de los problemas de salud y que puede hablar con
PCP
otros médicos y proveedores de atención médica sobre su atención y derivarlo a ellos.
Punto de servicio: un plan de seguro que permite al paciente elegir médicos y hospitales sin tener que obtener primero una derivación
punto de venta de su médico de atención primaria.
Organización de proveedores preferidos: un plan que contrata proveedores independientes con un descuento para los servicios. A los
médicos en una PPO se les paga según un
PPO programa de tarifa por servicio con descuento, generalmente entre un 10% y un 20% por debajo de las tarifas normales. Un paciente
puede utilizar un médico fuera de los proveedores de PPO, pero tendrá que pagar una parte mayor de la tarifa.

Código de
Código CPT o HCPC utilizado para describir el servicio prestado.
Procedimiento

PTAN Número de acceso a transacciones del proveedor: también conocido como su número heredado de Medicare.
Glosario de términos de facturación médica y
de seguros
R
REAL ACADEMIA DE Aviso de pago: proporcionado por el pagador para describir el pago de las reclamaciones presentadas. También contiene
BELLAS ARTES explicaciones para denegaciones de reclamaciones. También conocido como EOB.

Remisión Permiso de su médico de atención primaria para que usted consulte a un especialista u obtenga ciertos servicios.

Fiesta responsable La persona responsable de pagar la factura del hospital o del consultorio de un paciente, generalmente denominada garante.

Seguro secundario Seguro adicional que puede pagar algunos cargos no pagados por la compañía de seguros primaria.

Normalmente una institución para convalecencia o un hogar de ancianos. El centro de enfermería especializada brinda un alto nivel de
Centro de enfermeria
atención especializada para enfermedades agudas o de larga duración. Es una alternativa a las estancias hospitalarias prolongadas o
especializada
a la difícil atención domiciliaria.

SOF Firma en el archivo

Seguro suplementario Una compañía de seguros adicional que maneja reclamos de deducibles y reembolso de coseguro. Muchas compañías de seguros
privadas venden seguros complementarios para Medicare.

Abonado Para pólizas grupales, suscriptor es el término utilizado para describir al empleado. Para pólizas individuales, suscriptor es el
término para describir al titular de la póliza.
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de seguros
t
Solicitud de autorización de tratamiento: un número de autorización otorgado por las compañías de seguros antes del tratamiento para
ALQUITRÁN recibir el pago por los servicios prestados.

Soporte de
Soporte de software o hardware de Internet con el personal de Tele Comm Computer Systems, Inc.
telecomunicación

Fecha del plazo La fecha en que expiró el contrato de seguro o la fecha en que un suscriptor o dependiente deja de ser elegible para la cobertura.

ESTAÑO Número de identificación fiscal: también conocido como número de identificación del empleador (EIN)

Términos de servicio Tipo de servicio: una descripción de la categoría del servicio realizado.

TTY Teletipo para personas con discapacidad auditiva

UPI Número de identificación personal único del proveedor: ya no se utiliza a partir del 23 de mayo de 2008

Presentación
inoportuna Se debe presentar un reclamo médico dentro del plazo otorgado por la compañía de seguros o el reclamo será rechazado.

XImprimir Emulador de terminal que permite imprimir desde el sistema Legacy Medical Billing

XTérmino Emulador de terminal para conectar el sistema Legacy Medical Billing