ANESTESIA EN CIRUGÍA

BARIATRICA
• La obesidad mórbida es una enfermedad crónica, sin tratamiento efectivo en la
actualidad, que repre- senta una seria amenaza para la salud física y psíqui- ca del
paciente, por la grave repercusión que ejerce sobre los diversos sistemas corporales. Se
caracteri- za por un incremento de los riesgos de mortalidad y morbilidad, sobre todo
cardiovasculares y respirato- rios, durante el período perioperatorio. La cirugía por
laparoscopia es, en estos momentos, la mejor res- puesta terapéutica, pero su realización
presenta una serie de dificultades para el anestesiólogo, derivadas tanto del tratamiento
de un paciente anatómicamente alterado y orgánicamente afectado, como por la com-
pensación necesaria de las especiales característi- cas de la técnica laparoscópica.
• En la consulta de anestesia es importante hacer una valoración de las enfermedades
asociadas, espe- cialmente las cardiovasculares y respiratorias, con una atención
especial a la posible dificultad para ventilar o intubar a estos pacientes. En el
quirófano un anestesiólogo experimentado utilizará los fárma- cos de forma
individualizada, en función de diversos factores, como el peso total, el peso ideal o el
grado de lipofilia del propio fármaco. La ventilación mecáni- ca de un paciente con
obesidad mórbida bajo lapa- roscopia abdominal obliga a un equilibrio entre el
mantenimiento de la normocapnia y la evitación de presiones excesivas en la vía
aérea.
• Denominamos obesidad al incremento del porcentaje de grasa corporal que
conduce a un aumento de peso por encima de unos estándares. La forma más
habitual de valorar y clasificar la obesidad es referirla en términos de índice
de masa corporal (IMC). Este término fue des- crito en 1869 por Quetelet y
se define como el peso en kilogramos dividido por la estatura en metros al
cuadra- do. Las personas que tienen un IMC mayor de 30 kg/m2 se
consideran obesas y las que tienen un IMC a partir de 40 kg/m2 se
consideran obesos mórbidos.
• La obesidad se relaciona con reducción de la capaci- dad residual funcional (CRF), del
volumen de reserva es- piratorio (VRE) y de la capacidad pulmonar total (CPT). Cuando el
paciente pasa de la posición erecta a decúbito supino, se observa una progresiva caída en el
VRE, lo que origina una reducción de la CRF que puede caer dentro del rango del volumen de
cierre, produciendo el colapso de las pequeñas vías aéreas, trastornos de la re- lación
ventilación/perfusión, shunt derecha-izquierda e hi- poxemia arterial. La anestesia agravará esta
situación, con una reducción del 50% en la CRF en los obesos anestesiados, frente al 20% en
pacientes con normope- so. Esta reducción de la CRF altera la capacidad del obe- so para
tolerar períodos de apnea.Los obesos desaturan rápidamente tras la inducción anestésica a pesar
de una preoxigenación adecuada.
• El gas utilizado con más frecuencia para producir el neumoperitoneo es el
anhídrido carbónico (CO2), que produce un aumento de la PIA hasta alcanzar
cifras habi- tuales entre 14-15 mmHg. El grado de PIA determina unos
efectos en el retorno venoso y el gasto cardíaco (GC), de manera que hay una
respuesta bifásica, con un aumento del GC hasta una PIA de 10 mmHg, por
un fe- nómeno de drenaje venoso
• Una elevación excesiva de la PIA puede acompañarse de una caída en el flujo
mesentérico, con la consecuente isquemia de la mucosa intestinal, junto con
una disminu- ción importante del flujo sanguíneo renal y del filtrado
glomerular.Entre las complicaciones que podemos encontrarnos figuran la
embolia gaseosa, alteraciones del ritmo car- díaco relacionadas con
hipercapnia grave, reacciones vagales por distensión peritoneal, neumotórax
y neumo- mediastino, enfisema subcutáneo y complicaciones deri- vadas de
la colocación de los trocares
• Consulta de preanestesiaLos pacientes que serán sometidos a cirugía
bariátrica han de ser vistos y valorados con antelación suficiente a la
intervención quirúrgica25. Una buena valoración prea- nestesia debe basarse
en 6 pilares básicos: una revisión de la historia clínica, un examen físico
detallado, un perfil analítico básico, el apoyo de pruebas complementarias, la
petición de interconsultas a otros servicios y, finalmen- te, una cuidadosa
premedicación.
• Posición del paciente en el quirófanoAlgunos pacientes con OM toleran mal la posición
su- pina si su reserva cardíaca es limitada. Debe evitarse la compresión de la vena cava
inferior, inclinando la mesa hacia la izquierda o situando una cuña bajo el paciente31.
Durante la preparación e inducción de la anestesia el pa- ciente debe estar con la
cabeza, los hombros y el tórax elevados, lo que mejora las presiones de los gases san-
guíneos.Debemos estar seguros de que la mesa de quirófano es capaz de soportar el
peso y la circunferencia del pa- ciente. En este sentido, puede ser necesario utilizar me-
sas especiales32. Los pacientes de cirugía bariátrica son propensos a deslizarse fuera de
la mesa de operaciones
• MonitorizaciónLa monitorización estándar comprende: ECG, presión arterial,
pulsioximetría, capnografía y monitorización del bloqueo neuromuscular. La
monitorización de la presión arterial será no invasiva, excepto en los pacientes con
enfermedad cardiovascular grave o cuando no disponga- mos de manguitos de presión
arterial del tamaño ade- cuado, ya que esta medición puede estar falsamente in-
crementada si se usan manguitos estándar de adulto.Los accesos venosos centrales se
utilizarán cuando no se pueda obtener un acceso venoso periférico, mientras que los
catéteres de arteria pulmonar se reservan para los casos de enfermedad
cardiorrespiratoria grav
• Inducción, intubación y mantenimiento de la anestesiaEs obligada la preoxigenación durante 3-5 min, ya
que existe una correlación negativa entre el tiempo de desa- turación y el grado de obesidad. Durante la
inducción se recomienda la presencia de 2 anestesiólogos, dada la probabilidad de que existan dificultades
para la ventila- ción manual.Las dosis de los fármacos usados en la inducción de- ben ser mayores que en
los pacientes con normopeso, ya que tanto el volumen sanguíneo como la masa muscular y el gasto
cardíaco aumentan linealmente con el peso. Los fármacos lipofílicos, como barbitúricos y
benzodiacepinas, tienen un volumen de distribución (Vd) aumentado y una mayor vida media de
eliminación, pero los valores de aclaramiento no cambian. Estos fármacos se dosifican según el peso total.
Una excepción es el remifentanilo, que es muy lipofílico pero no presenta una relación entre su grado de
lipofilia y su Vd en individuos obesos. En con- secuencia su Vd permanece constante entre obesos y no
obesos, y sus dosis deberían basarse en el peso ideal
• La inducción de la anestesia en los obesos mórbidos se seguirá siempre de
intubación traqueal, debido al riesgo aumentado de aspiración en estos
pacientes. Antes de la inducción tenemos que tener todo preparado ante la
posi- bilidad de dificultad en la intubación, lo que incluye dife- rentes tipos
de palas de laringoscopio, estiletes, fibrosco- pio, máscaras laríngeas y sets
de minitraqueotomía
• Las zonas pulmonares más declives son hipoventila- das; el gas se dirige fundamentalmente a
los territorios superiores. El riesgo de hipoxia demanda una FiO2 no menor de 0,5 y en caso de
enfermedad cardiorrespirato- ria puede ser necesario utilizar hasta 1,0.Es aconsejable el uso de
ventilación mecánica con presión positiva intermitente, con volúmenes tidales de 15-20 ml/kg
del peso ideal y frecuencia respiratoria de 8- 10 respiraciones por minuto56. El ajuste del
volumen/min se guiará por la capnografía, y se intentará alcanzar la normocapnia bajo
controles periódicos de gasometría. La aplicación de una presión positiva al final de la
espiración (PEEP) de unos 10 cm de agua ayuda, según algunos autores, a abrir las áreas
colapsadas, aumenta la CRF y mejora la oxigenación, pero su efecto cardíaco puede ser
deletereo
• Para la extubación, el paciente debe tener los reflejos de la tos activos y el
bloqueo neuromuscular completa- mente revertido bajo control de un aparato
de neuroesti- mulación. Si no se esperan complicaciones cardiovascu- lares o
respiratorias, se puede extubar al paciente en quirófano y trasladarlo a la sala
de reanimación con su- plemento de oxígeno a través de una mascarilla
facial. En caso contrario, lo más prudente es trasladarlo intuba- do hasta
dicha unidad.Debido al descenso de la CRF en posición supina, el paciente
estará menos hipóxico en posición semisentado 30°