Universidad de El Salvador

Facultad de Medicina

Escuela de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Anestesiología e Inhalo terapia

Módulo VI 2024

ANESTESIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA.

Presentado por:

José Rafael Castro Reyes CR22032

Alejandro Jose Alvarez Bonilla AB20017

Jimena Lizbeth Chacon Alvarado CA22018

Susana Kamila Amaya Morales AM22007

INSTRUCTOR: Licda. Patricia Barrera

Zacatecoluca, Septiembre de 2024.

 1. REPERCUSIONES DEL CO2 EN TODOS LOS SISTEMAS A NIVEL
FISIOLOGICO:

 RESPIRATORIO:
El neumoperitoneo, que se utiliza durante la cirugía laparoscópica, puede tener
varias repercusiones en la fisiología pulmonar. El neumoperitoneo, que se utiliza
durante la cirugía laparoscópica, puede afectar significativamente la mecánica
respiratoria:
a) Disminución del volumen pulmonar total: La insuflación de gas en la
cavidad abdominal reduce el espacio disponible para la expansión pulmonar,
lo que disminuye el volumen pulmonar total. En general, se recomienda
reducir el volumen tidal (Vt) en pacientes con neumoperitoneo para minimizar
el riesgo de lesión pulmonar inducida por la ventilación.
La reducción del volumen tidal suele ser del 20-30% del volumen tidal normal
ajustado por peso corporal ideal1. Esto significa que si el volumen tidal
normal es de 6-8 ml/kg, durante el neumoperitoneo se puede reducir a
aproximadamente 4-6 ml/kg.
b) Reducción de la capacidad residual funcional (CRF): La presión
intraabdominal elevada desplaza el diafragma hacia arriba, lo que reduce la
CRF. Esta reducción puede ser de aproximadamente un 20-30%. La
disminución de la CRF puede llevar a una menor oxigenación y a la aparición
de atelectasias, lo que requiere ajustes en la ventilación mecánica durante la
cirugía para asegurar una adecuada oxigenación y ventilación del paciente.
c) Disminución de la distensibilidad pulmonar: La distensibilidad o
complianza pulmonar, o la capacidad de los pulmones para expandirse, se
ve reducida debido a la presión ejercida por el neumoperitoneo. La
disminución puede ser aproximadamente un 30 a un 50%, y se debe a la
menor capacidad de los pulmones de expandirse, lo que lleva a una
ventilación menos eficiente.
 d) Hipercapnia: El aumento de la presión intraabdominal puede llevar a una
disminución en la ventilación alveolar efectiva, resultando en una
acumulación de dióxido de carbono en la sangre.
e) Desequilibrios en la relación ventilación/perfusión: La presión sobre los
pulmones puede causar áreas de ventilación reducida, lo que lleva a un
desequilibrio en la relación ventilación/perfusión y un aumento del shunt
intrapulmonar.
Estas repercusiones requieren ajustes en la ventilación mecánica durante la cirugía
para asegurar una adecuada oxigenación y eliminación de dióxido de carbono.

 CARDIOVASCULAR:
El neumoperitoneo puede tener varias repercusiones a nivel cardiovascular debido
al aumento de la presión intraabdominal y la absorción de dióxido de carbono (CO₂).
a) Aumento de la presión intratorácica: La elevación del diafragma debido al
neumoperitoneo puede aumentar la presión intratorácica, lo que puede
reducir el retorno venoso al corazón y disminuir el gasto cardíaco. (Valor
normal es de -5 cmH2O en la inspiración y 0 cmH2O en la espiración).
b) Hipercapnia: La absorción de CO₂ del gas insuflado puede llevar a un
aumento de los niveles de CO₂ en la sangre (hipercapnia), lo que puede
causar vasodilatación y aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
c) Bradicardia y arritmias: La estimulación vagal durante la insuflación del
neumoperitoneo puede causar bradicardia y otras arritmias cardíacas.
d) Aumento de la resistencia vascular sistémica: La presión intraabdominal
elevada puede aumentar la resistencia vascular sistémica, lo que puede
llevar a un aumento de la presión arterial.
e) Disminución de la perfusión esplácnica: La presión intraabdominal
elevada puede reducir el flujo sanguíneo a los órganos abdominales, lo que
puede afectar la perfusión esplácnica.
Estas repercusiones requieren una monitorización cuidadosa y ajustes en la gestión
anestésica durante la cirugía laparoscópica para minimizar los riesgos
cardiovasculares.
  NEUROLOGICO:
El neumoperitoneo, que se utiliza comúnmente en la cirugía laparoscópica, puede
tener varias repercusiones neurológicas debido a los cambios fisiológicos que
induce:
a) Hipercapnia: La absorción de CO₂ puede llevar a un aumento en los niveles
de dióxido de carbono en la sangre, lo que puede causar efectos
neurológicos como confusión, somnolencia y, en casos graves, acidosis
respiratoria.
b) Aumento de la presión intracraneal: El aumento de la presión
intraabdominal puede llevar a un incremento en la presión intracraneal, lo
que puede afectar la perfusión cerebral y potencialmente causar síntomas
neurológicos como dolor de cabeza, náuseas y alteraciones en el estado
mental.
Durante un neumoperitoneo la presión intraabdominal se eleva hasta 12 a 15
mmHg normalmente, mientras la presión intraabdominal normal es de 5 a 7
mmHg en un individuo sano. La presión intracraneal normal se mantiene
entre 5 a 15 mmHg, el uso del neumoperitoneo la puede elevar hasta 20
mmHg y partir de acá se considera hipertensión intracraneal que debe ser
ocupada con medidas como:
- Elevación de la cabeza a unos 30 grados
- Controlar la ventilación para favorecer la eliminación de CO2.
- Medicación como manitol o uso de soluciones hipertónicas
- Control de la temperatura corporal
c) Alteraciones hemodinámicas: Los cambios en la presión arterial y el flujo
sanguíneo pueden afectar la perfusión cerebral, lo que puede resultar en
mareos, desorientación y, en casos extremos, pérdida de conciencia.
d) Respuesta neurohumoral: La respuesta del sistema nervioso autónomo al
neumoperitoneo puede incluir la liberación de catecolaminas, lo que puede
causar efectos como taquicardia y cambios en la presión arterial.
 2. POSICIONES EN CIRUGÍA LAPAROSCOPICA

La posición de un paciente para un procedimiento quirúrgico a menudo es un punto

intermedio entre lo que el individuo anestesiado puede tolerar, estructural y
fisiológicamente, y lo que el equipo quirúrgico necesita para tener acceso al sitio
anatómico de interés. Quizá sea necesario modificar la postura quirúrgica planeada
para adaptarse a la tolerancia del paciente.
Los cambios de posición del paciente durante la cirugía laparoscópica se ven
influidos de manera particular por algunos factores. Los instrumentos rígidos y
largos facilitan el acceso mínimo, pero limitan la facilidad de manipulación de tejidos.
Por lo común, se necesita inclinar la cama hacia un lado para mejorar la exposición
quirúrgica de forma pasiva, con mínima retracción quirúrgica. Por medio de la
posición extrema, Trendelenburg invertido (es decir “cabeza arriba”) se visualizan
las estructuras de la mitad superior del abdomen, como en el caso de cirugías para
derivación gástrica. Se usa la posición de Trendelenburg extrema (“cabeza abajo”)
para visualizar las estructuras de la mitad inferior del abdomen, como en las
intervenciones del útero o la próstata.
La posición lateral de litotomía (en “navaja de bolsillo”) se utiliza para exponer el
espacio retroperitoneal durante la nefrectomía radical. La inclinación hacia la
izquierda deja al descubierto el apéndice, en tanto que la que se orienta al lado
derecho expone el hemicolon izquierdo. La adición de litotomía depende de la
necesidad de un acceso para cirugía de genitales y vías urinarias.
 3. INDICACIONES PARA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA

Está indicada en todos los casos de patología orgánica, localizada en las regiones
accesibles a la laparoscopia, es decir los órganos de la cavidad abdominopélvico,
con excepción de los retroperitoneales.
Esquemáticamente señalamos:
1. Síndrome ascítico: (Siempre después de evacuación del líquido) pudiendo
realizar el diagnóstico etiológico y distinguir:
a) Las ascitis carcinomatosas, con granulaciones neoplásicas de las hojas
peritoneales.
b) Las ascitis de la peritonitis tuberculosa con sus granulaciones particulares.
c) Las ascitis cirróticas, apreciándose el aspecto macroscópico del hígado y los
signos de la hipertensión portal.
2. Síndrome ictérico: En estos casos el examen laparoscópico debe precisar el
aspecto y color del hígado, la existencia o no de conductos biliares dilatados en su
superficie, el estado de vacuidad o dilatación de la vesícula y la presencia o no de
esplenomegalia.
Si con estos datos el diagnóstico no puede ser establecido (hecho poco frecuente),
debe complementarse con una colangiografía laparoscópica.
3. Tumores abdominales: Permitiendo precisar su verdadera localización y en
algunos casos su etiología, cuando esto no ha podido hacerse por los medios
clínicos y radiológicos.
4. Síndrome doloroso abdominal: La laparoscopia puede ser el único examen que
nos aclare los síntomas dolorosos de ciertos enfermos que no han podido ser
precisados por otras exploraciones. Señalemos que los hallazgos más
frecuentemente encontrados en ellos son:
a) La perihepatitis, cuando se acompaña de bridas cortas, tendidas entre el hígado
y la pared anterior del abdomen.
b) Las bridas postoperatorias, que unen las asas delgadas o el ciego a las paredes.
5. La búsqueda de metástasis hepáticas o peritoneales, en casos de neoplasia,
bien sea ésta de órganos abdominopelvianos o fuera de esta cavidad (cáncer del
pulmón, del tiroides, etc.)
6. En las afecciones de las vías biliares. Nos permite diagnosticar los procesos
que asientan en la vesícula, tales como colecistitis agudas, vesículas
escleroatróficas, neoplasias, vesículas hidrópicas, etc.
7. Afecciones del estómago, situadas en la cara anterior, antro pilórico y curvatura
mayor, del ciego, apéndice y colon, así como de intestino delgado y epiplón, donde
puede ser de utilidad.
8. En algunas esplenomegalias, puede ayudar a establecer su etiología (cirrosis,
linfosarcoma, etc.)
9. Afecciones de los órganos pelvianos. De gran interés para el ginecólogo, ya
que permite el diagnóstico de fibromas pequeños, neoplasias, sobre todo de ovario,
embarazos extrauterinos, anexitis, agenesias, etc. También debemos señalar su
aplicación en el diagnóstico de testículos ectópicos.
10. En fin, en aquellas enfermedades sistémicas, en que desee comprobarse
la participación de los órganos abdominales, principalmente hígado y bazo,
como sucede en las enfermedades colágenas, las granulomatosis, linfomas, etc.

 Técnica de la cirugía Laparoscópica.

La cirugía laparoscópica es una técnica quirúrgica mediante la cual se insertan
tubos cortos y delgados (trócares) en el abdomen, utilizando pequeñas incisiones
(inferiores a un centímetro). A través de estos trócares se insertan instrumentos
largos y angostos, que el cirujano utiliza para manipular, cortar y coser tejidos.
Se introduce dióxido de carbono a través de uno de los trócares en el abdomen del
paciente, elevando la pared abdominal y abriendo espacio para que el cirujano
pueda trabajar. Con una cámara, insertada por medio de un trócar, la cual está
conectada a un monitor de vídeo, permite al cirujano observar el contenido
abdominal. Las pinzas, las tijeras y las suturas que van insertadas al final de
instrumentos largos y delgados pasan a través de los trócares.
Por medio de la laparoscopia se pueden realizar una serie de procedimientos, como,
por ejemplo, la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía laparoscópica), la
cirugía del esófago (funduplicatura laparoscópica), la cirugía del colon (colectomía
laparoscópica) y la cirugía en el estómago y el bazo.
Entre las ventajas de la cirugía laparoscópica se encuentra el que los pacientes se
recuperan con mayor prontitud que cuando son intervenidos con la cirugía
tradicional abierta, en la que se hace una incisión grande. Debido a que el cirujano
hace sólo unas pequeñas incisiones, en vez de una incisión grande, el dolor
postoperatorio es, por lo general, menor.
Una presión abdominal de hasta 12 mmHg ha demostrado ser la adecuada para la
mayoría de procedimientos quirúrgicos, minimizando los efectos adversos; con
dicha presión, en pacientes jóvenes y sin comorbilidad, la retención de CO2 es
mínima.
La inducción del neumoperitoneo en la cavidad abdominal causa un aumento en la
presión intrabdominal. Generalmente, el CO2 es insuflado a una tasa de 4-6 L por
minuto, hasta alcanzar una presión de 10-20 mmHg.
 Técnica de acceso a la cavidad peritoneal
Técnica cerrada:
Para la instauración del neumoperitoneo, normalmente se utiliza la vía umbilical, sin
embargo, puede llevarse a cabo en otros sitios como el hipocondrio izquierdo, las
fosas ilíacas o por vía transvaginal. A nivel umbilical, se suele realizar la incisión en
el borde inferior, ya que, en este punto, el peritoneo está íntimamente adherido a la
aponeurosis que conforma la línea alba, por lo cual es el punto de menor grosor del
abdomen y ello facilita la penetración en la cavidad abdominal. Para comprobar que
realmente la aguja se encuentra en la cavidad peritoneal, se describen al menos
tres técnicas:
1. Aspiración con jeringa para comprobar que no haya salida de sangre, ni de
contenido intestinal.
2. Test de Palmer: se instilan 5 cc de solución fisiológica en el interior de la cavidad
comprobando que entran con facilidad, luego, se comprueba que no es posible
recobrar el líquido instilado.
3. Prueba de la gota: consiste en colocar una gota de solución fisiológica sobre la
base de la aguja y el líquido debería gotear en la cavidad abdominal al levantar la
pared del abdomen.
Técnica abierta:
La cánula de Hasson constituye un instrumento útil para el acceso al abdomen,
principalmente en pacientes que tienen antecedes de cirugía previa. Como paso
inicial se realiza una incisión en el sitio de entrada y se diseca de manera roma el
tejido subcutáneo hasta identificar la fascia. Luego, esta última de incide y se
procede a retraer la grasa preperitoneal. Se sujeta el peritoneo con pinzas rectas y
luego de incide para alcanzar la cavidad, lo cual debe verificarse visualmente y por
palpación. A continuación, se colocan puntos de sujeción en fascia para mantener
en posición la cánula de Hasson y luego, se procede a insuflar el gas hasta obtener
las presiones intrabdominales deseadas.

4. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA

En pacientes escogidos apropiadamente y también con métodos quirúrgicos

idóneos, la laparoscopia sigue siendo una técnica tan segura como las cirugías
abiertas, a nivel mundial. A pesar de ello, las complicaciones perioperatorias durante
la cirugía laparoscópica se producen con frecuencia y gravedad variables,
incluyendo las atribuibles a la penetración quirúrgica del abdomen, al
neumoperitoneo y a las posiciones extremas del paciente.
En la laparoscopia de procedimientos abdominales superiores, en la cirugía robótica
y en sujetos que desde antes tienen graves enfermedades surge un mayor riesgo
de complicaciones.
Cualquier complicación mortal identificada durante la cirugía obliga a la terminación
inmediata de la laparoscopia, y considerar seriamente transformarla en una
laparotomía abierta, si así se considera adecuado.
  Complicaciones transoperatorias
a) Lesiones intraabdominales:
Más de la mitad de las complicaciones propias de la laparoscopia son causadas por
las técnicas de penetración abdominal con la aguja de Veress y la introducción del
trocar primario. Pocas veces se producen lesiones de grandes vasos, pero se
acompañan de cifras altas de mortalidad cuando ocurren.
Aún más, su frecuencia es casi cinco veces mayor durante la penetración abdominal
a ciegas que durante la fase laparoscópica de la cirugía. Entre los grandes vasos
en peligro de lesionarse durante la penetración en la línea media del abdomen están
la aorta abdominal, los vasos iliacos y la vena cava inferior. La penetración del
abdomen lejos de la línea media hace que otros vasos como las arterias
mesentéricas superior e inferior, la arteria epigástrica y otros vasos de menor calibre
de la pared abdominal estén expuestos al riesgo.
Los vasos en sentido proximal al sitio de la disección quirúrgica están expuestos a
un mayor riesgo de lesión como las arterias cística y hepática durante la
colecistectomía por laparoscopia, y el complejo de la vena dorsal durante la
prostatectomía robótica. Durante la lesión a un gran vaso se puede observar
hemorragia franca, pero muchos de los problemas hemorrágicos durante la
laparoscopia permanecen ocultos y obligan a los médicos a tener una fuerte
suspicacia de que aparezcan en cualquier momento del procedimiento.
El anestesiólogo debe estar preparado para la conversión quirúrgica inmediata y el
inicio de laparotomía abierta para controlar la hemorragia profusa, en tanto trata de
corregir la posible inestabilidad hemodinámica por el choque hemorrágico.
Se practicarán con cautela estudios transoperatorios y la interpretación del valor
hematocrito para la identificación de la anemia por hemorragia aguda, ante los
efectos desorientadores de la obtención de sangre en el preoperatorio para medir
el hematocrito, la hemorragia activa y la dilución intravascular por el uso de las
soluciones de cristaloides en goteo.
Los elementos que justifican la transfusión deben valorarse de forma individual, y
tomar en consideración la intensidad de la hemorragia, la hemodinámica y
trastornos coexistentes. Todavía no se definen con precisión las exigencias
preoperatorias para identificar el tipo y los métodos de detección para la
laparoscopia; en el caso de la laparoscopia ambulatoria son practicados con
frecuencia cada vez menor como técnicas sistemáticas, pero se les sigue valorando
ante el riesgo de que la hemorragia exceda los niveles mínimos.
b) Aparato cardiopulmonar
Mecanismos:
Entre las complicaciones cardiovasculares agudas surgidas con la laparoscopia
están hipertensión, hipotensión, arritmias y, en raras ocasiones, paro cardiaco. La
hipertensión es más frecuente durante la insuflación inicial, en que el incremento de
la presión intraabdominal desplaza la sangre desde los vasos viscerales y hace que
aumente la precarga y el gasto cardiaco.
La liberación de catecolaminas agrava todavía más la hipertensión al aumentar la
postcarga. En ocasiones la hipotensión es consecuencia de la disminución del gasto
cardiaco por estimulación vagal y reducción del retorno venoso durante la
insuflación. La precarga puede disminuir todavía más durante la ventilación a
presión positiva y la posición inversa de Trendelenburg extrema.
La hipercapnia también incrementa RVP; dicho efecto puede influir todavía más en
la precarga de sujetos con hipertensión de la pulmonar o insuficiencia del ventrículo
derecho. Las taquiarritmias durante la insuflación intraperitoneal de CO2 por lo
común se producen por la liberación de catecolaminas y la hipercapnia.
Diagnóstico
- Monitorización: Medir la presión arterial de manera continua y evaluar el
estado hemodinámico del paciente.
- Evaluación clínica: Observar signos de perfusión inadecuada, como piel
fría, cianosis o disminución del nivel de conciencia.
Manejo
- Fluidos intravenosos: Administrar cristaloides (solución salina normal o
Ringer lactato) para aumentar el volumen intravascular.
- Vasopresores: Utilizar agentes como fenilefrina, norepinefrina o
epinefrina si la hipotensión no responde a la fluidoterapia.
 - Ajuste de anestésico: Reducir la dosis de anestésicos y considerar
cambios en la técnica anestésica.
El tratamiento de las perturbaciones cardiovasculares agudas debe basarse en su
cardio fisiología alterada. La hipertensión aguda suele ser transitoria y a veces es
aplacada al ajustar la profundidad de la anestesia.
Los casos más graves pueden obligar al uso de fármacos vasoactivos de acción
corta. La hipotensión por lo común responde a disminuir la profundización de la
anestesia, a la expansión volumétrica, la insuflación con presión intraabdominal
(PIA) menor y a los vasopresores de acción corta.
Si el tratamiento de la hipotensión incluye la desinflación peritoneal habrá que
intentar la reinsuflación lenta con menor PIA. Si la hipotensión reaparece está
indicada la conversión de la técnica a laparotomía abierta o la terminación de la
cirugía.
La hipotensión resistente a tratamiento requiere a veces de la descompresión
abdominal inmediata, el regreso del paciente a la posición neutra y la exploración
en busca de cuadros mortales ocultos como la hemorragia intensa o el capnotórax
El tratamiento de la hipoxemia debe ser inmediato y orientado a continuar el aporte
de O2 y la posición de la sonda endotraqueal. En casos de hipoxia resistente a
tratamiento se iniciará la liberación inmediata del neumoperitoneo, la ventilación con
O2 al 100% y la adopción de una posición neutra.
c) Hipoxemia
Mecanismo
La hipoxemia puede ocurrir debido a ventilación inadecuada, atrapamiento de
gases, insuflación excesiva o efectos de los anestésicos en la función respiratoria.
Diagnóstico
- Monitorización de gases en sangre: Realizar análisis de gases
arteriales para medir niveles de oxígeno y dióxido de carbono.
- Monitorización de la saturación de oxígeno: Uso de pulsioxímetros
para detectar hipoxemia.
Manejo
- Oxígeno suplementario: Administrar oxígeno al 100% y ajustar la
ventilación.
- Ventilación asistida: Si la hipoxemia persiste, considerar la intubación
endotraqueal y la ventilación mecánica.
- Ajuste de la insuflación abdominal: Reducir la presión de CO2 para
aliviar la compresión torácica.
 Extravasación de CO2
a) Enfisema subcutáneo
La introducción inadvertida del CO2 gaseoso en tejidos subcutáneos,
preperitoneales o retroperitoneales origina cúmulos de gas atrapado; este cuadro
se conoce como enfisema subcutáneo.
La extensión del CO2 extraperitoneal a planos aponeuróticos puede producir
afectación de áreas anatómicas distantes, como las extremidades superiores e
inferiores, el cuello y la cara, así como de cavidades grandes como el tórax, el
mediastino y el pericardio.
Entre los factores de riesgo de enfisema subcutáneo están tiempos quirúrgicos más
largos (p. ej., más de 200 min), un número mayor de puertos quirúrgicos de
penetración, menor IMC, senectud, PIA mayores, velocidades mayores de flujo de
insuflación y la fundoaplicatura de Nissen.
El enfisema subcutáneo puede manifestarse como crepitantes en la exploración
física, pero muchas veces no es detectado, salvo que en el postoperatorio se
realicen tomografía computarizada o radiografías. La hipercapnia o la hipotensión
agudas repentinas, persistentes e inexplicables pudieran ser los signos incipientes
del enfisema subcutáneo o capnotórax, respectivamente.
El tratamiento del enfisema subcutáneo es la desinsuflación peritoneal; sin
embargo, en muchos casos no se necesita intervención alguna. Si es necesario
reanudar el neumoperitoneo se recomienda insuflar de nuevo, pero con PIA menor.
Las medidas postoperatorias son de mantenimiento.
El CO2 extravasado muestra resolución en término de 24 h, por su velocidad de
difusión elevada. Si en la recuperación del postoperatorio surgen dudas y
preocupación de hipercapnia persistente o recidivante por el enfisema subcutáneo,
los médicos deben conservar la oxigenoterapia y emprender monitorización en
busca de somnolencia y acidosis respiratoria aguda; para ello, se realizar la
gasometría arterial. El enfisema cervical debe valorarse por medio de radiografías
de tórax; también se hará una revisión de las vías respiratorias en busca de signos
de obstrucción.
b) Capnotórax
La acumulación de dióxido de carbono en el espacio pleural recibe el nombre de
capnotórax. Constituye una complicación involuntaria de la insuflación con CO2
cuando se propaga fuera del peritoneo, penetra en el mediastino y más tarde diseca
la pleura.
El capnotórax a tensión surge por la presurización incontrolada de la cavidad
torácica, con lo cual aumenta la tensión en ella, hay desplazamiento del mediastino,
disminución del retorno venoso y compresión ulterior del ventrículo derecho, lo cual
constituye un cuadro que puede ser mortal
Diagnostico:
Los signos iniciales del capnotórax incluyen el enfisema subcutáneo palpable en la
mitad superior del tronco, hipercapnia intensa y cambios en el eje eléctrico y
disminución de la amplitud de los trazos ECG.
Los signos de la exploración física pueden comprender apagamiento de ruidos
respiratorios en uno o ambos lados, así como disminución de la extrusión torácica.
El cuadro inicial del capnotórax a tensión puede ser más agudo, con mayores
tensiones máximas de vías respiratorias, hipoxia e hipotensión profunda.
Manejo:
El tratamiento primario del capnotórax es la desinflación peritoneal inmediata; para
facilitar la reabsorción del CO2 puede emprenderse la hiperventilación. Además, la
adición de PEEP disminuirá el gradiente tensional entre el abdomen y el tórax
durante la inspiración y la espiración. Por lo común, la observación minuciosa es
adecuada en el caso de pacientes sanos con perturbaciones fisiológicas mínimas.
c) Compresión del nervio vago
Mecanismo
La insuflación excesiva o la posición del paciente pueden comprimir el nervio vago,
afectando la regulación del ritmo cardíaco y la presión arterial.
Diagnóstico
- Monitorización: Evaluar el ritmo cardíaco y la presión arterial de manera
continua.
- Evaluación clínica: Buscar signos de bradicardia o cambios en la presión
arterial relacionados con la estimulación del nervio vago.
Manejo
- Atropina: Administrar atropina intravenosa (0.5-1 mg) para contrarrestar
la bradicardia.
- Ajuste de insuflación: Reducir la presión intraabdominal para aliviar la
compresión del nervio vago.

d) Embolia venosa por gas

La embolia venosa por CO2 es una complicación de la laparoscopia que puede ser
mortal; surge cuando grandes burbujas de CO2 gaseoso penetran en el árbol
venoso, circulan, llegan al corazón y originan una obturación del ventrículo derecho
por gas y obstrucción del flujo de salida venoso.
La monitorización es importante para la detección inmediata de la embolia venosa
por CO2 gaseoso. El diagnóstico por lo general depende de un conjunto de signos
clínicos que surgen con los émbolos gaseosos.
La gravedad y presencia de tales manifestaciones varían de forma amplia. Por
monitorización se pueden identificar taquicardia aguda, arritmias cardiacas,
ensanchamiento del complejo QRS, hipotensión, hipoxemia y disminución de CO2
teleespiratorio.
Los signos de la exploración física incluyen cianosis y un soplo en “rueda de molino”
en la auscultación. Se considera que la técnica más sensible para detectar émbolos
gaseosos en el corazón es ETE.
Un gran bolo gaseoso de CO2 tendría el aspecto de una zona casi blanquecina en
las cavidades de la mitad derecha del corazón; ello podría ocasionar retención de
aire en el ventrículo de ese lado.
Dado que aparecen burbujas microscópicas en casi todas las soluciones inyectadas
en sitios periféricos, los médicos que usan ETE pueden diferenciar fácilmente las
burbujas de CO2 de las que son inyectadas en sitios periféricos. Lo anterior se
facilita al analizar vena cava inferior durante la monitorización con ETE.

 Complicaciones postoperatorias
a) Disfunción respiratoria
Un beneficio notable de la laparoscopia en comparación con la laparotomía, es la
mejoría de la función pulmonar y la disminución del número de complicaciones
respiratorias en el postoperatorio.
Persiste la posibilidad de disfunción respiratoria después de cirugía laparoscópica
(una complicación rara), y puede ser modificada por enfermedades coexistentes,
factores específicos de la cirugía y cualquier problema pulmonar grave durante la
cirugía.
En cirugía bariátrica, los individuos con reflujo activo pueden estar expuestos al
peligro de broncoaspiración en el postoperatorio, además de exacerbación de la
enfermedad reactiva de vías respiratorias.
El enfisema subcutáneo intenso en el marco de una neumopatía persistente puede
rebasar la capacidad del enfermo para compensar la hipercapnia intensa. Hay
informes de disfunción diafragmática después de la laparoscopia; en contadas
ocasiones origina disfunción respiratoria.
b) Trombosis venosa
Entre los factores fisiopatológicos sospechados de la aparición de tromboembolia
venosa aguda (TVA), están la activación de la cascada de coagulación y la
obstrucción del tipo venoso de salida durante el neumoperitoneo con CO2.
La prevalencia de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar producida
durante la cirugía laparoscópica es pequeña.
Aun así, en dicha cirugía, la enfermedad quirúrgica, cuadros patológicos
coexistentes y la edad modifican el riesgo de TVA del paciente. La prevalencia de
TVA intrahospitalaria después de colecistectomía laparoscópica aumenta con la
edad, pero sigue siendo pequeña de forma global.
La obesidad es un factor de riesgo de hipercoagulabilidad, con una trascendencia
negativa mayor en mujeres que en varones.
La disección de ganglios linfáticos durante la prostatectomía radical conlleva un
riesgo importante de tromboembolia venosa profunda y embolia pulmonar en el
postoperatorio, aunque dicha cifra es menor en la cirugía robótica.

5. CASO CLINICO

Llega a sala de urgencias a las 20:45 px masculino de 30 años de edad, con un

peso aproximado de 75-80 kg, presenta dolor agudo en hipocondrio derecho, se
realiza examen físico, se le realizan exámenes de laboratorio, se le realiza
ultrasonografía y se detecta colelitiasis, px hipertenso, diabético controlado, ingiere
metformina y enalapril 20 mg, se le toma un hemoglucotest y sale con 130 mg/dl,
presión arterial de 145/83.
Menciona que en la mañana se tomó el enalapril, pero no se tomó la metformina.
Horas antes de su ingreso a sala de operaciones se toman gases arteriales
obteniendo resultados de: Ph de 7.4, pO2 de 95mmHg, pCO2 de 40mmHg.
Llega a quirófano para la realización de una colecistectomía por Videolaparoscopía.
Se entrevista al paciente antes que todo. Paciente apto para cirugía.
Se vuelve a tomar un hemoglucotest antes del acto anestésico con valores de 120
mg/dL, trae pasando 1L de Solución Salina, 40 gt/mn.
Se monitoriza diferentes signos y parámetros y se obtiene lo siguiente:
- Presión arterial: 130/75 al momento de ingresar, 121/68 luego de la
inducción y durante la cirugía los valores rondaron entre 100-125 mmHg la
presión sístole y entre 60-80 mmHg la presión diástole.
 - Oximetría: 97% al momento de ingresar, 93% luego de la inducción y
relajación neuromuscular, saturando al 100% luego de la respectiva
ventilación y oxigenación de 4lts de oxigeno durante la cirugía, al finalizar y
entregar a sala de recuperación se mantiene una saturación de 96%.
- Capnografía: Al principio de la cirugía, previo a la insuflación del
neumoperitoneo, los valores de EtCO2 en la capnografia eran de 32 mmHg,
los primeros 20 minutos luego de la insuflación los valores de EtCO2 subieron
a 42 mmHg, por lo que se decide subir a 14 la frecuencia respiratoria para
favorecer la eliminación de CO2, bajando a 35 mmHg a los 15 minutos de
corregido el problema. Al finalizar la cirugía antes de la extubacion, se obtuvo
un valor final de 36 mmHg en la EtCO2. Recordemos que la EtCO2 es la
concentración máxima de dióxido de carbono espirado durante un ciclo
respiratorio. La representación gráfica de la concentración o la presión parcial
del dióxido de carbono espirado durante un ciclo respiratorio se muestra en
forma de onda en la capnografía.
- Electrocardiograma: Entra a sala con una frecuencia cardiaca de 83 ppm,
y se mantuvo rondando entre 70 y 110 ppm durante la cirugía. EKG con ritmo
sinusal en todo momento sin arritmias y sin patrones morfológicos anormales.
Se realiza técnica de anestesia general, se realiza analgesia con Fentanil 150 mcg
(2mcg x75 kg), Cisatracurio 10 mg (0.15 mg x 75kg), Etomidato 15 mg (0.2 mg x
75kg).
PREOXIGENACIÓN DE 3 A 5 MIN, calculando los tiempos, laringoscopía con hoja
3, tubo 7.5 u 8, inserción de 21 cm, fijación del tubo, volumen tidal de 480 (8 x 75
kg) -20% por la limitación diafragmática a causa del CO2 administrado en cavidad
abdominal para la cirugía. Programación de tiempo inspiratorio y espiratorio de 1:2,
Frecuencia respiratoria de 12-14 rpm, gas halogenado 1.5% de isoflurano, dosis de
mantenimiento de cisatracurio cada 40 minutos. Después de 20 minutos de cirugía
se vuelve a tomar otro hemoglucotest y tiene valores de 125 mg/dL. Para el final de
cirugía, se calcula el tiempo en el que termina, luego se toma otro hemoglucotest
antes de cerrar el gas y los valores de glucosa están en su rango normal, se cierra
el gas halogenado 3 minutos antes de la finalización, dependiendo de cuánto
tiempo ha pasado se administra neostigmina con atropina para revertir efectos del
cisatracurio (2.5 mg de neostigmina y 1 mg de atropina), si el relajante lleva más de
30 minutos administrado no utilizo revertidor porque su efecto termina pronto, se
prepara succión para secreciones en caso de no administrar los revertidores y en
caso de si haberlos administrados, espero reflejos tusígenos, respuesta a
instrucciones hacia el paciente, se retira del tubo si se observan los parámetros para
una extubacion segura. Se administra oxígeno a través de mascarilla facial y se
aspiran secreciones al momento de extubacion.
Transporte a sala de recuperación, se observan signos vitales estables, no hay dolor
y se obtiene un 2 en la escala de Ramsay en el posoperatorio.