CAPÍTULO

60
FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR
DEL FÉMUR
FERNANDO S. SILBERMAN Y OSCAR VARAONA

ascendentes que penetran a través de la cápsula en su inserción

INTRODUCCIÓN y, a partir de allí, se denominan vasos retinaculares (fig. 60-2).
Las fracturas del extremo superior del fémur han sido cla- La mayor parte de la irrigación de la cabeza femoral provie-
sificadas de diferentes maneras, en especial por el distinto ne de estos vasos retinaculares. En cambio, la arteria del liga-
comportamiento en lo referente a su evolución (es decir, a su mento redondo (rama de la arteria obturatriz) irriga un área
pronóstico) y a los criterios terapéuticos. limitada alrededor de la fóvea (no más del 10% de la irrigación
Estas fracturas son especialmente frecuentes en las personas total de la cabeza femoral).
de mayor edad y ocupan el tercer puesto de las consultas trau-
matológicas (11,5%). Suelen ocurrir como consecuencia de
traumatismos menores, como caídas desde la propia altura, a CLASIFICACIÓN
diferencia de las mucho menos frecuentes fracturas de esta Las fracturas de la extremidad superior del fémur se han cla-
región que se producen en niños y en adultos jóvenes por trau- sificado con el objeto de establecer su probable evolución y de
matismos violentos. deducir tratamientos adecuados.
La razón de la alta frecuencia de estas fracturas en las perso- En virtud de los conceptos biomecánicos expuestos, se dife-
nas de mayor edad se atribuye a distintos factores, todos dis- renciaron las fracturas intracapsulares de las extracapsulares
cutibles. Uno de ellos es la osteoporosis en una disposición (fig. 60-3).
anatómica frágil, por constituir el cuello femoral un arbotante Las primeras comprometen la irrigación de la cabeza femo-
en el que discurren las trabéculas óseas con una disposición ral (por probable lesión de los vasos retinaculares) y provocan
particular (fig. 60-1): el haz de compresión principal y el haz las temibles complicaciones conocidas: la necrosis de la cabeza
principal de tensión son las disposiciones trabeculares mayo- y la seudoartrosis de la fractura. La frecuencia de estas compli-
res. El entrecruzamiento de estos haces en el centro de la cabe- caciones es variable según los autores, pero puede ubicarse en
za femoral proporciona el núcleo de mayor densidad (“núcleo alrededor del 15% para cada una de ellas.
duro”). También existen haces secundarios tanto de compre- Con fines prácticos, a las fracturas intracapsulares se las
sión como de tensión. Queda así delimitada un área triangular denomina mediales o simplemente fracturas del cuello femo-
(triángulo de Ward) entre los haces principal y secundario de ral, mientras que a las extracapsulares se las conoce como late-
compresión y el haz de tensión, que es una zona de debilidad y
rales o trocantéreas. Las fracturas un poco más distales (desde
que provee una calidad ósea pobre cuando se trata de colocar
luego que son laterales-extracapsulares) se llaman subtrocan-
un implante para la fijación interna. El “calcar”, que es una téreas.
placa ósea vertical, próxima al trocánter menor, es resistente a
los esfuerzos y útil para la colocación de implantes.
Además de los factores biológicos y mecánicos, existen otras Fracturas mediales
hipótesis para explicar la alta frecuencia de estas fracturas en
las personas de edad, tales como las caídas por inestabilidad en Una de las primeras clasificaciones utilizadas fue la de
la marcha, por tropezar con alfombras, etcétera. Pawels (fig. 60-4), que tomaba en consideración la mayor o
Un factor muy importante para tener en cuenta es la irriga- menor oblicuidad del trazo fracturario: a mayor verticaliza-
ción de la cabeza femoral, que proviene de la arteria circunfle- ción, mayor inestabilidad y peor pronóstico. Según la ubica-
ja femoral externa por delante, y de la circunfleja femoral inter- ción del trazo anatómico, se diferencia la más medial, que es la
na por detrás. Estas dos arterias forman un anillo alrededor del subcapital, de las menos mediales, que son las transcervicales.
cuello femoral (extracapsular). Este anillo proporciona ramas Actualmente suele emplearse con frecuencia la clasificación de
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de estos relieves óseos, que determinan de alguna manera la

fig. 60-6 A y B).
estabilidad o inestabilidad de la fractura (fig.

CUADRO CLÍNICO
Por su alta frecuencia, se trata comúnmente de pacientes de
la tercera edad que sufren una caída simple (“desde su propia
altura”). No pueden caminar ni incorporarse, salvo excepcio-
nes (cuando la fractura está “encajada”). En el decúbito (obli-
gado) presentan el miembro inferior “acortado” y en rotación
externa, especialmente en las fracturas laterales (fig. 60-7).
Se comprueba la elevación del trocánter mayor (por el despla-
zamiento en varo). El dolor no suele ser demasiado intenso.
—

FIG. 60-1. Disposición de las trabéculas óseas en la cabeza de fémur. DIAGNÓSTICO

En estas condiciones se impone el estudio radiográfico (an-
teroposterior de pelvis y perfil de la cadera afectada) para
determinar con precisión el trazo fracturario y su clasificación.
Garden para las fracturas mediales, que distingue cuatro tipos En algunas pocas ocasiones no se aprecia la fractura en la
fig. 60-5):
(fig. 60-5): I) fractura medial incompleta; II) fractura comple- radiografía, pero con una clínica sugestiva y con signos míni-
ta no desplazada; III) fractura completa con un desplazamien- mos (imposibilidad de elevar el miembro extendido), y aun por
to menor del 50% y IV) fractura completa con desplazamiento el solo hecho de la caída en una persona de edad avanzada, se
mayor del 50%. debe proceder con cautela. El paciente quedará en reposo,
con control periódico, y deben repetirse las radiografías, inclu-
so con nuevas incidencias, y recurrir a otros exámenes comple-
Fracturas laterales mentarios como una centellografía.
Vale señalar esto por cuanto a veces, en fracturas encajadas,
Se diferencian, según el trazo fracturario, en pertrocantére- los pacientes han podido hasta caminar, pero es necesario
as (a través de) e intertrocantéreas, con desprendimiento o no tener presente que en el lapso de 15 días se produce la reabsor-

Arterias retinaculares,
anterosup. y posteroinf.

Arteria del
ligamento
redondo

Arteria circunfleja
interna, rama de la
arteria femoral
Ramas profunda
ascendentes
y descendentes
Arter
Ar teria
ia femor
femoral
al
profunda

FIG. 60-2. Irrigación sanguínea en el extremo proximal del fémur.

 CAPÍTULO 60 | FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL FÉMUR 445

Basicervical

Mediales
Trocantéricas (intracapsulares)

Laterales
(extracapsulares)

Subtrocantéricas 5 cm

FIG. 60-3.Clasificación de las fracturas del extremo superior del fémur.

ción de los extremos fracturarios y es entonces cuando se hace TRATAMIENTO

evidente por la complicación del desplazamiento. Así, lo que
podría ser pasible de un tratamiento menos agresivo, como Una fractura de la extremidad superior del fémur es una
una osteosíntesis in situ
situ,, puede llegar a requerir una operación complicación grave para una persona mayor y no es infrecuen-
fig. 60-8
no exenta de complicaciones (fig. 60-8).
). te que sea el comienzo del desenlace de la vida.
Es importante dejar constancia de las condiciones clínicas Pero, de todos modos, el pronóstico cambió radicalmente
del paciente: estado de lucidez, arterioesclerosis, condiciones cuando a comienzos de la década de 1930 Smith-Petersen in-
cardiorrespiratorias, diabetes, etcétera. trodujo el clavo trilaminado que lleva su nombre y con el cual,

Tipo I Tipo II Tipo III

30° 50° 70°

Estable Inestable

FIG. 60-4. Clasificación de Pawels para las fracturas mediales del cuello del fémur. A mayor verticalidad del trazo de fractura, mayor inestabilidad
de esta.
 446 SECCIÓN III | TRAUMATOLOGÍA

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

Fractur
ractura
a incompleta Fractur
ractura
a completa Fractur
ractura
a completa Fractur
ractura
a completa
no desplazada con desplazamiento con desplazamiento
menor del 50% meyor del 50%

FIG. 60-5. Clasificación de Garden para las fracturas mediales, según la importancia del desplazamiento.

dentro de las primeras 24 horas, se pudo movilizar al paciente proponen de entrada el reemplazo de la cabeza del fémur con
para evitar las complicaciones más graves (20%): trastornos una prótesis (fig. 60-9).
cardiorrespiratorios, escaras, etc. Desde entonces se compren- Sin embargo, si son adultos de una edad no muy avanzada se
dió que es necesario tratar quirúrgicamente estas fracturas lo trata de conservar la propia cabeza femoral mediante una
antes posible, si el paciente se encuentra en las condiciones reducción exacta y una osteosíntesis estable, ya que la artro-
mínimas para tolerar la intervención. Casi podría afirmarse plastia de cadera no está exenta de complicaciones, sobre todo
que es una operación de urgencia, no tanto por la fractura en a mediano y largo plazo (luxaciones, aflojamiento, etc.).
sí, como por la repercusión clínica general. Se rehabilita ade- Cuando se prevé hacer una osteosíntesis, se recomienda eva-
cuadamente el 70% de los casos. cuar tempranamente por punción el hematoma fracturario,
Mucho se ha avanzado en el tratamiento de los distintos pues para algunos autores este sería el responsable del com-
tipos de fracturas, pero existen opiniones dispares con respec- promiso de la irrigación de la cabeza femoral por compresión
to a las diferentes técnicas propuestas. de los vasos retinaculares, y no la rotura.

Fracturas mediales Fracturas laterales

Teniendo en cuenta el elevado número de complicaciones No existiendo el peligro de las complicaciones vasculares, el
“locales” (12%), por las razones biomecánicas expuestas (ne- problema reside en asegurar la estabilidad de la fractura (fig.
crosis de la cabeza femoral y seudoartrosis), muchos autores 60-10 A y B).

FIG. 60-6. Imagen radiográfica de fracturas trocantéreas (laterales).

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FIG. 60-9. Fractura medial subcapital: imagen radiográfica de la fractu-

FIG. 60-7. Paciente añosa con una fractura de la cadera izquierda. ra con identificación de: A. Cabeza femoral; B. Cuello femoral.
Obsérvense el acortamiento y la rotación externa del miembro inferior
izquierdo. (Véase esta figura en Láminas en color).

Se han ideado numerosos tipos de implantes, de los cuales

actualmente los más utilizados son:

• Clavo-placa (tipo Jewett).

• Clavo-placa deslizante, para aumentar la compresión inter-
fragmentaria y evitar la protrusión del clavo en el interior de
la articulación (fig. 60-11).
• Clavos intramedulares (de Enders), que tienen la ventaja de
colocarse desde el extremo distal del fémur, de modo que no
perturban el hematoma fracturario. Su costo es menos elevado.
• Implantes que combinan el clavo de cuello con el clavo in-
tramedular (clavo Gamma).

Se comprende que la diversidad de implantes es motivada

por las ventajas y desventajas de cada uno de ellos.
FIG. 60-10. Fractura lateral (extracapsular): imagen radiográfica de la
fractura con identificación de: A. Cabeza y cuello femoral; B. Trocán-
teres y diáfisis femoral.

FIG. 60-11. Fractura lateral reducida. Osteosíntesis con clavo-placa

deslizante para evitar colapso y protrusión del clavo. Tipo de clavo: DHS
FIG. 60-8. Resultados posoperatorios del empleo de osteosíntesis. Dinamic Hip Screw = clavo-placa deslizante).
(Dinamic
 448 SECCIÓN III | TRAUMATOLOGÍA

SÍNTESIS CONCEPTUAL
– Las fracturas de la extremidad superior del fémur constituyen un accidente frecuente en adultos mayores.
– Se clasifican en intracapsulares, denominadas mediales o simplemente fracturas del cuello femoral, y extracapsulares,
denominadas laterales o trocantéreas.
– Los hallazgos clínicos característicos en el paciente añoso son el acortamiento del miembro inferior, que se encuentra en
rotación externa, y la imposibilidad de elevar el miembro extendido.
– Se requiere un rápido diagnóstico que precise la ubicación del trozo fracturario y encare el procedimiento que permita no
solo solucionar la fractura sino también movilizar al paciente.
- Para su prevención, es necesario no caminar en la oscuridad y retirar todo tipo de obstáculos (alfombras).