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    Consentimiento Seguro

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    Código Clase Certificado

    3
    TARJETAS DE INSCRIPCION PARA
    PLANES COLECTIVOS
    (Favor usar letra de molde)
    ESTE LADO PARA
    Me adhiero a la solicitud básica y a la póliza de Seguro Colectivo, contratada entre:.
    COMPLETARSE POR EL
    a quien reconozco como CONTRATANTE del grupo y ASSA COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. En consecuencia doy plena conformidad a todo
    ASEGURADO
    lo actuado entre dichas partes, con relación al mencionado seguro.

    Nombre Completo: _________________________________________SEXO: _________


    (Nombres y apellidos)
    Dirección Particular: __________________________ Nacionalidad___________________________
    (Dirección completa, Colonia y Ciudad)
    Número de DPI/CUI: _________________________ Teléfono: _____________________________________ NIT: _________________________________________

    Fecha y Lugar de Nacimiento: _____________________________________________________________________________

    INDIQUESE COBERTURA

    VIDA M.Y.D..A. GASTOS MEDICOS GASTOS MEDICOS PARA DEPENDIENTES

    Dependientes elegibles para asegurarse, sujeto a las condiciones del contrato: SI ________________ NO___________ No. de Dep: ____________

    EN CASO DE MI FALLECIMIENTO NOMBRO BENEFICIARIOS A:


    NOMBRES Y APELLIDOS DEL NACIONALIDAD PARENTESCO CON EL LUGAR Y FECHA DE % DEL MONTO DE MI
    BENEFICIARIO EMPLEADO NACIMIENTO SEGURO
    PRIMEROS BENEFICIARIOS

    SEGUNDOS BENEFICIARIOS

    En caso no asignen porcentajes, la Compañía de Seguros distribuirá el monto total de seguro, dentro del número de beneficiarios.
    Trabaja usted o alguno de sus familiares cercanos en una entidad gubernamental? SI____ NO____

    En caso afirmativo especifique nombre, cargo y entidad________________________________________________________________________________________________

    NOTA IMPORTANTE: Es entendido que el suscrito reconoce que los beneficios del seguro que solicita, los tiene cubiertos en calidad de afiliado al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), no
    obstante, ratifica su deseo de adherirse a la solicitud básica y a la póliza maestra arriba indicada. Si ocurre el fallecimiento de cualquier beneficiario antes del mío, los intereses de dicho beneficiario se otorgarán
    al o los beneficiario-s sobrevivientes, o si no hay, a mis herederos legales. Reservo el derecho de cambiar a cualquier beneficiario nominado arriba. Quiero inscribirme al Plan Colectivo arriba indicado para el
    cual soy o seré elegible. Convengo, si se me admite, en la deducción de las contribuciones apropiadas de mi sueldo y si me fuera requerido, en proveer evidencia de mi edad.
    Declaro que estoy enterado de que la Suma de Seguro solicitada para el suscrito está acorde con las normas estipuladas en la solicitud principal.

    09 de Diciembre de 2024
    Firma de la persona inscrita: _______________________________________________ Fecha: ________________________________________________________________

    ESCRIBA ABAJO NOMBRE DE SU CONYUGE Y DE HIJOS SOLTEROS QUE TENDRAN COBERTURA EN ORDEN DE EDAD, EL MAYOR PRIMERO

    LUGAR Y LUGAR Y
    NOMBRE NACIONALIDAD PARENTESCO FECHA DE NOMBRE NACIONALIDAD PARENTESCO FECHA DE
    NACIMIENTO NACIMIENTO

    ESTE LADO PARA FECHA EN QUE EL EMPLEADO ENTRÓ AL FECHA EN QUE EL EMPLEADO SE INCLUYE
    COMPLETARSE POR EL SERVICIO DE LA COMPAÑÍA AL PLAN
    CONTRATANTE DIA MES AÑO DIA MES AÑO

    NOMBRE DEL CONTRATANTE: Lean Digital Services Guatemala, S.A.


    CLASE DE SEGURO:
    3 SALARIO: _______ POR MES_____ POR SEMANA _ ____

    Asociado (a) de Procesos


    OCUPACIÓN: ________________________________________
    (Describir lo más completamente posible)
    VERIFICADO Y FIRMADO EN NOMBRE DEL CONTRATANTE ___________________________________
    (Firma)
    "Queda entendido y convenido que: ASSA COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier solicitud de seguro. Las respuestas y declaraciones que forman parte de mi
    solicitud son completas, verídicas, a mi mejor juicio y conocimiento. La omisión, falsa o inexacta declaración hecha en esta solicitud, dará derecho a La Compañía a dar por terminado el contrato de seguro."

    Este texto es de responsabilidad de La Aseguradora y fue registrado en la Superintendencia de Bancos según Resolución Número 1284 del 17 de Diciembre de 2015.

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