Fracturas Del Radio Distal

Capítulo 18
Fracturas del radio distal

Javier Rafael Arenas Ros, Ricardo Egozcue Folgueras, Alberto López García
laterales, y la radiocubital, que realiza el movimiento de pro‑

Resumen nosupinación.
En este capítulo se pretende revisar los conceptos ya estable- El radio posee dos cavidades separadas por una cresta sa‑
cidos respecto a las fracturas distales de radio, y cómo las gital. La lateral se articula con el escafoides y la medial con
nuevas técnicas de diagnóstico y quirúrgicas han mejorado la el semilunar. La parte más medial del radio se continúa con el
comprensión de las mismas y los resultados en su tratamiento. fibrocartílago triangular, que llega hasta la base de la estiloides
cubital y facilita una superficie de deslizamiento para el pira‑
midal y, en determinadas posiciones, para el semilunar.
Introducción Estas tres zonas diferenciadas de la articulación tienen
una gran importancia biomecánica, y en ellas se basa el mo‑
Las fracturas del radio distal (FRD) son lesiones muy frecuen‑ delo de los tres pilares que describieron Taleisnik,6 recuperan‑
tes en la práctica clínica de nuestra especialidad. Esta denomi‑ do un concepto de Navarro de 1921, y posteriormente Rikli y
nación genérica abarca un grupo heterogéneo de situaciones, Regazzoni:7 pilar lateral o de la estiloides radial, pilar inter‑
desde la fractura extraarticular más simple (como la fractura de medio o semilunar, y pilar medial o cubital (fig. 18‑1). En
Colles) a la multifragmentaria articular con lesiones asociadas. compresión axial, la mayor parte de la carga pasa a través del
La resonancia magnética, los conocimientos adquiridos en nues‑ radio,8 pero esto cambia notablemente en las distintas posi‑
tras intervenciones quirúrgicas, especialmente la artroscopia, y
la longevidad de los pacientes nos han permitido saber que, en
realidad, la FRD es solo una parte del problema. Las fracturas Pilar
asociadas del cúbito y de los huesos del carpo y las lesiones intermedio
ligamentosas convierten a estas lesiones en algo mucho más Pilar lateral
complejo.
Pilar medial
Epidemiología
La FRD es la fractura más frecuente a partir de los 50 años.
Tiene una incidencia geográfica muy variable, con cifras tan dis‑
pares en mujeres mayores de 50 años como 4,4/100.000 habitan‑
tes en Nigeria y 751/100.000 en algunas regiones de Noruega.1
Existen dos picos de incidencia. El primero se da en varo‑
nes jóvenes, debido a accidentes de tráfico, laborales o depor‑
tivos, y el segundo en mujeres posmenopáusicas, generalmen‑
te por caídas desde su propia altura, especialmente si se asocian
obesidad y osteoporosis.2 Globalmente, la incidencia es mayor
en mujeres.3
Las mujeres que han sufrido una FRD tienen más riesgo de
sufrir una fractura de cadera,4 aunque algo menos que las que
han tenido una fractura vertebral. En los varones, en cambio,
la FRD es la que más se correlaciona con la posibilidad de
presentar una fractura de cadera en los años posteriores.5
Anatomía y biomecánica
En la zona distal del antebrazo se distinguen dos articulaciones:
la radiocarpiana, que realiza movimientos de flexoextensión y Figura 18‑1 Modelo de los tres pilares de la muñeca.
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232 Parte III Muñeca
ciones de la muñeca.9 Además, las corticales palmar y medial lesiones de alta energía por accidentes deportivos, de tráfico
del radio son mucho más fuertes que la dorsal y la lateral. o laborales, y las fracturas que se producen son muy hetero‑
Ambos elementos influyen de forma determinante en el pa‑ géneas.1
trón de fractura. Globalmente, podemos establecer cinco mecanismos de
La muñeca posee numerosos ligamentos que unen el radio, producción: inflexión, cizallamiento articular, compresión
el cúbito y el carpo. Los ligamentos radiocarpianos dorsales axial, avulsión/fractura-luxación y combinadas.10 El mecanis‑
son más débiles que los palmares y nos permiten el abordaje mo de producción tiene implicación en el patrón de la fractura
dorsal de la articulación. En la cara palmar, en cambio, encon‑ y en su tratamiento.
tramos ligamentos más potentes, entre ellos el radiocarpiano
palmar, con inserciones en el escafoides y hueso grande. Este Diagnóstico
ligamento debe respetarse en el abordaje palmar de estas frac‑
turas. Los ligamentos intracarpianos son tratados en otros ca‑ El diagnóstico clínico de sospecha de FRD se confirma con las
pítulos de este manual. Solo citaremos, por su frecuente afec‑ pruebas de imagen, pero no debemos omitir una adecuada ex‑
tación en las FRD, el ligamento escafolunar y, en menor ploración neurovascular y de las articulaciones vecinas.
medida, el lunopiramidal. Inicialmente se realiza una radiografía simple en dos pro‑
La articulación radiocubital está formada por la cavidad yecciones: posteroanterior (PA) y lateral, ambas en pronosupi‑
sigmoidea del radio y la cabeza del cúbito. Están unidas por nación intermedia. En ocasiones son necesarias proyecciones
ligamentos radiocubitales dorsales y palmares, estrechamente oblicuas11 o en tracción.12
asociados al fibrocartílago triangular, que separa esta articula‑ En ciertos casos, para valorar adecuadamente las superfi‑
ción de la radiocarpiana. cies articulares del radio, se deben realizar, además, otras dos
A nivel del radio distal encontramos solo dos inserciones proyecciones. Una PA con el tubo de rayos inclinado 10° a
musculares. El pronador cuadrado se inserta en la cara volar proximal nos permite valorar la zona palmar de la superficie
del radio e influye en la estabilidad de la articulación radio‑ articular del radio. Una proyección lateral con el codo apoyado
cubital distal. El braquiorradial se inserta en la zona lateral y el antebrazo separado de la mesa, formando un ángulo de 10°
del radio distal y va a influir en el desplazamiento y trata‑ con esta, es útil para valorar la zona más cubital de la superficie
miento de estas fracturas. articular del radio.13
Aun así, la radiología simple puede no detectar escalones
articulares inaceptables, especialmente de la faceta semilunar
Mecanismo de producción del radio. En estos casos la tomografía computarizada (TC) nos
de fracturas dará el diagnóstico preciso.16,17 La combinación de reconstruc‑
ciones en dos y en tres dimensiones es decisiva para elegir el
En pacientes ancianos, la causa más frecuente es la caída tratamiento adecuado en fracturas complejas.16 Asimismo, la
desde su propia altura sobre la mano en extensión. En pa‑ TC puede ayudar a encontrar fracturas ocultas de escafoides o
cientes jóvenes, el otro gran grupo en frecuencia, suelen ser de otros huesos del carpo.17 En la figura 18‑2 se pueden apre‑
A B C
Figura 18‑2 Estudio de imagen de una fractura articular de alta energía. A. Radiografía simple. B. Tomografía computarizada. C. Reconstrucción
tridimensional de tomografía computarizada.
Capítulo 18 Fracturas del radio distal 233
ciar las diferencias en la información que proporciona cada una do utilizados de manera habitual, pero son insuficientes para
de estas técnicas. describir las lesiones más complejas.
La resonancia magnética, aunque no se suele realizar en un A lo largo de la historia se han publicado numerosas pro‑
primer momento, puede resultar muy útil para la evaluación de puestas de clasificación de estas fracturas, más allá de los epó‑
las lesiones asociadas, especialmente ligamentarias carpianas nimos clásicos.22 Las clasificaciones de Destot (1923), Ehalt
y del fibrocartílago triangular.18 (1935), Taylor/Parsons (1938), Nissen-Lie (1939), Garland/
Las medidas necesarias para valorar la radiología simple Werley (1951), Lidström (1959), Sarmiento (1962/1975),
(fig. 18‑3) han sido descritas por Medoff.13 En la proyección Castaing (1964), Older (1965), Frykman (1967), Porter (1987),
PA se mide la inclinación radial, la altura radial, la varianza Jenkins (1989), McMurtry (1991), Clínica Mayo (1992), Uni‑
cubital, el espacio articular radiocubital y la afectación o no de versal de Rayhack/Cooney (1990/1993), Melone (1984/1993),
la estiloides cubital. Todas las medidas de esta proyección pa‑ Fernández (1993), Mathoulin (1995), AO/Müller/Fernández
san por el punto de referencia central, un punto a mitad de (1986/1990/1995/2001), Clasificación MEU (2007) o Medoff
distancia entre el punto más palmar y el más dorsal de la zona (2009) son intentos de ordenar el tratamiento de estas lesiones,
más cubital (medial) de la superficie articular del radio. En la basándose en distintos criterios. Para que una clasificación sea
proyección lateral se mide la inclinación palmar, la distancia PA útil debe ser reproducible (baja variabilidad intra- e interobser‑
y el ángulo de la lágrima palmar (labio palmar de la faceta se‑ vador),23 debe orientar el tratamiento y establecer un pronósti‑
milunar del radio). Esta última medida puede ser la única alte‑ co. No hay consenso acerca de cuál de ellas es la más adecua‑
rada en ciertas fracturas articulares. En caso de gran desplaza‑ da20 y cada cirujano opta por aquella con la que se encuentra
miento, es preferible realizar estas mediciones tras una más familiarizado.
reducción inicial.13 Como se indicó anteriormente, Fernández clasificó las FRD
El tratamiento irá encaminado a conseguir unos valores en cinco tipos,24 según su mecanismo de producción: inflexión
cercanos a los normales. Aunque la comparación con los valo‑ (tipo I), cizallamiento articular (tipo II), compresión axial (ti‑
res del lado sano es controvertida,19 puede ser útil en la deter‑ po III), avulsión/fractura-luxación (tipo IV) y combinadas
minación de la varianza cubital.20 El aumento de la distancia (tipo V) (fig. 18‑4).
entre cúbito y radio en la proyección PA puede indicar inesta‑ Las menos problemáticas son las fracturas por inflexión de
bilidad radiocubital distal.21 la metáfisis del radio. No suelen tener lesiones asociadas. Se
tratan de forma conservadora o quirúrgica, según la estabili‑
Clasificación dad de la fractura.
Las fracturas por cizallamiento de la superficie articular son
La clasificación de estas fracturas es compleja. Prueba de ello muy inestables. Requieren siempre reducción abierta y fijación
es la existencia de numerosas publicaciones que tratan de ha‑ interna (RAFI).
cerlo y la persistencia del uso de los epónimos clásicos. Nom‑ Los otros tres grupos tienen lesiones asociadas prácticamen‑
bres como Colles, Pouteau, Goyrand, Smith, Rhea-Barthon, te siempre. Suelen ser inestables. Requieren un tratamiento indi‑
Hutchinson o términos como die-punch o chauffer siguen sien‑ vidualizado, según el desplazamiento y la afectación articular.
E
17,4-20,4 mm
C Punto de
1 mm referencia
central
F
6,6°-15,8°
A 10-13,2 mm
20-25° D
1-2 mm
B 20-25° > 45° G

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Dorsal Palmar
Figura 18‑3 Medidas en radiología simple PA y lateral de muñeca. A, altura radial; B, inclinación radial; C, espacio radiocubital; D, varianza cubital;
E, distancia PA; F, inclinación palmar; G, ángulo de la lágrima palmar.
Palmar Dorsal Palmar Dorsal
Inflexión (tipo I) Cizallamiento articular (tipo II)
Estiloides
cubital
Palmar Dorsal
Compresión axial (tipo III) Avulsión/fractura-luxación (tipo IV) Combinada (tipo V)

Figura 18‑4 Tipos de fractura según el mecanismo de producción, basados en la clasificación de Fernández.
Tratamiento Aunque no existe consenso en todos los autores, la reduc‑

ción se puede considerar satisfactoria cuando presenta:20
Generalidades
• Acortamiento radial < 2 mm.
El fin del tratamiento es lograr una muñeca con una anatomía • Inclinación radial > 15°.
lo más cercana a la normal. Debemos considerar inicialmente • Angulación sagital entre 10° dorsal y 20° palmar.
si se trata de fractura de alta energía en un paciente joven o de • Escalón articular < 2 mm.
una fractura de baja energía en un paciente osteoporótico. En
pacientes no geriátricos, los malos resultados se asocian a ma‑ La evidencia indica que:
las reducciones, sobre todo al acortamiento radial. Debemos
determinar también si se trata de una fractura estable o de una • Hay pocos estudios de calidad comparando las diferentes
fractura inestable, considerando que una fractura es inestable formas de fijación.
cuando presenta uno de los siguientes elementos:25 • El método óptimo de fijación para las fracturas inestables
depende de la experiencia clínica del traumatólogo y la pre‑
• Angulación dorsal > 20°. ferencia del paciente.26
• Acortamiento radial > 5 mm. • La población anciana tolera moderados grados de consoli‑
• Escalón articular > 2 mm. dación viciosa sin afectar negativamente a la función.27
• Fractura desplazada de cabeza o cuello cubital.
• Conminución metafisaria. Los cuatro tratamientos quirúrgicos más utilizados son: agujas
• Osteoporosis. percutáneas, fijador externo, placa palmar y placa dorsal.
• Desplazamiento secundario después de tratamiento in‑ La tendencia actual en pacientes jóvenes con fracturas ines‑
cruento. tables es la reducción quirúrgica y colocación de placa palmar,
habiendo disminuido mucho el uso de fijadores externos. En
Las fracturas estables se tratan de manera conservadora con ancianos con poca demanda funcional, el tratamiento con es‑
inmovilización con yeso. Las fracturas inestables, o asociadas cayola tiene iguales resultados que el quirúrgico, con menos
a lesiones ligamentarias o fracturas carpianas, en pacientes jó‑ complicaciones. El tratamiento debe ser un compromiso entre
venes, requieren tratamiento quirúrgico. la evidencia existente, la experiencia del cirujano con los dis‑
tintos métodos de osteosíntesis y la opinión del paciente co‑ las posiciones forzadas dentro de la escayola, no colocando la
rrectamente informado. muñeca en más de 15° de flexión.
Según el tipo de fractura, se mantiene la inmovilización
Reducción incruenta e inmovilización durante 4‑6 semanas. Es muy importante la inmediata movili‑
con escayola zación activa de los dedos. Se recomiendan controles radiográ‑
ficos semanales durante las primeras 3 semanas y al quitar la
Es el tratamiento recomendado para las fracturas estables y las escayola.
del anciano. Continúa siendo el tratamiento utilizado con mayor Las complicaciones más frecuentes de este tratamiento son
frecuencia. Es un método simple, reproducible y de bajo coste. el síndrome del túnel carpiano, el síndrome de dolor regional
En ancianos dependientes se discute la utilidad de las maniobras complejo y el desplazamiento secundario. Si se produce un
de reducción, ya que en el 90% de los casos se pierde la reduc‑ desplazamiento secundario, la fractura es inestable y se consi‑
ción inicial.28 dera de tratamiento quirúrgico.
Técnica: con anestesia intrafocal se hace tracción moderada
para recuperar la longitud del radio y presión en sentido volar Fijación con agujas percutáneas
sobre el fragmento distal para corregir el desplazamiento dor‑
sal. Se libera la tracción y se comprueba la reducción y la es‑ Es también un tratamiento simple, reproducible y de bajo cos‑
tabilidad de la fractura. Se coloca una escayola antebraquial te. Está indicado en fracturas inestables, con desplazamiento
correctamente almohadillada, manteniendo tres puntos de pre‑ dorsal, sin trazo intraarticular desplazado, con poca conminu‑
sión para conservar la reducción. A proximal la escayola debe ción y hueso de buena calidad.
llegar hasta el olécranon, pero con corte anterior que permita Existen múltiples formas de colocar las agujas, intrafoca‑
la flexión del codo. A distal debe dejar la eminencia tenar libre. les e interfragmentarias. Un método simple y eficaz es el de
En la palma de la mano no debe sobrepasar el pliegue palmar Kapandji, con tres agujas intrafocales (de 1,6 a 1,8 mm).
distal, para permitir la flexión completa de las articulaciones Técnica de Kapandji (fig. 18‑5): anestesia intrafocal y en
metacarpofalángicas. Hay que tener especial precaución con punto de entrada de agujas. Reducimos manualmente la frac‑
45°
A
B
Figura 18‑5 Esquema (A) y radiografías (B) de una fractura radial distal tratada con el método de Kapandji. Las agujas deben entrar por el foco de
fractura y atravesar la cortical opuesta con un ángulo de 45°.
tura y, manteniendo la reducción, colocamos tres agujas con dores no puenteantes tienen más complicaciones y la tendencia
mango en T o motor. Las agujas entran por el foco, e inclinadas es a no usarlos.30 La dinamización del fijador, con bisagra a
a 45° atraviesan la cortical opuesta. Una aguja dorsal en el eje nivel del centro de rotación de la articulación radiocarpiana, no
del 3.er metacarpiano, una aguja radial en el borde radial del ra‑ solo no mejora la movilidad, sino que empeora el resultado
dio, levemente palmar, y una tercera aguja en la bisectriz del anatómico final.31
ángulo de las otras dos. Sobre todo si hay osteoporosis, es im‑ El fijador externo debe hacer distracción moderada y no
portante colocar las agujas en una fractura previamente redu‑ debe dejarse más de 6 semanas, por el importante riesgo de
cida manualmente, y no intentar reducir la fractura con las síndrome de dolor regional complejo. Otras complicaciones de
agujas, por el riesgo de crear conminución en el fragmento esta técnica estarían relacionadas con los pines, infecciones,
distal. Las agujas se doblan siempre, y se pueden dejar por aflojamiento de los mismos y lesión de la rama sensitiva del
fuera o bajo la piel. Se realiza inmovilización con una férula de nervio radial (se recomienda colocar los pines a cielo abierto).
escayola. La férula y las agujas se retiran a la 6.ª-8.ª semana,
según el tipo de fractura. Fijación interna (placas)
Las complicaciones en relación con las agujas son: la mi‑
gración, la infección del punto de entrada, las lesiones tendino‑ Los diseños actuales de placas para la fijación interna se adap‑
sas (rotura del tendón extensor pollicis longus) y nerviosas tan a casi todos los tipos de fracturas, pudiendo implantarse por
(de la rama sensitiva del nervio radial). vía palmar o dorsal.
Fijación externa Placa palmar (fig. 18‑7)

Técnica quirúrgica muy utilizada antes, pero que actualmente Actualmente se ha impuesto como el método de síntesis más
ha perdido popularidad como único método de tratamiento. Las utilizado. Aunque la indicación más precisa es la fractura con
indicaciones actuales son: desplazamiento palmar, se puede utilizar en prácticamente todos
los tipos de FRD. Presenta resultados satisfactorios, con una
• Fracturas abiertas con importantes lesiones de partes blan‑ técnica no compleja, que realizada de forma correcta evita com‑
das (fig. 18‑6). plicaciones.32 Una ventaja es que, en general, solo tenemos que
• Politraumatizados (control de daños). reducir un trazo de fractura cortical anterior, habitualmente un
• Como apoyo de osteosíntesis poco estables, realizadas con trazo simple. El pronador cuadrado se interpone entre la placa
placas o agujas. y los tendones flexores, protegiéndolos del material de osteo‑
síntesis. Los tornillos distales, bloqueados a la placa, quedan a
El fijador externo, traccionando a través de los ligamentos, no nivel del hueso subcondral del fragmento distal del radio, dan‑
es capaz de corregir la báscula dorsal de la fractura,29 ni los do estabilidad a la fractura e impidiendo la pérdida de reducción.
trazos intraarticulares desplazados. Además tiende a separar Técnica quirúrgica: abordaje por la vía de Henry entre la
los huesos carpianos en caso de lesiones ligamentarias. arteria radial y el tendón del flexor carpi radialis. Se reclinan
El fijador externo puede puentear o no el fragmento distal los tendones flexores y el nervio mediano hacia cubital. En el
de la fractura. Si puentea el fragmento distal, los pines distales fondo del campo quirúrgico aparece el pronador cuadrado, que
se fijan en el 2.º o 3.er metacarpianos. Si no puentea se fijan en se incide en L, la rama transversa justo distal al músculo, y la
el fragmento epifisario, que debe ser de buen tamaño. Los fija‑ longitudinal en su borde radial. El músculo pronador cuadrado
A B C
Figura 18‑6 Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de una fractura conminuta del radio distal. C. Tomografía computarizada con reconstrucción
tridimensional después de la colocación de un fijador externo.
A B C D
Figura 18‑7 Osteosíntesis de fractura del radio distal por cizallamiento anterior. Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) de una fractura del
radio distal. C y D. Radiografías postoperatorias de la fijación con una placa palmar.
se separa a cubital subperiósticamente. Se reduce la fractura y Como ya se indicó, se consideran en la muñeca tres columnas:
se puede mantener la reducción con agujas provisionales. Se lateral (estiloides radial), intermedia (porción cubital del radio
coloca una placa específica para estas fracturas, con tornillos distal) y medial (cúbito distal). Cada una de estas tres columnas
distales bloqueados, que pueden ser de ángulo fijo o multidirec‑ tiene una placa adaptada a su contorno. La síntesis, técnicamente
cionales. Las placas se posicionan proximales a la «línea de exigente, se realiza vía dorsal, entrando entre los compartimentos
aguas» (watershed line) del radio, para evitar conflicto con los tendinosos extensores que correspondan. Este abordaje dorsal es
tendones flexores (fig. 18‑8A). Existen placas para fracturas más laborioso y tiene más riesgo de rigidez que el palmar.
más distales, si bien el sobrepasar el límite indicado aumentaría
la posibilidad de lesión tendinosa. Los tornillos epifisarios no
deben pasar la cortical dorsal, para evitar el conflicto con los
tendones extensores (fig. 18‑8B). Se considera suficiente que el
tornillo tenga una longitud equivalente al 75% de la longitud
anteroposterior del radio. Al finalizar la intervención se deben
realizar, además de las proyecciones estándar, una PA con incli‑
nación de 10° y una lateral con inclinación de 23° (fig. 18‑9A y B).
También se debe realizar la proyección horizontal dorsal, como
se indica en el apartado de complicaciones (fig. 18‑9C y D). Las
proyecciones a 10° y 23° nos permiten valorar la calidad de la
reducción articular y una eventual invasión del espacio articular
por los tornillos. La proyección horizontal dorsal controlará la
posible protrusión dorsal de los tornillos. Cuando tratamos una
fractura con trazos intraarticulares irreductibles por esta vía,
podemos utilizar el abordaje ampliado de Orbay, con tenotomía
del braquiorradial, liberación del primer compartimento exten‑
sor y pronación del fragmento proximal.
Las complicaciones más frecuentes de esta técnica serían
las tendinitis y roturas tendinosas en relación con el implante.
A
Placa dorsal
En general, las placas dorsales son mal toleradas por los tendo‑
nes extensores, aunque las nuevas placas columnares de bajo
perfil han mejorado este aspecto. La aparición de las placas
palmares bloqueadas ha restringido el uso de las dorsales, va‑
lorándose como indicaciones específicas actuales:
• Fractura-luxación radiocarpiana posterior. B

• Fractura-hundimiento de radio distal con cortical anterior Figura 18‑8 Placa palmar. A. Cuando la placa palmar del radio se
intacta. coloca distal a la «línea de aguas», se produce un conflicto con los tendones
• Fractura asociada a disociación escafolunar que requiera flexores. B. Por la forma triangular del radio distal, un tornillo puede so‑
reparación. brepasar la cortical posterior y no apreciarse en la radiografía lateral.
A B
C D
Figura 18‑9 Proyecciones radiológicas para la comprobación de tornillos de la placa volar. A y B. Proyección lateral con inclinación a 23° para
descartar protrusión intraarticular. C y D. Proyección horizontal dorsal para descartar protrusión en la cortical dorsal.
Las complicaciones son principalmente tendinosas exten‑ vía palmar de Henry. Reducción de la fractura y colocación de
soras, con tendinitis y roturas. la placa palmar fijada con un tornillo diafisario en el agujero
Para fracturas con gran conminución o de difícil reconstruc‑ oval de la placa. Se coloca la mano en la torre de tracción, y
ción existen placas dorsales que se colocan transitoriamente bajo control artroscópico, se reducen los fragmentos articula‑
puenteando la articulación, como un fijador externo, pero inter‑ res, que se fijan provisionalmente con agujas. Tras control ra‑
no. Las placas se fijan al radio proximal y al 2.º o 3.er metacar‑ dioscópico y artroscópico de la reducción se colocan los torni‑
pianos, a veces también al radio distal. Se quitan al 3.er mes, por llos en la placa. Es una técnica exigente que requiere una curva
dos o tres incisiones. Tienen indicaciones similares a los fijado‑ de aprendizaje.
res externos, pero son mejor toleradas por los pacientes.33
Lesiones de la columna cubital.
Artroscopia Fracturas del cúbito
La artroscopia es un método de diagnóstico y tratamiento muy útil Las fracturas desplazadas de cuello y cabeza de cúbito son le‑
en las FRD. Es una técnica de presente, cuya práctica debe genera‑ siones que inestabilizan la muñeca, por lo que deben ser redu‑
lizarse en todos los servicios de traumatología. Indicada específica‑ cidas y estabilizadas con agujas o placas.
mente en las fracturas articulares desplazadas, y en la sospecha de En las fracturas de la base de la estiloides cubital se deben
lesiones ligamentarias, para su diagnóstico y posible tratamiento. buscar signos clínicos de inestabilidad radiocubital, solo se re‑
En caso de fracturas articulares desplazadas se suele esta‑ comienda fijarlas si la articulación radiocubital distal es ines‑
blecer el siguiente procedimiento quirúrgico.34,35 Se realiza una table.36
Lesiones asociadas
Las FRD, en función del mecanismo desencadenante, se pue‑
den acompañar de lesiones a otros niveles. Y en ocasiones,
estas lesiones pueden suponer un problema más importante
que la propia fractura, por lo que siempre hay que tenerlas en
cuenta.
Lesiones tendinosas
La más frecuente es la ruptura del tendón extensor pollicis
longus, apareciendo generalmente en fracturas no desplazadas
o con mínimo desplazamiento37 y en las que se ha realizado
un tratamiento conservador, más si el retináculo extensor no
se ha lesionado. En su etiología se han valorado factores bio‑
mecánicos y vasculares. Pueden presentarse de forma aguda A
o crónica.
Al encontrarse el tendón degenerado se recomienda como
tratamiento la transferencia del tendón extensor propio del ín‑
dice o la plastia tendinosa. Aunque no existe una indicación
clara en la literatura, se puede prevenir esta complicación. En
pacientes con clínica en el pulgar, con afectación ósea a nivel
de la cortical dorsal, se realizaría la fijación interna de la frac‑
tura y la revisión del tendón.
Lesiones nerviosas I
El nervio que se afecta con mayor frecuencia es el nervio me‑
diano,38 tanto de forma aguda como crónica. El síndrome del
túnel carpiano aparece en relación con fracturas muy conminu‑
tas o con desplazamientos importantes (lesiones de alta energía),
en pacientes con múltiples intentos de reducción e inmoviliza‑
ciones con flexión forzada de la muñeca. B
El tratamiento consistiría en la liberación del mismo ante Figura 18‑10 Lesiones asociadas a fractura del radio distal (FRD).
A. Fractura estiloides radial con lesión del ligamento escafolunar (flecha).
la persistencia de la clínica. Si la fijación de la fractura se rea‑
B. FRD con fractura escafoides.
liza por una vía de Henry, la liberación del nervio mediano
debe realizarse por una vía de abordaje separada para evitar la
lesión de la rama cutánea del nervio mediano.34 No hay datos Lesiones del complejo fibrocartílago
que apoyen la liberación del túnel del carpo durante la fijación triangular (CFCT)
interna de forma profiláctica, en pacientes sin evidencia clínica
de compromiso del nervio mediano.39 Esta lesión puede aparecer tanto en fracturas intra- como ex‑
traarticulares42 y va a estar claramente relacionada con el mayor
Inestabilidades carpianas grado de acortamiento y angulación dorsal. Se estima que apa‑
rece con una incidencia del 45 al 65%.43
Frecuentemente, las FRD intraarticulares se asocian a lesiones Una vez reducida y estabilizada la fractura de radio se debe
ligamentosas disociativas a nivel del carpo,40 siendo la más valorar la estabilidad de la articulación radiocubital distal, me‑
frecuente la lesión del ligamento escafolunar. Con el uso del diante maniobra de traslación del cúbito respecto al radio con
artroscopio se ha visto esta relación, valorándose así lesión el antebrazo en pronación, neutro y supinación (ballottement
completa del ligamento escafolunar en el 30% y del ligamen‑ test), comparándola con la contralateral; si el desplazamiento
to lunopiramidal en el 15%.41 En patrones concretos de frac‑ es mayor de 1 cm dorsal o palmar, se debe sospechar la inesta‑
tura como en las fracturas de la estiloides radial debe sospe‑ bilidad. Si se valora rotura del fibrocartílago triangular, se re‑
charse la asociación con lesiones del ligamento escafolunar comienda inmovilización en pronosupinación media 3 sema‑
(fig. 18‑10A). nas, y si persiste la clínica, realizar desbridamiento o reparación
Es importante sospechar estas lesiones en pacientes en los artroscópica de la lesión.44
que persiste el dolor a pesar de un tratamiento correcto de la
FRD. En lesiones parciales del ligamento escafolunar y lesio‑ Lesiones óseas a nivel de los huesos
nes inestables o completas del ligamento lunopiramidal se re‑ del carpo
comienda la fijación vía artroscópica, y en lesiones completas
del ligamento escafolunar, la reparación abierta tras la fijación Son lesiones raras, siendo las más frecuentes a nivel del esca‑
y reducción de la FRD.39 foides, entre un 1 y un 7% según la bibliografía.17 Como ya se
indicó en el apartado de diagnóstico, la TC puede ser de utilidad de los pacientes,50 aunque este estudio ha sido posteriormente
para su valoración. Generalmente se asocian a traumatismos de revisado por parte de sus autores, y se han encontrado errores
alta energía y suelen presentarse a nivel de la cintura del esca‑ metodológicos que reducen algo este porcentaje.51
foides45 (fig. 18‑10B). Las intraarticulares tienen una solución más compleja. Su
Considerando que en general las FRD precisan en su trata‑ corrección se indicaría en cualquier escalón o incongruencia
miento de distracción y las fracturas de escafoides de compre‑ articular igual o mayor de 2 mm, ya sea en la faceta escafoidea
sión, lo recomendable es una osteosíntesis estable de ambas o semilunar,52 preferible si se limita a trazos simples. La correc‑
fracturas. ción estaría contraindicada si existe una rigidez o artrosis de la
muñeca. Es preferible realizarla en las primeras 8 a 12 semanas
Complicaciones de la lesión, mayor facilidad para reconocer el trazo inicial de
la fractura y manipular el callo óseo. La técnica consistiría en
Se han encontrado entre un 6% hasta un 80%, según lo que se reproducir las líneas de fractura con un osteotomo, reducción
valore como complicación.46 Pueden estar en relación con las anatómica controlada, fijación interna y relleno de defectos con
características de la propia fractura o en relación con las técni‑ injerto óseo.
cas de inmovilización o fijación. En fracturas articulares y/o de
alta energía aparecen en un 25‑75%.41 El comprender las com‑ Artrosis radiocarpiana (fig. 18‑11B)
plicaciones nos debe hacer ser estrictos en el manejo de las FRD Se relaciona con la contusión cartilaginosa por el traumatismo
con vistas a su prevención. inicial y la afectación articular. A largo plazo también aparece‑
rá en relación con la desalineación carpiana secundaria a las
consolidaciones en mala posición.
Complicaciones relacionadas En función de la clínica, la edad, la demanda funcional y
con la propia fractura las expectativas del paciente el tratamiento consistiría en la
desnervación o la artrodesis (total o parcial) de la muñeca, se‑
Ausencia de consolidación (fig. 18‑11A) gún qué articulaciones se encuentren afectadas.
Es una complicación rara, está relacionada con aquellas causas
que hacen inestable a la fractura, ya sea por su mecanismo de
producción o por una técnica de reducción y/o fijación insufi‑
ciente.47 Si aparece, debería descartarse la presencia de infec‑
ción.
En general, se puede resolver con limpieza del foco de I
pseudoartrosis, aporte de injerto óseo y fijación interna esta‑
ble,47 y valorar artrodesis si el fragmento distal es pequeño o ha
fracasado el tratamiento previo.
Consolidación en mala posición

Es la complicación más frecuente,48 puede ser intra- o extraar‑
ticular, siendo más frecuente la segunda, y dentro de esta, las
que tienen mayor implicación clínica son la desviación dorsal
y el acortamiento radial. Se considera no tolerable la pérdida A
de inclinación en el plano sagital mayor de 20° y el acortamien‑
to radial mayor de 4 mm.49
La desviación dorsal va a alterar los patrones de carga en
la muñeca, produciendo una inestabilidad no disociativa de
tipo adaptativo, que puede presentarse como una subluxación
dorsal del carpo o una extensión del semilunar con la consi‑
guiente afectación del carpo. También producirá una altera‑
ción a nivel de la articulación radiocubital distal. El acorta‑
miento radial afectará a la articulación radiocubital distal por
incongruencia de la misma y a la larga conducirá a un síndro‑
me de impactación cubital y alteración del fibrocartílago
triangular.
El mejor tratamiento de las consolidaciones en mala posi‑
ción extraarticulares sería su prevención, y en el caso de que
produzcan clínica se deben tratar quirúrgicamente de forma
precoz, mediante osteotomías correctoras, generalmente con
aporte de injerto óseo.
Respecto a las intraarticulares, son las de peor pronóstico,
y este está directamente relacionado con el grado de desplaza‑ B
miento. Según Kirk y Jupiter, cualquier escalón articular mayor Figura 18‑11 Complicaciones de las fracturas del radio distal. A. Pseu‑
de 2 mm conducirá a la artrosis de la articulación en el 100% doartrosis de radio y cúbito distal. B. Artrosis radiocarpiana.
Alteraciones a nivel de la articulación bital distal según técnica de Sauve Kapandji o la artroplastia
con prótesis de cabeza cubital.
radiocubital distal (fig. 18‑12)
También pueden aparecer, con menos frecuencia, una pseu‑
Es la principal causa de molestias y limitación funcional tras doartrosis dolorosa de la estiloides cubital sin inestabilidad
una FRD. En relación con la incongruencia a nivel de la esco‑ asociada, o una contractura capsular palmar con pérdida de
tadura sigmoidea, la varianza cubital positiva y la inestabilidad supinación activa. La pseudoartrosis dolorosa de la estiloides
de la articulación.48 La incongruencia a nivel de la escotadura cubital se trata mediante la resección de la misma.39 La contrac‑
sigmoidea se presenta de forma secundaria a consolidaciones tura capsular palmar, si no mejora con tratamiento conservador,
en mala posición tanto intra- como extraarticulares, y a la larga precisará de capsulotomía o capsulectomía volar.39
conduciría a una artrosis de la misma. La varianza cubital po‑
sitiva aparece en relación con el acortamiento radial, producien‑ Complicaciones relacionadas
do un síndrome de impactación cubital. Y la inestabilidad, en con el tratamiento
relación con lesiones del CFCT.
El tratamiento consiste, como ya se indicó, en la corrección Si bien se han comentado anteriormente en cada apartado del
de la causa: consolidación en mala posición o lesión del CFCT. tratamiento, hay que destacar tres de ellas.
En casos de acortamiento radial con una articulación radiocar‑
piana congruente y sin afectación de la superficie articular de Síndrome compartimental
la cavidad sigmoidea se puede realizar un acortamiento cubital. Es una complicación rara. Se ha descrito en pacientes con in‑
Si aparece una artrosis sintomática, el tratamiento será la resec‑ flamación importante tras reducción cerrada e inmovilización
ción cubital distal (técnica de Darrach), la artrodesis radiocu‑ con escayola, y en relación con el tratamiento artroscópico.53
A B
C D
Figura 18‑12 Alteración de la articulación radiocubital distal en fracturas del radio distal. A. Radiología simple, proyección PA al año de la fractura.
Consolidación con acortamiento radial. B. RMN al año de la fractura. Afectación radiocarpiana y radiocubital e impactación cubitocarpiana. C y D. TC
al año de la fractura. Afectación radiocarpiana y radiocubital.
Es importante su prevención, dejando inmovilizaciones abiertas En los últimos años se han producido notables avances en
en pacientes con inflamación o en los que sea difícil la evalua‑ las técnicas de fijación quirúrgica, con sus indicaciones pro‑
ción del dolor, como pacientes politraumatizados. El tratamien‑ pias. Estos avances se han visto principalmente en las placas
to es siempre urgente. palmares con tornillos de bloqueo de ángulo fijo y variable, así
como en las placas dorsales adaptadas a cada una de las colum‑
Síndrome de dolor regional complejo nas de las muñecas. Si bien no podemos olvidar que el trata‑
Su presentación clínica varía desde la simple rigidez dolorosa miento conservador con inmovilización con escayola sigue
hasta un síndrome hombro-mano grave. Se relaciona con fac‑ teniendo vigencia en fracturas estables o no desplazadas y en
tores como el traumatismo inicial, posición forzada durante la pacientes de edad avanzada.
inmovilización o excesiva tracción con la fijación externa. Es Como todas las fracturas, las FRD pueden presentar com‑
importante su prevención, con movilización precoz de las arti‑ plicaciones. Las complicaciones propias de la fractura general‑
culaciones, permitir la libre flexoextensión de las articulaciones mente están relacionadas con la consolidación en mala posi‑
metacarpofalángicas en la inmovilización de estas fracturas, y ción, siendo fundamental su prevención. Si aparecen y tienen
la posibilidad, como indica Zollinger et al.,54 del uso de vitami‑ repercusión clínica, se beneficiarán de un tratamiento precoz.
na C a dosis de 500 mg al día durante 50 días (recomendación No habrá que olvidar las relacionadas con cada técnica de tra‑
moderada según la AAOS55). tamiento, por lo que se impone ser minucioso en los detalles de
cada una de estas.
Lesiones tendinosas
En relación con el implante se han descrito lesiones del tendón
flexor pollicis longus con las placas volares y del tendón exten- Bibliografía
sor pollicis longus y tendones extensores comunes de los dedos 1. MacIntyre NJ, Dewan N. Epidemiology of distal radius fractures and
por protrusión dorsal de los tornillos de dichas placas. Es im‑ factors predicting risk and prognosis. J Hand Ther 2016;29(2):136‑45.
portante la prevención, colocando la placa proximal a la «línea 2. Xu W, Ni C, Yu R, Gu G, Wang Z, Zheng G. Risk factors for distal radius
de aguas» (watershed line) y retirándola de forma precoz si fracture in postmenopausal women. Orthopade 2017;46(5):447‑50.
protruye o aparece clínica.56 Igualmente, se debe controlar la 3. Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson CM, et al. Epidemiology of
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longitud de estos tornillos para evitar su protrusión dorsal. Da‑ Joint Surg Br 1998;80(2):243‑8.
da la configuración triangular del radio distal y el tubérculo de 4. Johnson NA, Stirling ER, Divall P, Thompson JR, Ullah AS, Dias
Lister, es difícil la valoración de la protrusión dorsal de los JJ. Risk of hip fracture following a wrist fracture. A meta-analysis.
tornillos con la proyección radiológica lateral, por lo que se Injury 2017;48(2):399‑405.
recomienda el uso de proyecciones radiológicas especiales, 5. Haentjens P, Johnell O, Kanis JA, et al. Evidence from data searches
and life-table analyses for gender-related differences in absolute risk
proyección horizontal dorsal57 (skyline view). En esta proyección of hip fracture after Colles’ or spine fracture: Colles’ fracture as an
se coloca la muñeca hiperflexionada y el haz de rayos en el eje early and sensitive marker of skeletal fragility in white men. J Bone
longitudinal del radio (v. fig. 18‑9B). Miner Res 2004;19:1933‑44.
Respecto a las placas dorsales, siempre se han relacionado 6. Taleisnik J. Post-traumatic carpal instability. Clin Orthop Relat Res
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con tendinitis y roturas de los tendones extensores, lo que ha 7. Rikli DA, Regazzoni P. Fractures of the Distal End of the Radius Trea‑
disminuido con el bajo perfil de los nuevos implantes. Existe ted by Internal Fixation and Early Function. J Bone Joint Surg Br 1996;
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Las FRD van a tener una implicación importante en la calidad 10. Jupiter JB, Fernandez DL, Fellman T, Ring D. Operative Treatment
de vida de los pacientes que las presentan, tanto en los pacien‑ of Volar Intra-Articular Fractures of the Distal End of the Radius.
J Bone Joint Surg Am 1996;78(12):1817‑28.
tes jóvenes como en los pacientes mayores que cada día pre‑ 11. Porrino JA, Maloney E, Scherer K, Mulcahy H, Ha AS, Allan C.
sentan una mayor demanda funcional, y por tanto toleran peor Fracture of the Distal Radius: Epidemiology and Premanagement Ra‑
los malos resultados. Hay que olvidar el concepto de Abraham diographic Characterization. Am J Roentgenol 2014;203(3):551‑9.
Colles, que consideraba que a la larga, independientemente del 12. Avery DM, Matullo KS. Distal radial traction radiographs: interob‑
tratamiento, siempre se consigue un buen resultado. server and intraobserver reliability compared with computed tomo‑
graphy. J Bone Joint Surg Am 2014;96(7):582‑8.
Como se ha indicado en el capítulo, son fracturas hetero‑ 13. Medoff RJ. Essential radiographic evaluation for distal radius fractu‑
géneas, frecuentemente con lesiones asociadas que compli‑ res. Hand Clin 2005;21(3):279‑88.
can su diagnóstico y tratamiento. Por lo tanto, es importante 14. Cole RJ, Bindra RR, Evanoff BA, Gilula LA, Yamaguchi K, Gelber‑
hacer un estudio detallado de la fractura, especialmente en man RH. Radiographic evaluation of osseous displacement following
fracturas complejas con afectación intraarticular. La TC, así intra-articular fractures of the distal radius: reliability of plain ra‑
diography versus computed tomography. J Hand Surg Am 1997;22:
como la artroscopia, van a ser importantes herramientas en 792‑800.
este sentido, y en el caso de la artroscopia también en el 15. Pruitt DL, Gilula LA, Manske PR, Vannier MW. Computed tomogra‑
tratamiento de las mismas. En el texto se indican los paráme‑ phy scanning with image reconstruction in evaluation of distal radius
tros que se han de valorar y cuáles se van a considerar como fractures. J Hand Surg Am 1994;19:720‑7.
16. Harness NG, Ring D, Zurakowski D, Harris GJ, Jupiter JB. The In‑
tolerables, debiendo quedarnos claro que la restauración de fluence of Three-Dimensional Computed Tomography Reconstruc‑
la anatomía va a estar íntimamente asociada a la restauración tions on the Characterization and Treatment of Distal Radial Fractu‑
de la función. res. J Bone Joint Surg Am 2006;88(6):1315‑26.
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Capítulo 18

Fracturas del radio distal

laterales, y la radiocubital, que realiza el movimiento de pro‑

© 2022. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 231

B 20-25° > 45° G

Palmar Dorsal Palmar Dorsal

Inflexión (tipo I) Cizallamiento articular (tipo II)

Compresión axial (tipo III) Avulsión/fractura-luxación (tipo IV) Combinada (tipo V)

Tratamiento Aunque no existe consenso en todos los autores, la reduc‑

Fijación externa Placa palmar (fig. 18‑7)

• Fractura-luxación radiocarpiana posterior. B

Consolidación en mala posición

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