ASMA

• El asma es la enfermedad crónica más frecuente en los niños. El

tratamiento es sintomático y, en algunos casos, los síntomas
desaparecen espontáneamente.
• El asma puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente
durante los primeros 5 años de vida.
• Esta caracterizada por una serie de hallazgos clínicos que reflejan la
presencia de una obstrucción crónica, difusa y fluctuante o reversible
de la vía aérea inferior, generalmente de naturaleza inflamatoria.
• Aunque se trata de una enfermedad crónica, muchos niños asmáticos
pueden mejorar de manera espontánea y sus síntomas parecen
remitir con el crecimiento, pero resulta difícil predecir su evolución en
cada caso.
• Es una enfermedad inflamatoria pulmonar de origen alérgico y de alta
prevalencia que produce obstrucción, inflamación e hiperreactividad
debido a la acción de dos mediadores, las citocinas y los leucotrienos.
• El tratamiento farmacológico del asma se orienta a la corrección de la
constricción bronquial y la inflamación, por lo que los fármacos
utilizados son de tres tipos: antiinflamatorios, broncodilatadores y
fármacos de acción mixta.
Manifestaciones clínicas
• La tos es un signo frecuente y precoz, pero inespecífico.
• Si la obstrucción aumenta, se apreciará taquipnea y aumento del
trabajo respiratorio, con alargamiento de la espiración y empleo de
músculos accesorios.
• La respiración se hace ruidosa, siendo las sibilancias el sonido más
característico de la enfermedad.
• Los niños mayores pueden manifestar sensación de disnea, dolor u
opresión torácica. A menudo, la crisis de asma viene precedida y
desencadenada por una infección respiratoria de la vía aérea
superiores
Diagnóstico del asma: 3 criterios
• Síntomas de obstrucción bronquial (aguda y recurrente, o persistente
y fluctuante), presenciados por un médico, con las manifestaciones
clínicas de obstrucción
• Estos síntomas varían marcadamente, de manera espontánea o con el
tratamiento para el asma
• Los síntomas indicados no pueden ser explicados de manera
completa por otras enfermedades que pueden manifestarse de
manera similar
• Además, siempre que sea factible, se objetivará la presencia de
obstrucción al flujo aéreo de carácter variable
Diagnóstico diferencial del asma
• Infecciones recurrentes de la vía aérea superior: rinitis, sinusitis,
adenoiditis y laringitis de repetición
• Displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica del lactante
prematuro
• Malformaciones anatómicas que afectan a la vía aérea: pulmonares,
esofágicas o vasculares
• Malacia o estenosis de la vía aérea
• Masas mediastínicas, adenomegalias (tuberculosis), tumores
• Cuerpos extraños en la vía aérea
• Disfunción de la deglución, reflujo gastroesofágico y síndrome aspirativo
• Bronquiolitis o bronquitis no recurrentes
• Neumopatías crónicas: fibrosis quística, bronquiolitis obliterante,
discinesia ciliar primaria, enfermedades pulmonares intersticiales,
bronquiectasias, etc.
• Obstrucción laríngea inducible (principalmente la disfunción de las
cuerdas vocales)
• Trastornos psicógenos de la respiración y la tos
• Enfermedad cardiaca
• Inmunodeficiencias
Exacerbación del asma
• La exacerbación (agudización, ataque o crisis) es un episodio en el
que se manifiestan o empeoran los síntomas de asma.

Historial indicativo de asma grave o mal controlada

• Antecedente de crisis graves o con rápido empeoramiento, ingreso en
UCIP
• Varias hospitalizaciones o visitas a Urgencias en el año previo
• Alguna visita a Urgencias en el mes previo
• Uso frecuente de broncodilatadores
• Limitaciones para el ejercicio físico
• Tratamiento inadecuado o insuficiente
• Inadecuado seguimiento
• Incumplimiento del tratamiento
• Mala técnica de administración de los fármacos
Carencias familiares y sociales

• Conflictos familiares
• Pobreza económica
• Marginalidad social
• Polución ambiental o domiciliaria
• Problemas psicológicos y psiquiátricos
• Dificultad para el acceso a recursos sanitarios y Urgencias
Factores relacionados con la edad
• Primeros años de vida: pequeño calibre de la vía aérea, infecciones
respiratorias frecuentes, menor arsenal y eficacia de los fármacos
para el asma
• Adolescencia: rebeldía, pérdida de seguimiento y de cumplimiento,
falta de percepción del riesgo, abuso de broncodilatadores de acción
corta

Datos espirométricos de obstrucción o de labilidad

• Disminución del FEV1 o del FEV1/FVC
• Prueba de broncodilatación positiva
• Variabilidad excesiva del pico del flujo espiratorio
Otras alergias y rasgos atópicos

• Polisensibilización
• Rinitis alérgica o rinosinusitis crónica
• Alergia alimentaria
• Exposición frecuente o continuada a alérgenos
relevantes para el paciente
Principales comorbilidades que dificultan el control del
asma
• Antecedentes de prematuridad y displasia broncopulmonar
• Tabaquismo pasivo o activo
• Enfermedades neurológicas o neuromusculares crónicas
• Obesidad
• Síndrome de apnea-hipopnea del sueño
• Trastornos funcionales o psicógenos con repercusión en la
respiración, incluyendo la disfunción de las cuerdas vocales
y la hiperventilación, tos o disnea
Clasificación esquemática de la gravedad de las crisis
mediante la inspección del paciente
• Crisis leve: signos y síntomas de asma, pero con escaso o nulo trabajo
respiratorio
• Crisis moderada: marcado trabajo respiratorio, pero sin afectación
importante del aspecto general y del comportamiento del paciente
• Crisis grave: marcado trabajo respiratorio que altera el aspecto y el
comportamiento del paciente (sensación subjetiva de agobio):
irritabilidad o somnolencia, habla entrecortada, sensación de
«hambre de aire», preferencia por la postura en sedestación,
taquipnea y retracciones intensas o respiración lenta y dificultosa con
hipoventilación grave
Tratamiento de mantenimiento para el
control del asma
• Los GCI constituyen el tratamiento de elección para el control del
asma, por su eficacia y su favorable índice terapéutico, especialmente
en el asma alérgica.
• Las dosis bajas-medias (200-400μg de budesonida o 100-200μg de
propionato de fluticasona,
• El montelukast puede emplearse tanto en monoterapia en el asma no
grave como en asociación con GCI y otros fármacos en el asma no
controlada, y su administración en dosis única por vía oral favorece el
cumplimiento
Episódica (leve)
• Crisis leves, con ausencia de sintomatología entre crisis
• Buena calidad de vida y tolerancia al ejercicio
• Uso de broncodilatadores ocasional y función pulmonar normal

• No precisa tratamiento de mantenimiento

• GCI a dosis bajas o montelukast en la época de menor control
Asma intermitente

• Un niño que tiene síntomas de dificultad para respirar y ataques de

tos no más de 2 días a la semana se considera que tiene asma
intermitente; las crisis nocturnas ocurren dos veces al mes como
máximo.
• Fuera de estos cuantos episodios, un niño con asma intermitente no
padece los síntomas del asma.
El tratamiento del asma se basa en las siguientes
medidas:
• • Evaluación de la gravedad.

• • Medidas preventivas.

• • Tratamiento farmacológico.
• El objetivo es conseguir y mantener una actividad normal controlando
los síntomas y las crisis y evitando los efectos farmacológicos
adversos.
Asma persistente
• Cualquier niño con síntomas de asma con mayor frecuencia que 2
días a la semana o 2 noche al mes, en promedio, se considera que ya
no tiene asma intermitente sino asma persistente.
• El asma persistente tiene 3 niveles de gravedad.
Asma persistente leve
• En el asma persistente leve, los síntomas ocurren más de dos veces
por semana pero menos de una vez al día, y las crisis puede afectar la
actividad.
• Las crisis nocturnas ocurren con mayor frecuencia que dos veces al
mes pero menos de una vez a la semana.
• La función del pulmón es el 80% de lo normal o más.
Asma persistente moderada
• El asma se clasifica como persistente moderada si los síntomas
ocurren diariamente.
• Las crisis ocurren y generalmente duran varios días.
• La tos y la dificultad para respirar pueden interrumpir las actividades
normales del niño y dificultar el sueño.
• Las crisis nocturnas pueden ocurrir más de una vez a la semana.
• En el asma persistente moderada, la función del pulmón está casi
entre el 60% y 80% de lo normal, sin tratamiento.
Persistente (moderada)
• Crisis frecuentes
• Con manifestaciones entre crisis
• Tolerancia al ejercicio y calidad de vida regular
• Uso frecuente de broncodilatadores
• Funcionalidad pulmonar alterada

• Tratamiento de mantenimiento: GCI a dosis bajas o montelukast

• Se recomienda evaluación por alergista
Asma persistente severa o de difícil control
• En el asma persistente severa, los síntomas ocurren diariamente y con
frecuencia.
• También restringen con frecuencia las actividades del niño o
trastornan su sueño.
• La función del pulmón es menor del 60% del nivel normal sin
tratamiento.
• El nivel severo de asma es el menos común.
Difícil control (grave)
• Crisis frecuentes y graves, con clínica entre crisis
• Mala tolerancia al ejercicio y mala calidad de vida
• Uso muy frecuente de broncodilatadores y funcionalidad pulmonar
alterada

• Tratamiento de mantenimiento: GCI a dosis medias con LABA o

terapia SMART
• Evaluación por alergista y neumólogo
LABA: agonistas β2 adrenérgicos de acción prolongada; SABA: agonistas β2 adrenérgicos de acción corta;
SMART: tratamiento de mantenimiento y de alivio con formoterol+budesonida en un mismo dispositivo de
inhalación.
Las medidas preventivas son las siguientes para
cualquier grupo:
• • Evitar la exposición a todo tipo de alérgenos.

• • Evitar contacto con animales domésticos.

• • Utilizar en el hogar filtros de aire, deshumidificadores y aspiradoras con filtros

electrostáticos.

• • Evitar la exposición al humo de tabaco.

• • Extremar la prudencia con la administración de fármacos susceptibles de

desencadenar crisis asmáticas: antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
bloqueadores beta.
Fármacos
• La fisiopatología del asma implica dos eventos principales: la
constricción bronquial y la inflamación.
• Por ello, la farmacología se orienta a la corrección de estos dos
factores y los fármacos son de tres tipos: antiinflamatorios,
broncodilatadores y fármacos de acción mixta.
Fármacos antiinflamatorios
• Hay dos clases de antiinflamatorios que son de utilidad
para el tratamiento del asma: los glucocorticoides y los
inhibidores de la degranulación de las células cebadas.
• Se administran para mantener la enfermedad bajo
control evitando los síntomas, en la actualidad son el
tratamiento de primera elección. Deben administrarse
regularmente.
• La falta de cumplimiento terapéutico es, actualmente, la
mayor causa de fracaso en la curación del asma
bronquial.
Glucocorticoides inhalados
• Constituyen en la actualidad la terapia de primera línea,
proporcionando beneficios sintomáticos, disminuyendo la necesidad
de broncodilatadores.
• Los principales fármacos de este grupo son: budesonida,
beclometasona y fluticasona.
• Estos fármacos se toleran bien a las dosis convencionales.
• Los efectos adversos suelen ser derivados de la supresión brusca del
tratamiento además de los que aparecen por uso continuo de dosis
suprafisiológicas.
Complicaciones por dosis suprafisiologicas
• alteraciones del equilibrio de líquidos y electrolitos
• la hipertensión arterial, la hiperglucemia,
• el incremento de la sensibilidad a infecciones,
• la osteoporosis, la miopatía, las cataratas,
• alteraciones conductuales,
• la interrupción del crecimiento en niños y adolescentes
• redistribución de la grasa corporal, estrías, equímosis, acné e
hirsutismo.
Inhibidores de la degranulación de las células
cebadas
• El broncoespasmo asmático podría prevenirse
mediante fármacos que evitan la degranulación de las
células cebadas; son las cromonas, entre ellas
ecromoglicato, que inhibe la degranulación de
mastocitos y es capaz de controlar el asma en algunos
pacientes, y nedocromil sódico, que tiene efectos
similares.
• Los efectos adversos son mínimos y se limitan generalmente a los
sitios de deposición.
• Entre ellos se encuentran la resequedad bucal, la irritación de
garganta, la opresión torácica, el broncoespasmo, la tos, las sibilancias
y el edema laríngeo.
• Son poco comunes los efectos adversos graves.
Fármacos broncodilatadores
• Los fármacos broncodilatadores son capaces de relajar el músculo liso
de las vías aéreas
• Los agonistas selectivos de los adrenoceptores beta-2 son los
simpaticomiméticos de elección para el tratamiento del asma en la
actualidad
• Los principales fármacos de este grupo son
Salbutamol
Fenoterol
Salmeterol
• Salbutamol: inhalado, produce broncodilatación importante
en un plazo de 15 min y sus efectos duran hasta 3-4 h.
• Fenoterol. Por inhalación inicia su actividad pronto y su
efecto broncodilatador dura aproximadamente 2-3 h
• Salmeterol y formoterol. agonistas beta-2 altamente
selectivos de acción prolongada; su tiempo de acción es de
12 h aproximadamente. Su mayor tiempo de acción se debe
a una alta solubilidad en lípidos.
Fármacos de acción mixta
• Los inhibidores de leucotrienos son antiinflamatorios
específicamente dirigidos contra la síntesis o la acción de los
leucotrienos (mediadores lípidos broncoconstrictores y
proinflamatorios) en el árbol bronquial. Los principales
fármacos de este grupo son: montelukast y zafirlukast.
• Son broncodilatadores y antiinflamatorios, aunque el
primero de los efectos se manifiesta generalmente al cabo
de 1-2 h de la administración, por lo que se recomendarían
sólo en el tratamiento crónico del asma y/o su profilaxis.
• Omalizumab: los anticuerpos monoclonales humanizados derivados
del ADN recombinante que se unen selectivamente a la
inmunoglobulina (Ig) E humana.
• Reduce la cantidad de IgE libre disponible para desencadenar la
cascada alérgica.
Dispositivos según edad
• Menores de 4 años
• Inhaladores presurizados mediante cámara espaciadora con válvula y
aplicada mediante una mascarilla nasobucal
• La mascarilla debe establecer un buen sellado para que la presión
inspiratoria negativa se transmita únicamente al interior de la cámara
• El niño realizará 5-10 respiraciones tranquilas mientras inhala la
medicación
• 4-6 años
• Inhaladores presurizados mediante cámara espaciadora con válvula,
sin mascarilla
• El niño realizará 5-10 respiraciones tranquilas mientras inhala la
medicación; intentar respiraciones profundas, para la mejor
inhalación del fármaco
• A partir de los 6 años
• Pueden usarse los dispositivos de polvo seco cuando se comprueba el
adecuado adiestramiento
• Más trasportables, se usan sin cámara
• Difíciles de usar en obstrucción (crisis) moderada-grave