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Anestesia para cirugía laparoscópica y abdominal robótica en adultos

INTRODUCCIÓN

El abordaje laparoscópico se ha convertido en un estándar de atención para muchos procedimientos

quirúrgicos abdominales. En comparación con la laparotomía, la laparoscopia permite incisiones más
pequeñas, reduce la respuesta de estrés perioperatorio, reduce el dolor posoperatorio y da como resultado
un tiempo de recuperación más corto. La cirugía robótica abdominal se realiza por vía laparoscópica y se usa
más comúnmente para cirugía ginecológica y urológica, aunque su uso se está expandiendo en otras
especialidades.
Las preocupaciones anestésicas para los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica y robótica difieren de
las de los pacientes sometidos a cirugía abdominal abierta. La laparoscopia requiere la insuflación de gas
intraperitoneal o extraperitoneal, generalmente dióxido de carbono (CO2), para crear espacio para la
visualización y las maniobras quirúrgicas.
Los efectos fisiológicos del neumoperitoneo, la absorción de CO2 y el posicionamiento requerido para la
cirugía pueden influir en la atención y los resultados intraoperatorios. Además, algunos procedimientos
laparoscópicos/robóticos toman más tiempo que la alternativa abierta.
Este tema discutirá el manejo anestésico de pacientes sometidos a cirugía abdominal laparoscópica y
robótica. Las ventajas y desventajas de la laparoscopia y la cirugía robótica, los aspectos técnicos de estas
técnicas y las complicaciones quirúrgicas se analizan por separado. (Ver"Laparoscopia asistida por
robot"y"Complicaciones de la cirugía laparoscópica"y"Instrumentos y dispositivos utilizados en cirugía
laparoscópica"y"Colecistectomía laparoscópica".)

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

La laparoscopia requiere la creación de un neumoperitoneo mediante la insuflación de gas, generalmente

dióxido de carbono (CO2), para abrir un espacio en el abdomen para visualización y manipulación quirúrgica.
La insuflación de CO2 se puede realizar a ciegas con una aguja de Veress o mediante la colocación de un
puerto bajo visión directa a través de una pequeña incisión subumbilical. La fuente de gas está conectada a
la aguja o puerto; la presión intraabdominal (IAP) se monitorea a medida que se insufla el gas, con el
objetivo de una presión ≤15 mmHg para minimizar los efectos fisiológicos. Para la prostatectomía
laparoscópica, que se realiza en posición de Trendelenburg empinada, la Asociación Europea de Cirugía
Endoscópica recomienda una PIA inferior a 12 mmHg.1].

Después de la insuflación, se coloca un puerto y se inserta el laparoscopio. Bajo visión intraabdominal

directa, se colocan más puertos para instrumentos. El cirujano usa un monitor de video conectado al
laparoscopio para ver el contenido intraabdominal y realizar el procedimiento.

En algunos casos, se usa la laparoscopia para asistir en la disección, después de lo cual se hace una incisión
para completar el procedimiento. En otros, se coloca un puerto más grande para permitir que el cirujano
inserte una mano para ayudar en el procedimiento.

El sistema robótico más utilizado ocupa mucho espacio en el quirófano y consta de una consola de control
del cirujano, una torre que sostiene el sistema óptico y un carro del lado del paciente con brazos robóticos
(Figura 1). Para la cirugía robótica, una vez que se crea el neumoperitoneo, se colocan múltiples puertos
para la inserción de la cámara y los brazos robóticos, que se conectan al carro del lado del paciente. El
cirujano opera la cámara y los brazos robóticos desde la consola de control, a distancia del paciente,
mientras que un asistente está al lado del paciente para succionar, retraer y pasar la sutura o esponjas
dentro y fuera del abdomen.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Se debe realizar un historial médico y un examen físico dirigido por anestesia para todos los pacientes que se
someten a anestesia. Anticipándonos a la laparoscopia, enfocamos la evaluación preoperatoria en aquellas
condiciones médicas que pueden afectar la respuesta a los cambios fisiológicos asociados con la
laparoscopia y el procedimiento quirúrgico. El abordaje laparoscópico se utiliza para procedimientos
quirúrgicos con una variedad de riesgos de eventos adversos cardíacos y pulmonares perioperatorios y
complicaciones quirúrgicas. Como ejemplos, la laparoscopia diagnóstica puede ser un procedimiento breve
con un trauma tisular mínimo, mientras que la histerectomía radical laparoscópica requiere una disección
extensa, puede llevar varias horas y puede provocar una pérdida de sangre significativa.
Creemos que la evaluación preoperatoria para los procedimientos laparoscópicos debe ser la misma que
para el procedimiento abierto equivalente. (Ver"Evaluación del riesgo pulmonar
perioperatorio"y"Evaluación del riesgo cardíaco previo a la cirugía no cardíaca".)

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA LAPAROSCOPIA

Cambios cardiovasculares— Los cambios cardiovasculares durante la laparoscopia son variables y dinámicos
(tabla 1) [2-5]. Estos efectos son generalmente bien tolerados por pacientes sanos. Sin embargo, puede
ocurrir una disfunción cardíaca intraoperatoria significativa en pacientes mayores y en aquellos con
enfermedad cardiopulmonar (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], insuficiencia cardíaca
congestiva, hipertensión pulmonar, enfermedad cardíaca valvular). Los estudios de eventos hemodinámicos
durante la laparoscopia en pacientes con enfermedad cardiopulmonar significativa han informado un
aumento en la presión arterial media (PAM), la resistencia vascular sistémica (SVR) y la presión venosa
central (PVC), con disminuciones en el gasto cardíaco (CO) y el volumen sistólico (SV) durante la insuflación
peritoneal [6-10]. En comparación con los pacientes sanos, aquellos con enfermedad cardiopulmonar
pueden requerir más intervenciones farmacológicas y un control más intensivo para responder a estos
cambios.
Los cambios cardiovasculares durante la laparoscopia se relacionan con el aumento de la presión
intraabdominal (PIA) asociada con la insuflación de dióxido de carbono (CO2), los efectos del
posicionamiento y de la absorción de CO2, de la siguiente manera:
●Efectos del neumoperitoneo: el neumoperitoneo y el aumento asociado de la PIA provocan efectos
neuroendocrinos y mecánicos en la fisiología cardiovascular.
•Efectos neuroendocrinos: el aumento de la PIA provoca la liberación de catecolaminas y la
activación del sistema renina-angiotensina con la liberación de vasopresina [11-13]. Esto
aumenta MAP en la mayoría de los pacientes y puede contribuir a aumentos en SVR y resistencia
vascular pulmonar (PVR) [14].
La estimulación vagal, por la inserción de la aguja de Veress o el estiramiento peritoneal con
insuflación de gas, puede provocar bradiarritmias. La bradicardia es común en este contexto,
mientras que se han informado disociación auriculoventricular, ritmo nodal y asistolia.15].
•Efectos mecánicos: los aspectos mecánicos de la laparoscopia son dinámicos; los efectos
cardiovasculares resultantes dependen del estado de volumen preexistente del paciente, la
presión de insuflación y la posición. La compresión de la vasculatura arterial con
neumoperitoneo aumenta la RVS y la RVP, con efectos variables sobre el GC y la presión arterial
(PA) [11-13].
La hipercapnia provocada por la absorción de CO2 también puede aumentar la RVS y la RVP; en
la mayoría de los casos, se aumenta la ventilación por minuto para evitar la hipercarbia, pero el
aumento de la presión intratorácica que acompaña a los ajustes del ventilador puede aumentar
aún más la RVS y la RVP.
 Los efectos cardiovasculares tienden a resolverse rápidamente mientras se mantiene el
neumoperitoneo. Un estudio de datos hemodinámicos en 38 pacientes que se sometieron a
colecistectomía laparoscópica informó disminuciones en el índice cardíaco, SV y volumen
telediastólico del ventrículo izquierdo (LV) después de la insuflación de CO2 a 15 mmHg, con
normalización de todos los valores dentro de los 15 minutos.dieciséis].
●Efectos del posicionamiento: la cirugía laparoscópica a menudo se realiza con la cabeza hacia arriba
(p. ej., para colecistectomía) o con la cabeza hacia abajo (p. ej., cirugía pélvica) para permitir que los
órganos intraabdominales se alejen del campo quirúrgico. Los extremos de posición pueden afectar
la función cardiovascular.
• Cabeza erguida: la posición de la cabeza erguida (es decir, Trendelenburg inverso) conduce a la
acumulación venosa y tiende a reducir el retorno venoso al corazón [12,17], y puede provocar
hipotensión, especialmente en pacientes hipovolémicos.
•Cabeza hacia abajo: la posición con la cabeza hacia abajo (es decir, Trendelenburg) aumenta el
retorno venoso y las presiones de llenado cardíaco. Un estudio de los efectos hemodinámicos de
la laparoscopia incluyó a 16 pacientes que se sometieron a prostatectomía radical laparoscópica
con una presión intraabdominal de 12 mmHg y una posición de Trendelenburg de 45 grados. 5].
La PVC, la presión arterial pulmonar media y la presión de enclavamiento capilar pulmonar
aumentaron dos o tres veces, y la PA arterial media (PAA) aumentó un 35 %, sin cambios en el
GC, la frecuencia cardíaca (FC) o el SV. Las presiones de llenado cardiaco se normalizaron
inmediatamente después de la cirugía.
●Efectos de la hipercarbia: la absorción de CO2 durante la laparoscopia puede tener efectos
cardiovasculares directos e indirectos. Los efectos directos de la hipercarbia y la acidosis asociada
incluyen disminución de la contractilidad cardíaca, sensibilización a las arritmias y vasodilatación
sistémica. Los efectos indirectos son el resultado de la estimulación simpática e incluyen taquicardia
y vasoconstricción, que pueden contrarrestar la vasodilatación.12]. (Ver'Cambios pulmonares'abajo.)
cambios pulmonares— El neumoperitoneo con CO2 y el posicionamiento quirúrgico se asocian con cambios
en la función pulmonar y el intercambio gaseoso (Tabla 2). Estos cambios pueden resultar del aumento de la
PIA con neumoperitoneo y de la absorción de CO2.
Durante la laparoscopia, se debe aumentar la ventilación por minuto para compensar la absorción de CO2.
La hiperventilación puede ser difícil para pacientes con EPOC, asma y/o obesidad severa, especialmente en
posición de Trendelenburg. En pacientes con EPOC y en pacientes mayores, es posible que el CO2 al final de
la espiración (ETCO2) no refleje con precisión la presión arterial parcial de CO2; en tales pacientes, se
pueden requerir gases en sangre arterial para monitorear la ventilación.
La absorción y eliminación de CO2 en pacientes con obesidad severa parece ser similar a la de los pacientes
sin obesidad.18]. La oxigenación arterial disminuye y el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno aumenta en
pacientes obesos anestesiados cuando se colocan en posición de Trendelenburg, aunque la insuflación de
CO2 tiende a revertir ligeramente estos efectos.19].
●Cambios en la mecánica pulmonar: el neumoperitoneo provoca el desplazamiento cefálico del
diafragma y las estructuras mediastínicas, lo que reduce la capacidad residual funcional (FRC) y la
distensibilidad pulmonar, lo que da lugar a atelectasias y aumento de las presiones máximas en las
vías respiratorias. Estos efectos se exacerban con la posición de Trendelenburg pronunciada (p. ej.,
durante la cirugía pélvica) y se reducen con la posición de Trendelenburg invertida (p. ej., durante la
colecistectomía y la cirugía gástrica). Los cambios en la distensibilidad pulmonar pueden ser menores
con la insuflación retroperitoneal (p. ej., durante procedimientos renales o suprarrenales) en
comparación con la insuflación intraperitoneal.20].
●Absorción de CO2: el CO2 es altamente soluble y se absorbe rápidamente en la circulación durante
la insuflación para laparoscopia. La absorción de CO2 aumenta rápidamente y alcanza una meseta
aproximadamente a los 60 minutos de insuflación [20-22]. Se debe aumentar la ventilación para
mantener la presión arterial y final de la espiración normal de CO2 (Figura 2). (Ver'Ventilacion
mecanica'abajo.)
La técnica quirúrgica puede influir en el grado de absorción de CO2. Múltiples estudios han
encontrado que el enfisema subcutáneo, una posible complicación de la laparoscopia, se asocia con
una mayor absorción de CO2.21-23]. (Ver'Enfisema subcutáneo'abajo.)
 El enfisema subcutáneo puede ser más común durante la insuflación retroperitoneal de CO2 en
comparación con la insuflación intraperitoneal, pero no está claro si el abordaje retroperitoneal en sí
aumenta la absorción de CO2. Los hallazgos de estudios que compararon la absorción de CO2 con
estas dos técnicas sin enfisema subcutáneo han reportado resultados contradictorios [21-24].
● Coincidencia de ventilación/perfusión: la reducción de la FRC y la atelectasia asociada con la
laparoscopia pueden, en teoría, provocar derivación y falta de coincidencia de ventilación/perfusión;
sin embargo, en pacientes sanos, estos efectos son mínimos y bien tolerados, incluso con una
posición pronunciada de Trendelenburg [4,5,25].
● Posición del tubo endotraqueal: la posición de neumoperitoneo y Trendelenburg puede provocar
un movimiento cefálico de la carina, lo que puede dar lugar a la migración endobronquial del tubo
endotraqueal, hipoxia y presión inspiratoria alta [26,27]. Además, la presión del manguito del tubo
endotraqueal aumenta en algunos pacientes durante la laparoscopia.28].
Cambios circulatorios regionales
●Flujo sanguíneo esplácnico: los efectos mecánicos y neuroendocrinos del neumoperitoneo pueden
disminuir la circulación esplácnica, lo que da como resultado una reducción del flujo sanguíneo
hepático total y la perfusión intestinal. Sin embargo, la hipercapnia puede causar vasodilatación
esplácnica directa. Por lo tanto, los efectos generales sobre la circulación esplácnica no son
clínicamente significativos.29,30].
●Flujo sanguíneo renal: la creación de un neumoperitoneo da como resultado una reducción de la
perfusión renal y la producción de orina asociada con la compresión del parénquima renal, una
reducción del flujo de la vena renal y un aumento de los niveles de vasopresina [ 31-33]. Cuando la
PIA se mantiene por debajo de 15 mmHg, la función renal y la producción de orina por lo general se
normalizan poco después del desinflado del neumoperitoneo, sin evidencia histológica de cambios
patológicos.
No se han estudiado los efectos de la laparoscopia sobre la función renal en pacientes con
enfermedad renal preexistente. En la mayoría de los casos, creemos que los beneficios de un
abordaje quirúrgico mínimamente invasivo superan las preocupaciones teóricas sobre el efecto del
aumento de la presión intraabdominal sobre la función renal.
●Flujo sanguíneo cerebral: el aumento de las presiones intraabdominal e intratorácica, la hipercapnia
y la posición de Trendelenburg pueden aumentar el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y las presiones
intracraneales (PIC) [34]. En pacientes sanos sometidos a neumoperitoneo prolongado y posición de
Trendelenburg empinada, la oxigenación cerebral y la perfusión cerebral permanecen dentro de
límites seguros.35]. En un pequeño estudio de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica,
el flujo sanguíneo de la carótida interna se redujo significativamente después de la inducción de la
anestesia, ventilación con presión positiva y neumoperitoneo.36]. La reducción en el flujo sanguíneo
de la arteria carótida interna se asoció de forma independiente con una reducción del CO, a pesar de
que la PAM, la profundidad de la anestesia y los niveles de dióxido de carbono al final de la
espiración no cambiaron. Sin embargo, la importancia clínica de estos hallazgos en pacientes
relativamente sanos sigue sin estar clara. En pacientes con lesiones masivas intracraneales o
trastornos cerebrovasculares significativos (p. ej., aterosclerosis carotídea y aneurisma cerebral), el
aumento de la PIC puede tener consecuencias clínicas. Por lo tanto, en esta población de pacientes
mantenemos normocapnia estricta durante la laparoscopia.
● Presión intraocular: la presión intraocular (PIO) aumenta con el neumoperitoneo y aumenta aún
más cuando el paciente se coloca en Trendelenburg [37-39]. Un estudio observacional prospectivo
de la PIO en pacientes que se sometieron a prostatectomía laparoscópica robótica e histerectomía en
posición de Trendelenburg empinada encontró que la PIO aumentó y duró hasta 45 a 60 minutos
después de la cirugía.40]. Se desconocen las implicaciones clínicas de este grado de aumento,
aunque el aumento de la PIO puede desempeñar un papel en la pérdida visual posoperatoria que
rara vez se informa en pacientes con casos prolongados. (Ver'Complicaciones relacionadas con el
posicionamiento'abajo y"Pérdida visual postoperatoria tras anestesia para cirugía no ocular",
apartado sobre 'Neuropatía óptica isquémica posoperatoria'.)
 MANEJO ANESTÉSICO

Elección del anestésico— En la mayoría de los casos, realizamos anestesia general para cirugía laparoscópica
y robótica. Para los procedimientos realizados en posición de Trendelenburg, la anestesia general con
intubación endotraqueal permite un control y soporte ventilatorio óptimos.41].
Otros usan anestesia espinal o epidural para procedimientos cortos en posición supina o con la cabeza
erguida (p. ej., laparoscopia diagnóstica, colecistectomía laparoscópica) [42-44]. Se requiere un nivel
sensorial de T4 a T6 para una anestesia neuroaxial adecuada.
Monitoreo y acceso intravenoso— Al igual que con cualquier anestésico, se aplican monitores estándar de
la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) (p. ej., presión arterial [PA], electrocardiografía,
saturación de oxígeno, capnografía y temperatura) antes de la laparoscopia. Se debe agregar un control
adicional (p. ej., presión intraarterial continua) según lo requiera la condición médica del paciente, la pérdida
de sangre esperada y la duración de la cirugía. (Ver"Monitorización básica del paciente durante la
anestesia".)

Todos los pacientes requieren la colocación de al menos un catéter venoso para anestesia. La necesidad de
acceso venoso adicional o de alta capacidad debe ser dictada por la pérdida de sangre esperada.

Muchos procedimientos robóticos y algunos procedimientos laparoscópicos se realizan con los brazos del
paciente doblados a los lados, lo que limita el acceso para la toma de muestras de sangre, la colocación de
un catéter arterial o el acceso venoso adicional durante el procedimiento.

Inducción de la anestesia— Se pueden usar una variedad de medicamentos y técnicas para la inducción de
la anestesia y se eligen según los factores del paciente. Para la mayoría de los adultos, se realiza una
inducción intravenosa (IV). (Ver"Inducción de la anestesia general: Resumen".)

Después de la inducción, los ojos deben cerrarse y cubrirse (es decir, con cinta o apósito adhesivo
transparente) para evitar daños en la córnea. Se debe colocar y succionar una sonda orogástrica para
descomprimir el estómago antes de la inserción de la aguja o el trocar y para minimizar la lesión estomacal.

Elección del dispositivo de vía aérea— Colocamos un tubo endotraqueal para el manejo de la vía aérea para
laparoscopia, en lugar de una vía aérea supraglótica (SGA), para proporcionar un control óptimo de la
ventilación para la eliminación de dióxido de carbono (CO2) y para proteger contra la aspiración. Un tubo
endotraqueal con manguito permite el uso de presión espiratoria final positiva (PEEP) y las altas presiones
máximas en las vías respiratorias que pueden ser necesarias durante el neumoperitoneo, especialmente con
la posición de Trendelenburg.
Los SGA se usan comúnmente para el manejo de las vías respiratorias para la anestesia y se pueden usar con
ventilación con presión positiva. El uso de SGA para laparoscopia es controvertido. Estos dispositivos no
protegen completamente contra la aspiración del contenido del estómago y normalmente se usan con
presiones inspiratorias máximas más bajas. Sin embargo, hay una serie de estudios e informes de casos que
describen el uso seguro de SGA de segunda generación para procedimientos laparoscópicos.45-48]. Los SGA
de segunda generación permiten el uso de una mayor presión en las vías respiratorias sin fugas y tienen
orificios de ventilación esofágicos para minimizar la posibilidad de aspiración. (Ver"Dispositivos supraglóticos
(incluidas las vías respiratorias con máscara laríngea) para el manejo de las vías respiratorias para la
anestesia en adultos", sección sobre 'Elección de la vía aérea supraglótica'.)
Posicionamiento— La laparoscopia a menudo se realiza en posiciones extremas con la cabeza hacia arriba
(es decir, Trendelenburg invertida) (p. ej., para colecistectomía o cirugía gástrica) o con la cabeza hacia abajo
(es decir, Trendelenburg) (p. ej., cirugía pélvica) para permitir que los órganos intraabdominales se separen
de el campo quirúrgico. Además, puede ser necesaria cualquiera de las posiciones utilizadas para los
procedimientos abiertos (es decir, litotomía, decúbito lateral, flexión o rotación de la mesa de quirófano
[O]). Los brazos a menudo se colocan a los lados del paciente para la cirugía laparoscópica y robótica. Como
en todos los procedimientos quirúrgicos más prolongados, un objetivo del posicionamiento y el acolchado es
la prevención de lesiones en los nervios periféricos y las prominencias óseas. Los puntos de presión deben
estar acolchados, al igual que los conectores de plástico de los dispositivos de vigilancia y los tubos
intravenosos. (Ver'Complicaciones relacionadas con el posicionamiento'abajo.)

Los dispositivos de posicionamiento se utilizan a menudo para evitar que el paciente se deslice sobre la
mesa de operaciones con posicionamiento Trendelenburg pronunciado o Trendelenburg inverso. Se puede
usar un soporte para los pies conectado al extremo de la mesa de operaciones para la colecistectomía
laparoscópica y otros procedimientos que requieren una posición de Trendelenburg invertida.

El acolchado antideslizante y el vendaje cruzado son opciones para evitar que el paciente se deslice sobre la
mesa de operaciones durante la posición de Trendelenburg empinada. Usamos almohadillas antideslizantes
con vendaje transversal al cuerpo (es decir, cinta adherida a la mesa de operaciones desde sobre el hombro
hasta cerca de la cadera opuesta). Los soportes para los hombros se han asociado con lesiones del plexo
braquial; si se usan, deben colocarse lateralmente, en la articulación acromioclavicular, para evitar la
compresión nerviosa directa (ver"Posicionamiento del paciente para cirugía y anestesia en adultos",
apartado 'Lesiones nerviosas asociadas a la posición de Trendelenburg'). Probamos el deslizamiento con la
posición máxima de Trendelenburg antes de la preparación quirúrgica y el campo y confirmamos que el
vendaje no restringe la excursión torácica ni afecta la ventilación.
Para cirugía robótica, una vez acoplado el dispositivo robótico con los brazos conectados a los instrumentos,
no se debe cambiar la posición de la mesa de operaciones. Con los instrumentos en posición fija, el
movimiento del paciente puede provocar lesiones en la pared abdominal y las estructuras intraabdominales.
Mantenimiento de la anestesia
Uso de óxido nitroso— En cuanto a los procedimientos abdominales abiertos, se pueden usar varios
anestésicos por inhalación e IV para el mantenimiento de la anestesia general para la laparoscopia [41].
(Ver"Mantenimiento de la anestesia general: Resumen".)
El uso deÓxido nitroso(N2O) para el mantenimiento durante la laparoscopia es controvertido. En nuestra
opinión, el balance de la literatura sobre el uso de N2O junto con la profilaxis de náuseas y vómitos
postoperatorios (NVPO) para laparoscopia respalda su uso cuando está clínicamente indicado. Para
procedimientos más largos, si el cirujano informa dificultad con la exposición relacionada con la distensión
intestinal, se puede suspender el N2O.
Las preocupaciones con respecto al uso de N2O para la laparoscopia incluyen un aumento de NVPO y
distensión intestinal.
● NVPO: aunque el N2O está asociado con una incidencia ligeramente más alta de NVPO que otros
agentes anestésicos inhalatorios, esto se puede mitigar con medidas profilácticas antieméticas
[49,50]. (Ver"Náuseas y vómitos postoperatorios", apartado de 'Factores anestésicos'.)
●Distensión intestinal: el N2O se difunde en espacios cerrados que contienen aire con el tiempo y
puede provocar distensión intestinal, lo que teóricamente puede afectar la exposición quirúrgica y la
disección. Basado en estudios pequeños, el N2O no parece afectar las condiciones de operación
durante procedimientos relativamente cortos [41]. Un estudio cegado por cirujanos de las
condiciones de operación durante la colecistectomía laparoscópica que duró un promedio de 75
minutos con y sin N2O no encontró diferencias en la dificultad técnica con la administración de N2O
[51]. De manera similar, un estudio cegado por cirujanos de los efectos del N2O durante 50 cirugías
de derivación gástrica laparoscópica no encontró una distensión intestinal notable durante 90
minutos de anestesia.52]. En ambos estudios, los cirujanos determinaron correctamente que el N2O
se usaba menos de la mitad del tiempo.
La distensión intestinal con laparoscopia puede ser una preocupación más importante durante los
procedimientos más largos, ya que la difusión de N2O en los espacios llenos de gas aumenta con el
tiempo. En un estudio cegado por cirujanos de aproximadamente 350 pacientes que se sometieron a
una cirugía de colon que duró de 3 a 3,5 horas, se les pidió a los cirujanos que calificaran la
distensión intestinal intraoperatoria al final de la cirugía.53]. La distensión intestinal moderada o
severa ocurrió con más del doble de frecuencia cuando se administró N2O en comparación con el
 aire (23 por ciento versus 9 por ciento), pero no se informó distensión intestinal en la mayoría de los
casos en ambos grupos.
bloqueo neuromuscular— Los bloqueadores neuromusculares (NMBA) se administran durante la cirugía
abdominal para facilitar la intubación endotraqueal y mejorar las condiciones quirúrgicas. La literatura sobre
la necesidad y el nivel óptimo de bloqueo neuromuscular durante los procedimientos laparoscópicos no es
concluyente. Algunos estudios han demostrado una mejor exposición quirúrgica en este entorno con
bloqueo profundo (es decir, conteo de cero en el tren de cuatro pero conteo post-tetánico de 1 a 2) en
comparación con el bloqueo moderado (es decir, conteo en el tren de cuatro de ≥1) [54-58], mientras que
otros no han mostrado ningún beneficio con un bloqueo más profundo [59,60]. Un metanálisis de 2018 de
ensayos controlados aleatorios que compararon el bloqueo neuromuscular profundo con el moderado
durante la laparoscopia no encontró evidencia suficiente para respaldar el uso del bloqueo neuromuscular
profundo.61]. Un ensayo aleatorizado de 2019 de 35 pacientes que se sometieron a cirugía robótica
laparoscópica en la posición de Trendelenburg encontró que la mecánica respiratoria, la aireación y
ventilación regionales y la hemodinámica fueron similares en pacientes que recibieron bloqueo
neuromuscular profundo versus moderado.62].

Administramos NMBA según lo requiera la situación clínica, con el objetivo de lograr el menor grado de
bloqueo necesario para la situación clínica. La necesidad de bloqueo neuromuscular puede depender del
procedimiento quirúrgico, la posición y la constitución corporal del paciente. Como ejemplos, la exposición
durante la colecistectomía laparoscópica en un paciente delgado puede ser adecuada con un bloqueo
neuromuscular mínimo, mientras que la cirugía pélvica profunda laparoscópica puede requerir un bloqueo
relativamente profundo para optimizar las condiciones quirúrgicas.

Durante los procedimientos robóticos, se debe mantener el bloqueo neuromuscular profundo siempre que
el dispositivo robótico esté acoplado con instrumentos intraabdominales conectados. En este entorno,
cualquier grado de movimiento inesperado del paciente puede provocar lesiones.

Ventilacion mecanica— Los cambios dinámicos en la función pulmonar durante la laparoscopia requieren
un ajuste intraoperatorio de la ventilación mecánica. (Ver'Cambios pulmonares'arriba.)
Nuestra estrategia para la ventilación— Seguimos una estrategia ventilatoria intraoperatoria de protección
pulmonar mediante ventilación controlada por presión con garantía de volumen. Si este modo de
ventilación no está disponible, usamos ventilación controlada por volumen. Partimos de una fracción de
oxígeno inspirado (FiO2) de 0,5, volumen corriente de 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal, y con PEEP de 5 a
10 cm H2O, a una frecuencia respiratoria de 8 respiraciones/minuto. Ajustamos esta configuración para
mantener el ETCO2 en aproximadamente 40 mmHg y la saturación de oxígeno (SaO2) >90 por ciento. Tal
estrategia puede reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias y mejorar la oxigenación durante la
laparoscopia.63-65].

Para pacientes que desarrollan las siguientes condiciones, modificamos la ventilación de la siguiente
manera:

●Para presiones máximas superiores a 50 cm H2O, establecemos la relación I:E en 1:1.

● Para la hipoxia (es decir, SaO2 <90 por ciento), auscultamos los ruidos respiratorios bilateralmente
para descartar la intubación endobronquial y el broncoespasmo. Aumentamos la FiO2 y realizamos
una maniobra de reclutamiento (mantener las presiones máximas en las vías respiratorias a 30 cm
H2O durante 20 a 30 segundos si las PA arteriales [PAA] lo permiten); si la oxigenación mejora,
aumentamos los valores de PEEP y realizamos maniobras de reclutamiento periódicas (p. ej., cada 30
minutos). (Ver'Complicaciones pulmonares'abajo.)
●Si la hipoxemia y/o las presiones máximas en las vías respiratorias persisten en pacientes en
posición de Trendelenburg, reducimos el grado de inclinación y/o reducimos la presión de insuflación
(p. ej., de 15 a 12 mmHg o menos).
●Preferimos aumentar la frecuencia respiratoria, en lugar del volumen corriente, para aumentar la
ventilación por minuto y compensar la absorción de CO2. Aceptamos hipercapnia leve (es decir, CO2
 al final de la espiración [ETCO2] de aproximadamente 40 mmHg) si es necesario para mantener las
presiones máximas en las vías respiratorias por debajo de 50 cm H2O para evitar el barotrauma.
Además, la hipercarbia leve puede mejorar la oxigenación tisular al aumentar el gasto cardíaco (CO) y
la vasodilatación, y un desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociación de la
oxihemoglobina.41,66,67].
Para la hipercapnia (es decir, ETCO2 >50 mmHg) a pesar de la hiperventilación, buscamos signos de
enfisema subcutáneo. (Ver'Enfisema subcutáneo'abajo.)
●Si persisten la hipercarbia y/o la hipoxia, se analiza una mayor reducción de la presión de
insuflación o la conversión a cirugía abierta.
Modos de ventilación— Se han utilizado varios modos de ventilación en un intento de reducir la presión
inspiratoria máxima durante la laparoscopia.
●Si bien la ventilación con soporte de presión puede reducir la posibilidad de una presión inspiratoria
alta en comparación con el control de volumen, los cambios en la presión intraabdominal (IAP)
durante la cirugía pueden dar como resultado una ventilación por minuto variada con ajustes de
control de presión. El control de presión con garantía de volumen, cuando esté disponible, se puede
usar para limitar la presión máxima en las vías respiratorias mientras se mantiene una ventilación
constante [68]. (Ver"Ventilación mecánica durante la anestesia en adultos", apartado de 'Control de
presión con garantía de volumen'.)
●Durante la cirugía robótica laparoscópica, las presiones impulsoras se distribuyen más a la pared
torácica y menos a los pulmones [62]. Por lo tanto, puede ser necesario aceptar presiones máximas
en las vías respiratorias y de conducción más altas para evitar el colapso pulmonar y mantener una
ventilación adecuada.
● El reclutamiento alveolar junto con una PEEP alta (15 cm H2O) aplicada antes del inicio del
neumoperitoneo puede prevenir el colapso alveolar inducido por el neumoperitoneo, aunque no se
ha demostrado que este enfoque mejore la función pulmonar posoperatoria [69]. Los niveles más
altos de PEEP pueden ser más apropiados en pacientes de alto riesgo en los que es más probable que
la alteración de la mecánica pulmonar cause lesiones.70].
●Aumentar la relación entre inspiración y espiración (I:E) puede ser beneficioso en la posición de
Trendelenburg empinada durante la laparoscopia. Un estudio de estrategia ventilatoria en 80
pacientes que se sometieron a laparoscopia robótica encontró que una relación I:E de 1:1 redujo la
presión inspiratoria máxima en comparación con una relación de 1:2 sin cambios en el GC, aunque
no hubo diferencia en la oxigenación.71].
●Un estudio encontró que los efectos respiratorios del aumento de la presión intraabdominal
pueden contrarrestarse con PEEP dirigida; sin embargo, un enfoque preferible puede ser bajar las
presiones abdominales [72].
● En algunos pacientes con obesidad, puede ocurrir el cierre completo de las vías respiratorias (es
decir, falta de comunicación entre las vías respiratorias proximales y los alvéolos debido al colapso de
las vías respiratorias) con la inducción de la anestesia, y la presión de apertura alveolar puede
aumentar a niveles muy altos con la institución del neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg.
[73]. Esto sugiere que los modos controlados por presión pueden no ser apropiados para muchos
pacientes con obesidad, ya que las mayores presiones de apertura de las vías respiratorias pueden
impedir la ventilación a menos que se utilicen presiones máximas muy altas.
Manejo de fluidos— La fluidoterapia perioperatoria es uno de los principales factores que se sabe que
influyen en los resultados posoperatorios después de la cirugía abdominal. Evitar el exceso de líquido mejora
el resultado después de una cirugía gastrointestinal mayor al reducir el edema intestinal y la acumulación de
líquido intersticial. La fluidoterapia intraoperatoria se analiza con mayor profundidad por separado.
(Ver"Manejo de fluidos intraoperatorios".) Administramos solución cristaloide balanceada de 3 a 5 ml/kg/h
como línea base complementada con líquidos adicionales según la pérdida de sangre.
En pacientes sometidos a cirugía robótica en una posición inclinada prolongada con la cabeza hacia abajo, la
administración excesiva de líquidos puede provocar edema facial, faríngeo y laríngeo. Los indicadores
tradicionales utilizados para guiar la terapia de fluidos (p. ej., frecuencia cardíaca [FC], ABP, presiones
venosas centrales [PVC] y producción de orina) no son confiables. Los indicadores dinámicos como el
volumen sistólico (SV) o la variación de la presión sistólica también pueden no ser confiables, y el uso de
monitores invasivos o no invasivos para la terapia dirigida por objetivos en los procedimientos
laparoscópicos sigue siendo controvertido. Los cambios cardiopulmonares resultantes de la insuflación
intraabdominal de CO2 interfieren con la interpretación de las variables dinámicas (p. ej., variación del SV,
variación de la presión del pulso, variación de la presión sistólica). Usamos estos monitores o colocamos
líneas arteriales selectivamente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar significativa. (Ver"Manejo de
fluidos intraoperatorios", sección sobre 'Parámetros dinámicos para evaluar la capacidad de respuesta al
volumen'.)
Profilaxis de náuseas y vómitos— La laparoscopia se ha identificado como un factor de riesgo de NVPO,
aunque la literatura sobre este tema es contradictoria [74]. Aunque se han propuesto enfoques basados en
el riesgo para la terapia antiemética, el cumplimiento de estas estrategias es deficiente. 75]. Por lo tanto, la
terapia antiemética multimodal profiláctica de rutina debe utilizarse en todos los pacientes sometidos a
cirugía laparoscópica/robótica. El número de medicamentos antieméticos puede basarse en el nivel de
riesgo del paciente [75]. Nuestro enfoque de la profilaxis antiemética en este entorno es el siguiente:
●Todos los pacientes: administramosdexametasona(4 a 8 mg IV después de la inducción) y
antagonistas de 5-HT3 (p. ej.,ondansetrón4 mg al final del procedimiento quirúrgico).
●Pacientes de alto riesgo: para los pacientes con un riesgo muy alto de NVPO (p. ej., pacientes de
sexo femenino, antecedentes de cinetosis, antecedentes de NVPO previos, altos requerimientos de
opioides para el alivio del dolor), administramos terapia antiemética adicional con transdérmico
preoperatorio.escopolamina(parche transdérmico de 1,5 mg). Además, utilizamos anestesia IV total
(TIVA) conpropofol.
●Terapia de rescate: para la terapia de rescate en el período posoperatorio inmediato,
administramos dosis bajasprometazina(6,25 mg IV, lentamente) odimenhidrinato(1 mg/kg IV).
El manejo de las NVPO se analiza con más detalle por separado. (Ver"Náuseas y vómitos postoperatorios".)
Manejo del dolor postoperatorio— Los orígenes del dolor después de procedimientos quirúrgicos
laparoscópicos y robóticos pueden ser tanto somáticos (es decir, por incisiones en el sitio del puerto) como
viscerales (es decir, por estiramiento peritoneal y manipulación de tejidos abdominales). El grado de dolor
después de la cirugía laparoscópica y robótica suele ser de bajo a moderado.76,77] y es menor que el
procedimiento abierto correspondiente, pero el grado de dolor depende de la cirugía específica.
(Ver“Aproximación al manejo del dolor agudo en adultos”.)
Seguimos un enfoque multimodal específico del procedimiento para el manejo del dolor posoperatorio,
comenzando antes y continuando en el quirófano [76-79]. Nuestro objetivo es minimizar la administración
perioperatoria de opioides [80]. El dolor después de la laparoscopia a menudo se puede manejar de manera
efectiva conparacetamol, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o inhibidores específicos de la
ciclooxigenasa2 (COX2), ydexametasona[79,81-85]. Rutinariamente infiltramos las incisiones con anestesia
local (LA) en el momento del cierre de la herida [86]. En el período posoperatorio, si es necesario, el dolor de
intensidad baja a moderada puede tratarse con opioides débiles (p. ej., tramadol), y el dolor de intensidad
moderada a alta puede tratarse con opioides fuertes (p. ej.,hidrocodonayoxicodona) [79].
Para procedimientos quirúrgicos híbridos o asistidos por laparoscopia con incisiones más largas, los
bloqueos del plano fascial (p. ej., bloqueos del plano del transverso del abdomen) pueden ser
beneficiosos.87] (ver"Guía de procedimiento de bloqueos del plano transverso del abdomen (TAP)").
Alternativamente, también se ha demostrado que la infiltración del sitio quirúrgico proporciona un buen
alivio del dolor.86].
El autor no usa analgesia neuroaxial (es decir, analgesia epidural continua u opioides intratecales) para el
dolor posoperatorio después de la cirugía laparoscópica, mientras que otros pueden usar estas técnicas en
pacientes seleccionados.79].
La analgesia neuroaxial suele ser innecesaria y no beneficiosa. La analgesia epidural puede retrasar la
deambulación y prolongar la estancia hospitalaria.79,88]. Una revisión de los datos del registro de un
protocolo de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) para la cirugía de colon encontró que
mientras que el abordaje laparoscópico redujo la duración de la estancia hospitalaria (odds ratio [OR] 0,83),
la adición de analgesia epidural a la laparoscopia aumentó modestamente la duración de estancia (OR 1.1)
[89]. De manera similar, una revisión de la base de datos de aproximadamente 192 000 procedimientos
colorrectales laparoscópicos informó un aumento en la duración media de la estancia en pacientes que
recibieron analgesia epidural (seis días frente a cinco días, diferencia media 0,6 días, IC del 95 % 0,27-0,93
días) [90].
Instilación intraperitoneal de AL (p. ej.,bupivacaínayropivacaína) puede reducir la intensidad del dolor
poslaparoscópico [91], pero la concentración y la dosis de LA, así como el momento óptimo de
administración, aún se desconocen, y no se ha recomendado el uso de rutina [76,78]. El manejo del dolor
posoperatorio se analiza con mayor profundidad por separado. (Ver“Aproximación al manejo del dolor
agudo en adultos”.)

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Las complicaciones durante la laparoscopia incluyen aquellas relacionadas con los efectos fisiológicos del
abordaje laparoscópico (p. ej., compromiso hemodinámico, descompensación respiratoria), maniobras
quirúrgicas (p. ej., lesión relacionada con el acceso; lesión vascular, de órganos sólidos o intestinal; dióxido
de carbono [CO2] a los espacios subcutáneo e intratorácico; embolia gaseosa) y posicionamiento del
paciente [77,92-97]. El impacto de las complicaciones intraoperatorias en el manejo anestésico de los
pacientes se analiza en las siguientes secciones. Los detalles adicionales sobre las complicaciones de la
cirugía laparoscópica se analizan por separado. (Ver"Complicaciones de la cirugía laparoscópica".)
Complicaciones hemodinámicas— Hipotensión, hipertensión y arritmias pueden ocurrir durante la
laparoscopia como resultado de los efectos fisiológicos de la técnica (Tabla 3). (Ver'Cambios
cardiovasculares'arriba.)
●Durante la insuflación: la lesión quirúrgica durante el acceso abdominal (p. ej., embolia gaseosa,
lesión vascular o de órganos sólidos con hemorragia) puede causar una rápida descompensación
cardiovascular. La insuflación abdominal inicial es un momento de hipervigilancia con respecto a la
presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca (FC), las presiones inspiratorias máximas, el CO2 corriente
final (ETCO2) y la saturación de oxígeno. Los cambios en los signos vitales deben discutirse
inmediatamente con el cirujano para permitir la reevaluación de la posición de la aguja o el puerto y
la posible liberación del neumoperitoneo.
El tratamiento de la disfunción hemodinámica incluye la confirmación de que la presión
intraabdominal (IAP) está dentro de los límites aceptables; exclusión de causas tratables; y terapia de
apoyo que incluye reducción de anestésicos, administración de líquidos e intervenciones
farmacológicas. Si la terapia de apoyo no es efectiva, puede ser necesario desinflar el abdomen.
Después de la estabilización cardiopulmonar, se puede intentar una reinsuflación cuidadosa y lenta
utilizando una PIA más baja. Sin embargo, con signos persistentes de deterioro cardiopulmonar
significativo, puede ser necesario convertir a un procedimiento abierto.
●Durante la cirugía: durante la cirugía, la inestabilidad hemodinámica puede ocurrir por una variedad
de razones y puede ser más probable en pacientes con comorbilidades cardíacas. (Ver'Cambios
cardiovasculares'arriba.)
•Hemorragia: la hemorragia puede ser menos obvia durante los procedimientos laparoscópicos
debido al campo quirúrgico limitado y enfocado. La hipotensión inexplicable debe discutirse con
el cirujano.
•Hiperventilación: cuando se aumenta la ventilación para compensar la absorción de CO2, el
retorno venoso al corazón puede verse comprometido y provocar hipotensión, especialmente
con el uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP). La administración de líquidos y/o el
cambio en la configuración de la ventilación pueden mejorar la PA. (Ver 'Ventilacion
mecanica'arriba.)
• Posicionamiento: el posicionamiento con la cabeza erguida puede provocar acumulación
venosa y reducir el retorno venoso al corazón. Administración de vasopresores (p. ej.,fenilefrina)
y/o puede ser necesaria la administración de líquidos.
Complicaciones pulmonares— Las complicaciones pulmonares durante la laparoscopia, incluidas la
hipercarbia y la hipoxemia, pueden relacionarse con los efectos fisiológicos de la técnica (p. ej., mecánica
respiratoria alterada, absorción de CO2, discrepancia de la perfusión de la ventilación) o lesión quirúrgica (p.
ej., lesión del diafragma o del pulmón) (mesa 4ymesa 5).
 ●Hipercarbia: puede ser necesario aumentar la ventilación durante la laparoscopia para compensar
la absorción de CO2. Cuando se produce hipercarbia o un aumento de ETCO2 a pesar de un aumento
de la ventilación, se deben considerar las causas del aumento de la absorción o la disminución de la
eliminación de CO2, incluidas las que pueden ocurrir durante cualquier anestesia y las específicas de
la laparoscopia (mesa 4).
Cuando se produce una hipercapnia grave durante la laparoscopia, se debe examinar al paciente en
busca de signos de enfisema subcutáneo (es decir, crepitación en el abdomen, el tórax, las clavículas
y el cuello). (Ver'Enfisema subcutáneo'abajo.)
Cuando el ETCO2 alto persiste a pesar de la hiperventilación agresiva (p. ej., presiones máximas en
las vías respiratorias >50 cm H2O), puede ser necesaria una presión de insuflación reducida o
conversión a cirugía abierta.
● Hipoxia: la desaturación de oxígeno puede ocurrir durante la laparoscopia como resultado de los
cambios fisiológicos de la técnica, el posicionamiento quirúrgico o por razones de que la hipoxia
puede ocurrir durante cualquier anestesia (mesa 5).
Se debe auscultar el tórax para determinar la calidad y la presencia de ruidos respiratorios bilaterales
para descartar broncoespasmo e intubación endobronquial. El tratamiento inicial incluye un
aumento en la concentración de oxígeno inspirado. A menos que el paciente esté hipotenso, se debe
realizar una maniobra de reclutamiento (es decir, respiración manual con una presión de meseta de
30 cm H2O, sostenida durante 20 a 30 segundos, si la PA lo permite) y se debe optimizar la PEEP. Si
ocurre hipoxemia refractaria, se debe liberar el neumoperitoneo.
Insuflación de dióxido de carbono
Enfisema subcutáneo— El enfisema subcutáneo puede ocurrir durante la laparoscopia cuando se insufla
CO2 en los tejidos subcutáneos. Esto puede ocurrir durante la insuflación intraperitoneal con una aguja de
Veress o un trocar mal colocados, durante la laparoscopia extraperitoneal (p. ej., cirugía renal) o durante la
laparoscopia abdominal superior (p. ej., fundoplicatura de Nissen) [23,98]. En casos raros, el gas puede pasar
al tórax y al mediastino, lo que da como resultado capnotórax, capnomediastino y capnopericardio.mesa 6)
[99]. (Ver'Capnotórax'abajo.)
Los siguientes han sido identificados como factores de riesgo para el enfisema subcutáneo durante la
laparoscopia [100]:
●Cirugía que dura más de 200 minutos
●El uso de seis o más puertos quirúrgicos
●Edad del paciente >65
●Cirugía de funduplicatura de Nissen
Múltiples estudios han encontrado que el enfisema subcutáneo está asociado con una mayor absorción de
CO2.21-23]. Cuando ocurre hipercarbia a pesar de la hiperventilación, se debe examinar al paciente en
busca de signos de gas subcutáneo sobre el abdomen, el tórax y el cuello. Si se encuentra crepitación o
hinchazón, se debe notificar al cirujano; puede ser necesario el reajuste de los puertos, la reducción de la
presión de insuflación o la conversión a cirugía abierta.
En la mayoría de los casos, el enfisema subcutáneo se resuelve después de desinflar el abdomen y no se
requiere una intervención específica. Cuando se produce crepitación o hinchazón en la cabeza, el cuello o la
parte superior del tórax, aumenta la posibilidad de compromiso de las vías respiratorias después de la
extubación, especialmente en pacientes que pueden estar edematosos después de procedimientos
prolongados en posición de Trendelenburg. En la mayoría de los casos, el CO2 subcutáneo es superficial y no
compromete la luz de las vías respiratorias. Cuando la inflamación externa es grave, las opciones incluyen las
siguientes:
●Laringoscopia para evaluar el edema de las vías respiratorias mientras el paciente está anestesiado.
●Extubación sobre un cambiador de tubos. (Ver"Manejo de la vía aérea difícil para anestesia general
en adultos", apartado de 'Extubación'.)
● Extubación diferida durante varias horas, con el paciente colocado cabeza arriba, para permitir la
reabsorción de CO2.
La absorción de CO2 del enfisema subcutáneo puede continuar hasta varias horas después de la cirugía.101].
Los pacientes sanos pueden aumentar la ventilación para eliminar el CO2, pero aquellos con enfermedad
pulmonar crónica o con depresión respiratoria inducida por opioides pueden permanecer hipercárbicos y
acidóticos al comienzo del período posoperatorio. Puede ocurrir somnolencia, hipertensión y taquicardia.

Para pacientes sintomáticos con enfisema subcutáneo de la región de la cabeza y el cuello, se debe realizar
una radiografía de tórax posoperatoria para descartar capnotórax. Los pacientes con enfisema subcutáneo
significativo deben permanecer en observación en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) durante
varias horas, hasta que la inflamación comience a disminuir y los signos vitales sean normales.

capnotórax— El capnothorax, aunque raro, puede ser potencialmente mortal [93,102]. Las causas del
capnotórax se presentan en una tabla (mesa 6). Se debe sospechar capnothorax en el contexto de un
aumento inexplicable de la presión de las vías respiratorias, hipoxemia e hipercapnia, especialmente
durante la funduplicatura de Nissen. Otros signos que sugieren capnotórax incluyen enfisema subcutáneo de
la cabeza y el cuello, desigualdad en la expansión del tórax, entrada de aire reducida y un diafragma
abultado (visualizado dirigiendo el videoscopio hacia el diafragma) [103]. Si es necesario, una radiografía de
tórax o una ecografía transtorácica pueden confirmar el diagnóstico de capno o neumotórax [104].
En este contexto, el tratamiento depende del estado hemodinámico y respiratorio del paciente y del estadio
de la cirugía. Si es estable, la reducción de la presión de insuflación, la hiperventilación y el aumento de la
PEEP pueden ser suficientes; El CO2 se reabsorbe rápidamente incluso después de un gran capnotórax. En
un caso informado de capnotórax casi total durante la fundoplicatura de Nissen, el gas se reabsorbió dentro
de una hora después de la operación, sin tratamiento específico.103].
Sin embargo, puede ocurrir compromiso hemodinámico, lo que requiere la colocación de una aguja
intratorácica o un tubo torácico para la descompresión y permitir la finalización de la cirugía. 105-108]. Si el
capnotórax a tensión persiste a pesar de estas medidas, puede ser necesaria la conversión a cirugía abierta.
Capnomediastino y capnopericardio— El capnomediastino y el capnopericardio, aunque son raros, pueden
asociarse con compromiso hemodinámico significativo. Los factores de riesgo de estas complicaciones son
similares a los factores de riesgo del capnotórax. El diagnóstico se realiza mediante una radiografía de tórax
(es decir, se ve aire en el mediastino o el pericardio). El manejo depende del grado de compromiso
hemodinámico. En la mayoría de los pacientes, el desinflado del neumoperitoneo y la observación estrecha
son adecuados, mientras que otros pueden requerir terapia de apoyo junto con hiperventilación.
Embolia gaseosa— La embolia gaseosa venosa es extremadamente común durante la laparoscopia, aunque
las embolias clínicamente significativas son raras. Los estudios que utilizan ecocardiografía transesofágica
(ETE) durante la cirugía laparoscópica han informado una incidencia de embolia gaseosa subclínica entre el
17 y el 100 por ciento.109-112].
En este contexto, la embolia gaseosa puede ocurrir a través de dos mecanismos. En raras ocasiones, la
inyección venosa directa de CO2 con la aguja de Veress puede provocar una embolia rápida y de alto
volumen de CO2 en el momento de la insuflación abdominal. Alternativamente, el arrastre de CO2 es
posible si una vena se corta o se interrumpe durante la cirugía, lo que permite que el gas a presión acceda a
la circulación.
Los signos de embolia gaseosa incluyen hipotensión inexplicable, reducción abrupta de ETCO2, hipoxemia y
arritmias. El electrocardiograma (ECG) puede mostrar tensión en el lado derecho del corazón con un
complejo QRS ensanchado. Puede ocurrir embolia paradójica a través de un foramen oval permeable (PFO)
o comunicación interauricular (ASD), con isquemia cerebral o coronaria.
Si se sospecha una embolia gaseosa, se debe desinflar el abdomen para reducir el arrastre de CO2 y se debe
aumentar la ventilación para reducir el tamaño de las burbujas de CO2, aunque la hiperventilación puede
empeorar la hipotensión. Dado que la embolia gaseosa se debe a una lesión vascular, es posible que se
produzca una hemorragia cuando se reduce la presión intraabdominal. Por lo tanto, puede ser necesaria la
reinsuflación o la cirugía abierta para detener la hemorragia si persiste la inestabilidad hemodinámica.

Por lo demás, el tratamiento es de apoyo, con administración de líquidos y vasopresores y, si es necesario,

reanimación cardiopulmonar. La posición lateral izquierda con la cabeza hacia abajo puede permitir que la
burbuja de gas flote hasta el vértice del corazón derecho, alejándose de la arteria pulmonar.
Complicaciones de la instrumentación quirúrgica— Las complicaciones de la instrumentación quirúrgica
pueden ocurrir durante el acceso abdominal o durante el procedimiento quirúrgico. Las complicaciones de
mayor preocupación para el anestesiólogo incluyen lesiones vasculares y de órganos abdominales, las cuales
pueden provocar una hemorragia significativa.
Hasta la mitad de las complicaciones quirúrgicas graves ocurren durante la colocación de la aguja de Veress
o un puerto de acceso [113]. Por lo tanto, pueden ocurrir lesiones importantes y hemorragias importantes
incluso durante procedimientos de riesgo relativamente bajo (p. ej., laparoscopia diagnóstica,
apendicectomía laparoscópica). En este contexto, el acceso quirúrgico a un vaso u órgano sangrante puede
llevar tiempo; La PA debe apoyarse con la administración de líquidos y vasopresores por vía intravenosa,
según sea necesario.

Al igual que con los procedimientos quirúrgicos abiertos, se pueden producir lesiones en las estructuras
intraabdominales durante la disección. El sangrado puede ser menos evidente durante la laparoscopia que
durante los procedimientos abiertos. La vista del campo quirúrgico es limitada y la sangre puede acumularse
lejos del campo quirúrgico cuando los pacientes están en posición cabeza arriba o cabeza abajo. Los signos
de hipovolemia (es decir, hipotensión, taquicardia) pueden sugerir una hemorragia oculta y deben
informarse al cirujano.

La incidencia, los factores de riesgo y los aspectos técnicos de las complicaciones quirúrgicas se analizan con
más detalle por separado. (Ver"Complicaciones de la cirugía laparoscópica".)
Complicaciones relacionadas con el posicionamiento— La posición de Trendelenburg empinada prolongada
puede causar edema conjuntival, nasal y laringofaríngeo y puede provocar un aumento de la resistencia de
las vías respiratorias superiores [26] y, rara vez, laringoespasmo posterior a la extubación y obstrucción de
las vías respiratorias.
Se han informado lesiones oculares menores (es decir, abrasión corneal) y significativas (es decir, neuropatía
óptica isquémica) después de la laparoscopia realizada en posición de Trendelenburg empinada. La pérdida
visual posoperatoria y la lesión ocular se analizan con más detalle por separado. (Ver "Pérdida visual
postoperatoria tras anestesia para cirugía no ocular".)
En cuanto a otros procedimientos quirúrgicos prolongados, los pacientes que se someten a una laparoscopia
prolongada corren el riesgo de sufrir una lesión nerviosa relacionada con la posición e incluso un síndrome
compartimental.114,115]. Los puntos de presión, los conectores de los tubos de plástico, los cables de
monitorización y los soportes para las piernas para la colocación de la litotomía deben estar acolchados. Con
la posición de Trendelenburg empinada, los brazos deben colocarse sin tirar caudalmente de los hombros
para reducir la posibilidad de lesión por estiramiento del plexo braquial.
Se pueden usar aparatos ortopédicos para los hombros para evitar el deslizamiento durante la posición de
Trendelenburg; su uso se ha asociado con lesiones del plexo braquial en este contexto, aunque se desconoce
la incidencia [116].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Uso de enfoques laparoscópicos y robóticos: el enfoque laparoscópico se ha convertido en el

estándar de atención para muchos procedimientos quirúrgicos. La cirugía robótica abdominal se
realiza por vía laparoscópica; las preocupaciones anestésicas para la laparoscopia convencional y la
cirugía robótica son similares. (Ver'Técnicas quirúrgicas'arriba.)
●Efectos fisiológicos
•La laparoscopia requiere la insuflación de CO2 para crear espacio para la visualización y las
maniobras quirúrgicas. El aumento asociado de la presión intraabdominal (IAP), junto con la
absorción de CO2 y los efectos del posicionamiento quirúrgico, dan como resultado cambios
neuroendocrinos y mecánicos que afectan la función cardiopulmonar. (Ver'Efectos fisiológicos
de la laparoscopia'arriba.)
•Los cambios fisiológicos cardiopulmonares incluyen los siguientes:
 -Cambios cardiovasculares: aumento de la resistencia vascular sistémica (SVR), la presión
arterial (ABP) y las presiones de llenado cardíaco (tabla 1). (Ver'Cambios
cardiovasculares'arriba.)
-Cambios pulmonares: aumento de la presión intratorácica, reducción de la capacidad
residual funcional (FRC) y aumento de las presiones en las vías respiratorias (Tabla 2).
(Ver'Cambios pulmonares'arriba.)
● Elección de la técnica anestésica: realizamos anestesia general con intubación endotraqueal para
laparoscopia, aunque otros han usado anestesia regional de manera segura para procedimientos
laparoscópicos cortos. (Ver'Elección del anestésico'arriba.)
●Agentes anestésicos
•Cuando está indicado, administramosÓxido nitroso(N2O) como parte de una anestesia general
equilibrada, junto con la profilaxis de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO). (Ver 'Uso de
óxido nitroso'arriba.)
•Para la laparoscopia, administramos agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA) según la
necesidad clínica, con el objetivo de lograr el menor grado de bloqueo necesario para la
situación clínica. Para la cirugía robótica, mantenemos un bloqueo neuromuscular profundo (es
decir, una contracción con un estimulador de nervios periféricos en tren de cuatro) hasta que se
desacopla el dispositivo robótico. (Ver'Bloqueo neuromuscular'arriba.)
●Ventilación: ventilamos con una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 0,5, un volumen tidal inicial
de 6 a 8 ml/kg de peso corporal ideal, con una presión espiratoria final positiva (PEEP) de 5 a 10 cm
H2O, a un nivel respiratorio. frecuencia de 8 respiraciones/minuto, ajustada para mantener el CO2
corriente final (ETCO2) en aproximadamente 40 mmHg y la saturación de oxígeno (SaO2) >90 por
ciento. Utilizamos ventilación controlada por presión con garantía de volumen; si no está disponible,
usamos ventilación con control de volumen. Modificamos la ventilación durante la laparoscopia de la
siguiente manera:
•Para picos de presión superiores a 50 mmHg, fijamos la relación I:E en 1:1. (Ver'Ventilacion
mecanica'arriba.)
• Para la hipoxia (es decir, SaO2 <90 por ciento), aumentamos la FiO2, auscultamos
bilateralmente los ruidos respiratorios y realizamos una maniobra de reclutamiento
(mantenemos las presiones máximas en las vías respiratorias a 30 cm H2O durante 20 a 30
segundos si los ABP lo permiten); si la oxigenación mejora, aumentamos los valores de PEEP y
realizamos maniobras de reclutamiento periódicas (p. ej., cada 30 minutos). (Ver'Complicaciones
pulmonares'arriba.)
•Si persiste la hipoxemia y/o las presiones máximas en las vías respiratorias, para los pacientes
en posición de Trendelenburg, reducimos el grado de inclinación y/o reducimos la presión de
insuflación (p. ej., de 15 a 12 mmHg).
•Para la hipercapnia (es decir, ETCO2 >50 mmHg) a pesar de la hiperventilación, examinamos en
busca de signos de enfisema subcutáneo. (Ver'Enfisema subcutáneo'arriba.)
•Si persiste la hipercarbia y/o la hipoxia, se analiza la reducción de la presión de insuflación y/o
el grado de posición con la cabeza hacia abajo o la conversión a cirugía abierta.
● Analgesia posoperatoria: la cirugía laparoscópica produce menos dolor que el procedimiento
abierto correspondiente. Utilizamos un enfoque multimodal para el control del dolor posoperatorio,
que incluyeparacetamol, fármacos antiinflamatorios no esteroideos y analgesia local/regional, con la
adición de medicación opioide solo cuando sea necesario. (Ver'Manejo del dolor
postoperatorio'arriba.)
●Profilaxis para NVPO posoperatorio: sugerimos profilaxis para NVPO en todos los pacientes que se
someten a laparoscopia (Grado 2C). Usamos el siguiente enfoque (ver'Profilaxis de náuseas y
vómitos'arriba):
•Todos los pacientes – Administramosdexametasona(4 a 8 mg IV después de la inducción) y
antagonistas de 5-HT3 (p. ej.,ondansetrón4 mg al final del procedimiento quirúrgico).
•Pacientes de alto riesgo: para los pacientes con un riesgo muy alto de NVPO (p. ej.,
antecedentes de cinetosis, antecedentes de NVPO previos, requisitos elevados de opioides para
el alivio del dolor), también usamos medicamentos transdérmicos
 preoperatorios.escopolamina(parche transdérmico de 1,5 mg). Además, utilizamos anestesia
total intravenosa (TIVA) conpropofol.
•Terapia de rescate: para la terapia de rescate en el postoperatorio inmediato, administramos
dosis bajasprometazina(6,25 mg IV, lentamente) odimenhidrinato(1 mg/kg IV).
●Complicaciones de la laparoscopia
• Pueden ocurrir complicaciones hemodinámicas (p. ej., hipotensión, hipertensión y arritmias) y
pulmonares (p. ej., hipoxia, hipercarbia) como resultado de los efectos fisiológicos de la
laparoscopia (Tabla 3ymesa 4ymesa 5). (Ver'Complicaciones hemodinámicas'arriba
y'Complicaciones pulmonares'arriba.)
•Pueden ocurrir complicaciones raras pero significativas, que incluyen lesiones vasculares y de
órganos traumáticas, embolia de CO2, capnotórax y capnomediastino. El tratamiento es de
apoyo y puede requerir la liberación del neumoperitoneo y la conversión a cirugía abierta (mesa
4ymesa 6) (Ver'Insuflación de dióxido de carbono'arriba.)