Osteoporosis

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Sección C

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES

capítulo 49
Osteoporosis
Sonia Elizabeth Juárez Herrera y Juan Humberto Medina Chávez

Introducción a tal punto que a los 80 años o más 70% de las mujeres
tiene osteoporosis; si hay una buena densidad ósea, las
consecuencias son menores, pero si los huesos ya tenían
La osteoporosis es la más frecuente de las enfermedades debilidad previa, las pérdidas alcanzan un punto crítico.
óseas y causa importante de morbilidad y pérdida de la La calidad de la alimentación, el ejercicio y otros factores
funcionalidad en la vejez; hasta fecha reciente algunos determinan la calidad de la densidad ósea. Éste es un buen
la consideraban de manera errónea una parte normal del ejemplo de que el envejecimiento se inicia desde edades
envejecimiento. Es difícil distinguir entre la enfermedad muy tempranas.
y el proceso normal del envejecimiento, más aún si se La OMS ha determinado criterios para establecer el
trata de un problema insidioso, de lenta progresión y diagnóstico de osteoporosis de acuerdo con la densidad
por lo regular asintomático, hasta que se manifiesta en mineral ósea, a través de una densitometría ósea, según se
forma de fractura, dolor e inmovilidad, que a su vez im- observa en el cuadro 49-1.
plican una disminución de la calidad de vida, funciona-
lidad e independencia. Es una enfermedad que represen-
ta un alto costo económico, social y funcional, al grado
de que la incidencia de fracturas de cadera relacionada Cuadro 49-1. Criterios para la osteoporosis (OMS)
con la osteoporosis es mayor que la del cáncer de mama
y el accidente vascular cerebral en individuos mayores Clasificación OMS Puntuación DMO (T-score)
de 65 años.
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por Normal > –1
la disminución de la masa ósea y deterioro de la microes-
tructura del tejido óseo que incrementa la fragilidad ósea Osteopenia ≤ –1, pero ≥2.5
y, en consecuencia, el riesgo de sufrir fracturas; en buena
medida, la pérdida de densidad ósea hasta un punto crítico Osteoporosis ≤ –2.5
depende incluso de la cantidad de calcio fijado en la niñez.
Desde edades tempranas se define la calidad de los huesos
Osteoporosis grave ≤ –2.5 + fractura
y con el paso de los años se pierde de manera paulatina,

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Capítulo 49. Osteoporosis 395

Cuadro 49-2. Causas secundarias de la osteoporosis


Epidemiología
Endocrinopatías Nefropatía
Las mujeres posmenopáusicas constituyen alrededor de
Hipogonadismo Insuficiencia renal
80% de la población afectada, con cierto predominio en
mujeres caucásicas; algunos estudios señalan que la fre- Síndrome de Cushing Hipercalciuria idiopática
cuencia en pacientes latinas y asiáticas es semejante a la
de las caucásicas; en los hombres, la osteoporosis es casi Hipertiroidismo Fármacos
siempre consecuencia de una enfermedad concomitante. Diabetes mellitus 1 Anticonvulsivos
La osteopenia y la osteoporosis constituyen graves proble-
mas de salud pública, con una morbilidad sustancial y un Hiperparatiroidismo secundario Heparina (largo tiempo)
costo calculado superior a los 15 000 millones de dólares
Enfermedad de Paget Glucocorticoides
anuales. Por ejemplo, tan sólo en Estados Unidos se con-
sidera que 10 millones de personas tienen osteoporosis de Gastropatías Levotiroxina en exceso
cadera y 18 millones una densidad mineral ósea dismi-
nuida, con 1.5 millones de fracturas relacionadas con este Malabsorción Vitamina A en exceso
padecimiento. Éstas, en orden de frecuencia, representan Enfermedad celiaca Alcohol
700 000 fracturas vertebrales, 300 000 fracturas de cadera,
250 000 fracturas de antebrazo y otras 300 000 fracturas Enfermedad de Crohn Ciclosporina A
en otros sitios diferentes. Y, según la tendencia mostrada,
Deficiencia de lactosa Metotrexato
estas cifras se incrementarán en los siguientes años.
Insuficiencia hepática Litio

Clasificación Resección intestinal Fármacos citotóxicos

Gastrectomía Genéticos
La osteoporosis se clasifica como primaria y secundaria. La
osteoporosis primaria o idiopática se divide en dos tipos: Anorexia nerviosa Homocistinuria
el tipo I o posmenopáusico se presenta en mujeres de 51 a 75 Baja ingestión de vitamina D Artritis reumatoide
años y se relaciona con deficiencia de estrógenos y fractu-
ras vertebrales y de Colles; el tipo II o senil se reconoce en Neoplasias Osteogénesis imperfecta
mujeres y hombres mayores de 60 años y es efecto al pare-
Linfoma Síndrome de Marfan
cer de una reducción de la osteoblastogénesis y formación
de hueso debido a la edad; se vincula con fracturas verte- Leucemia Síndrome de Ehler-Danlos
brales y de cadera. La osteoporosis secundaria es resultado
de enfermedades o fármacos que generan un desequilibrio Mieloma múltiple
entre la destrucción y la remodelación. Existe una super- Mastocitosis Estilo de vida
posición sustancial entre ambos tipos, de tal modo que la
clasificación tiene una utilidad clínica limitada (cuadro Secreción de hormona paratiroidea Sedentarismo
49-2). Siempre debe realizarse el interrogatorio, buscar y
Metástasis óseas Tabaquismo
tratar las causas secundarias de la osteoporosis.
Inmovilidad

Factores de riesgo Fractura de cadera

Parálisis
Los principales factores de riesgo para desarrollar osteopo-
rosis son la edad avanzada, el sexo femenino, la raza blan- Secuelas de episodio vascular
ca o asiática, los antecedentes familiares de osteoporosis cerebral
y el bajo peso o delgadez, en relación con menor produc-
ción de estrógenos a partir de los andrógenos (una convesión
que se produce en el tejido graso), sobre todo tras la me-
nopausia. Entre los demás factores de riesgo figuran la gunos fármacos administrados en diferentes anomalías,
menor exposición a los estrógenos durante la vida, la baja como glucocorticoides, anticonvulsivos y metotrexato, y
ingestión de calcio en alimentos, poca exposición a la luz el nexo con algunas enfermedades crónicas o genéticas,
solar (vitamina D), un estilo de vida sedentario, la inmo- provocan daño a la masa ósea. De igual forma, deben con-
vilidad y el tabaquismo. Este último posee un riesgo mayor siderarse los trastornos que ponen en riesgo de fracturas
ya que ejerce una acción tóxica sobre los osteoclastos y por su contexto, como el déficit visual, caídas, fragilidad,
modifica el metabolismo de los estrógenos. Asimismo, al- desacondicionamiento físico y demencia (cuadro 49-3).

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396 Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Cuadro 49-3. Factores de riesgo

No modificables Modificables

Edad avanzada Baja ingestión de calcio

Paciente caucásico Tabaquismo

Antecedentes familiares de osteoporosis Sedentarismo

Fracturas en la vejez Bajo peso corporal

Demencia Déficit de estrógenos

Fragilidad Menopausia temprana (<45 años de edad)

Alcoholismo
Déficit visual
Consumo de café
Fragilidad

Fisiopatología menor absorción de calcio. Los cambios en la piel reducen


el 7-dihidrocolecalciferol, el precursor del colecalciferol
(vitamina D3); se reduce en 40% la absorción de vitamina
La relación de la pérdida ósea en el envejecimiento es un D en los ancianos y además declinan la función renal y
fenómeno complejo que ocurre en el hueso trabecular, cor- la producción y actividad de la 1-α-hidroxilasa, la enzima
tical y médula ósea e incluye diversos factores, entre ellos encargada de la activación de la vitamina D3. Como conse-
los siguientes. La disminución de la masa ósea en los ancia- cuencia de estos cambios se observan bajos niveles de cal-
nos puede ser efecto de: a) incapacidad de alcanzar una óp- cio y activación de los receptores de calcio en las glándulas
tima masa ósea máxima en la primera parte de la vida adul- paratiroideas. El nivel de hormona paratiroidea disminuye
ta; b) aumento de la resorción de hueso, o c) disminución como respuesta fisiológica, se estimula la actividad de los
de la formación de hueso luego de alcanzar la masa ósea osteoclastos y se mantienen las concentraciones séricas de
máxima. Es probable que los tres factores desempeñen al- calcio normal al exponerse a la mineralización ósea. La
guna función en la mayoría de los ancianos. La escasa masa teoría del hiperparatiroidismo secundario es una explica-
ósea, la pérdida rápida de hueso y el aumento del riesgo de ción habitual para la pérdida de hueso.
fracturas guardan relación con las elevadas tasas de renova- En resumen, los cambios con el envejecimiento de la
ción ósea (es decir, resorción y formación de hueso). En la pérdida ósea son consecuencia de modificaciones de los
osteoporosis es probable que la tasa de formación de hueso niveles celulares, incluidas la disminución de la osteoblas-
sea insuficiente para compensar la resorción y conservar la togénesis, reducción de la vida media del tejido osteoblásti-
integridad estructural del esqueleto. co y disminución de la adipogénesis; esto último se debe a
El comienzo y activador de la pérdida ósea relacionados los cambios hormonales, entre ellos las cifras y la actividad
con la edad no están bien definidos, pero estudios de den- de las hormonas sexuales y la vitamina D, con lo cual se
sitometría muestran una disminución lenta y progresiva de elevan las concentraciones de la PTH.
la densidad mineral ósea después de la tercera década de la
vida, casi 0.5% por año. Con el envejecimiento, la osteoblas-
togénesis disminuye y produce un bajo número de precurso- Fisiopatología de la osteoporosis
res de osteoblastos y un aumento del depósito de grasa que en mujeres
puede ocupar hasta 90% en la cavidad de la médula ósea.
A pesar de ello, hay factores que incluyen la diferenciación En las mujeres posmenopáusicas, los niveles de estróge-
en osteoblastos y adipocitos, lo cual aún no se conoce bien, nos diminuyen y existe un incremento subsecuente de la
pero se sabe que los adipocitos se pueden diferenciar en os- actividad de los osteoclastos, número y vida media. Los
teoblastos y éstos a su vez en adipocitos. La apoptosis de los estrógenos incrementan la diferenciación de los osteoblas-
osteoblastos se incrementa con el envejecimiento, lo cual tos y decrece la apoptosis; por lo tanto, al descender las
concuerda con el número disminuido de osteoblastos concentraciones de estrógenos, el grado de resorción ósea
encontrados; este fenómeno ocurre por la reducción del es mayor que el de la formación del hueso, con un incre-
hueso en formación durante el envejecimiento. mento resultante de la pérdida ósea y susceptibilidad a las
En añadir, a los cambios celulares hay que sumar otros fracturas. Las mujeres tienen mayor riesgo de osteoporosis
dos cambios hormonales que alteran el envejecimiento: los debido a que experimentan una pérdida mayor de masa
niveles de la vitamina D que disminuyen con la edad y la ósea durante los embarazos y el climaterio. El hueso tra-

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Capítulo 49. Osteoporosis 397

becular se afecta primero en la menopausia debido a que En algunos pacientes con fracturas, el dolor puede
es metabólicamente más activo que el hueso cortical. Esta ser agudo e intenso, ceder después lentamente a lo lar-
rápida pérdida ósea aparece primero en la columna (3% go de varias semanas e irradiarse de forma lateral; hay
por año) unos cinco años después de la menopausia; con además espasmo muscular paravertebral. El dolor de
posterioridad hay disminución lenta generalizada (cerca espalda crónico en los ancianos también puede deberse
de 0.5% en otros sitios). a fractura vertebral por compresión osteoporótica y es
preciso diferenciarlo del dolor por enfermedad articular
o discal y, en caso de presentar esta última en las regiones
Fisiopatología de la osteoporosis cervical y torácica, se debe establecer un diagnóstico
en hombres diferencial para descartar otras causas (neoplasia, tu-
berculosis, mieloma). El segundo sitio en frecuencia es
La fisiopatología de la pérdida de masa ósea en varones
la cadera, que se acompaña de una morbimortalidad eleva-
se ha estudiado con detenimiento en los últimos años. El
da en personas mayores de 75 años. Un sitio frecuente es
efecto de los andrógenos en el hueso no está bien estable-
la fractura de Colles de radio distal, también indicadora
cido, pero se sabe que las concentraciones de andrógenos
de osteoporosis.
decrecen con la edad; los niveles de testosterona dismi-
nuyen con la edad 1.2% por año y su unión a proteínas
aumenta con el envejecimiento, lo que produce una me-
nor biodisponibilidad de la testosterona. Con el enveje-
Diagnóstico
cimiento, los niveles de hormonas sexuales dan lugar a
la declinación de las cifras de IGF-1 con la reducción La densitometría mineral ósea (DMO) es un estudio fide-
de la formación de hueso y masa ósea. La dihidroepian- digno y no invasivo de elección, sobre todo en personas
drosterona disminuye lentamente con la edad a partir de que se encuentran en riesgo (cuadro 49-4), aunque se pue-
la sexta década de la vida. La osteoporosis en el hom- de detectar de forma incidental con rayos X, casi siempre
bre aparece como resultado de los cambios hormonales una telerradiografía de tórax, por la detección de fracturas
y celulares, que incluyen bajos niveles de testosterona, de vértebras u osteopenia. La Organización Mundial de la
dihidroepiandrosterona y IGF-1, con la subsecuente baja Salud (OMS) define la osteoporosis en términos de DMO.
actividad de los osteoblastos y elevada actividad de la Infortunadamente, los sistemas densitométricos actuales
apoptosis de osteoblastos. Evidencias recientes sugieren tienen numerosos fallos. La relación entre densidad ósea y
que los estrógenos en el varón son importantes para man- riesgo de fractura es continua y gradual; con la densitome-
tener al hueso sano y que la deficiencia de estrógenos se tría, los límites diagnósticos son arbitrarios y los resulta-
debe a receptores a estrógenos anormales o ausencia de dos siempre deben analizarse a la luz de otros factores de
aromatasa, la enzima encargada de convertir la testos- riesgo, no sólo el resultado de la DMO. Por lo general, una
terona en estrógenos. De igual forma, algunos estudios diferencia de una desviación estándar (DE) respecto de
señalan que los estrógenos son las principales hormonas la media correspondiente a los adultos jóvenes (T-score)
esteroideas que regulan la resorción ósea y que al blo- equivale a una diferencia de 10 a 12% en la densidad ósea.
quear la conversión de testosterona a estrógenos con la La disminución de la densidad ósea del cuello femoral en
administración de un inhibidor de la aromatasa se incre- 1 DE incrementa en 2.7 veces el riesgo relativo de fractura
menta la resorción ósea en individuos sanos. de cadera. En las mujeres mayores de 75 años, incluso 1
DE por debajo del valor normal ajustado para la edad es
un poderoso predictor de fracturas.
Cuadro clínico
La osteoporosis es una enfermedad silente, con frecuencia Cuadro 49-4. Indicaciones de densitometría mineral ósea
no diagnosticada ni tratada, cuyos síntomas no se observan
■ Mujeres con déficit estrogénico y riesgo de osteoporosis
hasta la aparición de una fractura. La fractura vertebral es
la causa más común de fractura osteoporótica. Puede ser ■ Alteraciones vertebrales radiográficas indicativas de osteopo-
asintomática y detectarse en una radiografía de tórax co- rosis (osteopenia, fracturas vertebrales)
mún. La pérdida de altura puede indicar fractura vertebral
por compresión, que se observa en muchos pacientes sin ■ Tratamiento con glucocorticoides ≥7.5 mg de prednisona o
traumatismos ni otros precipitantes agudos. La cifosis dor- duración mayor de tres meses
sal (“joroba”) con lordosis lumbar exagerada puede deberse ■ Hiperparatiroidismo primario
a múltiples fracturas por compresión; esta deformidad pue-
de ocasionar disminución de la función pulmonar y gastro- ■ Vigilancia de los fármacos utilizados para osteoporosis
intestinal. Un dato clínico de osteoporosis grave es tanto ■ Repetir la valoración cada 24 meses, en particular en presen-
el encorvamiento de la espalda como el abultamiento del
cia de tratamiento farmacológico
abdomen.

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398 Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

Otros métodos que apoyan el diagnóstico son la ab- Tratamiento


sorciometría por rayos X de doble nivel de energía: es una
técnica radiológica muy exacta para medir la densidad
mineral ósea y puede determinar cualquier lugar del cuer- La prevención de las fracturas osteoporóticas tiene una
po, aunque por lo regular se realiza en columna lumbar importancia fundamental para evitar costos y deterioro de
la calidad de vida. Se requieren programas de prevención
y cadera; se han fabricado aparatos portátiles que miden
para los pacientes en riesgo y los individuos diagnosti-
la DMO en talón (calcáneo), antebrazo (cúbito y radio) o
cados con osteoporosis. Las medidas incluyen ingestión
los dedos (falanges). La tomografía computarizada cuanti-
adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio de soporte de
tativa analiza de manera específica el hueso trabecular y
peso regular y otras intervenciones para minimizar el
proporciona una determinación real de la DMO; se utiliza
riesgo de caídas, resolver la polifarmacia, corregir la agu-
sobre todo para medir la columna, libera una considera-
deza visual, suprimir el tabaco y administrar una buena
ble exposición a la radiación y es costosa. La densitometría
nutrición general.
con ultrasonido permite valorar la densidad y la estruc-
tura del esqueleto y parece predecir el riesgo de fractura
en los ancianos. El aparato es relativamente económico,
Tratamiento médico
portátil y no utiliza radiación, pero sólo puede emplearse Ejercicio
en zonas periféricas (p. ej., el talón), donde existe hueso Diversos estudios demuestran que la inmovilidad y el
relativamente superficial. desuso aceleran la pérdida de masa ósea; las personas que
El diagnóstico de osteoporosis idiopática o primaria practican ejercicio muestran mayor masa ósea que los in-
se realiza con la determinación de la densidad mineral dividuos sedentarios, pero cuando el individuo activo deja
ósea, pero cuando hay una fractura reciente es importante de hacer ejercicio pierde el aumento de la masa ósea. En el
determinar si se vincula con osteoporosis o alguna otra caso de los viejos, se debe determinar qué ejercicios pue-
causa. La forma secundaria es consecuencia de enferme- den realizar de acuerdo con su capacidad física y enferme-
dades o fármacos que afectan al hueso directamente; se dades concomitantes; deben tomarse en cuenta edad, fre-
debe efectuar una valoración completa, ya que debe des- cuencia, duración y tipo de ejercicio a recomendar. Se cree
cartarse una causa secundaria de osteoporosis, para lo cual que el principal beneficio que se obtiene con el ejercicio
se necesitan estudios sanguíneos completos, sobre todo la es mejorar la fuerza muscular, equilibrio y coordinación
determinación de las concentraciones de calcio; en caso de relacionados con el riesgo de caídas. Se recomienda prac-
hipercalcemia, se determinan las cifras de hormona para- ticar ejercicio 30 min diarios, cinco a seis días a la semana
tiroidea y en caso de sospecha de hipertiroidismo se soli- y mantener actividad diaria de acuerdo con edad, estilo de
cita perfil tiroideo. Si se sospecha síndrome de Cushing es vida, fuerza y agilidad (cuadro 49-5).
necesario realizar cortisol urinario y, en caso de malabsor- Dieta. Una alimentación balanceada debe evitar el ex-
ción de vitamina D, puede ser de ayuda la albúmina sérica. ceso de café, ingerir alimentos ricos en calcio para mante-
El mieloma múltiple puede enmascarar osteoporosis, por ner un consumo de calcio elemental de 1 200 a 1 500 mg/
lo que es necesario ser cuidadoso, sobre todo cuando el día y 400 UI de vitamina D, ya sea con la dieta sola o
paciente se queja de dolor óseo; es por ello importante la mediante complementos. Una dieta habitual de una per-
radiografía de tórax que, en caso de tratarse de osteopo- sona de 70 años tiene alrededor de 500 mg/día, por lo que
rosis, delinea osteopenia y, en caso de mieloma múltiple, es difícil alcanzar estos requerimientos. De cualquier for-
identifica fracturas. ma, aún hay controversia acerca de si los complementos

Cuadro 49-5. Ejercicio preventivo (puntuación DMO)

Actividad física de baja a moderada intensidad; caminar, trotar, correr, marchar, escalar, utilizar caminadora,
<1
bailar, aeróbicos, pesas, escaladora

Baja a moderada actividad con bajo riesgo de caídas o


Traumatismo: escaladora, caminadora
1-2.5
Educación de postura y prevención de caídas
Terapia ocupacional o fisioterapia

Ejercicio de baja o nula intensidad, riesgo mínimo de caídas; caminar, acuaerobics, caminar en el agua,
nadar, bicicleta estacionaria
>2.5 Educación de postura y prevención de caídas
Evitar las actividades extremas, con riesgos de caídas, que provoquen desequilibrio, como golf, bolos, tenis
Enviar a fisioterapia o terapia ocupacional

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Capítulo 49. Osteoporosis 399

de calcio pueden ayudar a prevenir la pérdida ósea. Una Bifosfonatos. Los bifosfonatos inhiben la resorción
buena dieta debe incluir cantidades adecuadas de vitami- ósea, ya que suprimen directamente la actividad de los
na K, dado que la deficiencia de esta vitamina se vincula osteoclastos. Asimismo, reducen el riesgo de fracturas de
con un mayor riesgo de fracturas. También puede ser útil cadera vertebral y no vertebral. En las mujeres que no to-
limitar la ingestión de sodio, ya que un consumo elevado leran los estrógenos o presentan contraindicaciones para
puede incrementar las pérdidas urinarias de calcio. Una su uso (p. ej., cáncer de mama previo, factores de riesgo
dieta rica en vegetales y frutas con alto contenido de mag- para cáncer de mama), los bifosfonatos se consideran la
nesio y potasio se relaciona con una menor pérdida de la siguiente elección; estos fármacos aumentan la masa ósea
densidad ósea. y disminuyen el riesgo de fractura, sobre todo entre los
pacientes tratados con glucocorticoides. Los fármacos
administrados en la actualidad para el tratamiento de la
Tratamiento farmacológico osteoporosis son el alendronato (10 mg c/24 h o 70 mg/
Calcio. La baja ingestión de calcio provoca alteracio- sem; 5 mg c/24 h o 35 mg/sem para la prevención); el ri-
nes en la masa ósea. Se sugiere que los requerimientos sedronato (5 mg/día o 35 mg/sem) para la prevención y el
de calcio sean mayores de 1 200 mg/día, debido a que la tratamiento; el zoledronato ha demostrado ser tan eficaz
absorción de este nutriente es deficiente en los ancianos, como los anteriores, con la ventaja de que su administra-
tanto por cambios fisiológicos del intestino (aclorhidria ción intravenosa es anual, lo que simplifica sensiblemente
gástrica) como por una menor cantidad de síntesis de vi- el tratamiento. Para cualquier bifosfonato se requiere com-
tamina D. Es muy importante subrayar que los prepara- plementar el tratamiento con 800 UI de vitamina D.
dos de calcio en tabletas no son los más recomendables En individuos mayores de 80 años, su efectividad
ya que, además de trastornos digestivos (diarrea, cólicos, permanece incierta, debido a la limitada participación de
estreñimiento y, en raras ocasiones, nefrolitiasis y reciente- sujetos en ensayos clínicos y los malos resultados en la
mente se ha descrito un efecto adverso cardiovascular), se reducción del riesgo de fracturas vertebrales y caderas
absorben menos que el calcio contenido naturalmente en en este grupo de edad. Es necesario señalar que al inge-
los alimentos. Opciones viables son el carbonato de calcio rir bifosfonatos deben tomarse por lo menos 250 ml de
(40% de calcio elemental) o el citrato de calcio (21% de agua y permanecer de pie al menos 30 min, con el fin
calcio elemental), además de ser más económicos que las de evitar la ulceración esofágica. Los principales efectos
presentaciones efervescentes. Se debe informar que el cal- colaterales son dolor abdominal y muscular, gastritis y
cio solo no es suficiente y debe ingerirse con alimentos y esofagitis, hipofosfatemia, hipopotasemia e hipomagne-
evitar el sedentarismo. Reduce la absorción de levotiroxi- semia; debe evitarse su uso en pacientes con daño renal
na, hierro, quinolonas y atenolol. e hipocalcemia.
Vitamina D. La cantidad de vitamina D requerida es Tratamiento de reemplazo hormonal con estrógenos.
de 800 UI, aunque algunos datos recientes sugieren que la Desde luego, la función de los estrógenos es muy impor-
ingestión mínima debe ser no menor de 2 000 UI de vita- tante debido a que al cesar la función de los ovarios de-
mina D para obtener niveles efectivos para la preven- crece la masa ósea y al iniciar el tratamiento de reemplazo
ción de fracturas. Las presentaciones actuales cuentan hormonal se inhibe dicha pérdida. Estos agentes actúan al
sólo con 200 UI a 400 UI de colecalciferol (vitamina D3). ligar receptores presentes en osteoblastos y osteoclastos;
En un metaanálisis reciente, 400 UI diarias de vitamina su deficiencia incrementa la formación de osteoclastos. Si
D no redujeron el riesgo de fracturas y caídas; el riesgo el tratamiento se inicia al comenzar la menopausia, dis-
disminuía a partir de 800 UI, por lo que es preciso ser más minuye el riesgo de fractura en 50% en los próximos 10
enérgicos en el tratamiento con vitamina D. La absorción años; algunos estudios informan que mejora la densidad
gastrointestinal de la vitamina D disminuye con la edad ósea después de 10 años y otros estudios señalan que sólo
y es anormalmente baja en pacientes con osteoporosis; después de siete años de tratamiento se obtiene este bene-
este vínculo con las concentraciones de calciferol reduce ficio. Se debe valorar a la paciente, dado que este fármaco
la sensibilidad a la enzima hidroxilasa 1α para que esti- se encuentra contraindicado en el cáncer de mama, cáncer
mule a la hormona paratiroidea, activa indirectamente la cervicouterino, coagulopatías, hepatopatías e hipertrigli-
resorción ósea, y la absorción gastrointestinal de calcio, ceridemia. Existe una gran controversia en relación con el
promueve la mineralización e inhibe la resorción ósea pro- uso de los estrógenos y los estudios en grandes poblacio-
ducida por la hormona paratiroidea. Su efecto secundario nes sólo los favorecen para mujeres con altos riesgos cono-
más frecuente es la hipercalcemia. cidos; jamás debe considerarse un tratamiento sistemático
En pacientes institucionalizados, hospitalizados por pe- y tampoco se debe prolongar más allá de los primeros años
riodos prolongados o en quienes viven en el domicilio pero posmenopausia (entre cinco y 10 años). Las mujeres de-
sin exposición a la luz solar se recomienda incrementar la ben conocer los riesgos que implica el uso de estrógenos
dosis de vitamina D y calcio y, en la medida de lo posible, y deben proporcionarse las facilidades para minimizarlos,
favorecer la exposición solar en las primeras horas de la como el acceso a mamografías y citologías vaginales. Tam-
mañana y al atardecer, con el fin de mejorar la conversión poco es recomendable inclinarse por el uso de varios fár-
de la vitamina D. macos a la vez y dar inicio a una polifarmacia a tempranas

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400 Parte tres. Problemas comunes en aparatos y sistemas, peculiaridades en el paciente envejecido

edades. Infortunadamente, algunas clínicas de climaterio Administrada en dosis bajas, estimula de forma intermi-
instituyen con regularidad tratamientos combinados con tente la formación ósea. Su costo es elevado y su utilidad
estrógenos, calcio y fijadores de calcio, las más de las veces se limita al fracaso de otras formas terapéuticas.
sin justificación. En conclusión, en pacientes ancianas, en
particular aquellas con más de 10 años de posmenopausia, Otros fármacos
no se recomienda el uso de los estrógenos. Isoflavonas. Los fitoestrógenos se encuentran en las
Calcitonina. Es una hormona sintetizada y secretada plantas; se ha reconocido que disminuyen las fracturas y
por las células C del tiroides y actúa al incrementar la ex- tienen efecto muy parecido al de los estrógenos, incluidas
creción renal de calcio y fosfato, y aumentar la producción sus complicaciones.
de 1,25-dihidroxicolecalciferol. Disminuye el número de Ranelato de estroncio. Este fármaco actúa con un
osteoclastos en el hueso y en éstos inhibe la resorción ósea; efecto anabólico y antirresortivo óseo. Reduce las fractu-
se ha encontrado que es útil en casos de fracturas por com- ras vertebrales y de cadera en la misma proporción o me-
presión vertebral, se aplica por las vías intranasal o rectal jor que los bifosfonatos. Lo toleran de modo adecuado los
y tiene un alto costo monetario; sus efectos adversos son ancianos, los efectos adversos son escasos y su forma de
náusea, vómito, irritación local (rinitis), además de casos presentación en polvo granulado para disolverse en agua
comunicados de resistencia a la calcitonina. lo hace una opción atractiva. Su desventaja es el costo.
Agonistas de los receptores selectivos de estrógenos. Denosumab. Este anticuerpo monoclonal, que se en-
Se ha encontrado que el raloxifén está ligado a los recepto- cuentra en investigación de fase 3, tiene buenas expecta-
res de estrógenos; es un agonista para hueso y antagonista tivas, reduce el riesgo de fracturas de cadera y vertebrales,
para mama y útero e inhibe la formación de los osteoclastos. su aplicación es semestral subcutánea (diferente al zole-
La dosis del raloxifén es de 60 mg por día y se ha observado dronato, que se infunde por vía intravenosa), los efectos
que aumenta la densidad mineral ósea a nivel de colum- adversos son comparables con el placebo, pero se debe
na vertebral hasta en 2.4% a los tres años de tratamiento, esperar la comercialización y observar su eficacia y tole-
pero la incidencia de fracturas vertebrales en comparación rabilidad reales.
con el placebo fue similar. Otros agonistas son tamoxifén y Pese al gran problema de salud pública que es, a los
draloxifén. Sus efectos adversos más graves son las proba- importantes esfuerzos de investigación y las diversas pro-
bilidades de episodios de tromboembolismo venoso, tanto puestas terapéuticas, la osteoporosis es todavía un proble-
pulmonar como venoso profundo. Otro de sus beneficios ma de mala solución y las recomendaciones se inclinan
es la disminución de la incidencia de cáncer de mama. aún por estimular los mecanismos naturales de minerali-
Hormona paratiroidea. Actúa sobre los osteoblastos al zación, ejercicio, alimentación y prevención de los riesgos;
modular una diversidad de factores de crecimiento, como debe recordarse siempre que estas medidas no son exclusi-
IGF-1, TGF-β1, TGF-β2, y producir un efecto anabólico vas para los pacientes envejecidos, sino para todos mucho
en el hueso, aunque se desconoce el mecanismo de acción. antes de envejecer.

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