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    Declaración Jurada

    Beneficio de Litigar sin gastos

    Lugar y Fecha: _______________________________________________________________________________

    Señor Juez:
    El Solicitante cuyos datos personales y complementarios obran en la presente solicitud con carácter
    de Declaración Jurada (arg. res. Procurador general Nº353/96) a los fines de solicitar la concesión del
    beneficio de litigar sin gastos expresa:
    1. Motivo de la Solicitud
    Careciendo de bienes, requiero el beneficio de litigar sin gastos para afrontar los costos y costas en la causa:

    2. Datos Personales
    Documento DNI LC LE CI Pasaporte Nº ______________________
    Apellido y Nombre: ____________________________________________________________________________________
    Nacionalidad Argentina Extranjera Edad: __________
    Domicilio en calle:____________________________________________ Nº _______________ Piso ________ Dto _______
    Localidad: _______________________________________________ Partido ______________________________________
    3. Ocupación
    Sin ocupación Empleada doméstica Docente
    Jubilada Peón / Obrero Empleado público
    Ama de Casa Operador Empleado privado
    Trabajo a destajo Cuentapropista Otros

    4. Educación
    Completa Incompleta
    Primaria
    Secundaria
    Terciaria
    Universitaria

    5. Vivienda
    Tipo Calidad de Ocupante
    Pensión / Hotel Propietario
    Inquilinato Inquilino
    Casilla Ocupante en relación de dependencia
    Casa / Departamento Ocupante gratuito
    Servicios y Mejoras

    Baño: Interior Exterior


    Retrete: Con descarga de agua Sin descarga de agua
    Agua: Corriente De pozo
    Cloacas: Si No

    6. Grupo conviviente del solicitante


    Cónyuge Hijos Cuántos _____________
    Concubino/a Familiares Cuántos _____________
    No familiares Cuántos _____________
    7. Menores a cargo del solicitante

    Cantidad Educación Pre-escolar Primario Secundario


    a)Menores de 5 años _____________ Cuántos asisten a la escuela _______________ ______________ ______________
    b)Entre 5 y 12 años _____________ Cuántos abandonaros _______________ ______________ ______________
    c)Entre 12 y 18 años _____________ Cuántos nunca asistieron _______________ ______________ ______________
    8. Ingresos mensuales aproximanos
    a) Del solicitante $_______________
    b) Del cónyuge o concubino/a $_______________
    c) De otros integrantes del grupo conviviente $_______________

    9. Ratifican lo declarado precedentemente los siguientes testigos


    1)Apellido y Nombres: ________________________________________________________________________
    Documento DNI LC LE CI Pasaporte Nº __________________
    Nacionalidad Argentina Edad _________ Ocupación __________________________
    Domicilio en calle: ______________________________ Nº _____________ Piso __________ Dto __________
    Localidad: ___________________________________________________________________________________
    Vinculo con las partes: NO SI Pariente
    Amigo
    Dependiente
    Acreedor
    Deudor
    2)Apellido y Nombres: ________________________________________________________________________
    Documento DNI LC LE CI Pasaporte Nº __________________
    Nacionalidad Argentina Edad _________ Ocupación __________________________
    Domicilio en calle: ______________________________ Nº _____________ Piso __________ Dto __________
    Localidad: ___________________________________________________________________________________
    Vinculo con las partes: NO SI Pariente
    Amigo
    Dependiente
    Acreedor
    Deudor
    3)Apellido y Nombres: ________________________________________________________________________
    Documento DNI LC LE CI Pasaporte Nº __________________
    Nacionalidad Argentina Edad _________ Ocupación __________________________
    Domicilio en calle: ______________________________ Nº _____________ Piso __________ Dto __________
    Localidad: ___________________________________________________________________________________
    Vinculo con las partes: NO SI Pariente
    Amigo
    Dependiente
    Acreedor
    Deudor

    quienes a su vez son propuestos como testigos en caso de solicitarlo la contraria y tienen conocimiento de los
    arts. 53 y 56 del código fiscal, y del art. 275 del CP el que se transcribe a continuación:
    "Será reprimido con prisión de un mes o cuatro años, el testigo, perito o intérprete que afirmare una falsedad
    o negare o callare la verdad, en todo o en parte, en su deposición, informe, traducción o interpretación, hecho
    ante la autoridad competente.
    Si el falto testimonio se cometiere en una causa criminal, en perjuicio del inculpable, la pena será de uno a
    diez años de reclusión o prisión.
    En todos los casos se impondrá al reo, además, inhabilitación absoluta por doble tiempo del de la condena."

    ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ___________________


    Firma del Solicitante Firma testigo 1 Firma testigo 2 Firma testigo 3 Firma profesional
    patrocinante
    (art. 95 lev 5177)

    Gentileza Colegio de Abogados Mar del Plata

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