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    5 .Apendice III Area Medica 2024

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    DEPARTAMENTO DE INCORPORACIÓN

    SECRETARÍA TÉCNICA
    SUBDIRECCIÓN GENERAL DE ESTUDIOS Y DOCTRINA
    POLICIA NACIONAL CIVIL

    APÉNDICE III (Imprimir dúplex hoja 1 y 2)


    EVALUACIÓN MÉDICA, EXÁMENES DE LABORATORIO Y ESPECIALIZADOS
    AL PROCESO DE RECLUTAMIENTO Y SELECCIÓN DE POSTULANTES AL CURSO BÁSICO
    PARA FORMACIÓN DE AGENTE DE POLICIA, AÑO 2024.
    INSTRUCCIONES: A continuación, escriba la información que se le solicita y/o marque con una “X” cuando sean necesario
    únicamente en donde indique llenado por el postulante.

    I. INFORMACIÓN DE DATOS PERSONALES (LLENADO POR EL POSTULANTE)


    APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE. No. CHALECO

    FECHA ÚLTIMO LUGAR Y FECHA DE EVALUACIÓN ETNIA


    No. DPI PERÍODO MENSTRUAL DE LA
    POSTULANTE

    EDAD
    No. DE EMBARAZOS

    FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL SEXO

    HOMBRE MUJER

    II. HISTORIAL MÉDICO PERSONAL (LLENADO POR EL POSTULANTE)


    HA SUFRIDO O SUFRE SI NO HA SUFRIDO O SUBRE DE: SI NO HA SUFRIDO O SUFRE DE: SI NO
    DE:
    ASMA HEMORROIDES PROBLEMAS DENTALES
    TOS CRÓNICA USO DE DROGAS CATARROS FRECUENTES
    PROBLEMAS EN OIDOS APARATOS ORTOPÉDICOS CÁNCER
    PROBLEMAS DIGESTIVOS HEMORRAGIAS SANGRE EN ORINA
    CÓLICOS DOLOR ARTICULACIONES ATAQUES
    DIARREAS CONSTANTES PERDIDA DE CONOCIMIENTO DEPRESIÓN
    USO DE PARATO AUDITIVO DESEOS DE SUICIDIO TUBERCULOSIS
    PALPITACIÓN EN EL PECHO PROBLEMAS CON LA VISTA TUMORES
    FRACTURAS COJERAS AL CAMINAR BRONQUITIS
    MAREOS PERDIDA DE MEMORIA TARTAMUDEZ
    ALCOHOLISMO SONAMBULISMO DIFICULTAD MENSTRUAL
    DESORDEN DEL CICLO FLUJOS VAGINALES SÍFILIS
    DIABETES PRESIÓN BAJA PRESIÓN ALTA
    OTROS PADECIMIENTOS ANSIEDAD DOLORES MUSCULARES

    III. ANTECEDENTES IMPORTANTES (LLENADO POR EL POSTULANTE)


    ASPECTOS A EVALUAR SI NO EXPLIQUE
    HA ESTADO INCAPACITADO PARA ALGÚN TRABAJO

    ES ALERGICO A QUÍMICO, POLVO, LUZ SOLAR, ETC.

    TIENE DIFULCUTAD EN CIERTAS POSTURAS DEL CUERPO

    HA SIDO RECHAZADO EN ALGUNA OPORTUNIDAD DE


    TRABAJO
    HA SIDO HERIDO CON ALGUNA ARMA

    LE HAN INDICADO QUE DEBE SER OPERADO POR ALGUN


    PROBLEMA DE SALUD
    HA ESTADO HOSPITALIZADO POR ALGUNA ENFERMEDAD
    MENTAL
    HA TENIDO ALGUNA OTRA ENFERMEDAD NO MENCIONADA
    ANTERIORMENTE
    SE ENCUENTRA SUSPENDIDO EN ACTIVIDAD LABORAL POR
    CAUSA DE ALGUNA ENFERMEDAD
    SE HA REALIZADO ALGUN TATUAJE O PERFORACIÓN EN EL A QUE EDAD CUANTO TIEMPO LO TUVO INTENTÓ BORRARLO
    CUERPO

    15 calle 16-00 zona 6, Ciudad de Guatemala

    Página 1|2
    DEPARTAMENTO DE INCORPORACIÓN
    SECRETARÍA TÉCNICA
    SUBDIRECCIÓN GENERAL DE ESTUDIOS Y DOCTRINA
    POLICIA NACIONAL CIVIL

    CONTINUACIÓN APÉNDICE III


    IV. EXÁMEN MÉDICO/FÍSICO
    (USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL MÉDICO JUNTA EVALUADORA CURSO BÁSICO)
    EXÁMEN FÍSICO

    LABORATORIOS: OBSERVACIONES RESPONSABLE

    P/A FC FR TO NOMBRE ENFERMERO


    RESPONSABLE

    PESO TALLA IMC NOMBRE ENFERMERO RESPONSALBLE

    KG MTS %
    AGUDEZA VISUAL
    SIN LENTES CON LENTES NOMBRE ENFERMERO RESPONASABLE

    OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

    PUPILAS PÁRPADOS ACOMODACIÓN

    AGUDEZA AUDITIVA
    CONDUCTOS AUDITIVOS TÍMPANOS

    IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO

    EXÁMEN SOMÁTICO
    PIEL ASIMETRIAS FACIALES Y APARATO FONADOR TÓRAX SISTEMA
    MALFORMACIONES CARDIOVASCULAR

    ABDOMEN AP. GENITO URINARIO NEUROLÓGICO SISTEMA ENDOCRINO SISTEMA


    OSTEOMUSCULAR

    OBSERVACIONES;

    ESTADO DE SALUD GENERAL APTO NO APTO MÉDICO EVALUADOR FIRMA SELLO

    YO: __________________________________________________________________________: DECLARO BAJO


    JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE DOCUMENTO SON VERDADEROS Y ESTOY DISPUESTO
    (A) A EFECTUARME LA EVALUACIÓN MEDICA, EXAMENES DE LABORATORIO Y ESPECIALIZADOS OTRAS CUANDO
    SEAN NECESARIAS PARA COMPROBAR MI ESTADO DE SALUD, SIN RESPONSABILIDAD DE LAS AUTORIDADES DE ESTE
    CENTRO DE ESTUDIOS; Y DE SER DECLARADO APTO POR EL MÉDICO, ESTOY DISPUESTO A REALIZAR LA EVALUACIÓN
    FISICO-ATLETICA VOLUNTARIAMENTE BAJO MI RESPONSABILIDAD.
    FIRMA LUGAR Y FECHA

    15 calle 16-00 zona 6, Ciudad de Guatemala

    Página 2|2

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