TEMA 17: BIOMECÁNICA DEL TRAUMA (PARTE II)

1. TRAUMATISMOS CERRADOS (Continuación)

1.1. CAÍDAS
A mayores alturas mayor incidencia de lesiones porque aumenta la velocidad conforme
caen. Cuando la altura es 3 veces superior a la de la víctima con frecuencia son graves.
Influye el tipo de superficie contra la que golpea la víctima (capacidad de deformarse) y
la distancia de frenado.
- Síndrome de don juan: los pies caen primero: fractura bilaterales del calcáneo,
fractura por compresión o cizallamiento de los tobillos y parte distal de las tibias
y los peronés posible fractura de meseta tibial de rodillas, huesos largos y caderas
lesiones por compresión en columna. Siempre que se sospeche de lesión
medular, tratar al paciente en bloque.
 Cuanta más alta sea la lesión más alto será el grado de invalidez.
Cuando cae sobre las manos extendidas fractura por compresión y flexión (de colles)
bilateral de muñecas. En cambio si cae sobre la cabeza se producirá:
- zambullidas en aguas poco profundas.
- fracturas de la columna cervical
Siempre que haya una caída en niño (especialmente caídas desde la cuna), sospechar de
un posible traumatismo craneoencefálico.

1.2. CICLISTAS
- Lesiones:
- Contusiones, erosiones, fractura miembros inferiores, según caída posible
traumatismo craneoencefálico.
- lesiones en genitales (manillar), preservar la intimidad al desnudar. Valorar
también posible TCE.
Accidentes donde esté implicado el manillar es importante retirar la ropa, ante sospecha de
lesión a nivel genital. (Motoristas y ciclistas).

Ejemplo de abordaje caso clínico

¿Cuál es el material idóneo para inmovilizar a un politraumatizado? La respuesta es que no
existe, no hay reglas preestablecidas y la conveniencia de un método u otro depende de la
situación y el paciente.
Valoración: estad general, pulso, conciencia, dolor, etc.
En la valoración de las lesiones se ha de:
 Imagen 1 Imagen 2
Imagen 3

- Imágenes:

o Imagen 1: Arrancamiento del tendón rotuliano (la rótula está desplazada). Habrá
que valorar si hay conservación abierta, compromiso vascular, conservación de
pulsos, el dolor (que empeora su estado hemodinámico).

o Imagen 2: La fractura de pelvis es de entrada la más grave.

o Imagen 3: En este caso ha habido un gran impacto. Hay una fractura desplazada
y la fractura pertrocantérea.

- Inmovilizar extremidades inferiores y extremidades superiores. Los

profesionales de SAMU generalmente no suelen realizar la reducción de una fractura en
la calle, lo más idóneo sería inmovilizar el miembro afectado junto con el paciente, y en
caso de poseer dolor administrar analgesia. El cuerpo humano es la mejor férula en la
calle.
- Lesiones en partes bajas (importancia de la inmovilización de tobillo y rodilla). Las
lesiones a nivel de huesos grandes como el fémur (fracturas de fémur) indican
gran cantidad de energía cinética capaz de romper el hueso. Suelen ser fracturas
que se han producido a causa de un gran impacto.
 Son heridas que implican mucha pérdida de sangre. Al igual que
las lesiones en el triángulo de escarpa.
- Lesiones en la cadera (emplear colchón de vacío).
- Inmovilización con férulas: en las situaciones en las que los pacientes sean
inmovilizados con férulas de vacío también es compatible trasladar al paciente
mediante el colchón del vacío.
- En el traslado he de valorar la necesidad o no de soporte vital avanzado. En caso de no
requerir se trasladará en un SVB (o bravo); si requiriera de SVA se trasladaría en un
SAMU.
- Tratamiento del dolor: la primera vía será la correcta inmovilización y la segunda vía
será administrar analgesia.
 Imagen 1 Imagen 2
o Imagen 1: Luxación de codo. La inmovilización siempre tiene que reducir el dolor. Se
inmoviliza para disminuir el dolor y para que no se desplacen los focos de fractura.

o Imagen 2: Es el cerclaje que han utilizado en las falángeas. Es u hilo que se utiliza
para “coser” las fracturas.

2. TRAUMA PENETRANTE: ARMA DE FUEGO HAF Y HERIDAS POR ARMA

BLANCA HAB

2.1. BALÍSTICA
La balística estudia la cinética de las balas. Toda muerte traumática, es decir por arma de fuego,
arma blanca, accidente de tráfico en el acto, muerte en domicilio en situaciones extrañas se
clasifican como caso judicial, los profesionales de la salud no han de acercarse ni analizar el
trauma, ya que es competencia de la policía. El médico certifica la muerte y el juez realiza el
levantamiento de cadáver, los médicos SAMU no certifican la muerte, eso lo hacen los médicos
de atención primaria (médicos de cabecera).
- Nunca se sube a un paciente muerto a la ambulancia, sólo a un parado (los parados se
caracterizan por presentar posibilidades de sobrevivir o poder ser posibles donantes de
órgano).

Heridas de arma blanca en el 30%de los casos existen lesiones viscerales, en cambio las heridas
por arma de fuego en el 90% existen lesiones viscerales. La relación de mortalidad en ambos
grupo es de 8:1 (8 heridos por arma de fuego por 1 herido de arma blanca).
 Entre el 15-30 % de las HAF mueren.
 En occidente hay más muertos por HAF al año, que en la segunda guerra
mundial.

2.1.1. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA VELOCIDAD

- Proyectiles de baja velocidad: 300metros/s. se corresponde a la mayoría son de uso
frecuente.
- Proyectiles de alta velocidad: 800 metros/s. Suelen ser:
 Rifles y fusiles de los ejércitos.
 Fragmentos de explosiones (viajan hasta 1500 metros/s)
La función de los cañones es eliminar la inestabilidad del sistema (pueden llegar hasta una
velocidad de 900 metros por segundo). Escopetas y pistolas  los cañones tratan de eliminar
esta inestabilidad  900 mts/seg.

2.1.2. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA LONGITUD DEL CAÑÓN: LO CUAL DETERMINA EL

ALCANCE DEL ARMA
- Armas cortas: 200 metros aproximadamente. Se corresponden con los revolver,
pistola y las ametralladoras.
- Armas largas: 500 metros aproximadamente. Se corresponden con la carabina,
escopeta y los fusiles.

2.1.3. CARACTERÍSTICAS BALÍSTICAS:

- La munición. Marcas de cutáneas. A partir de la llama que se provoca, el proyectil, la
pólvora y el humo se forman la cintilla de contusión (que es un anillo erosivo o de
contusión).

- La cintilla de contusión se situa inmediatamente despues del orificio y se produce por:

- Contusión de la piel por la bala.
- Roturas de fibras elásticas por distensión de la piel, antes de romperse.
- Frotación de la piel por el giro del proyectil.
- Limpieza de la suciedad portada por la bala al atravesar la piel.

Cintilla de contusión
anillo erosivo o de
contusión

Tatuaje

- TATUAJE: el término tatuaje hace referencia a:

 - La quemadura de la llama (no lavable).
- El deposito del negro de humo (lavable)
- La incrustación de los granos de pólvora (no lavable).
 El tatuaje se produce cuando la distancia entre el objetivo y el arma es
de aproximadamente 0,75 metros.

- ORIFICIO DE ENTRADA: puede ser único o múltiple; puede ser redondeado u oval y de
diámetro variable. Generalmente el orificio de entrada es menor que el de salida,
salvo en las heridas cometidas pro disparos a corta distancia “a boca jarro”.
 Influye la forma del proyectil, la velocidad de llegada y la elasticidad de la piel.

- ORIFICIO DE SALIDA: este orificio es irregular, puede ser desgarrado, igual o más
grande que el orificio de entrada, suele tener los bordes evertidos.
Si ha habido fragmentación, puede haber más de un orificio de salida. No obstante
carecen de cintilla de contusión y tatuaje.
- Tipos de proyectiles:
- Bases de plomo sin envoltura.
- Balas con envoltura completa o incompleta de cobre. (Ginebra).
- Balas incendiarias (explosivas)

ESCOPETA (CARGA DE PERDIGONES)

Los perdigones se localizan en la punta y son de varios tipos, de metal o plástico y de variable
tamaño. Puede considerarse que cada uno de los perdigones va a dar lugar a un orificio de
entrada y un trayecto. El radio de la escopeta es amplio y el trayecto es cónico. La forma
dependerá de la distancia a la que se ha efectuado el disparo.
- Los nuevos alcanzan 18-36 metros.
- Los viejos no llegan a 15 metros.
Graduación del impacto:
- Grado I: a mucha distancia. Pocos orificios, sólo en piel. (A larga distancia)
- Grado II: alcanzan y sobrepasan la aponeurosis. (A distancia media)
- Grado III: a menos de tres metros generan lesiones en vísceras. Pluriviscerales.
(A corta distancia)
La fatalidad incrementa con la reducción de la distancia, en una distancia de 13 metros, las
consecuencias son fatales.

 Lesiones de órganos:
- Factores influyentes por el proyectil: energía = masa x velocidad/2
- Factores influyentes por el individuo: cuanto más denso el tejido (menos
elástico) mayor daño tisular.
 Las vísceras presentan menos densidad tisular por lo que serán mucho
más susceptibles que los huesos o cartílagos, con una densidad más
amplía. Por ejemplo: pulmón  0,5 hígado  1,02 Hueso  1,11.
Especial cuidado con el bazo e hígado. El hueso puede hacer de
segundo proyectil, al romperse e impactar en otro órgano.

 Mecanismo lesión: aplastamiento, onda expansiva y cavitación.

- (1) Aplastamiento: separación, laceración y contusión. Peligro: lesión de un
órgano vital.

- (2) Onda expansiva o de choque: un proyectil de alta velocidad produce una

gran onda de presión que se trasmite hacia delante en forma esférica
produciendo un movimiento de unos 1500 metros por segundo en el tejido.
(Peligro: futura necrosis del trayecto)
 Energía producida: es muy grande, similar al peso de un avión/cm2
  El 14% de los que no entran a peritoneo, hay lesión visceral.

- (3) Cavitacion: Un proyectil de alta velocidad distiende de forma instantánea

el tejido del trayecto hasta 30 0 40 veces el diámetro de la bala. Luego
colapsa y deja la lesion macroscópica un trayecto definitivo.
 La cavitación provoca un efecto succión en la víscera donde
impacta, produciendo un resultado irregular y estrellada.
 Si el tejido no soporta la energía de la cavitación, explota. (Ejemplo:
músculo).
Otras curiosidades de Ballística:
- Todas las HAF están contaminadas.
- No se puede predecir el trayecto (gira, rebota, da vueltas y emboliza).
- Las fracturas óseas (costillas), producen proyectiles secundarias con trayectos
independientes del primero, produciendo con lesiones variables.
- El musculo necrosado es el principal factor que favorece la infección clostridiana.
- Tardíamente, hay balas errantes que quedan alojadas en el cuerpo y se desplazan con el
tiempo.

2.2. VALORACIÓN Y TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DE ENFERMERÍA

Al politrauma hay que quitarle la ropa y dejarlo expuesto normalmente, así que hay que evitar la
hipotermia.
Hay que conocer el Glasgow y valorar las pupilas (si son reactivas, miosis, midriasis, anisocoria).
Es el punto D del ABC

- ABC de la asistencia en emergencias (ESTABILIZAR). Valorar si la vía aérea es permeable

si existe o no ventilación. Aplicar el Glasgow (vigilar la dilación o contracción pupilar).
- Las extremidades lesionadas fijarlas desde la región proximal y distal a la lesión
(pequeña tracción). Evitar la movilización. Ejemplo, férulas.
- Limpieza de la herida con agua a corro o SF a presión directa sobre la herida.
- Si hay cuerpos extraños intentar barrerles con el agua (Exposición evitar a la
hipotermia).

Posibles lesiones
- Herida tórax
- Neumotórax (hemotórax a tensión)
- Hemotórax
- Taponamiento cardíaco: son lesiones que producen la muerte del paciente
- Posibles heridas en abdomen, cabeza, espalda, herida miembro superior o inferior,
etc. El tratamiento de las lesiones abdominales es la cirugía hospitalaria. La función
será estabilizar
- Riesgo de shock hemorrágico: la valoración hemodinámica-Estabilización  Traslado
centro útil sin demora
Es crucial realizar correctamente la valoración hemodinámica y posteriormente lograr la
estabilización del paciente. Con el vehículo SVA se trasladará al paciente a un centro útil, lo
antes posible.

ACTUACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS CIRCUNSTANCIAS:

- Ante hemorragia, hemos de emplear compresas y colocarlas directamente sobre el foco
de sangrado y comprimir, para evitar que persista la pérdida. De este modo prevenimos
la aparición del shock hemorrágico.
- No extraer mecánicamente cuerpos extraños que se vean en la herida (se perseguirá
la inmovilización y en caso de lavar la herida se hará con suero fisiológico a “chorro”). La
 retirada de cuerpos extraños (cuchillos, incrustaciones de objetos, etc.) se realizará en el
Centro Hospitalario.
- Observar el tamaño del orificio, es importante identificar el lugar.
- Utilizar equipo de bioseguridad
- Traslado a centro útil (cirugía). Avisar al centro coordinador.
 Importancia de administrar sangre: los eritrocitos.

- Reposición de líquidos endovenosos

- Cristaloides: Se rellena el espacio vascular con líquidos de forma temporal, pero
realmente hay hipoxia porque no hay hematíes. De entrada se pone cristaloides
(ringer, que hace de buffer porque tiene potasio y sodio).
 Suero fisiológico al 0,9%.
 Ringer lactato: menos Na+ que el suero fisiológico, tienen el sistema
buffer (tampón) y posee lactato.
 Suero glucosado: En situaciones de edema no emplear suero glucosado
(empeora el cuadro). Generalmente en la calle no se emplearán con
abundancia, salvo en situaciones de hipoglucemia y en las diluciones de
fármacos que requieren de suero glucosado (ejemplo la nitroglicerina).

- Coloides: expansores del plasma que carecen de electrolitos.

 En pérdidas hemáticas (sangre, electrolitos, hematíes)  administración de
cristaloides y coloides. El tiempo que se mantienen tres cristaloides en el
sistema vascular es equivalente a un coloide. (NO QUIERE DECIR QUE
HAYA QUE ADMINISTRAR TRES CRISTALOIDES POR CADA COLOIDE).
 Las agujas de 14G perfunden a una velocidad de 345 ml/min. En caso de
que abramos el gotero a máxima velocidad. Importante, ya que la cantidad
de fluidos puede ser desmesurada.

ESQUEMA DE ACTUACIÓN CON EL EXAMEN FÍSICO (HAF)

Ante una situación con herida por arma de fuego en abdomen, lo primordial es valorar si el
paciente está estable o inestable:
- Si está inestable, requerirá de atención inmediata (Cirugía).
- Si está estable, el siguiente paso será valorar el estado de la herida y sobre todo la
profundidad de ésta:
- La profundidad de la herida alcanza el abdomen (requerirá de intervención
quirúrgica inmediata). Toda herida por arma de fuego que entre en
abdomen requiere de cirugía rápida.
- La profundidad de la herida no alcanza el abdomen, lo siguiente será la
observación y realización de pruebas.

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO ACTUACIÓN INTRAHOSPITALARIA

- Examen físico en la HAF

- Inspección: la exploración comenzará por el tórax bajo la quinta costilla (en el
25% de las situaciones suele haber lesiones intraabdominales).
 Abdomen
 Flanco
 Espalda (las lesiones a este nivel también pueden considerarse
como lesiones penetrantes).
 Glútea (en el 50% de lesiones intraabdominales)
- Auscultación: íleo paralítico (peritonitis).
- Percusión: al percutir timpanismo del hemoperitoneo al percutir, en otras
ocasiones se escucha matidez del neumoperitoneo.
 - Palpación: irritación peritoneal.

- Cirugía de la herida por arma de Fuego

Se operará en las siguientes lesiones:
 Herida por arma de fuego inestable
 Herida por arma de fuego penetrante
 Herida por arma de fuego con dudas de penetración y con signos de
peritonitis.
 Herida por arma de fuego con dudas de haber penetrado con pruebas
positivas (ECO, LPD, TC).
 Herida por arma de fuego no penetrantes con signos de peritonitis o sangrado
por estomago o recto.
 Herida por arma de fuego no penetrante con inestabilidad súbita.

HERIDAS POR ARMA BLANCA

Ante heridas producidas por arma blanca habremos de valorar las heridas de tórax, heridas en
el abdomen, si existen o no lesiones en el miembro inferior y superior. Tras valorar las lesiones
también se vigilará la respiración, ventilación, circulación, GSC (Glasgow) y pupilas. Se
administrará soporte vital avanzado y no se habrá de retirar el objeto incrustado (con lleva más
riesgo de hemorragia).
- Empalamientos: objetos incrustados en el paciente.
Ante pacientes que presenten heridas por arma blanca y heridas por arma de fuego, se deberá
trasladarlos inmediatamente a centros útiles sin demoras para máxima supervivencia.

HAF y HAB  Traslado centro útil sin demoras para máxima supervivencia