POLIZA NUMERO FLOTA NUMERO SINIESTRO NUMERO FECHA DE PAGO

10.207.912 32663
RAMO AUTOMOTORES
DENUNCIA DE SINIESTRO O ACCIDENTE LEA LAS INSTRUCCIONES AL DORSO

CLIENTE NUMERO TIPO Y N° DE

APELLIDO Y NOMBRES DEL ASEGURADO DOCUMENTO
MINISTERIO DE SEGURIDAD LA PLATA (POLICIA)
DOMICILIO (Calle, N°, Piso, Departamento) CODIGO
POSTAL
CALLE 02 ENTRE 51 Y 53 DE LA CIUDAD DE LA PLATA
LOCALIDAD TELEF OTRO TELEFONO DIRECCION DE E - MAIL OCUPACION
ONO (celular, etc) ASEGURADO
LA PLATA 0221- 011-4351-1829 UPPLBLOGISTICA@GMAIL.COM POLICIA
4231750
MARCA MODELO
MODELO TIPO
TIPO
DEDE
VEHICULO
VEHICULO N° DE CHASIS/MOTOR USO AÑO

FIAT CRONOS AUTOMOVIL Chasis 8AP359AF2PU274067

Motor 552820598390121
PATENTE COLOR DE LA UNIDAD KILOMETRAJE EQUIPO DE GAS (GNC) TIT. PROP.ROBADO C/
ASEGURADA AUTOMOVIL
Letras Números Blanco con ploteo azul y NO NO
AG156QQ verde (institucional)

TIPO.CON. L
APELLIDO Y NOMBRES DEL CONDUCTOR D E.CIVISEXO EDAD
FERNANDEZ JORGE ANTONIO . MAS.
.

OCUPACION
REGISTRO PARENTESCO O RELAC. C/EL ASEGURADO DEL CONDUCTOR
Categoría Expedido por Número Vencimiento EMPLEADO POLICIAL CHOFER
A.1.4 B.1 MUNICIPALIDA 20222081
D 02/12/202
B.2 BERAZATEGUI 6

DOMICILIO CODIGO POSTAL LOCALIDAD TELEFONO

CALLE 116 A NRO 1851 1884 BERAZATEGUI

DETALLES DEL ACCIDENTE CROQUIS DEL ACCIDENTE

COMPLETAR OBLIGATORIAMENTE
LUGAR CODIGO *
CALLE13 Y 148 1884 N

LOCALIDAD COD. PROVINCIA FECHA HORA

BERAZATEGUI 09 10 23 12:00

DATOS DEL VEHICULO CON EL SI NO CUAL TUVO EL ACCIDENTE SI NO

SEEFECTUODENUNCIAPOLICIAL X SE INSTRUYO SUMARIO
PROPIETARIO X O E
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO

COMISARIA FOLIO N°
CORIA AGUSTIN IVAN 39117459
TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRES DOMICILIO TELEFONO
S

ESQUEMA DE LOS DAÑOS

DOMICILIO COD. POSTAL LOCALIDAD TELEFONO

FORMA EN QUE OCURRIÓ

154 NRO 3424 1885 BERAZATEGUI

Se toma conocimiento
APELLIDO Yque el MOVIL
NOMBRES IDENTIFICABLE ORDEN Nº 32663 que
DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRES DEL CONDUCTOR REGISTRO
tiene asignado el MOVIL CENTRO, encontrándose a cargo El MAYOR
CORIA AGUSTIN IVAN 39117459
FERNANDEZ JORGE ANTONIO (chofer), secundado en la oportunidad por
el AYUDANTE TURINA GUSTAVO ambos numerarios de este Elemento,
quienes se encontraban realizando recorridas en prevención sobre la calle 13
DOMICILIO CODIGO POSTAL
y es que al llegar a calle 148 un moto vehiculó conducido por un masculino LOCALIDAD TELEFONO

quien circulaba154de
NROoeste
3424 a este en el mismo sentido
1885 que el móvil, intenta
BERAZATEGUI
rebasar al mismo por la izquierda realizando una maniobra imprudente por lo
que se engancha con la manija del freno lado derecho a la reja protectora de
la óptica
MARCAtrasera izquierda del movil, sin provocar
MODELO daños
TIPO DE en ninguna de USO
VEHICULO las AÑO COLOR DE LA UNIDAD
partes. Seguidamente descienden a los fines de constatar los daños
BAJAJ
provocados y realizar ROUSER 200 de rigor.MOTOCICLETA
diligencias PARTICULAR
Se deja constancia que ningunas 2021 NEGRO
de las partes se encuentran
NUMERO DE CHASIS/MOTOR heridas y que El móvil policial
PATENTE continúa en
PARENTESCO O RELAC. C/EL ASEGURADO OCUPAC. DEL TERCERO
servicio. -
8CVA36FZ7LA056569/ A128JAA EMPLEADO
JLXCLE60863
DETALLES DE LOS DAÑOS SUFRIDOS.- SIN DAÑOS

ASEGURADO EN: RUS POLIZA N°: 00201971990

CONSECUENCIAS

DAÑOSOCASIONADOSENELVEHICULO: CARROCERIA MECANICA

DETALLE:
SIN DAÑOS

FECHADEINSPECCION:A CONVENIR TALLER TELEFONO

CALLE N° LOCALIDAD COD.POSTAL
DAÑOS A PROPIEDADES, PUENTES, ALCANTARILLAS, POSTES ALAMBRADOS, ETC.
* PROPIETARIO
 DOMICILIO CODIGO POSTAL LOCALIDAD TELEFONO

UBICACION DE LA PROPIEDAD DAÑADA CODIGO POSTAL LOCALIDAD

DETALLE DE LOS DAÑOS SUFRIDOS:

LESIONES A PERSONAS REFERENCIAS
1- Conductor vehículo asegurado 2- Conductor otro vehículo 3- Pasajero vehículo asegurado 4-
Pasajeros otro vehículo 5- Peatones
APELLIDO Y NOMBRES VINCULO CON DOMICILIO NAT. DE LAS LESIONES PERSONASAFECTADAS
EL
LEVES GRAVES MUERTE 1 2 3 4 5
ASEGURADO*
4

* Grado de parentesco, amistad, otros.

INSTRUCCIONES IMPORTANTES PARA EL CASO DE SINIESTRO
I - La denuncia de accidente deberá ser formulada directamente por el Asegurado DENTRO DE LOS TRES DIAS DE OCURRIDO, por cuanto según “Advertencias al Asegurado” de las
Condiciones Generales, NO ESTAN CUBIERTOS LOS ACCIDENTES no denunciados en este plazo. En caso de imposibilidad se podrá anticipar por telegrama o telefónicamente. En
oportunidad de formular la denuncia, presentará: a - POLIZA b - CARNET DE PAGO al día de la Póliza y/o Endoso (si lo hubiera). Este requisito no es aplicable a los asegurados
incorporados al sistema de descuento.
c - PRESUPUESTO DETALLADO DE LA REPARACION A EFECTUAR firmado y fechado por el tallerista. Cuando por causas especiales no pudiera
cumplimentar este punto, dicho presupuesto deberá ser entregado al inspector en el momento de efectuar la inspección, la que será encomendada con 48 horas hábiles de posterioridad a la
fecha de recepción de la denuncia. d - DENUNCIAS POLICIALES. Se exigirá denuncia policial cuando se trate de:
1 - Siniestros acaecidos bajo el Capítulo “A” - Responsabilidad Civil hacia TErceros no Transportados y “C” - Robo o hurto - de las Condiciones Generales de póliza;
2 - Siniestros acaecidos bajo el Capítulo “B” - Daños al Vehículo - de las Condiciones Generales y que se enconetren involucrados terceros en elacontecimiento;
II - Para no verse perjudicado, deberá cumplir con los requisitos indicados en el punto I., AUNQUE NO SE PROPONGA REALIZAR LAS REPARACIONES
III - INSPECCION: Indicar fecha o marcar a convenir o telefónicamente a los números (Conmutador): 4346-7300 (líneas rotativas) o personalmente a CarlosPellegrini 71, Capital Federal.
IV - a- OFRECIMIENTO DE INDEMNIZACION: a partir de las 48 horas hábiles de realizada la inspección o de la fecha de recibido el presupuesto - (punto
Apartado C) el Asegurado deberá retira de Provincia Seguros S.A. el ofrecimiento de indemnización. La Entidad no extiende Orden de Reparación, ésta la recibirá el tallerista
directamente del Asegurado.
b- LLAMADO A PRESUPUESTAR: Cuando lo estime conveniente esta Entidad dispondrá presupuestar la reparación de los daños. En estos casos, el Asegurado deberá retirar de Provincia
Seguros S.A., seis días hábiles después de realizada la inspección, el ofrecimiento de indemnización.
V - DAÑOS, ROBO Y/O HURTO DE ANTENAS, CUBIERTAS, CAMARAS Y LLANTAS; Esta Entidad podrá proveer al Asegurado el elemento dañado, robado y/o hurtado cuando corresponda
su reposición.
VI - TRABAJOS TERMINADOS: Esta Entidad, cuando lo estime conveniente, dispondrá la verificación del trabajo terminado.
VII - FACTURA: Se deberá presentar acorde a la legislación vigente.
VIII - PAGO DEL SINIESTRO: La indemnización se pagará al Asegurado (en esa oportunidad deberá presentar carnet/s de pago al día); en el caso de que éste lo autorice, al Tallerista. Para tal fin
se debe suscribir el formulario habilitado al efecto.
IX - EN CASO DE RESPONSABILIDAD CIVIL:a- No acepte reclamaciones de terceros ni admita culpabilidad. Limítese a poner en contacto a los damnificados con el Asegurador. b- Si el
accidente produce lesiones a terceras personas, NO OLVIDE QUE SE LE SEGUIRA PROCESO CRIMINAL. En su propio interés, debe obtener testigos; no debe concurrir a ninguna citación
judicial o policial sin comunicarse previamente con el Asegurador, a efectos de asesorarse. Si
no hubiera tiempo par a visar al Asegurador, sea cuidadoso al relatar las circunstancias del hecho. Una descripción vaga e inexacta puede dar lugar a su condena en el PROCESO CRIMINAL.
SEÑOR ASEGURADO: El Asegurador no adminitrá acumulación de daños si no ha recibido una denuncia en térnino por cada accidente. Inmediatamente de tener conocimiento del robo de su automotor,
dentro del radio de la Capital Federal y Gran Buenos Aires, DENUNCIELO TELEFONICAMENTE AL COMANDO RADIOELECTRICO, TEL.: 101, desde donde se irradiará el pedido de secuestro del
vehículo. Además, deberá ratificar esta denuncia telefónica en cualquier comisaría o dependencia policial.

TRANSFERENCIA SOBRE SUCURSAL

RETIRAR EN LA OF. DE TESORERIA CHEQUE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL

L. E. N°SOLTERO/A
L.C. N°CASADO/A

D.N.I. °VIUDO/A
FIRMA ACLARACION DE FIRMA
C.I. N°DIVORCIADO/A