Consideraciones en Laparoscopía 2

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LAPAROSCOPÍA
-El espectro de la cirugía laparoscópica es muy amplio,

abarcando a la cirugía abdominal, ginecológica, urológica,
ortopédica entre otras.
-El aumento de la presión intraabdominal afecta la fisiología
normal de distintos aparatos y sistemas, en su conjunto, a los
efectos adversos de la hipertensión intraabdominal en el
sistema cardiovascular, respiratorio y renal se le denomina
síndrome compartamental abdominal
-El aumento de la presión intraabdominal trae como
consecuencia el incremento de la resistencia vascular
periférica, incremento de la presión venosa central,
incremento de la presión intratorácica, estimulación del
sistema nervioso simpático, la caída de la circulación
esplácnica se manifiesta con disminución del flujo hepático,
gástrico, renal y mesentérico
-El estrés peritoneal libera proteínas de fase aguda en el
líquido peritoneal, lo que se traduce en una reacción
inflamatoria del peritoneo incremento IL-1B, IL-6, PCR, los
cuales intervienen también en el dolor y formación de
adherencias
-Se ha propuesto, que la disminución del flujo esplácnico y
cambios hemodinámicos asociados se deben a la afectación
del SNC, debido al aumento de la PIC, la cual se asocia con
liberación de hormonas vasoactivas, que intentan proteger
contra la isquemia en el SNC
-Características del CO2:
 Alta solubilidad
 Gran capacidad de difusión
 Fisiológica y farmacológicamente inerte
-Existe una condición fisiológica normal con un estado de
equilibrio homeostático, bioquímico y físico cuando hay una
presión intraabdominal de hasta 3 mmHg
-El aumento de la presión intraabdominal induce respuesta de
estrés hemodinámico, altera el retorno venoso de las
extremidades inferiores, disminuye el gasto cardíaco y hay un
aumento de la presión arterial media así como de la
resistencia vascular sistémica.
-Una PIA de hasta 12 ha demostrado ser la adecuada para la
mayoría de los procedimientos quirúrgicos, minimizando los
efectos adversos, con dicha presión, en pacientes jóvenes y
sin comorbilidad, así como la retención de CO2 es mínima
-Por encima de 12 mmHg:
1. Disminución del volumen de eyección
2. Disminución del gasto cardíaco
3. Aumento de la resistencia vascular sistémica
-No hay diferencias entre tener una presión de 12 y menor de
12, no hubo mejoría significativa entre una y otra ni menos
complicaciones
-Es incierto el manejo de pacientes con presiones
intraabdominales bajas
-Ventajas de anestesia general: adecuado control de la
respiración, óptima protección de la vía aérea, excelente
relajación muscular, monitoreo del dióxido de carbono al final
de la espiración
-En pacientes con riesgo anestésico III-IV, no solo serán
necesarias la oximetría de pulso, capnografía, cardioscopia y
tensión arterial, sino además se requiere de monitorización
(ecocardiografía, transesofágica, presion venosa central)
Alteraciones hemodinámicas
-Los cambios hemodinámicos observados durante la cirugía
laparoscópica van a estar determinados por los cambios de
posición a los que se someta al paciente y por el efecto
mecánico que ejerce compresión del CO2 dentro de la cavidad
peritoneal
-Durante la inducción:
1. Presión de llenado del ventrículo izquierdo disminuye
2. Disminución del índice cardíaco
3. Se mantiene la PAM
-Estos efectos son provocados principalmente a la acción
depresora de los fármacos inductores, como también por la
disminución del retorno venoso por la posición del paciente
-Al comenzar la insuflación del peritoneo se produce un
aumento de la presión arterial tanto sistémica como
pulmonar, lo que lleva a disminución del índice cardiaco, se
mantiene la PAM
-Se aumentan las presiones de llenado por redistribución del
contenido sanguíneo visceral hacia el sistema venoso
-Aumenta el trabajo cardíaco y consumo miocárdico de
oxígeno
Alteraciones respiratorias
-Se ha demostrado que durante la laparoscopía se produce
una disminución de la complacencia pulmonar, volumen de
reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, con
aumento de la presión pico inspiratoria
-Esto lleva a una redistribución de flujo a zonas pobremente
perfundidas durante la ventilación mecánica, con aumento del
shunt intrapulmonar y del espacio muerto
-Hay aumento del gradiente de presión arterial de CO, presión
espirada de CO2 con disminución del pH
-Esto se corrige aumentando volumen minuto entre 15 a 20%
y utilizando PEEP de 5 cmH2O
-La absorción de CO2 por el peritoneo se estabiliza después
de los primeros 10 minutos de haber aumentado la PIA
-Se dice que la presión que ejerce el neumoperitoneo sobre
los capilares peritoneales actúa como mecanismo protector,
impidiendo la absorción de CO2
-Al desuflar el neumoperitoneo existe una mayor frecuencia
de absorción de CO2, que puede ser registrada mediante la
capnografía
Alteraciones en la función renal

-El aumento de la PIA ejerce aumento de la presión venosa
renal, la que aumenta la presión capilar intraglomerular, lo
que disminuye la presión de perfusión renal
-Hay disminución del flujo plasmático renal y TFG
-El aumento de la PIA no afecta la función tubular, pero si
puede haber deterioro de su función ante falla renal previa
Reflujo gástrico
-El incremento de la PIA puede ser suficiente para elevar el
riesgo de reflujo pasivo del contenido gástrico
-Los pacientes que tienen diabetes con gastroparesia, hernia
hiatal obesidad o alguna obstrucción de la salida gástrica son
más propensos a este reflujo
Sistema nervioso central

-Ante la hipoxia y la hipercarbia se produce vasodilatación
cerebral, aumentando el flujo sanguíneo cerebral y por ende
aumenta la presión intracraneal
Hígado
-Hay reducción del flujo venoso portal, trayendo como
consecuencia hipoperfusión hepática, que puede producir
lesión aguda del hepatocito, si el tiempo del acto quirúrgico es
muy prolongado
Manejo anestésico
-Los estados de shock séptico o hipovolémico son
considerados como contraindicaciones absolutas
-La obesidad no es contraindicación absoluta, pero se
recomienda una evaluación cardiovascular y respiratoria
-Las contraindicacines de la posición de trendelemburg,
principalmente los estados de hipertensión endocraneana e
intervenciones o traumatismos craneanos recientes y el
glaucoma agudo
-No se recomienda el procedimiento en el segundo y ercer
trimestre del embarazo, por las repercusiones hemodinámicas
más marcadas
-Para la ansiolisis es más recomendable utilizar
benzodiacepinas, en especial el midazolam, por su rápido
metabolismo y efectos amnésicos
-El monitoreo debe incluir cardioscopio para frecuencia y ritmo
cardiaco, presión arterial no invasiva, monitoreo de presión en
vía aérea, capnografía
-No está justificado NO monitorizar CO2 en laparoscopía, ya
que el riesgo de embolismo por CO y absorción del mismo
siempre está latente, y la única forma de detectarlo es con el
capnógrafo
-Se recomienda medir la presión de la vía aérea, el cambio de
presión pre y postinsuflación no debe ir más allá de 10 cm h2o
-Una vez garantizada la permeabilidad de las vías
respiratorias mediante la intubación orotraqueal, se coloca
una sonda orogástrica para descomprimir el estómago al
extraer su contenido, con lo que se reducirá el riesgo de
punción visceral, mejorará visualización y minimiza el riesgo
de aspiración
Técnica anestésica
-La técnica dependerá de la experiencia del anestesiólogo, el
tipo de intervención y siempre pensando en los cambios
fisiológicos
-Para la colecistectomía casi todos prefieren la anestesia
general con ventilación controlada, de manera que si aumenta
el CO2 se pueda hiperventilar al paciente para barrer el CO2
-El bloqueo no es recomendado por el riesgo de
hipoventilación además del dolor reflejo por distensión frénica
-La anestesia general con intubación y ventilación controlada
previenen el riesgo de hipoventilación y regurgitación ligada a
la presión intraabdominal incrementada y a la postura
-Una FIO2 de 0.3 a 0,5 permite la prevención de hipoxia
-Una hiperventilación moderada (volumen tidal mayor y/o
aumento de la frecuencia respiratoria en 50% superior a las
necesidades básicas) previene la hipercapnea
Fin de la laparoscopía
-La exsuflación del neumoperitoneo debe ser lenta, un aflujo
brutal de sangre rica en metabolitos hacia la circulación
central, realiza una verdadera embolia ácida
-Se debe buscar el retorno progresivo a una situación
hemodinámica y ventilación anteriores
-Las complicaciones ocurren entre un 0.016 a 0.075% y con
poca frecuencia son fatales, se pueden dividir en debidas a la
técnica anestésica, a la insuflación del CO2 o error en las
técnicas e instrumental quirúrgico
-La manipulación del peritoneo estimula el vago pudiendo
generar náuseas, diaforesis y bradicardia
-Posterior a la cirugía el CO2 tiende a acumularse en los
espacios subdiafragmáticos irritando el nervio frénico, que por
metámera generará un dolor a nivel de hombros y espalda
-este dolor mejora con el tiempo por la absorción del CO2
-Sin embargo, para este dolor los AINES son muy efectivos
-Una técnica útil es dar 100% de FIO2 media hora después de
retirado el neumoperitoneo, para asegurar la difusión de este
-Algunos recomiendan las instilaciones subdiafragmáticas de
bupivacaina, pero con el AINE ES SUFICIENTE, tramadol es
otra opción
Embolismo gaseoso
-El CO2 suele absorberse por la superficie peritoneal, para
posteriormente disolverse en la sangre venosa,
ocasionalmente puede ser introducido directamente por la
aguja
-El gas embolizado rápidamente llega a la cava y aurícula
derecha, obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo gasto
cardíaco y presión arterial sistémica
-El embolismo produce cambios bifásicos en la capnografía,
inicialmente hay un aumento de CO2, porque se está
excretando el disuelto en la sangre
-Posteriormente se observa una disminución del mismo,
debido a un aumento del espacio muerto como consecuencia
de la obstrucción de las arteriolas por las burbujas de aire
-Los signos clínicos del embolismo aéreo durante la
laparoscopía incluyen una repentina y profunda hipotensión,
cianosis, taquicardia, arritmias y alteraciones de los ruidos
cardiacos, los cuales se hacen tipo fonéticos, además de
conseguirse el signo de rueda de molino a la auscultación
mediante estetoscopio esofágico
Enfisema subcutáneo
-Se observará en el abdomen, tórax, cuello y cara y hacia
abajo a la región inguinal y aun genitales
-Se debe a filtración de CO2 a través de las punciones, lo que
diseca y difunde hacia territorios más laxos
-Al existir enfisema subcutáneo habitualmente se produce un
aumento de los niveles sanguíneos de CO2, que es
conveniente corregir
Neumotórax
-En el cuadro clínico se puede encontrar caída de la presión
arterial, cianosis, taquicardia o bradicardia, enfisema
subcutáneo, dificultad a la ventilación, hiperresonancia a la
percusión del tórax y ruidos respiratorios aumentados o
disminuidos a la auscultación
-Para prevenir el neumotórax se recomienda no sobrepasar la
PIA a los 20 mmHg y siempre usar CO2

Consideraciones en Laparoscopía 2

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Consideraciones en Laparoscopía 2

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Consideraciones en Laparoscopía 2

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN LAPAROSCOPÍA

-El espectro de la cirugía laparoscópica es muy amplio,

Alteraciones en la función renal

Sistema nervioso central

También podría gustarte