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NORMA Lizbeth PEREZ HUMIRE
La osteoporosis fue definida
en 1991 como "una enfermedad esqueltica sistmica, caracterizada por baja masa sea y deterioro en la microarquitectura del tejido seo, que origina fragilidad sea aumentada con el consecuente aumento en el riesgo de fractura" DEFINICIN DEFINICIN Categora Definicin Normal DMO entre +1 y -1 DE del promedio de poblacin adulta joven. Osteopenia DMO entre -1 y 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven. Osteoporosis DMO bajo 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven. Osteoporosis grave DMO bajo 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven y una o ms fracturas de tipo osteoportico DIAGNOSTICO DE OSTEOPOROSIS SEGUN CRITERIO OMS. La osteoporosis es la causa ms comn de fracturas, afectando al 20% de las mujeres postmenopusicas en EE.UU y se estima una poblacin de 7.8 millones a nivel mundial y que el ao 2040 el problema se habr triplicado. El riesgo de por vida de sufrir una fractura a partir de los 50 aos es de 40% para las mujeres y de un 13% para los hombres, debido a la Osteoporosis. EPIDEMIOLOGA Osteoporosis. Importancia Es un problema de salud pblica a nivel mundial El centro de la problemtica son las FRACTURAS Afecta ms de 200 millones de personas Se calcula que el 30 al 50% de las mujeres posmenopusicas desarrollarn la enfermedad SUSTENTO PROTECCIN PARTES BLANDAS RESERVORIO DE IONES DE CALCIO ALMACENAJE ACTIVO DE LA M.O. GENERALIADES MATRIZ MINERALIZADA FRACCIN CELULAR MUY ACTIVA TEJIDO SEO
una enfermedad sistmica del esqueleto, caracterizada por una baja masa sea y un deterioro de la microarquitectura del tejido seo, que comportan un aumento de la fragilidad del hueso y el consecuente incremento del riesgo de fracturas 4
GENERALIADES Y COMO ES QUE DESARROLLA ESTE SISTEMA? El tejido seo, al igual que el resto de tejidos del organismo humano, sufre un proceso de crecimiento y desarrollo, desde la vida intrauterina hasta la edad adulta. DESARROLLO EN LA PUBERTAD Y ADOLESCENCIA El momento culminante del desarrollo, en el que se llega al mximo de mineralizacin sea, parece alcanzarse en la tercera dcada de la vida La edad exacta en la que se llega a conseguir el pico de edad sea, por los estudios realizados con las limitaciones comentadas, parece diferir entre el esqueleto axial y el apendicular, as como entre hombres y mujeres. El tamao del esqueleto y la densidad mineral sea son similares en nios y nias en edad prepuberal, sin embargo entre el comienzo de la adolescencia y la edad adulta la masa esqueltica se duplica. La tasa de incremento de altura y remodelado seo son ms intensos en el comienzo de la pubertad, con una ganancia de masa sea del 25% en los 2 aos de mayor velocidad de crecimiento, para declinar progresivamente. El patrn de crecimiento entre nios y nias difiere claramente; as los nios siguen manteniendo un crecimiento prepuberal unos 2 aos ms de media que las nias y el pico de crecimiento puberal dura 4 aos en lugar de 3 14 . Estas diferencias comportan que los nios culminen esta etapa con un 10% ms de altura y un 25% de masa sea. DESARROLLO EN LA PUBERTAD Y ADOLESCENCIA HUESO NORMAL CORTICAL:85 % En difisis de huesos largos, homogneo y muy resistente. Tiene un periostio y un endostio que es una delgada lmina osteognica formada por osteoblastos TRABECULAR: 15%Es una malla de pequeas espculas, las sup. de las trabculas tienen endostio, es responsable del remodelado Los mecanismos patognicos que se han implicado en el desarrollo de una baja masa sea son 7 : 1. Fallo en la consecucin de un pico de masa sea ptimo; aspecto, en parte condicionado genticamente, sobre el que influyen diversos factores ambientales: estilo de vida, dieta, actividad fsica, etc. durante la etapa de crecimiento esqueltico. 2. Incremento en la resorcin sea. Mecanismo implicado en la mayora de pacientes con osteoporosis; con una regulacin compleja, como analizaremos ms adelante, en la que influyen citokinas de sntesis local, aspectos hormonales tpicos de la edad (dficit de estrgenos, hiperparatiroidismo secundario, etc), cambios en la respuesta al ejercicio, etc. 3. Formacin sea inadecuada, bien por resorcin excesiva, que no permite la formacin de nuevo hueso, al perderse parte de los elementos en la que sta se sustenta; bien por alteracin de la regulacin osteoblstica, por factores locales o sistmicos. Los mecanismos patognicos que se han implicado en el desarrollo de una baja masa sea son 7 : 1. Fallo en la consecucin de un pico de masa sea ptimo; aspecto, en parte condicionado genticamente, sobre el que influyen diversos factores ambientales: estilo de vida, dieta, actividad fsica, etc. durante la etapa de crecimiento esqueltico. 2. Incremento en la resorcin sea. Mecanismo implicado en la mayora de pacientes con osteoporosis; con una regulacin compleja, como analizaremos ms adelante, en la que influyen citokinas de sntesis local, aspectos hormonales tpicos de la edad (dficit de estrgenos, hiperparatiroidismo secundario, etc), cambios en la respuesta al ejercicio, etc. 3. Formacin sea inadecuada, bien por resorcin excesiva, que no permite la formacin de nuevo hueso, al perderse parte de los elementos en la que sta se sustenta; bien por alteracin de la regulacin osteoblstica, por factores locales o sistmicos. GENERALIADES Osteoporosis Intervienen dos variables: Pico de masa sea logrado Rapidez de la prdida sea Factores implicados en la formacin y el mantenimiento esquelticos Genticos Nutricionales: Calcio:800 mg/da en nios de 3 a 8 aos, 1300mg para nios y adolescentes de 9 a 17 aos, adultos 1000 a 1500 mg/da Ejercicio Esteroides gonadales Hormona de crecimiento
CAUSAS DE DISMINUCIN DE LA MASA SEA Edad avanzada Menopausia (pierde 2 a 3% / ao) Pico de masa sea bajo Otros: Delgadez, dficit nutricional, sedentarismo, algunos tratamientos, enfermedades, exceso de alcohol y tabaco, otros Etiologa de las fracturas Aumento de la fragilidad: Disminucin de la masa sea Disminucin de la calidad del hueso. Mecanismos patognicos Hormonas sexuales Paratohormona Disminucin de la capacidad de sntesis de la 1,25(OH2)D3 Factores locales: IGF 1, IL-1, IL-6, FNT, Factor estimulante de colonias GM
OSTEOPOROSIS: CARACTERSTICAS CLNICAS Asintomtica Fracturas: Las vertebrales preferentemente se localizan en D9 y hacia D12 y L1 Umbral de fractura: 2 DE debajo de la mujer premenopusica (90% de los ptes con fractura de cadera) Enfermedades que causan disminucin de la DMO Trastornos de la conducta alimentaria Osteomalacia Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipogonadismo Sndrome de Cushing Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo Insuficiencia renal crnica Litiasis renal, hipercalciuria Enfermedades hepticas crnicas (cirrosis biliar primaria, hepatitis crnicas) Sndrome de malabsorcin Enfermedad celaca Gastrectoma Artropatas inflamatorias crnicas Mieloma mltiple Enfermedades hematolgicas crnicas Neoplasias hematolgicas Diabetes tipo 1 Osteognesis imperfecta Alcoholismo Inmovilizacin prolongada (ms de 3 meses)
Drogas que causan disminucin de la densidad sea Corticoides a cualquier dosis Hormona tiroidea a dosis supresivas de la TSH Anlogos de la GnRH Antiandrgenos Inhibidores de la aromatasa Anticonvulsivantes Anticoagulantes Furosemida
Osteoporosis primarias: Involutiva: Postmenopausica (Tipo 1) Senil (Tipo 2) Idioptica: juvenil y del adulto joven
Causa: falta de estrgenos que regulan el aporte de calcio a los huesos Sntomas: aparecen entre los 50 y los 75 aos Factores de riesgo: antecedentes familiares, deficit calcio en la dieta, sedentarismo, etnia blanca u oriental, nuliparidad, menopausia precoz, Fractura vertebral y de mueca Osteoporosis Senil (Tipo 2)
Causa: deficiencia de calcio relacionada con la edad y desequilibrio entre degradacin y regeneracin Sntomas: aparecen sobre los 75 aos, doble frecuencia en mujeres
Fractura de cadera Las involutivas son las ms frecuentes. Osteoporosis Secundarias
Menos del 5% de los casos Causas: insuficiencia renal crnica, Enfermedades hematolgicas (mieloma) trastornos hormonales (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,), Frmacos: corticoides (7,5 mg prednisona 6m), heparina, antiestrgenos, metotrexato y otros citostticos, Tabaco y alcohol, Clasificacin REGULACIN DE LA RESORCIN SEA El proceso de resorcin sea est controlado por una compleja interaccin entre las clulas osteoblsticas y osteoclsticas FISIOPATOLOGA ENCARGADO: OSTEOCLASTO activadas por las clulas del estroma, de la lnea osteoblstica, que expresan el ligando del activador del receptor de NFkB (RANKL), el efector paracrino para la activacin de osteoclastos buscado durante largo tiempo. El RANKL, tras unirse a su receptor (RANK) en los proosteoclastos, estimula de forma potente todos los aspectos de la actividad osteoclstica: aumenta la diferenciacin, incrementa la actividad y disminuye la apoptosis de los osteoclastos. El RANKL es necesario y suficiente para la activacin osteoclstica, requiriendo de otros factores permisivos. A la interaccin RANKL-RANK se opone el seuelo del receptor osteoprotegerina (OPG), que evita la activacin de los osteoclastos, ligando al RANKL e impidiendo su unin al receptor RESORCIN OSEA El papel de las citokinas sigue siendo controvertido, explicando la interaccin de las clulas de la mdula sea con las clulas de la lnea osteoblstica; as la interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral a (TNF a) y prostaglandina E2 parecen incrementar la activacin osteoclstica; sin embargo el transforming growth factor b ( TGF b) reducira la prdida sea, incrementando la apoptosis de los osteoclastos. El efecto de los estrgenos parece ser indirecto, a travs de la regulacin de diversos mediadores, ya que su papel de control en el sistema RANKL-RANK, se lleva a cabo exclusivamente incrementando los niveles de OPG efecto que se potencia con su papel supresor sobre la sntesis de: IL-1, IL-6, PGE2, GM- CSF y TNFa, frenando la diferenciacin y activacin de los proosteoclastos. Los estrgenos tambin actan sobre los osteoclastos ya activados, incrementando su apoptosis, tanto directamente como potenciando la sntesis de TGF b RESORCIN OSEA El proceso de resorcin puede llegar a incrementar la fragilidad sea, ms all de lo esperable simplemente por la disminucin de la densidad mineral. Adems de los mecanismos ya comentados: alteraciones en la consecucin del pico de masa sea y de la resorcin sea, en la patogenia de la osteoporosis tambin puede jugar un papel importante la incapacidad de sintetizar hueso, de forma equilibrada, con las necesidades del tejido seo. Ya hemos comentado previamente, que durante la infancia y adolescencia, el proceso de resorcin sea est claramente aumentado, sin embargo la formacin, fundamentalmente por modelado seo (formacin de hueso nuevo sin requerir resorcin sea previa), es capaz de superarlo, con resultado de aumento de masa sea. Las clulas implicadas en la formacin de hueso, los osteoblastos, proceden de las clulas del estroma, que han sufrido un proceso de diferenciacin mediante la interaccin de factores locales y sistmicos; con evidente plasticidad en los precursores, que pueden madurar hacia osteoblastos o adipocitos, en dependencia del estmulo a que se ven sometidos. As la activacin de los receptores PPARg es capaz de inducir la maduracin de las clulas del estroma hacia adipocitos 23 , sin que pueda descartarse un papel regulador de la leptina, hormona segregada por stos. Entre las hormonas que regulan la actividad osteoblstica, parece que las que representan un papel ms importante son: GH y sus mediadores y las hormonas sexuales. A la IGF-1 se le ha atribuido un papel central en el desarrollo de osteoporosis, ya que sus niveles disminuyen progresivamente con la edad, apreciando, en algunos estudios clnicos, una clara asociacin entre osteoporosis y disminucin de IGF-1 24 . Dada la compleja regulacin del trasporte de IGFs y sus protenas trasportadoras receptores (IGFBPs), a diferentes IGFBPs se les han atribuido papeles contrapuestos de estmulo (IGFBP-5) o inhibicin (IGFBP-4), de la actividad osteoblstica. Las hormonas sexuales parecen influir tambin en la formacin sea, si bien dado su importante papel en la resorcin sea y la compleja regulacin de ambos procesos por factores locales, todava su papel no est claramente definido 21 . Desde el punto de vista hormonal, la disminucin de la formacin sea parece ser el mecanismo patognico fundamental de la osteoporosis inducida por corticoides, si bien no est claro que el incremento de corticoides juegue un papel patognico en la osteoporosis primaria.
Regulacin de la formacin sea La actividad de los osteoclastos y osteoblastos se combina en la denominada unidad multicelular bsica (BMU). Estas unidades miden de 1 a 2 mm de longitud y 0,2 a 0,4 mm de anchura, compuestas por osteoblastos, osteoclastos, rama capilar, rama nerviosa y tejido conectivo asociado. En los adultos humanos se inician unos 3 a 4 millones de estas unidades cada ao, funcionando simultneamente aproximadamente 1 milln, en cada momento. Los osteoclastos se adhieren al hueso (origen), producen una excavacin (laguna de Howship), que penetra hacia el objetivo de hueso que va ser reparado (progresin) y entra en reposo (terminacin). En el hueso cortical se produce un tnel, que posteriormente ser rellenado (sistema Haversiano), mientras que en el hueso esponjoso se produce un excavado de las trabculas. Tras la apoptosis de las clulas osteoclsticas, los osteoblastos se adhieren y cubren el rea excavada y segregan el osteoide, que posteriormente ser mineralizado. En la osteoporosis postmenopasica, el dficit de estrgenos incrementa la frecuencia de activacin de las BMU, con un recambio seo acelerado; se produce un imbalance del remodelado, prolongndose la fase de resorcin (por reduccin de la apoptosis osteoclstica) con acortamiento de la fase de formacin. Tambin se produce un incremento de los osteoclastos reclutados, con incapacidad de los osteoblastos de rellenar el espacio generado Regulacin de la remodelacin sea
Indicaciones de la DMO Mujeres mayores de 65 aos Mujeres menores de 65 con presencia de por lo menos un factor de riesgo Adultos con una fractura por fragilidad Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa sea o prdida sea Hombres mayores de 70 aos. Factores de riesgo para considerar la indicacin de DMO Historia personal de fracturas Antecedente de fracturas en familiares de 1 grado Enfermedades asociadas Menopausia precoz (< 40 aos) o quirrgica (< 45 aos) Carencia de estrgenos en la premenopausia Factores de riesgo para considerar la indicacin de DMO Delgadez (IMC < 20, o peso < 57 kg) o trastornos de la conducta alimentaria Ingesta de corticoides u otras drogas Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios) Transplante de rganos Usos clnicos de la densitometra Prediccin del riesgo de fracturas: A menores valores densitomtricos mayor riesgo de fracturas El valor de la cadera es ms predictivo para cadera pero sirve para todas las reas Tcnicas para valorar la masa sea Dual-Energy X-ray absorptiometry (DEXA): Usada para cadera, columna y total. Basado en la cantidad de energa R X absorbida por el calcio (Cantidad mineral sea) Relacionado con el volumen de hueso (densidad mineral sea)
Tcnicas para valorar la masa sea La cadera es un buen predictor de fractura tanto de cadera como de otros sitios y no est afectada por la artrosis, la columna s. La DMO permite explicar el 70% de la resistencia sea
DENSITMETRO Terminologa Z Score: Es el nmero de DS sobre o debajo el promedio de BMD para personas de la misma edad T Score: Es la comparacin con el adulto joven
Tcnicas para valorar la masa sea Densitometra perifrica: En la mueca o en el tobillo, por DXA o SXA Ms econmico pero menos predictivo para fracturas
Tcnicas para valorar la masa sea Tomografa computada cuantitativa Estudia al hueso en 3 dimensiones pero an no se sabe cuan predictivo es este mtodo para fracturas, informa en g/cm3 Tiende a sobrediagnosticar Es ms costosa Expone al paciente a mayor dosis de radiacin
Tcnicas para valorar la masa sea Ultrasonido cuantitativo Puede evaluar la calidad sea pero se discute si mide sola la mineralizacin o si tambin evala la microarquitectura o las propiedades biomecnicas del tejido seo Se realiza en tibia o calcneo No irradia al paciente Tcnicas para valorar la masa sea Ventajas de los equipos perifricos: Menor costo Portabilidad Menor dosis de radiacin ionizante til para screening Tcnicas para valorar la masa sea Limitaciones de los equipos perifricos: Falta uniformar criterios para el diagnstico de osteoporosis Un valor bajo debe confirmarse con DMO axial No debe usarse para monitorear la respuesta a tratamientos Sitios a medir Columna anteroposterior y fmur Antebrazo no dominante (cuando la columna o el femur no puedan medirse o interpretarse, en los pacientes con hiperparatiroidismo y en pacientes muy obesos) Fmur: cuello femoral o fmur proximal total Clasificacin de los Valores de DMO Normal hasta - 1 Osteopenia : < - 1 hasta - 2,5 Osteoporosis: < - 2,5 Osteoporosis severa: < - 2,5 ms la presencia de fractura En las mujeres premenopusicas y en los nios se toma en consideracin el Z-score (en relacin con igual edad y sexo) para la evaluacin densitomtrica; se considera normal hasta -1. Diagnstico Radiografa: Indispensables Detectan factores de error en informes densitomtricos Diagnstico Laboratorio: Laboratorio de metabolismo mineral: Calcemia, fosfatemia, creatininemia, reabsorcin tubular de fsforo, magnesemia, calciuria, magnesiuria Dosaje de PTH y 25-hidroxivitamina D Diagnstico Laboratorio de remodelamiento seo: indica el grado de recambio del hueso Marcadores de formacin: Fosfatasa alcalina, osteocalcina Marcadores de resorcin: desoxipiridinolina o los telopptidos del colgeno I C terminal (crosslaps) o el N Terminal (NTX) PREVENCIN: Prevencin: Revertir los factores de riesgo que sean modificables
PREVENCIN:
PREVENCIN Ingesta lctea Otros nutrientes Actividad fsica Exposiciones al sol: 2 o 3 veces por semana
PREVENCIN: Vitamina D: A las personas mayores de 65 aos que permanecen dentro de su casa. El nivel srico seguro es > de 30 ng/ml Evitar el tabaco Prevencin de las cadas: Defectos sensoriales, enfermedades neurolgicas, artropatas, drogas, casa, animales, etc Ejercicio fsico moderado, evitar sedentarismo Eliminacin de txicos: tabaco y alcohol Dieta adecuada: calcio y vitamina D, ingesta de protenas Exposicin solar moderada Ancianos y discapacitados: evitar cadas Consejos generales Calcio Vitamina D Raloxifeno THS Calcitonina Teriparatida Ranelato Tratamiento farmacolgico Bifosfonatos: Alendrnico Etidrnico Risedrnico
+ tratamiento del dolor en caso de una fractura Forma parte del hueso e inhibe la liberacin de la PTH (protege hueso accin resortiva) Ingesta recomendada adultos: 1000 mg/da Embarazo, lactancia y PM: 1200-1500 mg/da Suplementos de 500-1000 mg/da Administrar despus de las comidas (pH cido). Carbonato clcico potente anticido ( hiperacidez de rebote en ayunas) Calcio Calcio Administracin por la noche cuando la PTH , se favorece la incorporacin. 2 dosis despus de la comida. +calcitonina: el Ca una hora despus +bifosfonatos: entre las dosis de estos (interaccin a nivel de absorcin) Aumenta los niveles plasmticos de calcio y fosfato (absorcin y reabsorcin tubular), as como estimula al osteoblasto. Se biotransforma en rin a calcitriol. Ingesta recomendada: 400-800 UI/da. Existe evidencia de su efectividad slo si hay deficiencia, ej.- ancianos. Liposoluble y se acumula. Vitamina D (Colecalciferol) Modulador selectivo del receptor estrognico, en hueso agonista de estrgenos. Se biotransforma en rin a calcitriol. Va oral: 60 mg/da. Ha demostrado eficacia en reduccin de tasa de fracturas vertebrales Raloxifeno Anlogos estructurales de pirofosfatos: se depositan sobre hidroxiapatita e impiden accin del osteoclasto. No es un grupo homogneo, distinta posologa, resultados prcticos y efectos secundarios. Absorcin oral baja: ayunas 2 horas anteriores y posteriores. Permanecer 30 min incorporado tras ingesta para evitar rxn esofgica irritativa.
Bifosfonatos Reduce riesgo fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopausicas. Dosis: 10 mg/da o 70 mg/semanal.
Eficaz para prevenir osteoporosis inducida por corticoides, pero no aprobado. Alendronato Reduce riesgo fracturas vertebrales, pero no existe evidencia sobre accin sobre fracturas no vertebrales. Dosis: 400 mg/da durante 14 das, se interrumpe hasta cumplir 3 meses (76 das). Duracin mx 5 aos (20 ciclos) Molestias gstricas leves e infrecuentes. Etidronato Reduce riesgo fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres posmenopausicas con osteoporosis. Indicado en osteoporosis inducida por corticoides. Dosis: 5 mg/da o 35 mg/semanales. Risedronato Estrgenos+progestgenos (no histerectomizadas) combinados q reemplaza la deprivacin hormonal. La THS oral incrementa la densidad sea en cadera, espina lumbar y huesos perifricos. Va transdrmica existe menos evidencia. Estrgenos equinos conjugados 0,625 mg + progesteronona 100mg o acetato medroxipg 2,5 mg.
THS Contraindicados en cncer de mama o endometrio, antecedentes cardiovasculares o tromboembolismo. Ensayos clnicos: Womens Health Initiative Trial (WHI) Million Women Study (MWS) Confirman un riesgo de cancer de mama para THS combinada y de endometrio para estrgenos solos. Inhibe resorcin sea, inhibiendo accin osteoclastos. Previene nuevas fracturas vertebrales en mujeres PM con fracturas vertebrales previas, no las perifricas. Calcitonina salmn 20 veces ms potente que la humana. Va parenteral o nasal: 100-200 UI/da. Administrar por la noche, alternar fosas nasales. Aparecen Ac-anticalcitonina de 2-18m, pero slo disminuye la eficacia de un 5-15%. Calcitonina Fragmento recombinante de PTH y tiene accin estimuladora sea. Aumenta la DMO, disminuye riesgo fractura vertebral y no vertebral en la mujer posmenopausica con fracturas previas. Dosis: 20 mcg/da por va subcutnea. Efectos adversos: nuseas, cefalea, calambres y mareos. Teriparatida (Forsteo) No disponible todava en Espaa. Estimula a los osteoblastos e inhibe la accin de los osteoclastos. Reduce el riesgo de fractura de vrtebras y cadera en osteoporosis postmenopausica. Dosis: 2 g/da. Ranelato Consejos generales: ejercicio, dieta,... Suplementos de calcio y vitamina D Tratamiento Osteoporosis Tipo 2 Tratamiento Osteoporosis inducida por corticoides Consejos generales: ejercicio, dieta,... Suplementos de calcio y vitamina D, q deberan prescribirse de manera profilctica con corticoides The Cochrane Library, 2004 THS no es tratamiento de primera lnea para la prevencin de la osteoporosis. Consejos sobre estilo de vida. Calcio y vitamina D. Si han sufrido fractura o tienen factores de riesgo, como primera lnea se pueden asociar bifosfonatos. Tratamiento Osteoporosis Tipo 1 Prevention of osteoporosis in postmenopausal women. NHS, Marzo 2004. Gua Clnica 2003: Osteoporosis. Grupo MBE Galicia. Fisterra.com GRACIAS.