05 Formulario SINEIA F-01

Secretara de Recursos Naturales y Ambiente Sistema Nacional de Evaluacin de Impacto Ambiental (SINEIA)
FORMULARIO SINEIA F-01: SOLICITUD LICENCIA AMBIENTAL

PROYECTOS CAT 1 SEGN LISTA DE CATEGORIZACIN AMBIENTAL - SERNA
Fecha Presentacin Solicitud: Lugar Presentacin Solicitud: I.- Informacin General del Proyecto, Obra o Actividad 1
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO MONTO DE INVERSIN DEL PROYECTO
DOMICILIO PROYECTO: AVENIDA/CALLE
NMERO
3 OTRAS SEAS (COLONIA, NPLANO)
MUNICIPIO
DEPARTAMENTO
4 TELFONO N
5 FAX N
6 APARTADO Y CDIGO
OF. POSTAL
CORREO ELECTRNICO
II.- Informacin General del Propietario del Proyecto, Obra o Actividad 8 NOMBRE O RAZN SOCIAL PROPIETARIO 9 TIPO Y N DOCUMENTO IDENTIDAD
(PERSONA NATURAL O JURDICA)
10 DOMICILIO FISCAL: AVENIDA/CALLE

DEPARTAMENTO
NMERO
11 OTRAS SEAS (COLONIA, CONDOMINIO, ETC)
CIUDAD
12 TELFONO N
13 FAX
14 APARTADO Y CDIGO
OF. POSTAL
15 CORREO ELECTRNICO
III.- Informacin General del Representante Legal del Proyecto, Obra o Actividad
APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL ESTADO CIVIL
16
NOMBRES REPRESENTANTE LEGAL
17
PROFESION/ OFICIO
DOMICILIO
TIPO Y N DOCUMENTO
18
19
20
IDENTIDAD
21
TELFONO N
22
FAX N
23
APARTADO Y CDIGO OF. POSTAL
24
CORREO ELECTRNICO
IV.- Informacin Tcnica Bsica sobre el Proyecto, Obra o Actividad 25 27

NMERO CIIU
26
CLASIFICACIN IAP (SEGN LISTA CATEGORIZACIN)
DESCRIPCIN DEL PROYECTO, OBRA O ACTIVIDAD (SEGN INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO)
V.- Caracterizacin Ambiental Bsica del rea de Influencia del Proyecto, Obra o Actividad
28 rea total del proyecto (Apt) en m
29 rea neta del proyecto (Apn) en m
30 rea total a construir en m
31
Cuenta su proyecto con agua? S No
32
Cuenta su proyecto con electricidad ? S No
33
Cuenta su proyecto con recoleccin de desechos o relleno sanitario autorizado? S No
35
36
34
Existe en 500 metros alrededor (en el AID) una actividad similar? S No
Existen vas de acceso ? S No
Las vas de acceso son de: Lastre Otro Pavimento
(especifique)
VI.- Sobre la Ubicacin del Proyecto, Obra o Actividad

El terreno donde se propone realizar el proyecto, obra o actvidad es: Urbano Rural Costero S
37
En el caso que su proyecto, obra o actvidad se ubique en un terreno que est sujeto a un plan de uso de suelo, est este conforme con lo establecio en l? No
S No
VII.- Sobre las Regulaciones Especficas del Proyecto, Obra o Actividad 38

Existen regulaciones ambientales o sanitarias especficas para su actividad ?
No NA
VIII.- Aspectos Ambientales Relevantes

Aspectos Componentes Efectos
Su proyecto se abastecer de un acueducto?
Si
Fuente de agua
Su proyecto se abastecer de un pozo? Su proyecto se abastecer de un ro, lago, manantial o naciente? El consumo de agua estimado es superior a 50 m/ mes (consumo tpico de una casa)?
Suelo 39 Consumo Energa
Su proyecto provocar un cambio en el uso del suelo? Necesita para el desarrollo de la actividad energa elctrica? Utilizar una fuente propia de energa? (autogeneracin) El el caso de contestar si, especifique cul: El consumo estimado de energa es superior a 240 MWh/ao (consumo tpico de una casa)? Para el desarrollo del proyecto necesita talar rboles? En el caso de contestar si, especifique cuntos:
Cobertura vegetal
VIII.- Aspectos Ambientales Relevantes

Aspectos Componentes Efectos
Su actividad, obra o proyecto emite al aire: gases, humo, ceniza, holln por uso de hornos, chimeneas, motores fijos o quema de desechos agrcolas?
Si
No
NA
Aire
Su actividad, obra o proyecto emite gases o partculas, por el uso de vehculos, tractores, montacargas u otra maquinaria? Su actividad, obra o proyecto producir, como consecuencia de su proceso productivo, inmisiones (olores fuertes), por el el uso de solventes, pinturas, basura orgnica u otros? Su actividad, obra o proyecto producir ruidos molestos a los vecinos inmediatos o colindantes? Las aguas servidas (que son las provenientes de los baos, lavatorios, fregaderos, pilas, lavadoras, inodoros, orinales) de la actividad, obra o proyecto se tratarn mediante un tanque sptico, segn regulacin especfica? Las aguas servidas (que son las provenientes de los baos, lavatorios, fregaderos, pilas, lavadoras, inodoros, orinales) de la actividad, obra o proyecto se tratarn en una planta de tratamiento propia, segn regulacin especfica? Las aguas servidas (que son las provenientes de los baos, lavatorios, fregaderos, pilas, lavadoras, inodoros, orinales) de la actividad, obra o proyecto se dispondrn en un sistema de alcantarillado sanitario autorizado? Las aguas residuales de la actividad, obra o proyecto (no incluye aguas negras) se tratarn en una planta de tratamiento propia, segn regulacin especfica?
40
Aguas
Impacto
Las aguas pluviales de la actividad, obra o proyecto sern encauzadas al alcantarillado pluvial pblico? Las aguas pluviales de la actividad, obra o proyecto sern encauzadas a un cauce de dominio pblico colindante? Las aguas pluviales de la actividad, obra o proyecto sern encauzadas a una servidumbre de descarga existente? La basura ordinaria producida durante la construccin y operacin de la actividad, obra o proyecto se dispondrn en un relleno sanitario autorizado? Durante la construccin y operacin de la actividad, obra o proyecto se producen desechos especiales (tales como: formaletas, varillas, bolsas de cemento, cables, latas de pintura, solventes y otros similares) y se cumplir con la regulacin especfica? En caso de que el proyecto implique demolicin de edificacin se debe dar acarreo, transporte y disposicin final de escombros hasta una cantidad de 100 m El proyecto contempla movimientos de tierra de hasta 200 m y relleno con acarrreo fuera del rea del proyecto. El proyecto contempla movimientos de tierra de hasta 200 m y relleno sin movilizacin fuera del rea del proyecto. En el caso de que el proyecto implique el desarrollo de cortes del terreno, en las cercanas de la colindancia (hasta 5 metros), el mismo contemplar el desarrollo de obras de estabilizacin de ingeniera, bajo la responsabilidad de un profesional.
Suelo
Cultural
La actividad, obra o proyecto afectar el patrimonio cientfico, cultural, arquitectnico o arqueolgico?
Durante la operacin de la actividad, obra o proyecto se almacenar y consumir hidrocarburos como: gasolina, canfn, diesel, gas LPG, gas natural en una cantidad mnima de 1000 litros al mes.
41
Otros riesgos
Durante la operacin de la actividad, obra o proyecto se almacenar y consumirn agroqumicos hasta 1000 litros al mes. En el caso de contestar s, especifique: Cules? Cunto por cada uno? Durante la operacin de la actividad, obra o proyecto se almacenar y consumirn algn tipo de productos peligrosos, tales como: oxgeno, gases, explosivos, hidrgeno, biogas, disolventes u otro? En el caso de contestar s, especifique:Cules? Cunto por cada uno?
IX.- Declaracin Jurada

Manifiesto que estoy enterado de las sanciones con que la ley castiga el falso testimonio y declaro que toda la informacin suministrada en este formulario es cierta.
42
Firma Propietario o su Representante Legal
Manifiesto que estoy en conocimiento de la existencia del Cdigo de Buenas Prcticas Ambientales de Honduras y declaro que me comprometo a cumplirlo en todo lo que aplique a este Proyecto, Obra o Actividad.
43
Firma Propietario o su Representante Legal
X.- Documentos Adicionales a Presentar

Certificacin de pago de la tarifa por servicio de evaluacin ambiental de acuerdo al monto del proyecto, obra o actividad a realizar
En el caso de que el desarrollador sea una empresa. Copia autenticada (por notario) de la personalidad jurdica.
En el caso de que el desarrollador sea una persona natural. Copia autenticada (por Notario) de la cdula de identidad.
44
Otros documentos a presentar. Certificacin registral o notarial de la propiedad con vigencia mxima de tres meses En caso de que el inmueble o terreno donde se desarrollar el proyecto, obra o actividad no pertenezca al propietario del proyecto: Autorizacin del propietario para el uso del inmueble o terreno donde las firmas deben venir autenticadas por un abogado. No se requiere autenticacin si los firmantes se apersonan al momento de extender esta solicitud a la autoridad respectiva, con sus respectivas identificaciones.
Copia para confrontar con su original o bien certificada del plano catastro (tamao carta, si es posible). Diseo de sitio (slo aplica para proyectos de construccin).
PARA USO DE LA AUTORIDAD

AUTORIDAD AMBIENTAL QUE RECIBE SELLO Y FECHA DE RECIBO DE LA SOLICITUD
45
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE
NOMBRE Y FIRMA DEL TCNICO QUE REVISA
46
REA E INSTITUCIN A LA QUE PERTENECE
NOMBRE, CARGO Y FIRMA DE LA AUTORIDAD QUE CERTIFICA

Viabilidad ambiental:
47
Aprobado Rechazada
48
N LICENCIA AMBIENTAL
49
Nota: En caso de usar hojas adicionales stas deben venir firmadas por propietario del proyecto y su representante legal

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DOMICILIO PROYECTO: AVENIDA/CALLE

3 OTRAS SEAS (COLONIA, NPLANO)

10 DOMICILIO FISCAL: AVENIDA/CALLE

11 OTRAS SEAS (COLONIA, CONDOMINIO, ETC)

NOMBRES REPRESENTANTE LEGAL

APARTADO Y CDIGO OF. POSTAL

IV.- Informacin Tcnica Bsica sobre el Proyecto, Obra o Actividad 25 27

CLASIFICACIN IAP (SEGN LISTA CATEGORIZACIN)

DESCRIPCIN DEL PROYECTO, OBRA O ACTIVIDAD (SEGN INSTRUCTIVO DEL FORMULARIO)

28 rea total del proyecto (Apt) en m

29 rea neta del proyecto (Apn) en m

30 rea total a construir en m

Cuenta su proyecto con agua? S No

Cuenta su proyecto con electricidad ? S No

Cuenta su proyecto con recoleccin de desechos o relleno sanitario autorizado? S No

Existe en 500 metros alrededor (en el AID) una actividad similar? S No

Existen vas de acceso ? S No

Las vas de acceso son de: Lastre Otro Pavimento

VI.- Sobre la Ubicacin del Proyecto, Obra o Actividad

VII.- Sobre las Regulaciones Especficas del Proyecto, Obra o Actividad 38

VIII.- Aspectos Ambientales Relevantes

Suelo 39 Consumo Energa

VIII.- Aspectos Ambientales Relevantes

La actividad, obra o proyecto afectar el patrimonio cientfico, cultural, arquitectnico o arqueolgico?

IX.- Declaracin Jurada

Firma Propietario o su Representante Legal

Firma Propietario o su Representante Legal

X.- Documentos Adicionales a Presentar

PARA USO DE LA AUTORIDAD

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE

NOMBRE Y FIRMA DEL TCNICO QUE REVISA

NOMBRE, CARGO Y FIRMA DE LA AUTORIDAD QUE CERTIFICA

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