Josefa Alicia Jaimes

NOMBRES: JOSEFA ALICIA EDAD: 85 AÑOS
APELLIDOS: JAIMES
CI: CREAT: 1,2 MG/DL
HC: 039067 TFG: 41,2 ML/MIN/1.73M2
FECHA DE INGRESO: 29 08 2021 PESO 65 KG
DIRECCIÓN: CONJUNTO RESIDENCIAL VILLAS DEL
CHAMA
MOTIVO DE CONSULTA: HECHO VIAL
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 23 AÑOS DE EDAD, NATURAL Y PROCEDENTE DE MUCUCHIES, SIN COMORBILIDADES
CONOCIDAS QUIEN SEGÚN REFERENCIA DE FAMILIAR INICIA ENFERMDAD ACTUA EL DIA DE AYER A LAS 7 PM CARACTERIZADO POR Y
PERDIDA DEL ESTADO DE CONCIENCIA ALREDEDOR 2 MIN POSTERIOR A CAIDA DE MOTO EN MOVIMIENTO POR LO QUE ES LLEVADO A
AMBULATORIO DE LA LOCALIDAD DONDE REFIEREN A ESTE CENTRO.
DX DE INGRESO: TRAUMATISMO CRANEOCEFALICO SEVERO
Firma del médico (Nombre completo)
SALIDA POR: CURACIÓN: _____ MEJORÍA: _____ MUERTE: _____ AUTOPSIA: _____ OTRAS CAUSAS: _____
APELLIDOS: JAIMES
HC: 039067 TFG: 41,2 ML/MIN/1.73M2
CHAMA
EXPLORACIÓN FUNCIONAL: NIEGA PERDIDA DE PESO REFIERE
QUE HACE 14 DIAS PRESENTA TOS IN EXPECTORACION NIEGA
RESUMEN DE INGRESO DE MEDICINA INTERNA A PISO DIAFORESIS NPOCTURNA NIEGA CONVULSIONES NIEGA FIEBRE
FECHA: 04/07/21 VOMITO O DIARREA
HORA: 9:00 AM EXAMEN FISICO DE INGRESO: A LA EMERGENCIA
MOTIVO DE CONSULTA: DETERIORO NEUROLOGICO
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINO QUE SEGÚN PA 140/70 PAM 96 MMHG FC 88X FR 22 SAT 02 98
REFERENCIA DE FAMILIA INICIA ENFERMEDAD ACTUAL EL DIA
30 08 2021 POSTERIOR A CAIDA DE SU PROPIA ALTURA DE
MEDIO METRO DE ALTURA A NIVEL DE REGION OCCIPITAL SIN PACIENTE EN MALAS CONDICIONES AFEBRIL AL TACTO
PERDIDA DEL ESTADO DE CONCIENCIA POR LO QUE ACUDE A HIDRATADA CABEZA Y CUELLO NORMOCEFALA OJOS
MEDICO GERIATRA DONDE INDICA LA REALIZACION DE RX DE SIMETRICOS ESCLERAS CON LEVE TINTE ICTERICOS FOAS
CRANEO Y EN VISTA DE NO EVIDENCIAR HALLAZGOS DECIDE NASALES PERMEABLES LABIOS SIMETRICOS LENGUA CENTRADA
INDICAR LA REALIZACION DE TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA MUCOSA ORAL SECA CUELLO SIMETRICO MOVIL NO DOLOROS
DE CRANEO POR LO QUE EN VISTA DE CUADRO DE SIN ADENOPATIAS O MASA PALPAPABLES SININGURGITACION
DESORIENTACION HALLAZGOS IMAGENOLOGICOS DECIDE YUGULAR CARDIOPULMONAR TORAX SIMETRICO
REFERIR A ESTE CENTRO DONDE SE VALORA Y SE INGRESA NORMOEXPANSIBLE RUIDOS RESPIRATORIOS AUSCULTABLES
EN AMBOS HEMITORAX SIIN AGREGADOS PATOLOGICOS
DATOS APORTADOS POR FAMILIAR RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SE AUCULTAN SOPLOS
ANTECEDENTES PERSONALES: HIPOTIROIDISMO DESDE HACE 5 ABDOMEN PLANO RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES BLANDO
AÑOS TRATADO CON LEVOTIROXINA 75 MCG OTEOPOROSIS DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALAPACION SUPERFICILA NI
EN MANEJO CON CARBONATO DE CALCIO 600 MG VO OD PROFUNDA NO MASAS O VISCEROMEGALIAS EVIDENCIABLES
IMSOMNIO DE CONCILACION EN MANEJO CON ALPRAM 0,5 MG GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS EXTREMIDADES
VO EN LA NOCHE CATARATA DERECHA HACE 8 AÑOS NIEGA SIMETRICAS EUTROFICAS PULSOS DE ADECUADA AMPLITUD
HTA DIABETES MELLITUS TIPO 2 NIEGA EPILEPSIA LLENADO CAPILAR < 2 SEG NEUROLOGICO ALERTA CONSCIENTE
ORIENTACION NO EVALUABLE PUPILAS ISOCORICAS
ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRE FALLECIDO ANTECEDENTE NORMORREACTIVAS A LALUZ ARTIFICAL FUNCIONES MENTALES
DE ASMA MADRE FALLECE POR IAM A LOS 91 AÑOS SUPERIORES NO EVALUABLES PARES CRANEALES SIN
HERMANOS 10 1 FALLECE POR ECV 2 POR IAM 1 DE ELLA CON FOCALIDAD FUERZA MUSCULAR 5/5 GLOBAL SIN DEFICITI
ANTECEDENTE DE ENFEMEDAD DE ALZHEIMER 6 DE ELLOS SENSITIVO O AUTONOMICO EUTONIA SIN SIN SIGNOS
APARENTEMENTE SANOS NEGATIVOS BABINSKI NEGATIVO
HABITOS PSICOBIOLOGICOS: NIEGA HABITOS ENOLICOS

TABAQUICOS CHIMOICOS CONSUMO DE CAFEINA
DIAGSNOSTICOS DE INGRESO A ESTABILIZACION
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: HABITA EN AREA URBANA
RESIDE EN CASA 4 HABITACIONES 3 BAÑOS CONVIVE CON 1 1 TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO CERRADO
PERSONA CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS TECHO DE COMPLICADO CON HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
MACHIHEMBRADO PISO CEMTNO PAREDESDE CEMENTO FRONTO TEMPORAL IZQUIERDA
CUENTA CON ADECUADA DISPOSICION DE EXCRETAS CON 1.1 CONTUSION FRONTAL DERECHA
TODOS LOS SERVICIOS 1.2 CONTUSION TEMPORAL DERECHA
GINECOOBSTETRICOS MENARQUIA A LOS 12 AÑO CM 28/4 IVS 1.3 HEMORAGIA SUBARACNOIDEA GREENE 3 A
18 AÑOS HEMOVENTRICULO
ANTECEDENTES QUIRUGICOS EXODONCIA DE 3 PIEZAS HACE 17 1.4 FRACTURA LINEAL FRONTAL DERECHA
DIAS
2HIPOTIROIDISMO
APELLIDOS: JAIMES
HC: 039067 TFG: 41,2 ML/MIN/1.73M2
CHAMA
EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA 1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO CERRADO COMPLICADO

CON HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
PACIENTE FEMENINA DE LA NOVENA DECADA DE LA VIDA FRONTOTEMPORAL IZQUIERDO
QUIEN INGRESO CON CUADRO DE DETERIORO NEUROLOGICO
POSTERIOR A CAIDA DE SU PPROPIA ALTURA SE EVIDENCIA EN 1.1 CONTUSION FRONTAL DERECHA
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA HEMATOMA 1.2 CONTUSION TEMPORAL DERECHA
INTRAPARENQUIMATOSA FRONTOTEMPORAL IZQUIERDO CON 1.3 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA GREENE 3 A/
CONTUSION FRONTAL 20 CC Y TEMPORAL 4 CC, VALORADA POR HEMOVENTRICULO
EL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA EL CUAL NO TIENE CRITERIO 2 HIPOTIROIDISMO
QUIRURGICO PEMANENCIENDO EN AREA DE OBSERVACION 3 ANEMIA LEVE 11,5 G/DL
PMIXTA POR DOS DIAS INICIANDO MEDIDAS PARA PREVENCION
COMENTARIO ANTE PACIENTE FEMENINO DE LA 9 DECADA
DE VASOSPASMO CON NIMDIPINO EN DONDE EVOLUCIONO DE
DE LA VIDA CON COMORBILIDAD DE HIPOTIROIDISMO
MANERA SATISFARIA POR LO QUE ES TRASLADADA AL AREA D E QUIEN INGRESA BAJO EL CONTEXTO DE TRAUMATISMO
PISO 5 CRANEOENCFALICO CERRADO QUIEN PARA EL DIA DE HOY
SE ENCUENTRA EN SU TERCER DIA DE EVOLUCION
EXAMEN FISICO DE INGRESO A PISO 5
INTRAHOSPITALARIA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
PA 120/70 FC 81 FR 14 CON PATRON NEUROLOGICO ADECUADO, EN UNA
PRIMERA INSTANCIA A CARGO DEL SERVICIO DE
NEUROCIRUGIA Y VALORADA POR EL SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA EN QUIEN SE EVIDENCIO HEMATOMA
PACIENTE EN CONDICIONES CLINCAS ESTABLES AL TACTO INTRAPARENQUMATOSOS FRONTOTEMPORAL IZQUIERDO
HIDRATADA CABEZA Y CUELLO NORMOCEFALA OJOS ASI COMO CUADRO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
SIMETRICOS ESCLERAS CON LIGERA PALIDEZ DE PIEL Y EN QUIEN ESTA PENDIENTE LA REALIZACION DE
MUCOSAS FOAS NASALES PERMEABLES LABIOS SIMETRICOS TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE CRANEO CONTROL
LENGUA CENTRADA MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO PARA EVALUAR EVOLUCION DE DICHO EVENTOS ADEMAS
SIMETRICO MOVIL NO DOLOROS SIN ADENOPATIAS O MASA SE OMITE EL DIAGNOSTICO DE INJURIA RENAL AGUDA EN
PALPAPABLES SININGURGITACION YUGULAR VISTA DE NO PRESENTAR NIVELES DE AZOADOS ELEVADOS
NI DIURESIS DISMINUIDA
CARDIOPULMONAR TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE
RUIDOS RESPIRATORIOS AUSCULTABLES EN AMBOS
HEMITORAX SIIN AGREGADOS PATOLOGICOS RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS NO SE AUCULTAN SOPLOS ABDOMEN
DISTENDIDO RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES BLANDO
DEPRESIBL DOLOROSO A LA PALAPACION SUPERFICILAL NI
PROFUNDA NO MASAS O VISCEROMEGALIAS EVIDENCIABLES
GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS EXTREMIDADES
SIMETRICAS EUTROFICAS CON EQUIMOSIS EN EXTREMIDADES
SUPERIORES Y EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON EDEMA
GRADO I/IV DOLOR AL MOVIMIENTO PULSOS DE ADECUADA
AMPLITUD LLENADO CAPILAR < 2 SEG NEUROLOGICO ALERTA
CONSCIENTE ORIENTADA EN PERSONA DESORIENTADA EN
TIEMPO Y ESPACIO CON AMAUROSIS DERECHA PUPILA
IZQUIERDA ISOCORICA NORMORREACTIVA A LALUZ ARTIFICAL
FUNCIONES MENTALES SUPERIORES NO EVALUABLES PARES
CRANEALES SIN FOCALIDAD FUERZA MUSCULAR 5/5 GLOBAL
SIN DEFICIT SENSITIVO CON RIGIDEZ DE NUCA KERNING
POSITIVO BRUDZINSKI POSITIVO GLAGOW 14/15
DIAGNOSTICOS DE INGRESO A PISO 5

ORDENES MEDICAS- MEDICINA INTERNA
Ordenada Suspendida1. Solo se dará cumplimiento a aquellas órdenes escritas y firmadas en esta hoja por el Médico tratante.
2. A las 48 horas de haber sido indicada, serán suspendidas aquellas órdenes a las cuales no les ha sido señalado
04/09/2021 MANTENER EN PISO 5 A CARGO DE MEDICINA INTERNA
9:00 AM 1. DIETA E HIDRATACION
DIETA BLANDA A TOLERANCIA
HP: 1000 CC DE SOL 0,9 EV A RAZON DE 14 GTS X
HEMODINAMICO
SEDOANALGESIA:
KETOPROFENO 100 MG EV C 8 H SOS DOLOR
NO AMERITA
PROTECCIÓN GASTROINTESTINAL
OMEPRAZOL AMP 40 MG 1 AMP EN 20 ML DE SOLUCION 0,9% A LAS 6:00 AM
ONDANSETRON 8 MG EV C 8 H SOS NAUSEAS VOMITOS
2. TERAPIA ANTIMICROMICROBIANA
3. OTROS:
4. DIAZEPAM 10 MG EV SOS CONVULSION MAXIMO HASTA 20 MG AL DIA
5. LEVOTIROXINA 75 MG 1 TAB VO OD
6. CARBONATO DE CALCIO 600 MG 1 TAB VO OD
7. NIMPODIPINO 60 MG C 4 H
8. MILAX 1 MEDIDA EN MEDIO VASO DE AGUA UNA VEZ AL DIA
PARACLINICOS:
LABOPRATORIO: HC, GLICEMIA, UREA, CREATININA, ELECTROLITOS, UROANALISIS
VALORACIONES
9. CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA
10. VIGILANCIA NEUROLOGIA
USO DE TAPABOCAS CONTINUO Y CAMBIAR CADA 24 HORAS
CEBECERA A 30
MEDIDAS DE FOTOPROTECCION
MEDIDAS ANTIDELIRIUM
CAMBIO DE POSICION FRECUENTE
LUBRICACION DE LA PIEL
BARANDAS ARRIBA
MEDIDAS ANTIULCERA POR PRESION
CONTROL DE SIGNOS VITALES
AVISAR EVENTUALIDAD

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MOTIVO DE CONSULTA: DETERIORO NEUROLOGICO

HABITOS PSICOBIOLOGICOS: NIEGA HABITOS ENOLICOS

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA 1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO CERRADO COMPLICADO

DIAGNOSTICOS DE INGRESO A PISO 5

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