Fracturas del extremo distal

del radio: principios generales

Rodríguez Álvarez, J.P.; Navarro Navarro, R.; Chirino Cabrera, A.; Muratore Moreno, C.G.; Carrasco Martínez, L.
Sesiones clínicas H. U.I.G.C.

Introducción de extremo distal de radio cuenta líneas perpendiculares al eje longi-

Abraham Colles describió en con una frecuencia 4 veces mayor tudinal del radio trazadas en la pun-
1814 la fractura extraarticular del de padecer otra fractura (cadera, ta de la estiloides radial y en el ex-
extremo distal del radio y, desde columna,...) respecto a grupos tremos distal de la articulación ra-
entonces, se considera al grupo de control. diocubital distal en una proyección
este tema como un conjunto ho- En dichos pacientes, el trauma- anteroposterior con la muñeca
mogéneo con un relativo buen tismo previo suele ser de baja ener- neutra en pronosupinación debería
pronóstico. Sin embargo, desde gía, bastando incluso una caída al ser de unos 11-12 mm; y es lo que
hace años se conocen como lesio- suelo desde la posición de bipedes- se denominan “longitud radial”.
nes muy complejas de pronóstico tación. Existen numerosas inserciones
variable. En pacientes jóvenes, las causas ligamentosas en el radio distal, que
Además, dentro de la problemá- suelen ser caídas desde alturas, acci- suelen mantenerse intactas en estas
tica actual de este tipo de fracturas, dentes de tráfico o lesiones depor- fracturas, facilitando la reducción
sse encuentran la falta de unanimi- tivas. En estos, y por el traumatis- mediante ligamentotaxia.
dad en la forma de clasificarlas, así mo causal, suele existir una mayor Los ligamentos palmares son más
como en su tratamiento, y no se gravedad de la fractura. fuertes y confieren una mayor esta-
acepta siempre el beneficio de la bilidad a la articulación radiocarpia-
osteosíntesis quirúrgica, existiendo Anatomía y biomecánica na que los ligamentos dorsales.
discusión en la obtención de los La metáfisis distal del radio está
mismos resultados con un trata- formada fundamentalmente por un Epónimos y fracturas relacionadas
miento conservador. hueso esponjoso. La cara articular
Estos son algunos de los puntos tiene una superficie bicóncava que Colles-Pouteau
que abordaremos a lo largo del se articula con la hilera proximal La fractura de Colles es una
tema, aceptando la existencia de del carpo (fosas escafoidea y semi- fractura de radio a menos de 2'5
controversia y falta de documenta- lunar) que se encarga de los movi- cm de la muñeca, extraarticular
ción suficiente en algunos de ellos mientos de flexoextensión y des- (aunque hoy en día muchos auto-
como para aceptar una única acti- viación radial y cubital; y una con- res incluyen las intraarticulares que
tud aplicable. cavidad que se articula con el cúbi- cumplen el resto de las caracterís-
to distal responsable de los movi- ticas) con desplazamiento dorsal,
Epidemiología mientos de pronosupinación. deformación en “dorso de tene-
Representan entre el 10 y el El 80% de las fuerzas axiales se dor” o “en bayoneta”, desviación
25% de todas las fracturas y el 75% soporta por el radio distal (distribui- radial y acortamiento radial; por
del global que afectan a la muñeca, das aproximadamente al 50% entre una caída sobre la muñeca en hi-
siendo el tipo de lesión ósea más la fosa semilunar y escafoidea perextensión, desviada radialmente
frecuente de la extremidad supe- (Linscheid)) y el 20% por el cúbito y con el antebrazo en pronación.
rior. y el complejo fibrocartilaginoso El 90% de las fracturas de radio
Existe una mayor incidencia en triangular (Palmer), que es una pro- distal siguen este patrón, por lo
mujeres (riesgo a lo largo de la vida longación cubital de la superficie que será la visión que mantendre-
del 15%) que en hombres (riesgo articular distal del radio que posee mos con más insistencia durante el
del 2% a lo largo de la vida) con un una sección bicóncava encargada de desarrollo del tema.
pico de incidencia aún mayor en la estabilizar la articulación radiocubi-
franja de edad entre los 40 y los 60 tal y amortiguar las cargas entre la Goyrand-Smith (Colles invertido)
años debido a los cambios hormo- superficie convexa del cúbito y la Con angulación posterior, de-
nales propios de la postmenopau- también convexa de la parte medial formidad en “pala de jardinero” o
sia. A partir de esa edad la inciden- del cóndilo carpiano. desplazamiento palmar de la mano
cia se correlaciona directamente la La superficie articular del radio y del radio distal; producida por
osteopenia presente y aumenta con posee una inclinación palmar de una caída con la mano en flexión
la edad paralelamente a la inciden- aproximadamente 12º en al plano palmar con el antebrazo fijo en su-
cia de fracturas de cadera. De tal sagital y una inclinación cubital de pinación. Es una fractura notable-
forma que una paciente osteopo- 22º de promedio en el plano coro- mente inestable que a menudo re-
rótica que ha sufrido una fractura nal. Además, la distancia entre dos quiere fijación interna.

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Thomas realizó en 1957 una el único signo puede ser un ligero cada la manipulación, a menos que
clasificación de estas fracturas: abombamiento. Puede tratarse de el desplazamiento sea mínimo, se-
- I: extraarticular la misma manera que lo Colles no guida de inmovilización. La reduc-
- II: fragmento marginal anterior desplazados, mediante una férula, ción suele dificultarse grandemen-
desplazado que se completa pasados 1-2 días y te a partir de las 48 horas.
- IIIa: ídem II + fragmento dor- manteniendo la inmovilización un
sal fracturado no desplazado total de 3 semanas. Etiopatogenia
- IIIb: ídem IIIa con fragmento En el caso de que sea angulada, Generalmente, el mecanismo es
dorsal desplazado la manipulación es similar a la de la mediante una fuerza de compre-
fractura de Colles y se mantiene la sión transmitida desde un obstácu-
Rhea-Barton inmovilización entre 3-4 semanas, lo fijo (más frecuentemente el sue-
Fractura-luxación o subluxa- según la edad del niño. lo) al esqueleto antebraquial a tra-
ción de la muñeca en la que el vés de la muñeca estando en ex-
borde dorsal o palmar (más fre- Fractura acabalgada del radio tensión (flexión dorsal) de 40-90º
cuente esta última) del radio dis- siendo necesaria una fuerza menor
tal se desplaza junto con la mano En los niños, el radio se rompe cuanto menor es el ángulo, y con
y el carpo. El mecanismo es una a menudo cerca de la muñeca con grados variables de pronación y/o
caída sobre la muñeca en flexión un desplazamiento total de los supinación.
dorsal y en pronación fija. fragmentos. En la cara cubital Conociendo la anatomía es fácil
Generalmente son inestables y puede haber: desinserción del fi- comprender que el impacto fractu-
requieren una reducción abierta brocartílago triangular, desprendi- ra el radio a través del hueso es-
y fijación interna con un tornillo miento de la estiloides cubital, ponjoso de la metáfisis. Ante un
de esponjosa o una placa de re- fractura y angulación distal del cú- traumatismo mayor, el periostio
fuerzo de Ellis. bito e incluso desplazamiento de anterior se rompe y el fragmento
Se denomina fractura de Barton la misma, luxación proximal del anterior se inclina apareciendo una
cuando el fragmento es marginal cúbito (fractura-luxación de angulación anterior con la pérdida
dorsal, mientras que cuando es Galeazzi). El mayor problema en de la inclinación palmar fisiológica.
marginal volar se denomina Barton el tratamiento lo constituyen espí- La inversión de la inclinación
invertido y coincide con la fractu- culas acabalgadas que, debido a la palmar normal provoca una trans-
ra de Smith tipo II. tracción ejercida por el periostio ferencia de fuerzas hacia el cúbito
dorsal que suele estar indemne, y el complejo fibrocartilaginoso
Estiloides radial (“frac. del chófer” o impiden una adecuada reducción. triangular; la fuerza restante se
de Hutchinson) Para solventar esta situación hay transporta excéntricamente a tra-
Fractura por avulsión de la es- dos maniobras mayoritarias, la pri- vés del radio distal y se concentra
tiloides con preservación de las mera es la compresión local ante en la cara dorsal de la fosa escafoi-
inserciones ligamentosas extrínse- tracción máxima ejercida por dea; con lo que ante un traumatis-
cas en el fragmento. El mecanis- unos ayudantes con el fin de rom- mo más intenso se produce un des-
mo es la compresión del escafoi- per las espículas y devolver el hue- plazamiento dorsal del fragmento
des contra la estiloides con la mu- so a sus relaciones anatómicas pre- distal.
ñeca en flexión dorsal y desvia- vias; la otra es realizar un manio- Además, la diáfisis del radio se
ción cubital (como ocurría origi- bra previa inversa a la de reduc- dirige hacia el fragmento distal
nalmente al golpearse la mano ción aplicando también tracción provocando la impactación.
por retroceso de la manivela de para intentar desacabalgar las espí- En el plano AP, un pequeño
arranque de los primeros auto- culas y, entonces, invertir el movi- componente lateral de la fuerza
móviles, de ahí el nombre de frac- miento para realizar la maniobra provoca el desplazamiento radial
tura de chófer o de chauffeur. A usual de reducción de la fractura. del fragmento distal, perdiéndose
menudo se asocia a lesiones liga- Si fracasan los intentos de reduc- entonces la inclinación cubital de
mentosas intercarpianas (disocia- ción cerrada, se pasaría a reduc- la cara articular distal del radio con
ción escafosemilunar, luxación ción abierta con fijación interna, una angulación cubital del mismo.
perilunar, fractura-luxación tran- pudiéndose utilizar además de las Este fragmento se encuentra unido
sescafo perilunar) y a menudo es placas y/o tornillos, las agujas de a la apófisis estiloides cubital me-
necesaria reducción abierta y fija- Kirschner. Sin embargo, puede diante el fibrocartílago triangular
ción interna. aceptarse la persistencia del aca- que puede provocar el arranca-
balgamiento siempre que no exis- miento de la misma, aunque en
Die-Punch ta angulación, obteniéndose bue- ocasiones se desgarra él solo; pro-
Por compresión axial, se produ- nos resultados por el remodela- duciéndose de todas maneras la in-
ce una fractura de la superficie ar- miento óseo. coherencia de las caras articulares
ticular con impactación del hueso de la articulación radiocubital dis-
subcondral y metafisario. Desprendimiento de la epífisis radial tal.
Es una lesión frecuente en la Finalmente, por el mecanismo
Fractura en tallo verde del radio adolescencia y puede asociarse a descrito aparece una rotación ex-
Lo más frecuente es que no esté una pequeña fractura de la metáfi- terna del fragmento que no es po-
desplazada y puede pasar desaper- sis, constituyendo una epifisiolisis sible objetivar mediante radiografía
cibida en su forma más leve, ya que tipo 2 de Salter-Harris. Está indi- AP ni lateral.

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En mecanismos de alta ener- - Ausencia de desplazamiento ra- Además, cuando existen sínto-
gía o en pacientes con intensa dial en plano coronal mas, deben radiografiarse codo y
osteoporosis y dependiendo de la - Varianza cubital (acortamiento hombro ipsilaterales.
transmisión de las fuerzas lesio- radial en articulación radiocu-
nales, aparecen fracturas intraar- bital distal en referencia al radio Clasificación
ticulares. contralateral) < 5 mm Los epónimos utilizados no dan
De los descritos, el acorta- Rx Lat: siempre una idea real de la lesión
miento radial es el índice con - Inclinación palmar de 11º (1-21º) existente en cada paciente, por lo
mayor alteración de la cinemáti- que son insuficientes para la des-
ca carpiana y distorsión del fi- Sin embargo, Linden y Ericson cripción y planificación terapéuti-
brocartílago triangular, produ- demuestran que con sólo 2 pará- ca. Por ellos se han realizado múl-
ciéndose a partir de 5-6 mm un metros (inclinación dorsal y des- tiples clasificaciones pretendiendo
contrafuerte cubitocarpiano. La plazamiento radial) son suficientes alcanzar dichos objetivos sin que,
pérdida de inclinación tanto vo- para el diagnóstico, ya que el resto por ahora, ninguna lo haya conse-
lar como radial tienen un efecto de índices se encuentran implícitos guido completamente. Sirva como
moderado, con un aumento de la en estos dos. ejemplo la primera clasificación
carga en la fosa semilunar con la La realización de radiografías que realizó Ehalt en 1935 con 54
disminución de inclinación ra- oblicuas puede inducir a errores tipos.
dial a partir de 10º.Y la traslación de interpretación, pero también Hay que tener en cuenta que
anteroposterior del fragmento pueden ayudar al diagnóstico to- un buen sistema de clasificación es
distal tiene un escaso valor noci- pográfico de la lesión. En fractu- aquel que consigue 1) describir las
vo. ras con gran conminución, es re- fracturas, 2) establecer su pronósti-
comendable la realización de co, 3) orientar el tratamiento y 4)
Diagnóstico fracturas con tracción para desim- facilitar la comunicación entre sus
pactar los fragmentos, y que ade- usuarios.
Clínico más de facilitar el diagnóstico, A continuación describimos las
Frecuentemente existe una de- también pueden ser útiles en el más importantes:
formación evidente de la muñeca planteamiento del tratamiento
con desviación de la mano respec- más idóneo. Descriptiva
to a aquella que es variable depen- En las fracturas intraarticulares, Según los parámetros de: abier-
diendo del tipo de fractura. La mu- subsidiarias por lo general de trata- ta-cerrada, desplazamiento, angula-
ñeca suele estar tumefacta, con miento quirúrgico, resulta muy útil ción, conminución y acortamiento
equímosis y dolor a la palpación y el estudio mediante tomografía radial.
a la movilización. computadorizada, que se aconseja Frycman (1967) (de las frac-
Deben explorarse el codo y el ante la sospecha de los signos des- turas de Colles)
hombro ipsilateral en busca de le- critos por Catalano: Frycman hizo una condensa-
siones asociadas. - un escalón articular o “step off” ción de la clasificación de
Además, se ha de hacer una ex- (ya que está asociado a la artro- Gartland y Werly, la de Palma y la
ploración neurovascular cuidado- sis postraumática en un 91% de de Madsen. Se basa en la afecta-
sa, especialmente del nervio me- los casos sea cual sea su grado). ción de las articulaciones radio-
diano, ya que son frecuentes sínto- Según Júpiter, se hablaría de carpiana y radiocubital distal, así
mas de compresión del túnel del congruencia articular con un como en la presencia o no de
carpo secundarios a la tracción escalón de 0-1 mm, mientras fractura de la estiloides cubital. Es
durante la hiperextensión forzada que a partir de los 2mm se con- de fácil comprensión, pero no se-
de la muñeca, al efecto directo de sidera articulación incongruen- ñala la dirección del desplaza-
los fragmentos fracturados, a la te. miento inicial, la conminución
formación de un hematoma o al dorsal ni el acortamiento del frag-
aumento de la presión comparti- Y, en menor medida, mento distal; por lo que tiene
mental. - un vacío articular o “gap” (asocia- poco valor para la planificación
do en un 100% de los casos en terapéutica, pero es muy usada en
Radiológico los que es 2 mm). estudios multicéntricos.
Ante un paciente en el que se
sospecha este tipo de fractura se
deben realizar dos proyecciones ra-
diográficas en AP y lateral. En ellas, Fractura cubital distal
buscaremos las siguientes referen-
cias radiológicas como signos de Fractura Ausente Presente
normalidad:
Extraarticular I II
Rx AP: Intraarticular con afectación radiocarpiana III IV
- Inclinación radial de 23º (13- Intraarticular con afectación radiocubital distal V VI
30º) Intraarticular + af radiocarpiana y radiocubital distal VII VIII
- Longitud radial de 18 mm (8-
18mm)

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Clasificación de las fracturas in- Fernández y Geissler (1991) - Intraarticular no desplazada

traarticulares de Melone (1984) Es una clasificación de la AO (III) y desplazada (IV)
Se basa en un mecanismo cons- continuando la idea original de - Reductible estable (A), reductible
tante de impactación del semilu- Webwer de 1972 y fundamentada en inestable (B) e irreductible (C)
nar, excluyendo la lesión cubital de el mecanismo de lesión, hablándose
Fryckman: de: Jenkins
- Tipo I: estable sin conminu- Se basa en el grado de conmi-
ción - Fracturas por flexión: que rompen nución:
- Tipo II: hundimiento inestable por la metáfisis como el Colles - Tipo 1: ausencia de conminu-
dorsal o palmar y Smith ción
- IIA: reductible - Frac por compresión: con la im- - Tipo 2: conminución radial dor-
- IIB: irreductible pactación del hueso subcondral sal sin conminución del fragmen-
- Tipo III: espiculada que con- y metafisario como ocurre con to fracturado
tusiona las estructuras palmares las fracturas die-punch - Tipo 3: conminución del frag-
- Tipo IV: complejo dorsal y pal- - Frac por cizallamiento: como ocurre mento fracturado sin conminu-
mar desplazados por separado en las fracturas de Barton y de es- ción radial dorsal
- Tipo V: fractura por estallido tiloides radial. - Tipo 4: conminución de frag-
con conminución grave y gran - Frac por avulsión: como en la frac- mento distal y de la cortical
afectación de partes blandas tura de la estiloides cubital y ra- dorsal
dial.
Müller (1986) - Fracturas complejas: por mecanis- Clasificación de las fracturas in-
En 1986 se diseñó en el seno de mos de alta energía traarticulares según el número de frag-
la Asociación Suiza para el estudio mentos
de la fijación interna (ASIF/AO) Su desventaja principal es que
una clasificación aplicable a todos no considera la lesión de partes 2 fragmentos: la porción opuesta
los huesos largos. Se dividieron en blandas ni estructuras cartilaginosas a la articulación radiocarpiana
extraarticulares (Tipo A), articula- ni ligamentosas. permanece indemne (Barton)
res parciales (B) y articulares com- Clasificación Universal de la 3 fragmentos: las carillas semilu-
pletas (C). Cada tipo se dividió en Clínica Mayo (1992) nar y escafoidea se separan en-
tres subgrupos dependiendo de su Es muy simple y puede servir tre sí y del radio proximal.
complejidad. Constituye una clasi- como guía de actuación terapéutica 4 fragmentos: igual pero la carilla
ficación muy compleja y organiza- inicial y divide según la afectación ar- semilunar se fractura en un
da que por ello resulta de difícil ticular, desplazamiento y estabilidad: fragmento dorsal y otro palmar.
manejo y con interpretaciones in- - Extraarticular no desplazada (I) 5 fragmentos: gran diversidad de
terindividuales muy dispersas. y desplazada (II) fragmentos de conminución.

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