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Fisura anal o enfermedad fisuraria del ano

Definición.- Ulcera traumática en piel y mucosa del canal anal que condiciona una hipertonia del
esfínter anal.
Etiología.-
- Constipación
- Hábitos alimentarios (especialmente alimentos condimentados)
- Embarazo (estreñimiento)
Clasificación.-
- Aguda
- Crónica
Manifestaciones clínicas.-
Fisura Aguda.
- Dolor
- Prurito y sangrado anal
- Constipación
- Ulcera en radio 6 y 12
- Hipertonía esfinteriano.
Fisura Crónica.
- Plicoma anal centinela
- Papilas hipertroficas
Diagnostico.- Historia clínica y examen proctologico.
Diagnostico diferencial.-
- Enfermedad de Crown
- Ulceras tuberculosas o sifiliticas
- Ulcera anales con HIV (+)
- Lesiones traumáticas por abuso sexual
- Cáncer anal.
- Empalamiento (introducción de objetos extraños por orificios naturales)
Tratamiento.- Quirúrgico, esfinterotomia lateral interno (agudas) y fisurotomia (crónica)
Fisuras anales que no ceden al tratamiento medico o fisuras secundarias a una enfermedad van a
cirugía.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

CONCEPTO DE DIVERTÍCULO. Formación sacular de la pared del tubo digestivo, puede haber 2
clases:
El divertículo verdadero formado por las 3 capas de la pared intestinal mucosa, muscular y
serosa.
El divertículo falso, formado por mucosa y serosa.
Es la enfermedad diverticular a la que nos referiremos:

EDAD Y FRECUENCIA. Mayores de 40 años, aumenta con la edad (en EEUU entre el 10 y 20% de la
población de mayores de 40 años es frecuente y parece que el tipo de alimentación influye)

ETIOPATOGENIA. No está totalmente aclarada y solo factores conocidos como el factor alimentario
que provoca la hipertrofia muscular, el factor neurogénico (tensión nerviosa, stress) que actúa
sobre la hipertonía muscular, aumento de la presión intraluminar y formación de divertículos.
Tanto el factor alimentario como el neurogénico actúan sobre la hipertonía muscular que provoca
hipertrofia muscular que actúa sobre el aumento de la presión intraluminar, y esta provoca la
formación de los divertículos.

ANATOMÍA PATOLÓGICA. Tenemos:


Forma atrófica que es poco frecuente.
Forma hipertrófica que es la más frecuente. Hay hipertrofia de la capa muscular, presencia de
divertículos en relación con orificios vasculares, ahí mas se provocan los divertículos.
3. Acortamiento y disminución del lumen del colon
4. Procesos inflamatorios diverticulares y peridiverticulares.
5. Estenosis u obstrucción.
6. Perforación MANEJO
7. Fístulas QUIRÚRGI
8. Abscesos y peritonitis
CO
CLASIFICACIÓN DE LOS DIVERTÍCULOS. Tenemos:

La enfermedad diverticular sintomática complicada de manejo a veces endoscópico o


quirúrgico, la hemorragia puede sangrar, perforación y dar abscesos y peritonitis, obstrucción y
fístulas.
La enfermedad diverticular asintomática

CUADRO CLÍNICO.

1. Dolor abdominal de preferencia en fosa ilíaca izquierda y área supra púbica (en hipogastrio)
2. Alteraciones del tránsito, puede haber diarreas y constipación en forma alterna.
3. Hemorragia digestiva.
4. Fiebre y a veces en laboratorio leucocitosis
5. Síntomas de complicaciones. La enfermedad diverticular no complicada y la complicada de
obstrucción intestinal baja, de peritonitis difusa generalizada o localizada (el absceso) y de
fístula puede haber fecaluria, neumaturia, etc.

DIAGNÓSTICO. Lo hacemos mediante la elaboración de una buena historia clínica, luego podemos
recurrir a los estudios complementarios: radiología, enema baritado, angiografía selectiva y
fistulografía, colonoscopía y laparotomía exploradora.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Fundamentalmente con cáncer de colon, (a veces pueden coexistir


tanto la enfermedad diverticular como el cáncer de colon).

TRATAMIENTO. Inicialmente es médico y tenemos una forma asintómatica y simple y la


hemorragia digestiva que pueden ser tratadas médicamente.
Primer régimen: dieta blanca rica en residuos, prescribir antiespasmódicos, sedantes (por el stress
nervioso) corrección de la constipación (no hay que dar laxantes) si el sangrado es muy intenso
transfusión de sangre y modificar hábitos de vida perjudiciales.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Indicaciones


CIRUGÍA ELECTIVA. En la enfermedad diverticular, es decir ya pasó el sangrado y todo, cuando hay
ataques recurrentes de diverticulitis (proceso inflamatorio de la enfermedad diverticular)
deformidad y persistencia del colon, posibilidad de coexistencia con cáncer de colon, masa palpable,
crisis severa en enfermos de menos de 50 años, sangramientos repetidos en especial si fueron
severos, enfermedad diverticular asociado a síntomas urinarios donde se descarta otra etiología,
enfermedad diverticular y fiebre de origen indeterminado, fracaso o dificultad para controlar
médicamente la crisis inflamatoria, es decir el tratamiento médico no da resultado y finalmente
enfermedad diverticular asociado a pólipos.
La técnica quirúrgica habitualmente una cirugía electiva resección de uno o mas segmentos de
colon con anastomosis inmediata y a veces colectomía total con iliorectoanastomosis cuando la
indicación está fundamentada en hemorragia repetida y puede presentar divertículos en todo el
colon.

CIRUGÍA DE URGENCIA. : cirugía de urgencias, cuando hay una obstrucción aguda, cuando hay
perforación con peritonitis difusa o localizada y una hemorragia masiva incontrolable.

1 Cuando hay perforación del divertículo sigmoideo con peritonitis difusa o localizada se debe
hacer:
 Una sigmoidectomía, operación de Hane con colostomía, sutura de la perforación y
transversostomía
 Exteriorización del asa perforada
 Cuando hay hemorragia masiva incontrolable hacemos colectomía parcial que está
involucrando al lugar del sangrado.
 Colectomía total cuando todo el colon está comprometido y no se localiza un sangrado
específico.
 Cuando hay una obstrucción intestinal aguda (habitualmente se obstruye el sigmoides)

ALTERNATIVAS. Se puede hacer una transversostomía (se casa el transverso y por debajo se pasa
un tubo de drenaje de latex para que no se entre) y se hace descansar el colon distal.

Otra sección con anastomosis diferida, operación de Hare sacar el sigmoides (que
generalmente se obstruye) y se hace sigmoidectomía y luego se hace colostomía y se sutura
entonces hay un ano contranatura y después de 2 o 3 meses se vuelve hacer la anastomosis.
CIRUGÍA DIFERIDA. Se puede hacer cuando hay fístula o post cirugía de urgencia.

CIRUGÍA DIFERIDA. Se puede hacer cuando hay fístula sigmoideovesical en 3 tiempos


1. Transversostomia
2. Se descomprime se saca el sigmoides
3. Se sutura y después de 15 días se cierra la sutura
Fistula sigmoideovesiointestinal, luego de poscirugía de urgencia (se ha operado de urgencia se ha
salvado la emergencia y recién se planea la resección del segmento comprometido con anastomosis
termino terminal; se ha resuelto la primera cirugía por colonoscopia consiste en la región del
divertículo que ha sangrado del sigmoides el cual consiste en anterogonal, sigmoidostomia y con
anastomosis termino terminal con paciente preparado).
Abscesos hepáticos
Definición.- Colecciones supuradas únicas o múltiples que se localizan en el parénquima hepático.
Etiología.-
1. Piogenos provocados por anaerobios o flora mixta o polimicrobiana
2. Amebianos (ameboma)
3. Neoformaciones infectadas (tumores)
4. Criptogenetico o idiopatico
Clasificación.-
1. Abscesos piógenos, secundarios a árbol biliar
2. Sistémicos, pacientes inmunodeprimidos con septicemia
3. Sistema venoso portal.
4. Contigüidad por vecindad
5. Empiema de base derecha
6. Pos traumático
7. Criptogenético o idiopatico

Manifestaciones clínicas.-
- Fiebre elevada (fiebre en aguja)
- Escalofrios y sudoración
- Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen
- 60% hepatomegalias
- Ictericia 20- 30% de casos de acuerdo a origen biliar
- Signos pleuro pulmonares de acuerdo a la localización (si el absceso esta localizado en la
parte superior del hígado, existe contacto con el diafragma y hay derrame pleuro pulmonare)
- Hiporexia, pérdida de peso y malestar general.
Diagnostico.- Historia clínica.
Diagnostico diferencial.-
- Pleuroneumonía basal derecha
- Síndrome febril en estudio
- Hepatitis
- Causas que originan absceso hepático. (colangitis, coledocolitiasis, empiema vesicular)
- Lesiones quisticas del hígado.
Exámenes complementarios.- Hemograma, glicemia, creatinina, NUS, proteínas, tiempo de
protrombina, coagulación, sangría, fosfatasa alcalina. Punción del absceso bajo.
Ecografía, TAC, hemocultivo
Gabinete, radiografía de tórax y abdomen, TAC, ERCP (Colangio pancreotografía retrógrada)
Complicaciones.-
- Sepsis
- Insuficiencia hepática, produce ruptura y provoca peritonitis
Tratamiento.- Quirúrgico, drenaje por laparotomía exploratoria.

VOLVULO DE SIGMOIDES
También llamado Dolico-megasigma, pero cuando el transverso esta en aumento es Dolico-
megacolon.
CARACTERISTICAS ANATOMICAS DEL SIGMOIDES:
- El meso se implanta en forma de S italica
- El colon derecho
- El colon izquierdo
DEFINICION:
Es la torcion del colon sigmoide sobre su eje mesenterico que lleva al principio a una obstrucción
del tránsito intestinal y posteriormente compromete a la cavidad del ano.
Cuando compromete la vitalidad del sigmoides se llama Asa no viable.
ETIOLOGIA.
1. Estreñimiento crónico
2. Aumento de diámetro y longitud del asa (Dolico-megacolon de Altura) en La Paz-Oruro-Potosí
la altura influye en la formación de gases, nacemos con colon de 20-30cm mas y llega hasta
1,80-1,90cm aprox.
3. Predisposición genética
4. Nuestra alimentación es rica en HC (hidratos de carbono)
5. Disminución de Presión atmosférica en altura
6. Mayor expansión de gases
7. Factor racial, por predominio en población Indígena y de campo (rural)
8. Edad. Es mas frec. En pacientes de edad avanzada (50-70 años)
9. Enfermedad de Chagas (tripanosoma cruzi)

CLASIFICACION.
 Dolico-megacolon de Altura o Andino
 Dolico-megacolon chagasico
 Dolico-megacolon Idiopático (no se sebe la causa)

CUADRO CLINICO.
- Dolor de inicio lento, tipo cólico con gran distensión abdominal asimétrica (signo de Von Whal)
- Hay constipación temprana
- Ruidos hidroaereo (al principio denominado De lucha y luego Silencio abdominal porque el
intestino a sido vencido)
- Vómitos tardíos, dependera de la competencia e incompetencia (cuando pasa el contenido
hacia el Íleo intestinal y posteriormente hacia vias mas altas) de la válvula Ileo-cecal.
- Paciente deshidratado y se debe realizar Tacto rectal (hay la presencia de ampolla vacia y
estrias mucosanguinolentas en el dedo, eso sugiere sufrimiento del ano- Colon no viable)
Luego se hace 2º tiempo de operación de Jar-Ley, donde se hace colonoscopía de tipo temporal.
DIAGNOSTICO.
Elaboración de una buena historia clinica apoyado de Exámenes de laboratorio y gabinete.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
 Ileo de tipo funcional
 Ileo paralítico, por Alt. Hidroelectrolitica (K+)
 Obstrucción intestinal alta
 Fecalota (impactación fecal)
 CA de colon
 Colecistectomía
Y en general todas las causas del abdomen agudo es de tratamiento quirurgico.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
 Laboratorio (leucocitosis, electrolitos)
 Serología para chagas
 Examenes de gabinete como Radiografía simple de abdomen de pie (hace el diagnostico),
radiografía de vólvulo (signo en “grano de Café”)
 Rectosigmoidoscopia diagnostica y a veces terapéutica (porq a veces resuelve el vólvulo)
También el Diagnostico se hace con Colon por enema y pasa luego a cirugía.
COMPLICACIONES.
Necrosis, cuando hay necrosis del tejido intestinal-el Volvulo es no viable. Cuando esta asi se hace
una operación de Jar-ley o colonoscopia.
TRATAMIENTO.Se debe hidratar al paciente y luego derivar al paciente a hospital de 2º-3º nivel.
1. NPO (nada por via oral)
2. Signos vitales
3. Balance hidroelectrolitico
4. Sonda vesical, para control de Diuresis en pacientes Deshidratados
5. Sonda nasogastrica
6. Via periférica central (tener buena via de acceso)
7. Reposicion hidroelectrolitica puede ser: Espasmo-Analgesicos, Antespasmodicos y
Antibióticos profilacticos.
8. Valoracion anestésicas pre-operatorias
9. Consentimiento informado y firmado por el paciente y familiares.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
- DEVOLVULAR, cuando no hay compromiso de la vascularizacion del colon, hay buen aspecto
del intestino, solo se da la vuelta y se deja asi, pero depende mucho de la edad, en pacientes de
edad avanzada tiene otras enfermedades (diabetes, arterioesclerosis, reumatismo, cirrosis
hepatica), a veces conviene Devolvular.
- SIGMOIDECTOMIA, cuando el asa es viable (no hay necrosis, ni compromiso visceral) y
anastomosis termino-terminal.
- OPERACIÓN DE HARDMAN (Ano-contranatura), cuando el intestino no es viable, hay
necrosis y esta edematizado se hace:
 Sigmoidectomia
 Colonostomia temporal
Después de 2-3 meses se hace la Anastomosis, que es el 2º tiempo de la operación de hardman.
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS.
 Fístulas intestinales
 Absceso de pared
 Eventración
 Desequilibrio hidroelectrolitico
COMPLICACIONES DEL MANEJO DE LA COLOSTOMIA.
1. Dermatitis, irrita la piel y para evitar se pone Spray de Aluminio
2. Necrosis, a veces hay que volver a reoperar
3. Infección alrededor de la ostomia
4. Invaginación
5. Eventración por la herida
6. Estenosis, hay que dilatar con dedo (vaselina) porque el músculo actúa como si fuera
esfínter.
7. Closidencia

Hidatidosis hepática
Definición.- Infestación del parénquima hepático por el platelminto Echinococcus granulosus.
Etiología.-
- El hombre es un huésped intermediario accidental del parásito en su ciclo evolutivo que se
introduce en el organismo a través del tubo digestivo y por el sistema porta llega al hígado, en
ocasiones pasa este filtro y pasa al pulmón.
Clasificación.-
- Único o múltiples
- Simple o complicado (ruptura del quiste, se produce siembra peritoneal del quiste y produce
un shock anafiláctico, complicación es la compresión)
- Central o periférico
- Topográfico (lóbulo derecho, izquierdo o bilateral)
Manifestaciones clínicas.-
- Dispepsia inespecífica
- Dolor en cuadrante superior derecho o dorso de acuerdo a la topografía del quiste
- Ictericia
- Hepatomegalia
- Masa palpable según tamaño ylocalización del quiste
- Adinamia y malestar general
- Síndrome alérgico (shock anafilactico, cuando existe ruptura del quiste)
Diagnostico.- Historia clínica.
Examenes de laboratorio e histopatologico
Diagnostico diferencial.-
- Tumor hepático
- Hidroxvesicular (vesicula hidropica grande)
- Tuberculoma
- Absceso amebiano
- Malformaciones diafragmaticas
Exámenes complementarios.- Laboratorio. Serología inmuno electroforesis – arco 5, aglutinación
del latex, ELISA, PCR (proteína de reacción de cadena corta)
Gabinete, radiografía de abdomen y de torax, ecografía, TAC.
Complicaciones.-
- Infección del quiste
- Fístula biliar, fístula torácica
- Ruptura
- Compresión
- Shock anafiláctico
Tratamiento.- Medico albendazol 10 mg/kp/día antes de cirugía.
Quirúrgico, laparotomía subcostal derecho, después seguir con tratamiento de albendazol.
Litiasis vesicular o colelitiasis
Definición.- Presencia de uno o varios cálculos en el interior de la vesícula.
Patología prevalerte, más frecuente en mujeres, paciente más joven 12 años, paciente de 92 años,
mientras aumenta la edad aumenta la posibilidad de colelitiasis y la mayor frecuencia es a los 40
años y va aumentando.
Etiología.-
- Predisposición familiar.
- Sexo, mas frecuente en mujeres
- Embarazo
- Obesidad
- Raza (indioamericana)
- Edad (mayores de 20 años y con la edad aumenta la frecuencia)
- Cirrosis hepática
- Hemólisis (anemia hemolítica, malaria)
- Enfermedad ileal (se altera el circuito de la bilirrubina enterohepática)
- Diabetes mellitus
- Nutrición parenteral total
- Vagotonía (la que se hace para curar la úlcera peptica gastroduodenal)
- Hiperlipoproteinemia tipo IV
Tres factores intervienen en la aparición del cálculo:
1. Alteraciones físico químicas de la bilis, para la producción de la bilis existe un triangulo de
Admiral small, formado por agua, lecitina y sales biliares, colesterol, el colesterol tiene que
estar bien disuelto en las sales biliares y el agua, cuando no existe una buena solución entre el
agua y las sales biliares se produce la precipitación micelar y de esta forma va creciendo el
cálculo
2. Estasis biliar
3. Infección.
Clasificación de los cálculos.-
- Según la composición de la bilis
 Cálculos de colesterol (se lo saca del medio húmedo se seca y se destruye fácilmente,
10%
 Cálculos pigmentarios (principalmente los de bilirrubinato de calcio, el que da la
dureza, lito), 10%
 Cálculos mixtos, es aproximadamente el 80% de los casos.
Manifestaciones clínicas.-
- Pacientes que tienen cálculos asintomáticos, casi el 80%.
- Cálculos sintomáticos no complicados que duelen pero luego pasa (cólico biliar, cólico
vesicular)
- Cálculos sintomáticos complicados, que da la colecistitis aguda litiasica.
Diagnostico diferencial.-
- Colecistitis crónica.
Exámenes complementarios.- Ecografía. (número de cálculos, el tamaño, forma)
Complicaciones.-
- Colecistitis crónica litiasica
- Colecistitis aguda litiasica
Criterios de referencia, referir antes de que se presente las complicaciones y que migre al colédoco
y produce colédoco litiasis, y que provoque una pancreatitis aguda, además puede producir el
cáncer de vesícula. Paciente que tenga colelitiasis ya sea asintomático debe ser operado para evitar
el cáncer de vesícula.
FECALOMA
DEFINICION. Es acumulación del material fecal en el recto y parte de sigmoide. Es complicación del
megacolon chagasico.
La consistencia varia desde Dura-fetida, Blanda y Pastosas.
ETIOPATOGENIA.
 Estreñimientos habituales (A veces algunos ancianos se les olvida ir al baño)
 Postración e inactividad
PRESENTACION CLINICO.
1. Constipación pertinaz
2. Obstrucción intestinal por el fecaloma
3. Signo de Godet + (impresión digital)
4. Signo de Yersuni (masa ovoidea inmóvil)
TRATAMIENTO. La masa radiografica como “miga de pan”
- Enema Murphy (por proctoclisis)
Y si no sede con enema Murphi, se hace Extracción manual bajo anestesia regional o general con 1
solo dedo.
CRIPTITIS
La criptitis provoca la fisura anal, abscesos y hemorroides. Criptas de morgagni, es un proceso
infeccioso que se produce por la disposición anatómica que tiene en forma de nidos de paloma y
también se puede deber a traumatismos persistentes por ejemplo el esfuerzo del estreñimiento de
las deposiciones y también la presencia de los túbulos glandulares por eso se produces.
HEMORROIDES
Enfermedad hemorroidal una de las causas es la criptitis.
Otros nombres: Hemorroides, varices anales o anorrales
DEFINICION.
Es la dilatación patológica de los plexos venosos hemorroidales submucosos y subcutáneos.
ETIOLOGIA.
Podemos indicar
- factores predisponetes: herencia y constitución física (obesos con mayor predisposición a esta
patología).
-factores desencadenantes: tenemos la constipación persistente, la ocupación de personas que
están permanentemente de pie, la obesidad, el embarazo (3 problemas se pierde un diente, muchas
varices y algunas hemorroides), también la ingesta de anticonceptivos orales; hábitos alimenticios
(alimentos especialmente pobres en residuos) y trastornos metabólicos que también pueden ser
como factores desencadenantes de las hemorroides.
CLASIFICACION.
 hemorroides externas. Dilatación del plexo hemorroidal subcutáneo.
 hemorroides internas. Dilatación del plexo hemorroidal submucoso
 hemorroides mixtas. Combinación de las anteriores, dilatación tanto del plexo submucoso
como subcutáneo.

Cada grupo de estos tipos de hemorroides tanto internas como externas se clasifica en:
hemorroides internas complicadas o externas complicadas y no complicadas.
Las hemorroides internas no complicadas se clasifican según los hallazgos físicos:
 grado1.protrusion leve en el anoscopio (es el aparato que se deja dentro del ano)
 grado2.protrusion notable en el anoscopio.
 grado3.protrusion durante la defecación que se reduce espontáneamente o por
manipulación del paciente, a veces en paciente viene y te dice cuando hago la defecación se
salen mis hemorroides pero después con mi dedo también lentamente con el papel
higiénico lo introduzco.
 grado4. succión hemorroidal, protrusión no reductible con trastornos isquémicos
Los hemorroides complicadas internos se pueden complicar con sangrado lo más frecuente y la
externa con trombosis hemorroidal.
CUADRO CLINICO.
No complicados de las hemorroides internas: tricomas anales (prurito, humedad anal).
Las complicadas de las hemorroides internas: trombosis, dolor, prurito, humedad, cesación de
cuerpo extraño, sangrado en la región anal.
No complicadas de las hemorroides externas. Prurito sangrado anal mínimo y esporádico.
Las complicadas de las hemorroides externas. Prurito, sangrado, dolor, humedad y cuerpo extraño
en la región anal.
DIAGNOSTICO.
Siempre es clínico y mediante el examen de tipo proctológico se debe hacer en posición de SIM o
GENOPECTORAL; primeramente hacer una observación de la región anal y perianal, luego en forma
muy delicada la introducción del dedo índice del examinador si es muy doloroso hay que
suspender, y ver si no existen paquetes hemorroidales externos si son paquetes hemorroidales
internos introducción del dedo en forma muy delicada y generalmente existe una hipertonía del
esfínter anal debido al dolor ,la palpación de los paquetes hemorroidales internos o externos de
acuerdo al radio de las manecillas del reloj, si tengo un paquete anal externo esta en radio de las
siete, doce, seis, tres y nueve, de acuerdo a esto se va clasificando las hemorroides.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Hemorroides externas: condiloma acuminado (enfermedad de transmisión sexual), tuberculosis
anal, abscesos perianales, tumores y enfermedad de cronw.
Hemorroides internas: prolapso rectal, pólipos rectales, papila hipertrófica prolapsada, cáncer de
recto y varices rectales por hipertensión portal secundaria a una cirrosis hepática.

TRATAMIENTO.
El manejo médico en general a veces es de las hemorroides no complicadas, dar dieta abundante en
fibra, restricción de irritantes y alcohol, evitar lo irritantes como el ají, locoto, cebolla cruda y el
alcohol ningún tipo de alcohol, y el aumento de ingestión hídrica mas liquido.
También está dirigido a mejorar los hábitos de vida, evitar sedentarismo, disminuir tiempo
defecatorio y aseo posdefecatorio suave, recomendar al paciente que no entre al baño con nada que
los distraiga.
Baños de asiento con manzanilla porque tiene valor antiinflamatorio, debemos indicar
antihemorroidales en crema y aplicar dos a tres veces al día, tenemos el hemorzan, sheriprof en
crema, hemorroidil. Y también si son varices internas antihemorroidales en supositorio aplicar
cada doce horas, debemos mejorar la evacuación dando vaselina liquida una cuchara cada ocho
horas se puede dar vaselagar, laxagar. También si en caso que el paciente va ir a cirugía pedirle que
ya no ingiera alimentos.
El tratamiento quirúrgico consiste en la hemorroidectomia cerrada o sea extirpar el hemorroides y
suturar con calma.
Cirugía de urgencia. Indicación en hemorroide externa trombosada que duele mucho, hemorroide
interna grado cuatro, hemorroides mixtas complicadas esa es cirugía de emergencia
Cirugía electiva o programada. En hemorroides refractarias al tratamiento médico o sea no han
mejorado con el tratamiento médico. También se opera cuando tiene más de cuatro episodios
sintomáticos por año, sangrados importantes de hemorroides internos que lleven a una anemia y se
debe operar, asociación de otras patologías anales quirúrgicas que tenga por ejemplo una fisura
anal donde se lo debe operar, hemorroides internas grado 1-2 que pueden ser tratadas en forma
ambulatoria con ligadura con banda elástica o fotocoagulación con láser pero eso lo hace el
proctólogo.
Colecistitis Crónica

Definición.- Patología inflamatoria de la pared vesicular generalmente de evolución crónica, con


episodios sintomáticos interecurrentes.
Etiología.-
- Litiasis vesicular en 95% de los casos.
Clasificación.-
- Colecistitis crónica litiasica.
- Colecistitis crónica alitiasica. 5%
Manifestaciones clínicas.-
- Dolor tipo cólico, localizado en el hipocondrio derecho del abdomen con o sin irradiación
hacia el dorso y al hombro derecho, puede acompañarse de nauseas, vómitos, alzas térmicas
y escalofríos.
- Antecedentes de cuadros dolorosos similares o dispepsias.
- Alteraciones de dispepsia abdominal inespecífica o simplemente intolerancia a grasas.
- Dolor y defensa muscular en hipocondrio derecho a la palpación.
Diagnóstico.- Historia clínica, exámenes de gabinete.
Diagnostico diferencial.
- Pancreatitis aguda
- Colecistitis aguda
- Apendicitis aguda
- Enfermedad ulcero peptica
- Ovarios, embarazos ectopicos
Exámenes complementarios.- Hemograma, glicemia, creatinina.
Complicaciones.-
- Colecistitis aguda
- Coledocolitiasis
- Escleroatrofia
- Pancreatitis aguda
- Fistula bilio digestiva
- Cáncer de vesícula.
Tratamiento.- Quirúrgico, colectectomía laparoscopica de elección o una colestectomia abierta o
convencional con incisión de Cochet subcostal.

CRIPTITIS
Definición
Es la infección de las criptas de Morgagni, y la sintomatología que da es el dolor anal y el prurito
anal; el tratamiento es médico de la criptitis, medidas generales: el aseo con papel suave, no estar
estreñido, no estar con diarreas, no ingestión de alimentos ricos en irritantes (ají, locoto, cebolla
cruda),el alcohol. El tratamiento quirúrgico es la criptotomia y la criptectomía.
ABSCESOS ANORRECTALES O ANALES
Definición
Se puede definir como la colección purulenta de las paredes del ano recto y o de los espacios
anorrectales.
Etiología
Colección purulenta que puede comenzar generalmente de las criptas casi en el 100% y no críptico
puede ser la colitis ulcerosa, cáncer ulcerado, cuerpos extraños, etc; los microorganismos que
intervienen en la infección de estos procesos de abscesos anorrectales son en general la Eschericha
coli, el Estreptococo Fecalis, anaerobios y raras veces el bacilo de Koch.
Clasificación
 Superficiales: son perianales o subcutáneos, el isquioanal y el retroanal.
 Profundos: tenemos el pelvisrectal, el retrorectal, y el submucoso.

Cuadro Clínico: Sintomatología


Superficiales: Son los anales
 Dolor preciso intenso siempre en región anal baja.
 Hay escaso compromiso del estado general.
 Fiebre es baja.

Profundos: Son los rectales


 Dolor profundo vago, intenso, rectal, e inclusive hipogastrio.
 Grave compromiso del estado general
 Fiebre alta.
 Inclusive puede provocar retención urinaria ( el paciente no puede orinar)

Diagnóstico

Colecistitis Aguda

Definición.- Inflamación aguda la pared vesicular., que se desencadena por una obstrucción del
vacinete u obstrucción del vaciado de la vesícula hacia la vía biliar.
Etiología.-
- Presencia de uno o varios cálculos en el interior de la vesícula.
- Que se desencadena por una obstrucción del vacinete u obstrucción del vaciado de la vesícula
hacia la vía biliar. Después existe una inflamación aguda de la vesícula. Enclavamiento de
cálculo en el vacinete.
Clasificación.-
- Litiasica, obstrucción del cístico por cálculo impactado en bacinete o en cístico en el 90 – 95%
de los casos.
- Alitiasico,
 Tumoral, cáncer de vesícula
 Vascular, trombosis de la arteria cística
 Traumatico, por desgarro del conducto cístico
 Séptico, paciente politraumatizado, grandes quemados, o en pacientes con pancreatitis
aguda que presentan un estado de septicemia.
Manifestaciones clínicas.-
- Dolor abdominal intenso continuo en hipocondrio derecho y/o epigastrio con o sin irradiación
al dorso y al hombro derecho
- Nauseas y vómitos, alzas termicas, escalofríos, diaforesis.
- Contractura en hipocondrio derecho.
- Palpación de fondo vesicular maniobra de Murphy +
- Sin antecedentes de colico biliares previo, puede debutar como colecistitis aguda.
Compromiso del estado general y ligera ictericia secundario al proceso infeccioso que se
desarrolla en la vesícula.
Diagnostico.- Cuadro clínico y exámenes de gabinete
Diagnostico diferencial.-
- Enfermedad ulcero péptica
- Pancreatitis aguda
- Apendicitis aguda
- Colico intestinal
- Colico rrenoureteral
- Colico renal
- Neumonia basal derecha
- Infarto agudo de miocardio (cara diafragmatica)
- Aneurisma de aorta abdominal
- Infarto mesenterico.
Exámenes complementarios.- Laboratorio, leucocitosis con desviación a la izquierda, Aumento
del valor normal de la amilazemia en las primeras 24 horas, bilirrubina total ligeramente
aumentada, fosfatasa alcalina elevadas.
Gabinete estudio ecográfico de vesícula, vía biliar, páncreas , riñón y bazo. Nos da el diagnostico ,
con engrosamiento de la pared,, contenido denso, y el número de cálculos, el calibre de la vía biliar
(normal de 4- 5 mm de calibre).
Tratamiento.- Medico inicialmente (hidratar al paciente , calmar el dolor, sonda nasogastrica en
caso de vómitos incoercibles, espasmo analgésicos, ATB)
Complicaciones.-
- Perforación
- Plastrom y absceso perivesicular
- Perforación biliperitoneal
- Absceso hepático
- Fístulas bilio hiliar (comunicación de vesícula y coledoco)
- Fístula bilio digestiva , primera es a duodeno.

Tratamiento quirúrgico colecistectomia laparoscopica y colecistectomia abierta o convencional y


minilaparotomía.
FÍSTULAS ANALES O FÍSTULAS ANORRECTALES
Definición
Podemos definirlo como al trayecto anormal que comunica una cripta de Morgagni con las
superficies cutáneas anoperineales o con el lumen rectal.
Etiología
Generalmente en su etiología son secundarios a abscesos de origen críptico en la mayoría de los
casos o sea se deben a una criptitis su respuesta es secundaria a fistulitis fistulización de procesos
ulcerativos del recto como por ejemplo el cáncer rectal, la enfermedad de Nicolas y Haved, rectitis
actínica (se refiere a las irradiaciones del recto) y finalmente secundarias a traumatismos
(desgarros obstétricos), empalamientos ( a veces hay asaltos) y cuerpos extraños enclavados es
muy frecuente esta patología de las fístulas anales.
Clasificación
Según la ubicación del orificio secundario:
 Rectoperineal
 Rectoanal
 Rectorectal

Según la relación del trayecto del aparato esfinteriano:


 Intraesfinteriano
 Transesfiner
 Extraesfinteriano
 Supraesfinteriano

Según la dirección y número del trayecto:


 Simples
 Complejas

Diagnóstico y tratamiento
 En el diagnóstico en el exámen proctológico existe una visualización del orificio
secundario, generalmente existe pus
 Palpación
 En ocasiones se puede realizar una cateterización del trayecto fistuloso; tiene un periodo
de crisis aguda y otro de remisión (por el orificio a veces hay salida de contenido purulento
1 mes -2 meses)

El tratamiento es quirúrgico se hace una fistulotomía y fistulectomía

FISURA ANAL
Definición
Ulcera fusiforme del conducto anal que produce crisis dolorosa en relación con la defecación.
Etiología
Es generalmente de origen críptico.
Cuadro Clínico
En cuanto a la sintomatología podemos indicar que existe:
 Dolor que es el síntoma principal y característico provocado por la defecación y
mantenido por tiempo variable por el espasmo esfinteriano.
 A veces hay sangramiento que es escaso.
Diagnóstico
El diagnóstico se lo hace con el examen proctológico a la inspección se puede observar un papiloma
centinela y se debe realizar el tacto rectal ( siempre se debe hacer el tacto rectal)que es muy
doloroso con hipertonía esfinteriana, se realiza también una anoscopía con el anoscopio y se puede
observar una úlcera fusiforme de bordes lisos, fondo limpio y una papila hipertrófica.
Diagnóstico diferencial
Con el carcinoma epidermoide que tiene bordes levantados e irregulares, consistencia firme que
infiltra a tejidos vecinos.
También debemos tomar en cuenta las úlceras en agranulocitosis y leucemia, úlcera irregular de
bordes congestivos y fondo sucio
Ulcera por tuberculosis estas son indoloras, amplias, irregular, bordes extendidos y violáceos.
También debemos tomar en cuenta una patología que ya esta en franca desaparición que es el
chancro hemetico (en la sífilis) único o múltiple de bordes irregulares su fondo es ……y sobrepasa
los márgenes del ano y del periné.
Tratamiento
En un principio el paciente tiene la opción del tratamiento médico y se puede administrar a veces
supositorios, baños de asiento de manzanilla y especialmente pomadas que contengan un
anestésico local, si fracasa el tratamiento debemos hacer tratamiento de tipo quirúrgico fisurotomía
más esfinterotomía o fisurectomía más esfinterotomía
URGENCIA ….. TANA
Clasificación
Urgencias que provocan dolor:
 Abscesos anorrectales y ,,,,
 Fisura anal aguda
 Complicaciones hemorroidales
 Prolapso y tosidencia troncal
 Cuerpo extraño en el recto

Urgencias anorrectales con peligro de muerte:


 Traumatismo del recto
 Obstrucción intestinal baja
 Hemorragia bajas masivas

ABSCESOS ANORRECTALES Y FIDONIDADES


Su tratamiento es quirúrgico y precoz
El absceso anorrectal es una emergencia porque el paciente viene asustado, sudoroso, adolorido y
no puede sentarse, ni caminar. No se debe esperar suturación o administración de medicamentos
cuando se trata de un absceso anorrectal.
Hay abscesos superficiales y fidonidades, los abscesos superficiales se pueden resolver con
anestesia local no es muy aconsejable porque a veces es muy doloroso (se debe buscar el lugar del
absceso y realizar una incisión fusiforme y hay que hacer resección de piel, este es un problema a
veces porque si no se hace un buen drenaje el paciente dentro de meses vuelve con una fístula
rectal hay que hacer una debridamiento digital meter el dedo amplio , dejar un drenaje de pen rosse
para evitar la fístula)
En cambio en los ebscesos profundos necesitamos anestesia regional o general (puede ser
raquídea, peridural) y realizamos igual la incisión fusiforme con resección de la piel, debridamiento
digital de la cavidad y dejamos un drenaje tubular( que es de latex)
Todos los abscesos profundos se vacían por vía perineal con excepción del absceso submucoso que
se vacía por vía enteral, en el tratamiento del absceso submucoso se hace una resección en
triángulo del techo que tiene como base la línea pectínea.
COMPLICACIONES HEMORROIDALES
Son unas urgencias anorrectales.
Clasificación
 Trombosis
 Trucción Hemorroidal
 Sangramiento

Estas son las tres urgencias hemorroidales


TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS
La trombosis es la presencia de un coagulo en alguna región anal, se hace un tratamiento médico
que consiste en estar en reposo, régimen sin alimentos picantes, ni alcohol, se puede dar los ………
intestinales como el badlagar, lactagar, se debe dar antiinflamatorios como el diclofenaco,
ibuprofeno; baños de asiento de manzanilla ( tiene un efecto antiinflamatorio)
La TRUCCION HEMORROIDAL
Es otra emergencia o complicación su tratamiento médico es similar que de la trombosis y el
quirúrgico es una hemorroidectomía.
EL SANGRAMIENTO
Puede ser un sangramiento externo propio de la hemorroide externa tromboulcerada en este caso
se debe hacer una extracción del trombo y el sangramiento interno a veces lleva a una anemia
aguda que es muy rara pero a veces es por la persistencia entonces el tratamiento es la ligadura de
la hemorroide por transcripción

Pancreatitis aguda
Definición.- Inflamación aguda de la glándula pancreática con repercusión y/o sistémica.
Etiología.-
- Litiasis biliar es el 90 - 95% en latinoamerica.
- Alcohol
- Colangio pancreotografía retrograda endoscopica ERCP
- Pos operatorio de vesícula o vía biliar.
- Idiopático
- Traumatismo abdominal (accidente automovilismo)
- Proceso infeccioso, absceso de pancreas
- Hiperlipemias
- Hipercalcemias
- Drogas como la azotioprina (tratamiento de cáncer)
- Parasitosis como la fasciola hepática y ascaris lumbricoides.
- Vasculitis.
Clasificación.-
- Leve o edematosa
- Moderada
- Grave o necro hemorrágica
Manifestaciones clínicas.-
- Dolor abdominal tipo cólico intenso en el epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y el
dorso, puede generalizarse a todo el abdomen. A veces no cede con la administración de
analgesico
- Nauseas, Vómitos de aspecto bilioso retentivo.
- Distensión abdominal secundario a ileo, ileo adinamico o paralitico.
- Fiebre
- Taquicardia
- Hipotensión
- Taquipnea
- Derrame pleural en el lado izquierdo
- En pancreatitis grave o necrohemorrágica encontramos oligoanuria, shock hipovolemico
neurogenico.
- Ictericia.
Diagnostico.- Historia clínica, examen clínico, examen de laboratorio y gabinete.
Diagnostico diferencial.-
- Colecistitis aguda litiasica
- Ulcera peptica perforada
- Obstrucción intestinal
- Isquemia intestinal aguda o infarto mesentérico.
- Infarto de miocardio (cara diafragmatica)
- Neumonia basal
- Embolia pulmonar (TEP)
- Apendicitis aguda
- Aneurisma de aorta abdominal
- Colico renal o rrenoureteral
- Vasculitis
- Todas las causas de abdomen agudo de tipo medico y quirurgico, ginecologico.
Exámenes complementarios.- laboratorio
- Amilacemia, elevado solo en las 24 horas. No es patognomonico.
- Amilasuria en 72 horas
- Calcemia baja, por saponificación
- Bilirrubina elevada
- Desequilibrio en electrolitos
- Paciente en UTI.
Gabinete.
- Ecografía, estudio no invasivo que hace el diagnostico, que nos informa una alteración en la
estructura de la glándula y aumento de volumen.
- TAC
- Resonancia magnética
- Radiografía de torax PA, derrrame pleural izquierdo.
Complicaciones.-
- Tempranas
 Shock hipovolemico y neurogenico
 Insuficiencia respiratoria, paciente polipneico
 Insuficiencia renal aguda (oligoanuria)
 Hemorragia digestiva alta.
 Complicaciones hepatobiliares (ictericia)
 Complicaciones cardiacas
 Desequilibrio hidroelectrolitico.
 Todo esto nos lleva la FMO (falla multi organica)
- Tardías
 Necrosis pancreática ocurre en evolución de 3 a 4 semanas
 Pseudo quiste 3- 4 semanas
 Abscesos a partir de la tercera semana
 Ascitis
 Oclusión intestinal por el proceso inflamatorio
 Sepsis, Shock séptico.
Tratamiento.- NPO, hidratarlo, SNG, Analgésicos, sonda vesical.
Tratamiento quirúrgico, depende de la evolución del paciente y la patología que desencadena la
pancreatitis. Si esta estabilizado el paciente una colecistectomía con o sin exploración de la vía
biliar.
ERCP. Infección pancreática se puede hacer drenaje del absceso y necrocectomía.
Psuedo quiste , generalmente es indicación quirúrgica las que tienen un diámetro mayor a 6 cm o
tienen signos de infección. La cirugía debe realizarse después de dos meses diagnosticado el pseudo
quiste pancreatico, para que pueda engrosar o fibrosar las paredes del pseudo quiste, y se une el
pseudo quiste al estómago cistogastrostomia
PROLAPSO RECTAL
……………….Exteriorizar la pared del ano en una longitud variable, a veces de 2 a 15 cm, puede
ocurrir que el proceso se detenga a nivel del ………………………………… pelviano y a veces constituye a
lo que se denomina con el nombre de prolapso rectal oculto
EPIDEMIOLOGIA
El 95% de los casos que ocurre son en las mujeres y más de la mitad de ellas, son mayores de 70
años y con mucho más frecuencia en las mujeres multíparas (con una relación de 4 a 1)
En las mujeres jóvenes y en los hombres parece desempeñar un papel importante la constipación
con esfuerzo defecatorio crónico (“eternos estreñidos”), la mujer es por lo general la que más
padece de estreñimiento.
ETIOPATOGENIA
Es de etiología no determinada, al parecer la constipación, en las mujeres, es la etiología más
reconocida
Existe algunos transtornos asociados con el prolapso rectal (factores predisponentes) como: el
recto es muy móvil con acortamiento de su porción extraperitoneal, el fondo de saco de Duoglas
muy profundo, hasta el elevador del ano, sigmoides muy redundante,
……………………………………………………, neuropatía de los nervios pudentos, debilidad del aparato
esfinteriano, a veces disminución o anulación de la circulación anorectal, prolapso ginecológico(del
utero), todos estos asociados con prolapso rectal
CUADRO CLINICO
Síntomas.- generalmente los síntomas vienen del interrogatorio ………………………………………
Las mujeres son resistentes a consultar por esta patología , cuando es muy grave consultan, todo se
debe al pudor femenino
Signos .- perdida de moco por la región anorectal, proctorragia , tenesmo y la presencia de prolapso
rectal, éste último también puede acontecer cuando evacuan las heces reduciéndose
espontáneamente una vez que pasa la defecación o a veces el paciente aprende a reducirse
manualmente, también tiende a salir por la tos o con otros esfuerzos, al caminar suele salir el recto
espontáneamente (la calidad de vida no es muy buena).
DIAGNOSTICO (realizado por el proctólogo)
Se visualiza el prolapso rectal y cuando es completo se puede apreciar los pliegues
circunferenciales y un …………………….y el recto invertido.
Cuando no se ve el prolapso rectal, cuando es solamente mucoso se trata de un pólipo exteriorizado
o de masas hemorroidales circunferenciales
El diagnostico diferencial debe hacerse con hemorroides prolapsadas
Cuando el prolapso no se hace evidente, observándolos en pacientes de decúbito lateral , se les debe
pedir que puje o haga un esfuerzo, provocar tos, en la posición sentada o de cuclillas o de pie,
pudiendo ver de estar manera existe exteriorización del prolapso rectal, cuando no hay prolapso
rectal se queda en el sitio pélvico se llama, “prolapso oculto”
A veces existe incontinencia anal, siendo un signo muy grave, este ultimo también puede ser
causado por una cirugía hemorroidal no muy bien realizada (HEMORREIDOCTOMIA) lo que
complica……….
TRATAMIENTO
El tratamiento siempre es quirúrgico aunque pacientes con alto riesgo de edad muy avanzada es
preferible optar por el tratamiento medico: aprendiendo a reducir, evitar el estreñimiento, etc.
Existen cirugías que se pueden hacer por vía abdominal o también por vía anal la operación mas
practicada es la de FRIKMAN GOLBERG: primero existe una resección del sigmoide redundante, hay
anastomosis colorectal y fijación del recto mediante puntos a la porción alta de uno de los
ligamentos laterales al periostio del sacro (son cirugías programadas).

PROLAPSO RECTAL COMPLICADO


Sucede cuando existe estrangulación o gangrena del recto prolapsado, es una emergencia
proctológica,
PROLAPSO SIN GANGRENA
El tratamiento debemos hacerlo cuando el prolapso sin gangrena, es decir, no hay falla en el tejido,
se realiza una irrigación con solución antiséptica del recto, reducción con ayuda de gasa larga
introduciendo a través del recto, taponamiento compresivo, previo retiro de la gasa, reposo,
régimen sin residuos, lubricantes intestinales, como ser: la zagar, aceite mineral
PROLAPSO CON GANGRENA
Compromete la circulación vascular del tejido, si existe gangrena , hay sufrimiento
En el tratamiento se realiza una resección perineal del recto y colostomía de emergencia ,
sigmoidostomia, posteriormente ya se hará cierre de la colostomía, el segundo tiempo de Hartman
y una aperación del sigma o ………………………………………….

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