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Editorial

El papel de enfermería en el seguimiento de los pacientes con EPOC

The role of nursing in the follow-up of patients with COPD

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Detección de los factores de riesgo para poder intervenir sobre
(EPOC) van pasando por diferentes etapas a lo largo de su enferme- ellos. En ese sentido, es importante implementar medidas edu-
dad. Los profesionales de enfermería les acompañan durante este cativas destinadas a combatir el tabaquismo, especialmente entre
camino, adaptándose continuamente a sus necesidades y modu- las personas más jóvenes, e informar a los fumadores sobre los
lando la educación en cada momento. Su intervención incluye la beneficios de los ambientes libres de tabaco, tanto intra como
prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el seguimiento del extradomiciliarios.
paciente estable y la atención en las agudizaciones. De esta forma, • Promover el cuidado materno y perinatal.
traspasa las fronteras de la consulta o el hospital, llegando hasta • Establecer medidas educativas que minimicen las infecciones res-
el domicilio del paciente y el ámbito comunitario. También se piratorias graves durante la infancia, como la vacunación, una
extiende hasta el final de la vida, e incluso después de la muerte, nutrición adecuada y la lactancia materna.
en el acompañamiento al duelo1 . • Educación sobre intervenciones ambientales que mejoren la cali-
Los profesionales de enfermería ocupan una posición privile- dad del aire.
giada en esta tarea, dada su cercanía al paciente. Los objetivos de • Reconocer las exposiciones ocupacionales y las enfermedades
sus cuidados son prevenir la aparición de la enfermedad, colabo- pulmonares asociadas a ellas.
rar en el diagnóstico precoz, ralentizar su progresión, disminuir el
número de exacerbaciones y mejorar su pronóstico y la calidad de Con el objetivo de disminuir el infradiagnóstico7 , los profesiona-
vida2 . Además, ayudan a adaptar la vida diaria del paciente a los sín- les de enfermería representan, desde cualquier ámbito asistencial,
tomas de su enfermedad, involucrando y dando soporte a su familia un elemento activo para la detección precoz y la identificación
y a su entorno. Para conseguir todo esto, se valen de la educación activa de los pacientes. Una vez establecida la sospecha clínica,
terapéutica, un proceso educativo continuo que intenta facilitar al su papel es fundamental, solicitando y/o realizando espirometrías
paciente y a sus familiares o personas cuidadoras las competen- de calidad, para lo cual es necesario garantizar la formación en la
cias (conocimientos, habilidades y actitudes) y el soporte necesario técnica y en la interpretación de las mismas.
para integrar el tratamiento en su vida cotidiana. De este modo, la No obstante, el papel de enfermería en el seguimiento de los
educación terapéutica es un tratamiento en sí mismo y, como tal, pacientes con EPOC no se limita a la espirometría8 . Actualmente
debe incluirse en cada parte del proceso3 . las competencias de este colectivo siguen y seguirán avanzando
En el documento «Criterio de derivación en EPOC. Continuidad para continuar ofreciendo unos cuidados de calidad basados en la
de la atención», recientemente publicado, se incluye un capí- evidencia a estos enfermos. Uno de los retos en este sentido es el
tulo específico sobre el papel de enfermería en el manejo de los reconocimiento de las competencias que, en la práctica diaria, ya
pacientes con EPOC4 . Se trata de una guía práctica que ha sido ela- son realizadas por estos profesionales9 .
borada por las principales sociedades científicas que atienden a los Para planificar el seguimiento del paciente, en primer lugar
pacientes con esta enfermedad. Según se indica en la misma, las deben identificarse de una manera individualizada sus necesidades,
intervenciones y la educación sanitaria por parte de enfermería no según el momento asistencial en el que se encuentre, ya que puede
deberían diferenciarse según el ámbito de asistencia, primaria u requerirse intensificar la atención y/o adecuar el contenido10 . Así,
hospitalaria. Uno de los grandes retos es, precisamente, procurar por ejemplo, en un paciente estable, de bajo riesgo, el seguimiento
que la atención sea complementaria, bidireccional y homogénea puede ser más espaciado, mientras que si tiene una EPOC de alto
por los distintos ámbitos asistenciales por los que transita el riesgo, debería ser más frecuente e incluir la atención durante las
paciente, con el objetivo final de satisfacer sus diferentes necesi- exacerbaciones, el seguimiento más estrecho después de estas y, en
dades según el momento evolutivo, la complejidad asociada y su función de su complejidad, atención domiciliaria, atención especí-
entorno5 . fica a nivel de hospital de día, hospitalización a domicilio, activación
Las actividades de promoción de la salud y prevención de la de gestión de casos, y/o atención específica en el proceso de final de
enfermedad conforman una parte muy importante del trabajo de vida (en función de la disponibilidad de recursos según su comuni-
los profesionales de enfermería. Para lograr la prevención prima- dad autónoma). En la tabla 1 se resumen los puntos que deberían
ria, eliminando los factores de riesgo, se requieren intervenciones abordarse en la primera visita, una vez realizado el diagnóstico,
legislativas, pero dichos profesionales también pueden realizar y durante las visitas de seguimiento4,10 . Como puntos clave en el
intervenciones sanitarias, como las siguientes6 : seguimiento del paciente con EPOC, cabe destacar:

https://doi.org/10.1016/j.opresp.2024.100311
2659-6636/© 2024 Sociedad Española de Neumologı́a y Cirugı́a Torácica (SEPAR). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Tabla 1
Abordaje del paciente con EPOC

Primera visita Seguimiento

Información sobre la enfermedad Evaluar el conocimiento de la enfermedad

• Qué es la EPOC, bases anatómicas y funcionales de la Intervención para la cesación tabáquica
enfermedad, concepto de cronicidad y qué puede hacer Evitación de los factores de riesgo
el paciente para evitar la progresión y mejorar su calidad
de vida

Educación sanitaria sobre factores de riesgo que pueden Vacunación

influir en la progresión de la enfermedad • Antigripal, frente a SARS-CoV-2, neumococo, tosferina y
• Consumo activo de tabaco, tabaquismo pasivo, herpes zóster
contaminación atmosférica, exposición al humo que
generan cocinas y calefacciones (biomasa), exposición
ocupacional
Anamnesis Monitorización de síntomas
• Registro de constantes: índice de masa corporal, • Disnea: escala mMRC
saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria • Impacto en la calidad de vida: CAT
• Cálculo de consumo de tabaco actual y pasado: índice • Cuestionario de control clínico en la EPOC
acumulado paquetes-año = número de cigarrillos al día
por número de años fumando/20)
Registro de síntomas Evaluar el nivel de actividad física
• Escala de disnea mMRC • Promover actividad física y prescribir ejercicio aeróbico
• CAT + fuerza + estiramientos
• Cuestionario de control clínico en la EPOC
Cálculo del nivel de actividad física Valoración de rasgos tratables
• Mediante cuestionario breve CGPPAQ-EGPPAQ2124 • Tos y expectoración (volumen y color)
(versión española del BPAAT) y valoración del tiempo • Grado de disnea: escala mMRC
sentado (horas/día) • Desnutrición
• Sedentarismo. Técnicas de ahorro energético
• Insuficiencia respiratoria e hipercapnia
• Estado emocional. Depresión
• Situación social
Comprobar historia de exacerbaciones Promoción de alimentación saludable. Evaluar estado
Revisar la medicación prescrita nutricional
• Suplementar si es necesario
Monitorización de función pulmonar
• Espirometría de calidad
Valoración de fenotipo
• Agudizaciones previas, nivel de eosinófilos en sangre
Control de comorbilidades
Tratamiento farmacológico y no farmacológico
• Efectos secundarios de fármacos (broncodilatadores,
corticoides, azitromicina, antibióticos
nebulizados/inhalados, morfina)
• Terapias respiratorias domiciliarias: oxigenoterapia,
ventilación mecánica no invasiva
• Educación terapéutica
Evaluar la técnica inhalatoria y el grado de adhesión (test TAI)
Exacerbaciones y hospitalizaciones desde la última visita
Identificación de signos y síntomas de exacerbaciones y cómo
tratarlas a tiempo
Garantizar la continuidad sanitaria y la conciliación de la
medicación

BPAAT: Brief Physical Activity Assessment Tool; CAT: COPD Assessment Test; mMRC: modified Medical Research Council; TAI: test de adhesión a los inhaladores.
Fuente: elaboración propia; adaptado de SEMERGEN, SEPAR, semFYC, SEMG, SEFAC, GRAP4 y Gómez Neira et al.10 .

• El paciente debe saber que tiene una EPOC y cómo limitar/mejorar Financiación
su progresión.
• La educación sanitaria y las intervenciones de enfermería, indi- Nada que reseñar.
vidualizadas e integradas dentro de un programa de atención y
seguimiento, son fundamentales para conseguir los objetivos.
• La intervención para la deshabituación tabáquica es prioritaria en Contribución de los autores
la atención al paciente con EPOC.
• Es importante revisar la técnica inhalatoria y el grado de adhesión Todos los autores han contribuido intelectualmente por igual a
en cada visita. la elaboración del trabajo, reúnen las condiciones de autoría y han
• Es relevante reconocer de manera precoz los signos y síntomas aprobado la versión final del mismo.
de una exacerbación y cómo actuar.

Conflicto de intereses
En conclusión, los profesionales de enfermería y sus cuidados
son capaces de vertebrar y sostener todo el camino que recorre el Marta Padilla Bernáldez no declara conflicto de intereses.
paciente con EPOC y su entorno. Están presentes en todo el proceso Marta Villanueva Pérez no declara conflicto de intereses.
de atención y tienen el potencial de liderar cada una de sus partes, Javier de Miguel-Díez ha recibido honorarios y financiación
actuar con autonomía y participar en la toma de decisiones. de AstraZeneca, Bial, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Esteve, FAES,

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tuto español de investigación enfermera y consejo general de enfermería
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consejogeneralenfermeria.org/profesion/competencias-enfermeras/send/
70-competencias-enfermeras/1523-competencias-ambito-de-continuidad- ∗ Autor para correspondencia.
asistencial-o-enlace-en-la-atencion-al-paciente-cronico-15-07-2021
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